FICHA DE DERIVACIÓN A O.P.D.

I. IDENTIFICACION DEL NIÑO, NIÑA Y/O ADOLESCENTE

Nombre Completo
RUN
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
Domicilio
Teléfono
Nombre de adulto responsable (con
quién vive).
RUN de adulto responsable.

II. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE DERIVA

Nombre de la Institución
Nombre y Cargo del Profesional

III. ANTECEDENTES FAMILIARES (miembros del grupo familiar y tipo de

relación).

IV. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

Negligencia (Descuido parental o Abandono)

Maltrato Físico
Maltrato Psicológico
Víctima de Abuso Sexual
Víctima de Violación
Niño/a o Adolescente con conductas sexualizadas hacia otro niño/a
Testigo de Violencia Intrafamiliar
Niño/a en circuito de calle
Desajustes Conductuales (dónde: Colegio, Hogar, otros).
Relación conflictiva con la familia
Consumo de Drogas y/o alcohol
Otro (Especificar)

V. ESPECIFICAR QUIEN VULNERA EL DERECHO

 Tipo Vulnerador
Maltrato de
Derechos
Padre Madre Otro Conocido Desconocido
Familiar
Negligencia (Descuido parental o
Abandono)
Maltrato Físico
Maltrato Psicológico
Víctima de Abuso Sexual
Víctima de Violación
Niño/a o Adolescente con conductas
sexualizadas hacia otro niño/a
Testigo de Violencia Intrafamiliar
Niño/a en circuito de calle
Desajustes Conductuales
Relación conflictiva con la familia
Consumo de Drogas
Otro (Especificar)

VI. SOLICITA O SUGIERE

VII. OBSERVACIONES: Siempre trate de Anexar, si existen, Informes

Diagnósticos, Psicosociales, Integrales y otros.

Se anexa
● Certificado de nacimiento
● Carne de control de niño sano
● Control de asistencia al Jardín infantil , escuela o liceo.

FIRMA Y NOMBRE: _____________________________

Recepcionado por : _______________________________________

Fecha : _______________________________________

Firma y Timbre : _______________________________________