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NA
Circulation fœtale
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À droite
Le pronostic, initialement sombre, peut être très amélioré par les traitements
vasodilatateurs pulmonaires.
À gauche
Obstacles gauches.
Défaillance ventriculaire gauche avec retentissement d'amont sur les
pressions pulmonaires.
Puis, le plus souvent, adaptation du ventricule gauche (hypertrophie).
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Méthodes D'exploration
NA
Généralités
Les autres examens complémentaires sont, selon les cas, demandés par le
cardiopédiatre: Holter, épreuve d'effort, scanner, IRM, exploration
hémodynamique et angiographique ou examen isotopique.
Dans la grande majorité des cas, la plupart de ces examens peuvent être
réalisés en consultation ou en hospitalisation de jour.
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Signes révélateurs
Retentissement pondéral
Elle est révélée par un essoufflement ou une cyanose. Chez le nourrisson, les
repas deviennent longs et laborieux; chez l'enfant plus grand, l'intolérance porte
sur les jeux et la scolarité.
Signes respiratoires
Ce sont la tachypnée, le tirage, voire une véritable détresse respiratoire. Ils sont
secondaires le plus souvent à un shunt gauche-droite, plus rarement à un
œdème pulmonaire.
Sudation excessive
Cyanose
Définition
Le plus souvent résolutifs sans séquelle, ils peuvent parfois être responsables de
la mort ou d'un accident neurologique.
Un malaise dans un contexte adrénergique doit toujours faire l'objet d'un bilan
le plus complet possible.
Examens à pratiquer
Étiologies à rechercher
Causes électriques:
syndromes du QT long;
Causes mécaniques:
myocardiopathie obstructive;
obstacles aortiques ou pulmonaires.
Causes ischémiques:
Douleurs thoraciques
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Examen clinique
Ils se distinguent des souffles continus par un temps libre entre le souffle
systolique et le souffle diastolique.
Ils sont très fréquents de 2 à 10 ans: ils sont systoliques (1 à 2/6), éjectionnels,
s'atténuant ou disparaissant debout, s'accentuant couché avec la fièvre ou
l'émotion.
Au foyer pulmonaire
Plus rares, ils s'observent surtout chez l'adolescent: ils sont plutôt brefs, proto-
mésosystoliques.
Origine veineuse
Ils sont fréquents chez l'enfant et l'adolescent, continus, assez graves, bien
entendus debout et disparaissant par la rotation de la tête du côté opposé.
Origine carotidienne
Suivant l'âge
Bruits et chocs
Le tableau suivant montre ce que doivent évoquer les principaux bruits et chocs
avec des exemples d'anomalies les plus fréquentes.
Signes Évoquent
Frottement Péricardite
Pouls
NN 80 ± 10 50 ± 10
2 ans 100 ± 15 60 ± 10
5 ans 100 ± 15 60 ± 10
10 ans 110 ± 15 70 ± 10
15 ans 120 ± 15 80 ± 10
18 ans 130 ± 15 80 ± 10
Valeurs arrondies
L'hypertension est définie en fonction des écarts types par rapport à cette
normale. Elle sera dite «limite», «confirmée» ou «menaçante» suivant qu'elle
excède deux déviations standards (DS).
Stase périphérique
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Radiographie thoracique
Technique
strictement de face;
de bonne pénétration;
en inspiration;
avec un repérage droitegauche.
Il faut interpréter:
Situs thoracique
Taille du cœur
à une dilatation des cavités, surtout des oreillettes mais aussi des
ventricules;
à une péricardite;
rarement à l'épaississement des parois des ventricules.
Vascularisation pulmonaire
Anomalies du squelette
Il s'agit essentiellement:
d'anomalies vertébrales;
de côtes surnuméraires.
Anomalies parenchymateuses
Électrocardiogramme (ECG)
Technique
Hypertrophie auriculaire
Anomalies de la conduction auriculoventriculaire: blocs auriculoventriculaires
Elle peut associer, suivant les cas, une onde Q de nécrose, un sus-décalage de
ST de lésion sous-épicardique et une onde T négative d'ischémie sous-
épicardique.
QT long – Syndrome de Brugada
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ECG œsophagien
Technique
Indications
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Échocardiographie et Doppler
Son interprétation est immédiate. C'est un «dialogue» entre les images obtenues
et l'opérateur. Son résultat dépend de la qualité de l'opérateur. L'intégration des
renseignements obtenus par l'examen échographique dans le contexte clinique
est le meilleur garant diagnostique. Il est donc important que cet examen soit
fait par un cardiopédiatre.
Technique
L'examen comprend:
une étude morphologique anatomique, faite par des coupes
bidimensionnelles: cette étude recherche les vaisseaux entrant et sortant
du cœur, les cavités cardiaques, leur taille et leurs éventuelles
communications, les connexions auriculoventriculaires;
une étude des fonctions ventriculaires en coupes bidimensionnelles et en
mode TM (temps mouvement): elle permet des mesures qui seront
comparées aux valeurs normales en fonction de la surface corporelle de
l'enfant.
Mesures Équations
Mesures Équations DS
Ces mêmes mesures peuvent être faites chez le fœtus, elles seront
alors comparées aux normales en fonction de l'âge gestationnel.
Normales fœtales en fonction de l'âge gestationnel (d'après Tan et al.
Mesures Équations DS
Fonctions ventriculaires
Doppler
G = 4V2
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Holter ECG
Technique
L'enregistrement de deux pistes d' ECG est fait en ambulatoire durant 24 heures
grâce à un enregistrement numérique portatif.
Normale
Indications
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Technique
Indications
Lorsque les symptômes sont peu fréquents, cette technique est plus sensible que
le Holter ECG . Il permet un tracé ECG au moment des symptômes: troubles du
rythme, de la conduction ou atteinte ischémique.
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Holter tensionnel
Technique
Cet examen ne peut être réalisé que chez le grand enfant. L'enregistrement de
la tension artérielle se fait en ambulatoire sur 24 heures avec une mesure toutes
les 30 minutes. Cet examen permet de distinguer les HTA permanentes, des
tensions qui ne s'élèvent que lors de la consultation (effet blouse blanche).
Normales
Indications
Les indications sont exceptionnelles chez l'enfant. Cet examen est indiqué en
surveillance systématique à distance d'une cure de coarctation de l'aorte.
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Épreuve d'effort
Technique
L'épreuve d'effort se pratique entre 6 et 8 ans sur un tapis roulant; passé cet
âge, elle est pratiquée sur une bicyclette ergométrique.
Normales
Puissance maximale 25 watts pour une taille de 110 cm, on ajoute 2,5
watts par cm
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Technique
Indications
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Cathétérisme et angiographie
Technique
Le cathétérisme et l'angiographie sont couplés durant le même examen.
Les voies d'abord se font par ponction veineuse ou artérielle (le plus
souvent fémorales).
Les trajets anormaux sont recherchés et donnent parfois le diagnostic
(canal artériel).
Les mesures des pressions sont, avec les angiographies, les deux grandes
motivations de la plupart des explorations invasives actuelles.
Normales
Dans le schéma suivant, sont figurées en traits épais les régions plus
spécialement étudiées par l'incidence.
Risques
Mortalité: elle est d'autant plus forte que l'enfant est jeune et que sa
cardiopathie est mal tolérée. Elle est proche de 1 % pour le nouveau-né
et est inférieure à 0,1 % après.
Morbidité: les perforations et les myographies sont devenues
exceptionnelles avec les nouvelles sondes parfaitement adaptées.
Hémorragies, embolies et Osler sont très rares. La majorité des problèmes
persistants sont le fait des troubles du rythme et de la conduction
secondaires aux manœuvres endocavitaires. Une anoxie aiguë et un
collapsus peuvent toujours survenir lorsque la cardiopathie est très mal
tolérée. La surveillance des points de ponction doit être poursuivie durant
les 24 heures suivant le geste et la perméabilité de l'axe vasculaire abordé
doit être vérifiée.
L'irradiation est devenue faible depuis l'emploi de cadences faibles et de
l'angiographie numérisée.
Indications
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Technique
Indications
Imagerie de la crosse aortique et des branches pulmonaires.
Fonctions ventriculaires gauches et droites avec mesures de volumes, de
débits et fractions d'éjection.
Étude du myocarde (infarctus, myocardite, rejet de greffe…), de
l'endocarde (fibrose endomyocardique), du péricarde (péricardites).
Dysplasie arythmogène du ventricule droit (aspect en pile d'assiettes).
Quantification des volumes de régurgitation en cas de fuite valvulaire.
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Technique
Risques
Indications
Cet examen est très performant pour étudier l'arche aortique, les artères
coronaires (maladie de Kawasaki, contrôle postopératoire d'une réimplantation
coronaire: switch artériel, Bentall, Ross…), les branches pulmonaires, les retours
veineux et les rapports entre les vaisseaux et le médiastin en cas de
compressions vasculaires.
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Électrophysiologie endocavitaire
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Examens isotopiques
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NA
Définition
Signes respiratoires
Signes cardiaques
L'accentuation du débit cardiaque secondaire au shunt porte sur le cœur
gauche ou sur le cœur droit. Les shunts ventriculaires et artériels accentuent le
débit au travers de la valve mitrale, ils provoquent ainsi une accentuation du
choc de pointe, un B1 accentué et un roulement de débit au foyer mitral.
Signes radiologiques
Signes échographiques
Ils ont en commun une dilatation des artères et des veines pulmonaires.
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À droite
Cette surcharge peut être secondaire à une accentuation du débit passant par
la tricuspide: shunt auriculaire (CIA) ou retour pulmonaire anormal, fistule
artérioveineuse périphérique, ou à une fuite valvulaire pulmonaire (tétralogie de
Fallot opérée, par exemple).
À gauche
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Dans tous les cas, il est indispensable d'éliminer formellement une étiologie
curable: obstacle ou shunt décompensés, anomalie de naissance d'une
coronaire, trouble du rythme, etc.
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Méthodes Thérapeutiques
NA
Thérapeutiques médicamenteuses
Médicaments usuels
Digitaliques
On l'utilise de moins en moins mais elle garde un intérêt chez le petit enfant en
insuffisance cardiaque et tachycarde, en association aux diurétiques.
Deux prises par jour sont habituellement suffisantes. Les doses usuelles doivent
être diminuées de moitié en cas d'insuffisance rénale (élimination
essentiellement rénale) chez les prématurés et lorsque ce produit est associé à
un autre antiarythmique. La conduite du traitement doit alors être guidée par
des digoxinémies, les taux thérapeutiques étant de 0,8 à 1,2 ng/mL.
Amines pressives
Diurétiques
Ce sont les médicaments parmi les plus actifs et les plus maniables du
traitement de l'insuffisance cardiaque.
Vasodilatateurs périphériques
- 1 cp = 50 mg Posologie
progressive
ampoules IV: 2 mL
= 3 mg
ampoules IV: 10
mL = 10 mg
ampoules IV: 1 mL
= 10 mg
ampoules: 50 mL
= 500 mg
- 1 cp = 40 mg
— soluté buvable: 1 mL =
10 mg
- 1 cp = 50 mg
- 1 cp = 100 mg
Aldalix®:
spironolactone 50 mg +
furosémide 20 mg
Bêtabloquants
Ils agissent en bloquant l'action des catécholamines sur les récepteurs bêta-1 et
bêta-2 sympatomimétiques. Le blocage des récepteurs bêta-1 induit une action
chronotrope négative (ralentit la fréquence cardiaque), dromotrope négative
(ralentit la conduction auriculoventriculaire), bathmotrope négative (diminue
l'excitabilité myocardique) et inotrope négative (diminue la contractilité
myocardique). Le blocage des récepteurs bêta-2 induit une réduction de la
vasodilatation périphérique, une bronchoconstriction et une augmentation du
péristaltisme digestif. Certains bêtabloquants sont cardiosélectifs, avec un
blocage essentiellement des récepteurs bêta-1 et un moindre effet
périphérique. Les bêtabloquants ayant une activité sympathomimétique
intrinsèque (ASI) sont moins bradycardisants. Aucun bêtabloquant n'a
d'indication spécifique chez l'enfant, leurs indications sont toutefois les mêmes
que chez l'adulte, avec des adaptations posologiques approximatives.
Non sélectifs
160 mg
Cardiosélectifs
1/4 comprimé/j
Vasodilatateurs pulmonaires
Antiarythmiques
La Cordarone® reste un des antiarythmiques les plus actifs. Ses indications sont
les tachycardies hisiennes et ventriculaires monomorphes et les tachycardies
supraventriculaires rebelles ou présentant une contre-indication (WPW) à la
digoxine et aux bêtabloquants. Sa tolérance rythmique est excellente,
malheureusement sa tolérance générale est moins bonne (dysthyroïdies),
limitant sa prescription aux formes graves ou rebelles de tachycardie.
Parmi les autres médicaments, la Flécaïne® est efficace mais délicate à manier
et est contre-indiquée en cas d'altération de la fonction ventriculaire. Elle peut
être utilisée lors des rythmes jonctionnels réciproques avec WPW chez l'enfant
de plus de 2 ans.
Médicaments ducto-actifs
ampoules IV: 1 mL =
500 µg
Traitements particuliers
Elle se manifeste par une tachypnée d'effort, aux repas chez le nourrisson, avec
habituellement une prise de poids conservée. On proposera:
L'état clinique est le plus souvent dominé par une tachypnée permanente,
invalidante au cours des efforts et des repas, avec une médiocre prise de poids.
Une hépatomégalie est habituelle. On peut proposer selon l'étiologie:
L'état clinique associe des signes respiratoires, parfois jusqu'à une véritable
détresse, à des signes de bas débit. L'hospitalisation est nécessaire.
Lasilix®: 2 mg/kg/j.
Lopril®: 30 à 75 mg/m2/j en 3 prises (sauf en cas d'insuffisance cardiaque
par obstacles).
Digoxine Nativelle®: 150 à 250 µg/m2/j en 3 prises (moins prescrite
actuellement au profit des bêtabloquants).
Bêtabloquants (carvédilol, bisosprolol, métoprolol): à doses progressives,
une fois la situation hémodynamique stabilisée. Seules ces 3 classes de
bêtabloquants sont indiquées dans l'insuffisance cardiaque chez l'adulte.
Oxygénation, voire ventilation artificielle.
Alimentation entérale continue.
Maintien d'un taux d'hémoglobine supérieur à 10 g/dL, voire 15 g/dL en
cas de shunt gauche-droite.
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Cathétérisme interventionnel
Atrioseptostomie de Rashkind
Dilatations valvulaires
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Traitements électriques
Choc électrique
fibrillation ventriculaire;
fibrillation et flutter auriculaires mal tolérés hémodynamiquement ou
n'ayant pas été réduits par les traitements médicamenteux ou
endocavitaires.
Stimulations temporaires
Stimulations œsophagiennes
Stimulations endocavitaires
La mise en place d'un stimulateur est possible quel que soit l'âge. Deux voies
sont utilisées, la stimulation épicardique, nécessitant un abord, et la stimulation
endocardique.
Différents types de stimulation sont possibles. Le code international utilise 3
lettres pour les désigner, la première représentant la cavité stimulée, la
deuxième la cavité détectée, la troisième le mode de réponse.
Les stimulations les plus couramment utilisées sont: VVI, AAI, DDD et surtout
actuellement les DDDR.
Les stimulateurs doivent être contrôlés tous les 6 mois afin de déceler une usure
de la pile. La durée de vie d'un stimulateur est de 5 à 10 ans selon son utilisation.
De nouveaux stimulateurs sont utilisés depuis peu, les pace maker multisites.
Ces stimulateurs sont indiqués chez les patients en insuffisance cardiaque
malgré un traitement médicamenteux maximal, chez lesquels une
désynchronisation inter ou intraventriculaire a été démontrée à l'échographie
cardiaque. Le but de ces stimulateurs multisites est d'améliorer la cinétique
ventriculaire en resynchronisant les différents segments interventriculaire et/ou
intraventriculaire. Les résultats semblent très encourageants.
Défibrillateurs implantables
Ils sont indiqués chez les patients ayant eu des troubles du rythme ventriculaire
graves, répétés ou syncopaux. En cas de tachycardie ventriculaire ou de
fibrillation ventriculaire déclenchables à l'exploration électrophysiologique sous
traitement antiarythmique, un défibrillateur est également indiqué avec un
impact prouvé sur la mortalité.
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Technique
Indications
Complications
Anastomose cavopulmonaire
Technique
Cette intervention peut être utile en cas de ventricule droit trop petit pour
assumer la totalité du débit pulmonaire ou pour soulager un ventricule droit peu
compliant.
Complications
Technique
C'est la mise en place d'un lac autour de l'artère pulmonaire tronc, pour en
réduire le calibre et créer une sténose, qui sera calibrée selon le poids de
l'enfant ou la prise des pressions pulmonaires en aval. La voie d'abord est une
thoracotomie. L'hospitalisation de 8 à 10 jours. La mortalité est faible.
Indications
Complications
Technique
La mise en place des canules et le type de chirurgie pratiquée sous CEC font
que la voie d'abord chirurgicale est le plus souvent une sternotomie médiane.
Indications
Complications
Chirurgie orificielle
Remplacement valvulaire
Prothèses mécaniques
Prothèses biologiques
Indications
Avantages
Complications
Remplacement aortique
Remplacement mitral
Il fait appel à une valve à ailettes. Certaines équipes ont proposé la mise en
place d'homogreffe mitrale en position mitrale, mais les résultats sont aléatoires
et elle est très peu réalisée en pratique. L'intervention de Ross mitral (autogreffe
pulmonaire en position mitrale) semble donner des résultats encourageants,
réalisant une option pour les nourrissons.
Remplacement pulmonaire
Remplacement tricuspide
Homo ou hétérogreffe.
Techniques
Complications
Switch artériel
Technique
Complications
À long terme, des sténoses coronaires ostiales ont été observées dans environ 10
% des cas. Les nouvelles techniques chirurgicales de réimplantation coronaire
devraient conduire à une moindre incidence de cette complication.
Technique
Cette intervention était réalisée pour corriger les transpositions des gros
vaisseaux à l'étage auriculaire avant que l'intervention de switch artériel ne soit
réalisée dans les années 1980. Elle n'est pratiquée actuellement que dans les
rares cas de transposition des gros vaisseaux de diagnostic tardif, avec un
ventricule gauche n'ayant plus une masse musculaire suffisante pour la
réalisation d'un switch, ou les cardiopathies complexes sans possibilité de
construire un passage VGaorte. Elle est également réalisée dans les doubles
discordances lorsque le ventricule droit systémique devient défaillant, associé à
un switch artériel (double switch).
Complications
Techniques
Complications
Techniques
Indication
Coarctation de l'aorte.
Complications
Intervention de Fontan
Technique
Indication
Initialement proposée dans l'atrésie tricuspide, elle a été étendue à toute
cardiopathie n'ayant qu'un seul ventricule fonctionnel, avec trois impératifs
absolus:
Complications
Technique
Complications
Transplantations
Transplantation cardiaque
Technique
Sous CEC entre les veines caves et l'aorte, on enlève le cœur pathologique en
laissant la face postérieure des deux oreillettes, puis on anastomose les
oreillettes et les vaisseaux du cœur transplanté aux cavités et vaisseaux du
receveur. Le traitement immunosuppresseur comprend dans la période initiale
un traitement d'induction par une forte corticothérapie, la cyclosporine, des
globulines antithymocites de lapin (SAL) et du mycophénolate mofétil.
La détection des rejets est d'autant plus difficile que l'enfant est petit. Elle
comprend, outre l'aspect clinique (tachycardie sinusale, asthénie), l'étude
échographique Doppler qui recherche des signes de dysfonction diastolique,
plus précoces que la dysfonction systolique. La biopsie myocardique est de
moins en moins réalisée chez l'enfant. Ultérieurement, un angioscanner
coronaire est réalisé tous les ans afin de dépister le rejet chronique ou la
maladie coronaire du greffon.
Résultats
Indications
Transplantation cardiopulmonaire
Résultats
Indications
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NA
Nous n'envisagerons ici que les cardiopathies rencontrées dans les principales
anomalies de l'information génétique, qu'elles soient chromosomiques ou
génétiques, puis les cardiopathies acquises au cours de la grossesse.
Beaucoup de ces étiologies sont aussi discutées dans le chapitre traitant des
affections génétiques.
CIA 8 % CAV 4%
Canal 7 % HVG 3%
RP 7 % HVD 2,5 %
Fallot 6 % VU 1,5 %
RA 5 % RVPAT 1,5 %
Aberrations chromosomiques
Dans ce groupe, la trisomie 21 est la plus fréquente. Environ deux fois sur trois, la
cardiopathie est un CAV, le plus souvent complet. L'évolution vers une HTAP
fixée peut être très rapide (6 mois), nécessitant un diagnostic rapide pour
envisager une réparation vers l'âge de 3 mois.
Aberrations (fréquence des Cardiopathies
cardiopathies)
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Anomalies génétiques
Syndrome de Di George
Syndrome de Holt-Oram
Syndrome de Williams
Il est associé à une délétion ou une mutation du gène de l'élastine localisé sur le
chromosome 7 (7q11.23).
Syndrome de Noonan
Il est associé dans plus de la moitié des cas à une mutation du gène PTPN11
localisé sur le chromosome 12 (12q24.1). D'autres gènes ont récemment été
identifiés, tels KRAS et SOS1.
Syndrome de Rubinstein-Taybi
Il est associé à une mutation des gènes CREBBP localisé sur le chromosome 16
(16p13.3) et EP 300 localisé sur le chromosome 22 (22q13.2) dans environ 60 %
des cas. Ce syndrome se caractérise par un faciès particulier, un retard statural,
des pouces courts et larges, un retard mental et une cardiopathie dans environ
1/3 des cas: canal artériel, anomalie de la crosse aortique, plus rarement CIA ou
CIV .
Syndrome d'Alagille
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À l'opposé, d'autres sont le plus souvent isolées (transposition des gros vaisseaux,
sténose aortique).
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Ces anomalies surviennent sur un fœtus sain, atteint au cours de la grossesse par
un traitement, une intoxication, une virose ou une maladie maternelle.
Étiologies Cardiopathies
Bonnet D et al. A gene for Holt-Oram syndrome maps to the distal long arm of
chromosome. Nature Genet 1996; 59: 1337-42.
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Shunts Gauche-Droite
NA
À retenir
Étiologie
Anatomie et physiologie
Une CIA est un défect de la cloison interauriculaire situé le plus souvent en son
centre, dans la région du foramen ovale, mais qui peut-être situé très haut,
entre la veine pulmonaire supérieure droite et la veine cave supérieure (sinus
veinosus), très bas, proche de la veine cave inférieure, ou très postérieur, au
pied des veines pulmonaires droites.
La communication interauriculaire provoque un shunt gauche-droite qui peut
être important, avec classiquement peu d'hypertension artérielle pulmonaire.
La surcharge diastolique du ventricule droit est proportionnelle au shunt passant
par la CIA. Cette surcharge est essentiellement appréciée sur la dilatation
ventriculaire droite, observée en échocardiographie.
Diagnostic
Clinique
L' ECG est peu modifié, avec un simple bloc de branche incomplet droit.
Plus tardivement apparaît une hypertrophie auriculaire.
Certaines formes ont un espace PR allongé.
Échocardiographie
Soupçonner la CIA
Localiser la CIA
Évaluer le shunt
Examens complémentaires
Cathétérisme
s'il persiste un doute sur une anomalie complexe des retours veineux au
scanner;
s'il existe une hypertension artérielle pulmonaire importante;
à visée thérapeutique.
Évolution
Traitement
Fermeture endocavitaire
C'est la mise en place d'une prothèse obturant la CIA par voie veineuse
fémorale. Actuellement, cette méthode semble fiable pour toutes les CIA, à
l'exception de celles trop proches de la veine cave inférieure. Elle permet
d'éviter une cicatrice, une CEC et de réduire la durée de l'hospitalisation. Les
complications (perforations, largage de la prothèse, embolies) sont rares et
l'obstruction est le plus souvent totale. Elle ne peut actuellement être réalisée
que chez l'enfant de plus de 15 kg.
Fermeture chirurgicale
Indications
Les indications sont variables selon les équipes. Pour certaines, toutes les CIA,
quelle que soit leur taille, peuvent être fermées par cathétérisme
interventionnel, en dehors des CIA proches de la veine cave inférieure. Pour
d'autres, les larges CIA doivent être fermées chirurgicalement afin d'éviter la
mise en place de dispositifs trop volumineux dans l'oreillette.
En pratique:
large CIA mal tolérée précocement: fermeture chirurgicale sans délai;
large CIA (VD/ VG ≥ 1): fermeture chirurgicale ou endocavitaire vers 5
ans;
CIA moyenne (2/3 < VD/ VG < 1): surveillance annuelle et fermeture par
cathétérisme si anatomiquement possible. Sinon fermeture chirurgicale
vers 5 ans chez le garçon et par thoracotomie après la puberté chez la
fille;
petite CIA centrale: fermeture par cathétérisme.
Clinique
Asy Asymptomatique SS2-BB2 Limitation à l'effort, hypotrophie,
mpt bronchites SS1-BB2 Roulement de
om débit tricuspide
atiq
ue
SS1-
BB2
Radio
Nor RCT peu augmenté RCT augmenté
mal Hypervascularisation
e
ECG
Nor BID BBD
mal
Échographie
VD VD > 2/3 VG VD > VG
<
2/3
VG
Peti
te
CIA
CIA moyenne (10 mm)
Large CIA
CAT
Fer Surveillance annuelle Fermeture Fermeture avant 5 ans
met vers 5-6 ans chez le garçon et à
ure la puberté chez la fille
san
s
urg
enc
e
Palma G et al. Late perforation of right atrium and aortic root after
percutaneous closure of patent foramen ovale. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;
134: 1054-5.
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Communications interventriculaires
À retenir
Étiologies
Les CIV font fréquemment partie des malformations de nombreux syndromes.
Elles sont fréquentes lors:
Anatomie et physiologie
Ce prolapsus peut être responsable d'une fuite centrale dont le jet se dirige vers
la mitrale (syndrome de Pezzi-Laubry).
Diagnostic de la CIV
Évaluation du shunt
Le shunt gauche-droite est d'autant plus important que:
Évolution
Avant 6 à 9 mois
Après 9 à 12 mois
Il s'agit:
À tout âge
Endocardite d'Osler.
Traitement
Traitement médical
Traitement chirurgical
Fermeture chirurgicale
C'est la fermeture de la communication interventriculaire par un patch sous
circulation extracorporelle. Elle se fait par sternotomie médiane et nécessite 7
jours d'hospitalisation.
Indications
En pratique
Explorer:
- cathétérisme sous vasodilatateur (NO), associé à l'oxygénation voire
à la ventilation;
- angiographies capillaires (l'angiographie classique pulmonaire est
form ellement contre-indiquée);
- biopsie pulmonaire.
Trois cas possibles:
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Canal atrioventriculaire
À retenir
Généralités
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Étiologies
Anatomie et physiologie
La fente mitrale provoque une fuite d'intensité très variable qui surcharge
l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Cette fuite favorise le shunt
auriculaire.
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Échocardiographie
affirmer le diagnostic;
Cathétérisme
Il est le plus souvent inutile et ne sera pratiqué que si l'on craint des résistances
pulmonaires élevées et fixées.
Évolution
Cure complète
La réparation se fait vers l'âge de 3 mois, sous CEC, avec fermeture de la CIV ,
de la CIA par des patchs et suture de la fente mitrale.
Elle comporte actuellement une mortalité d'environ 5 %, la possibilité d'un bloc
auriculoventriculaire et une fuite mitrale résiduelle très fréquente, presque
constante, le plus souvent de faible importance, plus rarement importante.
Indications
Diagnostic échographique.
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CAV intermédiaire
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Traitement
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Canal atrioventriculaire partiel
Étiologies
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Cathétérisme
Il est le plus souvent inutile et ne sera pratiqué que si l'on craint une hypertension
artérielle pulmonaire.
Évolution
Elle est identique aux communications interauriculaires, avec une évolution plus
rapide, le shunt auriculaire étant favorisé par la fuite mitrale qui a tendance à
s'aggraver avec le temps. On peut ainsi observer:
Technique
Indications
La plupart des malades gardent une petite fuite mitrale sans conséquence
clinique ni hémodynamique. La surveillance est annuelle, la seule précaution est
une prophylaxie anti-oslérienne. Certains ont une fuite mitrale plus importante,
qui s'aggrave habituellement avec le temps et conduit, avant ou après
l'adolescence, à une réintervention pour une nouvelle plastie voire un
remplacement valvulaire. Une membrane sous-aortique peut se développer
dans les formes à voie sous-aortique étroite.
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Oreillette unique
Elle est souvent associée à des anomalies des retours veineux systémiques
(retour azygos) ou pulmonaire, parfois dans le cadre d'une anomalie de situs
(asplénie ou polysplénie).
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Canal artériel
À retenir
Anatomie et physiologie
Le canal artériel est le plus fréquent des shunts gauche-droite artériels. Comme
tous ces shunts, lorsque les résistances artérielles pulmonaires sont encore
basses, il réalise un syndrome de fuite diastolique aortique.
Diagnostic
Clinique
Le diagnostic est évoqué par l'association d'un souffle continu à des pouls
amples et égaux. Typiquement, l'auscultation perçoit un souffle continu sous-
claviculaire gauche. Il peut être systolique, rude, avec un prolongement
diastolique plus ou moins net en cas de gros canal avec une forte pression
pulmonaire. Il peut être doux, à faible prolongement diastolique en cas de petit
canal.
Il est souvent bas situé, et presque uniquement systolique chez le prématuré. Les
pouls sont amples et égaux. Ils sont d'autant mieux perçus que le shunt est
important.
Échographie-Doppler
Cathétérisme
Évaluation du shunt
à tout âge:
endocardite d'Osler;
insuffisances aortique et mitrale par dilatation des anneaux.
Traitement
Le seul traitement du canal artériel est sa fermeture. Elle peut être spontanée,
médicale ou chirurgicale. Dans l'attente, si l'état clinique le permet, on peut
traiter l'insuffisance cardiorespiratoire comme tout shunt gauche-droite mal
toléré.
Fermeture médicale
Elle laisse persister en cas de gros canal un shunt résiduel dans moins de 5 % des
cas. L'utilisation de coïls pour la fermeture des petits canaux est fiable (96 % de
succès) et, bien qu'une reperméabilisation secondaire ait été rapportée, la
méthode semble idéale.
Enfin, le risque, même minime, d'obstruction vasculaire, surtout pour les gros
canaux fermés par prothèse d'Amplatz, en réserve l'indication aux enfants de
plus de 6 kg.
Fermeture chirurgicale
Section-suture
Indications
Évolution ultérieure
En pratique
Rao PS. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus: state of the art. J
Invasive Cardiol 2007; 19: 295-8.
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Fenêtre aortopulmonaire
À retenir
Fréquence: environ 1 % des cardiopathies.
Diagnostic anténatal possible.
Réalise un shunt gauche-droite artériel massif, associant des signes de
shunt important avec des pouls amples.
Diagnostic par échographie-Doppler.
Évolue rapidement vers une maladie obstructive pulmonaire.
Traitement chirurgical simple entraînant la guérison.
Anatomie et physiologie
La fuite aortique que représente le shunt vers les artères pulmonaires accentue
la différentielle aortique et entraîne une hyperpulsatilité des pouls.
Diagnostic
La clinique est celle d'un shunt gauche-droite massif, avec un thorax de shunt,
une dyspnée et une coloration rose en l'absence de troubles de ventilation.
Évolution spontanée
Tant que les résistances artérielles pulmonaires sont basses, le risque évolutif est
celui des shunts gauche-droite importants: l'insuffisance cardiorespiratoire.
Après 6 mois, les résistances pulmonaires vont, le plus souvent, évoluer vers une
maladie obstructive pulmonaire, avec une amélioration clinique, secondaire à
la diminution du shunt. Ultérieurement, apparaîtra une cyanose par inversion du
shunt, cyanose progressivement croissante.
Traitement
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À retenir
Cardiopathie exceptionnelle.
Manifestations cliniques précoces par un shunt gauche-droite important
avec pouls bondissants.
Évolution très rapide vers une insuffisance cardiaque.
Évolution très rapide vers une HTAP fixée.
Cure rapide pour obtenir une guérison.
Anatomie et physiologie
Le plus souvent, c'est l'artère pulmonaire droite qui naît de l'aorte ascendante.
Exceptionnellement, c'est la gauche.
Le reste du cœur est normal avec, dans la presque totalité des cas, la
persistance d'un canal artériel. Il s'établit un shunt gauche-droite artériel majeur.
Diagnostic
Le cathétérisme n'est utile qu'en cas de doute sur le diagnostic ou lorsque l'on
craint une éventuelle fixation des résistances artérielles pulmonaires.
Évolution spontanée
Elle est rapidement défavorable, soit par décès dans un tableau d'insuffisance
cardiorespiratoire, soit par l'apparition très précoce d'une fixation des
résistances artérielles pulmonaires.
Traitement
L'intervention est faite sous CEC. Si le malade est encore en bon état clinique, la
mortalité est faible et le pronostic excellent.
Évolution après traitement
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À retenir
Étiologies
Anatomie et physiologie
Ce vaisseau donne les coronaires et se prolonge par l'aorte. Sur son flanc
postérieur gauche naissent les artères pulmonaires.
La valve troncale comporte de 2 à 6 sigmoïdes (3 dans 65 % des cas, 4 dans 25
% des cas), elle est souvent fuyante, parfois sténosante voire les deux. De la
qualité fonctionnelle de cette valve dépend le pronostic ultérieur.
Tant que les résistances artérielles pulmonaires sont basses, la naissance à plein
canal des artères pulmonaires réalise un shunt gauche-droite massif associé à
un syndrome de fuite aortique.
Le shunt explique la mauvaise tolérance clinique, l'hypervascularisation, la
dilatation des artères, des veines pulmonaires, de l'oreillette et du ventricule
gauche.
Diagnostic
Clinique
Elle associe:
Radiographie et ECG
L' ECG est banal, avec une surcharge droite persistante, marquant l'égalité de
pression entre les deux ventricules.
Échographie-Doppler
C'est l'examen clé, qui établit le diagnostic. Celui-ci repose sur la mise en
évidence d'un seul orifice artériel, sortant au-dessus d'une large communication
interventriculaire, se prolongeant par l'aorte et donnant naissance aux deux
artères pulmonaires.
Scanner et IRM
Cathétérisme
Évolution spontanée
Tant que les résistances artérielles pulmonaires sont basses, le risque évolutif est
celui des shunts gauche-droite importants: l'insuffisance cardiorespiratoire.
Après 6 mois, les résistances pulmonaires vont, le plus souvent, évoluer vers une
maladie obstructive pulmonaire, avec une amélioration clinique, secondaire à
la diminution du shunt.
Ultérieurement, apparaîtra une cyanose par inversion du shunt, cyanose
progressivement croissante.
Traitement
Le traitement médical des shunts gauche-droite n'est utile que pour attendre le
seul véritable traitement: la cure complète.
Technique
Indications
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NA
Sténoses pulmonaires
À retenir
Étiologies
Anatomie et physiologie
Clinique
Évolution spontanée
Entre ces périodes, le ventricule droit reste le plus souvent adapté, la tolérance
est cliniquement bonne, avec une simple limitation à l'effort. Les syncopes et la
mort subite sont possibles mais exceptionnelles.
Traitement
Chirurgie
Le résultat est excellent à long terme, avec une fuite pulmonaire bien tolérée.
Indications
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
La radio n'est pas contributive, l' ECG montre une surcharge ventriculaire droite.
Évolution spontanée
Elle se fait vers l'accentuation progressive de l'obstacle, puis vers la défaillance
cardiaque.
Traitement
À retenir
Anatomie et physiologie
On peut distinguer:
L'obstacle constitué par ces sténoses élève la pression ventriculaire droite, avec
pour conséquence une adaptation du ventricule. Au-delà d'un certain seuil, le
ventricule se désadapte et une insuffisance cardiaque clinique apparaît.
Étiologies
Rubéole congénitale.
Syndrome de Williams et Beuren.
Syndrome d'Alagille.
Syndrome de Noonan.
Syndrome «Leopard».
Diagnostic
Évolution spontanée
Traitement
Techniques
Indications
Lorsque les sténoses sont localisées avec une belle voie pulmonaire
d'aval, la chirurgie après 2 ans constitue la meilleure solution, dès que la
pression ventriculaire droite atteint des chiffres systémiques.
Lorsque les sténoses sont longues ou multiples, des dilatations peuvent
être tentées. La mise en place de stents peut être envisagée chez le
grand enfant lorsque la voie pulmonaire est suffisamment large pour ne
pas trop gêner ultérieurement la croissance.
L'hypoplasie globale de la voie pulmonaire est sans traitement. Elle ne
peut déboucher que sur une transplantation pulmonaire.
Seules les formes localisées ont un bon pronostic. Néanmoins, les sténoses des
branches opérées peuvent récidiver avec la croissance et nécessiter une
réintervention ou une dilatation.
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Elle se traduit par un discret souffle haut situé au foyer pulmonaire, doux,
irradiant dans le dos et les aisselles. L'échographie-Doppler retrouve un flux
annulaire pulmonaire turbulent d'une vélocité inférieure à 2 m/s et une
accélération sur des branches pulmonaires étroites. L'évolution est favorable
avec la normalisation des flux en quelques mois.
Retour au début
Dans certaines formes moins graves, la tolérance clinique est bonne, sans trop
de problèmes pulmonaires, et le canal artériel ferme spontanément. Le
traitement chirurgical comprenant une ouverture de l'anneau et une plastie des
branches pulmonaires ne sera proposé qu'en fonction du gradient pulmonaire
et de la tolérance ventriculaire droite.
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Anomalie d'Ebstein
À retenir
Anatomie et physiologie
Les formes mineures sont longtemps bien tolérées avec une simple limitation à
l'effort.
À l'opposé, les formes majeures sont très mal tolérées, parfois dès la période
fœtale.
La fuite tricuspide et surtout la gêne au remplissage d'une petite cavité
ventriculaire droite fonctionnelle a pour conséquence une élévation importante
des pressions auriculaires droites, une forte hépatomégalie et une cyanose
intense avec hypovascularisation, par un shunt droite-gauche au travers de la
communication interauriculaire.
Si le nouveau-né survit, la chute des résistances pulmonaires entraîne une
diminution voire une disparition de la cyanose au cours du premier mois.
Entre ces deux formes extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles. Pour
toutes les formes, la fréquence des faisceaux de conduction
auriculoventriculaires aberrants et la dilatation de l'oreillette droite favorisent
l'apparition de tachycardies supraventriculaires.
Signes et diagnostic
Évolution
Elle se traduit, le plus souvent, par une nette amélioration au cours du premier
mois, secondaire à la chute des résistances artérielles pulmonaires. Une
meilleure circulation pulmonaire fait diminuer l'hyperpression auriculaire, donc le
shunt droite-gauche et la dilatation de l'oreillette droite. Cliniquement la
cyanose s'estompe et la cardiomégalie diminue.
Traitement
Circonstances de découverte
Signes et diagnostic
Évolution
L'évolution ultérieure est imprévisible. Sur un fond d'activité limitée, les risques
sont:
Surveillance
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NA
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
La cyanose est quasi constante, mais peut être masquée par l'existence d'un
large canal artériel. L'intensité du souffle sténotique au foyer pulmonaire est
variable, faible chez le nouveau-né du fait de résistances vasculaires
pulmonaires élevées. Elle dépend aussi de la fonction ventriculaire droite.
La radio montre un gros cœur et l' ECG une surcharge ventriculaire droite avec
ondes T négatives. L'échographie-Doppler montre un ventricule droit
hypertrophié, parfois dilaté et hypokinétique, et une valve pulmonaire épaissie
et rigide. Le gradient peut être modéré chez le nouveau-né dont les résistances
pulmonaires sont élevées et dépend également de la fonction ventriculaire
droite.
Évolution spontanée
Traitement
À retenir
Anatomie et physiologie
Clinique
Le début est précoce, dès la période néonatale, avec une cyanose isolée ou
plus souvent associée à une hépatomégalie.
Elle montre une cardiomégalie faite surtout d'un débord droit et d'une
hypovascularisation.
ECG
L' ECG est différent suivant la forme anatomique, avec des signes
exclusivement gauches en cas d'hypoplasie importante du ventricule droit, ou
des signes droits lorsque ce ventricule est bien développé.
Échographie-Doppler
Le ventricule droit est épais, plus ou moins hypoplasique, la courbure septale est
plate, marquant l'hyperpression ventriculaire droite, et l'orifice pulmonaire est
atrésique.
Évolution
Traitement
Dès que le diagnostic est fait, le nouveau-né sera mis sous perfusion de
Prostine® dans l'attente du traitement chirurgical.
Le pronostic est bon, avec la récupération habituelle d'un ventricule droit voisin
de la normale et une simple fuite pulmonaire habituellement parfaitement
supportée.
Matsui H, Gardiner H. Fetal intervention for cardiac disease: the cutting edge of
perinatal care. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 482-9.
McLean KM, Pearl JM. Pulmonary atresia with intact ventricular septum: initial
management. Ann Thorac Surg 2006; 82: 2214-9.
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Tétralogie de Fallot
À retenir
Anatomie et physiologie
Étiologies
La tétralogie de Fallot est une des cardiopathies les plus fréquemment associées
à des anomalies extracardiaques. On peut retrouver:
un syndrome de Di George;
un syndrome alcoolofœtal;
un syndrome de Goldenhar;
un syndrome cardiofacial;
une trisomie 21 (parfois associée avec un CAV);
des antécédents familiaux.
Diagnostic
Clinique
Accentuation de la cyanose
Malaises anoxiques
Ils apparaissent volontiers le matin au réveil, ou lors des stress: pleurs, colère,
agitation, douleur, fièvre, etc.
Traitement
Traitement préventif
Traitement chirurgical
Cure complète
Dilatation pulmonaire
Indications
On observe une simple limitation pour des efforts importants, seul le sport de
compétition sera interdit.
Enfin, à très long terme, on peut voir apparaître, surtout lorsque la voie
pulmonaire a été trop largement ouverte, une défaillance cardiaque droite par
une trop forte et trop longue surcharge diastolique ventriculaire droite
secondaire à une fuite pulmonaire massive. Il faut alors ne pas trop attendre
pour poser l'indication opératoire, avant l'apparition d'une altération de la
cinétique ventriculaire droite. Elle consistera à valver la voie pulmonaire et à
réséquer les zones anévrismales et ischémiques qui sont potentiellement à
l'origine des troubles rythmologiques de ces patients. La valvulation percutanée
n'est actuellement réalisable que chez les patients ayant un tube ou une
homogreffe sur la voie pulmonaire. Cette technique est en évaluation.
À long terme, une dilatation de l'aorte ascendante peut survenir, parfois
associée à une fuite aortique, conduisant, si le diamètre atteint les valeurs seuils
de 55 mm, à envisager un remplacement de l'aorte ascendante. De très rares
cas de dissection aortique ont récemment été décrits.
Ooi A et al. Medium term outcome for infant repair in tetralogy of Fallot:
indicators for timing of surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 917-22.
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Clinique
Échographie-Doppler
CIV large;
obstacle pulmonaire associant au Doppler un gradient et une fuite;
et surtout énormes artères pulmonaires.
Cathétérisme
Évolution spontanée
Elle est dominée par les problèmes respiratoires dans la première année de vie.
Traitement
À retenir
Étiologie
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
La radio montre un cœur de petite taille avec un arc moyen creux, comme
celui de la tétralogie de Fallot. L'aorte est à droite dans 1/3 des cas. La
vascularisation est pauvre, avec souvent des territoires plus ou moins clairs.
L' ECG montre une surcharge ventriculaire droite.
Échographie-Doppler
Le cœur est celui d'une tétralogie de Fallot avec une large CIV et un décalage
septoaortique. Il n'y a pas de voie pulmonaire complète, mais parfois un petit
tronc et des branches souvent hypoplasiques. L'absence de thymus oriente vers
une microdélétion du chromosome 22.
Le Doppler couleur met en évidence des flux continus dans la voie pulmonaire
et les hiles.
Scanner spiralé
Cathétérisme
Évolution spontanée
Traitement
Médical
Chirurgical
Chirurgies palliatives
Cure chirurgicale
Fermeture de la CIV et mise en place d'un tube valvé ou non valvé, selon
l'arbre pulmonaire, entre le ventricule droit et la voie pulmonaire.
Ou fermeture de la CIV avec reconstitution sans tube de la voie
pulmonaire, en abaissant le tronc pulmonaire hypoplasique sur le
ventricule droit et en complétant la voie pulmonaire principale par un
patch antérieur.
Indications
Les formes avec une voie pulmonaire complète ont un pronostic identique aux
tétralogies de Fallot opérées.
Les formes ayant eu une cure avec un tube valvé évoluent souvent vers
l'apparition d'une sténose sur le tube et la valve du tube, nécessitant une ou
plusieurs réinterventions.
Certaines formes rares d'atrésie pulmonaire, le plus souvent avec une belle voie
pulmonaire principale, ont une hypervascularisation pulmonaire par un gros
canal ou des collatérales d'origine aortique non sténosées.
L'évolution spontanée peut se faire rapidement vers une fixation des résistances
artérielles pulmonaires.
Retour au début
Bonnet C et al. Pulmonary atresia with ventricular septal defect and major
aortopulmonary collateral arteries. Arch. Mal Cœur Vaiss 2005; 98: 471-6.
Dyamenahalli U et al. Pulmonary atresia with intact ventricular septum:
management of, and outcomes for, a cohort of 210 consecutive patients.
Cardiol Young 2004; 14: 299-308.
Ishibashi N et al. Clinical results of staged repair with complete unifocalization for
pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary
collateral arteries. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 202-8.
Obstacles et Dysfonctionnements Valvulaires du Cœur Gauche
NA
Cœur triatrial
À retenir
Anatomie et physiologie
L'oreillette gauche est séparée par une membrane en deux parties: l'une,
postérieure, reçoit les veines pulmonaires, l'autre, antérieure, se vide dans le
ventricule gauche par la mitrale. La membrane est percée d'un orifice plus ou
moins grand dont la taille détermine la gravité de l'anomalie. L'obstacle à
l'écoulement veineux pulmonaire entraîne une hypertension artérielle
pulmonaire, puis une décompensation droite. Les malformations associées sont
le plus souvent une petite communication interauriculaire (ou un PFO) située
avant ou après la membrane, et des retours veineux pulmonaires anormaux
partiels.
Diagnostic
Clinique
Les symptômes sont d'autant plus précoces que l'orifice de communication est
petit. Plus l'orifice est étroit et l'hypertension artérielle pulmonaire importante,
plus le diagnostic et surtout le traitement devront être rapides. On peut retrouver
ainsi une dyspnée d'effort avec toux et accès de pâleur voire des malaises chez
le grand enfant, puis une dyspnée permanente, avec une défaillance
cardiaque droite. À ce stade, la mort est possible lors d'une surinfection ou d'un
accès fébrile. L'auscultation est pauvre: B2 sec, parfois souffle systolique bas
d'insuffisance tricuspide. À un stade avancé, on note une hépatomégalie.
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Cathétérisme
Évolution spontanée
Si l'orifice est étroit, l'évolution se fait rapidement vers la mort dans un tableau
d'insuffisance cardiaque droite et de bas débit gauche.
Traitement
La guérison.
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Malformations mitrales
À retenir
Introduction
Anomalies de l'anneau RM
Croissant supravalvulaire RM
Membrane supravalvulaire IM
Dilatation de l'anneau
Anomalies valvulaires RM
Fusion commissurale IM
Prolapsus mitral IM - RM
Fente IM - RM
Double orifice
Pilier arciforme
Anatomie et physiologie
par une dysplasie valvulaire: les feuillets sont rétractés et les commissures
fusionnées, habituellement les cordages participent à l'obstacle;
par des anomalies des piliers, un seul regroupant tous les cordages,
réalisant un parachute inversé, ou par une hypoplasie d'un pilier, la
majorité des cordages s'insérant sur l'autre pilier;
par une absence ou une brièveté des cordages, un pilier arciforme
venant pratiquement au contact des feuillets valvulaires;
Les sténoses mitrales sont rarement isolées. Elles sont le plus souvent associées à
des obstacles sur le cœur gauche: sténose aortique, coarctation. L'ensemble
coarctation, sténose sous-aortique, sténose mitrale par mitrale en parachute et
anneau supravalvulaire constituant le syndrome de Shone. Mais elles peuvent
également s'associer à des shunts gauche-droite voire à une tétralogie de
Fallot.
Diagnostic
Sa découverte est plus précoce, avec une nette et rapide limitation aux
efforts, des bronchites fréquentes et une légère hypotrophie.
La radio montre une dilatation auriculaire gauche et une stase veineuse, l'
ECG une hypertrophie auriculaire gauche (HAG) et une surcharge
ventriculaire droite (SVD).
Traitement
Techniques
Plasties mitrales
Remplacement valvulaire
Indications
Anatomie et physiologie
Les deux valves mitrales, pour être continentes, doivent être jointives.
un anneau dilaté;
Diagnostic
Il est pratique de distinguer les fuites selon leur importance: faible, moyenne et
forte.
Fuite mitrale de faible importance
Diagnostic différentiel
Les anomalies mitrales acquises sont plus fréquentes que les anomalies
malformatives congénitales:
Évolution spontanée
Traitement
Techniques
Plasties mitrales
Remplacement valvulaire
Indications
Chauvaud S. Congenital mitral valve surgery: techniques and results. Curr Opin
Cardiol 2006; 21: 95-9.
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Sténoses aortiques
À retenir
Anatomie et physiologie
La sténose valvulaire est le plus souvent formée par une fusion commissurale sur
une valve bi ou tricuspide. La bicuspidie aortique est fréquente (0,5 % de la
population), souvent associée à une dilatation de l'aorte ascendante.
L'obstacle provoque un gradient de pression entre le ventricule gauche et
l'aorte. Le ventricule gauche s'hypertrophie en s'adaptant à cet obstacle.
Diagnostic clinique
Rarement, on observe:
Annuelle lors des périodes de croissance lente, elle sera très attentive et plus
fréquente, surtout si le gradient est assez élevé, chez le nourrisson et
l'adolescent.
Traitement
Bien que la dilatation par ballonnet soit possible, il semble actuellement encore
préférable, pour beaucoup d'équipes, de rester fidèle à la commissurotomie
chirurgicale sous circulation extracorporelle.
Les indications sont les suivantes:
Diagnostic clinique
Diagnostic échographique
Évolution
Traitement
Médical
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Le souffle systolique est un peu plus bas que dans la sténose valvulaire et sans
click protosystolique.
La radio est peu contributive, l' ECG montre une surcharge gauche avec
parfois des troubles de la repolarisation si la sténose est importante.
Évolution spontanée
Elle se fait par l'aggravation du gradient, surtout dans les périodes de grande
croissance. Une fuite aortique peut survenir.
Traitement
Techniques
Résection de la sténose: elle doit être complète afin d'éviter les récidives.
Les membranes seront énuclées afin d'éviter la récidive.
Septoplastie d'élargissement: elle comporte l'ouverture de la voie sous-
aortique par résection musculaire septale sans changement de la valve
aortique.
Intervention de Konno: elle comporte l'ouverture de la voie sousaortique
et de l'anneau vers le septum conal, et la mise en place d'une valve
artificielle.
Intervention de Konno-Ross: dans ces cas, elle comporte l'ouverture de la
voie sous-aortique vers le septum conal (comme dans l'intervention de
Konno), et le remplacement de l'anneau aortique par l'anneau
pulmonaire du malade préalablement désinséré. La valve pulmonaire est
remplacée par une homogreffe. Les résections septales peuvent se
compliquer de bloc auriculoventriculaire.
Intervention palliative: mise en place d'un tube valvé entre le ventricule
gauche et l'aorte descendante.
Indications
Cette récidive est favorisée par: une résection incomplète laissant persister un
bourrelet septal, une hypoplasie de l'anneau aortique ou une zone sous-
aortique anatomiquement étroite.
Vouhe PR et al. Diffuse subaortic stenosis: modified Konno procedure with aortic
valve preservation. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 132-6.
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
La tolérance clinique est bonne. Si la sténose est très serrée, on peut observer:
des douleurs d'effort, des syncopes, très rarement, en cas de décompensation
ventriculaire, une insuffisance cardiaque.
Le souffle systolique est haut situé, irradiant vers le haut dans les carotides. Le
pouls et la tension de l'humérale droite sont fréquemment accentués.
La radio est peu contributive; l' ECG montre une surcharge gauche avec
parfois des troubles de la repolarisation si la sténose est importante.
Évolution spontanée
Elle se fait par l'aggravation du gradient, surtout dans les périodes de grande
croissance.
Traitement
Techniques
Indications
À retenir
Leur évolution est habituellement favorable, le risque principal étant une greffe
oslérienne.
Tunnel aortoventriculaire
À retenir
Anatomie et physiologie
Le tunnel entraîne une fuite aortique qui dépend de la taille du tunnel; elle est
souvent importante et mal supportée. La fuite diastolique, d'une part accentue
la pression différentielle et augmente ainsi la perception des pouls, d'autre part
surcharge en diastole le ventricule gauche, qui d'abord s'adapte, mais peut, si
la surcharge est trop forte, défaillir.
Diagnostic
Évolution spontanée
Traitement
Retour au début
Coarctation
À retenir
Étiologies
Anatomie et physiologie
Les coarctations de l'aorte sont situées sur l'isthme aortique, face au canal
artériel.
La fermeture du canal complète l'obstacle, ce qui explique le délai de
quelques jours avant l'apparition des signes cliniques d'insuffisance cardiaque.
Une hypoplasie sus-isthmique est très fréquente; elle englobe souvent l'artère
sous-clavière gauche mais peut remonter jusqu'au tronc brachiocéphalique. Si
l'obstacle est modéré, le ventricule gauche s'adapte rapidement en
s'hypertrophiant, ce que le nouveau-né tolère cliniquement très bien, sans signe
fonctionnel. Il développe alors une hypertension artérielle proportionnelle à
l'importance de l'obstacle isthmique.
Diagnostic
Clinique
La différence de palpation entre les pouls huméraux trop forts et les pouls
fémoraux trop faibles ou absents affirme le diagnostic de coarctation.
Radiographie et ECG
La radio thoracique est sensiblement normale, avec un cœur dont la pointe est
un peu globuleuse. Après quelques années d'évolution, le développement de
la circulation collatérale peut provoquer des érosions sous-costales.
L' ECG , après l'âge de 1 mois, montre une simple surcharge gauche, sans
surcharge droite.
Évolution
Nouveau-né
Clinique
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Nourrisson et enfant
La défaillance cardiaque peut être plus tardive et est alors d'autant moins
régressive que l'enfant est plus âgé. Elle témoigne habituellement d'un
diagnostic tardif ou d'une surveillance mal conduite.
Hypertension artérielle
Autres complications
Traitement
Traitement médical
Nouveau-né
Nourrisson et enfant
Traitement chirurgical
Technique
La résection doit être totale et, surtout, l'hypoplasie doit aussi être traitée. La
voie d'abord dépend de l'importance de l'hypoplasie:
Indications
Complications immédiates
Paraplégie: exceptionnelle.
Évolution après traitement
Surveillance ultérieure
La recoarctation est devenue rare. Son dépistage se fait par la clinique, sur la
palpation des pouls fémoraux et la prise de la tension, avec, dès que possible (5
à 6 ans), l'étude d'une éventuelle hypertension lors d'une épreuve d'effort.
C'est une affection très rare. Exceptionnelle chez le nourrisson, elle semble le
plus souvent acquise et de révélation plus tardive.
Étiologies
Anatomie
La sténose est longue et irrégulière, allant de la mésentérique supérieure parfois
jusqu'aux iliaques.
Diagnostic
On retrouve une hypertension artérielle sans ou avec de faibles pouls fémoraux.
Traitement
Golden AB, Hellenbrand WE. Coarctation of the aorta: stenting in children and
adults. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: 289-99.
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À retenir
Étiologie
Syndrome de Di George.
Anatomie
Diagnostic
Retour au début
Anomalies de Connexion
NA
Discordance ventriculoartérielle
À retenir
Anatomie et physiologie
La transposition simple des gros vaisseaux est définie par la naissance de l'aorte
du ventricule droit et de l'artère pulmonaire du ventricule gauche.
Isolée, cette malformation n'est pas spontanément viable. En effet, les deux
circulations fonctionnent en parallèle et la survie n'est donc possible que grâce
à des échanges sanguins par le canal artériel et surtout le foramen ovale. C'est
essentiellement le mélange auriculaire qui conditionne la survie. Plus le foramen
ovale est étroit et plus vite surviendront l'anoxie et l'acidose métabolique,
conduisant rapidement à la mort. D'où l'importance du diagnostic anténatal
permettant de prévoir une naissance proche d'un service spécialisé.
Étiologies
Prédominance masculine.
Peu de formes familiales.
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Cathétérisme
Évolution
Traitement
Traitement d'attente
Manœuvre de Rashkind
Traitement chirurgical
Elle ne peut se faire qu'en période néonatale, sur un ventricule gauche encore
préparé à sa fonction systémique.
La mortalité est de 2 à 5 %.
Indications
Parfois le diagnostic est fait tardivement (large CIA). Deux options sont alors
possibles selon l'âge de l'enfant:
Les obstacles sur la voie pulmonaire sont les plus fréquents, de l'ordre de 15 %
des cas. Une fuite aortique minime et non évolutive est également fréquente.
Enfin, des sténoses coronaires parfois totalement asymptomatiques ont été
décrites.
Le pronostic à court et moyen terme est bon mais se dégrade par la suite. La
surveillance est annuelle, avec échographie, ECG et Holter. L'évolution se
complique rarement d'une sténose des chenaux caves ou pulmonaires ou de
l'apparition d'une hypertension artérielle pulmonaire.
On verra apparaître dans plus de 50 % des cas une défaillance sinusale,
associée parfois, au cours de son évolution, à de redoutables accès de flutter
qui peuvent précipiter une défaillance ventriculaire droite latente.
Poirier NC, Brizard CP, Mee RB. Long-term results of left ventricular reconditioning
and anatomic correction for systemic right ventricular dysfunction after atrial
switch procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 975-81.
À retenir
Définition
Le cœur normal est caractérisé par une continuité entre les valves
auriculoventriculaires, mitrale et tricuspide, et l'anneau aortique, et par une
discontinuité entre les valves auriculoventriculaires et l'anneau pulmonaire.
La malposition vasculaire est définie, suivant les auteurs, par des discontinuités
anormales entre les sigmoïdes et les valves auriculoventriculaires ou par la
position anormale des deux vaisseaux au-dessus d'un seul ventricule.
Schématiquement, on distingue:
une position basse, en continuité avec les valves auriculoventriculaires,
normale pour l'aorte;
une position haute, distante d'au moins un diamètre aortique, normale
pour l'artère pulmonaire;
une position moyenne intermédiaire.
Ainsi dans un cœur normal, l'aorte est en position basse et l'artère pulmonaire en
position haute. Dans la transposition des gros vaisseaux, l'artère pulmonaire est
en position basse et l'aorte en position haute.
À retenir
Quelle que soit la position des gros vaisseaux par rapport aux valves
auriculoventriculaires et à la communication interventriculaire, ces malades ont
en commun une hypertension artérielle pulmonaire avec un shunt gauche-
droite important, du moins au début de leur vie, et un risque de développer une
maladie vasculaire pulmonaire obstructive.
Physiologie
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Cathétérisme
Si l'examen échographique est de bonne qualité et s'il n'y a pas de doute sur
l'état des résistances artérielles pulmonaires, le cathétérisme est inutile.
Évolution spontanée
Elle peut se faire vers une maladie obstructive vasculaire pulmonaire, possible
dès l'âge de 6 mois. Si la CIV est petite, et les vaisseaux au-dessus du ventricule
droit, on peut voir apparaître une restriction de cette CIV créant une
obstruction au ventricule gauche.
Traitement
Techniques
Cerclage
Il s'agit d'une opération palliative, faite par thoracotomie, permettant de
protéger les poumons et, en diminuant le shunt, d'améliorer la tolérance
clinique. Elle nécessite environ 8 à 10 jours d'hospitalisation.
l'artère pulmonaire ne doit pas être obstruée par le chenal: son anneau
doit donc être en position haute, normale, à au moins un diamètre
aortique des anneaux auriculoventriculaires;
le chenal ne doit pas être obstrué par une insertion valvulaire
auriculoventriculaire non mobilisable.
Son risque est variable suivant la forme anatomique et l'état du malade, mais
reste proche de 5 à 10 % de mortalité.
Switch artériel
Son risque est variable suivant la forme anatomique et l'état du malade, mais
reste proche de 5 à 10 % de mortalité.
Indications
Quelle que soit l'intervention, elle sera faite avant l'âge de 6 mois en cas de
bonne tolérance et d'emblée en cas d'intolérance clinique:
À retenir
Quelle que soit la position des gros vaisseaux par rapport aux valves
auriculoventriculaires et à la communication interventriculaire, ces malades ont
en commun une sténose pulmonaire souvent mixte, valvulaire et sous-valvulaire,
avec un shunt droite-gauche plus ou moins important.
Physiologie
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Cet examen est encore parfois indispensable pour évaluer l'état du lit vasculaire
pulmonaire, des hiles à la périphérie.
Si la position des vaisseaux est de type transposé (position basse pour l'artère
pulmonaire et haute pour l'aorte), on tentera, chez le nouveau-né, une
manœuvre de Rashkind pour favoriser le mélange transauriculaire.
Évolution spontanée
Traitement
Techniques
Anastomose
l'artère pulmonaire ne doit pas être obstruée par le chenal, son anneau
doit donc être en position haute, normale, à au moins un diamètre
aortique des anneaux auriculoventriculaires;
le chenal ne doit pas être obstrué par une insertion valvulaire
auriculoventriculaire non mobilisable.
Son risque est variable suivant la forme anatomique et l'état du malade, mais
reste proche de 5 à 10 % de mortalité.
Les résultats sont habituellement excellents.
Son risque est variable suivant la forme anatomique et l'état du malade, mais
reste proche de 5 à 10 % de mortalité. Les résultats sont habituellement
excellents.
Opération de Nikaïdoh
Les résultats à moyen terme semblent très bons, avec toutefois des
réinterventions pour fuite aortique et, lorsque la voie pulmonaire a été valvée,
pour remaniements de l'homogreffe pulmonaire.
Indications
Retour au début
Double discordance
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
La radio n'est pas contributive. L' ECG est en revanche assez caractéristique,
avec un axe très gauche sans ondes Q en AVL, D1 et V5-V6.
Échographie-Doppler
Ces complications sont fréquentes à l'âge adulte, les unes favorisant d'ailleurs
l'apparition des autres. La surveillance doit être conseillée avec un examen
échographique, un Holter voire une épreuve d'effort tous les 2 ans. Suivant les
complications, on pourra être amené à mettre un stimulateur, faire un
remplacement valvulaire ou envisager une transplantation cardiaque.
Anatomie et physiologie
L' ECG reste caractéristique par son axe et son absence d'onde Q à gauche.
Évolution spontanée
C'est celle des shunts gauche-droite, si la CIV est large, ce qui est le cas le plus
fréquent. Après une période d'intolérance clinique, l'évolution peut se faire vers
une fixation des résistances pulmonaires. Il s'y ajoute les complications propres à
la double discordance: trouble du rythme, bloc, fuite tricuspide et défaillance
ventriculaire droite.
Traitement
Techniques
Indications
Si le ventricule droit reste systémique, les risques sont les mêmes que ceux
des formes simples; ils sont simplement majorés probablement par
l'agression du shunt avant le traitement chirurgical puis celle des
interventions et notamment de la CEC. À long terme, une défaillance
ventriculaire droite est fréquente et conduit à plus ou moins brève
échéance à la transplantation cardiaque.
Si le ventricule gauche devient systémique, le risque évolutif est
essentiellement rythmique, avec l'apparition à moyen et long terme d'une
maladie de l'oreillette.
Dans les deux cas, un bloc auriculoventriculaire est toujours possible.
Anatomie et physiologie
L' ECG (en l'absence d'un WPW) reste caractéristique par son axe et son
absence d'onde Q à gauche.
Évolution spontanée
Techniques
Indications
Avant 2 ans
Après 2 ans
Retour au début
Définition
Les retours veineux pulmonaires anormaux totaux sont le plus souvent isolés (en
dehors d'une communication interauriculaire indispensable à l'alimentation du
cœur gauche et d'un canal artériel encore perméable chez les nouveau-nés).
Parfois ils s'accompagnent d'une communication interventriculaire, d'un cœur
triatrial ou s'intègrent dans une cardiopathie plus complexe dans le cadre des
anomalies de situs.
À retenir
Anatomie et physiologie
Les retours veineux pulmonaires anormaux totaux dont le retour veineux n'est
pas sténosé sont le plus souvent supra ou intracardiaques. La totalité des retours
veineux, qu'ils soient systémiques ou pulmonaires, arrivent directement ou par
l'intermédiaire des veines caves dans l'oreillette droite.
L'oreillette droite, le ventricule droit, l'artère pulmonaire et le collecteur des
veines pulmonaires sont dilatés.
Diagnostic
Clinique
Les signes fonctionnels sont ceux d'un shunt gauche-droite important. Leur
apparition est précoce, dès les premières semaines de la vie, avec une
tachypnée progressivement croissante pouvant aller vers une véritable détresse
respiratoire.
L' ECG montre une modeste surcharge ventriculaire droite sous la forme d'un
bloc de branche incomplet droit (BBID), avec le plus souvent une hypertrophie
auriculaire droite (HAD).
Échographie-Doppler
Si les documents sont bons et s'il y a concordance parfaite entre les examens
cliniques, radiologiques, électriques et échocardiographiques Doppler, ces
examens sont inutiles.
Évolution spontanée
L'évolution naturelle est marquée par des signes respiratoires de plus en plus
importants, une insuffisance cardiaque droite et l'apparition d'une hypertension
artérielle pulmonaire croissante.
Traitement
Technique
Le seul traitement est la cure chirurgicale. Elle consiste, pour les formes
extracardiaques, en l'anastomose entre la face antérieure du collecteur
recevant les veines pulmonaires et la face postérieure de l'oreillette gauche, la
ligature de la veine de drainage, et la fermeture de la communication
interauriculaire.
À retenir
Anatomie et physiologie
Les retours veineux pulmonaires totaux à retour veineux sténosé sont le plus
souvent infra ou supracardiaques.
Diagnostic
Plus la veine de drainage sera sténosée, plus le début clinique sera précoce, la
cyanose intense, les difficultés respiratoires importantes, et plus l'évolution fatale
sera rapide et le risque opératoire important.
Clinique
L' ECG est normal pour un nouveau-né, avec un aspect droit; il gardera cette
surcharge ventriculaire droite (SVD) par la suite.
Échographie-Doppler
Ce dernier n'étant pas toujours dilaté, le diagnostic n'est pas évident et parfois
nécessite de longues recherches.
Évolution spontanée
Traitement
Technique
Le risque est d'autant plus important que la veine de drainage est sténosée et
que, par conséquent, l'hypertension artérielle pulmonaire est forte.
Ultérieurement le pronostic est excellent.
Indications
Comme pour les formes non sténosées, le pronostic à long terme est excellent.
On observe rarement une sténose de l'anastomose entre le collecteur et
l'oreillette gauche, justifiant une réintervention, parfois une redoutable sténose
des veines pulmonaires. On peut considérer la plupart de ces malades comme
guéris.
Devaney EJ, Ohye RG, Bove EL. Pulmonary vein stenosis following repair of total
anomalous pulmonary venous connection. Semin Thorac Cardiovasc Surg
Pediatr Card Surg Ann 2006: 51-5.
Retour au début
À retenir
Anatomie et physiologie
RVPAP isolés
Ils sont rares (le plus souvent les RVPAP sont associés à une CIA).
Diagnostic
Traitement
Syndrome du cimeterre
Diagnostic
L'expression clinique est très variable, allant d'une intolérance dès les premiers
jours de vie à une découverte fortuite chez un adulte sur une radio thoracique
ou un souffle évoquant une CIA. Les bruits du cœur sont plus ou moins déplacés
à droite suivant l'importance de l'hypoplasie pulmonaire.
La tolérance est excellente, le shunt par le RVPAP est minime puisque l'artère
pulmonaire est hypoplasique. Il n'y a pas d'indication opératoire.
Le shunt par une artère pulmonaire droite non hypoplasique est souvent assez
important, l'intervention de dérivation du retour anormal vers l'oreillette gauche
est parfois nécessaire. Cette dérivation peut se compliquer d'une thrombose.
Gros shunt par une séquestration réalisant une fistule artérioveineuse systémique
À retenir
Anatomie et physiologie
C'est une variante sur cœur sain fréquente (près de 0,5 % des cas), encore plus
fréquente dans les cardiopathies congénitales.
Cette variation du retour cave supérieur doit être connue avant les canulations
de la CEC. Le diagnostic est habituellement aisé en échographie. Une déviation
de l'axe de l'onde P entre 0 et - 60 est parfois associée, permanente ou en
compétition avec le rythme sinusal.
Une déviation de l'axe de l'onde P entre 0 et - 60 est parfois associée,
permanente ou en compétition avec le rythme sinusal.
C'est une variante fréquente dans les cardiopathies complexes, plus rare lors
des cardiopathies simples. Une déviation de l'axe de l'onde P entre 0 et - 60 est
parfois associée, permanente ou en compétition avec le rythme sinusal. Elle
complique le cathétérisme fait par ponction fémorale.
Retour veineux cave supérieur gauche dans l'oreillette gauche
Cette anomalie peut être isolée ou, plus souvent, faire partie d'un complexe
malformatif.
Anomalie exceptionnelle qui réalise une désaturation isolée avec des cavités
droites peu remplies.
Diagnostic
Retour veineux cave supérieur gauche dans l'oreillette gauche avec TVI
Le diagnostic doit être soupçonné devant une cyanose non expliquée par
l'anatomie échographique intracardiaque.
Traitement
Retour au début
Atrésie des Valves Auriculoventriculaires et Ventricule Unique
NA
Atrésie tricuspide
À retenir
Anatomie et physiologie
De plus, les formes avec vaisseaux transposés peuvent évoluer vers l'apparition
d'une sténose sous-aortique.
Principes thérapeutiques
À terme, le retour à une circulation sans shunt est une intervention de type
Fontan, qui permet au sang cave d'atteindre les artères pulmonaires en court-
circuitant le ventricule droit.
Nous verrons dans un premier temps les formes avec obstacle pulmonaire, puis
dans un second temps les formes avec hypertension artérielle pulmonaire.
Fishberger SB et al. Factors that influence the development of atrial flutter after
the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 80-6.
Giannico S et al. Clinical outcome of 193 extracardiac Fontan patients: the first
15 years. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2065-73.
Diagnostic clinique
Diagnostic échographique
Traitement
Diagnostic clinique
L'expression clinique est celle d'un shunt gauchedroite important, avec des
signes respiratoires et des difficultés alimentaires associées à une désaturation
habituellement sans cyanose cliniquement décelable.
Évolution
Traitement
Si la CIA est restrictive, la stagnation dans le système cave est responsable d'une
hépatomégalie et la diminution du débit cardiaque d'une accentuation de la
cyanose.
Le choix doit se faire entre une cavobipulmonaire (DCPP) laissant une discrète
cyanose et une bicavobipulmonaire corrigeant totalement la cyanose mais plus
risquée et facteur de stase veineuse cave inférieure.
Koh M et al. Optimal timing of the Fontan conversion: change in the P-wave
characteristics precedes the onset of atrial tachyarrhythmias in patients with
atriopulmonary connection. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1295-302.
Évolution immédiate
Les suites postopératoires immédiates sont souvent longues et marquées par des
écoulements séreux pleuraux et péricardiques. Ils sont la conséquence d'une
hyperpression dans le système cave. En laissant une petite communication
entre le système cave et l'oreillette, on évite en partie, au prix d'une
désaturation, les épanchements postopératoires.
À moyen terme, le résultat est assez bon avec une activité physique correcte
mais limitée. La surveillance par échographie et Holter doit être annuelle, et une
épreuve d'effort sera faite environ tous les 2 ans. Régulièrement, un bilan
biologique doit être fait: coagulation et protidémie à la recherche d'une
dysfonction hépatique et d'une entéropathie exsudative.
Évolution lointaine
Elle est plus incertaine, surtout lors des anastomoses atriopulmonaires, avec
l'apparition pos-sible:
Retour au début
À retenir
Étiologies
Anatomie et physiologie
Les formes mineures sont beaucoup plus rares. Sans anomalie associée, ce sont
des cavités gauches petites sans obstacle anatomique véritable mais qui se
comportent comme des obstacles fonctionnels (formes dites « poupées »). Le
plus souvent, il s'associe une communication interventriculaire, l'orifice aortique
est alors soit hypoplasique, soit atrésique. Si la CIV est large, la cavité
ventriculaire gauche et la mitrale peuvent être de taille normale.
Nous n'envisagerons ici que les formes majeures d'hypoplasie du cœur gauche.
Diagnostic
Clinique
Radiographie et ECG
Échographie-Doppler
Évolution spontanée
Dans la très grande majorité des cas, elle se fait vers la mort dans les quelques
heures qui suivent l'apparition des premiers symptômes.
Traitement
Techniques
Chirurgie palliative
Le deuxième temps est une bicavobipulmonaire. Les résultats à long terme sont
médiocres.
Transplantation cardiaque
Elle obtient actuellement des résultats immédiats bien meilleurs et une qualité
de vie acceptable. Mais les greffons sont très rares et l'avenir reste très incertain.
Indications
Retour au début
Ventricule unique
À retenir
Anatomie et physiologie
Les appellations et les classifications anatomiques sont très variées et n'ont que
peu d'intérêt pratique.
Sténose pulmonaire
Sténose sous-aortique
Elle complique souvent la forme la plus fréquente des ventricules uniques, dans
laquelle l'aorte est antérieure et gauche, au-dessus d'une petite cavité
accessoire hypoplasique.
Cette association se voit surtout dans les formes avec ventricule accessoire
sous-aortique et sans obstacle pulmonaire.
Toute la voie aortique est étroite et l'évolution ultérieure se fait le plus souvent
très rapidement vers une obstruction sous-aortique.
Bloc auriculoventriculaire
Diagnostic
L'expression clinique est celle des shunts gauche-droite massifs avec des
difficultés respiratoires et une forte hypervascularisation radiologique.
L'échographie fait le diagnostic de VU en montrant deux valves
auriculoventriculaires s'ouvrant dans une seule cavité ventriculaire. Et elle doit,
comme en clinique, rechercher attentivement l'existence d'un obstacle sur la
voie gauche et étudier le fonctionnement des valves auriculoventriculaires.
L'évolution se fait vers la constitution d'une hypertension artérielle pulmonaire
fixée et vers l'apparition d'une sténose sousaortique s'il existe un ventricule
accessoire sous-aortique.
Traitement
Techniques
Interventions palliatives
Retour au début
Bernstein D et al. Pediatric Heart Transplant Study. Outcome of listing for cardiac
transplantation for failed Fontan: a multi-institutional study. Circulation 2006; 114:
273-80.
Mavroudis C et al. J Maxwell Chamberlain Memorial Paper for congenital heart
surgery. 111 Fontan conversions with arrhythmia surgery: surgical lessons and
outcomes. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1457-65.
Anomalies Diverses
NA
Malpositions cardiaques
Dextropositions
Le cœur est simplement déplacé vers la droite. Il est soit attiré par une
hypoplasie pulmonaire droite isolée ou intégrée dans un syndrome du
cimeterre, soit poussé vers la droite par une bulle ou un emphysème gauche.
Dextroversions
Le plus souvent, le cœur est normal, sa pointe est simplement tournée vers la
droite.
Situs inversus
L'oreillette droite recevant les veines caves est située à gauche de l'oreillette
recevant les veines pulmonaires.
Il s'agit soit d'un isomérisme droit (asplénie) avec deux poumons et deux
oreillettes droites, soit d'un isomérisme gauche (polysplénie) avec deux
poumons et deux oreillettes gauches.
Ces anomalies sont très souvent associées à des cardiopathies graves et
présentent un risque infectieux à traiter comme pour tout splénectomisé.
Retour au début
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
L'existence d'un bloc de branche gauche masque les ondes Q à gauche (une
imagerie coronaire doit être faite en cas de myocardiopathie hypocinétique et
de bloc de branche gauche). L'échographie montre la myocardiopathie
ventriculaire gauche, avec souvent une fuite mitrale.
Évolution
Dépistée à cet âge, l'anomalie se présente comme une fuite mitrale avec une
myocardiopathie parfois très modérée. L'image échographique d'un prolapsus
mitral associé à des piliers brillants séquelles de l'infarctus est très évocatrice. Le
diagnostic doit toujours être évoqué; au besoin, s'il persiste un doute
échographique, une aortographie sera faite.
Traitement
Le traitement médical n'est qu'un traitement d'attente. Il comprend, outre
l'éventuelle réanimation d'un collapsus inaugural, les diurétiques et les
vasodilatateurs.
La mortalité opératoire reste assez forte avant 1 an; elle devient très faible après
2 ans. Plus l'intervention est précoce, plus la récupération est rapide.
C'est une anomalie plus rare, de diagnostic souvent méconnu, pouvant être
isolée ou associée à une cardiopathie malformative.
Elle se traduit volontiers par de l'angor d'effort avec une épreuve d'effort
positive.
Fistules coronaires
Anomalies rares, ce sont des communications entre les coronaires et une cavité
ou un vaisseau principal.
Brotherton H, Philip RK. Anomalous left coronary artery from pulmonary artery
(ALCAPA) in infants: a 5-year review in a defined birth cohort. Eur J Pediatr 2008;
167: 43-6.
Retour au début
Clinique
fausses routes;
dysphagie s'accentuant avec les aliments solides.
Diagnostic
Trachéobronchoscopie
La section du plus petit des arcs sera proposée en cas de mauvaise tolérance.
Artère pulmonaire gauche aberrante
Retour au début
Fistules artérioveineuses
À retenir
Anatomie et physiologie
La communication entre les artères et les veines peut se faire à plein canal ou
par l'intermédiaire d'une lésion angiomateuse volumineuse. Les fistules à gros
débit sont volontiers intracrâniennes, entre les artères cérébrales moyennes et
postérieures et la veine de Galien, hépatiques, ou thoraciques, plus rarement au
niveau des membres.
Diagnostic
Le signe d'appel est une insuffisance cardiaque parfois très importante, avec
tachypnée, pâleur, hépatomégalie, tachycardie, souffle diffus et galop. Une
cyanose est possible, d'origine circulatoire voire centrale par le PFO. Les pouls
sont nettement accentués sur le trajet de la fistule mais peuvent être très faibles
ailleurs. Un souffle continu est parfois, de façon inconstante, entendu sur la
fistule. Le diagnostic est échographique. Le cœur est habituellement sans
anomalie, mais avec des cavités dilatées et une hypertension artérielle
pulmonaire. Au Doppler couleur, on voit un retour veineux très important sur la
veine cave drainant la fistule.
L'angiographie n'est pas indispensable au diagnostic; elle sera faite lors d'une
éventuelle embolisation.
Le traitement des fistules cérébrales se fait par embolisation. La diminution du
shunt voire la guérison est possible, l'évolution se fait parfois vers une
hydrocéphalie.
Là encore, mais pas de façon constante, un souffle continu peut être entendu
sur le siège de la fistule, s'accompagnant de pouls trop fort sur les artères
alimentant la fistule.
Le siège de ces fistules peut être: cérébral, hépatique, au niveau des membres,
thoracique (séquestration), etc.
L'embolisation est là encore le traitement habituel.
À retenir
Anatomie et physiologie
Dans la presque totalité des cas, elles sont congénitales et dans près de 50 %
des cas elles font partie des manifestations de la maladie de Rendu-Osler.
Diagnostic
La cyanose est très variable; parfois ce n'est qu'une simple désaturation avec
hippocratisme digital et légère polyglobulie.
Dans la très grande majorité des cas, cette cyanose est parfaitement tolérée.
Parfois, la grande taille de la fistule entraîne dès la naissance une cyanose
profonde et des signes d'insuffisance cardiaque dramatique.
La radio montre le plus souvent l'opacité de la fistule.
Évolution spontanée
polyglobulie croissante;
embolie ou thrombose cérébrale;
abcès du cerveau;
hémoptysie.
Traitement
Pour éviter une éventuelle embolisation d'un caillot à partir d'une grosse veine
pulmonaire de drainage, il semble préférable de pratiquer une
segmentectomie ou une lobectomie pour les fistules volumineuses.
Anomalies diverses
Diverticules ventriculaires
Les diverticules ont une paroi musculaire et un collet étroit, ils sont contractiles.
Le plus souvent, ils sont situés à la pointe du ventricule gauche.
Anévrismes ventriculaires
Les anévrismes ont une paroi fibreuse, un collet large et ne sont pas contractiles.
Certains sont secondaires à une ischémie de cause connue, naissance
anormale d'une coronaire, maladie de Kawasaki, chirurgie cardiaque, d'autres
sont congénitaux (ischémie anténatale ?).
Ils sont le plus souvent asymptomatiques, mais peuvent être révélés par une
complication: troubles du rythme (extrasystoles ou tachycardie ventriculaire),
embolie, dysfonctionnement ventriculaire ou valvulaire.
Omphalocèle
Fente sternale
Absence d'appendice xiphoïde
Diastasis des grands droits
Hernie diaphrag. antérieure
Diverticule (pointe du cœur)
Brèche péricardique
Retour au début
Devenir des Cardiopathies Congénitales
NA
Retour au début
Si l'on peut habituellement prévoir l'avenir à court, voire à moyen terme des
cardiopathies congénitales opérées, il est difficile de prévoir leur avenir à long
terme. Soit que l'intervention adaptée n'ait pas assez de recul, soit que les
progrès médicochirurgicaux aient entièrement modifié les séquences
thérapeutiques, rendant illusoires les projections à partir des premiers malades
traités.
Il convient donc d'être très prudent lors des entretiens avec les parents: des
cardiopathies jugées jadis peu opérables (malpositions des gros vaisseaux avec
communication interventriculaire et sténose pulmonaire) sont devenues
presque curables, ou d'autres, à l'inverse (Fontan, transpositions des gros
vaisseaux avec intervention de Mustard), qui avaient donné beaucoup d'espoir
il y a 15 ans, débouchent maintenant sur une impasse. Néanmoins on peut
tenter, schématiquement, de classer les malformations suivant leurs espoirs
thérapeutiques.
Communications interauriculaires.
Communications interventriculaires.
Canal artériel.
Retour veineux pulmonaire anormal total.
Transposition des gros vaisseaux avec réparation anatomique (environ 3/4
des cas).
Sténose valvulaire pulmonaire (valvulotomie).
Certaines coarctations isolées.
Pour la plupart de ces cardiopathies, le recul à moyen terme est suffisant pour
pouvoir affirmer la guérison.
Seule la transposition des gros vaisseaux opérée par switch peut encore laisser
quelques interrogations d'avenir quant au devenir de la vascularisation
coronaire à l'âge adulte, mais là encore la technique chirurgicale de
repositionnement coronaire joue probablement un rôle déterminant.
Mieux vaut souvent être un peu bleu sans limitation clinique que rose avec
défaillance cardiaque.
Retour au début
Cardiopathie Par Dysfonction Valvulaire
NA
Des quatre valves, les gauches sont, de loin, les plus souvent touchées.
Étiologies
Diagnostic
Endocardite d'Osler
Lupus érythémateux
Leucémie à éosinophiles
Maladie de Marfan
Syndrome d'Ehlers-Danlos
Syndrome de Barlow
Mucopolysaccharidose
Maladie de Hurler
Maladie de Hunter
Ischémie myocardique
Maladie de Kawasaki
Ischémie néonatale
Myocardiopathie dilatée
Cœur un peu gros sur la radio, ECG avec une surcharge ventriculaire
(SVG) et une hypertrophie auriculaire (HAG) gauches modérées.
Nette dilatation du ventricule et de l'oreillette gauches et peu ou pas
d'hypertension artérielle pulmonaire à l'échographie-Doppler.
Évolution
Les fuites mitrales s'aggravent avec le temps, par dilatation de l'anneau et par
dégradation du tissu valvulaire. Les complications les plus fréquentes sont les
troubles du rythme auriculaire et surtout la défaillance ventriculaire gauche.
Traitement
Techniques
Indications
Retour au début
Rétrécissement mitral
Étiologies
Diagnostic
Évolution
L'évolution se fait vers l'accentuation progressive de la sténose, avec
hypertension artérielle pulmonaire et parfois accidents de type œdème
pulmonaire, et l'apparition de troubles du rythme auriculaire: flutter, fibrillation.
Traitement
Techniques
Le traitement médical, fondé sur les diurétiques ou les antiarythmiques, n'est utile
qu'en cas de mauvaise tolérance ou de complications, dans l'attente du
traitement étiologique:
Indications
Toute sténose mitrale acquise mal tolérée ou serrée doit être levée.
Si l'appareil sous-valvulaire est de bonne qualité, on s'orientera plutôt vers
une dilatation par ballonnet.
Si l'appareil sous-valvulaire est atteint, on s'orientera vers une chirurgie à
cœur ouvert. Suivant les lésions, le chirurgien fera une commissurotomie
ou un remplacement valvulaire.
Retour au début
Insuffisance aortique
Étiologies
Inflammatoires et infectieuses
Rhumatisme articulaire aigu
Endocardite d'Osler
Leucémie à éosinophiles
Maladie de Marfan
Syndrome d'Ehlers-Danlos
Mucopolysaccharidose
Maladie de Hurler
Maladie de Hunter
Maladie de Morquio
Diagnostic
Évolution
Traitement
Techniques
Le traitement médical repose sur les bêtabloquants s'il existe une dilatation de
l'aorte ascendante, et les vasodilatateurs (Lopril® ou Rénitec®). Il n'est utile que
dans l'attente du traitement chirurgical:
Indications
Retour au début
Sténose aortique
Retour au début
Étiologies
Le plus souvent, une fuite tricuspide est fonctionnelle par dilatation de l'anneau
ou secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire.
Inflammatoires et infectieuses
Endocardite d'Osler
Maladie de Marfan
Ischémie myocardique
Ischémie néonatale
Hypertension pulmonaire
Diagnostic
Les signes fonctionnels sont faits d'une limitation à l'effort par dyspnée ou
hépatalgie.
L'auscultation entend un souffle systolique xyphoïdien.
Techniques
Indications
Retour au début
Cardiopathie Par Dysfonction Myocardique
NA
Pour des raisons de pratique médicale (on ne connaît que très rarement
l'étiologie avant de découvrir la myocardiopathie), nous utiliserons le terme de
myocardiopathie dans un sens fonctionnel, comme étant une atteinte de la
fonction myocardique sans préjuger de son étiologie.
Myocardiopathies dilatées
À retenir
Anatomie et physiologie
Dans les deux cas, le ventricule se dilate pour retrouver un nouvel état
d'équilibre.
Diagnostic
Infections: myocardites
Collagénoses
Mucoviscidose
Dystrophies musculaires
Maladie de Duchenne de Boulogne
Drépanocytose
Familiales
Rétrécissement aortique
Ischémie myocardique
Maladie de Kawasaki
Ischémie néonatale
Ellis CR, Di Salvo T. Myocarditis: basic and clinical aspects. Cardiol Rev 2007; 15:
170-7.
Kaski JP, Elliott P. ESC Working Group. The classification concept of the ESC
Working Group on myocardial and pericardial diseases for dilated
cardiomyopathy. Herz 2007; 32: 446-51.
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Myocardiopathies hypertrophiques
À retenir
Anatomie et physiologie
MCHO
MCHNO
Rétrécissement aortique
Coarctation
HTA
Formes transitoires
Syndrome de Noonan
Maladie de Friedreich
Glycogénose (maladie de Pompe)
Formes isolées
Familiale
Idiopathique
Diagnostic
MCHO
Syndrome de Noonan
Formes transitoires
Maladie de Friedreich
des palpitations;
une dyspnée d'effort;
des troubles du rythme ventriculaires;
des douleurs angineuses;
des syncopes.
Traitement
Traitements étiologiques
Traitement de l'hypertrophie
Traitement antiarythmique
Traitement chirurgical
Alcoolisation septale
Elle consiste en l'injection d'alcool dans la première artère septale dans le but
de provoquer un infarctus septal permettant la levée de l'obstacle systolique.
Les résultats chez l'adulte sont prometteurs, avec comme risques essentiels les
troubles du rythme et les blocs auriculoventriculaires.
Indications
Melacini P et al. Evidence that pharmacological strategies lack efficacy for the
prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2007; 93:
708-10.
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Myocardiopathies restrictives
À retenir
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Recherche étiologique
Évolution
Traitement
Médical
Chirurgical
Les indications chirurgicales sont réservées aux cas non stabilisés par le
traitement médical:
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NA
Péricardite sèche
vers la régression;
vers la constitution d'un épanchement;
exceptionnellement vers la constriction.
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Épanchements péricardiques
À retenir
Étiologies
À l'opposé, elle nécessite souvent une longue recherche avec une étude du
liquide de ponction, des recherches virales et sérologiques, une étude
inflammatoire ou une recherche néoplasique. En l'absence d'étiologie et dans
les formes récidivantes, une biopsie péricardique chirurgicale sera nécessaire.
Haemophilusinfluenzae Néoplasies
Pneumocoques Métastases
Toxoplasmose Postradique
Collagénoses Myxœdème
Lupus Chylopéricarde
Sclérodermie
Anatomie et physiologie
Bactéries
Maladie de Still
Tuberculose
Viroses
Collagénoses
Post-péricardotomie
Péricardite urémique
Épanchement néoplasique
Myxœdème
Épanchement chyleux
Anomalie lymphatique
Postopératoire
Épanchement de sang
Traumatique: cathétérisme
Épanchement liquidien
Traumatique: cathéter
Épanchement d'air
Emphysème interstitiel
Clinique
Le symptôme majeur est une douleur rétro sternale accentuée par la position
couchée. Elle est souvent absente dans les épanchements de constitution
lente.
Radiographie et ECG
Évolution spontanée
Elle retrouve:
Ponction
Drainage
Il peut se faire par voie transcutanée après introduction dans le manchon d'une
aiguille d'un guide à bout souple qui permettra l'introduction d'un drain, ou par
drainage sous-xyphoïde chirurgical permettant un drainage plus complet.
Indications
Une étiologie virale n'est retrouvée que dans environ 1/4 des cas.
Elle s'accompagne parfois d'une myocardite.
L'évolution se fait habituellement vers la guérison, aidée par un traitement
anti-inflammatoire non stéroïdien.
Les rechutes sont possibles à l'arrêt du traitement anti-inflammatoire,
nécessitant parfois l'administration de colchicine.
L'évolution vers la constriction est exceptionnelle mais possible.
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Péricardites constrictives
À retenir
Anatomie et physiologie
Étiologies
Péricardite tuberculeuse
Péricardite post-péricardotomie
Péricardite radique
Maladie de Gaucher
Syndrome Mulibrey
Diagnostic
Clinique
Les signes d'appel sont: une fatigabilité, une dyspnée d'effort et surtout une
stase avec hépatomégalie, ascite et œdèmes.
L'examen confirme la stase veineuse avec distension veineuse et gros foie.
Radiographie et ECG
La radio peut montrer des calcifications péricardiaques. L' ECG montre des
troubles de la repolarisation.
Échographie-Doppler
IRM
Cathétérisme
Évolution spontanée
Elle se fait vers une aggravation chronique, avec un syndrome de stase fait
d'épanchements, d'entéropathie exsudative et de dénutrition.
Traitement
C'est la péricardectomie.
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Hypertension Artérielle Pulmonaire
NA
Physiopathologie
Les pressions s'expriment en mmHg et les résistances en unités Wood par m2;
elles sont normalement voisines de 2.
La pression pulmonaire peut être élevée du fait d'une augmentation de débit
ou d'une augmentation des résistances. La difficulté de mesurer un débit
pulmonaire correct lors des shunts gauche-droite fait que les résistances
pulmonaires ne sont parfois que rapportées aux résistances systémiques: le
rapport (RP/RS) est normalement inférieur à 0,25.
HTAP précapillaires:
par augmentation du débit (shunt gauchedroite), avec résistances
basses dans un premier temps mais risque évolutif vers une
élévation des résistances, d'abord réversible puis fixée, dans des
délais variables selon la cardiopathie et le patient;
par atteinte du lit artériolaire pulmonaire (HTAP idiopathique,
connectivite, anorexigènes…);
HTAP postcapillaires: par élévation de la pression dans les veines
pulmonaires qui retentit en amont (obstacle au retour veineux
pulmonaire, pathologie mitrale, dysfonction diastolique ventriculaire
gauche avec élévation des pressions de remplissage). La levée de
l'obstacle s'accompagne classiquement d'une baisse des pressions
pulmonaires.
HTAP idiopathique
HTAP familiale
Hypertension portale
Anorexigènes ou toxiques
Cardiopathies gauches
Valvulopathies gauches
Pneumopathies interstitielles
Type 5 - Divers
Auscultation
Radiographie et ECG
La radio thoracique est peu fiable, elle montre un arc moyen convexe et une
vascularisation variable suivant la cause de l'HTAP.
Échographie-Doppler
C'est l'examen non invasif le plus fiable. En pratique, trois signes sont faciles à
obtenir mais peu sensibles, et deux sont très sensibles mais malheureusement
inconstants.
Courbure septale
L'aspect de la courbure est déterminé par l'action des pressions systoliques dans
chaque ventricule. Normalement, en systole, la courbure septale est concave
vers la cavité ventriculaire gauche; elle devient rectiligne en cas d'égalité de
pression, voire convexe lorsque la pression droite est supérieure à la pression
gauche.
Épaisseur pariétale du ventricule droit
Elle est d'autant plus importante que la pression intracavitaire est forte.
Flux pulmonaire
En pratique, ces appréciations sont peu fiables, surtout chez le jeune enfant,
aux fréquences cardiaques rapides.
L'intégrale du flux d'éjection pulmonaire (ITV en cm) permet une évaluation des
résistances pulmonaires selon la formule:
Insuffisance tricuspide
S'il n'y a pas d'obstacle entre le ventricule et l'artère pulmonaire, on a ainsi une
très bonne appréciation de la pression systolique pulmonaire.
Lorsque la fuite est suffisamment importante pour donner une belle « enveloppe
», la mesure du gradient diastolique entre le ventricule droit et l'artère
pulmonaire est fiable. Le flux protodiastolique permet d'évaluer la pression
pulmonaire moyenne et le flux télédiastolique la pression pulmonaire
diastolique.
Gradient entre les deux ventricules ou les deux vaisseaux
Cathétérisme
Parfois on obtient une nette chute des résistances, mais le plus souvent,
malheureusement, la chute est faible sans valeur significative.
Ces tests ont une valeur prédictive de réversibilité des résistances vasculaires
pulmonaires lorsque l'on observe une baisse de 20 % des pressions, avec une
PAP moyenne inférieure à 25 mmHg.
Biopsie pulmonaire
Retour au début
Shunt gauche-droite
Physiopathologie
Chez le jeune enfant, l'HTAP est présente essentiellement lors des shunts
ventriculaires ou artériels, dans un moindre degré pour les shunts auriculaires très
importants (très large CIA ou RVPAT).
Cette HTAP est secondaire au shunt et à des résistances parfois élevées mais
pratiquement toujours réversibles, au moins jusqu'à l'âge de 6 mois. L'évolution
vers une maladie vasculaire obstructive pulmonaire est très variable d'une
cardiopathie à l'autre et surtout d'un malade à l'autre.
Diagnostic
Traitement
Souvent ces anomalies sont associées à un shunt, l'origine de l'HTAP étant alors
mixte. Il est alors fondamental de ne pas minimiser la composante précapillaire,
potentiellement évolutive vers l'HTAP fixée.
Retour au début
Hypoventilation mécanique
Maladies bronchopulmonaires
Dysplasies bronchopulmonaires
Le cœur pulmonaire embolique est rare chez l'enfant, les embolies étant
exceptionnelles.
Une HTAP est dite idiopathique lorsque l'on ne retrouve aucune cause connue.
Diagnostic
Clinique
La maladie est d'abord bien tolérée. Puis peuvent apparaître une dyspnée
d'effort, des accès de pâleur, des syncopes ou des douleurs thoraciques.
Évolution
Traitement
Principe
Indications
Toutes ces drogues n'ont une AMM que chez l'adulte ayant une HTAP très
symptomatique, en classe III ou IV de la NYHA.
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NA
L'embolie pulmonaire est rare chez l'enfant. Elle est présente dans 3,7 % des
autopsies d'une population de 0 à 19 ans.
Elle est aussi fréquemment méconnue: les symptômes et les signes cliniques
évocateurs ne sont présents que dans la moitié des cas. Elle est cependant
redoutable puisqu'elle contribue ou est la cause de la mort dans environ un tiers
des cas. Les embolies peuvent survenir à tout âge.
Étiologies
Embolies cruoriques
Retour au début
Diagnostic
Clinique
Les embolies massives ont un début brutal, avec une polypnée, de la toux, une
douleur thoracique, un malaise avec angoisse voire une syncope, plus rarement
une hémoptysie, parfois une désaturation.
Elles peuvent se révéler par une mort subite. L'examen pulmonaire est
habituellement normal au début, le cœur est rapide avec parfois un galop.
Radiographie et ECG
La radio est souvent également normale à ce stade. L' ECG montre parfois une
hypertrophie auriculaire, plus souvent un bloc de branche incomplet droit et
des troubles de la repolarisation.
Échographie-Doppler
Elle est essentielle.
Gaz du sang
Angiographie
Retour au début
Évolution
Traitement
Méthodes
Anticoagulants
Elle est administrée par voie veineuse à la pompe, en continu après une
injection initiale en bolus de 100 UI/kg, à la posologie de 300 à 500 UI/kg et par
24 heures, en changeant la seringue toutes les 8 heures.
La posologie sera adaptée pour obtenir une héparinémie comprise entre 0,3 et
0,6 UI/mL et un TCK double de celui du témoin.
Fibrinolytiques
Embolectomie chirurgicale
Traitement symptomatique
Indications
Retour au début
NA
Rappel
Normalement
Anormalement
Des troubles de la conduction peuvent survenir
un foyer;
une réentrée.
Les deux peuvent être localisés dans les oreillettes, la jonction ou les ventricules.
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Tachycardies ectopiques
Circonstances de découverte
Chez le nourrisson
Chez l'enfant
En pratique
une fréquence supérieure aux limites sinusales (240 à 220 suivant l'âge);
des ondes P' déformées dont l'axe est différent du rythme sinusal;
une fixité du rythme indépendant des circonstances;
dans un contexte sans fièvre ni émotion.
Évaluer la tolérance
Tachycardies supraventriculaires
Myocardiopathies
Tumeurs
Mustard, Senning
Cathéter auriculaire
Intoxication digitalique
Tachycardies ventriculaires
Ballonisation mitrale
Myocardiopathies
Tumeurs
Cure de Fallot
Diagnostic rythmique
Première orientation
QRS larges:
origine ventriculaire (TV);
Les complexes QRS sont habituellement fins. Ils peuvent être larges en cas de
bloc de branche organique ou induit par la tachycardie, ou encore en cas de
conduction par un faisceau accessoire (Kent).
On doit repérer les ondes P, parfois bien visibles sur l' ECG , parfois douteuses,
l'enregistrement œsophagien étant alors très utile.
Si les ondes P sont plus nombreuses que les QRS, l'origine de la tachycardie est
auriculaire, et l'aspect de l'auriculogramme permet de préciser le diagnostic.
Flutter auriculaire
Tachysystolie auriculaire
Réentrée intra-auriculaire
P polymorphes
Diagnostic d'une TV
TV en salves
QRS polymorphes TV catécholergiques
Traiter
Sur un cœur sain, les tachycardies jonctionnelles par rythme réciproque sont
largement prédominantes.
auriculogramme monomorphe:
flutters auriculaires;
tachysystolie auriculaire;
réentrée intra-auriculaire;
auriculogramme polymorphe:
Flutters auriculaires
À retenir
Mécanisme
Diagnostic
Anomalies cardiaques:
insuffisance ou rétrécissement mitral;
insuffisance ou rétrécissement tricuspidien;
communication interauriculaire;
dilatation idiopathique de l'oreillette droite.
Postchirurgicales:
Mustard;
Senning.
Idiopathiques, presque exclusivement anté et néonatales.
Traitement
Réduction.
Entretien.
Lorsqu'il s'agit d'un nouveau-né avec une forme idiopathique, on peut garder la
digoxine pour 6 mois dans le but d'éviter les récidives, mais certaines équipes ne
donnent aucun traitement tant le pronostic est bon et les rechutes
exceptionnelles.
S'il s'agit d'un enfant avec cardiopathie, les récidives sont fréquentes et le
traitement plus délicat. Le plus souvent on associe à la digoxine de la
Cordarone® ou du Rythmodan®. La destruction d'une partie du circuit par
radiofréquence peut être proposée.
Tachysystolies auriculaires
À retenir
Mécanisme
Diagnostic
Traitement
Réentrée intra-auriculaire
À retenir
Tachycardie rare.
De diagnostic difficile.
De traitement souvent long et laborieux.
Mécanisme
L'onde P' est acuminée, son axe est voisin de celui du sinus, et surtout elle évolue
par crises, souvent déclenchées par l'accélération du sinus.
Traitement
À retenir
Mécanisme
Tachycardies jonctionnelles
On distingue:
À retenir
Mécanisme
Le plus souvent, la voie antérograde (des oreillettes aux ventricules) est la voie
normale, et la voie rétrograde (des ventricules aux oreillettes) est constituée par
un pont musculaire auriculoventriculaire: le faisceau de Kent. À chaque
passage, l'onde dépolarise l'oreillette de bas en haut (onde P' dont l'axe est
ascendant), et les ventricules par la voie normale (QRS fins), liant les oreillettes
aux ventricules (autant d'ondes P' que de QRS). Cliniquement, la tachycardie
évolue par accès plus ou moins longs, réalisant les crises de « Bouveret ».
Au cours d'une crise, l'injection d'adénosine (Striadyne®) ralentit la conduction
dans le nœud auriculoventriculaire et arrête la tachycardie.
Diagnostic
Traitement de la crise
Traitement d'entretien
Chez le nourrisson
Chez l'enfant
Pronostic
Tachycardie hisienne
À retenir
Mécanisme
Traitement
L'évolution se fait vers un rythme sinusal stable par ralentissement du foyer après
plusieurs années.
Les causes et les mécanismes sont les mêmes que ceux des tachycardies à
complexes fins, seul le mode de conduction change:
la conduction peut se faire par un bloc de branche qui peut être soit
organique, postopératoire, soit fonctionnel, secondaire à la tachycardie;
la conduction peut se faire par un faisceau aberrant, supprimant le frein
du nœud auriculoventriculaire: elle asservit alors les ventricules au rythme
supraventriculaire. Ce danger fait toute la gravité des syndromes de
Wolff-Parkinson-White très perméables et justifie leur traitement, en cas de
tachycardie, par des médicaments actifs sur la conduction des faisceaux
aberrants, contre-indiquant la digoxine.
Tachycardies ventriculaires
Un bloc rétrograde partiel est possible, voire un bloc complet réalisant une
dissociation auriculoventriculaire (DAV), les oreillettes étant soumises au rythme
sinusal. En cas de bloc, partiel ou complet, les QRS larges sont plus nombreux
que les ondes P.
Diagnostic
Traitement
Diagnostic
Les signes de découverte sont des malaises, des syncopes ou des convulsions
survenant typiquement à l'effort. Beaucoup de ces malades sont d'abord traités
pour comitialité.
Diagnostic
Traitement
Extrasystoles
Extrasystoles ventriculaires
Retour au début
Bradycardies
Défaillances sinusales
Étiologies
exceptionnellement idiopathiques;
pratiquement toujours secondaires à une cardiopathie, surtout
postchirurgicale, interventions portant sur les oreillettes, comme celles de
Senning ou de Mustard.
Signes
Surveillance et traitement
Définition
On distingue:
les blocs partiels, pour lesquels la conduction est anormale mais présente
et qui comprennent les blocs du premier degré avec un espace P-R
allongé, les blocs du deuxième degré avec les périodes de Luciani-
Wenckebach et les blocs 2 ou 3/1;
les blocs complets, sans conduction auriculoventriculaire.
Étiologies
Circonstances de découverte
Discordances auriculoventriculaires
Ventricules uniques
CIA, CAV
BAV postchirurgicaux
BAV « inflammatoires »
Diphtérie
Typhoïde
Myocardite
Maladie de Kawasaki
Maladie de Chagas
BAV médicamenteux
Digitaliques
Bêtabloquants
Inhibiteurs calciques
Divers
Syndrome de Kearns
Diagnostic
Évolution
Surveillance
Traitement
Modes de stimulation
Plusieurs modes sont possibles en fonction de l'étiologie. Ils sont classés selon un
code international qui permet de comprendre le fonctionnement d'un
stimulateur:
1re lettre: site de stimulation, auriculaire (A), ventriculaire (V), les deux (D),
aucun (0);
2e lettre: site de détection, selon le même code;
3e lettre: mode de réponse de l'appareil à la détection d'une activité
cardiaque propre, inhibition du stimulus (I), déclenchement d'un stimulus
(T), les deux (D) ou aucune réponse (0).
Voies possibles
Stimulation endocavitaire
C'est une stimulation physiologique idéale après 2 à 5 ans, mais difficile avant
car elle pose des problèmes locaux veineux et d'insertion du boîtier.
Une endocardite est toujours possible, de plus cette technique est contre-
indiquée en cas de cardiopathie cyanogène (risque d'embolie).
Stimulation épicardique
Elle est possible quel que soit l'âge, mais pose essentiellement des problèmes
d'élévation des seuils, surtout après une intervention cardiaque préalable. Le
mode DDD nécessite deux sondes, dont l'une, auriculaire, est plus difficile à
poser.
Indications
Choix du modèle
Avant 2 à 5 ans (10-15 kg), suivant les cas, on s'orientera vers une
stimulation épicardique.
Après 2 à 5 ans, on posera d'emblée un DDD par voie endocardique.
Critères d'appareillage
Critères cliniques:
syncope ou équivalent;
insuffisance cardiaque.
Critères électriques:
fréquence des QRS sur cœur sain < 50/min de 0 à 2 ans, < 45/min
de 2 à 5 ans, < 40/min de 5 à 10 ans, < 35/min au-delà;
QRS larges;
troubles de la repolarisation;
QT ≥ 20 % du QT théorique;
pauses ≥ 3 secondes;
extrasystoles ventriculaires;
fréquence moyenne de jour < 50/min;
bloc jonctionnel;
non-accélération jonctionnelle à l'effort.
Critères hémodynamiques:
dilatation importante du VG ;
altération de la contractilité.
Critères d'efforts:
Retour au début
NA
Maladies métaboliques
Plus rarement, l'atteinte cardiaque est au premier plan: le diagnostic est là plus
difficile, ces formes sont volontiers des anomalies du métabolisme énergétique.
Maladies Cardiopathies
Type IV et V
Oligosaccharidose Valvulaire
Cytopathies mitochondriales
Retour au début
Maladies conjonctivo-élastiques
Syndrome de Marfan
Anévrysmes aortiques
Ils siègent le plus souvent sur les valsalvas, l'aorte retrouvant un calibre proche
de la normale avant les vaisseaux du cou. Secondairement, l'anneau aortique
se dilate et une insuffisance aortique apparaît, devenant de plus en plus
importante. L'évolution se fait vers l'accentuation de la fuite aortique avec un
risque de dissection aortique. L'administration systématique de bêtabloquants
ralentit la progression de l'anévrisme. Il semble en être de même des inhibiteurs
de l'enzyme de conversion, mieux tolérés chez l'adolescent. Audelà d'un certain
diamètre, le traitement devient chirurgical. L'intervention de Bentall remplace
l'aorte ascendante, la valve aortique et réimplante les coronaires.
Prolapsus mitral
Dans tous les cas, une anomalie valvulaire doit faire pratiquer une prophylaxie
anti-oslérienne.
Syndrome d'Ehlers-Danlos
Retour au début
Maladies neuromusculaires
hypocinétique et restrictive.
Maladie de Friedreich
L'atteinte cardiaque est quasi constante, parfois inaugurale, sous la forme d'une
myocardiopathie hypertrophique.
Les troubles fonctionnels sont variables d'un sujet à l'autre, avec des
palpitations, une intolérance d'effort, voire des douleurs thoraciques.
L'auscultation retrouve un souffle systolique éjectionnel.
L' ECG montre un voltage important, des ondes Q profondes et des troubles de
la repolarisation.
Retour au début
Phacomatoses
Des atteintes cardiaques peuvent être rencontrées au cours de l'évolution des
trois phacomatoses principales que sont:
Maladies Cardiopathies
Bourneville Rhabdomyomes
Troubles du rythme
Shunts gauche-droite
Troubles de conduction
Retour au début
Mucoviscidose
Cœur pulmonaire
Myocardiopathie
Retour au début
Syndromes du QT long
LQT1 (50 %): mutation du gène KCNQ1 (chromosome 11, locus 11p15.5);
LQT2 (45 %): mutation du gène KCNH2 (chromosome 7, locus 7q35-36);
LQT3 (5 %): mutation SCN5A (chromosome 3, locus 3p21-24), nettement
plus rare.
Diagnostic
De base, l' ECG montre un allongement de l'espace QT (QTc > 440 ms).
Évolution
Traitement
Bêtabloquants
Ils sont habituellement très efficaces, à condition d'être administrés à une dose
suffisante, régulièrement adaptée à la fréquence cardiaque, et que la prise soit
constante sans oubli du malade.
Pace maker
Défibrillateur
Indications
QT long: bêtabloquants.
QT long avec bloc sans torsades: bêtabloquants.
QT long avec bloc et torsades: montée d'une sonde de stimulation
ventriculaire pour éviter une fréquence inférieure à 100-110/min et
bêtabloquants.
Retour au début
Syndrome du QT court
Très rare, de transmission autosomique dominante, il se définit par un QTc < 320
ms, souvent associé à une fibrillation auriculaire. Trois gènes responsables
codant pour des canaux potassiques cardiaques ont été identifiés (KCNH2,
KCNQ1, KCNJ2). L'incidence de mort subite est très élevée. Le traitement
comporte le défibrillateur implantable, associé au traitement préventif de la
fibrillation auriculaire par sotalol, quinidiniques ou propafénone.
Retour au début
Syndrome de Brugada
Retour au début
Boussy T, Sarkozy A, Brugada P. The Brugada syndrom: update 2006. Arch Mal
Cœur Vaiss 2007; 100: 865-71.
Batisse A, Belloy C, Fermont L et al. Allongement de l'espace QT avec bloc
auriculoventriculaire fonctionnel. Arch Fr Pediatr 1981; 38: 657-62.
Sclultze-Bahr E. Short QT syndromes. Herz 2006; 31: 118-22.
Topilski L et al. The morphology of the QT interval predicts torsade de pointe
during aquired bradyarrythmias. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 320-8.
Zareba W et al. Influence of the genotype on the clinical course of the long-QT
syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 960-5.
Embryofœtopathies
NA
Embryofœtopathies infectieuses
Retour au début
Embryofœtopathies toxiques
Toxiques Cardiopathies
Antiépileptiques Diverses
Communication interauriculaire
Elles sont le résultat soit d'un traitement, soit d'une intoxication maternelle.
Retour au début
Diabète
Mais surtout, il peut provoquer, essentiellement chez les femmes dont le diabète
est mal équilibré, une myocardiopathie hypertrophique à prédominance
septale.
Phénylcétonurie
Des shunts gauche-droite ou une tétralogie de Fallot peuvent survenir chez les
mères phénylcétonuriques.
Retour au début
Cardiopathies D'origine Infectieuse Ou Inflammatoire
NA
À retenir
Étiologies
Anatomie et physiologie
Diagnostic
Manifestations extracardiaques
Polyarthrite aiguë
Manifestations cutanées
Chorée de Sydenham
Manifestations cardiaques
L'échographie-Doppler permet:
Manifestations inflammatoires
Diagnostic positif
Il est évident dans les formes typiques, mais difficile dans les formes incomplètes.
Cardite Antécédents:
Polyarthrite - de RAA
Chorée - de cardite
Fièvre
Allongement de P-R
Inflammation biologique
Évolution spontanée
Traitement
Traitement de la crise
Antistreptococcique:
pénicilline V per os: de 1 à 3 millions d'unités par jour suivant l'âge,
pendant 10 jours;
macrolides en cas d'allergie à la pénicilline.
Anti-inflammatoire: prednisone à 2 mg/kg/j, pendant 2 à 3 semaines, les
signes biologiques diminuant en une dizaine de jours. Les doses seront
diminuées progressivement (paliers hebdomadaires) en surveillant les tests
inflammatoires, pour une durée totale de traitement d'environ 3 mois.
Traitement prophylactique
Retour au début
Lupus érythémateux
Maladie de Still
Dermatomyosite
Sclérodermie
Retour au début
C'est une affection inflammatoire, touchant les nourrissons et les jeunes enfants,
de cause encore inconnue.
À retenir
Anatomopathologie
Diagnostic
Disparition de la fièvre.
Desquamation des extrémités.
Thrombocytose (> 500 000/mm3).
Anévrismes artériels, notamment coronaires (environ 20 % des cas).
Période séquellaire: après 1 mois
Traitement
Évolution
Retour au début
Les virus sont probablement l'étiologie la plus fréquente des myocardites aiguës,
dites primitives. Le nourrisson est le plus souvent atteint.
Entérovirus
Coxsackievirus B
Echovirus
Poliovirus
Cytomégalovirus
Oreillons
Grippe
Adénovirus
Mononucléose infectieuse
VIH
Gammaglobulines: 1 à 2 g/kg
Les virus en cause sont les mêmes que ceux des myocardites, fréquemment
associées.
Elle débute par une péricardite sèche qui le plus souvent évolue vers un
épanchement péricardique plus ou moins abondant.
Le diagnostic de péricardite est évoqué sur la douleur et l' ECG , et confirmé par
l'échographie.
Retour au début
Elle peut toucher tous les âges, mais est exceptionnelle avant 2 ans.
À retenir
Anatomie et physiologie
Lésions infectieuses
Les lésions sont essentiellement valvulaires, elles peuvent associer les végétations
presque constantes (amas de fibrine, de plaquettes et de colonies
bactériennes) à des mutilations valvulaires (ulcération, perforation ou rupture de
cordage), plus rares, plutôt associées aux formes à évolution aiguë.
Cardiopathies sous-jacentes
Germes
Portes d'entrée
Diagnostic
L'endocardite subaiguë est une fièvre qui persiste ou récidive chez un
cardiaque, avec des végétations à l'échographie et des hémocultures
positives.
syndrome infectieux:
fièvre (38-38,5 °C) avec rémission et accès;
altération de l'état général;
splénomégalie;
purpura, souvent discret, rares taches érythémateuses (paume et
plante) et faux panaris des extrémités;
anémie, leucocytose et élévation des tests inflammatoires;
végétations à l'échographie: elles ne sont pas constantes, les petites
passant inaperçues. En cas de doute, l'examen doit être répété,
éventuellement complété par une échographie transœsophagienne, de
meilleure sensibilité;
Traitement
Traitement médical
Il repose sur l'antibiothérapie. Elle doit être bactéricide, associant le plus souvent
deux antibiotiques administrés en intraveineux. Elle dure habituellement de 4 à 6
semaines.
Le choix des antibiotiques est fonction du germe. Dans l'attente des résultats du
laboratoire, on commence le plus souvent par l'association pénicilline ou
ampicilline et aminoside. C'est cette association ou l'association vancomycine-
aminoside qui sera choisie en cas d'hémoculture négative.
Traitement chirurgical
Traitement préventif
La porte d'entrée est le plus souvent dentaire et ORL, d'où la nécessité d'une
surveillance régulière de ces régions.
Pour les autres gestes potentiellement infectants, la prophylaxie est orientée vers
les germes le plus fréquemment rencontrés.
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Myocardiopathies toxi-infectieuses
Sa gravité est d'autant plus importante que les troubles ont débuté
précocement.
Myocardite typhique
Elle n'a, le plus souvent, qu'une traduction électrique. Les troubles apparaissent
vers la deuxième ou la troisième semaine, sous forme d'extrasystoles, de troubles
de la repolarisation et surtout de blocs auriculoventriculaires de tous les degrés.
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NA
Toxiques Cardiopathies
Cyclophosphamide Myocardiopathie
Épanchement péricardique
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Les signes cliniques sont, chez l'enfant, des troubles digestifs et des troubles du
rythme, qui en déterminent la gravité, pouvant associer:
bradycardies sinusales;
blocs auriculoventriculaires de tous les degrés;
extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires;
tachycardies ventriculaires.
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Retentissement Cardiovasculaire de Certaines Affections
NA
Hypoventilation mécanique
Maladies bronchopulmonaires
Dysplasies bronchopulmonaires
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Drépanocytose
Thalassémie
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Hyperthyroïdle
Hypothyroïdie
NA
Tumeurs bénignes
Types Complications
Rhabdomyomes
Généralités
De découverte précoce, souvent anténatale, ce sont de loin les tumeurs les plus
fréquentes.
Dans la moitié des cas environ, elles entrent dans le cadre d'une sclérose
tubéreuse de Bourneville.
Clinique
Évolution
Traitement
Une exérèse chirurgicale sera pratiquée en cas d'obstacle hémodynamique
important.
Les troubles du rythme seront traités par les antiarythmiques habituels. En cas
d'échec, une résection chirurgicale peut être proposée.
Fibrome
Elle siège le plus souvent dans la paroi latérale et septale du ventricule gauche.
Elle peut être pédiculée et constituer alors un obstacle possible à l'éjection
ventriculaire gauche. Le diagnostic est fait par l'échographie, le plus souvent
motivée par un souffle ou un trouble du rythme.
Myxomes
Les myxomes sont rares chez l'enfant.
Leur siège est habituellement auriculaire, plus souvent gauche que droit, ils sont
plus ou moins intriqués avec les valves auriculoventriculaires. Cliniquement, ils
peuvent se manifester par:
Tératomes intrapéricardiques
Ce sont d'exceptionnelles tumeurs, découvertes en période fœtale ou
néonatale.
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Tumeurs malignes
Elles sont exceptionnelles.
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NA
Période anténatale
L'atrésie d'une valve et/ou l'hypoplasie d'un ventricule interrompt une des voies
mais laisse l'autre assurer la totalité de la circulation, le canal artériel permettant
la redistribution sanguine vers l'autre circulation.
Diagnostic
les malformations;
les troubles du rythme et de la conduction;
les anomalies fonctionnelles, essentiellement les myocardiopathies et les
épanchements péricardiques.
Traitement
Seules les tachycardies et certaines anomalies fonctionnelles peuvent être
traitées.
Pronostic
Hormis quelques formes rares, le pronostic des tachycardies sur cœur sain est
bon, à condition que le diagnostic se fasse avant l'apparition d'un anasarque et
que la réponse au traitement soit bonne, ce qui est habituellement le cas.
Conduite à tenir
transposition simple des gros vaisseaux (TGV) avec foramen ovale étroit:
la naissance d'une TGV avec une CIA étroite peut, par un mélange
sanguin auriculaire insuffisant, conduire à une situation catastrophique en
quelques minutes. Une manœuvre de Rashkind doit pouvoir être faite en
urgence, parfois au lit du malade sous contrôle échocardiographique;
cardiopathies ductodépendantes: ce sont les cardiopathies à obstacle
gauche (atrésie ou sténose aortique serrée, coarctation ou interruption
de l'arche aortique) ou droit (atrésie ou sténose pulmonaire serrée avec
ou sans CIV ), dont la vie dépend de la perméabilité du canal artériel. Sa
fermeture dans les heures ou les jours suivant la naissance conduit à un
collapsus ou une cyanose importante;
cardiopathies ou troubles du rythme ou de la conduction en insuffisance
cardiaque.
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Période néonatale
Canal vicariant
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Adolescence
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Elles sont de plus en plus rares: elles ne concernent le plus souvent que les
coarctations lors d'un bilan d'HTA et surtout les CIA. Elles gagnent le plus souvent
à être réparées si les résistances vasculaires pulmonaires le permettent.
Cardiopathies opérées
Ce sont les ventricules uniques, les atrésies tricuspides le plus souvent traitées par
une intervention de type Fontan, et les atrésies pulmonaires avec CIV .
Les atrésies pulmonaires avec CIV opérées posent le problème de sténoses sur
la voie pulmonaire reconstruite, imposant de nombreuses interventions.
Contraception
Les pilules mini dosées peuvent être données en dehors des cardiopathies à
haut risque thromboembolique (Fontan sans anticoagulants).
Grossesse
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Amyloïdose primitive,230
Anastomose,169
Anastomose cavopulmonaire,41161170
Anévrisme ventriculaire,179
Antiarythmiques,33
Artère collatérale,106
Assistance circulatoire,192
Atrésie aortique,165
Atrésie tricuspide,158
Bêtabloquants,32
Blalock,40
Bloc auriculoventriculaire,213225
Bloc de branche,213
Bloc sino-auriculaire,213
Bradycardie,225
Canal artériel,273252
Canal vicariant,254
Cardiopathie conotroncale,106
Cardite rhumatismale,239
Cathétérisme interventionnel,36
Chorée de Sydenham,240
Circulation fœtale,2
Circulation transitionnelle,3
Coarctation,126
Cœur triatrial,110
Collagénose,192
Commissurotomie,119
Communication interauriculaire,55
Communication interventriculaire,60
Contraception et cardiopathie,256
Crafoord,46129
Cyanose,7
Cytopathie mitochondriale,231
D
Damus-Key (intervention de),164170
DCPT fenestrée,164
Défaillance sinusale,225
Défibrillateur implantable,39
Dermatomyosite,242
Dextroversions,171
Diabète,237
Digitaliques,30
Dip plateau,196202
Diurétiques,31
Diverticule ventriculaire,179
Doppler,15
Double discordance,143
Double switch,145
Douleur thoracique,8
Drépanocytose,248
Dystrophie musculaire,192
Ebstein,91
ECG œsophagien,15
Échocardiographie,15
Électrocardiogramme,13
Embolie pulmonaire,210
Embryofœtopathie,54237
Endocardite d'Osler,184187189
Endothéline,206
Épanchement péricardique,198
Épreuve d'effort,20
Érosion sous-costale,127
Fenêtre aortopulmonaire,79
Fente mitrale,114
Fibrome,251
Fistules artérioveineuses,176177178
Fistules coronaires,174
Flutters auriculaires,216
Foramen ovale,2252
Glenn,178
Glycogénose,193
Grossesse et cardiopathie,256
H
Holter ECG,19
Holter tensionnel,19
Homocystinurie,230
Hyperthyroïdie,249
Insuffisance aortique,187
Insuffisance mitrale,184
Insuffisance tricuspide,189
Jervell-Lange-Nielsen,223
Luciani-Wenckebach,226
Lupus érythémateux,241
Malaise,7
Malformation conotroncale,100
Malposition cardiaque,171
Membrane sous-valvulaire,120
Mitrale en hamac,112
Mitrale en parachute,112
Monoxyde d'azote,206
Mucoviscidose,234
Myocardiopathie dilatée,191
Myocardiopathie hypertrophique,193
Myocardiopathie restrictive,196
Myocardite,192
Myxomes,251
NO,206
Osler,115
Ostium primum,55
Pace-maker,39
Périartérite noueuse,242
Péricardite constrictive,201
Phacomatoses,234
Phénylcétonurie,238
Plastie mitrale,113
Prostine,135
RAA,115
Rashkind,169
Réentrée intra-auriculaire,217
Remplacement aortique,44
Remplacement mitral,44
Remplacement valvulaire,113
Réparation endoventriculaire,142
Rétrécissement mitral,186
Rétrécissement mitral congénital,112
Rhabdomyomes,250
Romano-Ward,223
Ross mitral,113
Sclérodermie,242
Septoplastie,121
Séquestration,154
Situs,171
Souffles cardiaques,9
Sténose aortique,189
Sténose pulmonaire,85
Stimulateur cardiaque,39
Switch artériel,44135140
Syndrome «Leopard»,8589234
T
Tachycardie hisienne,220
Tachycardie jonctionnelle,219
Tachycardie supraventriculaire,215
Tachycardie ventriculaire,215222
Tachysystolie auriculaire,217
Tératomes intrapéricardiques,251
Thalassémie,249
Tilt test,20
Transplantation,47
Tumeur cardiaque,250
Tunnel aortoventriculaire,125
Tunnel fibromusculaire,120
Vasodilatateurs périphériques,31
Vasodilatateurs pulmonaires,33
VDDI,137
Von Reckinghausen,234
Wolff-Parkinson-White,214