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Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Westphalen-Jansen
Vorname:
Alter: 41 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 83 kg
Größe: 174 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
- gegen braunes Pflaster
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Ex-Raucherin (vor 4 Jahren)
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- ledig, keine Kinder, wohnt mit ihrem Freund
- Büroarbeiterin
Familienanamnese
- Vater: Gicht und Fusspilz
- Mutter: Morbus Crohn
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Westphalen-Jansen ist eine 41-jährige Patientin, die sich heute wegen der seit zwei Tagen bestehenden
plötzlich aufgetretenen Tachykardie vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass sie vor zwei Wochen zwei Mal Synkope gehabt habe.
Diese Beschwerden haben sich im Laufe der Zeit verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Obstipation, Alopecia areta, Tinnitus aurium, Globusgefühl und Fatigue.
In der vegetativen Anamnese fanden sich Gewichtzunahme von 3 kg innerhalb 5 Wochen.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen bekannt, bis auf Endometriose mit 18. Lebensjahren.
Bei der Patient erfolgte mit Kindheit eine Tonsillektomie aufgrund der Tonsillitis und mit 25. Lebensjahren
aufgrund der Extrauteringravidität.
Regelmäßig nehme die Patientin Baldrian (1-0-0) und Pille (1-0-0) ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Hypothyreose hin.
Alternativ kommt die folgende Diagnosen in Betracht:
- Hypophysenadenome - Typ 2: Addison-Krankheit (Autoimmun)
- Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre)
- TIA - Hirntumor
- Myokard Infarkt
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit) - T4 T3 ↓, TSH ↑ Manifeste Form
- Anti-TPO-Ak - T4 T3 N, TSH ↑ Latente Form
- Anti-Tg-Ak (Autoimmun) - T4↓, TSH ↓, Sekundäre Form
- Entzündungsparameter (BSG, CRP)
- Blutkultur -Urin (Blut/Leukozyten)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, Vitalparameter)
- Feinnadelpunktion - EKG
- Schilddrüsensonografie (ggf. CT, MRT mit KM)
- Schilddrüsenszintigrafie
Sollte sich der Verdacht auf Hypothyreose erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- dauerhaften Substitution von L-Thyroxin (T4) - Bei hypothyreoten Koma:
- Verlaufskontrollen der Schilddrüsenfunktion - IST
- (TSH, ggf. freies T4 und T3) - Vitalparameter
- Infusion - Glukokortikoiden
- L –Thyroxin i.v.