Compañía Minera San Ignacio de Morococha S.A.

Unidad San Vicente

DECLARACION JURADA DE TAMIZAJE PARA EL COVID-19

Las personas que ingresan a laborar a las operaciones de Cia. Minera San Ignacio de Morococha S.A.
(SIMSA), deben estar en un buen estado de salud física y mental, a fin de evitar el riesgo de exposición en
los demás trabajadores.
Debe tenerse en cuenta tales aspectos, ya que los trabajadores que ingresan a laborar pueden
introducir el virus COVID-19. Por lo tanto, les rogamos amablemente que contesten las siguientes
preguntas y que permitan que nosotros tomemos su temperatura:

NOMBRE: ____________________________________________ Firma: ___________________

DNI: ______________________________ Empresa: _____________________

T°:______ °C FC:______X´ FR:_____X´

1. ¿Tiene usted en la actualidad cualquier de los siguientes síntomas respiratorios? Marque todos los que
aplican:
SI NO SI NO
 Fiebre/ Escalofríos___________  Malestar General_______________
 Tos Seca ___________________  Diarrea_______________________
 Dolor De Garganta___________  Nauseas______________________
 Dificultad Para Respirar_______  Otros Especifique______________________

2. Está tomando usted algún tratamiento para tratar y/o suprimir cualquier de los síntomas arriba
mencionados_________________________________________________________SI NO

3. ¿Tiene usted alguna condición existente que debilite su Sistema Inmune____________SI NO

Ejemplos: Lupus eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoidea, Hepatitis autoinmune, Vasculitis, Anemia,
etc.; especifique:________________________________________________________________

4. En los últimos 14 días:

 ¿Ha estado usted en contacto con una persona sospechosa y/o positivo a coronavirus, de haberlo
tenido especifique la fecha___________________________ SI NO Fecha:____________

 ¿Ha estado usted en el extranjero y/o otra ciudad ___________________________ SI NO

especifique el país _________________ y lugar__________________________________________

 ¿Ha tenido usted contacto estrecho durante algún tiempo (alojamiento compartido, o ha brindado
cuidados) o ha permanecido usted a una distancia como para sostener una conversación (sin tomar
precauciones para el control de infecciones) con una persona que tiene o se sospecha que podría
tener COVID-19? __________________________________________________ SI NO

5. Usted padece de alguna patología crónica (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Enfermedades
Cardiacas, Asma, Enfermedad Respiratoria Crónica, Insuficiencia Renal Crónica, Cáncer) Especifique
cual:_________________________________________________________________________

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por SIMSA en el presente documento y no
encontrarme afectado por ninguno de los supuestos que de acuerdo a las mismas impedirían mi ingreso a
la unidad minera. Asimismo, declaro que estoy en buen estado de salud y que no tengo contraindicación
médica para ingresar a laborar.
Eximo de responsabilidad a la empresa SIMSA, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi
salud como consecuencia de la omisión de información sobre mi estado de salud.
RESPONSABLE DE SALUD:___________________________________________ CMP/ CEP:______________
FIRMA:_________________________
Fecha: / /