Comportamiento de factores de riesgo para diabetes gestacional.

Herradura. 2018-2019
Autoras: Dra. Diana Haydeé Pérez Leo*
Dra. Caridad Díaz Díaz**
Dra. Yusimí Girao Silva**
Dra. Liennys Cardentey Rivera**
Dra. Naira González Vera**
*Especialista de primer grado en medicina general integral.
**Especialista de primer grado en ginecología y obstetricia. Profesor Instructor
Institución: Policlínico 1ro de Enero
País: Cuba
E-Mail: lizdany@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN
Introducción: La diabetes mellitus gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica
en la clasificación actual de la diabetes. Esta enfermedad representa un factor de riesgo
para la mujer embarazada y un problema de salud para el producto. Objetivo: determinar
factores de riesgo en embarazadas con diabetes gestacional. Métodos: se realizó un
estudio descriptivo, transversal, a 46 gestantes diagnosticadas con diabetes gestacional
pertenecientes al grupo básico de trabajo de Herradura, Policlínico “Primero de Enero”,
municipio Consolación del Sur durante los años 2018- 2019. Los resultados se obtuvieron
de las hojas de cargo y de las historias clínicas individuales. Se creó una base de datos
en Excel y luego se exportó al SPSS 21 sobre Windows 2007. Se aplicó la estadística
descriptiva con distribución de frecuencia y porcentaje.
Resultados: El estudio demostró que predominan las mujeres en el grupo etáreo de 20
a 35 años, con diabetes gestacional a las 28-36 semanas, según el índice de masa
corporal, estuvieron mejor representadas las mujeres obesas y predominaron en los
antecedentes obstétricos previos los abortos provocados y con antecedentes de diabetes
mellitus en familiares de primera línea. Conclusiones: la diabetes mellitus representa un
factor de riesgo para la mujer embarazada y un problema de salud para el producto.
Palabras clave: diabetes gestacional, diagnóstico, prevalencia, edad materna
INTRODUCCIÓN

1
La diabetes mellitus no es una afección única, sino un síndrome dentro del cual deben
individualizarse diferentes entidades nosológicas. Es un trastorno crónico de base
genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones: un síndrome metabólico
consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria, y alteraciones en
el metabolismo de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto
o relativo en la acción de la insulina; un síndrome vascular que puede ser
macroangiopático y microangiopático, y que afecta todos los órganos pero
especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina; y un
síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo y periférico. 1
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina, pero también se requiere que exista una deficiencia en la
producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar
presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen
marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios
predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la
insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la
producción de esta hormona. 2
Esta enfermedad constituye uno de los principales problemas de salud pública debido a
su elevada prevalencia, al hecho de que puede afectar y a su elevado coste sanitario.
La DM genera profundos impactos relacionados con las complicaciones a corto
(hipoglucemia) y largo plazo (enfermedad cardiovascular, neuropatía, nefropatía y
retinopatía), por lo que afecta a personas de cualquier edad, sexo, clase social y área
geográfica, tanto la duración como la calidad de la vida. Ella representa hoy un gran
problema de salud, y se ubica como cuarta causa de muerte a nivel global. 3,4

La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación

actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de
salud para el producto. A pesar de las limitaciones persistentes para detectarla, la DMG
se identificó hace muchos años: la primera descripción reconocida de la DMG apareció
en 1882, aunque el primer caso se había descrito en 1824 y se define como cualquier
grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o se detecta por primera
vez durante el embarazo. Si no se controla, la DMG representa un problema de salud,

2
de alto costo y de graves consecuencias para el feto y para la mujer. La Asociación
Americana de Diabetes calcula que la DMG ocurre en aproximadamente 7% de todos
los embarazos en Estados Unidos, lo que equivale a más de 200,000 casos anuales. La
prevalencia de DMG en Estados Unidos es de 1 a 14% de los embarazos, dependiendo
de la población estudiada así como de los criterios diagnósticos utilizados. 5 La diabetes
gestacional (DG) se define por consenso casi universal, como la alteración del
metabolismo de los carbohidratos que es detectada por primera vez o se inicia durante
el embarazo, y representa un importante factor de riesgo para la mujer y un problema
de salud para el producto.6 En la mujer embarazada se considera que tiene una diabetes
gestacional cuando la glucemia en ayunas es igual o mayor a 5,6 mmol/l (100 mg/dl) o
cuando en la realización de una PTG-O la glucemia en ayunas es igual o mayor a 5,6
mmol/l (126 mg/dl) y/o a las dos horas es igual o mayor a 7,8 mmol/l (140 mg/dl). 7

La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo:

1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y
2) mujeres con diabetes durante el embarazo.8, 9
En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y
motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia.
El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de
glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de
que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. 10, 11 El plan de
nutrición es un recurso fundamental en el manejo de la DMG y debe de iniciarse a partir
de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe ser
implementado por profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas. La meta
principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin
complicaciones de un niño sano. El embarazo complicado con diabetes representa una
oportunidad para que el nutriólogo y otros profesionales de la salud propongan hábitos
saludables para la mujer y para su familia.12
El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una
valoración objetiva del control de la glucemia en forma cotidiana, y conozca el efecto de
las comidas y colaciones sobre la glucemia. También ayuda a establecer si es necesario
modificar las proporciones de macronutrimentos recomendadas. En condiciones ideales,

3
 el automonitoreo debe realizarse cinco veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de
la comida, de la cena y antes de acostarse. La frecuencia del automonitoreo puede
reducirse a tres o cuatro veces al día si se llega a establecer un control adecuado de
glucosa.13 A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones
hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica. A partir
de la séptima semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que
llega a su máxima expresión en el tercer trimestre. Se ha encontrado una reducción de
la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el tercer trimestre comparado con el
primero. 14
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la elevación de
los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente acoplamiento entre la
activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.
Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e
hipercetonemia existente en este período. El cortisol y la hormona lactógeno
placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta a
las 24 semanas de gestación. La progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su
máximo de acción en la semana 32. Por lo dicho, desde la semana 24 a las 32 semanas
de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico por lo que
en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo es
importante.15, 16
Entre los factores de riesgo de DG más importantes se encuentran: 17

 Familiar de primer grado con DM.

 Edad mayor de 30 años.

 Exceso de peso al inicio del embarazo.

 Historia obstétrica de DG, muerte fetal inexplicable y/o macrosomía neonatal (peso del
recién nacido mayor a 4 000 g).

 Presencia de SOP o enfermedad tiroidea autoinmune.

 Glucemia en ayunas menor a 4,4 (80) y mayor a 5,5 mmol/L (99 mg/dL).

 HTA inducida por el embarazo.

4
 Feto grande para la edad gestacional y disarmónico.

 Polihidramnios.

 Grosor placentario > 50 mm.

 Grosor del tabique interventricular fetal > 8 mm.

La diabetes mellitus gestacional en principio excluye a las diversas formas de diabetes

pregestacional (tipo 1 o 2), aunque estas últimas formas de hiperglucemia podrían ser
diagnosticadas por primera vez en el transcurso de la gestación. Esta definición abarca
grados muy variables de glucosa en sangre, así como cambios muy importantes en la
fisiopatología de la embarazada, así como diversas manifestaciones clínicas en la madre,
y repercusiones variables en el feto. En la diabetes mellitus gestacional existe una amplia
gama de opiniones en cuanto a su detección y hay discrepancias acerca del tratamiento.
Por lo demás, existe evidencia de que incluso hiperglucemias leves son un factor de
riesgo para la morbilidad y mortalidad materno fetal.19-20 El segundo y tercer trimestre de
gestación se caracterizan por el crecimiento, desarrollo y maduración progresivos del
feto. Un control metabólico inadecuado de la madre diabética proporciona un aporte
excesivo de nutrientes al feto, dando lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo
crecimiento somático. Esto aparece de un 10 hasta 25 % en los fetos y se caracteriza por
una vísceromegalia secundaria a un aumento de los tejidos sensibles a la insulina
(corazón, hígado, páncreas). Este paso transplacentario excesivo se produce al principio
del segundo trimestre. Por el contrario, de un 3 a 7 % de los casos se origina una
alteración de la perfusión feto-placentaria, dando lugar a un crecimiento intrauterino
retardado. Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro es tres veces más
frecuente y su causa es desconocida. 21 En el primer y segundo trimestre el feto gana
talla, y en el tercer trimestre gana peso.22, 23

La diabetes mellitus gestacional es una de las complicaciones más comunes durante el

embarazo. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, hecho atribuible en parte
a la epidemia paralela de obesidad y de diabetes mellitus tipo II que afecta a las mujeres
en edad de concebir y la edad materna avanzada. 24,25 El riesgo de resultados adversos
maternos, fetales y neonatales aumenta de forma lineal a medida que se incrementa la
glucemia materna en las semanas 24 a 28. Además, en los últimos años se ha confirmado

5
que una proporción importante de las mujeres que se diagnosticaban de diabetes mellitus
gestacional presentaban la diabetes con anterioridad al embarazo (tipo I y II). Estos
hallazgos han conducido a un replanteamiento de los criterios diagnosticados. Hoy las
recomendaciones son más estrictas para el diagnóstico de DMG, y se contempla también
la diabetes pre gestacional. 26-28 En México, la diabetes mellitus gestacional complica del
ocho a 12 % de los embarazos. Esta cifra sigue en aumento y este problema se asocia
con resultados maternos y neonatales adversos. Las pacientes con diabetes mellitus
gestacional tienen, además, mayor riesgo de padecer diabetes tipo II en los años
siguientes a su embarazo y sus hijos tienen mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes.
29

La prevalencia de la DMG en los Estados Unidos es aproximadamente de un 3 a 8 % y

en Cuba el 5,8 %.28 Se han realizado varios estudios en México para investigar la
prevalencia de DMG. En 1986, Forsbach y colaboradores 30 llevaron a cabo un estudio
en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, encontrando que 4.3% de las
mujeres alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG, después de la administración de
una carga de tolerancia a la glucosa (CTG). En otro estudio, realizado también en
Monterrey por Tamez y colaboradores en 2013, la prevalencia encontrada fue de 6.0%.
En 2015, Meza y colaboradores realizaron un estudio en 519 mujeres de Ciudad Juárez,
encontrando que la prevalencia de DMG en esa región del norte del país era de 11%,
además de que 9% de las mujeres que no alcanzaron los criterios diagnósticos de DMG
tuvieron cifras anormales en la CTG. 32 Finalmente en 1997, López de la Peña y
colaboradores informaron que la prevalencia de DMG en mujeres atendidas en el Instituto
Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes fue de 6.9%.33 En todos estos estudios
se utilizaron los criterios diagnósticos propuestos por O’Sullivan y Mahan para la
detección de DMG.34 Se desconoce la frecuencia de la diabetes mellitus gestacional. Los
datos porcentuales que se han informado son muy variables y dependen mucho de las
características de la población estudiada, así como de los criterios utilizados para
establecer el diagnóstico. En Cuba la incidencia de la diabetes en el embarazo fue de
10,5 % en 2017, con un comportamiento anual creciente que llega a 12,2 % en el 2018.1

Justificación

6
En esta área de salud no existen estudios anteriores que identifiquen las variables
epidemiológicas en las gestantes con diabetes gestacional, que al conocerlas, nos
permitirán influir sobre algunos factores de riesgo para intentar disminuir la incidencia de
esta afección.

Por los argumentos antes expuestos se decidió realizar esta investigación en el grupo
básico de trabajo de Herradura, Policlínico “Primero de Enero” municipio Consolación del
Sur, planteándose la siguiente pregunta científica:

¿Cuáles serán los factores de riesgo para diabetes gestacional en embarazadas atendida
en el grupo básico de trabajo de Herradura pertenecientes al Policlínico “Primero de
Enero” en el municipio Consolación del Sur, durante los años 2017 – 2018?

Aporte teórico

La diabetes mellitus gestacional representa un alto riesgo para la mujer y para el

producto. Es indispensable aumentar la sospecha clínica, aumentar la detección, e
implementar la evidencia de los beneficios alcanzados con las recomendaciones actuales
para su manejo, y de esta forma reducir la morbilidad y la mortalidad fetal ocasionadas
por este importante y hasta ahora subestimado problema de salud, de ahí la importancia
de su estudio en la atención primaria de salud.
Aporte social
Para asegurar que las mujeres en edad fértil con DM gocen de una buena salud
reproductiva, es necesario, entre otros elementos, que los médicos encargados de
atender a estas mujeres estén instruidos en cómo poder garantizar esto; que esté bien
identificado el riesgo reproductivo que se asocia con la DM, y que las mujeres con la
enfermedad estén educadas en relación con este aspecto; así como que estas conozcan
dónde pueden recibir atención especializada.

OBJETIVOS
General: Determinar factores de riesgo para diabetes gestacional en embarazadas
atendidas en el grupo básico de trabajo de Herradura pertenecientes al Policlínico
“Primero de Enero” en Consolación del Sur, durante los años 2017 – 2018

7
Específicos:
1. Distribuir a las embarazadas según edad.
2. Identificar edad gestacional al diagnóstico de la diabetes mellitus.
3. Determinar clasificación según índice de masa corporal de la gestante a la
captación.
4. Identificar antecedentes obstétricos previos y antecedentes patológicos familiares
de la gestante.

Aspectos éticos: La investigación se realizó con la autorización de los principales

directivos del Policlínico. Los datos primarios se manejarán con discreción para la
investigación. Esta investigación respetó los fundamentos de la ética que aparecen en la
Declaración de Helsinki 2008. Su objetivo esencial es científico, sin afectaciones del
medio ambiente, ni riesgos predecibles.

DESARROLLO

Tabla I: Grupo de edades. Herradura, Policlínico “Primero de Enero”, 2017 – 2018

Total

Edad No. %

15 a 19 años
4 13,8

20-35 años 15 51,7

>35 años 10 34,5

Total 29 100,0
Fuente: Historia Clínica Individual
En la tabla I podemos observar un predominio del grupo entre 20 a 35 años con 15
mujeres que representó 51,7 %, seguido en orden de frecuencia por el grupo de las
mayores de 35 años con 10 mujeres para un 34,5 %.

8
Abreu Viamontes, et al, 17 en la provincia de Camagüey reportaron resultados similares
al encontrar mayoritario el grupo etáreo de 21 a 30 y el grupo de las mayores de 41 años
con una sola paciente para el 2,7 %. Yohannys Cajigal, et al, 23 encontró que la mayoría
de las gestantes tenían de 30 a 39 años (55,6 %).
La edad avanzada de la gestante incrementa el riesgo de diabetes durante el embarazo.
Este estudio coincidió con algunas de las bibliografías revisadas donde se cita como
grupo de edades de mayor riesgo a las mujeres mayores de 35 años. 33, 34
Tabla II: Edad gestacional al diagnóstico de la diabetes mellitus. Herradura,
Policlínico “Primero de Enero”, 2017 – 2018
Total

Edad gestacional No. %

13-20 semanas 3 10,3

21-27 semanas 8 27,6

28-36 semanas 14 48,3

+ de 36 semanas 4 13,8

Total 29 100,0
Fuente: Historia Clínica Individual
Respecto a la edad gestacional al diagnóstico de diabetes mellitus (tabla II), se pudo
observar un predominio del grupo de 28-36 semanas con 14 gestantes para un 48,3 % y
el grupo de 21 a 27 semanas con 8 gestantes para un 27,6%.
A partir de la 7ma semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que
llega a su máxima expresión en el 3er. trimestre. Se ha encontrado una reducción de la
sensibilidad insulínica de más del 50 % durante el 3er. Trimestre comparado con el 1ro.10
En esta investigación se encontraron resultados similares a los encontrados por Cruz
Hernández 33 en estudio publicado en el año 2015, donde el mayor número de mujeres

9
que padecen diabetes gestacional estuvo entre las 22 y 29 semana, confirma que es una
entidad de la segunda mitad del embarazo, sin embargo en estudio publicado por Font-
López18 realizado en el año 2017 en México, encontró resultados que discrepan de los
del presente estudio, pues tuvo el mayor número en las gestantes entre 15 y 20 semanas
de gestación.

Gráfico 1: Índice de masa corporal a la captación. Herradura, Policlínico “Primero

de Enero”, 2017 – 2018
En el gráfico 1 acerca de la distribución de las pacientes según el índice de masa corporal,
estuvieron mejor representadas las mujeres obesas con 13 pacientes para un 44 %,
menos significativas fueron las bajo peso con 2 para un 6,9 % del total de las mujeres
estudiadas. Varios estudios 34,35 han demostrado también que la obesidad de la madre
antes del embarazo, se relaciona directamente con un riesgo aumentado de diabetes
gestacional. No obstante, los resultados varían mucho entre sí, posiblemente por la falta
de especificidad de las herramientas utilizadas para la medición de la adiposidad. Reaven
G citado por Martínez Martínez15 en un estudio reciente señaló que específicamente la
adiposidad visceral abdominal se asocia con riesgo de diabetes gestacional. Otros
autores 36, 37 comprobaron que la presencia simultánea de obesidad abdominal e
hipertrigliceridemia en el 1er. trimestre del embarazo, se asocia con un aumento
significativo del riesgo de intolerancia a la glucosa en períodos gestacionales más

10
avanzados. En este estudio los resultados se comportan similares a los encontrados por
otros autores.21,22

Gráfico 2: Antecedentes obstétricos previos de la gestante. Herradura, Policlínico

“Primero de Enero”, 2017 – 2018

En los antecedentes obstétricos previos analizados en el gráfico 2, se aprecia que hubo

un mayor número de mujeres con antecedentes de abortos provocados con 9 gestantes
para un 31 %, fue menos significativa la mortalidad neonatal precoz y las anomalías
congénitas con 2 mujeres para el 6,9 % respectivamente.
La información obtenida de los embarazos previos es muy útil para evaluar el riesgo de
alteraciones del metabolismo de la glucosa, o de otras alteraciones gestacionales durante
el seguimiento prenatal. La morbilidad y la mortalidad perinatal en las diabéticas, se ha
convertido en un evento menos frecuente que en el pasado, debido a la implementación
de programas educativos de detección precoz, tratamiento del trastorno metabólico y a
la vigilancia fetal ante parto.24
En este trabajo los resultados obtenidos son similares a los encontrados por otros autores
38, 39 quienes hallaron, en su estudio, el aborto provocado como uno de los factores
previos más frecuentes en un estudio de gestantes diabéticas. Medina-Pérez3 publica
resultados que discrepan de los presentes, al encontrar la nuliparidad en el mayor número

11
de gestantes, en un estudio realizado en México en el año 2017, en el cual se utilizó un
diseño de estudio analítico de casos y controles, aunque quedó demostrada la influencia
de abortos previos en el diagnóstico de diabetes gestacional, resultado similar al
encontrado en este estudio.
Tabla III: Antecedentes familiares. Herradura, Policlínico “Primero de Enero”, 2017
– 2018
Total

Antecedente familiar No. %

Sí 18 62,1

No 11 37,9

Total 29 100,0
Fuente: Historia Clínica Individual

En la distribución de gestantes según antecedentes familiares, se consideraron los

antecedentes de diabetes en los familiares (tabla III) y se pudo observar un predominio
de mujeres con antecedente de diabetes familiar con 18 para un 62,1 %, seguido en
orden de frecuencia por las que no tuvieron este antecedente con 11 pacientes que
representaron un 37,9%. Rigol Ricardo y colaboradores plantea que la etiología de la DM
es desconocida, señalándose influencias genéticas y ambientales que varían según su
tipo, ocupando un importante lugar en ella los FR, a pesar de que no todos son aceptados
pues no necesariamente son la causa de la enfermedad, sino quizás solamente en
aquellos sujetos genéticamente susceptibles y sólo propiciando directa o indirectamente
su aparición. 40 Casas Lay Y, citado por Abreu Viamontes17 reportó el antecedente
patológico familiar (APF) de diabetes en el 64,0 % de la muestra de estudio, lo que
coincide con los resultados de esta investigación. En la actualidad, en los países
desarrollados el diagnóstico se suele hacer mediante el cribado sistemático de las
gestantes. Por ello, su relevancia no radica tanto en sus manifestaciones clínicas (la
mayoría de las mujeres están asintomáticas) como en sus posibles complicaciones. 41

12
CONCLUSIONES
 El estudio demostró que predominan las mujeres en el grupo etáreo de 20 a 35
años
 Se detectó diabetes gestacional a las 28-36 semanas.
 según el índice de masa corporal, estuvieron mejor representadas las mujeres
obesas
 En los antecedentes obstétricos previos hubo un mayor número de mujeres con
antecedentes de abortos provocados y con antecedentes de diabetes mellitus en
familiares de primera línea.
RECOMENDACIONES
Garantizar la atención ambulatoria a la mujer embarazada con DM, por el nivel primario
de atención del SNS (por el médico y enfermera de la familia, y el obstetra).
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