A RT Í C U L O O R I G I N A L

Ablación con catéter para brilación auricular con

insu ciencia cardíaca
Nassir F. Marrouche, MD, Johannes Brachmann, MD, Dietrich Andresen, MD, Jürgen Siebels, MD, Lucas
Boersma, MD, Luc Jordaens, MD, Béla Merkely, MD, Evgeny Pokushalov, MD, Prashanthan Sanders, MD,
Jochen Pro , BS, Heribert Schunkert, MD, Hildegard Christ, MD, Jürgen Vogt, MD, y Dietmar Bänsch, MD
et al.para los investigadores de CASTLE-AF *

February ,
N Engl J Med ; : -
DOI: . /NEJMoa
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Resumen
ANTECEDENTES
La mortalidad y la morbilidad son más altas entre los pacientes con brilación auricular e insu ciencia
cardíaca que entre aquellos con insu ciencia cardíaca sola. La ablación con catéter para la brilación
auricular se ha propuesto como un medio para mejorar los resultados entre los pacientes con insu ciencia
cardíaca que de otro modo reciben el tratamiento adecuado.

MÉTODOS
Asignamos al azar a pacientes con brilación auricular paroxística o persistente sintomática que no
respondieron a los fármacos antiarrítmicos, tuvieron efectos secundarios inaceptables o no quisieron tomar
estos fármacos para someterse a ablación con catéter ( pacientes) o terapia médica (control de
frecuencia o ritmo). ) ( pacientes) para la brilación auricular además de la terapia basada en las guías
para la insu ciencia cardíaca. Todos los pacientes tenían insu ciencia cardíaca de clase II, III o IV de la New
York Heart Association, una fracción de eyección ventricular izquierda del % o menos y un des brilador
implantado. El punto nal primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por
empeoramiento de la insu ciencia cardíaca.

R E S U LTA D O S
Después de una mediana de seguimiento de . meses, el punto nal compuesto primario ocurrió en
signi cativamente menos pacientes en el grupo de ablación que en el grupo de terapia médica ( pacientes
[ . %] versus pacientes [ . %]; cociente de riesgos, , ; intervalo de con anza [IC] del %, , a
, ;p= , ). Signi cativamente menos pacientes en el grupo de ablación murieron por cualquier causa
( [ . %] vs. [ . %]; razón de riesgo, . ; IC %, . a . ; P = . ), fueron hospitalizados por
empeoramiento de la insu ciencia cardíaca ( [ . %] vs. [ . %]; razón de riesgo, . ; IC %, .
a . ;P= . ), o falleció por causas cardiovasculares ( [ . %] vs. [ . %]; cociente de riesgos,
, ; IC del %: , a , ; P = , ).

CONCLUSIONES
La ablación con catéter para la brilación auricular en pacientes con insu ciencia cardíaca se asoció con
una tasa signi cativamente más baja de un punto nal de muerte compuesto por cualquier causa u
hospitalización por empeoramiento de la insu ciencia cardíaca que la terapia médica. (Financiado por
Biotronik; número CASTLE-AF ClinicalTrials.gov, NCT ).

Introduction

L coexistentes comunes, , con brilación auricular que aumenta el riesgo de accidente

Ayuda en
cerebrovascular, hospitalización por insu ciencia cardíaca y muerte. - Aunque el tratamiento de
la brilación auricular puede alterar sustancialmente los resultados a largo plazo en pacientes con
PDF

insu ciencia cardíaca, se debate el tema de cuál es la estrategia de tratamiento más efectiva.

El control del ritmo con fármacos antiarrítmicos no es superior al control de la frecuencia en pacientes con
insu ciencia cardíaca coexistente y brilación auricular. La ablación con catéter es una opción bien
establecida para la brilación auricular sintomática que es resistente al tratamiento farmacológico en
pacientes con una función cardíaca normal, - y varios estudios han demostrado que la ablación se asocia
con resultados positivos en pacientes con insu ciencia cardíaca. - Sin embargo, la efectividad de la
ablación con catéter para mejorar las tasas de puntos nales primarios duros, como la muerte o la
progresión de la insu ciencia cardíaca, no se ha probado en ensayos grandes, aleatorizados y controlados, y
las guías no proporcionan un consenso claro sobre el mejor enfoque de manejo . , , , Iniciamos el
ensayo de ablación con catéter versus terapia convencional estándar en pacientes con disfunción ventricular
izquierda y brilación auricular (CASTLE-AF) para abordar este problema.

Métodos
D I S E Ñ O D E L E S T U D I O Y S U P E RV I S I Ó N
CASTLE-AF es un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado que se realizó para evaluar si la
ablación con catéter reduce la morbilidad y la mortalidad en comparación con el tratamiento médico
(control de frecuencia o ritmo) en pacientes con brilación auricular coexistente e insu ciencia cardíaca
médicamente controlada. La justi cación, el diseño y el protocolo del ensayo se han descrito
anteriormente. El protocolo está disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

El comité ejecutivo y el comité directivo diseñaron el juicio. (Para más detalles, consulte el Apéndice
complementario, disponible en NEJM.org.) El ensayo fue aprobado por el comité de ética en cada centro
participante. El Centro de Investigación Clínica proporcionó la gestión y evaluación de los datos, y el
Instituto de Estadística Médica y Biología Computacional realizó el análisis estadístico (ambos en Colonia,
Alemania). El ensayo fue patrocinado por Biotronik, que ayudó con la gestión de datos y el control de
calidad del análisis estadístico, pero no tuvo ningún papel en el diseño del ensayo o la ejecución del diseño.
Todos los autores avalan la integridad y precisión de los datos y los análisis y la delidad del ensayo al
protocolo. El primer autor tomó la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

SELECCIÓN DE PACIENTES
Los pacientes con insu ciencia cardíaca y antecedentes de brilación auricular sintomática fueron
examinados. Para inscribirse en el ensayo, los pacientes debían tener brilación auricular paroxística o
persistente; ausencia de respuesta, efectos secundarios inaceptables o falta de voluntad para tomar
medicamentos antiarrítmicos; y la insu ciencia cardíaca de clase II, III o IV de la Asociación del Corazón de
Nueva York (NYHA) y una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de % o menos. Además, para
Ayuda en
facilitar la detección de la recurrencia de la brilación auricular, todos los pacientes debían haberse
implantado un dispositivo des brilador cardioversor implantable (DAI) fabricado por Biotronik o un PDF
des brilador de terapia de resincronización cardíaca (TRC-D) con control remoto automático diario.
capacidades de monitoreo. Los principales criterios de exclusión fueron la candidatura para el trasplante de
corazón o la intervención cardiovascular plani cada. (Se proporciona una lista completa de los criterios de
exclusión en elApéndice complementario .) Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por
escrito.

A L E AT O R I Z A C I Ó N , FA S E I N I C I A L Y E VA L U A C I Ó N D E R E F E R E N C I A
Los pacientes fueron inscritos y asignados aleatoriamente en una proporción de : para recibir ablación
con catéter o terapia médica para la brilación auricular. Se generó un diseño computarizado de
aleatorización central y se estrati có según el centro, el tipo de brilación auricular (paroxística o
persistente), el tipo de dispositivo implantable (DAI o TRC-D) y la indicación de DAI.

Se utilizó una fase inicial de semanas para ajustar la administración de medicamentos para la
insu ciencia cardíaca de acuerdo con las últimas pautas. Después del período de preinclusión, se realizó
una evaluación inicial y los pacientes fueron remitidos para ablación con catéter o terapia médica para
brilación auricular de acuerdo con el diseño de aleatorización. Los detalles sobre esta fase se
proporcionan en el Apéndice complementario .

A B L A C I Ó N C O N C AT É T E R
El objetivo del procedimiento de ablación era lograr el aislamiento de todas las venas pulmonares y
restaurar el ritmo sinusal (ver el Apéndice complementario ). Se realizaron lesiones de ablación adicionales
a discreción de los operadores. Todos los operadores habían realizado al menos procedimientos de
ablación y se les permitió usar su sistema de ablación preferido. El trombo auricular izquierdo se descartó
mediante ecocardiografía transesofágica antes de todos los procedimientos; Si estaba presente un trombo,
la ablación se posponía hasta que el trombo en el apéndice auricular izquierdo se hubiera disuelto, como se
documenta en la ecocardiografía transesofágica repetida. Después de la ablación, todos los pacientes
recibieron warfarina durante al menos meses; El tratamiento posterior se extendió a discreción del
médico tratante.

T R ATA M I E N T O M É D I C O D E L A F I B R I L A C I Ó N A U R I C U L A R
La terapia médica para la brilación auricular se administró de acuerdo con las pautas disponibles en el
momento del ensayo. , Se recomendaron esfuerzos para mantener el ritmo sinusal. Entre los pacientes que
fueron tratados para el control de la frecuencia, los criterios recomendados variaron según la edad del
paciente. El objetivo del tratamiento era una frecuencia ventricular de a latidos por minuto en reposo
y de a latidos por minuto durante el ejercicio moderado.

SEGUIMIENTO
Para todos los pacientes, se activó la opción Biotronik Home Monitoring para controlar la recurrencia de la
brilación auricular (consulte el texto y la Fig. S en el Apéndice complementario ). La recurrencia se
Ayuda en
de nió como cualquier episodio de arritmia auricular que duró más de segundos, de acuerdo con la
declaración de consenso de PDF se
de la Heart Rhythm Society y otros. Si la brilación auricular recurre,
recomienda repetir la ablación a menos que esté contraindicada clínicamente.

Durante las visitas de seguimiento regulares a los , , , , , y meses después del inicio del
estudio, se veri caron los DAI o los TRC-D de los pacientes, se documentaron los eventos adversos, se
obtuvieron mediciones ecocardiográ cas y minutos Se realizó una prueba de marcha, además de otros
procedimientos, que se enumeran en el Apéndice complementario .

R E S U LTA D O S D E L E S T U D I O
El punto nal primario fue una combinación de muerte por cualquier causa o empeoramiento de la
insu ciencia cardíaca que condujo a una hospitalización no plani cada durante la noche. Los puntos
nales secundarios principales fueron muerte por cualquier causa, hospitalización no plani cada
relacionada con insu ciencia cardíaca, muerte por enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular,
hospitalización no plani cada por enfermedad cardiovascular y cualquier hospitalización. En el grupo de
ablación, también se evaluaron los eventos adversos relacionados con el procedimiento y los intervalos
libres de brilación auricular. Las de niciones de los puntos nales clínicos se proporcionan en el
Apéndice complementario . Todos los eventos nales fueron adjudicados por un comité independiente
cuyos miembros desconocían las asignaciones de tratamiento.

A N Á L I S I S E S TA D Í S T I C O
Se utilizó un diseño secuencial grupal adaptativo de tres etapas. Se requirieron un total de , y
eventos de punto nal primario en el momento de los dos primeros análisis intermedios y el análisis nal,
respectivamente, para proporcionar una potencia total del % para detectar una razón de riesgo de .
para el primario punto nal en el grupo de ablación versus el grupo médico, con un nivel alfa general de dos
lados de . . El ensayo continuó según lo previsto después del primer análisis intermedio. Sin embargo,
tanto la tasa de inscripción en el ensayo como la tasa de eventos de punto nal primario fueron más bajas
de lo previsto, y a medida que avanzó el ensayo se hizo evidente que era poco probable que se alcanzara el
objetivo nal de eventos de punto nal primario dentro de un tiempo razonable marco. Por lo tanto, el
segundo análisis intermedio no se realizó según lo planeado, y el ensayo se detuvo en diciembre de
después de que ocurrieron eventos de punto nal primario. (Para más detalles, consulte el Apéndice
complementario ). El nivel alfa general de dos lados de . se mantuvo con el uso del enfoque de
probabilidad de rechazo condicional propuesto por Müller y Schäfer.

Los grupos de tratamiento se compararon sobre una base de intención de tratar modi cada. Este análisis
excluyó a los pacientes que habían muerto o se retiraron del ensayo durante el período inicial. También
excluyó los eventos nales que ocurrieron durante el período de preinclusión e incluyó solo muertes y no
otros eventos durante las primeras semanas después de la visita de referencia (el "período de supresión"
después de la ablación, con un período idéntico de exclusión de eventos después de la referencia en el
grupo de terapia médica). También se realizaron varios análisis de sensibilidad. Ayuda en

PDF
Las distribuciones de variables cuantitativas se describen como medias (± DE) o por mediana y rango
intercuartil y se comparan con el uso de la prueba U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se
resumen por conteo y porcentaje y se comparan con el uso de la prueba de chi-cuadrado. Para calcular el
cambio desde la línea de base a lo largo del tiempo, los valores faltantes para los resultados continuos se
imputaron con el uso de la última observación llevada adelante, con la con rmación post hoc lograda
mediante imputación múltiple. Los resultados clínicos se examinaron con el uso del análisis del tiempo
hasta el primer evento. Las diferencias en las distribuciones del tiempo hasta el evento se evaluaron
mediante la prueba de log-rank. Además, se han proporcionado razones de riesgo con intervalos de
con anza del % y valores de P de los análisis de regresión de Cox y de las estadísticas de Wald
correspondientes.
Los datos se gestionaron con el paquete estadístico SPSS, versión (IBM). Se consideró que un valor de P
bilateral de menos de . indicaba signi cación estadística. No se realizó ningún ajuste para pruebas
múltiples. Todos los análisis, excepto los relacionados con el punto nal primario, se consideraron
exploratorios.

Resultados
VA L O R A C I Ó N Y E VA L U A C I Ó N

Figura .

Diagrama de ujo de prueba.

Tabla .
Ayuda en

Características de los pacientes al inicio del estudio. PDF

Desde enero de hasta enero de , se evaluó la elegibilidad de un total de pacientes y se
inscribieron en sitios en Europa, Australia y los Estados Unidos ( Figura y Figura S en el Apéndice
Complementario ). En la evaluación inicial semanas después de la inscripción, pacientes
permanecieron en el ensayo, incluidos pacientes que fueron asignados al azar para someterse a ablación
y pacientes que fueron asignados al azar para recibir tratamiento médico para la brilación auricular.
Un total de pacientes fueron excluidos por las razones enumeradas en la Figura . Las características
basales se muestran en la Tabla y en las Tablas S a S en el Apéndice Complementario .

PERÍODO DE SEGUIMIENTO Y CRUCE

La duración media del período de seguimiento fue de . ± . meses (mediana, . meses; rango
intercuartil, . a . ) en el grupo de ablación y . ± . meses (mediana, . meses; rango
intercuartil, . a . ) en El grupo de terapia médica. De los pacientes que fueron asignados al grupo
de ablación, ( . %) recibieron el tratamiento asignado (número promedio de procedimientos de
ablación por paciente, . ± . ) y ( . %) pasaron a terapia médica por las razones enumeradas en
Figura . De los pacientes que se sometieron a ablación, todas las venas pulmonares se aislaron con
Ayuda en
éxito en pacientes ( , %); Se crearon lesiones adicionales en de estos pacientes ( , %). Se
realizaron ablaciones repetidas ± PDF
días después de la ablación inicial en pacientes ( . %) (Tabla
S en elApéndice suplementario ). De los pacientes en el grupo de terapia médica, pacientes ( . %)
cruzaron a la ablación con catéter ± días después del inicio. Se usó una estrategia de control del
ritmo en aproximadamente el % de los pacientes en el grupo de terapia médica (Fig. S en el Apéndice
complementario ).

VA R I A B L E P R I N C I P A L

Tabla .
Puntos nales clínicos primarios y secundarios.

Figura .

Curvas de Kaplan-Meier que comparan la supervivencia libre del punto nal primario (muerte por cualquier causa o
ingreso por empeoramiento de la insu ciencia cardíaca) y sus dos componentes en los dos grupos de prueba.

Ayuda en

PDF

Figura .

Análisis de subgrupos del punto nal primario.

El punto nal primario compuesto (muerte u hospitalización por empeoramiento de la insu ciencia
cardíaca) se produjo en un número signi cativamente menor de pacientes en el grupo de ablación que en el
grupo de terapia médica ( pacientes [ . %] frente a pacientes [ . %]; P = . por la prueba de
log-rank) ( Tabla ). Además, sin tener en cuenta el diseño secuencial del grupo, el análisis mostró que la
tasa del punto nal primario fue signi cativamente menor en el grupo de ablación que en el grupo de
terapia médica (cociente de riesgos, , ; intervalo de con anza [IC] del %). , a , ; P = , por
regresión de Cox). El número de pacientes que necesitarían tratamiento para prevenir el punto nal
primario a los meses fue de . . Las curvas de Kaplan-Meier que muestran una comparación de los
puntos nales primarios en los dos grupos de prueba se proporcionan en la Figura A. Las estimaciones de
la tasa de eventos de Kaplan-Meier a los meses fueron . % en el grupo de ablación y . % en el
grupo de terapia médica (Tabla S en el Apéndice Suplementario ). El resultado primario en los subgrupos
de interés se muestra en la Figura . Los resultados de varios análisis de sensibilidad del punto nal
primario fueron todos consistentes con los resultados del análisis primario (Tabla S en el Apéndice
Complementario ).

PUNTOS FINALES SECUNDARIOS

Todos los análisis secundarios se consideraron exploratorios y no se ajustaron para pruebas múltiples.
Hubo muertes en el grupo de ablación y muertes en el grupo de terapia médica, con tasas de . % y
. %, respectivamente (razón de riesgo por regresión de Cox, . ; IC %, . a . ; P = . ). Hubo
pacientes con ingresos relacionados con la insu ciencia cardíaca en el grupo de ablación y pacientes
Ayuda en

en el grupo de terapia médica, con tasas de , % y , %, respectivamente (cociente de riesgo de evento PDF
en el modelo de regresión de Cox, , ; IC del % , , a , ; P = , ). Las curvas de Kaplan-Meier
para estos puntos nales se presentan en la Figura B y C .

Hubo muertes cardiovasculares ( . %) en el grupo de ablación y ( . %) en el grupo de terapia

médica (cociente de riesgos, . ; IC %, . a . ; P = . ). Los datos para los puntos nales
clínicos secundarios adicionales se presentan en la Tabla y en las Figuras S y S en el Apéndice
Complementario . Las estimaciones de la tasa de eventos de Kaplan-Meier a los , y meses se
muestran en la Tabla S en el Apéndice complementario .

O T R O S R E S U LTA D O S
La mediana del aumento absoluto de la FEVI desde el inicio hasta la visita de seguimiento de meses fue
del . % (rango intercuartil, . a . ) en el grupo de ablación y del . % (− . a . ) en el grupo de
terapia médica (P = . ).Se midió una FEVI postablación de % o más en pacientes en el grupo de
ablación ( . %) y en . % de los pacientes en el grupo de terapia médica que cruzaron al grupo de
ablación (mediana de FEVI, . % y . %, respectivamente). La mejoría media en la FEVI en el grupo de
ablación fue de . puntos porcentuales a los meses para pacientes con brilación auricular paroxística y
. puntos porcentuales para pacientes con brilación auricular persistente. Las tendencias en la FEVI, la
distancia de caminata de minutos y el diámetro de la aurícula izquierda durante el seguimiento, que se
calcularon mediante el método de última observación adelantada y con imputación múltiple, se muestran
en las Tablas S A y S B, respectivamente, en el anexo complementario .

Sobre la base de los datos extraídos de la memoria de los dispositivos implantados, el . % de los
pacientes en el grupo de ablación y el . % en el grupo de terapia médica (P < . ) estaban en ritmo
sinusal a los meses de seguimiento. visita y no había tenido recurrencia de brilación auricular desde la
visita de seguimiento anterior (generalmente a los meses). La tasa adjudicada de recurrencia de la
brilación auricular en el grupo de ablación entre aquellos que realmente se sometieron a ablación y que
fueron seguidos por hasta meses fue del . % ( de pacientes), con un promedio de . ± .
procedimientos de ablación por paciente tratado. . La carga de brilación auricular se describe en las Tablas
S y S y en las Figuras S y S en el Apéndice complementario .

C O M P L I C A C I O N E S D E P R O C E D I M I E N T O Y E V E N T O S A D V E R S O S G R AV E S
Tres pacientes en el grupo de ablación tuvieron derrame pericárdico, y uno de estos pacientes requirió
pericardiocentesis. Tres pacientes tuvieron sangrado severo que requirió transfusión de sangre (con dos
episodios de sangrado de los sitios de punción femoral y un seudoaneurisma, que se corrigió
quirúrgicamente). La estenosis de la vena pulmonar asintomática se diagnosticó en un paciente en el
seguimiento. Otras complicaciones y eventos adversos graves en los dos grupos de prueba se enumeran en
la Tabla S en el Apéndice complementario .

Discusión Ayuda en

PDF
En el ensayo CASTLE-AF, encontramos que el uso de la ablación para la brilación auricular en pacientes
con insu ciencia cardíaca se asoció con una tasa signi cativamente más baja de un compuesto de muerte y
hospitalización por insu ciencia cardíaca que la terapia médica. También encontramos que hubo un
bene cio en la mortalidad por todas las causas solo, que fue impulsado por una tasa signi cativamente
menor de muerte cardiovascular en el grupo de ablación. Además, la ablación con catéter redujo la carga de
brilación auricular, aumentó la distancia recorrida en minutos y mejoró la FEVI.

Varios ensayos han informado mejoras en los puntos nales blandos con la ablación con catéter. En el
ensayo PABA-CHF (aislamiento del antro de la vena pulmonar versus ablación del nodo AV con estimulación
bi-ventricular para el tratamiento de la brilación auricular en pacientes con insu ciencia cardíaca
congestiva), los investigadores informaron la superioridad de la ablación en el punto nal compuesto de la
FEVI, minutos distancia de caminata y calidad de vida en comparación con la ablación de la unión
auriculoventricular combinada con la terapia de resincronización cardíaca. El ensayo CAMTAF (Ablación
con catéter versus tratamiento médico de la FA en insu ciencia cardíaca) mostró una mejora en la FEVI con
ablación en pacientes con brilación auricular persistente. Más recientemente, el ensayo AATAC
(Ablación versus amiodarona para el tratamiento de la brilación auricular en pacientes con insu ciencia
cardíaca congestiva y un DAI implantado) mostró que la ablación fue superior a la amiodarona para
mantener el ritmo sinusal y mejorar la FEVI en pacientes con brilación auricular persistente. El ensayo
también mostró un efecto favorable sobre las tasas de muerte y hospitalización por insu ciencia cardíaca.

En el ensayo CASTLE-AF, en contraste con los ensayos anteriores, evaluamos el punto nal primario difícil
de muerte u hospitalización por insu ciencia cardíaca. Además, los pacientes fueron seguidos durante un
período para evaluar los resultados a largo plazo. El bene cio de mortalidad de la ablación en nuestro
ensayo no surgió hasta después de años ( Figura B ). También incluimos pacientes con brilación
auricular tanto paroxística como persistente y encontramos que ambos grupos se bene ciaron de la
ablación con catéter ( Figura ) . Evitamos exigir una estrategia especí ca (control de frecuencia versus
control de ritmo) o la elección de fármacos antiarrítmicos en el grupo de terapia médica, ya que estudios
previos no habían demostrado que una estrategia o fármaco fuera superior a otro. , ,

Ensayos anteriores arrojaron escepticismo sobre el bene cio de mortalidad del mantenimiento del ritmo
sinusal en pacientes con y sin insu ciencia cardíaca. , , El ensayo AF-CHF ( brilación auricular e
insu ciencia cardíaca congestiva) y el ensayo DIAMOND-CHF (Investigadores daneses de arritmia y
mortalidad por dofetilida en la insu ciencia cardíaca congestiva) compararon las estrategias de control de
frecuencia con control de ritmo para tratar la aurícula brilación en pacientes con insu ciencia cardíaca
con fármacos antiarrítmicos. , El fármaco antiarrítmico de elección fue predominantemente amiodarona
en el ensayo AF-CHF y exclusivamente dofetilida en el ensayo DIAMOND-CHF. Estos ensayos concluyeron
que ninguno de los medicamentos se asoció con una menor mortalidad en pacientes con brilación
auricular e insu ciencia cardíaca coexistentes a pesar de una disminución de la carga de brilación
auricular. - En contraste, perseguir el control del ritmo con la ablación con catéter resultó ser un Ayuda en
bene cio signi cativo con respecto a los resultados en el ensayo CASTLE-AF. En el grupo de ablación,PDF el
% de los pacientes estaban en ritmo sinusal a los meses versus el % en el grupo de terapia médica,
lo que sugiere que el mantenimiento del ritmo sinusal es bene cioso cuando se logra sin el uso de
medicamentos antiarrítmicos.

Una de las limitaciones de nuestro ensayo es la falta de cegamiento con respecto a la aleatorización y el
tratamiento. Hubiera sido bastante difícil realizar un ensayo verdaderamente cegado con un procedimiento
de ablación simulada, pero la falta de cegamiento podría haber llevado a un sesgo en decisiones como si
admitir a un paciente por empeoramiento de la insu ciencia cardíaca. Todos los pacientes tenían un ICD o
CRT-D, lo que puede haber afectado la mortalidad general en los dos grupos. Un mayor número de
pacientes en el grupo de ablación que en el grupo de terapia médica cruzó al otro grupo de tratamiento,
pero los resultados de los análisis por protocolo y tratados fueron similares a los del análisis primario.
Finalmente, aunque la terapia médica (tanto para la brilación auricular como para la insu ciencia
cardíaca) se manejó sistemáticamente,

En conclusión, en una comparación de la ablación con catéter con el tratamiento médico en pacientes con
insu ciencia cardíaca y brilación auricular, encontramos que la ablación con catéter se asoció con tasas
más bajas de muerte por cualquier causa y tasas más bajas de ingreso hospitalario por insu ciencia
cardíaca, junto con la reducción de la carga de brilación auricular y mejora de la FEVI.

Funding and Disclosures

Apoyado por Biotronik.

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de
este artículo en NEJM.org.

El Dr. Marrouche informa haber recibido subvenciones y honorarios de consultoría de Abbott, Wavelet
Health, Medtronic, Vytronus, Biosense Webster, Boston Scienti c, GE Health Care y Siemens, recibiendo
honorarios de consultoría de Preventice y participación accionaria en Marrek y Cardiac Design; Dr.
Brachmann, recibiendo honorarios de consultoría de Abbott, St. Jude Medical, Medtronic, Bayer, Livanova,
P zer, Boston Scienti c, Boehringer Ingelheim y Biotronik; El Dr. Boersma, que recibió honorarios de
consultoría, pagó a su institución, de Medtronic y Boston Scienti c; Dr. Jordaens, que recibe honorarios de
consultoría de Biotronik Bélgica, honorarios por servir en un consejo directivo de Biotronik Alemania, y
honorarios de conferencias y asistencia en viajes de Boston Scienti c Bélgica; El Dr. Merkely, que recibió
subvenciones de Boston Scienti c y honorarios de conferencias de Medtronic, Biotronik, St. Jude Medical, y
terumo; El Dr. Sanders, que recibe apoyo de subvenciones de, sirve en una junta asesora y recibe honorarios
de consultoría de St. Jude Medical, Boston Scienti c y Medtronic, recibe apoyo de subvenciones de
Biosense-Webster y sirve en una junta asesora de Biosense-Webster. consejo asesor para CathRx, y
recibiendo apoyo de Biotronik y Liva Nova; Dr. Pro , empleado de Biotronik; y el Dr. Bänsch, que recibe
Ayuda en

honorarios de consultoría de Biotronik. No se informó de ningún otro con icto de interés potencial PDF
relevante para este artículo. y recibiendo apoyo de la subvención de Biotronik y Liva Nova; Dr. Pro ,
empleado de Biotronik; y el Dr. Bänsch, que recibe honorarios de consultoría de Biotronik. No se informó
de ningún otro con icto de interés potencial relevante para este artículo. y recibiendo apoyo de la
subvención de Biotronik y Liva Nova; Dr. Pro , empleado de Biotronik; y el Dr. Bänsch, que recibe
honorarios de consultoría de Biotronik. No se informó de ningún otro con icto de interés potencial
relevante para este artículo.

Los Dres. Marrouche y Brachmann contribuyeron igualmente a este artículo.

Este artículo fue actualizado por última vez el de febrero de en NEJM.org.

Agradecemos a Mobin Kheirkhahan, Simone Frömer, Beate Wenzel, Hartmut Stützer, Bernd Brüsehaber,
Sandra Willms, Christian Mahnkopf, Dejan Danilovic, Nazem Akoum, Alex Baher y Christopher McGann.

a liaciones de autor
Del Centro Integral de Investigación y Manejo de la Arritmia, División de Medicina Cardiovascular, Facultad de
Medicina, Universidad de Salud de Utah, Salt Lake City (NFM); Klinikum Coburg, Coburg (JB), Kardiologie an den
Ev. Elisabeth-Kliniken (DA) y Biotronik (JP), Berlín, Klinik Rotes Kreuz, Frankfurt / Main (JV), Klinikum Links der
Weser, Bremen (JS), Deutsches Herzzentrum München, Munich (HS), Instituto de Estadísticas Médicas y
Computacional Biología, Colonia (HC) y KMG Klinikum, Güstrow (DB), todo en Alemania; Antonius Ziekenhuis
Nieuwegein, Nieuwegein (LB) y el Erasmus University Medical Center, Rotterdam (LJ), ambos en los Países Bajos;
Universidad Médica Semmelweis, Budapest, Hungría (BM); y el Instituto Estatal de Investigación de Patología de
la Circulación, Novosibirsk, Rusia (EP).

Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Marrouche en el Centro Integral de Investigación y Manejo de la
Arritmia, División de Medicina Cardiovascular, Universidad de Utah Health, Salt Lake City, UT , o en
nassir.marrouche@carma.utah.edu .

Se proporciona una lista completa de los investigadores en el ensayo CASTLE-AF en el Apéndice complementario ,
disponible en NEJM.org.

Material suplementario
Protocolo PDF KB

Apéndice Suplementario PDF KB

Formularios de divulgación PDF KB

Ayuda en

PDF
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European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS), and in collaboration with the American College
of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Paci c Heart Rhythm Society (APHRS),
and the Society of Thoracic Surgeons (STS): endorsed by the governing bodies of the American College of
Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the
European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Paci c Heart Rhythm
Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm ; ( ): - .e .
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Joel Skaistis
Feb ,

Impacto de la carga de a b en el resultado

Esperemos que podamos reducir los números y ver cómo los resultados en el grupo de ablación se comparan
con la terapia médica en todos los niveles de la carga de brilación auricular lograda. Sería bueno tener una
mejor idea si hay un nivel objetivo de carga para disparar a continuación. Por ejemplo, si ablata a un paciente y
su carga ahora es del %, ¿es bene cioso someterse a una segunda ablación?

ROBERT HOEPPEL, MD
de enero de

Ritmo cardiaco
Como sabemos, existe una fuerte in uencia de la frecuencia cardíaca o el control de la frecuencia en los
resultados del tratamiento de la FA. Me gustaría ver un análisis de subgrupos que aborde este punto.

ROBERT GLUER, MBBS

de enero de

Cálculo incorrecto
Excelente estudio Hay un pequeño error. El párrafo "Período de seguimiento y cruce" dice: De los pacientes
que se sometieron a ablación, todas las venas pulmonares se aislaron con éxito en pacientes ( , %); Se
crearon lesiones adicionales en de estos pacientes ( , %). El último número debe ser . %.

BRANT MITTLER, MD
de enero de

Ablación con catéter de A b y CHF

Este importante estudio sin duda promoverá un aumento en los procedimientos de ablación. Lo que falta son
datos de registro basados en la comunidad que brinden resultados reales de los procedimientos de ablación a
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los pacientes para la toma de decisiones en tiempo real. No todos los operadores son iguales. Actualmente, no
hay forma de que los médicos de EP y los sistemas hospitalarios proporcionen datos de resultados precisos PDF a
los pacientes sobre el éxito de las primeras ablaciones y la frecuencia de los procedimientos de rehacer. Los
pagadores deben exigir el registro obligatorio y los procedimientos de seguimiento obligatorios y la
recopilación de datos que serán de acceso público. Dichos datos deben utilizarse para la toma de decisiones
compartidas y las actividades de mejora continua de CME. Este estudio también es importante para demostrar
que el uso insu ciente en lugar del uso excesivo es un problema importante en el costo de la atención médica y
las consideraciones de adecuación.

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