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Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Schneiderwindel
Vorname:
Alter: 54 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 67,8 kg
Größe: 168 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
Ø
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Ex-Raucherin (vor 5 Jahren)
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- Verheiratet, hat 2 Kinder, Wohnt mit ihr Mann
- Grundschullehrerin
Familienanamnese
- Vater: KHK, Arterielle Hypertonie (80 J.) - Schwester: Arterielle Hypertonie
- Mutter: Apoplex (gestorben wann?)
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Schneiderwindel ist eine 54-jährige Patientin, die sich wegen der seit heute Morgen bestehenden
drückenden, ziehenden, frontalen Kephalgie mit der Nackensteifigkeit vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass die Kephalgie plötzlich aufgetreten sei.
Schmerzintensität sei 6-7 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben sich im Laufe der Zeit verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Hyperthermie (bis 38,7C), Nausea, Emesis, Diarrhoe, Fatigue und seit 2 Tagen
bestehende Schlafstörung.
Ferner erzähle die Patientin, dass sie in der letzten Woche eine Erkältung mit den Halsschmerzen hatte.
Die Patientin leide seit mehreren Jahren an Migräne und seit 3 Jahren an arterieller Hypertonie.
In der Kindheit erfolgte eine Tonsillektomie wegen der Tonsillitis und vor 3 Jahren eine Appendektomie wegen
der Appendizitis.
Regelmäßig nehme die Patientin Delix 2,5mg (1-0-1) und Beloc 47,5mg (1-0-0) ein.
Aufgrund der aktuellen Beschwerden (Fieber) habe sie Paracetamol eingenommen, ohne Wirkung.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Meningitis hin.
Alternativen kommen die folgende Diagnosen in Betracht:
- Malaria - Migräne
- TIA - Hirntumor
- Spondylodiszitis - Laryngitis
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit) - Entzündungsparameter
- Blutkultur - Urin (Blut/Leukozyten)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, neurologische Untersuchung, Vitalparameter, Meningismus)
- Lumbalpunktion (Vorher Fundusspiegelung wegen Hirndrucks)
- Bildgebende Verfahren (Sonographie ggf. CCT, Schadel MRT mit KM)
Sollte sich der Verdacht auf Meningitis erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Antibiose (Cephalosporin weiter nach Antibiogramm)
- Analgetika - Antiemetika
- Infusion - Neurologisches Konsil

Mukasy Ink.