Rev Soc Esp Dolor.

2009;16(2):97-100
VOLUMEN 16, N.º 2 MARZO 2009

REVISTA DE LA SOCIEDAD Editorial

América contra los opiáceos. ¿Y nosotros
qué?
Revisiones MBE
Tratamiento epidural del dolor en la
isquemia vascular periférica (I)

ESPAÑOLA DEL DOLOR

L.M. Torres, F. Collado, E. Calderón, M.J. Orduña González, C. López-Carballo,
J. Martínez, F. Neira y J.L. Ortega 77 E. Camblor Suárez y M. López-Rouco 101

Originales Terapia manual en epicondalgia lateral

Efectividad de la acupuntura en el alivio (revisión sistemática)
del dolor refractario al tratamiento R.A. Aguilera Eguía 112
farmacológico convencional
E. Collazo Chao 79 Artículo especial
Bloqueos diagnóstico-terapéuticos
Introducción de la suplementación con de carillas articulares cervicales
formulaciones Vimang® en el síndrome M.L. Franco 116
doloroso regional complejo: experiencia
en 15 pacientes Formación continuada
B. Garrido-Suárez, M.C. Rabí, F. Fosch,
Test de autoevaluación
G. Garrido-Garrido y R. Delgado-Hernández 87
J. de Andrés y F. Neira 122
Nota clínica Boletín de la Sociedad Española
Cefalea recurrente pospunción dural del Dolor
en una paciente con síndrome
Noticias, Congresos y Cursos 127
de Chiari tipo I no conocido
M.A. Rodríguez-Navarro, J.A. Pérez-Moreno, Dietario de la SED 131
P. González-Pérez, E. Rubio y E. Manzano 97

www.elsevier.es/resed

NOTA CLÍNICA

Cefalea recurrente pospunción dural en una paciente

con síndrome de Chiari tipo I no conocido
M.A. Rodríguez-Navarroa,*, J.A. Pérez-Morenob, P. González-Pérezc, E. Rubioa
y E. Manzanoa

a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Reina Sofía, Murcia, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Clínica San José, Alcantarilla, Murcia, España
c
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital J.M. Morales Meseguer, Murcia, España

Recibido el 3 de enero de 2009; aceptado el 10 de enero de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Síndromes cerebelosos; Objetivo: Identificar el riesgo de complicaciones neurológicas de la anestesia espinal en
Síndrome de Chiari los pacientes con un síndrome de Chiari tipo I preexistente y diferenciarlo del llamado
tipo I; “Chiari I adquirido” causado por un síndrome de hipotensión intracraneal, radiológica-
Complicaciones de la mente difícil de distinguir del anterior.
anestesia espinal; Caso clínico: Mujer de 37 años, que tras recibir una punción dural durante la realización
Cefalea pospunción de una epidural analgésica para el parto, presentó cefalea pospunción dural (CPPD) recu-
dural rrente. Se practicó resonancia magnética (RM) cerebral que puso de manifiesto malforma-
ción de Chiari tipo I (desplazamiento caudal de las amígdalas cerebelosas por el orificio
magno) y engrosamiento difuso de las meninges. Aunque no lo había manifestado con an-
terioridad a la realización de la técnica epidural, la paciente presentaba cefaleas crónicas
que se exacerbaban con las maniobras de Valsalva. La paciente fue tratada con analgési-
cos, cafeína y corticoides, y quedó asintomática. Tras 6 meses de seguimiento se realizó
una nueva RM de control donde se observó la persistencia de los cambios anatómicos que
definen el síndrome de Chiari tipo I, pero ausencia de las alteraciones meníngeas.
Discusión: Tras una punción dural se puede producir el llamado “síndrome de hipotensión
intracraneal”, motivado por la alteración del flujo y presiones del líquido cefalorraquí-
deo entre los compartimientos craneal y espinal. La pérdida continua de líquido cefa-
lorraquídeo por el orificio de la punción originaría un gradiente de presión negativa que
“empuja” las amígdalas cerebelosas hacia el orificio magno. ¿Es más acusado el cambio
de presiones en aquellos pacientes con alteraciones previas, como el síndrome de Chiari?
¿Justifica la persistencia de una CPPD, a pesar del tratamiento?
Conclusión: Es preciso realizar una correcta evaluación clínica previamente a una aneste-
sia espinal puesto que las complicaciones neurológicas pueden ser graves en los enfermos
con malformaciones cerebelosas tipo Chiari no diagnosticadas.
© 2009 Asociación Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: marodrigueznavarro@yahoo.es (M.A. Rodríguez-Navarro).

1134-8046/$ - see front matter © 2009 Asociación Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
98 M.A. Rodríguez-Navarro et al

KEYWORDS Recurrent postdural puncture headache in a woman with undiagnosed Chiari I

Hindbrain herniation;
Chiari I deformity;
Spinal anesthesia
complications;
Postdural puncture
headache
malformation
Abstract
Objective: To identify the risk of neurological complications of spinal anesthesia in
patients with preexisting Chiari I malformation and to differentiate this entity from
“acquired Chiari I malformation”, caused by intracranial hypotension. These two entities
can be difficult to distinguish radiologically.
Case report: After undergoing dural puncture for epidural analgesia during delivery, a
37-year-old woman developed recurrent postdural puncture headache (PDPH). Cerebral
magnetic resonance imaging (MRI) revealed Chiari I malformation (displacement of the
cerebellar tonsils into the foramen magnum) and diffuse dural gadolinium enhancement.
The patient had experienced chronic headaches exacerbated by Valsalva’s maneuver
before receiving epidural analgesia but had not reported these symptoms. She was
treated with analgesics, caffeine and corticosteroids, which resolved the symptoms.
After 6 months of follow-up, a second MRI scan revealed the persistence of the anatomical
alterations characteristic of Chiari I malformation but without meningeal alterations.
Discussion: After dural puncture, “intracranial hypotension syndrome” can occur, caused
by alteration of cerebrospinal fluid (CSF) flow and pressure between the cranial and
spinal compartments. Continuous CSF leak through the puncture site would cause a
negative pressure gradient that would “push” the cerebellar tonsils toward the foramen
magnum. Is the pressure change more marked in patients with prior alterations, such as
Chiari malformation? Is the previous malformation the cause of the recurrent headache,
despite treatment?
Conclusion: Thorough clinical evaluation is required before spinal anesthesia is
administered since severe neurological complications can occur in patients with
undiagnosed Chiari malformations.
© 2009 Asociación Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción cedido con tratamiento médico (cafeína, paracetamol) y

La asociación de cefalea pospunción dural (CPPD) y síndro-
me de Chiari ya fue publicada por Hullander et al1. Sin em-
bargo, recientemente, en nuestro servicio hemos tenido
una paciente que recibió analgesia neuroaxial sin que el
anestesiólogo conociese, por su historial médico, la presen-
cia de una malformación de Chiari tipo I, y queremos plan-
tear una duda: dada la semejanza radiológica entre el sín-
drome de Chiari tipo I y el síndrome de hipotensión
intracraneal, ¿cómo podemos distinguir un Chiari adquirido
de un Chiari preexistente?2-4, ¿hemos causado nosotros el
síndrome de Chiari I al realizar la punción dural o existía
previamente y “sólo” hemos empeorado el cuadro clínico?
La respuesta está en la correcta realización de la historia
clínica preanestésica.
Caso clínico
Paciente de 37 años, cuyo único antecedente médico regis-
trado era asma extrínseca. Había recibido analgesia epidu-
ral 1 mes antes para un parto eutócico en otro hospital. El
informe de alta hospitalaria señalaba punción dural acci-
dental durante la realización de la técnica epidural y cefa-
lea occipital durante las primeras 12 h posparto, que había
reposo. Sin embargo, una vez en su domicilio, la paciente
comenzó de nuevo con dolor occipital que trataba diaria-
mente con analgésicos; trascurrido 1 mes de dolor recu-
rrente consultó al servicio de urgencias de nuestro hospi-
tal.
La paciente presentaba dolor occipital que empeoraba
con la bipedestación y maniobras de Valsalva. Afebril. Se
practicó resonancia magnética (RM) cerebral que puso de
manifiesto malformación de Chiari tipo I (desplazamiento
caudal de las amígdalas cerebelosas por el orificio magno)
y engrosamiento difuso de las meninges (fig. 1). La pacien-
te fue remitida al servicio de anestesia para realización de
parche hemático epidural, pero rechazó la técnica por
miedo a una nueva epidural. Se instauró tratamiento con
dexametasona y analgésicos y el dolor remitió a los 4
días.
A los 6 meses, la paciente fue revisada en consultas ex-
ternas de neurología, y se le realizó una nueva RM donde se
apreciaba la persistencia de la anormalidad anatómica co-
rrespondiente al síndrome de Chiari I, pero se constataba
que había desaparecido el engrosamiento meníngeo (fig. 2).
Clínicamente, la paciente no refería dolor en condiciones
basales pero señalaba que sí lo presentaba en relación con
maniobras de Valsalva o la tos; según ella, ese síntoma era
previo a este proceso.
Cefalea recurrente pospunción dural en una paciente con síndrome de Chiari tipo I no conocido
Figura 1
Figura 2
Discusión
Las malformaciones de Chiari se clasifican en 4 tipos. Aun-
que la clínica varía desde los pacientes asintomáticos a los
casos graves de paraplejia con morbimortalidad elevadas,
todas ellas tienen en común la afectación del cerebelo,
pueden ir asociadas a compresión de la unión cervicomedu-
99
lar, siringomielia e hidrocefalia5. El síndrome de Chiari tipo
I consiste en la herniación de las amígdalas cerebelosas ha-
cia el foramen magno, cruzando la unión craneocervical
entre 3 y 5 mm6. La mayoría de estas malformaciones son
congénitas. Pero la posibilidad de un “Chiari adquirido” ha
sido postulada ya por otros autores2-4,6 que defienden que la
génesis del desplazamiento amigdalar está motivada por la
persistencia de una fuga en el compartimiento que encierra
el líquido cefalorraquídeo4. De esta forma, el descenso “ad-
quirido” de las amígdalas cerebelosas, radiográficamente
difícil de distinguir del síndrome de Chiari I, habría sido ya
publicado como síndrome secundario a punciones lumba-
res múltiples o al emplazamiento de shunts subararnoidales
peritoneales2-4,6,7. Los autores de estos trabajos concluyen
que el gradiente de presiones creado entre el comparti-
miento craneal y el espinal “empuja”, potencialmente, las
amígdalas cerebelosas y las hace descender, por lo tanto, el
síndrome de Chiari tipo I puede ser primario (genético) o
consecuencia de un síndrome de hipotensión del líquido ce-
falorraquídeo, cuya representación más importante para el
anestesiólogo es el causado por una punción dural7,8.
Las principales características del “síndrome de hipoten-
sión intracraneal” en la RM craneal son: a) engrosamiento
difuso en la duramadre, dibujado por la fijación de gladoli-
nio; b) colecciones de líquido subdurales; c) herniación cau-
dal de la parte posterior del cerebro; d) alteraciones de los
volúmenes de líquido cefalorraquídeo de la fosa posterior, y
e) colecciones de líquido espinales9.
¿Cómo distinguir entonces estas 2 entidades? Al realizar
una RM cerebral en una paciente con una CPPD persistente
hay que hacer un diagnóstico diferencial fundamental: ¿he-
mos causado nosotros el síndrome de Chiari I al realizar la
punción dural o existía previamente? El paciente presenta-
do por Shati y Stieg3 fue similar al nuestro, pero la RM cra-
neal practicada 4 meses después ponía de manifiesto la “as-
censión” de las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, en la
paciente tratada por nosotros, tras 6 meses de seguimiento,
la imagen de descenso amigdalar seguía presente, habían
desaparecido los signos indirectos de un proceso agudo
como es el engrosamiento meníngeo. Este hallazgo se tra-
duciría en elegir entre los 2 diagnósticos diferenciales, es-
tar ante un caso de Chiari tipo I desconocido previamente,
en el que la punción dural tuvo repercusiones neurológicas
leves: cefalea recurrente pospunción dural. La no realiza-
ción del parche hemático también podría hacer considerar
la persistencia de la fuga de líquido cefalorraquídeo y, por
tanto, la cronificación del Chiari I. Entonces, lo que nos da
la clave es la historia clínica previa10,11.
Queremos remarcar la necesidad de hacer una adecuada
historia clínica a cualquier paciente al que se le realice una
anestesia espinal por la posibilidad de complicaciones neu-
rológicas, que podrían ser incluso graves, motivadas por
una herniación tentorial en los síndromes crebelosos12-14.
Nuestra paciente manifestó haber presentado crónicamen-
te cefaleas occipitales en relación con las maniobras de Val-
salva, pero sólo lo hizo en el segundo ingreso, tras sufrir las
complicaciones de la técnica. El síndrome de Chiari tam-
bién puede manifestarse con síntomas migrañosos y de ce-
falea tensional15 así como thunder clap headache16, una
cefalea muy intensa de corta duración y recurrente, por lo
que su diagnóstico es, en cualquier caso, difícil.
100
Conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de
intereses.
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