Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Los diabéticos sin Glucosuria tienen esa ventaja, pero hay pacientes que tienen
Glucosuria y muy elevada. La Acetona dependerá de:
• Aumento de Insulina: frena la lipólisis y la Acetona es negativa.
• Sin Insulina: Acetona muy presente y Glucosuria. Situación de máxima
descompensación metabólica.
La determinación de Insulina tiene poco interés.
Hay 2 casos que es muy importante diferenciar:
Glucosa alta e Insulina alta: DM II o del Adulto: es la más frecuente y tiene
niveles muy altos de insulina, lo que pasa es que hay Resistencia a la Insulina.
Glucosa alta y baja la Insulina: DM I o autoinmune: hay déficit absoluto de
Insulina.
El problema no es que esté elevada la glucosa en un determinado momento, sino a lo
largo del tiempo. Esto va a provocar:
1) A lo largo de los años va a haber complicaciones vasculares a nivel de la
microcirculación (microangiopatía diabética), que cursa con:
a. Retinopatía diabética: es la primera causa de ceguera en el mundo
occidental.
b. Nefropatía diabética: es la primera o segunda causa de diálisis crónica.
2) Macroangiopatía diabética: es una arteroesclerosis acelerada. Afecta al
corazón, vasos periféricos y cerebrales.
3) Alteraciones neurológicas: sobre todo en nervios periféricos y autónomos.
Todo este cuadro se debe a:
No se fabrica insulina.
No se fabrica insulina suficiente para mantener la glucemia.
ETIOPATOGENIA.
DIABETES MELLITUS I:
Las células β están destruidas por completo. Su causa es autoinmune. Posee
anticuerpos contra distintas partes del islote pancreático. Es infrecuente, sólo representa
el 10% de todos los casos de DM.
Está relacionado con antígenos HLA-DR2, DR3, que confiere sensibilidad a padecer la
enfermedad.
No se sabe qué es lo que produce la enfermedad. Este cuadro tiene una base genética
pero también una base ambiental todavía desconocida.
Aparece de forma brusca (entre 8-18 años).
Tiene polidipsia, poliuria, si no le damos insulina se muere por Cetoacidosis Diabética.
El niño se siente mal, tiene pérdida de peso y tiene POLIFAGIA porque el organismo
intenta reponer las proteínas que se están destruyendo.
DIABETES MELLITUS II:
Aparece en adultos. Supone el 85% de los casos de diabetes mellitus. No tiene nada que
ver con HLA, ni inmunología.
Hay una causa genética (poligenética) muy clara y se han identificado algunos genes
relacionados con la DM tipo II y la mayoría tienen que ver con el funcionamiento de las
células β para sintetizar Insulina. También hay factores desencadenantes externos que
son:
- Edad.
- Obesidad.
- Sedentarismo.
El exceso de peso produce resistencia a la insulina (hace que la Glucosa esté normal
pero la Insulina está aumentada para compensar esta resistencia, pero llega un momento
en que la Insulina no puede subir más). Evoluciona de forma silenciosa. A veces se
descubre a raíz de una retinopatía diabética.
Es una enfermedad degenerativa ya que los años juegan en contra de la capacidad de las
células β de de secretar correctamente la Insulina.
A veces hay que dar insulina aunque no siempre. Es probable que dentro de unos años a
algunos se diga que es debido a un gen mutado.
DIABETES MELLITUS SECUNDARIA:
Cada vez se conocen más causas:
- Enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, crónica, fibrosis quística,
tumor de páncreas. Si hay destrucción o extirpación del páncreas se produce
una DM secundaria.
- Alteraciones en la secreción de insulina: causa genética. Mutación en el
gen de la glucoquinasa, que es la enzima encargada de mandar a las células β
que liberen la Insulina. Es muy poco frecuente (1-2% de los casos) y tiene un
origen Monogénico. Es la diabetes tipo MODY.
- Resistencia masiva a la Insulina. Mutación en el receptor de la insulina.
Muy raro. Por mucha insulina que se le administre, no funciona. Puede ser
de causa autoinmune.
- DISTROFIA MIOTÓNICA: enfermedad de músculos con incapacidad
para relajar voluntariamente los músculos. Tiene disminuida la función de
las Células β y tiene DM, por tanto.
- Enfermedades endocrinas. Aumentan la resistencia a la insulina o inhiben
su secreción. Acromegalia, sindrome de Cushing, feocromocitoma,
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario. Cuando se cura la enfermedad
endocrina, la DM desaparece, pero probablemente hará que con los años se
desarrolle una DM tipo II.
- Fármacos tóxicos: yatrogenia. Los glucocorticoides por ejemplo, que se
usan para tratamientos antiinflamatorios, es una hormona antiinsular y
diabetógena (con aumento de la resistencia a la Insulina periférica). Hay
tóxicos que destruyen las células β.
- Otras causas.
DIABETES GESTACIONAL:
Aparece durante el embarazo, después del cual se disipa. Hay una resistencia a la
insulina producida por el propio embarazo y que se acrecenta si la mujer tiene
predisposición genética para padecerlo. Se cura al terminar el embarazo, ya que es un
proceso transitorio. Hay dos problemas:
- Fetos Macrosómicos: los niños crecen con mayor tamaño del normal.
- Puede desencadenar una Diabetes Mellitus II en 10-15 años. Así pues, hay
algo genético. Por ésto, la Diabetes Gestacional debe ser considerada como
un aviso de que esa paciente es propensa a desarrollar DM y que tiene que
cuidarse.
¿A qué llamamos diabetes?
La glucemia normal está entre 80-100 mg/dl.
- Una persona con más de 200 mg/dl dos días distintos a cualquier hora del
día.
- Una persona con más de 125 mg/dl dos días en ayunas.
- Test de tolerancia oral a la glucosa a las 2 horas de tomar la glucosa tiene
más de 200 mg/dl.
Si se tiene entre 100-126 se dice que tiene una alteración de la glucemia en ayunas y es
una situación intermedia entre normal y diabetes. Si no se toman medidas lo normal es
que desarrolle diabetes (es una situación de riesgo).
Si con el TTOG al hacer la curva de glucemia y se coloca entre 140 y 200 mg/dl,
decimos que tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (lo normal es que esté por
debajo de 140).
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERGLUCEMIA
A lo largo de los años va ganando peso, la Insulina es insuficiente (no hay deficiencia
absoluta) con aparición lenta de Poliuria, Polidipsia y Polifagia a lo largo de años. La
diferencia con el tipo 1 es que este adulto está obeso (por la Polifagia), lo que hace que
haya más resistencia a la Insulina.
Otro síntoma es que aparecen de forma más frecuente infecciones como las Micosis, y
en mujeres sobre todo aparecen CISTITIS DE REPETICIÓN (muy frecuente por el
aumento de Glucosa en el aparato urinario, que atrae y hace que proliferen
microorganismos de forma fácil).
Pueden aparecer defectos en la Visión como la RETINOPATÍA DIABÉTICA.
TRASTORNOS AGUDOS DE LA DIABETES MELLITUS
1- Cetoacidosis diabética: hay muy poca Insulina en sangre. Hay trastorno de
HC, de lípidos y de proteínas. Por ejemplo, en un niño no diagnosticado de
DM tipo I, o el señor con DM tipo I ya diagnosticada que se empieza a
pinchar insulina, y sufre una DESHIDRATACIÓN y pierde electrolitos. A
nivel de lípidos, aumenta la lipólisis, y disminuye la lipogénesis (predomina
el catabolismo), con lo que se desdoblan los Triglicéridos, que pasan a la
sangre en forma de Glicerol que va al hígado para producir más glucosa
(empeora el cuadro). También aumentan los ácidos grasos libres, que van al
Hígado y los metaboliza cortando cada 2 carbonos y forma ACETIL-CoA,
pero de aquí no puede pasar, así que se empiezan a juntar 2 Acetil CoA y
aparecen los CUERPOS CETÓNICOS (a mayor falta de Insulina, aumenta la
aparición de Cuerpos Cetónicos), que son de 3 tipos:
• ACETONA: es volátil y se elimina por la respiración, de forma que
el aliento tiene olor a acetona, a manzana.
• ÁCIDO ACETOACÉTICO.
• ÁCIDO β-HIDROXIBUTÍRICO.
Tanto el Ácido Acetoacético como el Ácido β-Hidroxibutírico aparecen
en la sangre cuando no deben estar ahí. Se eliminan en parte por la Orina,
pero mucho de ello queda e induce una ACIDOSIS METABÓLICA
(aumenta mucho la concentración de H+ en sangre y en el interior de las
células) y aparece la respiración típica de KUSSMAUL, que es muy
profunda.
Empiezan a perder masa muscular y las proteínas se rompen y nos
encontramos con ciertos aa en la sangre, como la Alanina, que sirve de
precursor para la síntesis de Glucosa, lo que empeora el cuadro. Este
cuadro es mortal si no se trata, por parada cardiaca.
Con la aparición de los Cuerpos Cetónicos ácidos el organismo pone en
marcha los Tampones, como el Tampón HCO3Na, que se une a los
Cuerpos Cetónicos Hidroxibutírico y se convierte en CCNa+ + H2CO3,
y ahora la sal puede eliminarse.
Con la Ecuación de Henderson-Hasselbach:
[ HCO 3−]
pH = pK + log
[ H 2CO 3]