CERTIFICADO DE AFILIACIÓN

Para la atención de servicios de salud POS, el suscrito afiliado se encuentra registrado en la EPS con los siguientes datos:

Información de Cotizante y/o Cabeza de familia

Número de
Tipo Ident. Nombres Apellidos Fecha de Afiliación Departamento Ciudad Dirección Teléfono Régimen Estado
Ident.
CALI
ANA
CC 25742208 MUÑOZ 2019/08/05 VALLE (SANTIAGO DE CL 9 E # 45-503 3106487801 Contributivo
ESMERALDA
CALI)

Información de los Beneficiarios

Número de
*Parentesco Nombres Apellidos Fecha de Afiliación Departamento Ciudad Dirección Teléfono Régimen Estado
Ident.
2 TI - 1110294009 RODRIGO ALBERTO QUIROZ MUÑOZ 2019/08/05 VALLE JAMUNDI CRA 42A # 14BIS 3106487801 Subsidiado Activo

*1)Cónyuge o compañero(a) permanente 2)Hijo o Hija 3)Padre o madre del Cotizante o Titular 4)Segundo grado de consanguinidad 5)Tercer grado de consanguinidad 7)Padre o madre del cónyuge 8)Otros no parientes

Información del Aportante

NIT/CC Razón Social Estado Rango Cortizante Fecha Vinculación
800067956 REPRESENTACIONES E INVERSIONES ELITE LIMITADA Inactiva A 2018/04/01
800067956 REPRESENTACIONES E INVERSIONES ELITE LIMITADA Inactiva A 2018/03/01
900938576 CONSORCIO SEM 2016 Inactiva A 2016/03/24
800041433 CLEANER S.A. Inactiva A 2017/02/01
800041433 CLEANER S.A. Inactiva A 2020/01/17

La anterior certificación se expide y firma, a los 11 días del mes de mayo de 2020, a solicitud del interesado y es válida hasta 11 de junio del 2020

Cordialmente,