ESTUDIO DE CASO

Periodo Académico 2020 1

Programa Enfermería
Nombre de la Cuidado de enfermería al
asignatura adulto y familia I
Nombre del docente Dora H. Roa Rivera.
Mónica Adriana Alfonso M.
Luzmila Bernal
Olga Lucía Cortes

1. Datos de identificación:
Nombre: T.R Edad: 76 años Ocupación: Pensionada Estado civil: viuda
Procedencia: Bogotá Origen: Bogotá

2. Motivo de consulta:
Mujer quien ingresa a urgencias traída por la hija, quien refiere: “mi mama se estaba
bañando, se resbalo en la ducha y se golpeó la cadera derecha y después de eso no
pudo apoyar bien el pie y dice que le duele”

3. Antecedentes personales:
1. HTA de 20 años de evolución tratada
2. Diabetes Mellitus tipo II insulinodependiente

4. Antecedentes familiares: madre hipertensa.

5. Valoración de enfermería:
Signos vitales: PA: 80/50 mmHg, FC: 102 X’, T°: 36. 6º, FR: 25 X’, peso: 68 Kg, talla:
1.70 metros.
La paciente es valorada en el servicio de urgencias, le toman Rayos X de cadera
comparativa que evidencian fractura de cadera derecha, es valorada por anestesia y
luego se pasa a Cirugía. Hoy se encuentra en primer día pop de remplazo total de
cadera derecha, a la valoración de enfermera se encuentra consciente, alerta, orientada
en las tres esferas, con palidez generalizada, con oxígeno suplementario por cánula
nasal para FIO2 32 % por saturación de 89%, mucosas orales secas, se observa ansiosa
y refiere: “tengo mucha sed”. Con acceso vascular periférico en vena metacarpiana de
MSD, pasando SS al 0.9 % a 40 cc/h, sin evidencia de signos de flebitis; durante la
noche por episodio de hipotensión se administró bolo de 1000 ml de SSN, con sonda
vesical y un gasto urinario de 0,3cc/h/kg; presenta abundante salida de material hemático
por la herida quirúrgica y durante la noche requirió 4 cambios de compresa cada uno
aproximadamente de 400 ml, perfusión distal 5 segundos, se palpa pulso pedio y
poplíteo bilateral.
6. Valoración familiar
Paciente quien vive actualmente con su única hija soltera, quien trabaja y aporta

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 económicamente para el hogar además conoce sobre la enfermedad y el tratamiento de
su mama, la señora T.R recibe pensión de un salario mínimo, los fines de semana van al
parque a actividades recreativas, son católicos van a misa cada 8 días, creen en la
Virgen del Carmen y porta un escapulario.
.
7. Medios diagnósticos y laboratorios:
• Cuadro hemático: Leucocitos: 5.5X103, eritrocitos: 4.0 X 106, Hematocrito: 20 %,
Hemoglobina: 7.6 g/dl.
• Química sanguínea: sodio: 135mEq/L, potasio: 6.5mEq/L, BUN: 36 mg/dl, creatinina:
2.8 mg/dl
• Glicemia: 160 mg/dl
8. Diagnostico medico:
 Hipertensión arterial según historia clínica
 Diabetes Mellitus tipo II
 1er día de POP de remplazo total de cadera derecha
 Lesión renal Akin II

9. Prescripción médica:
• SSN bolo de 1000 cc y continuar a 80 cc por hora
• Dieta Hiposódica e hipoglucida
• Furosemida 20 mg IV ahora y continuar con 10 mg IV cada 6 horas
• Control estricto de líquidos administrados y eliminados
• Control de peso diario
• Tomar BUN, creatinina, sodio y potasio en 12 horas
• Tomar electrocardiograma con DII largo
• Resinas de intercambio iónico 30 gramos cada 8 horas.
• Administrar solución polarizante así: DAD 10% 250 cc + 10 unidades de insulina
cristalina para pasar en una hora cada 6 horas.
• Control de glucometrías cada hora
• Monitoreo de signos vitales cada 4 horas y gasto urinario
• Transfundir 2 unidades de glóbulos rojos
• Llamado a nefrología según reporte de laboratorios de control
• Vigilar sangrado de herida quirúrgica

9. Inductores de Conocimientos:

a. Realizar revisión de Insuficiencia renal aguda y lesión renal a partir de la Historia

natural y social de la enfermedad.
b. Realizar revisión de Reemplazo de cadera a partir de la Historia natural y social de la
enfermedad
c. Realizar la revisión farmacológica de la solución polarizante y las resinas de
intercambio iónico.
d. Plantear la intervención de enfermería para la señora T.R., teniendo en cuenta la
Herramienta del Proceso de Enfermería aplicando el Modelo de Seres Humanos
Unitarios de Martha Elizabeth Rogers.

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