Trauma raquimedular e inmovilización

Introducción
Estar involucrado en un accidente de tránsito y terminar con una cuadriplejía es una tragedia,
pero verse involucrado en el mismo incidente y resultar neurológicamente intacto y desarrollar
una tetraplejía minutos, horas o días después es una tragedia mayor.

El trauma de columna vertebral es, sin dudas, una lesión que debe ser sospechada y
reconocida en el campo; esto evitará futuras lesiones irreparables y daños permanentes. Las
lesiones en la columna cervical pueden ser devastadoras cuando no son sospechadas o
inmovilizadas correctamente en el medio prehospitalario.

Pueden ocurrir fracturas o lesiones vertebrales con o sin lesiones medulares y, además, no
todas las lesiones en la columna tienen implicancia directa e inmediata; por el contrario, a
veces se generan como consecuencia de lesiones en estructuras anatómicas vecinas y generan
trastornos de forma mediata o tardía.

Si hay índice de sospecha de trauma, mover al paciente tiene sus riesgos si no se toman todas
las medidas del caso. Una médula espinal seccionada no es capaz de regenerarse, por lo tanto,
la movilización inadecuada puede ser irreparable para el paciente. No obstante, es sabido que
la inmovilización de la columna en pacientes sin signos de lesión también tiene consecuencias
y debería evitarse aunque se deben tener en cuenta siempre los riesgos y beneficios de
aplicarla.

Estadística: Las lesiones medulares son posibles en cualquier edad; sin embargo suelen ser
más frecuentes en edades entre 15 y 35 años, siendo la mayor parte de los pacientes
traumatizados de 16 a 20 años. Las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito (48%),
caídas (21%), lesiones penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y otros traumatismos (2%).

Tratamiento de las lesiones raquimedulares

El principio del tratamiento de las lesiones de columna es el reconocimiento de las lesiones
potenciales o reales, inmovilización adecuada y/o la prevención de lesiones secundarias
adicionales.

El tratamiento en una sospecha de columna inestable consiste en la inmovilización del

paciente en decúbito dorsal, sobre una tabla larga, en posición neutral y alineada.

Se debe seguir con la regla que se usa para inmovilizar cualquier fractura: debemos alinear e
inmovilizar las articulaciones por encima y debajo de la lesión. Para ello se debe tener en
cuenta que la articulación por encima de la columna es la cabeza, y por debajo, la pelvis. Por
tal motivo, la inmovilización de la cabeza y columna cervical es lo primero que debemos hacer
frente a un traumatismo contundente/penetrante en cabeza/cuello con alteración del estado
mental o déficit neurológico.

Las fracturas de un área de la columna a menudo se asocian con fracturas de otras áreas de la
misma columna. Por lo tanto, la columna completa que carga peso (cervical, torácica, lumbar y
sacra) debe ser considerada como una sola entidad e inmovilizarla completamente para dar
soporte y lograr una inmovilización adecuada.

Es, sin dudas, la posición decúbito dorsal la más estable para asegurar el apoyo continuo
durante la movilización del paciente. En esta posición podemos acceder fácilmente a la vía
aérea del paciente, boca, nariz, cuello, tórax, abdomen y pelvis; todas estas estructuras
pueden ser abordadas de forma simultánea. Las técnicas y equipo, como estabilización
manual, camillas parciales, chalecos de inmovilización, dispositivos para movilización sentada,
camillas ahuecadas y extracción rápida con estabilización manual completa y estrategias de
manejo intermedio, son empleados para proteger la columna del paciente.

Todo paciente que es sometido a una inmovilización espinal debe tener una evaluación
neurológica completa antes y después de la maniobra.

Debemos estar alerta a cambios significativos como adormecimientos, parestesias, etc.

Además, como cualquier paciente, debe ser sometido a una evaluación permanente y
profunda de la vía aérea, respiración, circulación y estado neurológico. Los signos vitales y
estos componentes de la atención del paciente con trauma deben ser chequeados cada 5
minutos camino a un hospital.

CÓMO RECONOCER UNA LESIÓN RAQUIMEDULAR

- Transferencia de energía con impacto violento en cabeza, cuello, tronco, pelvis.

- Accidentes donde hay fuerzas de aceleración y desaceleración del cuello y tronco.

- Caídas de altura, especialmente en ancianos.

- Expulsión de un vehículo a motor.

- Víctimas de zambullidas en aguas poco profundas.

Tipos de lesiones según la estructura en cuestión

a. Lesiones por fracturas de las vértebras

Las fracturas en las vértebras pueden ser de diferentes tipos: fracturas por compresión en caso
de carga axial, o fracturas en cuña, donde los fragmentos del hueso invaden el canal por donde
pasa la medula espinal. También pueden existir luxaciones parciales de las vértebras respecto
a su alineación normal. la ausencia del déficit neurológico no descarta una fractura ósea o una
columna inestable.

b. Lesiones medulares propiamente dichas

Las lesiones en la médula a veces surgen en el momento del impacto; pueden causar
seccionamiento total o parcial de la médula espinal, una compresión directa sobre la médula
por algún fragmento de hueso roto o, en su defecto, por interrupción de sangre a esta.

Se define como conmoción medular a la interrupción transitoria de las funciones medulares

distales a la lesión.

Tipo de lesiones según el mecanismo asociado

a. Lesiones por flexión

La flexión suele darse como consecuencia de un fenómeno de desaceleración brusca y rápida.

Son múltiples las lesiones que pueden originarse, desde fracturas por arrancamiento de las
vértebras hasta luxaciones y desplazamientos de las estructuras vertebrales. Siempre revisten
gravedad.

b. Lesiones por compresión vertical

Son lesiones que se transmiten a través de los cuerpos vertebrales, por impacto violento a la
coronilla (parietal) o por desaceleración rápida a través de caídas en pies, piernas y pelvis con
implicancia directa en los cuerpos vertebrales.

Estas lesiones generan un verdadero estallido del cuerpo de la vértebra, con compromiso de
los discos intervertebrales y las lesiones medulares. Son, en general, fracturas estables, que
pueden dejar de serlo si se mueve al paciente sin los cuidados adecuados.

c. Hiperextensión

Puede darse en situaciones relativas a tracción de las vértebras y una elongación de la medula
espinal. Por ejemplo, las fracturas asociadas en ahorcados (C2) pueden resultar de la
hiperextensión.

Evaluación del trauma medular

La evaluación del trauma medular debe ser considerada no solo en las lesiones que pueden
observarse a simple vista en un paciente; otras tantas veces es el escenario y la obtención de la
historia del episodio lo que nos indica la posibilidad de que exista un trauma de columna
asociado con otras lesiones severas que tiene el paciente.

Por lo tanto, la columna debe ser protegida manualmente como primera y más importante
acción por parte del rescatista: alinear la cabeza, a menos que se encuentre contraindicado, y
realizar la evaluación correspondiente a fin de determinar si es necesario continuar con esta
conducta o no. n aguas poco profundas.

Cada vez que se movilice al paciente se deberá repetir la evaluación neurológica a fin de
observar si hubo alguna modificación después de moverlo.

Indicaciones para inmovilizar la columna

No es solamente el mecanismo de lesión lo que nos conduce a tomar la decisión de inmovilizar
a un paciente; también debemos incluir la exploración física y aplicar el sentido clínico; cuando
hay dudas, siempre la mejor opción es inmovilizar.

Existen algunas situaciones que siempre obligan a inmovilizar; algunas de estas son:

- Alteración del nivel de consciencia, asociada a un traumatismo de cráneo, intoxicaciones con

traumas asociados.

- Dolor espontáneo o a la palpación de la columna, incluyendo posibles deformidades o

defensa muscular en la zona.

- Déficit neurológico que consiste en parálisis, pinchazos, cosquilleos, adormecimiento, etc.

- Deformidad obvia de la columna observada en la exploración física.

- Si el mecanismo de lesión indica riesgo de trauma raquimedular.

- Algún trastorno motor o sensitivo en extremidades.

Sin embargo, la ausencia de estos datos no excluye una posible lesión en la columna. Es muy
importante poder hablar con el paciente cuando sea posible, aunque otras veces pueden estar
intoxicados, o simplemente hay una barrera en la comunicación (por ejemplo, pacientes que
hablan otros idiomas, hay otras lesiones que generan distracción en la evaluación o la víctima
está inconsciente); en esos casos, se deberá asumir que padece de una lesión en su columna y
debe ser inmovilizado.

MÉTODO GENERAL DE INMOVILIZACIÓN -

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LOGRARLO

1. Mueva la cabeza del paciente hasta la posición neutra adecuada (a menos que haya
contraindicación) y continúe el soporte manual y estabilización neutra sin interrumpir la
posición de la cabeza. Recuerde que solamente vamos a traccionar la cabeza en caso de
lesiones donde hay implicancia de carga axial, por ejemplo una zambullida en aguas poco
profundas.

2. Evalúe al paciente realizando la valoración primaria y brinde cualquier intervención

necesaria que sea requerida. Recuerde que es clave inmovilizar a un paciente vivo, por eso la
evaluación del paciente y la corrección de lesiones que puedan comprometer su vida son
imprescindibles en estos momentos.

3. Verifique la capacidad motora, respuesta sensorial y circulación en las cuatro extremidades

del paciente, si su condición lo permite.

4. Explore el cuello del paciente, observe y palpe la nuca; si hay algo que le llame la atención,
mida y aplique un collar cervical efectivo y del tamaño correcto.

5. Dependiendo de la situación, coloque una camilla o dispositivo tipo chaleco en el paciente, o

colóquelo en una camilla larga. Utilice la técnica de 3 operadores, uno a la cabeza y dos en un
costado. Recuerde cruzar los brazos para garantizar el movimiento en bloque de la columna.

6. Inmovilice el tórax del paciente fijándolo al dispositivo de manera que no se pueda mover
hacia arriba, abajo, izquierda o derecha.

7. Evalúe y acolchone por detrás de la cabeza del paciente adulto o del tórax del paciente
pediátrico conforme sea necesario.

8. Una vez que el paciente esté sobre la camilla, inmovilice las piernas de forma que no puedan
moverse anterior o lateralmente.

9. Inmovilice la cabeza del paciente y fíjela al dispositivo, manteniendo la posición neutra.

10. Asegure los brazos del paciente a la camilla.

11. Repita la evaluación primaria, y revise la capacidad motora, respuesta sensorial y

circulación de las cuatro extremidades si la condición del paciente lo permite.

Dispositivos de inmovilización
Dispositivos de inmovilización primarios: inmovilizan la columna cervical

- Collar cervical.

- Inmovilizadores laterales.

- Tabla espinal.
- Férula espinal tipo Kendrick (chaleco espinal).

- Camilla cuchara.

- Colchón de vacío.

Dispositivos de inmovilización secundarios: inmovilizan miembros

Férulas inmovilizadoras de miembros: flexibles, rígidas e inflables.

Estabilización manual de la cabeza

Siempre nuestra premisa es la inmovilización de la columna; para ello el primer paso es brindar
estabilización manual de la cabeza y columna cervical en posición neutra.

La cabeza del paciente se toma y se mueve con cuidado a una posición neutra a menos que
haya una contraindicación evidente.

NO debe realizarse en todos los casos una tracción significativa de la cabeza; solamente
podemos aplicar la fuerza necesaria en caso de un paciente sentado o de pie para causar
descarga axial -quitar el peso de la cabeza fuera del eje y del resto de la columna cervical-

Collar cervical
Como primera premisa, un collar no inmoviliza la cabeza, solo reduce el movimiento de
flexión/ extensión del cuello al tórax. Por lo tanto, a pesar de poner un collar, debemos seguir
sosteniendo la cabeza del paciente para evitar que se mueva y, fundamentalmente, para evitar
movimientos de lateralidad. Use el collar adecuado para el paciente y siga las especificaciones
de los fabricantes para su elección y uso. El mentón debe descansar sobre el soporte de este
que está en la parte media y anterior del collar. Es recomendable, una vez colocado el collar,
que se pueda intentar abrir la boca del paciente para asegurarnos que podemos hacer una
limpieza de la misma en caso de regurgitación en pacientes inconscientes.

Primero se debe guiar suavemente la cabeza a una posición neutra con el cuello alineado. Pero
si el paciente siente dolor o tiene un déficit neurológico sensitivo o motor ante el movimiento
de alineación, se lo debe inmovilizar en la posición en que se encuentra.

Los inmovilizadores laterales

Ya sean bloques de espuma preformada o mantas enrolladas, se colocan junto a los costados
de la cabeza. Las piezas laterales deben ser, al menos, del ancho de las orejas del paciente, o
más grandes, y deben encontrarse por lo menos a la altura de los ojos del paciente y en íntimo
contacto con los hombros. Las piezas laterales de la cabeza se juntan por medio de dos correas
o trozos de cinta para unirlas rodeándolas -cinta de frente y mentón

Tabla espinal larga

La tabla espinal larga es el elemento más utilizado para inmovilizar a los pacientes por sus
múltiples ventajas. Su forma y su uso se han modificado muy poco desde que se la ha
incorporado a la atención prehospitalaria; actualmente se dispone de materiales que las hacen
más livianas.

Indicaciones para el uso de la tabla espinal larga

- Pacientes politraumatizados con riesgo de lesión en la columna o con trastornos del sensorio.

- Pacientes a los que es imposible trasladar.

- Pacientes en lugares de difícil acceso.

- Casos en los que el traslado se hace a pie por la imposibilidad de ingresar el móvil.

- Evacuaciones de altura o rescates en espacios confinados.

El dispositivo rígido se amarra al tórax y el tórax al dispositivo.

El tórax y la pelvis del paciente se inmovilizan con el dispositivo de manera que las secciones
torácica, lumbar y sacra de la columna reciban soporte y no se puedan mover. El tórax debe
ser inmovilizado al dispositivo antes de asegurar la cabeza. Debe lograrse protección contra el
movimiento en cualquier dirección (arriba, abajo, izquierda o derecha) tanto del tórax como de
la pelvis para evitar compresión y movimientos laterales de las vértebras torácicas.

Tabla larga con la víctima de pie

Encontrar a un paciente de pie no garantiza que no tenga lesiones que pongan en peligro su
médula espinal. El traumatismo puede provocar la liberación de adrenalina y endorfinas por el
estrés, lo que oculta el dolor en los primeros minutos del hecho. Por ello, al llegar a un
accidente y evaluar la cinética del traumatismo o las condiciones clínicas del paciente,
tendremos que valorar la posibilidad de inmovilizar utilizando una tabla larga con la víctima de
pie.

Férula espinal tipo Kendrick o chaleco espinal

El chaleco de extricación se incorporó al equipo de atención prehospitalaria hace varios años y
es, actualmente, uno de los elementos indispensables para retirar a un paciente de lugares
confinados, vehículos, etc. La sencillez de su colocación, flexibilidad y versatilidad ofrecen
menos riesgos y más comodidad para el paciente al ser movilizado.

Consta de tres porciones de lona unidas con material radio lúcido, que se sujetan al paciente
con cinchas. Brinda rigidez a toda la columna y permite la inmovilización cervical, torácica y
lumbar con opción de mantener la posición de flexión de la cadera para una mejor extracción
del lugar del hecho.

Colchón de vacío

El colchón de vacío consiste en una cubierta exterior de plástico rellena con miles de esferas
pequeñas. Se basa en la aglutinación de estas esferas en su interior, tras extraer el aire con un
sistema de aspiración que hace vacío. Antes de utilizarlo, el socorrista debe distribuir las
esferas en forma homogénea dentro del colchón, dando suaves golpes sobre él.

Al colocar al paciente sobre el colchón, se debe tener la precaución de dejar el pico o válvula
para iniciar el vacío del lado de los pies. Esto puede modificarse si el paciente va a ser
trasladado en un avión o helicóptero que no permite acceso a los pies; en este caso se
recomienda dejar el pico del lado de la cabecera para poder acceder fácilmente a él sin
moverse.

Remoción de casco
A los pacientes que llevan casco, sufren un trauma y requieren control de la vía aérea, se les
debe retirar el casco.

El retiro puede comprometer la estabilidad de la columna cervical, por lo que debe hacerse
siempre con dos socorristas entrenados.