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Cirugía de las comunicaciones

buconasosinusales
R. Breheret, S. Boucher, L. Laccourreye

Las comunicaciones buconasosinusales son iatrogénicas en la mayoría de las ocasio-

nes, secundarias a extracciones dentales. Los problemas funcionales que plantean estos
trayectos anormales entre la cavidad oral y las cavidades nasosinusales requieren un
tratamiento quirúrgico. En este artículo, se analizan las técnicas quirúrgicas más fiables
para realizar el cierre de estas fístulas, sin comprometer el pronóstico funcional y estético
de los pacientes.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Comunicación buconasosinusal; Fístula bucosinusal; Extracción dental

Plan El cierre de las CBS se realiza mediante colgajos muco-

sos o miomucosos, locales o a distancia, con o sin injerto
■ Introducción 1 de material autólogo o de un implante. Estas técnicas qui-
rúrgicas deben permitir el cierre definitivo de la fístula
■ Etiología 1 sin comprometer el resultado estético o funcional de los
Causas iatrogénicas 1 pacientes (masticación, articulación y deglución).
Causas no iatrogénicas 2 Hasta donde se sabe, no existe una clasificación de las
■ Diagnóstico 2 CBS. Se clasifican en función de su tamaño, de su localiza-
Diagnóstico clínico 2 ción y del tamaño del defecto óseo. La única clasificación
Diagnóstico radiológico 2 existente es la de Pittsburgh, pero sólo está adaptada a las
■ Tratamiento preventivo 2 fisuras velopalatinas, que no se describen en este artículo.
■ Tratamiento quirúrgico 2
Prerrequisito 2
Colgajos locales 2  Etiología
■ Tratamiento no quirúrgico 5
■
Causas iatrogénicas
Indicaciones 5
■ Complicaciones tardías 5 Las extracciones dentales son las primeras causas de CBS
■
(incidencia del 0,3-4,7% de las extracciones [2] y 95% de
Conclusión 5
los casos de CBS [3] ). Los factores de riesgo de aparición
de una CBS tras una extracción son las raíces dentales
intrasinusales, la existencia de una fractura radicular, la
edad avanzada de los pacientes y la localización de la
 Introducción extracción [4] . Las extracciones con más riesgo de CBS son,
por este orden, el segundo, primer y tercer molares y el
Las comunicaciones bucosinusales (CBS) se definen por segundo y primer premolares y el canino. Sin embargo, se
la presencia de un trayecto entre la cavidad bucal y las producen más CBS tras la extracción del tercer molar, por-
fosas nasales (comunicación buconasal) o entre la cavidad que es el procedimiento que más se realiza. En la mayoría
bucal y los senos maxilares (comunicación bucosinusal). de los casos, estas comunicaciones son pequeñas (menos
Se clasifican como crónicas cuando no se ha producido de 3 mm) y sólo requieren un colgajo local de recubri-
el cierre espontáneo después de 3 meses de evolución. miento [4] si no se produce el cierre espontáneo en tres
Los cirujanos de la región maxilofacial deben cono- semanas.
cer las técnicas quirúrgicas de cierre de estas fístulas que, Las otras causas iatrogénicas son la cirugía endonasal y
cuando son de gran tamaño, plantean un reto quirúrgico. la vía de acceso de Caldwell-Luc, la cirugía endobucal y
La escasa laxitud de los tejidos palatinos y el ambiente sali- la cirugía ortognática (osteotomías maxilares [5] ). La uti-
val favorecen las infecciones y comprometen en ocasiones lización de bifosfonatos [6, 7] y la radioterapia externa [8]
el pronóstico de estas reconstrucciones. El éxito de esta también pueden provocar una osteonecrosis maxilar, cau-
cirugía en la primera intervención es elevado, del orden sante de una CBS. Sin embargo, la osteorradionecrosis es
del 95%, mientras que en las reintervenciones es tan sólo excepcional y una CBS en este contexto siempre debe
del 67% [1] . hacer que se sospeche una recidiva tumoral. Por último,

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 16 > n◦ 1 > abril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(14)67414-4
E – 46-145  Cirugía de las comunicaciones buconasosinusales
A B
se han descrito casos de necrosis ósea relacionada con
el uso de agentes de desvitalización dental (trióxido de
arsénico) [9] .
Causas no iatrogénicas
Las causas no iatrogénicas son las infecciones alveo-
lodentales de quistes apicales dentales, las infecciones
nasosinusales micóticas (aspergilosis invasiva, actino-
micosis [10, 11] y mucormicosis [12] ), la enfermedad de
Wegener, los tumores malignos o benignos de los senos
o del paladar, los cuerpos extraños intrasinusales [13] , los
traumatismos maxilofaciales (por proyectiles, entre otros)
y el consumo de cocaína o de opioides intranasales [14] .
 Diagnóstico
Diagnóstico clínico
La sintomatología de las CBS depende de su tamaño
y de su localización (alveolar, palatina o vestibular). Las
comunicaciones son buconasales en el 90% de los casos y
bucosinusales en el 10% [3] . Los síntomas son funcionales:
rinolalia, reflujo de líquido o de alimentos, halitosis, fuga
de aire por la nariz durante la succión y por la boca al
sonarse la nariz.
En la exploración física de la fístula, se debe precisar el
carácter inflamatorio con presencia de tejido de granula-
ción de los bordes, que indica la existencia de un proceso
infeccioso con riesgo de osteítis o, por el contrario, el
carácter organizado y epitelializado del trayecto fistuloso.
Se realiza una maniobra de Valsalva con la boca abierta
para objetivar las fístulas de pequeño tamaño (silbido y
burbujeo). Se lleva a cabo una nasofibroendoscopia para
encontrar el orificio fistuloso en caso de comunicación
buconasal y descartar una infección nasosinusal crónica
subyacente.
Diagnóstico radiológico
Las pruebas de imagen pueden consistir en una tomo-
grafía computarizada de los senos paranasales con el fin
de buscar un cuerpo extraño, o para determinar si existe
una infección nasosinusal concomitante.
Se realiza una ortopantomografía, e incluso un Den-
tascan con vistas a un tratamiento dental, un proyecto
implantológico o para precisar la extensión de la osteítis.
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 1. Colgajo de avance de mucosa
vestibular (A, B).
 Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo se basa en el estudio de las
relaciones entre el diente que se va a extraer y el piso
sinusal, con el fin de evitar las extracciones de riesgo y
los legrados a ciegas.
 Tratamiento quirúrgico
Prerrequisito
Cualquier procedimiento de cierre de una fístula buco-
sinusal debe asociarse a ciertas precauciones:
• se debe realizar un tratamiento dental antes de cual-
quier intento de cierre, así como el tratamiento de las
afecciones de la mucosa que puedan comprometer la
vitalidad de un colgajo. Las afecciones nasosinusales
concomitantes también deben tratarse con anteriori-
dad;
• antes de la realización de un colgajo, se debe efectuar
el desbridamiento y la eliminación de los tejidos de
granulación y de osteítis, con desinfección del trayecto
fistuloso. Se efectúa una desepitelialización de la comu-
nicación, con márgenes de 2-3 mm. Si es posible, la
mucosa de la fístula se despega para evertirla hacia la
cara nasal;
• durante la realización del colgajo, éste se debe manejar
con precaución. Se administra una profilaxis antibiótica
con amoxicilina y ácido clavulánico en el momento de
la inducción y se continúa un tratamiento antibiótico
durante 5 días;
• los cuidados postoperatorios consisten de forma sis-
temática en una dieta blanda, higiene bucal y
descongestivos nasales en caso de enfermedad nasosi-
nusal inflamatoria o infecciosa subyacente, sin lavado
de las fosas nasales. El paciente debe evitar sonarse la
nariz durante 15 días.
Colgajos locales
Colgajos bucales
Colgajo de mucosa vestibular (colgajo de
deslizamiento bucal) (Fig. 1)
Este colgajo, que también se denomina colgajo de
avance de Rehrmann [1] , se realiza para las CBS alveolares
menores de 1 cm. Puede efectuarse bajo anestesia local.
Se diseña en forma de trapecio: la base menor es el borde
externo de la CBS y la base mayor se sitúa en el vestíbulo
superior. Se realiza un despegamiento de la fibromucosa
gingival y, después, de la mucosa vestibular para llevar a
 Cirugía de las comunicaciones buconasosinusales  E – 46-145

A B C
Figura 2. Colgajo de bola de Bichat (A-C).

cabo la translación de este colgajo. La sutura se efectúa

sin tensión con hilo reabsorbible 4/0. Presenta el incon-
veniente del cierre del vestíbulo en el 40% de los casos, lo
que puede requerir una vestibuloplastia secundaria, para
adaptar una prótesis.
Colgajo de bola de Bichat (almohadilla grasa bucal)
(Fig. 2)
Este colgajo fue descrito por Bichat en 1802 y se usó por
primera vez en la cirugía de las CBS por Egyedi en 1977 [15] .
Este autor propuso inicialmente una cobertura del col-
gajo mediante un injerto de piel, que después se demostró
que carecía de utilidad, debido a la epitelialización rápida
(3 semanas como promedio [16] ). La bola de Bichat es una
estructura encapsulada situada en el espacio masticador.
Está vascularizada por los vasos temporales profundos y
superficiales, así como por ramas de la arteria facial. Su
extensión bucal se avanza hacia la boca tras realizar un Figura 3. Colgajo de buccinador en isla.
colgajo mucoso trapezoidal mucoperióstico (v. colgajo de
mucosa vestibular) y una incisión horizontal con bisturí
frío de 1 cm del periostio de la cara interna del arco cigo-
mático. Esta incisión abre el espacio de la bola de Bichat.
El tejido graso se moviliza a continuación con precaución
hasta la CBS, respetando un pedículo ancho. Se sutura
con poliglactina 4/0 sin tensión, sobre los márgenes dese-
pitelializados de la fístula. El colgajo mucoperióstico se
recoloca a continuación y se sutura, lo que expone la parte
del colgajo graso que cubre la CBS.
Ésta es la técnica más sencilla y, probablemente, la más
segura para el cierre de las CBS alveolares mayores de 5
mm. Este colgajo no provoca secuelas funcionales o esté-
ticas, siempre que no se lesione el nervio facial durante la
disección en profundidad del injerto.
Colgajo miomucoso de buccinador (Fig. 3)
Este colgajo en isla se diseña en la cara interna de
la mejilla. Su pedículo puede ser anterior o posterior,
dependiendo de la localización de la CBS. Su tamaño
es de 5-7 cm [17] . Cruza la arcada dental superior por un Figura 4. Colgajo de la cara interna de la mejilla.
segmento edéntulo, o requiere una segundo tiempo de
del colgajo hacia la CBS y, después, su sutura. Se puede
separación si el paciente tiene una dentición completa.
dejar que el sitio donante cicatrice de forma dirigida con
Su diseño elipsoidal tiene como límite posterior la región
una morbilidad baja.
de la tuberosidad maxilar, el orificio del conducto de Ste-
non por arriba, el vestíbulo gingivoyugal por abajo y se Colgajo de la cara interna de la mejilla (Fig. 4)
queda a más de 1 cm por detrás de la comisura labial. Este colgajo de mucosa yugal se utiliza para las CBS
Después de realizar una incisión que sobrepasa el plano alveolares o palatinas de 5-15 mm, de la zona de unión
del músculo buccinador, se diseca la cara profunda del entre el paladar y el velo, a nivel de la línea media [18] . Se
colgajo, respetando la arteria facial por delante. La vas- realiza en dos fases. Primero, se efectúa un colgajo local
cularización procede de sus ramas de forma anterógrada mucoperióstico alrededor de la CBS del lado contralate-
(o retrógrada en caso de pedículo posterior). La disección ral al segundo colgajo, que consiste en una incisión y un
del músculo debe sobrepasar al menos en un 40% la de despegamiento del mucoperiostio, seguido de una bascu-
la mucosa en sentido posterior, para permitir la inversión lación del colgajo hacia la cara nasal. Los márgenes de la

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 3

E – 46-145  Cirugía de las comunicaciones buconasosinusales

1
2
3 mm 5 mm

3
4
5
6

Figura 5. Vascularización palatina y colgajo palatino de

pedículo posterior. 1. Agujero incisivo; 2. ramas de la arteria naso-
palatina; 3. arterias palatinas menores; 4. arteria palatina mayor;
5. agujero palatino mayor (frente al 2.◦ molar); 6. arteria palatina
descendente. A
CBS no se desepitelializan en este lado. Si es posible, se
realizan suturas con la mucosa nasal mediante poliglac-
tina 4/0. A continuación, se realiza un segundo colgajo de
mucosa yugal posterior, detrás de la tuberosidad maxilar
y después se tuneliza bajo la mucosa velopalatina a partir
de du punto de giro para reconstruir la cara palatina.

Colgajos palatinos
Los colgajos palatinos se realizan sobre los vasos pala-
tinos mayores, que son ramas anteriores de los vasos
palatinos descendentes. Su perfusión sanguínea es mejor
que la de los colgajos bucales, pero son más difíciles de
realizar. Por lo tanto a menudo se utilizan para las CBS
amplias y recidivantes.
Colgajo palatino de rotación (Fig. 5)
Este colgajo digitiforme fue descrito por Ashley en
1939 [19] y se diseña a lo largo de los vasos palatinos mayo-
res, en el lado de la CBS. Está indicado en las CBS del tercio
anterior del paladar óseo, delante del 2.◦ molar. Su borde
anterior puede extenderse hasta el conducto incisivo (a
5 mm por detrás de los cuellos de los incisivos centrales)
debido a las anastomosis con la arteria nasopalatina. Este B
límite anterior se diseña en función de la distancia entre la Figura 6.
base del colgajo (agujero palatino mayor en la unión velo- A. Colgajo palatino en isla.
paladar) y la CBS. Sus límites laterales permanecen a 5 mm B. Colgajo palatino en «H».
del cuello de los dientes laterales y sus límites mediales,
a 3 mm de la línea media. Por lo tanto, el colgajo mide
alrededor de 1,5 × 4 cm y debe mantener una proporción
longitud/anchura menor de 2,2 [20] . Se efectúa un despe-
gamiento de espesor completo hasta el mucoperiostio. El
sitio donante se deja cicatrizar de forma secundaria (2-
3 meses). La fibromucosa situada entre la CBS y el colgajo
pueden retirarse para suturar el pedículo del colgajo a lo
largo de toda su longitud y evitar una separación secun-
daria.
Colgajos palatinos modificados
Para evitar el dolor relacionado con esta cicatrización
secundaria prolongada, algunos autores han descrito téc- A B
nicas que permiten una rotación mejor y un cierre directo
del sitio donante, pero con un riesgo vascular mayor: Figura 7. Colgajo en V-Y (A, B).
• colgajo palatino en isla descrito por James [21] (Fig. 6A);
• colgajo palatino en «H» descrito por Dergin [22] (Fig. 6B). tener un pedículo anterior [23] o levantarse con un patrón
Se diseca un primer colgajo estrictamente mucoso en vascular aleatorio, con sección del pedículo palatino
«H». El trazo horizontal de la «H» está situado delante de mayor.
la CBS. A continuación, se levanta un segundo colgajo del
tejido conjuntivo y del periostio según la técnica habi-
tual. Éste se coloca sobre la CBS después de su rotación Colgajo en V-Y (Fig. 7)
y tunelización. Por último, para la región de la tuberosi- Este colgajo es fácil de realizar y está indicado para las
dad mayor o del tercer molar, el colgajo palatino puede CBS palatinas mediales de hasta 15 mm [24] .

4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de las comunicaciones buconasosinusales  E – 46-145

Ausencia de cicatrización después

de 3 semanas de evolución
Desbridamiento de los tejidos de granulación y de osteítis
Avivamiento de los bordes y eliminación del trayecto fistuloso
Tratamiento de la infección nasosinusal

< 3 mm CBS alveolar CBS palatina CBS amplia

Sutura < 5 mm < 1 cm > 1 cm Tercio Asociación Colgajos

Tercio Línea posterior Obturador
simple de colgajos locorregionales
anterior media Tuberosidad
maxilar
Colgajo de Colgajo Colgajo
avance de bola palatino de
vestibular de Bichat pedículo
anterior Colgajo Colgajo de la Colgajo
o posterior palatino de cara interna palatino de
pedículo de la mejilla pedículo
posterior Colgajo anterior
en V-Y

Figura 8. Árbol de decisiones. Tratamiento quirúrgico de las comunicaciones bucosinusales (CBS).

Injertos e implantes ancho. El inconveniente de estos colgajos consiste en las

Los injertos y los implantes están indicados en caso de
CBS mayores de 5 mm en las que sea necesario realizar
una reconstrucción ósea para una rehabilitación protésica
o cuando existe una gran pérdida de sustancia ósea.
Injerto autólogo
Se distingue:
• el injerto monocortical de hueso mandibular [25] (levan-
tado a nivel de la sínfisis mentoniana por vía vestibular
inferior) [26] recubierto con un colgajo de avance vesti-
bular;
• el injerto de pared anterior del seno maxilar [27] ;
• el injerto de cresta ilíaca o costal [28] ;
• el injerto de tercer molar;
• el injerto de cartílago de la concha o del trago [29] .
Injerto exógeno
Se ha descrito el uso de material exógeno, pero el éxito
del empleo de material biológico (colágeno, fibrina) hace
que sea una simple alternativa.
Colgajos locorregionales
Los colgajos locorregionales se utilizan para las CBS de
gran tamaño (más de 2 cm).
Colgajo de lengua
Los colgajos de lengua, descritos por Klopp y Shurter [30] ,
han sustituido a los colgajos extraorales por motivos esté-
ticos. Se han descrito los colgajos laterales de lengua,
dorsal de lengua, de pedículo anterior para las CBS poste-
riores y de pedículo posterior para las CBS anteriores.
Su tamaño es un 20% mayor que la CBS (2,5-3 cm) y su
longitud es de 5-6 cm, sin sobrepasar por detrás las papi-
las linguales principales. Su grosor es de 6 mm incluyendo
el músculo lingual superior. Después de realizar el col-
gajo, la lengua se fija temporalmente al labio superior o a
los incisivos. La sección del pedículo se realiza 3 semanas
después.
Colgajo temporal
Este colgajo fue descrito por Godfrey [31] y está pedicu-
lado a partir de los vasos temporales profundos. Se realiza
por vía bicoronal, en ocasiones con una osteotomía del
arco cigomático.
Otros colgajos
Para las CBS tras una resección oncológica, en las
reconstrucciones se utilizan cada vez más los colgajos
libres: colgajo libre de serrato anterior [32] , colgajo libre
antebraquial (o colgajo chino), colgajo libre de dorsal
dificultades de vigilancia local, que se atenúan gracias
a la rehabilitación con una prótesis obturadora. Con el
fin de reconstruir las pérdidas de sustancia ósea, se utili-
zan colgajos libres compuestos osteomiocutáneos: colgajo
paraescapular, colgajo de cresta ilíaca o colgajo de peroné.
 Tratamiento no quirúrgico
Cuando existe una amplia comunicación, en especial
tras una cirugía oncológica, o en los pacientes en quienes
una cirugía reconstructiva se considera difícil (paciente
anciano, diabético o tras radioterapia), se propone una
oclusión de la CBS mediante un obturador [33] . Esta oclu-
sión puede ser temporal, en el postoperatorio de una
resección tumoral, para permitir la vigilancia clínica ini-
cial. El obturador se moldea directamente sobre la fístula
y se conforma secundariamente. Se mantiene en posi-
ción mediante adhesión, con ganchos dentales o con un
implante. También se puede realizar un obturador a la
espera de una cirugía reconstructiva.
Esta técnica requiere una colaboración estrecha entre el
cirujano y el odontólogo (protesista) para la toma inicial
de la impresión, así como para la colocación y la adapta-
ción de la prótesis obturadora.
 Indicaciones
Las indicaciones se presentan en el árbol de decisiones
(Fig. 8).
 Complicaciones tardías
Las necrosis del colgajo o la necrosis ósea del sitio
donante son las complicaciones tardías principales.
Su aparición se ve favorecida en pacientes diabéticos,
irradiados o fumadores y son más frecuentes en las comu-
nicaciones buconasales que en las bucosinusales [3] . Dan
lugar a la recidiva de la fístula.
 Conclusión
Las CBS son complicaciones infrecuentes de la ciru-
gía dental. Su tratamiento es quirúrgico en las fístulas

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 5

E – 46-145  Cirugía de las comunicaciones buconasosinusales
mayores de 3 mm de diámetro después de 3 semanas de
evolución. Hay muchos colgajos locales que permiten
lograr el cierre con éxito en ausencia de infección. En
oncología, se deben a resecciones quirúrgicas de los tumo-
res del macizo facial; para la reconstrucción, cada vez se
utilizan más los colgajos libres.
“ Puntos esenciales
• El tratamiento quirúrgico de las CBS requiere
una evaluación local completa: dental, nasosinusal
y mucosa.
• El colgajo de bola de Bichat es sencillo y fiable,
adecuado para las CBS alveolares amplias.
• Los colgajos palatinos son más difíciles desde
el punto de vista técnico, pero también son muy
fiables. Existen algunas técnicas para disminuir la
morbilidad relacionada con el sitio donante.
• Las CBS amplias se tratan mediante reconstruc-
ciones con colgajos libres, que actualmente son
una opción fiable en los equipos experimentados
y permiten una buena rehabilitación funcional a
costa de unas secuelas estéticas moderadas.
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R. Breheret, Chef de clinique universitaire, assistant des Hôpitaux (renaud.breheret@gmail.com).

S. Boucher, Interne.
L. Laccourreye, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’oto-rhino-laryngologie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Breheret R, Boucher S, Laccourreye L. Cirugía de las comunicaciones
buconasosinusales. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2015;16(1):1-7 [Artículo E – 46-145].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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