Conférence de résidanat.

2018-2019

Traumatisme de la voie biliaire principale (VBP)

S. Berkane. CHU Béjaia. 2019.

 Définition
• Les traumatismes de la VBP se définissent comme
l’interruption totale ou partielle du flux biliaire par le
chirurgien d’une façon involontaire.

• Nous éliminons du cadre de cette question tous les

traumatismes non opératoires et les traumatismes de la VBP
rétropancréatique et les désinsertions papillaires.
 Intérêts

• Fréquence:
Cholécystectomie conventionnelle : 0,1 à 0,2%
Cholécystectomie laparoscopique : 0,4 à 0,6% X 3 [1]

• Gravité :
Bismuth III, IV et V plus graves que Bismuth I, II.
Lésions artérielles associées surtout et éventuellement veineuse.
Etat inflammatoire associé.
Cartographie biliaire non disponible

• Prise en charge:
Chirurgien non expérimenté.
 Epidémiologie
A- Interventions en cause.
B- Fréquence.
C- Age et sexe.
D- Circonstances de survenue :
– Chirurgie biliaire : +++
• Cholécystectomie facile.
• Cholécystectomie difficile.
• Cholécystectomie avec anomalies des VB.
• Cholédocotomie.
– Chirurgie de l’ulcère duodénal.
– Inexpérience.
– Configuration du malade.

• Inadéquation : technique et configuration du malade.

 Circonstance de survenue
- Les traumatismes lors de la chirurgie biliaire:
- Lors de la dissection du canal cystique :
Il est fréquent qu’une confusion entre canal cystique et VBP soit à l’origine du
traumatisme de la VBP, que cette dernière soit sectionnée ou ligaturée (45%des cas).
La trop forte traction sur la vésicule, angule la VBP et peut donc faire confondre canal
cystique et VBP, surtout quand cette dernière est fine.
Un arrachement du cystique par la forte traction sur la vésicule est aussi à l’origine de
traumatisme de la VBP.

- Lors de la dissection du collet vésiculaire :

Que celui-ci adhère fortement à l’hépatique du fait des remaniements inflammatoires
ou qu’il existe une fistule bilio-biliaire.
Dans ce cas, c’est le canal hépatique qui est le plus souvent touché. Parfois, après
lâchage de la ligature de l’artère cystique, on cherche à faire l’hémostase à l’aveugle.
 Circonstance de survenue
- Lors de l’intubation par la canule:
On provoque un traumatisme de la VBP, ou lors de l’exploration de la
VBP par voie cystique.

- L’état de la vésicule biliaire :

La cholécystite aiguë, la cholécystite chronique et la vésicule
atrophique, peuvent par les modifications anatomiques dues aux
phénomènes inflammatoires, induire le chirurgien en erreurs.

- La brûlure du cystique :
La canule intra cystique en contact avec le bistouri électrique.

- La brulure par le crochet

 Circonstance de survenue
- Les anomalies biliaires :
Les anomalies du canal cystique : brièveté ou absence, implantation basse,
implantation dans un canal hépatique droit ou canal sectoriel droit. Un canal
intrahépatique droit ou sectoriel droit implanté dans la vésicule, dont la
section est obligatoire lors de la cholécystectomie. Un glissement d’un canal
segmentaire ou sectoriel vers le bas qui sera coupé à la place du cystique.

- Lors de la cholédocotomie :
Une cholédocotomie transversale sur une VBP fine peut se compléter et
intéresser la paroi postérieure. Les manœuvres laborieuses d’extraction d’un
gros calcul, incitant à agrandir la cholédocotomie et à reconstituer une VBP
déchirée sur un drain de Kehr.

- L’obésité du patient et profondeur du champ opératoire :

 Circonstances de survenue
- L’abord coelioscopique:
En plus de tous les autres mécanismes de l’abord par laparotomie, apporte une
spécificité de la brulure de la VBP par le crochet.

- Le chirurgien :
Il peut s’agir de l’inexpérience d’un jeune chirurgien ou d’un chirurgien
expérimenté qui veut faire une cholécystectomie très vite.

- Inadéquation entre la configuration du malade et la technique :

C’est notamment lorsque le chirurgien veut faire une cholécystectomie coûte
que coûte par une voie d’abord inadaptée.
 Circonstances de survenue

- Traumatisme de la VBP lors d’une gastroduodénectomie pour ulcère :

Les facteurs favorisants sont :

-Situation de l’ulcère (genu supérius, D2).

-Pouvoir rétractile de l’ulcère.
-Anomalie de position de la papille.
- Dans ces cas, le traumatisme intéresse surtout la VBP intrapancréatique,
plus rarement la VB pédiculaire.

- Traumatisme de la VBP lors d’une hépatectomie :

Anomalies des voies biliaires et changements anatomiques :
 Les lésions associées
• Blessure de l’artère hépatique droite

• Blessure de la branche droite de la veine porte

• Elles ajoutent un autre caractère de gravité pour le parenchyme hépatique et

les voies biliaires

• Au maximum, il peut exister un traumatisme du pédicule droit lors d’une

cholécystectomie pour une vésicule scléro-atrophique en chassée dans le
foie. Le risque majeure ici est une nécrose totale du foie droit avec comme
conséquence le sepsis grave.
 Anatomie-pathologique
- Les lésions fraiches sont décrites dans la classification de Strasberg et de
Hanovre (Voir les 2 classifications)

- Après un certain temps :

Ces traumatismes de la VBP se caractérisent par l’évolution vers la sclérose
rétractile et ascendante. Ce qui entraîne des phénomènes de gène à
l’écoulement biliaire normal, facteur de stase .

Bile en rétention et infectée, pédicule hépatique inflammatoire et sclérosé

Angiocholite à répétition

Lithiases associées en amont des la sténose.

Classification de Hanovre
Classification de Strasberg
 Classification de Bismuth

Elle est applicable uniquement pour les sténoses secondaires

• Clinique
 Diagnostic évident peropératoire
Ecoulement bilieux :
- L’écoulement bilieux en peropératoire fait le
diagnostic d’une plaie de la VBP, et pousse à préciser son siège, son
importance et à sa réparation.

Au cours de la cholangiographie :
- Une image sous forme de flaque signant la fuite du produit de contraste par
la plaie opératoire.

- Une image de vésiculisation de la VB inférieure alors que

les voies biliaires supérieures ne sont pas visualisées.
C’est le cas de la ligature de la VBP.

- L’absence de visualisation du canal d’un segment ou

d’un secteur sur le cliché de voies biliaires intrahépatiques.
C’est le cas du traumatisme d’un canal latéral ou paramédian
s’abouchant bas au niveau de la VBP.
 Dans les suites postopératoires immédiates
- Chez les malades non drainés, ce peut être :
- Un ictère qui fonce progressivement.
- Un cholé péritoine avec augmentation du volume de l’abdomen.

- Chez les malades drainés, ce peut être :

-Un écoulement par le drain, qui ne se tarit pas, en donnant tous les
jours de la bile.

- Une fistule biliaire externe, après ablation du drain.

 Suites à distance
• Les malades présentent :
Un ictère
Des épisodes d’angiocholite
Une fistule externe intermittente.
• Péritonite biliaire généralisée ou localisée.

• Fistule biliaire externe à large débit précoce n’ayant aucune tendance à se

tarir, s’accompagnant d’une altération variable de l’état général.

• Fistule biliaire externe à débit faible ou modéré, vue plus tardivement dans
leur évolution pouvant se tarir progressivement, s’assécher puis se rouvrir
par intervalle, des mois voire des années après.

• Poussées d’angiocholite, survenant du fait de la sténose, pouvant entraîner

la formation d’abcès hépatique, qui parfois se rompt dans la grande cavité
péritonéale ou les bronches (Hepp).

• Au maximum, se constitue une cirrhose cholestatique avec hépato-

splénomégalie, ascite rare, hémorragie digestive par rupture de varices
oesophagiennes du fait d’une hypertension portale (Warren, 15% des FBE
sont d’origine traumatique).
 Evolution
• Cette évolution est vue dans les cas passés inaperçus et qui ont évolué
pendant des mois ou des années.

• Il ne faut pas omettre de faire un examen clinique soigneux, qui

appréciera :

- Le retentissement général, variable, avec amaigrissement possible

anorexie, déséquilibre hydroélectrolytique avec hyponatrémie, déficit
bicarbonaté, déshydratation et déficit vitaminique (vitamines liposolubles
par diminution du cycle entéro-hépatique des sels biliaires).

- Existence de tares éventuelles (cardiaques, pulmonaires, rénales…)

 Examens complémentaires :

1- L’échotomographie :
• Elle peut mettre en évidence une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques au dessus d’une sténose hilaire ou d’une sténose de la VBP
pédiculaire.

• Elle peut aussi visualiser une collection sous ou intrahépatique et

éventuellement un épanchement libre intrapéritonéal. En plus cet examen
permet la mise en évidence de soignes d’hypertension portal compliquant le
traumatisme, un ou ders abcès du foie
 La cholangio-IRM :

C’est le nouveau venu parmi les examens utiles à l’exploration des voies
biliaires.

Il a remplacé les opacifications biliaires grâce à l’obtention d’images nettes

sans danger pour le patient.

Lorsqu’il existe une fistule et en présence d’un ictère obstructif, d’angiocholite

ou de douleurs avec des voies biliaires dilatées à l’échographie, c’est
actuellement l’examen de choix.

La cholangio-IRM permet de mettre en évidence la sténose, la dilatation de la

VBP et celle des voies biliaires intrahépatiques. La classification du
traumatisme est parfaitement apportée par cet examen.
 La fistulographie
- Le trajet fistuleux.

- L’opacification de l’arbre biliaire au complet.

- Le siège exact de la lésion par apport à la convergence.

- L’existence d’une lithiase ou sténose associée.

- La morphologie et perméabilité du cholédoque lorsqu’il est

objectivé, présence d’obstacle résiduel.

En fait la cholangio-IRM obtient ces images à l’heure actuelle

 CPRE et TCTH
• Ces examens peuvent être utilisées à titre diagnostique et pour apporter des
renseignements sur l’arbre biliaire, en faisant le bilan en vue de
l’intervention, surtout en cas d’ictère.

• Les mêmes renseignements que ceux obtenus par l’IRM sont obtenus par
ces examens.

• La TCTH permet un drainage éventuel par la mise en place d’un drain dans
les voies biliaires intrahépatiques.

• La CPRE permet la mise en place d’une prothèse pour permettre le

drainage et l’assèchement d’une éventuelle fuite biliaire.

• Mais, ces 2 examens restent malgré ces avantages, pourvoyeurs d’accidents

tels qu’hémorragie, angiocholite, fistule duodénale, cholépéritoine,…
 Les examens biologiques
• Ils ont une importance dans le cadre de l’étude du retentissement du
traumatisme de la VBP le foie et l’organisme en général. A travers la
rétention et l’infection, les examens biologiques vont apprécier le
degré de dégradation généré par le traumatisme et aider à la
thérapeutique.

• FNS
• Glycémie, urée, créatinine, ionogramme sanguin.
• Fonctions hépatiques.
• Equilibre acido-basique.
• Hémoculture en cas d’angiocholite
 Diagnostic positif
• Il dépend du moment du diagnostic (en peropératoire, en postopératoire
immédiat et en postopératoire lointain)

– Anamnèse
– Etude du protocole opératoire : rédaction, clichés.
– Examen : cicatrice opératoire.

Orifice des drains.

- Séjour à l’hôpital.
- Les réinterventions.
- Ils existent schématiquement 3 situations durant lesquelles le diagnostic du
traumatisme de la VBP peut se faire :

Diagnostic en peropératoire
Diagnostic en postopératoire immédiat
Diagnostic à distance de l’intervention
 Diagnostic différentiel

• En peropératoire :

• Il est simple lorsque le chirurgien voit une fuite biliaire dans le

champ opératoire ou sur une anomalie de la CPO
 En postopératoire immédiat :
Si ictère postopératoire

1- La lithiase résiduelle :
Elle peut donner le change avec un traumatisme de la VBP, qu’elle soit fermée ou
ouverte. Si un drainage biliaire est en place, le contrôle postopératoire permet de
trancher. Sinon, une fistulographie, en cas de fistule biliaire externe, permettra d’en
faire le diagnostic. En absence de drainage et de fistule biliaire externe, une
cholangio-IRM fera le diagnostic du traumatisme.

2- Ictères médicaux :
Hépatite virale, hépatite au fluothane, hépatite médicamenteuse et hémolyse post-
transfusionnelle. Les examens biologiques et surtout l’échographie permettent de
trancher.

Si fuite biliaire:
1- Lâchage moignon cystique, fuite du lit vésiculaire, plaie duodénale
 A distance de l’intervention
1- La lithiase résiduelle :
L’exploration de la VBP par une cholangio-IRM ou Une CPRE permettra le
diagnostic différentiel

2- Une tumeur pancréatique, de la VBP ou un ampulome Vatérien :

Dans ces cas aussi une exploration morphologique utilisant les mêmes
examens (Cholangio-IRM, CPRE, échoendoscopie,….) permettra de faire le
diagnostic différentiel

3- Pathologies médicales :
Hépatite virale et médicamenteuse :
Les examens biologiques et surtout l’échographie en montrant des voies
biliaires de calibre normale.
• La prise en charge thérapeutique
 Buts du traitement

1- Rétablir le flux normal de la bile vers le tube digestif

2- Prévenir les complications et les traiter lorsqu’elles

surviennent
 La prise en charge thérapeutique
• Dans la phase aigue:

Traitement instrumental et la chirurgie.

• Dans la phase de sténose :

Traitement instrumental et la chirurgie.

1- Traitement instrumental 
Lésion incomplète, inflammation et sepsis associés, préparation à la chirurgie et patient ne
pouvant supporter une chirurgie lourde.

2- Chirurgie de réparation 
Lésion complète (section), inflammation et sepsis absent, patient en bon état général et sans
tare majeure et espérance de vie longue.
 Traitement médical
- Il est de mise devant une fistule à petit débit et devant une infection (angiocholite).
- Surveillance du drainage.
- Rééquilibration des troubles hydroélectrolytiques.
- Hyper alimentation entérale ou parentérale.
- Surveillance de l’état cutané avec changement fréquent des pansements, protection de
la peau par plaques de Karaya ou pommade protectrice (oxyde de zinc, nobecutane….)
et pour certains auteurs utilisation de choléstyramine.
Ce traitement va permettre la fermeture des fistules à faible débit, lorsque les lésions
causales sont peu importantes. Il peut être utile en période préopératoire dans les autres
cas.
Antibiothérapie lors des poussées d’angiocholite :

La prescription d’antibiotiques à élimination biliaire (bactéries aérobies et anaérobies).

En fait, il faut se méfier de l’usage trainant de ces derniers sur de longues périodes. Il
est important de ne pas pousser très loin dans le temps ce traitement antibiotique devant
des poussées d’angiocholite
 Les méthodes thérapeutiques non chirurgicales: les prothèses.
• 4 types de prothèses (stent)

- Plastiques (fines  2 à 6mm …..)

- Métalliques auto-expansibles non couvertes et couverts (Grosses 10mm).
- Métalliques auto-expansibles couvertes
- Expansibles biodégradables

• Technique:
- Abord transcutané, trans-papillaire ou mixte (technique du rendez-vous)

• Nombre de séances:
- 1 seule (métallique) ou plusieurs (plastiques).

• Le plus grand problème:

- C’est l’obstruction du stent prothèse plastique

• Incorporation biliaire de la prothèse et hyperplasie muqueuse auto-expansible non

couverte
 Les dilatations par ballonnet par abord radiologique

Lee AY et al. PLoS ONE 7(10): e46478. doi:10.1371/journal.pone.0046478.

 Hutson et al in [1] approche par anse jéjunale
sous-cutanée ou intrapéritonéale : dilatation pneumatique.

• 13 patients ont bénéficié de 50séances

• 12 bons résultats sur 13
• Pour cet auteur les conditions pour la dilatation par ballonnet:
1- Morbidité et mortalité nulle
2- Pas d’anesthésie générale
3- Fréquence des dilatations acceptables 1 séance/ an est acceptable pour l’auteur
4- La dilatation doit prévenir la survenue de la cirrhose
5- La dilatation doit éviter le recours à la chirurgie.

Le bout jéjunal en situation intrapéritonéal ou en sous-cutané 

question non tranchée
Anastomose pré-colique ++++
Anastomose hépatico-jéjunale sous la sténose et le traitement
de la sténose est réalisé par dilatation
(traitement primitif de la sténose).

1- Am J Surg. 1998; 175:108-113

 Dilatation par ballonnet (dilatation pneumatique

Dilatation par ballonnet en A.

Résultat de la dilatation en B
 Prothèses plastiques
• Dilatation avant la mise en place :
Meilleure technique

• Nombre de prothèses :
3à4

• Échéance du changement:
2 à 3mois

• Durée du traitement :
12mois

• Ablation et Contrôle :
CPRE normale à l’ablation
 Prothèses auto-expansibles (en deuxième intention)
• Dilatation avant la mise en place :

• Type :
Non couvertes et couvertes - Biodégradables

• Nombre de prothèses :
1

• Échéance du changement:
Pas de changement

• Durée du traitement :
Indéterminé

• Ablation et Contrôle :
Couverte en théorie
 Indications indiscutables des prothèses.

1- Sepsis grave avec patient taré et espérance de vie réduite (urgence).

2- Fistule biliaire externe (urgence).
3- Bismuth I et II (sténose)
4- Sténose proche du hile (sténose).

5- Sténose intrahépatique (à distance).

6- Sténose récidivante (à distance).
7- Traumatisme iatrogène au stade terminal (Cirrhose,…) (à distance).
• Traitement chirurgical
 Principes thérapeutiques de la chirurgie
• Reconnaitre le type de lésion de la VBP  CPO indispensable :
Classer la plaie.

• Reconnaitre les lésions associées

Lésion artère hépatique, veine porte,…

• Connaitre le patient:
Tares associées, état physiologique concomitant

• Connaitre l’environnement :
Equipe d’anesthésie-réanimation, moyens matériels,….

• Demander de l’aide:
Au minimum 2 aides, ……

• Transférer le patient [1,2]

Réparation : Chirurgien expérimenté  90 % à 95% de succès.
Chirurgien peu expérimenté  17% à 27% de succès.

1- Arch Surg 1995; 130:1123-1128 2- Ann Surg 1997; 225:459-468

 Principes techniques de la chirurgie primaire
• Si le chirurgien veut réparer :

- Suture sans tension.

- Bout de la VBP bien vascularisés.
- Anse en Y longue de 70 à 80cm.
- Pas d’inflammation locale ou locorégionale.
- Affrontement muco-muqueux parfait.
- Anastomose au niveau du hile.
 Principes de la technique chirurgicale
• Les tissus:
- Souples, bien vascularisés et résection de la fibrose.
• Le matériel utilisé :
- Fils fins résorbables (4/0,5/0,6/0,…)
• La dissection :
- Le colon, le duodénum, hiatus de Winslow, pédicule hépatique, plaque hilaire, pont
parenchymateux entre III et IV, ouverture lit vésiculaire, ponction à l’aiguille,…

• Drainage trans-anastomotique :
- Type drain, calibre et durée de drainage (non systématique).

• Lieu de passage de l’anse en Y:

- Transmésocolique directe et courte.
- Pré-colique.
Les temps élémentaires pour arriver au niveau du hile et pour
libérer la convergence
1 2
1- Libérer le colon
2- Libérer le duodénum
3- Abaisser la convergence

3
3
 Les méthodes chirurgicales
• La suture sur drain

• La suture bout à bout:

• Anastomose cholédoco-duodénale

• Anastomose hépatico-jéjunale termino-latérale

• Anastomose hépatico-jéjunale latéro-latérale

selon Hepp et Couinaud

• Anastomose cholangio-jéjunale :

• Anastomose hépatico-jéjunale selon Longmire:

• Hépatectomie :
 Bilan pré-thérapeutique

• Bilan chez le patient:

- Fonctions respiratoire, cardio-vasculaire, rénale, hépatique et immunitaire

• Cartographie de l’arbre biliaire:

- Cholangio-IRM, fistulographie, TCTH, CPRE

• Chercher un sepsis intrapéritonéal:

- Echographie abdominale, TDM, IRM
 Quel bilan morphologique
• Fistulographie:
Examen simple et peu couteux. Réalisable partout

• Echographie abdominale et hépatobiliaire:

Echogénécité du foie, calculs intra-hépatiques, dilatations des voies biliaires

• Cholangio-IRM et angio-IRM:
Atrophie-hypertrophie parenchymateuse, nécrose hépatique, calculs, sténoses des voies
biliaires, lésions vasculaires, ….

• TDM et angio-scanner:
Atrophie-hypertrophie parenchymateuse, nécrose hépatique,
lésions vasculaires, ….

• CPRE:
Etude de la VBP et des voies biliaires intra-hépatiques
 Prise en charge thérapeutique: éléments de décision
• Elle dépend :

- Moment du diagnostic du traumatisme

Peropératoire, précoce et tardif.

- Siège du traumatisme :
Sous la convergence, l’atteignant ou la dépassant,….

- Type du traumatisme (Classification de Strasberg ou autre):

Partielle
Totale ( Section ou ligature ou clip)

- Lésions associées : inflammation locale, sepsis, ...

Angiocholite, cholécystite aigue, péritonite,….

- Expérience du chirurgien :
Expérimenté en chirurgie hépato-biliaire ou non
 Conduite à tenir selon le moment du diagnostic
• Plan de la prise en charge :

A- Traumatisme reconnu tôt:

1- Reconnaissance en peropératoire et pas d’état inflammatoire.
2- Reconnaissance en peropératoire avec état inflammatoire.

B- Traumatisme reconnu en postopératoire précoce avec complication et/ou lésion

vasculaire associée :

C- Traumatisme reconnu tardivement au stade de sténose sans lésions associées

D- Traumatisme reconnu tardivement au stade de sténose avec lésions associées

(atrophie, nécrose, sténose canaux de 2eme ordre,…)
 Principes généraux de la conduite à tenir

1- Traiter le sepsis en premier s’il existe.

2 - La réparation vient en second lieu.

3- La réparation nécessite une cartographie complète de l’arbre

biliaire.

4- Plus la lésion est haute plus l’expérience en chirurgie hépato-

biliaire est indispensable.
 A- Traumatisme reconnu tôt.

• Reconnaissance en peropératoire et pas d’état inflammatoire :

- VBP fine, non inflammatoire, paroi et muqueuse saines.

1- Section partielle  Suture + drain transcystique ou drain de Kehr.

2- Ligature ou clip sans section  Ablation du fil ou du clip + Drain transcystique.

3- Brulure de la VBP  Drainage de contact et réparation secondaire (haute ou importante)

Excision + anastomose hépatico-jéjunale (basse et/ou modérée).

4- Section totale sans perte de substance  Suture + drain de Kehr ou drain transcystique.

5- Section totale avec perte de substance  Anastomose hépatico-jéjunale latérolatérale avec

drain tuteur ou non.
 A- Traumatisme reconnu tôt.
• Reconnaissance en peropératoire avec état inflammatoire:
Cholécystite aigue importante ou angiocholite.

1- Section partielle :
Suture + drain transcystique ou drain de Kehr.

2- Ligature ou clip sans section 

Ablation du fil ou du clip + Drain transcystique.

3- Brulure de la VBP
Drainage de contact et réparation secondaire.
Prothèse plastique

4- Section totale sans perte de substance 

Ligature de la VBP + drainage en sous-hépatique.

5- Section totale avec perte de substance 

Ligature de la VBP + drainage en sous-hépatique.
Traumatisme reconnu en postopératoire précoce avec complication et/ou lésion
vasculaire associée.

• Le principe thérapeutique dans ce cas est de traiter la complication et de réaliser la

réparation de la lésion ultérieurement une fois ces lésions associées disparues.

- Bilome : drainage percutané et prothèse endoscopique.

- Cholépéritoine : reintervention et drainage sous-hépatique + drainage biliaire
+ ou - prothèse.

Nécrose des voies biliaires suite à un

traumatisme de la VBP associée à une ligature
de l’artère hépatique droite.
 Traumatisme reconnu tardivement au stade de sténose sans
lésions associées.
• Devant ce type de sténose, le but est de réaliser une réparation en se
basant sur la classification de Bismuth :
Bismuth I et II 
1- Anastomose hépatico-jéjunale
2- Une prothèse par voie endoscopique est une alternative intéressante.
Bismuth III, IV et V
Anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y

Bismuth I
Anastomoses bilio-digestives
 Traumatisme reconnu tardivement au stade de sténose avec
lésions associées (atrophie, nécrose, sténose des canaux de 2eme
ordre,…)
• Sténose de la VBP avec une atrophie unilatérale du foie:
Anastomose hépatico-jéjunale latérolatérale sur anse en Y.

• Nécrose unilatérale, sténose des canaux secondaires et sujet jeune en bon état
général:
Hépatectomie de l’hémi-foie en cause.

• Sténoses intra-hépatiques multiples, nécrose hépatique, abcès multiples et sujet

jeune et/ou non taré:
Transplantation

• Sténoses intra-hépatiques multiples, nécrose étendue, sujet âgé et/ou taré

Prothèse auto-expansible
 Facteurs prédictifs de succès ou d’échec.

1- Délai de réparation (précoce vs tardif)

2- Délai de transfert vers un centre spécialisé (transfert vs non transfert)
3- Sepsis au moment de la réparation (présent vs absent)
4- Réparation antérieure (réparation en échec antérieur vs réussie d’emblée)
5- Siège haut de la lésion biliaire (Bismuth I-II vs III-IV-V)
6- Lésions vasculaires (présente vs absente)
7- Chirurgien et son expérience (expérimenté vs non expérimenté)
 Résultats des prothèses: exemple des prothèses plastiques

Auteurs Nombre Type Mortalité Morbidité Morbidité Succès Suivi en Récidive

I et II tardive mois

Dumonceau 48 85% 0% 13% 20% 98% 50 19%

2001

Bergman 74 92% 5% 19% 13% 94% 109 20%

2001

Costamagna 45 60% 0% 9% 19% 89% 49% 0%

2001

Da Palma 57 96% 0% 7% 12% 91,5% 49% 13%

2003

Kuzela 43 100% 0% 12% 0% 100% 16% 0%

2005
 Résultats des réparations chirurgicales

Auteur Nombre Mortalité Morbidité Suivi Durée suivi Echec

Huguet 43 0% 4,4% 73,5% 4ans au minimum 10%

1984
Browder 19 11% 2,5ans en moyenne
1986
Tocchi 84 2,2% 21,4% 100% 108mois en moyenne 17%
1996
Davids 35 0% 26% 100% 50mois en 17%
1993 moyenne
Lillemoe 59 2% 100% 31,4mois 8%
1997
Sutherland 22 0% 19% 100% 4,8+ou-3,3ans 4,5%
1999
AFC 157* 3,2% 36,4% - 39,5mois en moyenne 59,2%
2011 37* 3% 46% 45,2 mois en moyenne 62,2%

Bologhine 66 4,5% 30% 50% 121mois en moyenne 24%

*: suture immédiate **: anastomose bilio-digestive

 Indications
• Il n’y a pas d’indications précises ou d’algorithme prêt à l’emploi. En fait,
il existent de grandes tendances. Les indications tiennent comptent de
plusieurs paramètres.
- Classifications
- Etat du foie (nécrose, sepsis intra-biliaire, lithiase intra-hépatiques).
- Sténose des canaux de 2eme ordre.
- Disponibilité des 3 spécialités qui travaillent en commun et ont une expertise dans ce
type de pathologie

• Tendances:
Prothèses ou dilatation au ballonnet
- Lésions minimes reconnues tôt
- Lésions basses et simples (Bismuth I et II).
- Lésions graves avec sujet tarés avec espérance de vie courte.

Chirurgie : anastomose hépatico-jéjunale

- Lésions hautes (Bismuth III et IV ).
- Lésions complexes et parenchyme malade (nécrose, sepsis, lithiase intra-hépatiques).
- Sujet jeune avec espérance de vie longue.
 Complications tardives du traitement non chirurgical
• Elles sont dominées par :

- La sténose de l’anastomose :
Qui peut survenir jusqu’à un délai de 10 ou 20ans. Elle conditionne le
pronostic à long terme.

- Le reflux :
C’est une complication relative au fonctionnement de l’anse jéjunale. La
motricité du jéjunum est dans certains cas altérée et permet un reflux vers
les voies biliaires.

- L’angiocholite, la cirrhose et l’hypertension portale :

Elles sont la conséquences de la sténose anastomotique.
 En pratique quotidienne

• Seul le traitement chirurgical existe dans notre pays

 Le meilleur traitement est la prévention
• Avant la cholécystectomie :
- La radiologie peropératoire disponible (systématique ou sélective).
- Aides

• Durant la cholécystectomie :

- Dissection au ras du collet (Pas de dissection du trépied biliaire coute que coute)

- Ne couper qu’après reconnaissance des éléments anatomiques.

- Réaliser une CPO au moindre doute

- Etat inflammatoire important  abord antérograde

- Avancée difficile  ouverture de la vésicule biliaire.

- Cholécystectomie partielle.
 La prévention
• En cas de traumatisme de la VBP ou forte suspicion de traumatisme :

- Ne pas couper un élément anatomique.

- Faire une CPO si elle n’ a pas encore été faite.
- Faire lire la CPO par un autre chirurgien
- Comprendre l’anatomie des voies biliaires.
- Appeler un autre chirurgien et demander un avis.
 Conclusion
• Le traumatisme de la VBP :

- Prévention

- Réparation sans aggraver les lésions.

- Faire le bilan exact des lésions (classification) CPO

- Ne pas réparer en présence d’un sepsis ou d’un état inflammatoire.

- Réparer si lésion simple

- Drainer et évacuer si lésion grave

 Bibliographie
• Plaies iatrogènes d e la voie biliaire principale. Rapport présenté au 113 Congrès français de
Chirurgie. Paris 5 au 7 octobre 2011.
• Bismuth H, Lazorthes F. Les traumatismes opératoires de la voie biliaire principale. Rapport au 83°
Congrès Français de Chirurgie 1981. Paris: Association Française de Chirurgie, 1981.
• Chiche L, Letoubon C. Traitement des complications de la cholécystectomie. Encycl Med Chir
(Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales- Appareil digestif 2010:40-960.
• Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysi of the problem of biliary injury during lapaoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-25.
• Nehaus P, Schmidt SC, Hintze RE et al. Classification and treatment of bile duct injuries during
laparoscopic cholecystectomy . Chirurg 2000;71:166-73.
• Bismuth H, Majno PE. Biliary stricture: classification based on the principlesof surgical treatment .
World J Surg 2001; 25:1241-4