Mémoire original

Reçu le :
24 juillet 2016
Accepté le :



Prophylaxie anti-D dans l’incompatibilité

13 juillet 2017


fœto-maternelle érythrocytaire en Tunisie


 Anti-D prophylaxis in fetal–maternal erythrocyte


 incompatibility in Tunisia



 I. Ksibia, R. Achourb,*, W. Bel Haj Ammara, M. Cheoura, M. Ben Amaraa,

 K. Nejib, S. Kacema

Disponible en ligne sur 
 a
Service de médicine et de réanimation néonatale, centre de maternité et de néonatologie de

ScienceDirect  Tunis (CMNT), faculté de médicine de Tunis, université Tunis-El-Manar, Tunis, Tunisie
 b
Service des urgences de gynécologie-obstétrique, centre de maternité et de néonatologie de
www.sciencedirect.com Tunis (CMNT), faculté de médicine de Tunis, université Tunis-El-Manar, Tunis, Tunisie
Summary
Generalization of postnatal prophylaxis using anti-D immunoglobu-
lins decreased the incidence of erythrocyte fetal–maternal incom-
patibility (EFMI) in the Rhesus system. Few recent studies have
investigated the situation of anti-D prophylaxis in Tunisia and its
effects on maternal and neonatal health. The aim of this study was
therefore to analyze the situation of anti-D prophylaxis in Tunisia to
detect defects and propose solutions. We conducted a retrospective
descriptive study of IFME cases in the rhesus system in the
Department of Medicine and Neonatal Resuscitation of the Tunis
Maternity and Neonatology Center (CMNT) during an 8-year period
from 1 January 2006 to 31 December 2015. We collected 51 cases of
IFME. The prevalence of IFME was 3.4 per 10 000 live births; 41%
of the patients were transferred in utero and they were from the
northwest of the country (17%). The rate of women with a history of at
least one spontaneous miscarriage (SCF) was 45%. In 42% of the
cases, pregnancies were monitored at local clinics. The search for
irregular agglutinins (RAI) was performed in 86% of the women
studied. RAI was positive in 97% of the cases. Anti-D prophylaxis
was correctly performed in only 27% of the cases. The systematic
prophylaxis of the third trimester and a systematic Kleihauer test
* Auteur correspondant.
e-mail : achour-r@hotmail.fr, radhouane.a@live.com (R. Achour).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2017.07.007 Archives de Pédiatrie 2017;24:942-949
0929-693X/ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
942
Résumé
La généralisation de la prophylaxie post-natale par les immuno-
globulines anti-D a permis de diminuer l’incidence de l’incompa-
tibilité fœto-maternelle érythrocytaire (IFME) dans le système
Rhésus. Peu d’études récentes se sont intéressées à évaluer la
situation de la prophylaxie anti-D en Tunisie et à étudier ses
répercussions sur la santé maternelle et néonatale. Nous avons
conduit une étude rétrospective descriptive des cas d’IFME dans
le système rhésus dans le service de médecine et de réanimation
néonatale du Centre de maternité et de néonatologie de Tunis durant
la période du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2015. Nous avons
colligé 51 cas d’IFME. La prévalence de l’IFME a été de 3,4
pour 10 000 naissances vivantes et 41 % des patients avaient été
transférés in utero, leurs origines étant en premier lieu le
Nord-Ouest du pays (17 %). Le taux de femmes ayant un antécédent
d’au moins une fausse couche spontanée était de 45 %. Dans 42 %
des cas, les grossesses avaient été suivies dans des dispensaires
locaux. La recherche d’agglutinines irrégulières avait été réalisée
chez 86 % des femmes. Elle avait été positive dans 97 % des cas. La
prophylaxie anti-D avait été correctement conduite dans seulement
27 % des cas. La prophylaxie systématique du 3e trimestre, ainsi que

must be combined with postpartum prophylaxis to better identify
dysfunctions and improve the application of the recommendations.
ß 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
La « maladie Rhésus » ou incompatibilité fœto-maternelle
érythrocytaire (IFME) a été initialement décrite en 1912 sous le
terme d’ erythroblastosisfœtalis. Vers les années 1960, les
méthodes de diagnostic de l’IFME Rhésus D se sont affinées et
les moyens d’apprécier le risque et le degré d’atteinte fœtale
ainsi que ceux de la prévention se sont développés [1]. Parmi
toutes les IFME, seule l’IFME Rhésus D peut être prévenue. La
généralisation de la prophylaxie post-natale par les immuno-
globulines anti-D des mères de groupe sanguin Rhésus néga-
tif non sensibilisées, adoptée en 1970, a permis de diminuer
nettement l’incidence de la maladie hémolytique par incom-
patibilité Rhésus [2]. Peu d’études récentes se sont intéres-
sées, à l’évaluation de la prophylaxie anti-D en Tunisie et
l’étude de ses répercussions sur la santé maternelle et néo-
natale. Le but de notre étude était d’analyser la situation de la
prophylaxie anti-D en Tunisie, à travers le cas de notre
maternité, afin de déceler les défauts et en proposer des
solutions.
2. Patients et méthodes
Nous avons conduit une étude rétrospective descriptive des
cas d’IFME Rhésus dans le service de médecine et de réanima-
tion néonatale du Centre de maternité et de néonatologie de
Tunis (CMNT) durant la période du 1er janvier 2006 au
31 décembre 2015.
Le CMNT est composé entre autres de trois services de gynéco-
obstétrique et d’un service de médecine et de réanimation
néonatale de niveau III. C’est un centre de référence pour les
affections gynéco-obstétricales et néonatales drainant essen-
tiellement le nord de la Tunisie, mais recevant des transferts
in utero (TIU) de toute la Tunisie. Le nombre annuel d’accou-
chements ne cesse d’augmenter. Il est passé de 13 162 en
2006 à 15 995 en 2015.
Ont été inclus tous les cas d’IFME Rhésus D, probable ou
confirmée, nés vivants et répondant aux trois critères
suivants : mère Rhésus D négatif et nouveau-né Rhésus D
positif avec un test de Coombs indirect (TCI) positif chez la
mère ou un test de Coombs direct positif (TCD) chez le
nouveau-né.
Ainsi le diagnostic d’IFME Rhésus D est un diagnostic de pré-
somption. L’identification du type d’anticorps par recherche
Prophylaxie anti-D
la réalisation systématique du test de Kleihauer doivent être couplés
à la prophylaxie du postpartum pour mieux identifier les dysfonc-
tionnements et proposer une amélioration de l’application des
recommandations.
ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
d’agglutinine irrégulière (RAI) n’a pu être réalisée pour des
raisons techniques. Le test d’élution a été réalisé de façon
discontinue par manque de réactif.
Ont été exclus les incompatibilités fœto-maternelles érythro-
cytaires dans les systèmes autres que Rhésus (ABO, Kell, Kidd,
Duffy), ainsi que les interruptions médicales des grossesses
(IMG) et les morts fœtales in utero (MFIU) présumées secon-
daire à une IFME Rhésus D.
À partir du répertoire des entrants, nous avons identifié les cas
d’IFME Rhésus D suspects ou confirmés et nous avons éliminé
les dossiers incomplets. Les informations ont été recueillies
auprès des dossiers médicaux à l’aide d’une fiche médicale
préétablie.
Nous avons considéré que la prophylaxie anti-D avait été
correctement conduite chez une femme si elle avait reçu
une dose d’immunoglobuline anti-D dans un délai de 72 h
dans toutes les circonstances d’hémorragie fœto-maternelle
tout au long de la grossesse (interruption volontaire de la
grossesse, IMG, MFIU, fausse couche spontanée, amniocen-
tèse, traumatisme abdominal) ou en post-partum immédiat.
La prophylaxie systématique du 3e trimestre de grossesse
n’est pas pratiquée dans notre maternité. Dans tous les autres
cas, on a considéré que cette prophylaxie avait été mal faite.
La prise en charge postnatale était basée essentiellement sur
la photothérapie (PT). Des exsanguino-transfusions (EST)
avaient été réalisées pour tous les nouveau-nés en anasarque
ou nés avec une anémie sévère ou si le chiffre de bilirubine
rapporté à la courbe de poids de naissance avait atteint le
seuil d’EST lors de l’évolution malgré une photothérapie
intensive. Nous avons utilisé les anciennes courbes de réfé-
rence pour les indications de photothérapie et d’EST. Dans les
cas où une transfusion sanguine était indiquée, nous avons
tenu compte des recommandations de la société canadienne
de pédiatrie de 2002 [3], tout en respectant le degré de
prématurité et l’âge post natal. Nous avons obtenu l’avis
favorable du comité d’éthique du CMNT.
3. Résultats
Sur les 104 cas d’IFME Rhésus D probable ou confirmée
identifiés sur la période d‘étude, 51 dossiers exploitables
ont été retenus. La prévalence de l’IFME Rhésus D avait été
de 0,25 % des nouveau-nés hospitalisés durant cette même
période. Rapportée aux naissances vivantes du CMNT, cette
943
I. Ksibi et al.
prévalence avait été de 3,4 pour 10 000 naissances. L’âge
moyen des mères était de 31,2 ans  2,1 (21–42 ans). Aucune
n’était nulligeste. La moyenne de parité était de 3,15  1,3. Les
principales circonstances d’immunisation sont résumées dans
la Fig. 1. Cinq femmes étaient primipares et avaient toutes des
antécédents d’au moins une fausse couche spontanée (FCS).
Deux femmes avaient un antécédent d’interruption médicale
de grossesse (IMG), mais la cause n’avait été précisée dans
aucun des deux cas.
La médiane pour les morts fœtale in utero (MFIU) était de 1 (1–
8). Chez 6 de ces femmes, la MFIU avait été en rapport avec
l’iso-immunisation Rhésus ; chez les 8 autres, la cause n’avait
pas été précisée. Une femme avait eu 8 MFIU et 2 en avaient
eu 5. Deux femmes auraient été immunisées à cause d’une
transfusion sanguine incompatible dans le système Rhésus,
avant leur première grossesse. Six cas de décès néonatals ont
aussi été répertoriés dans un contexte d’ictère et la notion
d’ictère dans la fratrie était présente dans 35 % des cas.
Seulement 59 % des femmes étaient originaires du gouver-
norat de Tunis et leurs grossesses y avaient été suivies.
Quarante et un pour cent de nos patients avaient été trans-
férés in utero et leurs origines étaient en premier lieu le nord-
ouest du pays (17 %), en deuxième le nord-est (12 %) et le reste
tout venant des autres villes de la Tunisie. Trois enfants
avaient été transférés in utero en provenance d’Algérie. Le
nombre de consultations prénatales avait été en moyenne de
5,4  2,1. Cependant, dans un tiers des cas, le nombre de
consultations avait été  3. Les grossesses suivies au CMNT
représentaient 8 % des cas, 22 % des grossesses ayant été suivi
chez des gynécologues de libre pratique et 42 % dans des
dispensaires locaux. Le lieu de suivi de la grossesse n’avait pas
été précisé dans 28 % des cas.
Chez les mères, le groupe sanguin O Rhésus négatif était le
plus fréquent (47 %). La RAI n’avait pas pu être réalisée dans
7 cas, le diagnostic d’IFME étant fait à la naissance sur les
autres critères d’inclusion (essentiellement un TCD positif).
Elle avait été réalisée dans 86 % des cas, et s’était avérée
positive dans 97 % des cas et douteuse dans 3 %. L’identifica-
tion et le typage des anticorps maternels (anti-D, anti-C, anti-
c, anti-E) n’avait été effectué dans aucun cas.
La prophylaxie anti-D avait été correctement conduite dans
seulement 27 % des cas. La répartition des mères selon l’état
51 cas
d’IFME
FCS 45 % MFIU 27 % IVG 8%
Figure 1. Principales circonstances d’immunisation. IFME : incompatibilité
fœto-maternelle érythrocytaire ; IVG : interruption volontaire de
grossesse ; FCS : fausse couche spontanée ; MFIU : mort fœtale in utero.
944
Archives de Pédiatrie 2017;24:942-949
de la prophylaxie anti-D et de leur origine géographique est
décrite dans le Tableau 1.
La prématurité avait été induite dans 17 cas. Les indications
d’extraction fœtale avaient été un tableau d’IFME Rh grave
(anasarque fœtoplacentaire) dans 13 cas, une pré-éclampsie
sévère dans 3 cas et un retard de croissance intra-utérin dans 1 cas.
La population néonatale était composée de 29 garçons et
22 filles (sex-ratio = 1,3). Le terme moyen avait été de
35,9  3,3 semaines d’aménorrhée (SA) (extrêmes : 27 SA 6j
et 41 SA 2j). Le poids moyen à la naissance avait été de
2760  788 g (800 g–4100 g). Soixante-douze pour cent des
nouveau-nés étaient eutrophiques. Les deux principaux
motifs d’admission avaient été un diagnostic anténatal
d’iso-immunisation Rhésus établi dans 24 cas et un ictère
précoce dans 23 cas. Chez ces nouveau-nés, le groupe sanguin
O positif était le plus fréquent (51 %). Le TCD avait été pratiqué
chez tous les nouveau-nés, mais les résultats n’avaient été
mentionnés que dans 76 % des dossiers : il était positif dans
54 % des cas. Dans les autres cas, il s’agissait d’un problème
technique de laboratoire. Deux nouveau-nés, parmi ceux dont
le TCD s’était avéré négatif, avaient eu une exsanguino-trans-
fusion (EST) anténatale, et 3 avaient une incompatibilité fœto-
maternelle dans le système ABO associée à l’IFME Rhésus D.
La prise en charge in utero avait comporté la réalisation d’une
EST dans 2 cas et une transfusion fœtale trans-cordonale avait
été effectuée chez 6 fœtus. Un cas en avait eu 6 (Fig. 2).
En postnatal, tous les patients avaient eu une photothérapie
(PT). La PT intensive avait été utilisée chez 98 % des nouveau-
nés et la PT conventionnelle dans seulement 2 % des cas. L’EST
avait été pratiquée dans 71 % des cas, avec une médiane d’âge
postnatal de 10 heures (1–240 heures). Quatre nouveau-nés
avaient eu 2 EST et on avait eu recours à la transfusion
sanguine dans 39 % des cas.
La médiane de la durée d’hospitalisation avait été de 6 jours
(extrêmes 1 jour à 44 jours). Une encéphalopathie hyperbili-
rubinémique avait été observée chez 3 patients (6 %). Deux
patients étaient des outborns, le premier avait été transféré
au cinquième jour de vie et l’autre au deuxième jour. Ils
Tableau 1
Répartition des mères selon la prophylaxie anti-D reçue et
l’origine géographique.
Origine de la mère Nombre de Nombre de femmes
femmes ayant eu n’ayant pas eu une
une prophylaxie prophylaxie correcte
anti-D correcte
Tunis 10 20
Nord-est de la 2 4
Tunisie
Nord-ouest 2 7
Sud 0 3
Algérie 0 3

Figure 2. Prise en charge anténatale et néonatale. EST : exsanguino-transfusion ; H : heure.
présentaient d’emblée à l’admission un tableau d’encépha-
lopathie hyperbilirubinémique. Le troisième était né à terme
au CMNT mais le diagnostic anténatal n’avait pas été établi
(grossesse mal suivie). Il avait été hospitalisé à la dixième
heure de vie pour un ictère précoce (hyperbilirubinémie non
conjuguée = 256 mmol/L) et avait présenté des convulsions à
la douzième heure.
Quatorze nouveau-nés étaient décédés au cours de l’hospi-
talisation (5 garçons et 9 filles). Le délai médian de survenu du
décès avait été de 4,7 jours avec des extrêmes (1–15j). Tous les
nouveau-nés décédés étaient des prématurés dont 7 grands
prématurés. Dix nouveau-nés avaient un poids inférieur à
2500 g. Le décès avait été lié directement à la maladie hémo-
lytique chez 10 nouveau-nés par défaillance cardiaque. Un
sepsis post-natal avait été la cause du décès dans 3 cas. Dans
un cas, le décès avait été lié à une pathologie associée (atrésie
des voies biliaires).
4. Discussion
La situation tunisienne concernant la prophylaxie anti-D est
alarmante : elle n’avait été correctement conduite que dans
27 % des cas. La prévalence de l’IFME Rhésus D dans notre série
était de 3,4 pour 10 000 naissances vivantes et de 0,25 % des
nouveau-nés hospitalisés en néonatologie. Bien qu’elle ait
nettement diminué par rapport à celle observée dans le même
centre en 2003 [4], elle reste supérieure aux données inter-
nationales. L’IFME la plus fréquente concerne le système ABO,
suivie de l’IMFE Rhésus D. Son incidence en France est passée
Prophylaxie anti-D
de 6 à 10/10 000 naissances en 1971 à 0,9/10 000 en
2006 depuis la généralisation de sa prévention. Elle demeure
aussi la plus importante du fait de son retentissement fœtal
grave [5,6]. En Tunisie, une étude réalisée au CMNT avait
montré que la fréquence de la maladie hémolytique du
nouveau-né par IFME Rhésus D était restée stable entre les
périodes 1982–1990 (11,6 pour 10 000 naissances vivantes) et
1991–2003 (10,3 pour 10 000 naissances vivantes) [4]. Au
Canada, l’incidence annuelle résiduelle des IFME Rhésus D
était estimée en 2010 à 0,4/10 000 naissances vivantes [7].
L’incidence élevée que nous avons observé peut être expli-
quée, entre-autres, par le fait que presque la moitié des
femmes étaient suivies dans des maternités périphériques
(transfert in utero = 41 %). Ceci signe un réel problème de
prévention de l’allo-immunisation anti-Rh chez les femmes
Rhésus D négatif dans les hôpitaux régionaux, là où le risque
d’allo-immunisation à l’occasion de FCS, d’IVG et d’avorte-
ments reste encore mal contrôlé. Cette mauvaise prise en
compte des Rhésus négatif provient à la fois de l’absence
d’actualisation des protocoles et d’un manque de moyen.
Parmi les objectifs du projet de partenariat entre les facultés
de médecine de Tunisie, en particulier celle de Tunis, et les
hôpitaux régionaux on compte des campagnes d’éducation
sanitaire touchant de tels problèmes.
L’étude des antécédents obstétricaux montre qu’il existe une
histoire riche, exposant au risque d’allo-immunisation Rh.
Dans notre série, des antécédents de FCS et de MFIU étaient
présents dans respectivement 45 % et 27 % des cas. D’autres
circonstances d’immunisation (telles que les grossesses extra-
utérines, un traumatisme abdominal, prélèvement de villosi-
945
I. Ksibi et al.
tés choriales, version par manœuvre externe et amniocentèse
[8]) n’ont pas été retrouvées dans les dossiers médicaux, Le
caractère rétrospectif de notre étude avec parfois des données
manquantes, notamment anténatales, en est probablement à
l’origine. Deux femmes auraient été immunisées à l’occasion
d’une transfusion sanguine incompatible. En France, l’immu-
nisation maternelle à l’occasion d’une transfusion de culot
globulaire incompatible dans le système Rhésus est très rare
du fait de l’application rigoureuse des réglementations trans-
fusionnelles [1]. Cinq femmes (10 %) étaient primipares, ayant
chacune dans ses ATCD au moins une FCS. Généralement,
l’IFME Rhésus D est rare chez un enfant né de mère primipare.
Certains auteurs pensent que le risque augmente avec la
parité. Ils attribuent la variation de ce taux à la corrélation
qui existe entre le risque d’immunisation, l’existence d’une
sensibilisation antérieure, le volume des hémorragies fœto-
maternelles et la sensibilité personnelle à l’antigène D [9,10].
Dans une étude faite dans la même institution entre 1982 et
1990, les auteurs avaient trouvé que l’IFME Rhésus D concer-
nait surtout les femmes multipares [4].
Le suivi de la grossesse d’une femme Rhésus négatif repose
entre autres sur la RAI. Elle avait été effectuée chez 44 femmes
(86 %) et était positive chez 43 femmes. Elle n’avait pas pu
être réalisée dans 7 cas pour des raisons techniques. Le
diagnostic d’IFME Rhésus D avait alors été fait à la naissance,
mais il reste un diagnostic de présomption. La RAI est la base
de la détection des accidents d’allo-immunisation fœto-
maternelle et de la sécurité immuno-hématologique des
transfusions. Chez les femmes immunisées, elle doit être
effectuée à des intervalles rapprochés en fonction du type
d’anticorps, de la concentration et du terme de la grossesse
[6]. Dans tous les cas où elle est positive, une identification
des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires est obligatoire et
permet de définir un premier niveau de sévérité :
 anticorps sans risque hémolytique : anti-Lewis, anti-Pl,
anti-H ;
 anticorps avec risque hémolytique limité à la période post-
natale : anti-C (RH2), anti-E (RH3) ;
 anticorps avec risque hémolytique ante- et post-natal anti-
D (RH1), anti-Kell, anti-c (RH4).
Pour les femmes Rhésus D négatif ayant une RAI positive avec
des anti-D, des anti-Kell ou des anti-c, des RAI rapprochées
avec dosage pondéral doivent être réalisées à partir du 3e mois
de grossesse puis répétées toutes les 2 à 4 semaines [9]. Dans
notre étude, aucune identification des anticorps n’était pré-
sente dans les dossiers médicaux. En l’absence de protocole
bien codifié, les attitudes différaient en fonction des services
de gynéco-obstétrique du CMNT. Dans tous les cas, la recher-
che dans le sang maternel d’anticorps immuns anti-D lors de
la première consultation prénatale, puis à l’occasion des
visites du 6e, 8e et 9e mois est obligatoire chez toute femme
enceinte Rhésus D négatif, quel que soit son âge, sa parité et
le groupe sanguin de son conjoint. Les ressources limitées en
946
Archives de Pédiatrie 2017;24:942-949
Tunisie devraient nous inciter à faire des RAI chez toutes les
femmes Rhésus D négatif à la consultation du 3e mois et
imposer, au moins une fois, l’identification et le dosage
pondéral des anticorps. Le suivi de la grossesse doit être fait
par les autres moyens non invasifs comme l’échographie
anténatale et le doppler de l’artère cérébrale moyenne. Le
diagnostic d’anémie fœtale, quelle qu’en soit la cause, a été
révolutionné par la mesure du pic systolique de vélocité de
l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) [9].
Dans notre série, le sex-ratio était de 1,3. Il était de 1,5 dans une
étude similaire réalisée entre 1982 et 1990 et de 1,2 entre
1991 et 2003 [4]. L’antigène spécifique du sexe masculin H-Y
serait responsable de l’induction d’une réaction des cellules
immuno-actives des femmes. L’hypothèse que le sexe mas-
culin serait plus atteint a été vérifiée par Barbara et al. à
Londres sur 86 observations d’IFME (43 garçons, 43 filles), qui
ont montré que l’atteinte du fœtus mâle était souvent plus
sévère. Parmi 18 tableaux d’anasarque observés, 12 étaient
chez des nouveau-nés de sexe masculin [11].
Nous avons observé un taux de prématurité de 49 %. La
médiane pour l’AG était de 37 SA [27–41 SA] et la moyenne
de 36  3,3 SA. Une prématurité moyenne était présente dans
33 % des cas. La prématurité semble être plus fréquente dans
l’IFME Rhésus D que dans celle des autres systèmes [12]. Ainsi,
grâce aux progrès réalisés dans la surveillance de ces gros-
sesses à risque (notamment le doppler de l’artère cérébrale
moyenne permettant une détection plus précoce de l’anémie
fœtale) et grâce également à une meilleure prise en charge
anténatale faisant recours à différentes techniques (EST ou
transfusion intra-vasculaire in utero), on a pu retarder
l’extraction fœtale et avancer dans l’âge de ces grossesses
qui aboutissaient autrefois soit à des avortements tardifs, soit
à des MFIU ou à des cas de très grande prématurité. De même,
dans les cas où l’extraction fœtale prématurée était indispen-
sable en raison d’une souffrance fœtale aiguë ou d’une décom-
pensation aiguë, on a pu avec les progrès réalisés en réanimation
néonatale, prendre en charge les grands prématurés.
La prophylaxie anti-D n’avait été correctement réalisée que
dans 27 % des cas de notre série. Cette prophylaxie vise
essentiellement les situations à risque d’allo-immunisation
dans le système Rhésus D suite à une transfusion fœto-
maternelle probable au cours de la grossesse ou la prophy-
laxie du post-partum. Dans nos maternités, ni la prophylaxie
systématique du 3e trimestre, ni la réalisation systématique
du test de Kleihauer pour adapter la dose d’Ig anti-D, ne sont
de pratique courante. L’expression du conflit antigène-anti-
corps de l’IFME Rhésus D est conditionnée par [1] :
 la quantité d’anticorps présents dans la circulation
maternelle ;
 le flux du transfert fœtal des anticorps associé à
l’expression antigénique cible sur les globules rouges
fœtaux qui augmentent avec la progression de la
gestation ;

 la spécificité antigénique et certaines caractéristiques des
anticorps ;
 et les interactions entre les aspects immunitaires maternel
et fœtal.
Heureusement, 15 % seulement des couples mère Rhésus D
négatif/enfant Rhésus D positif présentent une allo-immuni-
sation dans le système Rhésus. Ceci peut être expliqué par
différents mécanismes [6] :
 une incompatibilité ABO associée : là où les hématies A ou
B du fœtus sont détruits par les anti-A ou anti-B immuns de
la mère ;
 une densité variable de l’antigène D à la surface du globule
rouge fœtal ;
 trente pour cent de la population Rhésus D négatif sont
non-répondeurs à des transfusions Rhésus D positif ;
 la possibilité d’un état de tolérance pendant la grossesse.
Le mécanisme le plus fréquent de l’allo-immunisation dans le
système Rhésus D est la transfusion fœto-maternelle. En
effet, une hémorragie fœto-maternelle occulte, particulière-
ment sévère au 3e trimestre de la grossesse rend compte
d’environ un tiers des cas actuels d’allo-immunisation anti-D
sévère [6].
En France, depuis les années 1970, la généralisation de la
prophylaxie post-partum de l’allo-immunisation fœto-
maternelle anti-D a permis de faire baisser l’incidence et
la mortalité périnatale liée à cette affection [9,13]. Cette
prophylaxie consiste à injecter des immunoglobulines anti-
D chez toute femme Rhésus D négatif, non immunisée,
donnant naissance à un enfant Rhésus D positif. Ainsi, sont
exclus de cette prophylaxie les femmes Rhésus D négatif
déjà immunisées et les femmes Rhésus D négatif dont
l’enfant est Rhésus D négatif. La persistance de cas rési-
duels d’IFME Rhésus D, malgré une prophylaxie ciblée dans
toutes les circonstances d’hémorragie fœto-maternelle
tout au long de la grossesse, a permis d’adopter un deu-
xième type de prophylaxie systématique du 3e trimestre de
grossesse [13–15] devenu de pratique courante dans la
majorité des pays occidentaux. Les deux modalités les plus
employées consistent à administrer 300 mg (1500 UI) à
Tableau 2
Recommandations françaises pour la prévention de l’allo-immunisation Rhésus D fœto-maternelle.
Premier trimestre de grossesse
RAI systématique avant l’injection d’Ig anti-D
Test de Kleihauer inutile avant 15 SA
Prophylaxie (200 mg d’Ig anti-D) en cas
d’IVG ou d’IMG,
quelle que soit la méthode utilisée
IVG : interruption volontaire de grossesse ; IMG : interruption médicale de grossesse ; Ig : immunoglobulines ; SA : semaines d’aménorrhée ; RAI : recherche d’agglutinines irrégulières ;
GS : groupe sanguin.
Prophylaxie anti-D
28 SA (États-Unis, Canada, Espagne, Pays-Bas, Suisse), ou
100 mg (500 UI) à 28 et 34 SA (Royaume-Uni) [16,17].
Une revue de la Cochrane Database a été mise à jour en février
2015. Le but était d’évaluer l’efficacité sur l’incidence de l’IFME
Rhésus D de l’administration systématique d’anti-D à 28 SA
chez les patientes Rhésus D négatif non immunisées. L’ana-
lyse des données a montré une tendance à la réduction de
l’incidence des IFME Rhésus D en cours de la grossesse dans le
groupe traité [18]. Ces résultats ont été confirmés par d’autres
auteurs [13,19]. En effet, la prévention anténatale, quelles
qu’en soient les modalités, ne dispense pas de l’injection
d’anti-D chez toute patiente Rhésus D négatif, non immuni-
sée, dans les suites d’un accouchement d’un enfant Rhésus D
positif. Après un accouchement ou une interruption tardive de
grossesse, la réalisation systématique d’un test de Kleihauer
est recommandée en complément, dans le but d’évaluer le
volume de l’hémorragie fœto-maternelle éventuelle et
d’adapter la dose d’anticorps à injecter. Une injection de
100 mg d’anti-D permet de neutraliser 2,5 mL de sang fœtal
transfusé [13]. Les recommandations françaises [13] sont décri-
tes dans le Tableau 2.
Dans notre série, le taux faible de femmes ayant eu une
prophylaxie anti-D correcte peut être expliqué par les faits
suivants :
 quarante et un pour cent des grossesses étaient des
transferts in utero ;
 quatorze pour cent étaient des outborns ;
 seulement 8 % des femmes avaient été suivies au CMNT ;
 dix pour cent des femmes étaient des primipares déjà
immunisées à l’occasion de FCS ou d’IVG pour lesquelles la
prophylaxie n’avait pas été correctement faite.
Compte tenu de ces données et de la situation alarmante de la
prophylaxie anti-D de l’IFME Rhésus D, certaines actions sont
indispensables :
 application rigoureuse des règles transfusionnelles ;
 renforcement des enseignements postuniversitaires et des
campagnes de sensibilisation dans les hôpitaux régionaux.
La prophylaxie systématique du post-partum, semble être
mieux appliquée. Toutefois, elle doit être couplée à la
Deuxième et troisième trimestre de grossesse Post-partum
RAI avant l’injection d’Ig anti-D faire GS Rhésus de l’enfant
Faire le test de Kleihauer et le RAI et le test de
Kleihauer chez la mère
Prophylaxie systématique à 28 SA  une semaine Injection de 200 mg d’Ig
par Ig anti-D à la dose de 300 mg anti-D pour toute femme
Immunoprophylaxie ciblée : indications classées en Rhésus D négatif, non
fonction de l’importance du risque de passage immunisée qui accouche
d’hématies fœtales d’un enfant Rhésus D positif
947
I. Ksibi et al.
prophylaxie systématique du 3e trimestre à 28 SA à la dose de
1500 UI. La réalisation d’un test de Kleihauer après une inter-
ruption tardive de grossesse ou un accouchement doit aussi
être systématique afin d’évaluer le volume de l’hémorragie
fœto-maternelle et d’adapter la dose d’immunoglobuline
injectée.
Concernant la prise en charge anténatale dans notre série,
une EST in utero avait été réalisée dans 2 cas qui étaient
décédés rapidement ; alors que parmi nos 6 patients ayant eu
une transfusion fœtale trans-cordonale, un seulement était
décédé. Ceci peut être expliqué entre autres par la gravité du
tableau initial, mais aussi par le fait que l’EST in utero pourrait
être grevée d’une mortalité plus importante. B. Carbone et al.
ont mené une étude comparative entre deux périodes : la
première avant 2003 où on réalisait des transfusion fœtale
trans-cordonale simples et la deuxième après 2003 où on
réalisait systématiquement des EST in utero [20]. Ils ont
montré que le recours à l’EST in utero s’accompagnait d’un
allongement très sensible de la durée d’intervention et que la
transfusion fœtale trans-cordonale restait la technique de
référence, d’autant plus que les bénéfices attendus de l’EST
in utero ne semblaient pas se confirmer.
La prise en charge postnatale repose essentiellement sur la PT
intensive qui doit être appliquée en continu et instaurée le
plus précocement possible après la naissance, sans attendre
que l’ictère soit franc. Les abaques d’indication de la PT
disponibles [21,22] précisent bien que les situations d’IFME
Rhésus D soient des facteurs de gravité imposant une indica-
tion plus précoce et plus large de la PT et un choix préférentiel
de la PT intensive. Cette prise en charge postnatale repose
aussi sur la transfusion sanguine, voire sur l’EST en présence
de critères d’indication.
Le taux de mortalité globale dans notre série avait été de 27 %
(14 nouveau-nés). Luciano et al. ont mené une étude rétro-
spective observationnelle sur 291 grossesses de femmes Rhé-
sus négatif entre 1995 et 2004. Les cas inclus étaient divisés en
deux groupes : un groupe de 99 patientes immunisées (cas) et
un groupe de 192 patientes non immunisées (témoins). Le taux
de mortalité était de 12 % dans le premier groupe et de 1 % chez
les témoins (p < 0,0001) [23]. De même, Bhutani et al. dans une
étude portant sur 184 pays ont montré que les échecs de
prévention de l’allo-immunisation Rhésus D et de la prise en
charge adéquate de l’hyper bilirubinémie néonatale étaient
responsables de 114 000 cas de décès néonatals évitables [24].
5. Conclusion
La généralisation de la prophylaxie anti-D systématique du
post-partum a permis de diminuer la prévalence de l’IFME
Rhésus D, mais notre pratique courante doit adopter la pro-
phylaxie systématique du 3ème trimestre et la réalisation du
test de Kleihauer afin de mieux contrôler cette situation
alarmante.
948
Archives de Pédiatrie 2017;24:942-949
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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