J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432 DOI:

10.1002 / jhbp.259

ARTÍCULO ORIGINAL

Directrices japonesas para el tratamiento de la pancreatitis aguda: Directrices japonesas 2015

Masamichi Yokoe · Tadahiro Takada · Toshihiko Mayumi · Masahiro Yoshida · Shuji Isaji · Keita Wada · Takao Itoi · Naohiro Sata ·
Toshifumi Gabata · Hisato Igarashi · Keisho Kataoka · Masahiko Hirota · Masumi Kadoya · Nobuya Kitamura · Seihii Shihi · Shiji · Takayuki
Hattori · Kazunori Takeda · Yoshifumi Takeyama · Morihisa Hirota · Miho Sekimoto · Satoru Shikata · Shinju Arata · Koichi Hirata

Publicado en línea: 13 de mayo de 2015

© 2015 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

El autor ' s af fi las relaciones se enumeran en el Resumen

Apéndice.
Antecedentes Las pautas japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis aguda se publicaron en 2006. Los criterios de
evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda fueron revisados ​posteriormente por el Ministerio de Salud, Trabajo y
Correspondencia a:
Toshihiko Mayumi, Departamento de Bienestar de Japón (MHLW) en 2008, lo que llevó a su publicación como las Pautas JPN 2010. Tras la revisión de 2012 del
Medicina de Emergencia, Facultad de Atlanta Classi fi cationes de pancreatitis aguda, en la que la clase fi Se revisaron los cationes de las complicaciones regionales de
Medicina, Universidad de Salud
la pancreatitis, se desarrolló un método mínimamente invasivo para las complicaciones locales de la propagación de la
Ocupacional y Ambiental, 1-1 Iseigaoka,
pancreatitis y se reunieron y revisaron pruebas emergentes en las Directrices JPN.
Yahatanishi-ku, Kitakyushu, Fukuoka
807-8555, Japón
Métodos Se realizó una evaluación exhaustiva de la evidencia de la epidemiología, el diagnóstico, la gravedad, el
correo electrónico: mtoshi@med.uoeh-u.ac.jp
tratamiento, la pancreatitis por colangiopancreatografía retrógrada post-endoscópica (CPRE) y los indicadores clínicos,
basados ​en los conceptos del sistema GRADE (Calificación, recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación).
DOI: 10.1002 / jhbp.259
Con las recomendaciones graduadas, donde la evidencia no era clara, el equipo de Metanálisis para JPNGuidelines
2015 realizó un nuevo metanálisis adicional, cuyos resultados se incluyeron en las directrices.

Resultados Se prepararon 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las cuales se hicieron 43 recomendaciones. Las 17
áreas temáticas fueron: diagnóstico, diagnóstico por imagen, etiología, evaluación de la gravedad, indicación de
transferencia, fluidos, sonda nasogástrica, control del dolor, profilaxis con antibióticos, inhibidor de la proteasa, soporte
nutricional, cuidados intensivos, manejo de la pancreatitis biliar, manejo del síndrome del compartimento abdominal ,
Intervenciones para las complicaciones locales, pancreatitis post-CPRE e indicador clínico (paquetes de pancreatitis

2015). El metanálisis se realizó en las siguientes cuatro áreas temáticas basadas en ensayos controlados aleatorios:
(1) uso de antibióticos profilácticos; (2) colocación de stent pancreático profiláctico para la prevención de pancreatitis
post-CPRE; (3) antiin profiláctico no esteroideo fl medicamentos inflamatorios (AINE) para la prevención de la
pancreatitis post-CPRE; y (4) lavado peritoneal. Utilizando los resultados del metanálisis, las recomendaciones se
calificaron para crear información útil. Además, se desarrolló una aplicación móvil que permitió diagnosticar, evaluar
la gravedad y verificar los paquetes de pancreatitis.

Conclusiones Las Directrices JPN 2015 se prepararon utilizando los métodos más actualizados e incluyendo los últimos
tratamientos médicos recomendados, y estamos convencidos fi Tenga en cuenta que esto los facilitará el uso de muchos
médicos y proporcionará una herramienta útil en el proceso de toma de decisiones para el tratamiento de pacientes y un
soporte médico óptimo. La aplicación móvil gratuita y la calculadora para JPNGuidelines 2015 está disponible en
http://www.jshbps.jp/ es / guideline / jpn-guideline2015.html

Palabras clave Pancreatitis aguda · Antibióticos · Paquetes · Diagnóstico · Pautas · Cuidados intensivos · Nutrición ·
Páncreas · Pancreatitis post-CPRE · Evaluación de gravedad · Cirugía
406
Introducción
Las pautas japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis aguda se
publicaron en el Journal of HepatoBiliary-Pancreatic Surgery en 2006, como
pautas basadas en evidencia que consisten en nueve documentos originales [1] - 9]
Luego se revisaron en 2010, incluidos los paquetes de pancreatitis como
indicadores clínicos [10 - 20].
En 2012 el clasi fi El catión de complicaciones localizadas de pancreatitis fue
revisado en el Atlanta Classi fi cationes [21], y al mismo tiempo, cirugías
mínimamente invasivas como la endoscopia intervencionista (IVE) y la radiología
intervencionista (IVR) fueron avanzadas. Además, el de fi En 2011 se revisaron
las indicaciones de las pautas de tratamiento y el sistema GRADE (Calificación
de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación) [22 -
43] se adoptó en esta revisión, lo que condujo al desarrollo de pautas, que se
aplican más cerca del sitio de tratamiento y que consideran mejor el beneficio fi ts y
riesgos para los pacientes.
Métodos
Alcance / propósito
El propósito de estas directrices sigue siendo el mismo que el de las Directrices
JPN (2006) [1] - 9], y las Directrices JPN 2010 [10 - 20], a saber, proporcionar
pautas médicas prácticas para los médicos que tratan la pancreatitis aguda,
ayudar a los médicos generales a determinar rápidamente la gravedad de la
pancreatitis aguda y tomar tratamientos médicos efectivos y apropiados para los
pacientes con pancreatitis aguda.
Participación de las partes interesadas
Los miembros del Comité de Revisión de JPNGuidelines 2015 incluyeron
gastroenterólogos, cirujanos, médicos de emergencias, radiólogos y
endoscopistas, etc., y las pautas fueron evaluadas por una amplia gama
de partes externas, incluido el público en general, abogados, médicos de
medicina interna y cirujanos.
Estas pautas están diseñadas para ser utilizadas por todos los médicos que tratan
la pancreatitis aguda, desde médicos generales hasta médicos que se especializan en
pancreatitis aguda grave.
Método de preparación de la guía
Preparación de CQ y búsqueda de literatura
Los miembros del Comité de Revisión de JPNGuidelines 2015 revisaron las
Preguntas Clínicas (CQ) utilizadas en las Directrices JPN (2006) y
JPNGuidelines 2010, basándose en la importante
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problemas clínicos enumerados en el Alcance, y luego preparó un nuevo CQ donde
fue necesario. Se extrajeron las palabras clave del CQ y se recogieron los trabajos
académicos. Para ello se utilizaron las bases de datos MEDLINE, Cochrane Library
y Japana Centra Revuo Medicina Web. Además de una búsqueda sistemática
utilizando las Directrices JPN 2010, se realizaron búsquedas en los artículos
publicados desde septiembre de 2008 hasta abril de 2014, y los artículos publicados
fuera de este período se consideraron fuera del alcance del período de búsqueda.
Método de revisión sistemática de la literatura.
La evaluación de la evidencia se realizó siguiendo los procedimientos descritos a
continuación (Tabla 1). (1) Extracción de riesgo / bene fi t resultados de la
evaluación CQ (2) de cada trabajo: preparación de estructurado
resúmenes
Se resumió la información de cada artículo, incluido el diseño del
estudio, y se determinó el riesgo de sesgo en los ensayos controlados
aleatorios (ECA) y los estudios observacionales. (3) Método de de fi la
calidad de la evidencia que respalda
recomendaciones
tabla 1 Calidad de la evidencia
Evaluación integral de documentos múltiples almacenados por resultados y diseño.
(1) Evaluación inicial: evaluación por cada grupo de diseño del estudio A: RS (revisión
sistemática), MA (metanálisis), ECA (aleatorizado
ensayo controlado) C: OS (estudio
observacional) D: CS (serie de casos, reporte
de caso)
(2) Evaluación de la presencia / ausencia de factores que disminuyen
niveles de evidencia
• Riesgo de sesgo en la calidad del estudio.
• Resultados inconsistentes (diferentes conclusiones de varios artículos)
• Evidencia indirecta (inconsistencia entre el contenido dentro de un documento y CQ, o
contenido en un documento que no es directamente aplicable al uso clínico)
• Datos inexactos (insuf. fi número de casos antiguos)
• Alta probabilidad de sesgo de publicación (solo se informaron resultados favorables) (3)
Evaluación de la presencia / ausencia de factores que aumentan
niveles de evidencia
• Efectos profundos sin factores de confusión (se esperan efectos profundos para todos los casos)
• Gradiente de respuesta a la dosis (se esperan efectos más profundos con el aumento de la
dosis)
• Posibles factores de confusión que disminuyen los efectos reales Evaluación integral: el fi
La calidad final de la evidencia se evaluó y calificó como A, B, C, D
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Una evaluación exhaustiva de la evidencia se llevó a cabo utilizando el
sistema GRADE [22 - 43] y cada uno de los trabajos evaluados en (2) fueron
evaluados en relación con cada uno de los resultados presentados en (1)
arriba.
Calificando la fuerza de las recomendaciones
La fuerza de las recomendaciones se calificó con referencia a (1) la calidad de la
evidencia, (2) las preferencias del paciente, (3) riesgos y beneficios fi ts y (4)
estimaciones de costos, etc. En términos de creación de consenso, se realizó una
votación utilizando el método Delphi y el método de la técnica de grupo nominal
(NGT), y se aprobaron cuestiones con una tasa de apoyo de más del 70%.
La clasificación de las recomendaciones se dividió en dos categorías, " 1:
recomendaciones fuertes " y " 2: recomendaciones débiles " que se
describen, respectivamente, como
" recomendaciones " y " sugerencias "
Metaanálisis
El equipo de metaanálisis de JPN Guidelines 2015 realizó un nuevo
metaanálisis de cuatro sujetos de estudio utilizando la evidencia obtenida en
la preparación de las guías y utilizó los resultados para calificar las
recomendaciones.
(1) uso de antibióticos profilácticos [44]
(2) colocación de stent pancreático profiláctico para la prevención
de pancreatitis por colangiopancreatografía retrógrada post-endoscópica
(CPRE)
(3) anti-in profiláctico no esteroideo fl drogas ammatorias
(AINE) para la prevención de la pancreatitis post-CPRE (4) lavado
peritoneal (PL)
Resultados
Se prepararon 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las cuales se
hicieron 43 recomendaciones (Tabla 2).
Diagnóstico
CQ1 ¿Qué mediciones de enzimas pancreáticas son importantes al
diagnosticar pancreatitis aguda?
La medición de la lipasa sérica se recomienda para el diagnóstico de
pancreatitis aguda.
Sin embargo, cuando la medición de la lipasa es diferente fi se debe
medir la amilasa sérica (amilasa pancreática).
( 1B)
< Comentario> La detección de niveles elevados de enzimas
pancreáticas en sangre es crucial en el diagnóstico de
407
pancreatitis [4, 13, 21, 45 - 52]. Cuando el diagnóstico de pancreatitis aguda no
puede diferenciarse de otras enfermedades, la lipasa sérica es superior a
cualquier otra enzima pancreática, incluida la amilasa sérica [53] (Tabla 3).
CQ2 ¿Es útil una tira reactiva urinaria de tripsinógeno-2 en el diagnóstico de pancreatitis
aguda?
La tira reactiva de tripsinógeno-2 en orina puede ser útil para el método mínimamente
invasivo y el diagnóstico rápido de pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no está
disponible comercialmente en Japón y, por lo tanto, no se puede recomendar en este
momento.
( B no calificado
< Comentario> El diagnóstico de pancreatitis aguda con una tira reactiva de
tripsinógeno-2 en orina es altamente efectivo en instituciones médicas donde no se
puede examinar un análisis de sangre, que no requiere una muestra de sangre, dado el
corto tiempo (5 minutos) requerido para el examen, su capacidad de diagnóstico y el
hecho de que es aproximadamente equivalente a las enzimas pancreáticas séricas [54 - 56]
Diagnóstico por imagen
CQ3 ¿Se recomienda la ecografía para el diagnóstico de pancreatitis
aguda?
Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda la ecografía.
( 1C)
< Comentario> Ultrasonografía, que permite la visualización de fi hallazgos
asociados con pancreatitis aguda tales como agrandamiento pancreático y en fl cambios
inflamatorios alrededor del páncreas, es útil en el diagnóstico de pancreatitis
aguda [57, 58]. También puede visualizar causas anormales fi hallazgos asociados
con las condiciones patológicas de la pancreatitis aguda, como ascitis, cálculos
en los conductos biliares y dilatación del conducto biliar (Fig. 1). La ecografía
Doppler color es útil en el diagnóstico del desarrollo de pseudoaneurismas dentro
del seudoquiste [59].
CQ4 ¿Se recomienda la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de
pancreatitis aguda?
La CT se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
( 1C)
< Comentario> Cuando a de fi El diagnóstico positivo de pancreatitis aguda no
es posible debido a la clínica fi hallazgos, análisis de sangre / orina o ecografía, o
donde la etiología de la pancreatitis es incierta, la TC dinámica con contraste debe
usarse activamente siempre que no se observen problemas de función renal.
Particularmente en la pancreatitis aguda causada por estenosis ductal pancreática
debido a tumores de páncreas como el cáncer, es muy probable que una simple
TC sola pase por alto el cáncer pancreático causal [60] - 62].
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Tabla 2 Resumen de recomendación

A. Diagnóstico 1 La medición de la lipasa sérica se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Sin embargo, cuando la medición de la lipasa es diferente fi se debe
medir la amilasa sérica (amilasa pancreática). (1B)

2 La tira reactiva de tripsinógeno-2 en orina puede ser útil para el método mínimamente invasivo y el diagnóstico rápido de pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no está disponible comercialmente en
Japón y, por lo tanto, no se puede recomendar en este momento. (sin clasificar B)

SI. Diagnóstico por imágenes 3 Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda la ecografía.

(1C)

4 4 La CT se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis aguda. (1C)

5 5 La resonancia magnética es más útil que la TC para diagnosticar cálculos en los conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis necrotizante hemorrágica. (2C)

6 6 La TC con contraste es útil para el diagnóstico de hemorragia activa y trombosis asociadas con pancreatitis. (1C)

C. Etiología 7 Durante el diagnóstico etiológico, el diagnóstico de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares debe determinarse como el problema más importante y urgente, ya

que esto afecta en gran medida el tratamiento, como si se debe realizar o no un tratamiento papilar endoscópico. (1A)

RE. Evaluación de gravedad 8 En principio, se recomienda hacer una evaluación de la gravedad inmediatamente después del diagnóstico y repetirla con el tiempo (especialmente dentro de las 48 h posteriores al

diagnóstico). (1C)

9 9 Se recomienda utilizar un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad. (1B)

10 La TC con contraste se recomienda para identificar áreas de pancreatitis aguda poco contrastadas y también es útil en el diagnóstico de complicaciones. Sin embargo, debe
considerarse la posibilidad de exacerbar la pancreatitis y la función renal y las reacciones alérgicas asociadas con el contraste. (2B)

MI. Indicación de transferencia 11 Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro capaz de proporcionar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Donde tal tratamiento es
diferente fi En el centro, se recomienda enfáticamente considerar la transferencia inmediata del paciente. Incluso cuando el caso es leve en las primeras etapas, las evaluaciones de gravedad
deben llevarse a cabo repetidamente a lo largo del tiempo, y cuando se cumplen los criterios, se debe considerar la transferencia. (1C)

F. Fluidoterapia 12 Una solución extracelular (timbre ' s La solución de lactato, etc.) se recomienda como la solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda. (1C)

13 Para pacientes en estado de shock o con deshidratación en las primeras fases de la pancreatitis aguda, rápida a corto plazo fl reanimación con líquidos (150 - 600 ml / h: dependiendo de la presencia de
choque y el nivel de deshidratación) se recomienda. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo con mucho cuidado para evitar excesivos fl Infusión de líquidos. Para los pacientes sin deshidratación, deben
controlarse de cerca con una cantidad adecuada de fl infusión de líquido (130 - 150 ml / h). Particularmente para pacientes con comorbilidades tales como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sangre
circulante debe evaluarse cuidadosamente para determinar la tasa de fl Infusión de líquidos. (1C)

14 Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o más y una producción de orina de 0.5 ml / kg por ho más en pacientes con pancreatitis aguda, rápida fl Se debe suspender
la infusión de líquido y reducir la tasa de fl Se sugiere infusión de líquido. El volumen de infusión debe ajustarse para mantener estos niveles. (2C)

SOL. Sonda nasogástrica 15 No se ha observado ningún efecto corrector de la inserción de la sonda nasogástrica para la pancreatitis aguda leve. Por lo tanto, no se requiere el uso rutinario de tubos de succión

nasogástrica. (1A)

H. Control del dolor 16 El dolor asociado con la pancreatitis aguda es grave y persistente, lo que aumenta la necesidad de sufrir fi Control del dolor en el paciente. (1A)

YO. Profilaxis antibiótica 17 La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la pancreatitis aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad de complicaciones
infecciosas por pancreatitis aguda leve son bajas. (1A)

La administración profiláctica de antibióticos en la pancreatitis aguda severa y la pancreatitis necrotizante puede mejorar el pronóstico, si se lleva a cabo en las primeras fases de la pancreatitis
(dentro de las 72h del inicio). (2B)

18 años No se ha observado ningún efecto reparador de la administración profiláctica de agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda. Por lo tanto, no se recomienda la administración de
rutina. (1C)

J. Inhibidor de proteasa 19 La efectividad de la administración intravenosa de inhibidor de la proteasa (mesilato de gabexato) para mejorar el pronóstico de vida y la tasa de complicaciones
de la pancreatitis aguda no se ha demostrado claramente. Consideración adicional del ef fi Se requiere una administración intravenosa continua de altas dosis para casos severos. (sin
clasificar B)

K. Apoyo nutricional 20 La hiperalimentación intravenosa no se recomienda para casos leves.

(1B)

La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición oral o enteral) debe evitarse si es posible. (1B)

( Continúa)
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432 409

Tabla 2 ( Continuado)

21 En casos severos, es más significativo fi no puede ser una medida para prevenir la infección en lugar de una ruta de apoyo nutricional. Se puede aplicar e implementar para casos
severos que no tienen complicaciones intestinales acompañantes. (1A)

22 Si se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la incidencia de complicaciones y puede contribuir a una mayor tasa de supervivencia. Por lo tanto, es deseable que se
inicie dentro de al menos 48 h de admisión. (2A)

23 En principio, se recomienda insertar tubos de alimentación enteral en el yeyuno a través del ligamento de Treitz. Sin embargo, si no se puede insertar una sonda de alimentación
en el yeyuno, se pueden infundir nutrientes en el duodeno o el estómago. (2B)

24 El inicio de la administración oral debe determinarse utilizando indicadores tales como la disminución del dolor abdominal y el nivel de enzimas pancreáticas séricas (especialmente lipasa
sérica), etc. (2B)

L. Cuidados intensivos 25 No se ha observado ningún efecto que salve la vida del lavado peritoneal para la pancreatitis aguda, por lo que no se recomienda. (2B)

26 Para casos severos donde la dinámica de circulación no es estable con anuria incluso después de sufrir fi cient inicial fl infusión de líquido o casos con síndrome del compartimento abdominal (SCA), se debe

introducir CHF / CHDF. (1C) El ef fi La incertidumbre de la capacidad de CHF / CHDF en casos de pancreatitis aguda grave no mencionada anteriormente. Por lo tanto, no se recomienda el uso de rutina. (2C)

27 Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua es efectiva para reducir la infección pancreática y las tasas de mortalidad por pancreatitis aguda severa y pancreatitis
necrotizante aguda, pero su efecto es fi cacy no ha sido estafado fi rmed. (sin clasificar B)

METRO. Manejo de la pancreatitis biliar 28 La CPRE / ES temprana debe realizarse en la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones de colangitis o

trastorno de paso prolongado del tracto biliar. (1A)

29 Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía en los casos en que dicha cirugía sea posible. (1B)

30 Se debe realizar una colecistectomía tan pronto como se resuelva la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares. (1B)

NORTE. Manejo del síndrome del compartimento abdominal 31 La medición secuencial de IAP se recomienda para casos con excesivo fl infusión de líquido, alta gravedad, complicaciones renales y

respiratorias, y fl La acumulación de líquido en múltiples áreas según lo observado por la TC, ya que la aparición de SCA aumenta la tasa de mortalidad en tales casos. (2C)

32 Cuando hay IAP persistente o recurrente ≧ 12 mmHg, tratamiento conservador (descompresión gastrointestinal, descompresión intraabdominal, mejora del cumplimiento de la pared
abdominal, apropiado fl se debe iniciar la administración de infusión y circulación de líquidos). El objetivo debe ser administrar para IAP ≦ 15 mmHg. La descompresión quirúrgica debe
considerarse solo cuando el tratamiento interno no es efectivo para pacientes con IAP> 20 mmHg y cuando la complicación adicional de la insuficiencia orgánica es preocupante. (2D)

O. Intervenciones para las complicaciones locales 33 En principio, el tratamiento conservador debería fi Primero se realiza para la pancreatitis necrotizante. La mejor indicación para la intervención

se aplica a los casos de necrosis pancreática infectada con sospecha o con fi infección eritematosa que acompaña a un estado general agravado. (1C)

34 La necrosis pancreática infectada debe sospecharse cuando se presentan síntomas clínicos y análisis de sangre. fi Las cosas se deterioran. El uso rutinario de FNA no es necesario para el diagnóstico,
y los signos clínicos y la TC deben usarse para una determinación exhaustiva. Si se observa un estado general agravado, se debe administrar drenaje percutáneo o endoscópico para el diagnóstico y el
tratamiento. (1C)

35 Si es posible, la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada debe realizarse después de 4 semanas de inicio, cuando la necrosis ha sido suficiente fi amuralladamente, o en otras
palabras, durante el período GANADO. (2C)

36 Durante la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada, debe realizarse un drenaje percutáneo (retroperitoneal) o un drenaje transluminal endoscópico. fi En primer lugar, y
si no se logra una mejoría, se debe realizar una necrosectomía. Se recomienda la necrosectomía por abordaje endoscópico o retroperitoneal. (2B)

pags. Pancreatitis post-CPRE 37 La colocación profiláctica temporal de un stent pancreático es útil como un procedimiento endoscópico efectivo para la prevención de la pancreatitis post-CPRE. Esto

solo debe realizarse en los grupos de alto riesgo * para la pancreatitis post-CPRE dados los riesgos y el costo. (2A) Es muy probable que el método del alambre guía reduzca la incidencia de

pancreatitis post-CPRE. (2A)

38 Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, la administración intrarrectal de AINE debe realizarse para todos los casos sometidos a CPRE sin contraindicaciones. (2A)

(Otros medicamentos no deben usarse como medidas preventivas de rutina, ya que su eficacia fi cacy ha sido refutado o es incierto).

Q. Indicadores clínicos (Pancreatitis Bundles 2015) 39 Una alta tasa de implementación de los paquetes de pancreatitis puede contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis

aguda grave. (1C)

4 4 - 1: ¿Se puede diferenciar la pancreatitis edematosa intersticial aguda de la tejidos peripancreáticos, peripancreáticos agudos fl La recolección de líquidos (APFC)

pancreatitis necrotizante aguda mediante el diagnóstico por imágenes? asociada con la pancreatitis edematosa se puede diferenciar de la recolección

necrótica aguda (ANC) asociada con la pancreatitis necrotizante. Esto puede ser útil

para determinar una estrategia de tratamiento (Fig. 2).

Al referirse al nivel de TC sin contraste y la capacidad de imagen

de la TC con contraste para el páncreas y ( C)
410
Tabla 3 Criterios de diagnóstico de JPN *
1. Dolor abdominal agudo y sensibilidad en la parte superior del abdomen.
2. Niveles elevados de enzimas pancreáticas en la sangre o la orina.
3. Anormal fi hallazgos de pancreatitis aguda detectados por US, CT o MRI. Los pacientes que
presentan al menos dos de las tres manifestaciones anteriores y en quienes se han descartado
otras enfermedades pancreáticas y abdomen agudo son diagnosticados de pancreatitis aguda. Sin
embargo, la agravación aguda en la pancreatitis crónica debe incluirse como la categoría de
pancreatitis aguda.
Nota: Medición de enzimas pancreáticas (como la amilasa pancreática y la lipasa) con altas
especi fi La ciudad para el páncreas es deseable.
** El criterio de diagnóstico de pancreatitis aguda fue establecido por el Ministerio
de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón 2008 Citado de la Ref. [13]
Figura 1 Ultrasonografía Agrandamiento pancreático leve y fl Se puede observar acumulación
de líquido en el espacio pararenal anterior, mesocolon transversal y bolsa omental
< Comentario> La diferenciación de la pancreatitis necrotizante aguda de la
pancreatitis edematosa aguda es importante para determinar la estrategia de
tratamiento. La evaluación de la pancreatitis edematosa aguda y la pancreatitis
necrotizante aguda es diferente. fi cult con la TC sin contraste y, por lo tanto, se
necesita una evaluación angiográfica del páncreas utilizando una TC dinámica con
contraste [21, 63]. En muchos casos de pancreatitis de inicio temprano (menos de
1 semana),
la diferenciación de agudo
peripancreático fl La recolección de líquidos (APFC) asociada con pancreatitis
edematosa de la colección necrótica aguda (ANC) puede ser diferente fi culto. En las
primeras fases de la pancreatitis aguda, el mal de fi El páncreas nido en la fase arterial
de la TC dinámica puede ser isquemia reversible y no puede identificarse de manera
concluyente.
fi ed como necrosis del parénquima pancreático. Sin embargo, la pancreatitis
necrotizante se sospecha fuertemente si un mal
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
el área contrastada se observa mediante TC dinámica más de 2 semanas después del
inicio [64] (Fig. 3).
4 4 - 2: ¿Se puede diferenciar la necrosis amurallada (WON) del seudoquiste
pancreático (PPC) mediante el diagnóstico por imágenes?
Al referirse a la forma, la extensión y las características internas (nivel de
contraste de CT y la intensidad de la señal de resonancia magnética (MRI)), PPC
y WON se pueden diferenciar. Esto puede ser útil para determinar un régimen de
tratamiento.
( C)
< Comentario> Aproximadamente 4 semanas después del inicio del ANC,
aparece un borde en forma de cápsula alrededor del foco necrótico graso, formando
una forma llamada WON (Fig. 4). Es importante diferenciar los seudoquistes que
forman encapsulando fl recogida de líquidos debido a pancreatitis edematosa de WON
que se forma al encapsular sustancias necróticas debido a pancreatitis necrotizante
[63, 65]. WON tiene una forma irregular, y no solo se extiende a los tejidos
peripancreáticos y al mesocolon, sino también al canal paracólico [63, 65, 66]. Dentro
de WON, hay una mezcla de fl líquidos, sustancias necróticas y tejidos grasos, lo que
hace que el nivel de contraste de la TC sea más alto que la concentración de agua y,
en muchos casos, no homogéneo. Al referirse a la forma, extensión y características
internas (nivel de contraste de CT e intensidad de señal de MRI), PPC y WON se
pueden diferenciar en muchos casos.
CQ5 ¿En qué casos la IRM es útil para el diagnóstico de pancreatitis aguda?
La resonancia magnética es más útil que la TC para diagnosticar cálculos en los
conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis necrotizante hemorrágica.
( 2C)
< Comentario> Aunque puede ser dif fi culto en algunos casos para diferenciar la
necrosis grasa parapancreática de fl Recolección de líquido por CT, una resonancia
magnética permite la clara diferenciación de la necrosis grasa de fl uid basado en la
intensidad de la señal. Comparado con fl La necrosis grasa y líquida presenta señales más
altas en la imagenología T1 mejorada y señales levemente más bajas en la imagen T2
mejorada [67 - 69], y las imágenes de resonancia magnética dinámica con GdDTPA
pueden representar los focos de la pancreatitis necrotizante como un área poco
contrastada [70, 71].
CQ6 ¿La TC con contraste es útil para el diagnóstico de complicaciones
vasculares asociadas con pancreatitis aguda?
La TC con contraste es útil para el diagnóstico de hemorragia activa y
trombosis asociadas con pancreatitis.
( 1C)
< Comentario> En la pancreatitis aguda, el sangrado puede ocurrir en las
áreas desde los tejidos peripancreáticos hasta el mesenterio y el mesocolon. La
TC con contraste es necesaria cuando es necesario evaluar la presencia de
sangrado persistente
 411

Figura 2 Colección necrótica aguda (ANC). En

tomografía computarizada (TC) sin contraste ( una),
no homogéneo fl La retención de líquido (indicada
por la flecha) se puede observar desde el
mesocolon transversal hasta el canal paracólico
izquierdo, acompañado de acumulación de grasa
interna. Aunque está poco contrastado por la TC
contrastada ( si), Se puede observar la arteria cólica
media (MCA) que se extiende hacia adentro. Esto
se puede diagnosticar
pancreático, comoamurallada
WON necrosis colección necrótica
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
aguda (ANC) en el mesocolon transversal

(una) (si)

(MRCP) puede visualizar cálculos en los conductos biliares comunes, una

disposición anómala de los conductos pancreaticobiliares y el páncreas divisum, y
es útil para el diagnóstico etiológico de la pancreatitis aguda [77]. - 79]. La ecografía
aguda fl colección uid, Congreso Nacional Africano colección necrótica aguda, PPC seudoquiste
endoscópica (EUS) tiene una mejor capacidad para visualizar los cálculos de los
conductos biliares comunes en comparación con la ecografía [80 - 82]. Puede
diagnosticar cálculos en el conducto biliar, pancreatitis crónica, cáncer pancreático
y tumor mucinoso papilar intraductal, y es útil para el diagnóstico etiológico de
pancreatitis aguda [83, 84].

Evaluación de la gravedad

Fig. 3 Classi fi catión de pancreático fl colección uid por el revisado Atlanta classi fi catión. AFPC peripancreática
CQ8 ¿Cuándo se debe realizar una evaluación de gravedad?

En principio, se recomienda hacer una evaluación de la gravedad inmediatamente

después del diagnóstico y repetirla con el tiempo (especialmente dentro de las 48 horas
[72] Además, puede producirse una ruptura arterial peripancreática en la pancreatitis
posteriores al diagnóstico).
aguda, acompañada de peripancreática aguda. fl recolección de líquido, que causa
hemorragia interna (conocida como pseudoaneurisma) [73, 74] (Fig. 5). La TC con
( 1C)
< Comentario> Las evaluaciones de gravedad para la pancreatitis aguda son útiles
contraste y la ecografía Doppler color son necesarias para diagnosticar con precisión
para la introducción adecuada del tratamiento inicial y, cuando sea necesario, la
el trombo venoso [75].
transferencia a centros donde se puede proporcionar tratamiento para la pancreatitis

aguda grave [85] - 87]. Una evaluación de la gravedad en el momento del diagnóstico de

pancreatitis aguda puede aumentar la posibilidad de un tratamiento preciso para el

Etiología paciente y un mejor pronóstico. Las evaluaciones de gravedad repetidas pueden tener

un costo pequeño. Los miembros del Comité de Revisión de JPN Guidelines 2015

CQ7 ¿Qué afecciones patológicas deben considerarse cuestiones prioritarias llegaron al consenso de que las evaluaciones de gravedad repetidas secuencialmente

durante el diagnóstico etiológico? son altamente beneficiosas fi Cial para pacientes. La edición revisada del Atlanta Classi fi cationes

(2012) [21] también afirman que " La gravedad de la pancreatitis aguda se puede

Durante el diagnóstico etiológico, el diagnóstico de pancreatitis aguda inducida por reevaluar diariamente mientras la pancreatitis todavía está evolucionando, y en

cálculos biliares debe determinarse como el problema más importante y urgente, ya particular las reevaluaciones deben realizarse 24h, 48h y 7 días después del ingreso al

que esto afecta en gran medida el tratamiento, como el tratamiento papilar hospital. "

endoscópico.
( 1A)
< Comentario> Bilirrubina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST) y valores de fosfatasa alcalina (ALP) y una ecografía CQ9 ¿Es útil un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad?

deben examinarse en todos los casos para diagnosticar la presencia de

pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares [76]. RM / colangiopancreatografía Se recomienda utilizar un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad.

por resonancia magnética

412 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432

Fig. 4 Colección necrótica aguda (ANC) y necrosis

amurallada (WON). En la tomografía
computarizada (TC) sin contraste ( una) y TC con
contraste ( si), un alto nivel de fl se observó
concentración de líquido (*) alrededor del
parénquima pancreático agrandado, y se
sospechó una colección necrótica aguda (ANC).
En una TC sin contraste ( C) y TC con contraste ( re)
llevado a cabo 4 semanas después del inicio, se
encapsuló una necrosis agrandada (indicada por
puntas de flecha) con una forma irregular. Esto se
diagnosticó como necrosis amurallada (WON) y (una) (b)
se realizó una operación de drenaje.

(C) (d)

Fig. 5 Sangrado en la pancreatitis aguda. En la

tomografía computarizada (TC) sin contraste ( una), Se
puede observar necrosis grasa hemorrágica en el
páncreas, los tejidos peripancreáticos, el menor espacio
del saco y el mesocolon transverso. Las áreas de alta
densidad (*) pueden observarse en parte, acompañadas
de una masa sangrante. En la TC dinámica ( si), se puede
observar una fuga de agente de contraste
(pseudoaneurisma, indicado por las puntas de flecha)
dentro de la masa de sangrado, lo que indica un
sangrado persistente

( 1B) CQ10 ¿Es útil la TC con contraste para las evaluaciones de gravedad de la
< Comentario> Se han propuesto varios sistemas de puntuación y se utilizan en pancreatitis aguda que se sospecha que aumenta en gravedad?
los sitios clínicos para las evaluaciones de gravedad de la pancreatitis aguda. La
puntuación de Ranson [88] se informó en

1974, el puntaje de Glasgow [89] en 1984, el APACHE-II [87] en 1989 y el sistémico
en fl síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS) [90] en 2006, todos los cuales se
utilizan como sistemas de puntuación. En términos de nuevos sistemas de puntuación,
la puntuación Panc 3 [91] y la puntuación POP [92] se propusieron en 2007, la
puntuación BiSAP [93] en 2008 y la puntuación HAPS [94] en 2009.
El JPN Severity Score (JSS) se revisó en 2008 [14] (Tabla 4), y se ha
informado que los mejores predictores de insuficiencia orgánica son los puntajes
JSS y BiSAP [95]. Además, según un informe de Mounzer et al., En
comparación con los sistemas de puntaje Ranson, Glasgow, APACHE-II, SIRS,
POP, BiSAP, JSS y HAPS, el JSS tenía la mejor capacidad de puntaje para
AUC a las 48 h después de la admisión [ 96].
(En los establecimientos donde se brinda tratamiento para la pancreatitis
aguda). Se recomienda una TC con contraste para identificar áreas de
pancreatitis aguda con un contraste deficiente y también es útil en el
diagnóstico de complicaciones. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad
de exacerbar la pancreatitis y la función renal y las reacciones alérgicas
asociadas con el contraste.
( 2B)
< Comentario> La presencia de pancreatitis necrotizante y la extensión
de fl los cambios inflamatorios están estrechamente relacionados con
diversas complicaciones y pronóstico [97 - 99], y es necesario un diagnóstico
preciso. La evaluación de un páncreas agrandado,
en fl extensión inflamatoria a
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432 413

tejido adiposo peripancreático, fl La recolección de líquido, el seudoquiste y la
necrosis grasa generalmente son posibles con la TC sin contraste. Sin embargo,
el diagnóstico y la evaluación de la pancreatitis necrotizante y su alcance
necesario para las evaluaciones de gravedad no es posible con una TC sin
contraste, y se requiere una TC con contraste para esto [100] (Figs. 6 - 8) Si se
toma una TC con contraste dentro de los 4 a 10 días posteriores al inicio, el
diagnóstico de pancreatitis necrotizante se puede hacer con una precisión de casi
el 100% [97, 98, 100, 101].
Indicación de transferencia
tal tratamiento es dif fi En el centro, se recomienda enfáticamente considerar la
transferencia inmediata del paciente. Incluso cuando el caso es leve en las
primeras etapas, las evaluaciones de gravedad deben llevarse a cabo
repetidamente a lo largo del tiempo, y cuando se cumplen los criterios, se debe
considerar la transferencia.
( 1C)
< Comentario> Se ha informado que los hospitales con una gran cantidad de
casos de pancreatitis aguda tienen buenos resultados clínicos [102 - 104] Según
un informe de Murata et al. usando Japón ' ■ Datos de la Combinación de
procedimientos de diagnóstico (DPC) *, se lograron buenos resultados clínicos
en hospitales que reciben una gran cantidad de pacientes anualmente [103].

CQ11 ¿Cuándo deben transferirse los pacientes con pancreatitis aguda a un

hospital especializado? Para casos considerados " grave " De acuerdo con el JSS, los pacientes
deben ser transferidos a una instalación donde la administración de UCI, IVR,
Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro capaz de proporcionar hemodia continua fi filtración (CHDF), tratamiento endoscópico para colelitiasis,
tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Dónde tratamiento quirúrgico, un

Tabla 4 Puntuación de gravedad JPN (JSS)

El sistema de puntuación de gravedad de la pancreatitis aguda del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (2008) Factores pronósticos (1 punto

por cada factor)

1. Exceso de base ≦ 3mEq / L o shock (presión arterial sistólica <80 mmHg)

2. PaO 2 ≦ 60 mmHg (aire ambiente) o insuficiencia respiratoria (se necesita el manejo del respirador)

3. BUN ≧ 40mg / dL (o Cr ≧ 2.0mg / dL) u oliguria (producción diaria de orina <400 ml incluso después de IV fl reanimación con líquidos)

4. LDH ≧ 2 veces el límite superior de lo normal

5. Recuento de plaquetas ≦ 100,000 / mm 3

6. Suero Ca ≦ 7.5mg / dL

7. CRP ≧ 15mg / dL

8. Número de medidas positivas en los criterios SIRS ≧ 3

9. Edad ≧ 70 años de grado

CT por CECT

1. Progresión extrapancreática de en fl ammation Espacio

pararenal anterior 0 punto

Raíz de mesocolon 1 punto

Más allá del polo inferior del riñón 2 puntos

2. Lesión hipocrea del páncreas.

El páncreas se divide convenientemente en tres segmentos (cabeza, cuerpo y cola). Localizado en

cada segmento o solo alrededor del páncreas 0 punto

Cubre 2 segmentos 1 punto

Ocupa 2 segmentos enteros o más 2 points

1 + 2 = Puntuación total

Puntuación total = 0 o 1 Grado 1

Puntuación total = 2 Grado 2

Puntuación total = 3 o más Grado 3

Evaluación de severidad

(1) Si los factores pronósticos se califican como 3 puntos o más, o (2) Si el grado de CT se considera como Grado 2 o más, la calificación de gravedad se evalúa como
" grave ".

Medidas en los criterios de diagnóstico de SIRS: (1) Temperatura> 38 ° C o <36 ° C, (2) Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min, (3) Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO 2 < 32 torr, (4) WBC>
12,000 células / mm 3, < 4.000 células / mm 3, o> 10% inmaduro (banda) forma Modi fi ed de la Ref. [14]
414
equipo de apoyo nutricional (NST) y otras medidas para la pancreatitis aguda grave
están disponibles.
* *La combinación de procedimientos de diagnóstico (DPC) es un sistema de mezcla
de casos, que es similar a los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) utilizados en
Medicare en los Estados Unidos.
Terapia fluida
CQ12 ¿Qué se debe usar como solución de infusión inicial?
Una solución extracelular (timbre ' s La solución de lactato, etc.) se recomienda como la
solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda.
Fig. 6 Tomografía computarizada (CT) Grado 1 (JSS). En la TC con contraste, se puede observar un
leve aumento de tamaño del páncreas completo sin áreas notablemente poco contrastadas. Ya que fl La
acumulación de líquido (*) se puede observar en el espacio pararenal anterior izquierdo y en la raíz
del mesocolon transverso, esto se puede diagnosticar como pancreatitis aguda de grado 1 por TC
Fig. 7 Tomografía computarizada (CT) Grado 2 (JSS). En la TC con contraste, se puede
observar una necrosis grasa poco contrastada en el saco menor, el espacio pararenal anterior
izquierdo y el mesocolon transverso. Esto se diagnosticó como CT Grado 2 de acuerdo con el
nivel de necrosis del páncreas (1 / 3-1 / 2) y debido a la necrosis grasa observada en la raíz del
mesocolon transverso
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
Fig. 8 Tomografía computarizada (CT) Grado 3 (JSS). En la TC con contraste, se observó una
gran cantidad de ascitis (AS). Se observó el agrandamiento del cuerpo pancreático y un área
pobremente contrastada (indicada por las flechas). Signi fi No se observó necrosis grasa (*) que
alcanzó el mesocolon transversal y el espacio de la cavidad peritoneal posterior izquierda. Esto
fue diagnosticado como CT Grado 3 pancreatitis aguda severa
( 1C)
< Comentario> Según dos ECA, Ringer ' Se encontró que la solución de lactato
es más efectiva para reducir fl Ammación que solución salina. Al mismo tiempo, se
descubrió que la solución coloidal HES tiene el mismo efecto reductor en fl ammation
como Ringer ' s Solución de lactato, con un leve aumento de la presión muscular
abdominal [105, 106]. En un estudio observacional de pacientes con pancreatitis
aguda grave ingresados ​en una UCI, se informó que el volumen de solución
extracelular infundida en los sobrevivientes dentro de las 48 h posteriores al
ingreso era significativo. fi muy superior a la de los no sobrevivientes [107].
Además, en un estudio prospectivo de pacientes con pancreatitis aguda grave
que mostraron shock y oliguria al momento del ingreso, signi fi se obtuvieron
valores significativamente más altos para las tasas de ventilación mecánica e
incidencias de SCA y tasas letales en el rápido fl grupo de expansión uid [108].
Aunque no hay suf fi Evidencia confiable y confiable sobre lo que debe usarse
como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda [109, 110], el beneficio fi
ts a los pacientes cuando usan una solución extracelular, especialmente Ringer ' s
solución de lactato, se considera que sufren fi Cientificamente superan los riesgos.
CQ13 ¿Cuál es la velocidad de infusión inicial óptima al inicio de la pancreatitis
aguda?
Para pacientes en estado de shock o con deshidratación en las primeras fases de
la pancreatitis aguda, rápida a corto plazo fl reanimación con líquidos (150 - 600 ml /
h: dependiendo de la presencia de choque y el nivel de deshidratación) se
recomienda. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo con mucho cuidado para
evitar excesivos fl Infusión de líquidos. Para pacientes sin deshidratación, ellos
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
debe ser monitoreado de cerca con una cantidad apropiada de
fl infusión de líquido (130 - 150 ml / h). Particularmente para pacientes con comorbilidades
tales como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sangre circulante debe evaluarse
cuidadosamente para determinar la tasa de fl Infusión de líquidos.
( 1C)
< Comentario> Los resultados de los estudios sobre la inicial fl La velocidad de
infusión del líquido varía según los niveles de deshidratación. Se debe reconocer que los
pacientes con una dinámica de circulación inestable se encuentran en una condición
severa con una alta tasa de mortalidad, y su dinámica de circulación se debe evaluar y
monitorear más cuidadosamente. Para tales pacientes, la introducción de la solución de
infusión coloidal, la administración de catecolaminas y, en algunos casos, la purificación
de la sangre. fi la terapia catiónica puede considerarse [21, 49 - 51, 105, 108, 109, 111 - 116]. CQ16 ¿Es necesario el alivio del dolor para la pancreatitis aguda?
CQ14 ¿Cuáles son las indicaciones para la terminación del inicio rápido fl infusión de
líquido para pancreatitis aguda?
Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o más y una
producción de orina de 0.5 ml / kg por hora o más en pacientes con
pancreatitis aguda, rápida fl Se debe suspender la infusión de líquido y reducir
la tasa de fl Se sugiere infusión de líquido. El volumen de infusión debe
ajustarse para mantener estos niveles.
( 2C)
< Comentario> Existen pocos informes sobre la utilidad de los indicadores para
la terminación de fl Infusión de líquidos. Disminuciones en BUN, hematocrito (Ht) y
CVP se han estudiado, pero estos no sirvieron como indicadores útiles [105, 107,
110, 117]. En los paquetes de pancreatitis, un artículo dice: " Para la pancreatitis
aguda, un suf fi cantidad cientifica de fl El reemplazo y la monitorización de los
líquidos deben realizarse dentro de las 48 h posteriores al inicio, y la presión
arterial media (PAM) debe mantenerse a 65 mmHg o más y el gasto urinario a 0,5
ml / kg por hora o más, respectivamente [20]. " Los resultados de una encuesta
nacional de pacientes que desarrollaron pancreatitis aguda a lo largo del año 2011
en Japón mostraron un signo significativo. fi tasa de mortalidad muy baja de 9.5%
en pacientes que cumplen con estos niveles, mientras que la tasa de mortalidad
de aquellos que no cumplen es de 19.4%. Esto demostró que el cumplimiento de
los Bundles puede mejorar el pronóstico de vida de los pacientes [118].
Tubo nasogástrico
CQ15 ¿Es útil una sonda nasogástrica para el remedio de la pancreatitis aguda?
No se ha observado ningún efecto corrector de la inserción de la sonda nasogástrica para
la pancreatitis aguda leve. Por lo tanto, no se requiere el uso rutinario de tubos de
succión nasogástrica.
415
( 1A)
< Comentario> Al menos ocho ECA [119 - 126] ​se han realizado en tubo
de succión nasogástrica para pancreatitis leve a moderada. Sin embargo,
no hay bene fi Se informaron efectos ciales tales como dolor reducido o
períodos más cortos de hospitalización. Por el contrario, la duración del
dolor abdominal y las náuseas se prolongó con el uso de sonda
nasogástrica [122, 125].
Control de dolor
El dolor asociado con la pancreatitis aguda es grave y persistente, lo que aumenta la
necesidad de sufrir fi Control del dolor en el paciente.
( 1A)
< Comentario> Se encontró que el uso apropiado de analgésicos es efectivo
para reducir el dolor. Se descubrió además que esto no inhibe el diagnóstico o el
tratamiento [127]. Todavía no se ha llegado a un consenso sobre qué
analgésicos son útiles para reducir el dolor de la pancreatitis aguda [128]. - 131].
Profilaxis antibiótica
CQ17 ¿La administración profiláctica de antibióticos es efectiva para mejorar
la pancreatitis aguda?
La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la pancreatitis
aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad de complicaciones
infecciosas por pancreatitis aguda leve son bajas.
( 1A)
La administración profiláctica de antibióticos en la pancreatitis aguda severa y
la pancreatitis necrotizante puede mejorar el pronóstico, si se lleva a cabo en las
primeras fases de la pancreatitis (dentro de las 72h del inicio).
( 2B)
< Comentario> Aunque se han realizado varios metanálisis sobre la
administración profiláctica de antibióticos utilizados para la pancreatitis aguda,
los resultados no han sido consistentes [132 - 160]. Muchos informes recientes
han demostrado que no es efectivo. Sin embargo, el equipo de Meta-Analysis
para JPNGuidelines se centró en el momento de comenzar la administración
de antibióticos y los pacientes que recibieron dichos tratamientos, y realizó un
metanálisis [44] utilizando seis ECA realizados en pacientes con pancreatitis
aguda grave o pancreatitis necrotizante dentro de las 48 y 72h de inicio [132,
133, 136, 137,
139, 141]. Como resultado, la mortalidad y las tasas de complicaciones pancreáticas
infecciosas fueron significativas. fi muy reducido. Sin embargo, para cumplir con las
condiciones del momento para comenzar el antibiótico
416
administración, el tipo de antibióticos y la selección de sujetos, se considera
necesario un ECA a gran escala [49]. Aunque no se ha obtenido una
comprensión clara sobre el período de administración profiláctica de
antibióticos, se debe evitar la administración continua durante más de 2
semanas en pacientes sin signos de infección [161]. También se ha
informado de un posible aumento de complicaciones como las infecciones
por hongos debido al uso de antibióticos de amplio espectro [162].
CQ18 ¿La administración profiláctica de agentes antifúngicos es efectiva para la
pancreatitis aguda?
No se ha observado ningún efecto reparador de la administración profiláctica de
agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda. Por lo tanto, no se recomienda la
administración de rutina.
( 1C)
< Comentario> Recientemente, no se han realizado ECA a gran escala sobre
los efectos preventivos de la administración de antimicóticos para la pancreatitis
aguda, y no está claro si dicha administración puede reducir las tasas de mortalidad
o acortar el período de hospitalización [163] - 168].
Inhibidor de proteasa
CQ19 ¿La administración intravenosa de inhibidor de proteasa es efectiva para la
pancreatitis aguda?
La efectividad de la administración intravenosa de inhibidor de la proteasa
(mesilato de gabexato) para mejorar el pronóstico de vida y la tasa de
complicaciones de la pancreatitis aguda no se ha demostrado claramente.
Consideración adicional del ef fi Se requiere una administración intravenosa
continua de altas dosis para casos severos.
( B no calificado
< Comentario> En 17 informes [89, 169 - 185] sobre el metaanálisis de ECA
[186] publicado en 2014 sin signi fi La reducción de las tasas de mortalidad no se
logró mediante la administración de inhibidores de la proteasa.
Soporte nutricional
CQ20 ¿Es útil la hiperalimentación intravenosa para la pancreatitis aguda?
La hiperalimentación intravenosa no se recomienda para casos leves.
( 1B)
La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición oral o
enteral) debe evitarse si es posible.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
( 1B)
< Comentario> En dos ECA, no ef fi Se observó cacy de la infusión intravenosa
alta en calorías para la pancreatitis aguda leve [187, 188]. En el ECA realizado para
la pancreatitis aguda grave, se demostró que el costo médico de la nutrición enteral
para cada paciente era un tercio del costo de la alimentación intravenosa [189].
Además, la tasa positiva de SIRS, el valor de PCR y los puntajes APACHE II fueron
significativos. fi puede disminuir mucho en pacientes que reciben nutrición enteral 7
días después del ingreso. Sin embargo, también se informó que estos indicadores
no disminuyeron en pacientes que recibieron alimentación intravenosa [190].
Además, un signi fi no puede disminuir, no solo en la tasa de incidencia de
pancreatitis necrosante infecciosa, sino también en la tasa de infección por falla
orgánica múltiple y se informaron tasas de mortalidad con nutrición enteral para la
pancreatitis aguda grave, en comparación con la nutrición parenteral total [191].
CQ21 ¿Cuáles son los significados? fi cance e indicaciones de nutrición enteral?
En casos severos, es más significativo fi no puede ser una medida para prevenir la
infección en lugar de una ruta de apoyo nutricional. Se puede aplicar e implementar
para casos severos que no tienen complicaciones intestinales acompañantes.
( 1A)
< Comentario> Se han realizado varios ECA en el pasado, en los que se
hicieron comparaciones entre la nutrición enteral y la alimentación intravenosa
como tratamientos para la pancreatitis aguda [188] - 196]. Una revisión sistemática
[197, 198] de estas pruebas informó que la nutrición enteral se asoció con un
signo fi incidencia de infección significativamente menor, intervención quirúrgica
reducida y una estancia hospitalaria reducida en comparación con la nutrición
parenteral total (sin nutrición enteral) [197]. Por lo tanto, la nutrición enteral para
casos severos es significativa. fi-
no puede ser una medida de prevención de infecciones y se considera que
contribuye a la mejora del pronóstico de vida.
CQ22 ¿Cuándo es el momento óptimo para comenzar la nutrición enteral?
Si se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la incidencia de
complicaciones y puede contribuir a una mayor tasa de supervivencia. Por lo
tanto, es deseable que se inicie dentro de al menos 48 h de admisión.
( 2A)
< Comentario> El ef fi Se ha demostrado un aumento de la mortalidad enteral y una
disminución de las tasas de mortalidad [191, 199]. La nutrición enteral puede iniciarse
en las primeras fases de la pancreatitis severa, con gran cuidado para el íleo severo, la
isquemia intestinal y la necrosis intestinal. Para la pancreatitis severa, la nutrición
enteral debe comenzarse temprano y en una dosis baja. Si es posible, debe comenzar
dentro de las 48 horas de la admisión.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
CQ23 ¿Qué método de administración se debe utilizar para la nutrición enteral?
En principio, se recomienda insertar tubos de alimentación enteral en el
yeyuno a través del ligamento de Treitz. Sin embargo, si no se puede
insertar una sonda de alimentación en el yeyuno, se pueden infundir
nutrientes en el duodeno o el estómago.
( 2B)
< Comentario> La baja tasa de ejecución de la nutrición enteral temprana ha
sido un problema importante [200]. El dif fi El cultivo de insertar tubos de
alimentación en el yeyuno puede ser una de las causas. Se ha informado que la
nutrición enteral con sonda gástrica no es inferior a la nutrición yeyunal en
términos de seguridad y complicaciones [201 - 203]. Por lo tanto, la alimentación
intragástrica también puede usarse como un medio alternativo de administración.
23 - 1: ¿Qué se debe utilizar para proporcionar nutrición enteral?
La nutrición enteral se puede proporcionar entre nutrientes digeribles, nutrientes
semidigestibles y nutrientes componentes, considerando la viscosidad y la
presión osmótica.
( SI)
< Comentario> No se ha encontrado ninguna tendencia característica en el
análisis del ef fi Los componentes de la nutrición enteral no se consideran
significativos. fi no se puede diferenciar entre componentes [204 - 210].
CQ24 ¿Cuándo debe iniciarse la administración oral?
El inicio de la administración oral debe determinarse utilizando indicadores tales
como el hundimiento del dolor abdominal y el nivel de la enzima pancreática
sérica (especialmente la lipasa sérica), etc.
( 2B)
< Comentario> Aunque el dolor abdominal después de la administración oral
no se ha estudiado en detalle, D en Balthazar ' s La puntuación CT, la duración
del dolor sostenido, la alta concentración de lipasa sérica [211] y el alto valor de
PCR, la alta concentración de amilasa sérica y la alta concentración de lipasa
sérica en pancreatitis leve [212] se asocian con la recaída de dolores
abdominales. El uso de enzimas pancreáticas séricas (especialmente lipasa
sérica) como un indicador para determinar el momento del inicio de la
administración oral después de la pancreatitis aguda se considera apropiado. En
la pancreatitis leve, se han informado resultados que respaldan la administración
oral temprana activa [213, 214].
UNA fl La tabla 9 para el manejo de la pancreatitis aguda se muestra en la
Figura 9.
417
Cuidados intensivos
CQ25 ¿Puede el lavado peritoneal (PL) para la pancreatitis aguda mejorar el
pronóstico?
No se ha observado ningún efecto que salve la vida del lavado peritoneal
para la pancreatitis aguda, por lo que no se recomienda.
( 2B)
< Comentario> Doce ECA [215 - 226] y un metaanálisis [227] de lavado
peritoneal, pero los métodos de diagnóstico, la evaluación de la gravedad y
los métodos de tratamiento para la pancreatitis aguda son inconsistentes, lo
que resulta en diferentes evaluaciones.
Tanto en el metanálisis existente [228] como en el nuevo metanálisis
realizado por el equipo de metaanálisis para JPN Guidelines 2015, no se observó
ningún efecto en la tasa de supervivencia, la incidencia de complicaciones o la
duración de la estancia hospitalaria, y por lo tanto se concluyó ese PL no se
recomienda.
CQ26 ¿Cuándo y para qué tipos de pancreatitis se debe introducir
CHF / CHDF?
Para casos severos donde la dinámica de circulación no es estable con anuria
incluso después de sufrir fi cient inicial fl infusión de líquido o casos con síndrome del
compartimento abdominal (SCA), hemo continuo fi Se debe introducir la filtración
(CHF) / CHDF.
( 1C)
El ef fi La incertidumbre de la capacidad de CHF / CHDF en casos de pancreatitis
aguda grave no mencionada anteriormente. Por lo tanto, no se recomienda el uso de
rutina.
( 2C)
< Comentario> En un informe de Pupelis et al., Se concluyó que la
aplicación temprana de hemo venovenoso continuo fi La filtración (CVVH)
facilita la reducción de la hipertensión intraabdominal (IAH) [229]. Xu y col.
También informó que, como resultado de la CVVH realizada en casos de
pancreatitis aguda grave con complicaciones SCA, presión intraabdominal
(PIA) y factor de necrosis tumoral, α ( TNF- α) fueron signi fi-
disminuyó ligeramente 24 h después de que comenzó CVVH [230].
CQ27 ¿La infusión arterial regional continua de inhibidores de la proteasa y
antibióticos es efectiva para la pancreatitis necrotizante aguda?
Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua es efectiva para
reducir la infección pancreática y las tasas de mortalidad de la pancreatitis aguda
grave y la pancreatitis necrotizante aguda, pero su efecto fi cacy no ha sido
estafado fi rmed.
( B no calificado
< Comentario> Varios estudios observacionales han concluido
que la infusión arterial regional continua de
418 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432

Fig. 9 Diagrama de flujo para el

tratamiento de la pancreatitis aguda. ACS
síndrome del compartimento
abdominal,
Congreso Nacional Africano colección

necrótica aguda, APFC peripancreática

aguda fl colección uid,

CHF / CHDF hemo continuo (dia) fi filtración

PPC seudoquiste pancreático, WON necrosis
amurallada

los inhibidores de la proteasa y los antibióticos son efectivos [231 - 235]. En un ECA, los Manejo de la pancreatitis biliar.
antibióticos adicionales, las frecuencias quirúrgicas urgentes y las tasas de mortalidad

fueron significativas. fi muy inferior en un grupo tratado con infusión arterial pancreática CQ28 ¿Para qué tipos de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares se puede llevar

regional que en un grupo no tratado con dicho método [236]. Sin embargo, se señaló que a cabo una CPRE / ES temprana?

el sesgo no podía descartarse en el caso de este ECA [237]. Los resultados del análisis

de coincidencia de puntaje de propensión utilizando la base de datos Combinación de
procedimientos de diagnóstico (DPC) no mostraron signos significativos. fi No pueden
existir diferencias entre estos dos grupos con respecto a la tasa de mortalidad
hospitalaria y la tasa de complicaciones por infección [238].
La CPRE / ES temprana debe realizarse en la pancreatitis aguda inducida por
cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones de colangitis o trastorno
de paso prolongado del tracto biliar.
( 1A)
< Comentario> Cuatro ECA [239 - 242] se realizaron en
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
(CPRE) con y sin esfinterotomía endoscópica (ES) para pancreatitis aguda. Un
metaanálisis [243] realizado para estas pruebas concluyó que tanto la tasa de
incidencia de complicaciones como la tasa de mortalidad fueron bajas en el
grupo tratado con CPRE / ES. En la actualidad, la ERCP / ES temprana debe
realizarse para la pancreatitis aguda, que se diagnostica o sospecha como
pancreatitis inducida por cálculos biliares, en casos de: (1) complicaciones de
colangitis; o (2) sospecha de un trastorno de paso prolongado, como en el
desarrollo y / o deterioro de la ictericia (Fig. 10).
CQ29 ¿Se recomienda la colecistectomía para prevenir la recurrencia de la
pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares?
Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares, se
recomienda la colecistectomía en los casos en que dicha cirugía sea posible.
( 1B)
< Comentario> La colecistectomía se considera un fi Tratamiento de primera
elección para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por cálculos
biliares. Es muy probable que la colecistectomía ES + sea el método más eficaz
para prevenir la recurrencia de pancreatitis y complicaciones del tracto biliar. La
tasa
Fig. 10 Diagrama de flujo para el manejo de la pancreatitis biliar. CPRE / ES
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con o sin esfinterotomía
endoscópica
419
de recurrencia de complicaciones del tracto biliar fue alta en el grupo tratado
únicamente con ERCP + ES, y donde no hay razón para no realizar una
colecistectomía, ERCP + ES no debe considerarse por sí solo. La tasa de
recurrencia de la pancreatitis fue alta en el grupo sin tratamiento, y se
requirieron algunos tipos de tratamiento radical [244 - 258].
CQ30 ¿Cuál es el momento adecuado para realizar la colecistectomía para la
pancreatitis inducida por cálculos biliares?
Se debe realizar una colecistectomía tan pronto como se resuelva la
pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares.
( 1B)
< Comentario> Se informa que la tasa de recurrencia de pancreatitis durante el
período de recuperación después del alta es 32 - 61%. Se dice que esta tasa es
particularmente alta dentro de las 6 semanas posteriores al alta [259 - 261]. En una
revisión sistemática del momento de la colecistectomía para la pancreatitis biliar
leve, se informó que no hubo reingreso cuando la colecistectomía se realizó en
pacientes en el momento de la fi primera admisión [262]. También se realizó un
metanálisis sobre la seguridad de la colecistectomía dentro de las 48 h posteriores
al ingreso [263].
Manejo del síndrome compartimental abdominal
CQ31 ¿Para qué tipos de pacientes con pancreatitis aguda es necesaria la
medición de IAP?
La medición secuencial de IAP se recomienda para casos con excesivo fl infusión de
líquido, alta gravedad, complicaciones renales y respiratorias, y fl La acumulación de
líquido en múltiples áreas según lo observado por la TC, ya que la aparición de SCA
aumenta la tasa de mortalidad en tales casos.
La medición de IAP repetida con el tiempo se recomienda para casos con
excesivo fl infusión de líquidos, alta gravedad, complicaciones de trastornos renales y
respiratorios, y fl La acumulación de líquido en múltiples áreas según lo observado
por la TC, dado que la aparición de SCA aumenta la tasa de mortalidad de tales
casos.
( 2C)
< Comentario> En la pancreatitis aguda, el aumento de la PIA puede inducir
complicaciones. Sociedad Mundial del Síndrome del Compartimento Abdominal
(WSACS) de fi nes esto como donde la hipertensión intraabdominal (IAH)
persiste en los niveles de IAP ≧ 12 mmHg [264, 265]. Además, IAH con una serie
de afecciones patológicas que incluyen insuficiencia orgánica causada por
isquemia en órganos intraabdominales y retroperitoneales, e insuficiencia
circulatoria asociada con insuficiencia respiratoria y venas anómalas
retorno causado por diafragmático
eventración y aumento de la presión intratorácica y se conoce
como ACS. ACS es de fi ned como casos con
420
IAP> 20 mmHg acompañado de un nuevo trastorno / fallo orgánico [264, 265].
La tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda con complicación del SCA varía
según el informe [266 - 275], pero una revisión sistemática por vanBrunschot et al.
mostró una alta tasa de mortalidad del 47,5% [276]. Además, se ha demostrado una
gran cantidad de complicaciones derivadas del trastorno / falla orgánica. Se informa
que la tasa de mortalidad de la infección pancreática regional complicada con SCA es
24.0 - 66,7% [267, 268, 272, 275, 276]. Pancreatitis aguda con exceso fl infusión de
líquido, alta gravedad, trastornos renales, niveles de creatinina, complicaciones de
trastornos respiratorios, taquipnea y fl Es probable que la recolección de líquido en
múltiples áreas, según lo observado por CT, desarrolle IAH / ACS [108, 266, 277,
278], y la medición de IAP a lo largo del tiempo es necesaria.
CQ32 ¿Cómo se debe tratar IAH / ACS?
Cuando hay IAP persistente o recurrente ≧ 12 mmHg, tratamiento
conservador (descompresión gastrointestinal, intra-
descompresión abdominal, mejora del abdomen
cumplimiento de la pared, apropiado fl se debe iniciar la administración de infusión y
circulación de líquidos). El objetivo debe ser administrar para IAP ≦ 15 mmHg. La
descompresión quirúrgica debe considerarse solo cuando el tratamiento interno no
es efectivo para pacientes con IAP> 20 mmHg y cuando la complicación adicional
de la insuficiencia orgánica es preocupante.
( 2D)
< Comentario> En 2013, WSASC recomendó que se llevara a cabo un
tratamiento conservador para IAH fi primero [279]. El procedimiento propuesto para
el tratamiento es la implementación gradual de la descompresión gastrointestinal,
la descompresión intraabdominal, la mejora del cumplimiento de la pared
abdominal y la adecuada fl manejo de infusión y circulación de líquidos para todo el
cuerpo y áreas locales. Además, se sugiere la implementación de la
descompresión quirúrgica cuando el tratamiento interno no es efectivo para
pacientes con IAP> 20 mmHg y cuando aparecen nuevos trastornos orgánicos.
Chen y col. informó una tasa de éxito del tratamiento médico del 75,0% [268].
Además, Boone et al. informó el rendimiento de la depresión quirúrgica en todos
los casos con complicaciones del SCA [280].
Intervenciones para complicaciones locales.
CQ33 ¿Cuáles son las indicaciones para la intervención terapéutica en las
complicaciones pancreáticas locales?
En principio, los tratamientos conservadores deberían fi Primero se realiza para la
pancreatitis necrotizante. La mejor indicación para la intervención se aplica a los
casos de pancreatitis necrotizante infectada con sospecha o con fi infección
eritematosa que acompaña a un estado general agravado.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
( 1C)
< Comentario> Dado que la tasa de mortalidad de las operaciones tempranas
(dentro de las 72 horas posteriores al inicio) es muy alta [281], el tratamiento
conservador debe ser fi Primero realizado para la pancreatitis necrotizante. Altas tasas
de mortalidad de 12 - 26% se observan para infecciones acompañantes de ANC o WON
[282 - 284], y se recomienda el tratamiento de intervención para la pancreatitis
necrosante infecciosa con sospecha o con fi infección confirmada que acompaña a un
estado general agravado [47, 285, 286]. Sin embargo, los tratamientos conservadores
como la administración de antibióticos pueden priorizarse para condiciones generales
estables, incluso si se ha realizado un diagnóstico de pancreatitis infecciosa
necrotizante [284, 287]. Las indicaciones raras incluyen drenaje gástrico cerrado
debido a PPC [288 - 291], o un conducto pancreático restringido o cerrado o un
conducto biliar intrapancreático debido a la necrosis del parénquima pancreático, etc.
[292, 293].
CQ34 ¿Cómo se debe diagnosticar la necrosis pancreática infectada?
La necrosis pancreática infectada debe sospecharse cuando se presentan
síntomas clínicos y análisis de sangre. fi Las cosas se deterioran. Uso rutinario
de fi No se requiere aspiración con aguja (FNA) para el diagnóstico, y los signos
clínicos y la TC deben usarse para una determinación integral. Si se observa un
estado general agravado, se debe administrar drenaje percutáneo o
endoscópico para el diagnóstico y el tratamiento.
( 1C)
< Comentario> Los hallazgos sugestivos de necrosis pancreática infectada son un
deterioro de los síntomas clínicos y los resultados de los análisis de sangre, una prueba
de hemocultivo bacteriano positivo, una prueba de endotoxina positiva y valores de
procalcitonina aumentados [294, 295], así como la identificación de CT fi gas ed en el
páncreas o tejidos peripancreáticos. Como métodos de diagnóstico directo para la
pancreatitis necrosante infecciosa, la CT o la FNA guiada por EE. UU. Pueden usarse
para el examen bacteriológico [296, 297]. En el pasado, se recomendaba el uso rutinario
de FNA cuando se sospechaba pancreatitis necrosante infecciosa, pero esta indicación
se ha vuelto más limitada recientemente [282, 298 - 300].
CQ35 ¿Cuándo debe llevarse a cabo la intervención terapéutica para la
necrosis pancreática infectada?
Si es posible, la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada debe
realizarse después de 4 semanas de inicio, cuando la necrosis ha sido suficiente fi amuralladamente,
o en otras palabras, durante el período GANADO.
( 2C)
< Comentario> La tasa de mortalidad de la pancreatitis necrotizante es
significativa fi muy alto de necrosectomía en las primeras fases [281, 301, 302] y, por lo
tanto, se recomienda realizar una necrosectomía después de al menos 4 semanas
después del inicio de la pancreatitis aguda cuando la necrosis ha sido suficiente fi amuralladamente
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
[47, 287, 303]. Cuando se sospecha una pancreatitis necrotizante infecciosa, se
recomienda posponer el tratamiento de intervención hasta 4 semanas después del
inicio, cuando el ANC se GANA.
CQ36 ¿Cómo se debe seleccionar la intervención terapéutica para el páncreas
infectado?
Durante la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada,
debe realizarse un drenaje percutáneo (retroperitoneal) o un drenaje
transluminal endoscópico. fi En primer lugar, y si no se logra una mejoría, se
debe realizar una necrosectomía. Se recomienda la necrosectomía por
abordaje endoscópico o retroperitoneal.
( 2B)
< Comentario> Como tratamiento de intervención para la pancreatitis
necrosante infecciosa, se ha propuesto un enfoque gradual [304], y se ha
recomendado la selección de un método mínimamente invasivo como el drenaje
percutáneo (retroperitoneal) o el drenaje transluminal endoscópico [47, 287, 304 - 307].
La necrosectomía debe considerarse necesaria en los casos en que el drenaje
no es efectivo. En cuanto a los métodos de necrosectomía, el ef fi Se ha
demostrado la posibilidad de desbridamiento retroperitoneal asistido por video
(VARD) y necrosectomía endoscópica [284, 305, 308]. En cuanto a los métodos
de abordaje, el abordaje retroperitoneal tiene menos complicaciones que el
abordaje de laparotomía [309, 310].
Pancreatitis post-CPRE
CQ37 ¿Qué procedimiento endoscópico es efectivo para la prevención de la
pancreatitis post-CPRE?
La colocación profiláctica temporal de un stent pancreático es útil como un
procedimiento endoscópico efectivo para la prevención de la pancreatitis postERCP.
Esto solo debe realizarse en los grupos de alto riesgo * para la pancreatitis post-CPRE
dados los riesgos y el costo.
( 2A)
Es muy probable que el método del alambre guía reduzca la incidencia de
pancreatitis post-CPRE.
( 2A)
< Comentario> Se han realizado varios ECA y metanálisis sobre la colocación
profiláctica temporal de un stent pancreático para grupos de alto riesgo de
pancreatitis post-CPRE. En la mayoría de los estudios, se informa que la colocación
de stents es efectiva para la prevención de la pancreatitis [311 - 329]. El metanálisis se
realizó sobre métodos de canulación utilizando infusión de agente de contraste y
alambres guía. Como resultado, un signi fi No se observó una reducción de la
pancreatitis post-CPRE en el grupo tratado con el método del alambre guía. Por lo
tanto, el método del alambre guía puede usarse como un fi terapia de primera elección
[330].
421
**
El grupo de alto riesgo para pancreatitis post-CPRE se refiere a pacientes
con estafa fi disfunción eréctil o sospechada del esfínter de Oddi, pacientes para
quienes la canulación es diferente fi culto, pacientes para quienes se realizó una
esfinterotomía precortada, o pacientes a quienes se les proporcionó dilatación
con balón.
CQ38 ¿Qué terapia farmacológica es efectiva para la prevención de la pancreatitis
post-CPRE? ¿Cuáles son las indicaciones para esto?
Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, la administración
intrarrectal de AINE debe realizarse para todos los casos sometidos a CPRE
sin contraindicaciones.
( 2A)
Otras drogas no deben usarse como medidas preventivas de rutina, ya que
su eficacia fi cacy ha sido refutada o es incierta.
< Comentario> AINE administración signi fi débilmente
inhibió la aparición de pancreatitis post-CPRE [331 - 334]. En cuanto a los modos de
administración, la administración intrarrectal significa fi inhibió muy fácilmente la
aparición de pancreatitis post-CPRE [335, 336].
Indicadores clínicos
CQ39 ¿Puede el cumplimiento de las pautas y los paquetes mejorar el pronóstico
del paciente?
Una alta tasa de implementación de los paquetes de pancreatitis puede contribuir a
mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis aguda grave.
( 1C)
< Comentario> Los pacientes que recibieron tratamiento informaron una mayor
satisfacción en más de ocho artículos de los Paquetes de pancreatitis (2010) y mostraron
signos significativos. fi tasas de mortalidad muy inferiores a las de los pacientes que
recibieron tratamientos que satisfacen fi ed siete artículos o menos [118].
En un cuestionario realizado en Alemania, se informó que, aunque los
cirujanos en Alemania conocían las pautas para el tratamiento de la
pancreatitis aguda, aproximadamente el 50% realizó tratamientos que diferían
de las pautas [337]. Sin embargo, se ha informado que desde la publicación
de las guías francesas, los tratamientos que están más en línea con las guías
se han llevado a cabo en Francia [338]. También se informa que en Gran
Bretaña, la introducción de Pathway mejoró las tasas de rendimiento de la
TC, las evaluaciones de gravedad y la admisión en la UCI [339]. De los
informes anteriores, el cumplimiento de las pautas y los paquetes pueden
conducir a una mejora del pronóstico, pero aún se requiere una mayor
consideración (Tabla 5).
422 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432

Tabla 5 Paquetes de pancreatitis 2015

En principio, se recomienda el cumplimiento de todos los elementos para la pancreatitis aguda, excepto en circunstancias especiales. Si el cumplimiento de los artículos se ha llevado a cabo o
no debe detallarse en el registro médico.

1. Cuando se realiza un diagnóstico de pancreatitis aguda, se deben realizar evaluaciones repetidas de la gravedad en el momento del diagnóstico, y dentro de las 24h y 24 - 48 h después

diagnóstico basado en el JPN Severity Score (JSS).

2. Para los pacientes con pancreatitis aguda grave, se debe considerar la transferencia a un centro médico apropiado dentro de las 3 h posteriores al diagnóstico.

3. Para los pacientes con pancreatitis aguda, las causas de la pancreatitis deben diferenciarse dentro de las 3 h posteriores al diagnóstico, utilizando registros médicos, exámenes hematológicos y estudios de imágenes.

4. Para la pancreatitis inducida por cálculos biliares, se debe considerar la ERC + ES temprana en pacientes con colangitis acompañante y / o trastorno de paso prolongado del tracto biliar,
incluyendo la aparición o agravamiento de ictericia.

5. En un centro médico donde se realiza el tratamiento de la pancreatitis aguda grave, los estudios de TC con contraste abdominal deben realizarse dentro de las 3 h posteriores al tratamiento
inicial. Se debe examinar un área no mejorada y la extensión de la enfermedad, y se debe evaluar la gravedad en función de los grados de pancreatitis aguda por TC.

6. Para pancreatitis aguda, suf fi cantidades importantes de fl El reemplazo y el monitoreo de los líquidos deben realizarse dentro de las 48 h del inicio, y la arteria media
presión (MAP): la presión arterial diastólica + (presión arterial sistólica-presión arterial diastólica) / 3 debe mantenerse a 65 mmHg o más y el gasto urinario a 0,5 ml / kg por ho
más, respectivamente.

7. Se debe proporcionar control del dolor para la pancreatitis aguda.

8. Los antibióticos profilácticos de amplio espectro deben administrarse para la pancreatitis aguda grave dentro de las 72 h del inicio.

9. Incluso si el peristaltismo intestinal no está presente, la nutrición enteral debe iniciarse en pequeñas cantidades (es deseable la administración yeyunal) dentro de las 48 h posteriores al diagnóstico.

10. La colecistectomía debe realizarse después de la disminución de los síntomas de pancreatitis por pancreatitis inducida por cálculos biliares acompañada de colecistolitiasis.

Conclusión
Las últimas directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la
pancreatitis aguda se han preparado con un alcance y un propósito claramente
descritos utilizando el sistema GRADE. Para las áreas temáticas donde no se han
obtenido resultados, se realizó un nuevo análisis de meta para la clasificación de
las recomendaciones. Además, se estableció Pancreatitis Bundles 2015, que
puede aumentar la conciencia sobre las mejoras en la calidad del tratamiento.
Además, las Directrices JPN 2015 proporcionan una aplicación móvil que se puede
usar fácilmente en una situación clínica diaria. Se han realizado esfuerzos para
mantener la transparencia y la neutralidad durante la preparación de estas
directrices. Se utilizaron los métodos y recomendaciones de preparación más
actualizados. De esta manera, estamos con fi Tenga en cuenta que los médicos
podrán seguir fácilmente estas pautas y que estas pautas contribuirán a mejorar el
tratamiento de la pancreatitis aguda. Sobre todo, se espera que las Directrices
JPN 2015 se utilicen para determinar los tratamientos para los pacientes y
contribuyan a un apoyo óptimo para ellos.
(COI) Se hizo un esfuerzo para evitar sesgos en las directrices con respecto a cuestiones económicas.
También se hizo un esfuerzo para crear un sistema cooperativo con varias sociedades académicas y
organizaciones de investigación relevantes, a fin de evitar problemas académicos. fl ictos de interés
entre sociedades académicas individuales.
Apéndice: autor ' s af fi enlaces
Masamichi Yokoe, Medicina General Interna, Hospital Nagoya Daini de la
Cruz Roja Japonesa, Nagoya, Japón; Tadahiro Takada y Keita Wada,
Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Teikyo,
Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia,
Facultad de Medicina, Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental,
Kitakyushu, Japón; Masahiro Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y
Cirugía, Instituto de Investigación de Quimioterapia, Universidad
Internacional de Salud y Bienestar, Ichikawa, Japón; Shuji Isaji, cirugía de
trasplante y páncreas hepatobiliares, Facultad de Medicina de la Universidad
de Mie, Mie, Japón; Takao Itoi, Departamento de Gastroenterología y
Hepatología, Universidad de Medicina de Tokio, Tokio, Japón; Naohiro Sata,
Departamento de Cirugía, Universidad Médica Jichi, Shimotsuke, Tochigi,
Japón; Toshifumi Gabata, Departamento de Radiología, Universidad de
Kanazawa, Facultad de Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón; Hisato
Igarashi, Centro de Educación Clínica, Hospital de la Universidad de Kyushu,

Expresiones de gratitud Los autores agradecen a Machiko Inoue, TomohikoUkai, Yoshinori Noguchi del Fukuoka, Japón; Keisho Kataoka, Hospital Municipal de Otsu Shiga y
equipo de Meta-Analysis para JPN Guidelines 2015. Todos los gastos incurridos en la preparación y Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto, Kioto, Japón; Masahiko
publicación de estas directrices fueron pagados por las sociedades académicas y los equipos de
Hirota, Departamento de Cirugía, Centro Médico Regional Kumamoto,
investigación pertinentes.
Kumamoto, Japón; Masumi Kadoya, Departamento de Radiología, Escuela
Universitaria Shinshu de
Estafa fl ict de interés Y. Takeyama ha recibido honorarios de Ajinomoto
Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokio, Japón.
Antes de la preparación de estas pautas médicas, todos los miembros del Comité de
Revisión de Pautas declararon cualquier fl icts de interés
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22: 405 - 432
Medicina, Matsumoto, Japón; Nobuya Kitamura, Departamento de Medicina de
Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital Kimitsu Chuo, Kisarazu, Chiba, Japón;
Yasutoshi Kimura y Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Oncología
Quirúrgica y Ciencia, Universidad de Medicina de Sapporo, Sapporo, Japón;
Seiki Kiriyama, Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal de
Ogaki, Ogaki, Japón; Kunihiro Shirai, Departamento de Medicina de Emergencia
y Cuidados Críticos, Hospital Municipal de Ichinomiya, Ichinomiya, Japón;
Takayuki Hattori, Departamento de Radiología, Corporación Metropolitana de
Salud y Tratamiento Médico de Tokio, Hospital de Ohkubo, Tokio, Japón;
Kazunori Takeda, Departamento de Cirugía, Organización Nacional de
Hospitales Sendai Medical Center, Sendai, Japón; Yoshifumi Takeyama,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Kinki,
Osaka, Japón; Morihisa Hirota División de Gastroenterología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Tohoku, Sendai, Japón; Miho Sekimoto, Facultad
de Política Pública de la Universidad de Tokio, Unidad de Política de Salud,
Tokio, Japón; Satoru Shikata, Departamento de Medicina Familiar, Mie
Prefectural Ichishi Hospital, Mie, Japón; Shinju Arata, Centro Gastroenterológico,
Centro Médico de la Universidad de la Ciudad de Yokohama, Yokohama, Japón.
Los códigos QR (para iPhone y Android) para descargar la aplicación móvil
se pueden encontrar en http://www.jshbps.jp/en/ guideline /
jpn-guideline2015.html.
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