FISSURES, FISTULES ANALES, THROMBOSE HEMORROIDAIRE

CANCER DU CANAL ANAL

Pr A GAINANT (octobre 2003)

I -RAPPEL ANATOMIQUE DU CANAL ANAL

II - FISSURE DE L'ANUS
C'est une ulcération anale.
A - Etiopathogénie
- théorie mécanique : traumatisme local
- théorie vasculaire : ischémie locale majorée par la contracture
sphinctérienne
- théorie infectieuse : infection cryptique

B- Diagnostic

Signes fonctionnels:
Douleur anale intense
évoluant classiquement en trois temps:
déclenchement par une selle
accalmie de quelques minutes
puis recrudescence de la douleur durant plusieurs heures
Signes physiques
Ulcération anale au niveau des plis radiés, en raquette
Contracture sphinctérienne rendant impossible le toucher rectal, et l'anuscopie

Fissure anale

Diagnostic différentiel
- cancer de l'anus à forme fissuraire: ulcération indurée, peu douloureuse,
chronique
- traumatismes rectaux
- maladie de Crohn: fissure de siège atypique, latérale, fissures multiples
récidivantes
- chancre syphilitique: indolore, accompagné d'une adénopathie inguinale
Traitement
Médical :
- éviter la constipation : régime riche en fibres, boissons abondantes,
activité physique, laxatifs osmotiques non irritants
- topiques locaux: pommades cicatrisantes
- lutte contre la douleur: antalgiques locaux: xylocaïne
antalgiques per os
- injection sous fissuraire
- de xylocaïne à visée antalgique
- injection de toxine botulique pour lever la contracture sphinctérienne
Chirurgical :
- sphinctérotomie interne: section du sphincter interne, latérale à 3 h ,
ou postérieure, associée à
- excision de la fissure permettant un examen anatomopathologique
- anoplastie par abaissement de la muqueuse à la marge cutanée

Indications
Traitement médical: fissures jeunes
Traitement chirurgical: dans les autres cas
Anoplastie si fissure non infectée ou fistulisée

III - THROMBOSE HEMORROIDAIRE.

A- Thrombose hémorroïdaire externe
Elle résulte d'une hémorragie sous-cutanée de la marge anale, entraînant la
formation d'un caillot, dont la taille varie de quelques millimètres à quelques
centimètres, et s'accompagne d'un oedème.
Diagnostic:
Elle se traduit par une tuméfaction bleutée, très douloureuse
spontanément et à la palpation.
En l'absence de traitement, la tuméfaction diminue en 2 à 7 jours et
laisse place à une marisque.

Thrombose hémorroïdaire
 Traitement :
C'est l'évacuation du caillot sous anesthésie locale, qui permet une
disparition rapide des douleurs.
Si la thrombose est vue tardivement, on aura recours à un traitement
médical associant antalgiques, AINS, et régularisateurs du transit.

B - Thrombose hémorroïdaire interne

Elle se manifeste par une douleur anale vive.
Le TR perçoit de petites masses arrondies douloureuses.

Le traitement est le plus souvent médical, par AINS per os, et pommade
aux corticoïdes localement.
En cas d'échec, ou de douleur intense, un traitement chirurgical en
urgence, consistant en l'évacuation du caillot est nécessaire.

IV- Cancer de l'anus

A) Epidémiologie
Il représente moins de 1 % de la totalité de cancers
3 % de l'ensemble des cancers colo-rectaux
âge de plus grande fréquence : 45 à 65 ans
sexe : 2 à 4 femmes pour 1 homme
étiologie : dysplasie
homosexuels

B) Histoire naturelle
Cancer épidermoïde : extension en surface par contiguité
extension en profondeur vers le sphincter
la fosse ischio-rectale
l’ appareil génital
Il est lymphophile : envahissement ganglionnaire inguino-crural : 15 à 30 %
endo-pelvien : 30 %
Si tumeur > 6 cm : 56 % d'envahissement ganglionnaire

Métastases rares : foie : 3 %

poumon : 3 %
squelette et peau

C) Clinique
Les lésions peuvent être d’aspect banal, simulant une pathologie bénigne

Forme type cancer intra-canalaire

1) Signes fonctionnels
. rectorragies ++
. douleur
. suintement anal lors ou en dehors des selles
. prurit anal
. troubles de la continence
. perception d’une masse anale
 . plus tard syndrome rectal : ténesme, épreintes

2) Signes physiques
. inspection : en position genu-pectorale
déplissement de l'anus : zone indurée , infiltrée, ou ulcération

Cancer anal :
forme
fissuraire

. T.R : éventuellement sous anesthésie générale

exploration de toutes les faces du canal anal
du bas-rectum
de la cloison recto-vaginale
à la recherche d’une infiltration
indolence fréquente

. anuscopie : nodule infiltrant ulcéro-bourgeonnant

parfois aspect de fistule anale (formes pseudo-fistuleuses)

. précision de la topographie : hauteur, circonférence

extension loco-régionale : recherches d’adénopathies
inguinales
. examen général

Formes cliniques
. cancer marginal : tuméfaction anale
visible dès l'inspection
indurée à sa base

. forme colloïde : dans une fistule. Sécrétion de mucus ( ressemblant à des grains
de tapioca)

. forme pseudo-phlegmoneuse : aspect d’abcès

 . formes précoces : cordon oedémacié
zone fissuraire de siège inhabituel

D) Diagnostic positif
. biopsies
- carcinome épidermoïde , le plus fréquent
- cancer cloacogénique, à point de départ au niveau de la ligne pectinée

E) Diagnostic différentiel
. sarcomes
. mélanomes
. maladie de Bowen : papules ou plaques rouges à bords saillants.
. maladie de Paget aux dépens des glandes sudoripares de la région
anale
. carcinome cutané

carcinome baso cellulaire de la marge anale

F) Explorations para-cliniques
. coloscopie : recherche d'une lésion colique ou rectale
. U.I.V systématique
. lymphographie:
. scanner hépatique
. échographie hépatique, endorectale
. radiographie pulmonaire

Classification : T.N.M
T1 : inférieure à 1cm
T2 : entre 2 et 4 cm
T3 : supérieure à 4 cm, sans envahir le vagin ou l’appareil urinaire
T4 : envahissement des structures pelviennes
T4a : atteinte de la muqueuse vaginale
T4b : extension aux structures voisines autres que
peau, vagin, rectum

N1 : adénopathies unilatérales mobiles

 N2 : bilatérales mobiles
N3 : uni ou bi latérales fixées

M1 : métastases à distance

G) Traitement
Le cancer épidermoïde est radio sensible. La radiothérapie occupe donc une
place de choix. Elle est utilisé seule ou associée à la chimiothérapie, et à la chirurgie.
Les indications thérapeutiques sont basées sur la taille et l’extension de la tumeur :

T1 : exérèse chirurgicale limitée permettant le diagnostic

T2, T3, T4 : radiothérapie externe à la dose de 40 à 60 grays
Une curie thérapie complémentaire peut être associée en cas d’efficacité
insuffisante.

Si la tumeur n’est pas stérilisée ou en cas de récidive, il est nécessaire de

pratiquer une amputation abdomino-périnéale.