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Empfänger

Pensionsversicherungsanstalt
Friedrich-Hillegeist-Straße 1
1021 Wien

Antrag auf Pflegegeld

Eingangsbestätigung
Eingangsnummer Datum, Uhrzeit
AFS-1094-0001111346-200313 13.03.2020 um 08:58:44 Uhr

Unterzeichner Dachverband der Sozialversicherungstraeger

Datum/Zeit-UTC 2020-03-13T08:58:44+01:00

Aussteller- C=AT,O=A-Trust Ges. f. Sicherheitssysteme im elektr.


Zertifikat Datenverkehr GmbH,OU=a-sign-corporate-05,CN=a-sign-
corporate-05
Informationen zur Prüfung der elektronischen Signatur finden Sie unter: https://www.signaturpruefung.gv.at.
Prüfinformation
Informationen zur Prüfung des Ausdrucks finden Sie unter: https://www.sozialversicherung.at/verifikation/

Dieses Dokument wurde amtssigniert. Auch ein Ausdruck dieses Dokuments hat gemäß § 20 E-
Hinweis Government-Gesetz die Beweiskraft einer öffentlichen Urkunde.

Antragsart
Ich beantrage die Erhöhung des Pflegegeldes

Personaldaten des Versicherten / der Versicherten


Titel (vor)

Vorname Herta

Familienname Mayr

Titel (nach)

Sozialversicherungsnummer 3040181030

Personenstand verwitwet

Geschlecht weiblich

Staatsbürgerschaft Österreich

seit 18.10.1930

Straße Gletscherblick

Hausnummer 10

Stiege B

Stock / Tür 4

Postleitzahl 6080

Ort Innsbruck

Land Österreich

Bundesland Tirol

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Antrag
Wien
Datum,
AFS-1094-0001111346-200313
Eingangsnummer
Eingangsbestätigung
13.03.2020
Dachverband
Unterzeichner
Backoffice-Signatur-Logo
Datum
C=AT,O=A-Trust
Aussteller-Zertifikat
2020-03-13T08:58:44+01:00
Informationen
Prüfinformation
ign-corporate-05
g.gv.at.Informationen
Dieses
Hinweis
g.at/verifikation/
esetz
Ich
Antragsart
die
Personaldaten
Titel
Mayr
Familienname
Herta
Vorname
S
B
Stiege
10
Hausnummer
Gletscherblick
Straße
18.10.1930
seit
Staatsbürgerschaft
weiblich
Geschlecht
verwitwet
Personenstand
3040181030
Sozialversicherungsnummer
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4
Telefon
Tirol
Bundesland
Österreich
Land
Innsbruck
Ort
6080
Bei
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Prüfung
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Sie Dokuments
unter:https://www.signaturpruefun
GmbH,OU=a-sign-corporate-05,CN=a-s
bei Familienangehörigen
hat gemäß
11021§ 20 E-Government-G
usw. geben
Telefon inkl. Vorwahl 066473935044

Bei einem vorübergehenden


Aufenthalt in einem Heim,
Krankenhaus, bei
Landeskrankenhaus Natters, In der Stille 20, 6161 Natters
Familienangehörigen usw. geben
Sie bitte die genaue Adresse
bekannt

Antragstellung durch eine andere Person


Erfolgt die Antragstellung durch
Ja
eine andere Person?

Antragstellerin / Antragsteller bevollmächtigte Person


Bitte Nachweis über die Vertretung beilegen, wenn diese dem Versicherungsträger noch nicht
bekannt ist!

Titel (vor)

Vorname Manfred

Familienname Mayr

Titel (nach)

Straße Gletscherblick

Hausnummer 10

Stiege B

Stock / Tür 4

Postleitzahl 6080

Ort Innsbruck

Land Österreich

Telefonnummer inkl. Vorwahl 066473935044

Fragen
Wegen welcher gesundheitlichen Beeinträchtigungen ist Betreuung
Lungenembolie
und Hilfe erforderlich bzw. hat sich Ihr Pflegebedarf erhöht?

körperliche Einschränkung Ja

geistige Beeinträchtigung Nein

Gedächtnisstörung / Demenz Nein

psychiatrische Erkrankung Nein

andere Ursachen Nein

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Sollen zusätzlich zur Pflegegeldwerberin / zum Pflegegeldwerber


weitere Personen vom Termin des beabsichtigten Hausbesuches Ja
verständigt werden?

Vorname Manfred

Familienname Mayr

Adresse Gletscherblick 10b, 6080 Innsbruck

Telefonnummer 066473935044

Pflegeperson Ja

Vorname Manfred

Familienname Mayr

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Antragstellung
Erfolgt
Antragstellerin
bevollmächtigte
Bitte
st!
Titel
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B
Stiege
10
Hausnummer
Straße
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Österreich
Land
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Ort
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Wegen
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körperliche
Lungenembolie
geistige
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psychiatrische
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066473935044
Telefonnummer
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Aufenthalt
12.03.2020
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stationären
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Person
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beilegen,
(z.B.
Grund
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Stille
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Gesundheitszustandes
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werden?
Krankenhaus,
aus
Aktenzeichen
Familienhospizkarenz
Pflegekarenz
Pflegezulage,
beantragt
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Einrichtung
6161
wenn
Beamter?
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diese
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385626
oder
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Antragstellung
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Personen
Anspruch
genommen?
eine
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erforderlich
eine
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oder
Familienbeihilfe?
noch
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genommen?
Pflegegeld
Versorgungsgenuss
oder
in einer
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nicht
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bzw.
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in-
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Adresse Gletscherblick 10b, 6080 Innsbruck

Wird bzw. wurde von der Pflegeperson Familienhospizkarenz in


Nein
Anspruch genommen?

Wird bzw. wurde von der Pflegeperson Pflegekarenz oder


Ja
Pflegeteilzeit in Anspruch genommen?

Besteht eine 24-Stunden-Betreuung? Nein

mobile Dienste Nein

ambulante / teilstationäre Dienste Nein

dauernde Unterbringung in einer stationären Einrichtung Nein

Befinden oder befanden Sie sich innerhalb der letzten Monate vor
der Antragstellung in einer in- oder ausländischen Krankenanstalt
Ja
(z.B. Krankenhaus, Rehabilitationszentrum, Kureinrichtung,
Pflegeeinrichtung)?

Krankenanstalt Landeskrankenhaus Natters, In der Stille 20, 6161 Natters

Aufenthalt von 12.03.2020

Aufenthalt bis 13.03.2020

Kostenträger VAEB

Sind Sie durch einen Unfall pflegebedürftig geworden? Nein

Beziehen oder beantragten Sie auf Grund Ihres


Gesundheitszustandes bereits eine dem Pflegegeld ähnliche in- Nein
oder ausländische Leistung (z.B. Pflegezulage, Blindenzulage)?

Haben Sie eventuell auf Grund Ihres Gesundheitszustandes


Anspruch auf eine dem Pflegegeld ähnliche ausländische Leistung, Nein
die Sie noch nicht beantragt haben?

Erhalten Sie eine Pflegesachleistung aus einem EU-Mitgliedstaat,


Nein
einem EWR-Staat oder der Schweiz?

Beziehen oder beantragten Sie auf Grund Ihres


Nein
Gesundheitszustandes erhöhte Familienbeihilfe?

Beziehen oder beantragten Sie noch eine weitere Pension, Rente,


Ja
einen Ruhe- oder Versorgungsgenuss oder dergleichen?

Art der Leistung, auszahlende Stelle, Aktenzeichen Witwenversorgungsgenuss, OEBB Pensionsservice, 385626

Waren Sie in Ihrer aktiven Tätigkeit Beamtin / Beamter? Nein

Anweisung
Pensionsbezug Ja

Ja Wenn Sie bereits eine Pension, eine Vollrente aus der Unfallversicherung oder einen Ruhe-

oder Versorgungsgenuss beziehen, wird das Pflegegeld wie diese Leistung angewiesen. Der

Bekanntgabe meines Kontos durch meine pensionsauszahlende Stelle an den Entscheidungsträger

und der Anweisung des Pflegegeldes auf dieses Konto wird zugestimmt.

Kostenlose Pflegeberatung zu Hause

Nein Ich ersuche um eine kostenlose Pflegeberatung und Information über das regionale Unterstützungsangebot durch eine diplomierte

Pflegefachkraft. Ich bin damit einverstanden, dass die für den Hausbesuch erforderlichen Daten der pflegebedürftigen Person (Name,

Sozialversicherungsnummer, Anschrift, Telefonnummer) an die für die Organisation der Pflegeberatung zuständige Stelle

(Kompetenzzentrum zur Qualitätssicherung in der häuslichen Pflege) übermittelt werden.

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Wenn
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Pflegegeld
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Der
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Ruhe-
Hausbesuch
Anschrift,
undoder
vollständi
des
meines
Verso
zur
Pflegege
Telef
QuaKon
Erklärung

Ja Ich erkläre, dass ich die in diesem Antragsformular enthaltenen Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet habe.

Ich bin sehbehindert / blind Nein

Anhang
Anhang VorsorgeVollmacht_Beilage001.pdf

Antragstellung
Wollen Sie den Antrag vor dem
Ja
Absenden digital signieren?
Sie haben die Auswahl getroffen, den Antrag digital zu signieren. Auf der nächstfolgenden Seite kann der Antrag über die Schaltfläche
"Signieren und Senden" mit Handysignatur oder Bürgerkarte unterschrieben und abgesandt werden.

Unterzeichner Manfred Mayr

Datum/Zeit-UTC 2020-03-13T08:57:35+01:00

Aussteller- C=AT,O=A-Trust Ges. f. Sicherheitssysteme im elektr.


Zertifikat Datenverkehr GmbH,OU=a-sign-premium-mobile-05,CN=a-sign-
premium-mobile-05
Informationen zur Prüfung der elektronischen Signatur finden Sie unter: https://www.signaturpruefung.gv.at.
Prüfinformation
Informationen zur Prüfung des Ausdrucks finden Sie unter: https://www.sozialversicherung.at/verifikation/

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Wollen
Antragstellung
VorsorgeVollmacht_Beilage001.pdf
Anhang
Sie
Ja
rieben
Manfred
Unterzeichner
print.pdf_msg.signature.citizenSignature?????-Logo
Datum
C=AT,O=A-Trust
Aussteller-Zertifikat
2020-03-13T08:57:35+01:00
Informationen
Prüfinformation
N=a-sign-premium-mobile-05
g.gv.at.Informationen
g.at/verifikation/
derhaben
Antrag
und
und
Sie
Mayr
die
abgesandt
den
Zeit
über
zur
Auswahl
Antrag
indie
Ges.
Prüfung
UTCSchaltfläche
zur
werden.
f.vor
getroffen,
Sicherheitssysteme
Prüfung
der
demelektronischen
Absenden
"Signieren
den
des Antrag
Ausdrucks
digital
und
im
digital
Signatur
elektr.
Senden"
signieren?
finden
zu Datenverkehr
finden
signieren.
Sie
mitunter:https://www.sozialversicherun
Sie
Handysignatur
Auf
unter:https://www.signaturpruefun
GmbH,OU=a-sign-premium-mobile-05,C
der nächstfolgenden
oder Bürgerkarte
Seite
untersch
kann