Actividad de aprendizaje 3

Presentado por:
Karen Elizabeth García cárdenas

Presentado a:
Claudia cristina Seguanes Díaz

Universidad unipanamericana
Documentación y manejo de información en salud
2020 Bogotá
 Historia clínica

EMDISALUD numero de
aprobación :124242412

Carnet:10-3283263-
1-1
Fecha:11/05/2020 historia
clinica:7434924
Datos del prestador tipo de usuario: otro
EPS EMDISALUD. NIT:800251440
Código: 10
Dirección: diagonal 51 a sur N 25-16
Departamento :11-bogota DC.-municipio 001bogota D.C.
Entidad a la que solicita (pagador)E.P.S.
Codigo:EPS005

Datos del responsable: Hugo Humberto Ardila daza

Dirección: cra 27 N52 b 47 sur –teléfono(s):3134415691
Departamento: 11-bogota D.C. municipio: 001-bogota D.C.
Sexo masculino –identificación: cc 74324924- edad:48 años

Resumen historia clínica

motivo de consulta, enfermedad actual
información suministrada por: paciente, Hugo Humberto Ardila daza
acompañante: solo motivo de consulta (a control)
natural: de santa maría Boyacá
vive: en el barrio tunal con esposa y dos hijos
estado civil: unión libre
ocupación: mecánico
escolaridad: bachiller
religión: católico
lateralidad: diestro

Enfermedad actual: paciente hombre de 48 años de edad asiste consulta de primera vez
con medicina familiar remitida de medicina general, por cuadro clínico de tiempo
indefinido (no sabe cuántos meses) de evolución consiste en calambres en mi cuerpo
izquierdo y dolor en codo izquierdo, hipostesias y disestesias en mano y pierna sensación
de pérdida de fuerza “se me caen las cosas de la mano” altera el desarrollo de actividades
laborales ocasionales movimiento involuntario. Además, presentaba dolor precordial tipo
picada. Niega alteraciones en la respiración y la masticación

Presenta reportes de:

*holter cardiaco del 14/04/2020 (DR. miguel Brecci) ritmo de base sinusal FC 72Lmp
variabilidad de la FC conservada.
Neuroconduccion y electromiografía de miembro superior izquierdo del 02/03/2020:
anormal probable degeneración de neurona motora inferior en segmento cervical. Sugiere
complementar estudio y junta de enfermedades neuromusculares.
Estado de salud: bueno

Examen físico:
Signos vitales
Frecuencia cardiaca 74 latidos/min
Frecuencia respiratoria:16 respiraciones /min
Tensión arterial sistólica: 70mmHg
Tensión arterial media:84,7mmHg
Peso: 70,5 Kg
Talla:1.6m
Índice de masa corporal (IMC): 27.54
Parámetro abdominal:88 cm
Superficie natural:1,81(m2)

Estado general: buen estado general

Cabeza: observaciones: normo céfalo
Órganos de los sentidos: mucoso oral humedad y rosado, oro faringe no congestiva, sin
placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo si n alteraciones otoscopia derecha izquierda
sin alteraciones
Cuello: observaciones: sin masas ni adenopatías
Mama: observaciones: no evaluada
Cardiovascular: observaciones: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos
Pulmonar: observaciones: ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin
agregados.
Abdomen y pelvis: observaciones: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación
peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: observaciones: no evaluados.
Extremidades superiores: observaciones: normales pulsos periféricos presentes, rítmicos
y regulares
Extremidades inferiores: observaciones: normales pulsos periféricos presentes, rítmicos y
regulares sin edema
Osteomusculoarticular: observaciones: hipotrofia de pierna izquierda, con 5 cm de
diferencia con respeto a la derecha, reflejos conservados simétricos.
Examen neurológico: observaciones: alerta, orientado, sin déficit aparente ...
Piel y faneras: observaciones: normal.

Análisis y plan de atención:

Paciente hombre de 48 años con cuadro clínico descrito, al interrogar refiere que inicio en
junio de 2019, al examen físico en buenas condiciones generales, alerta, signos de bajo
gasto y de congestión, hemodinamicamente estable, examen cardiopulmonar y abdomen
normal, neurológico sin déficit, no edema, hipotrofia en miembro inferior izquierdo
(pierna), neuroconduccion y electromiografía de miembro superior izquierdo del
02/03/2020 comprobable degeracion de neurona motora. Motora inferior segmento
servicial. Se considera:
Toma de laboratorios para descartar diferenciales y se remite a fisiatría para concepto. sean
de signos de alarma: pérdida de conciencia, convulsiones, dolor torácico con disnea.se
resuelven y aclaran dudas. Paciente comprende y acepta.

Diagnostico:
Diagnostico principal: otros trastornos neuromusculares especificados (G708), impresión
diagnostica, causa externa: enfermedad general.
Resumen plan de manejo:
- se formula lidocaína clorhidrato jal 0,02 aplicar (tópica o externamente) cada 12 hora (S)
por 10 día (S), naproxeno tab 250 mg tomar (vía oral) una tabla cada 12 horas por 5 días
- se ordena hormona estimulante de la tiroides ultrasensible, creatinina en suero u otro
fluido, hemograma (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos índices eritrocitarios
leuco grama recuento de plaquetas índices plaquetarias y morfologías electrónica e
histograma)
Automatizado, potasio en suero u otros fluidos, sodio en suero u otros fluidos.
- se solicita interconsulta a medicina física y rehabilitación.
Taller
 Que es la ANAMNESIS, explique con un ejemplo. Donde quede claro el
concepto
En su sentido más amplio, la anamnesis consiste en el rescate de datos que fueron
registrados en el pasado, trayendo la información al presente
A partir de este significado, la anamnesis aparece en distintos ámbitos. En el terreno de la
medicina, se trata de la información que un paciente suministra a su médico para la
confección de un historial clínico.
Ejemplo:
Un psiquiatra, por ejemplo, no buscará la misma anamnesis que un gastroenterólogo.
Mientras que el primero puede recabar datos sobre la infancia o la conducta del paciente, el
segundo estará interesado en su alimentación y en cómo desarrolla el proceso digestivo.

 Según la normatividad vigente cual es la importancia de la historia clínica.

Cuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica nos da información de primera
mano sobre su estado de salud y sus patologías previas. Información que resulta muy útil ya
que permite al médico varias cosas:

 Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del paciente.

 Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido varios episodios de otitis
y se presenta en la consulta con dolor en el oído, al estudiar su historial el medico
en seguida puede sospechar que se haya ante un nuevo episodio de otitis.
 Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las posibles alergias
a fármacos, así como la existencia de patologías previas que desaconsejen
determinados tratamientos. Por ejemplo, ante una infección es fundamental saber
si el paciente es alérgico a la penicilina.
 Tener una visión general del estado del paciente y su evolución a lo largo del
tiempo.
En resumen, el historial facilita la atención sanitaria, colocando al médico en antecedentes
sobre el paciente.

Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento de gran utilidad para la

realización de estudios epidemiológicos o de salud pública, permitiendo grandes avances en
la medicina. También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en todos estos
casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los datos que permitan identificar al
paciente).

Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde el punto de vista sanitario.
También se trata de un documento médico legal y como tal sirve como prueba de la
atención recibida por el paciente.

 Cuáles son los soportes que acompaña una historia clínica

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de
retiro y demás documentos.

 Realizar 3 multitudes y 3 diferencia que tiene las leyes 2015 y la 1995.

Diferencias
1: contar con un sistema moderno e integral para la gestión documental que sea
compatible con todos los prestadores de salud (clínica, IPS, hospitales etc.) donde
se registre conserven y mantenga la información confidencial de cada paciente y
que sirva como herramienta de consulta digital ante los mismos.

2: asegurar la protección y confidencialidad de la información conforme a la ley

de habeas data.

3: Interoperabilidad: capacidad de varios sistemas o componentes para

intercambiar información, entender estos datos y utilizarlos. De este modo, la
información es compartida y está accesible desde cualquier punto de la red
asistencial en la que se requiera su consulta y se garantiza la coherencia y
calidad de los datos en todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la
continuidad asistencial y la seguridad del paciente.

Multitudes:
GRATUIDAD
 Toda persona o paciente tendrá derecho a que las instituciones de salud, públicas o
privadas, particulares o colectivas, administradoras o prestadoras de servicios de
salud, previa solicitud, le suministren su historia clínica física y/o digital de forma
gratuita, completa y rápida.

PROHIBICIÓN DE DIVULGAR DATOS

Se considerará falta gravísima para los profesionales de la salud y para los
servidores públicos, la divulgación de la clave, contraseña y los datos personales
de cualquier persona o paciente consignados en la HCEU.

 Cual fue la modificación que realizo la resolución 839 de 2017 a la historia

clínica

Por medio de la Resolución 839 de 2017 el Ministerio de Salud y Protección

establece el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición
final de los expedientes de las historias clínicas, y el manejo que le deben dar las
entidades del sistema de salud en caso de liquidación.

Tiempo de retención

El tiempo establecido por dicha resolución en la que la historia clínica debe

retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, es por un periodo
mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención,
esto quiere decir que los primeros cinco (5) años se harán en el archivo de gestión
y los siguientes diez (10) años en el archivo central.

En casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones

graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y
conservación documental se duplicarán.

Eliminación de la Historia Clínica

Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la

Historia Clínica, se debe, primeramente, haber cumplido el tiempo de retención y
conservación, es decir, que se haya adelantado el procedimiento de publicación a
que refiere el artículo 3 de la presente resolución, y que se haya adelantado la
valoración correspondiente, orientada a determinar si la información contenida en
las historias a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o
cultural), de acuerdo a los términos establecidos por el Archivo General de la
Nación.
 Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un acta firmada por el
representante legal o el revisor fiscal de la entidad. Para los profesionales
independientes, una vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita
únicamente por dicho profesional.
La copia del acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad
departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes o del
domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de
eliminación y a la Superintendencia Nacional de Salud, quienes la conservarán
con el fin de brindar la
respectiva información al usuario o a la autoridad que lo solicite.

 En que consiste la generalidad que habla la resolución 1995 explique según la

norma
ARTICULO 5. GENERALIDADES.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

 En que consiste el número de consecutivo en una historia clínica.

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la
misma

 Explique custodia de la historia clínica

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud

que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de
archivo señalado en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en
otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia
clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

 Quien puede tener acceso a la historia clínica.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.
. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos,
única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

 Cuál es la función del comité de historia clínica.

El Comité de Historias Clínicas es el conjunto de personas que, al interior de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
FUNCIONES
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia
clínica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Gerencia y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica,
así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
Cuáles son los beneficios que trae la historia clínica digital.

1. Historias Clínicas Accesibles en Tiempo Real

2. Apoyo a la Seguridad y Privacidad del Paciente
3. Mejoramiento de Seguridad y Atención al Paciente
4. Eficiencia Médica y Ahorro en Costos de los Centros de Salud
5. Visión General del Análisis de la Atención Médica