Programa De Fisioterapia

Intervención profesional II
2019-II
CASO CLÍNICO

Objetivos:

- Integrar modelo de atención y abordaje del paciente cliente según APTA.

- Desarrollar habilidades de análisis, síntesis e interpretación de datos e información con el fin de conseguir
eficientes procesos para el diagnóstico e intervención de un caso clínico.

Metodología: Temática individual, la carpeta académica se debe desarrollar en medio digital (power point)
teniendo en cuenta los componente del formato institucional de carpeta académica actualizado. Se
presentarán los aspectos del caso por parte del docente propiciando la participación activa del estudiante,
desarrollando así de manera colectiva cada aspecto del caso clínico propuesto.

Datos generales

NN. MARTINEZ

CC. 1307325676

Edad: 19 años

Lugar de residencia: Bogotá

Estado civil: soltero

Raza: Mestiza

Escolaridad: Bachiller

Ocupación: ‘’Rebusque’’

Seguridad social: Compensar

Dominancia: diestra

Fecha de ingreso: 2/3/2019

Fecha de atención por fisioterapia: 5/3/2019

Motivo de consulta

´´ Me dieron una puñalada en el pecho´´

 Consulta de urgencias

Herida en hemitorax izquierdo (precordial) con arma corto punzante 6 x 3 cm y herida del mismo origen en
antebrazo izquierdo de 5 x 3 cm con formación de hemoneumotorax observado en rayos x, paciente con
mucha dificultad para respirar.

Diagnóstico: Hemoneumotorax

Antecedentes

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuela y tíos paternos con diabetes mellitus tipo II

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Fumador desde los 16 años 4 a 6 cigarrillos diarios

- Bebedor desde los 16 años cada fin de semana

Tratamiento intra hospitalario

Se realiza manejo integral multidisciplinario inicialmente con estabilización de signos vitales, se

traslada inmediatamente a sala de cirugía, en donde realizan toracotomía sin complicaciones
durante el acto quirúrgico, posteriormente es llevado a piso, se inicia tratamiento farmacológico
con Dipirona 2gramos IV cada/6 horas, tramadol IV 50 mg/8horas, Metoclopramida 10 mg IV
8/horas. Soporte de oxigeno cánula nasal a 2 litros/minuto.

Paraclínicos

- HB: 8.9 g/dl

- Hematocrito: 28%

- Plantee el resto de resultados del cuadro hemático y demás ayudas diagnósticas con las que
contaría el paciente.

Examen físico

- Alerta, orientado
- FC: 78 lpm, FR: 24 rpm, T.A: 115/70 mm hg, temperature 36.8, peso 70 kg, talla 1,75 cm
- Tórax: Expansibilidad disminuida, a la auscultación crepitancias en pulmón izquierdo, tubo a tórax
anterior a la inserción apical drenando 150 cc de material sanguinolento, sitio de inserción sin
signos de infección. Presencia de enfisema celular subcutáneo.
- Deambula con lentitud por presencia de dolor y tubo a tórax y dificultad para deambular sin
soporte ventilatorio.
- El paciente refiere tos seca sin presencia de esputo, falta de aire al caminar

- Complemente el resto de datos que hagan falta dentro de la estructura de carpeta académica.