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ZUSAMMENFASSUNG DER PSYCHATRIE-VORLESUNG

Inhalt
AFFEKTIVE STÖRUNGEN .......................................................................................................................... 2
NOTFÄLLE/SUIZIDALITÄT UND THERAPIE AFFEKTIVER STÖRUNGEN .................................................... 11
DELIR...................................................................................................................................................... 14
SCHIZOPHRENIE ..................................................................................................................................... 18
NOTFÄLLE IN DER PSYCHIATRIE............................................................................................................. 30
INTERESSENSKONFLIKTE........................................................................................................................ 33
DEMENZ UND LEICHTE KOGNITIVE STÖRUNGEN .................................................................................. 33
ADHS (im Erwachsenenalter) ................................................................................................................ 38
ANDERE ORGANISCHE PSYCHISCHE STÖRUNGEN................................................................................. 39
WERNICKE-ENZEPHALOPATHIE ............................................................................................................. 39
PSYCHOSOMATIK................................................................................................................................... 41
DISSOZIATIVE STÖRUNGEN UND SOMATISIERUNGSSTÖRUNGEN ....................................................... 42
AKOHOLABHÄNGIGKEIT ........................................................................................................................ 45
ABHÄNGIGKEIT VON ILLEGALEN DROGEN ............................................................................................ 49
BORDERLINE-PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG ........................................................................................... 55
ANDERE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN............................................................................................... 58
ANGSTSTÖRUNGEN ............................................................................................................................... 62
SCHLAFSTÖRUNGEN .............................................................................................................................. 66
ZWANGSSTÖRUNGEN ........................................................................................................................... 69
Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63) .................................................... 73
REAKTIONEN AUF SCHWERE BELASTUNGEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN .................................... 73
ESSSTÖRUNGEN..................................................................................................................................... 75
ARTIFIZIELLE STÖRUNGEN ..................................................................................................................... 77
FORENSISCHE PSYCHIATRIE ................................................................................................................... 77
RECHTLICHE ASPEKTE ............................................................................................................................ 79
PSYCHOPATHOLOGISCHER BEFUND...................................................................................................... 83
KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE ...................................................................................................... 89
VERHALTENS- UND EMOTIONALE STÖRUNGEN ................................................................................... 89
TICSTÖRUNGEN ..................................................................................................................................... 90
AUFMERKSAMKEITS-HYPERAKTIVITÄTSSYNDROM (ADHS) .................................................................. 91
TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN ...................................................................................... 92
SPRACHENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN ................................................................................................... 94
MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN .............................................................................................................. 96

1
ANTIDEPRESSIVA ................................................................................................................................... 96
ANTIPSYCHOTIKA................................................................................................................................... 98
LITHIUM ............................................................................................................................................... 100
BENZODIAZEPINE................................................................................................................................. 101
QUELLEN .............................................................................................................................................. 103

AFFEKTIVE STÖRUNGEN
ICD-10-Klassifikation affektiver Störungen

• Phasen einer affektiven Störung


- Monophasisch: einmalige depressive Episode
- Oligo/polyphasisch: rezidivierende depressive Episoden
• Polarität einer affektiven Störung
- Unipolar: Depression, keine manischen Episoden
- Bipolar: manisch-derpressive Erkrankung (bipolare
affektive Störung-> wird nach ICD-10 NICHT zu
Depressionen gezählt)

F 30.X Manische Episode


F 31.X Bipolare affektive Störung
F 32.X Depressive Episode
F 33.X Rezidivierende depressive Störung
F 34 Anhaltende affektive Störung

Depression Am schnellsten Wirksam ist Wachheittherapie

• = unipolare Depression = depressive Episoden oder


rezidivierende depressive Störungen -> leicht,
mittelgradig, schwer, schwer mit psychotischen Symptomen
• A) Symptome über mind. 2 WOCHEN, über meiste Zeit des Tages, KEINE
manischen/hypomanischen Symptome in Anamnese (Ausschluss einer bipolaren Störung),
KEINE organische Störung oder psychotrope Substanzen
• B) Hauptsymptome: depressive Stimmung, Interessens-/Freudenverlust,
Antriebsminderung/gesteigerte Ermüdbarkeit oder psychomotorische Unruhe
- Depressive Stimmung: unbeeinflusst von äußeren Umständen, meiste Zeit des Tages,
fast jeden Tag, quälendes Gefühl der Gefühllosigkeit (bei schwerer Depression)
- Interessensverlust (Anhedonie): Fehldeutung durch Umwelt als Desinteresse/Ablehnung
- Antriebsminderung: Energielosigkeit, subjektiv kaum belastbar, Rückzug, Überforderung,
tlws. Stupor (=Maximalform), gehemmter Antrieb, trauriger/maskenhaft erstarrter
Gesichtsausdruck (bei manchen Pat.: psychomotorische Unruhe oder Nervosität)
2
• C) Zusatzsymptome: Schlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen mit Unmöglichkeit
wieder einzuschlafen, REM-Latenz↓(Zeit zw Einschlafen und 1. REM-Phase), REM-Phasen-
Anteil↑, Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust, Konzentrationsstörungen, Obstipation,
Libidoverlust, Selbstwertreduktion, Schuldgefühle, negative Zukunftsperspektiven,
Suizidgedanken/-handlungen, formale Denkstörung (verlangsamtes, unproduktives Denken,
starke Grübelneigung)
• Depressive Pseudodemenz: scheinbare Reduktion der kognitiven Leistungen während
schwerer depressiver Episode DD: AUFMERKSAMKEITSDEFIZIT gegenüber Demenz
• Suizid: bei 15% der Pat., Suizidgedanken bei 40-80%
• Komorbidität: Alkohol/Drogen/Medikamentenabusus, Angst-, Zwangs-, somatoforme und
Essstörungen

Leichte depressive Episode


Alle Kriterien von A), mind 2 Kriterien von B und 2 von C
(2 Haupt- + 2 Zusatzsymptome)
Mittelgradige depressive Episode
Alle Kriterien von A, mind. 2 Kriterien von B und 3-4 von C
(2 Haupt- + 3-4 Zusatzsymptome)
Schwere depressive Episode
Alle Kriterien von A, min. 2 Kriterien von B und mind. 4 von C
(3 Haupt- + 1-6 Zusatzsymptome)

• Subtypen der depressiven Episode


somatisches Syndrom wenn zur Depression 4 Symptome dazu.
Somatisches Syndrom, >= 4 Symptome Wahnhafte Depression
dtl. Appetitverlust Wahn oder Halluzinationen
Gewichtsverlust (>5% des KG ij vergangenen Schuldwahn
Monat) Hypochondrischer Wahn
Früherwachen Nihilistischer Wahn
Tagesschwankungen (Morgentief) Verarmungswahn
Psychomotrische Hemmung(Agitation) Beziehungswahn
dtl. Interessen-/Freudensverlust Verfolgungswahn
Mangelnde emotionale Ansprechbarkeit Depressiver Stupor
(mangelnde Reagibilität)
Lipidoverlust
Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
Atypische Depression Saisonale Depression
= den Symptomen der „typischen“ Depression Rezidivierende Depressionen im Spätherbst und
quasi entgegengesetzte somatische Symptome Winter, oft Bipolar-II-Verlaufstyp mit
Erhaltene Auslenkbarkeit hypomaner Nachschwakung im Frühjahr
Kritik-Empfindlichkeit ↑↑, leichte Kränkbarkeit Somatische Symptome entsprechend atypischer
Schweregefühl in den Beinen Depression
Hyperphagie Meist gutes Ansprechen auf Lichttherapie
Hypersomnie
Appetit ↑, Gewicht ↑
Abendtief
Therapeutisch meist gutes Ansprechen auf SSRI
Rezidivierende kurze depressive Episode
(F38.1)
Relativ häufige Störung mit intensiven
Verstimmungsphasen, die <2Wochen anhalten
3
Diagnosestellung: innerhalb 1 Jahres pro Monat
>1 Episode mit einer Dauer von 2-4 Tagen

Depressive Störungen

Verlauf

• Auftreten als Episoden oder Phasen (selbstlimitierend)


• Episodendauer: 6-8 Monate (unbehandelt)
• Mittlere Zykluslänge (Beginn einer Episode bis zur nächsten): 4-5 Jahre
• In der Lebenszeit im Mittel: 4 Episoden
• Rezidivwahrscheinlichkeit: 50% (nach 1 Episode), 80% (nach 2 Episoden), 90% (nach 3
Episoden)
• Im höheren Alter: Verkürzung der Zykluslänge, Intensivierung der Erkrankung
• 40-70% aller Suizide im Rahmen einer Depression
• Lebenszeitprävalenz = in Allgemeinbevölkerung: 16-20%, Verwandte 1. Grades: 24-30%
• Alter: Erstmanifestation meist ab 30.LJ.
• Risikofaktoren für rez. Depressive Störung: Z.n. depressiver Episode, weibliches Geschlecht,
niedriges Ersterkrankungsalter, körperliche Erkrankungen, Alkohol- u/o Drogenabhängigkeit,
traumatisierende Lebensereignisse, wenig Sozialkontakte

Ätiologie: multifaktoriell

Multifaktoriell Genetisch: Risiko bei 1 betroffenem Elternteil =


Biologische Faktoren: genetische Disposition, 10-20%, bei beiden Elternteilen = 30-40%,
Neurotransmitterstörungen, morphologische Konkordanz bei eineiigen Zwillingen = 50%
Gehirnveränderungen, hormonelle Einflüsse
Neurobiologisch: Monoaminmangelhypothese (
Serotonin/Noradrenalinmangel im synap.
Spalt), Imbalancehypothese (cholinerge-
aminerge Imbalance mit Überwiegen des
cholinergen Systems)

Psychische Faktoren: traumatische und Kognitive Triade (typisches kognitives Muster)


belastende Erlebnisse, Persönlichkeitsfaktoren, Negatives Selbstbild
lerntheoretische Erklärungen (z.B. erlernte Negatives Bild der Umwelt
Hilflosigkeit nach Seligman), schwierige Negative Erwartungen an die Zukunft
frühkindliche Eltern-Kind-Interaktionen,
Deprivation
Organisch-bedingt Lernpsychologische Faktoren -> Erlernte
Hypothyreose, Anämie, Hämochromatose, Hilflosigkeit (nach Seligman)
Demenzen, M. Parkinson, Malignome, • Internale Kausalattribution: Ursache
Störungen des Calcium-/Vit.B12-/Folsäure- für ein Problem wird ausschließlich bei
Haushalts einem selbst gesucht
• Generalität: Problem = allgegenwärtig
• Stetigkeit: Problem = unveränderlich
• Unkontrollierbarkeit von Situationen
wird auf eigene Unzulänglichkeit
zurückgeführt
• Internale, stabile, globale Attribution
Chronobiologische Faktoren Komorbiditäten
4
REM-Latenz↓, Morgentief, Häufigkeitsgipfel im Angst- und Panikstörungen, Alkohol-/Drogen-
Frühjahr und Herbst /Medikamente-Abhängigkeit, weitere psych.
Störungen

• W:M = 2,3 : 1
• Keine exakte bekannte Ursache (keine „unified theory of depression“)
• Depression zu 20-40% erblich
• Erhöhtes Risiko bei SS-Genotyp und Trauma-Vorgeschichte
• Vulnerabilitäts-Stress-Modell
- Biographische Belastung: nicht-wertschätzendes Umfeld,
Vernachlässigung, Fehlen stabiler Bindungen, Missbrauch,
Gewalt, Stress/Überforderung
- Soziale Stressoren: fehlende Unterstützung, Überforderung,
niedriges Einkommen, geringe Ausbildung, Arbeitslosigkeit,
städtisches Wohnen
- Körperliche Stressoren: körperliche Erkrankungen, Medikamente, Suchterkrankungen
(siehe Tabelle oben)
- Epigenetik: unmetyhlierte CpG, acetylierte
Histone -> offenes Chromatin ->
„eingeschaltetes Gen“ (wird durch Umwelt
beeinflusst)
• Monoaminmangelhypothese
• Amygdala-Hyperaktivität

Diagnose

• V.a. klinisch nach Ausschluss organischer Ursachen


• Polysomnographie
- Verlängerte Einschlaflatenz
- Reduktion des Tiefschlafs bei Erhöhung des
REM—Schlaf-Anteils
- Verkürzte erste REM-Latenz
- Erhöhte REM-Inzensität (Dichte): vermehrte
Augenbewegungen
- Verlängerte erste REM-Phase

DD: Dysthymie/Dysthymia (F34.1)

• Früher: neurotische Depression


• = leichte depressive Verstimmung über > 2 Jahre
• Dauerstimmungstief, ohne die Kriterien einer depressiven Episode zu erfüllen
• Erkrankungsalter: frühes Erwachsenenalter, eher Frauen
• Normale Stimmung selten länger als einige Wochen
• Keine hypomanischen Phasen
• Kriterien für rezidivierende leichte depressive Störung werden nicht erfüllt
• Verlauf: chronisch, in ca. 20% d.F. zusätzlich depressive Episode (Double Depression)
• Therapie: kognitive und verhaltenstherapeutische Verfahren, Antidepressiva (SSRI)

5
DD: saisonale affektive Störung (Winterdepression)

• = depressive Symptome, die alljährlich im Herbst/Winter auftreten


• Gewichtszunahme, vermehrtes Schlafbedürfnis
• Therapie: Lichttherapie bringt Symptomverbesserung

Schweregradskalen

• WHO-5-Well-Being-Index
• Fremdbeurteilung: IDS, HAMD, MARDS
• Selbstbeurteilung: BDI

DD zu depressiven Störungen

Anpassungsstörung • Identifizierbare psychosoziale Belastung


Mit kurzer depressiver Reaktion (F43.20) = < 1 • Beginn der Symptome innerhalb von 1
Monat Monat nach Belastung
Mit längerer depressiver Reaktion (F43.21) = bis • Kriterien einer affektiven Störung
2 Jahre, Auslöser = meist längere werden nicht erfüllt
Belastungssituation
Mit Angst und depressiver Reaktion gemischt
(F43.22) = depressive und Angstsymptome
gleichzeitig
Schizodepressive Störung (F25.1) • Während einer Krankheitsphase:
Symptome von Depression und
Synthymer Wahn -> eher schwere Schizophrenie (Wahn, akustische
Depression/Wahn Halluzinationen, Ich-Störungen)
• Therapie: Phasenprophylaxe (z.B.
Parathymer Wahn -> eher schizoaffektive Lithim, Antikonvulsiva), atypische
Psychose Antipsychotika (Olanzapin),
Antidepressiva (SSRI)
Postschizophrene Depression (F20.4) • Kriterien der Depression erfüllt
• Schizophrene Erkrankung innerhalb der
letzten Monate
Organische depressive Störung (F06.32) • Körperliche Erkrankungen:
Hypothyreose, Herzerkrankungen, CVD,
DD: Anamnese, internistische und Diabetes, Cushing-Syndrom,
neurologische Untersuchung, Labor Leber/Niereninsuffizienz, Vitamin-B12-
(Elektrolyte, BB, SD-Parameter, Mangel, Krebs, Schmerz, MS, M.
Leber/Nierenwerte, CRP), EKG, EEG, CCT/cMRT Parkinson, chron. Infekte, COPD,
Kollagenosen, Vaskulitiden,
Hypoparathreoidismus..
• Medikamente: Propranolol (ß-Blocker),
Cortison, orale Kontrazeptiva,
Antibiotika, Zytostatika, α-Methyldopa,
Levodopa,..
• Suchterkrankungen: Alkohol,
Beruhigungsmittel, illegale Drogen
„sekundäre“ Depression Komorbiditäten:
• Angst- und Panikstörungen
• Persönlichkeitsstörungen
• Zwangsstörungen
• Essstörungen
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Besondere Patientengruppe: Schwangere

Peripartale Depression Postpartale Depression


(Schwangerschaftsdepression) (Wochenbettdepression)
• Erhöhtes Depressionsrisiko durch • ICD-Kriterien einer Depression, zeitlich
körperliche, hormonelle und soziale nach Geburt (1-2 Wochen)
Umstellung • 10x häufiger als
• Bei Depression: erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdepression
Frühgeburt, geringeres fetales
Geburtsgewicht, veränderte fetale
Herzaktivität
Wochenbettpsychose
Wochenbett- und Schwangerschaftsdepressionen können in Psychosen übergehen
Wahnhafte Symptome, Halluzinationen
Wochenbettpsychose häufiger als Schwangerschaftspsychose
• Therapie:
- Akuttherapie: langsam einschleichende Dosierung, bis zur Remission der depressiven
Symptomatik
- Erhaltungstherapie: Weiterverordnung des in der Akuttherapie eingesetzten Wirkstoffes
in derselben Dosis für 4-9 Monate (Vermeidung der sehr häufigen Frührezidive)
- Rezidivprophylaxe: bei > 2 depressiven Episode in den letzten Jahren ->
Weiterverordnung der in der Akuttherapie verwendeten Substanz in gleichen Dosis für 2
Jahre (nach Suizidversuchen gute Ergebnisse für Lithium)
- Medikamentenwahl: NW-Profil, sedierende/antriebssteigernde Begleitwirkung
❖ Ambulant: v.a. SSRI, Venlafaxin, Duloxetin (geringere Beeinträchtigung der
kognitiven Fkt, keine anticholinergen und kardiotoxischen Wirkungen -> wichtig
v.a. bei älteren Patienten)
❖ Begleitende Sedierung gg Schlaflosigkeit und psychomot Unruhe: Mirtazapin,
Agomelantin oder sekundär TZA vom Amitryptilin-Typ, Mianserin, kurzfristig
Benzodiazepine
❖ Gehemmt-apathische Depression: primär antriebssteigernde Wirkstoffe (SSRI,
Venlafaxin, MAO-Hemmer, Nortriptylin)
• CAVE: Wirklatenz der Antidepressiva = nach ca. 3 Wochen Stimmungsaufhellung (NW
vorher!) -> Suizidrisiko!
• CAVE: langsam ausschleichen, nie abrupt absetzen!
• TZA: hohe Toxizität und starke anticholinerge Wirkung -> nur bei schweren Depressionen,
nur stationär
• Häufig: Pseudoresistenz durch Einnahmefehler oder beschleunigte Metabolisierung

Manie – manische Episode (F30.X)

F30.0 Hypomanie
F30.1 Manie ohne psychotische Symptome
F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

• Manische Symptome meist im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung oder einer
schizoaffektiven Störung, unipolare Manie = sehr selten
• Oft: fehlende Krankheitseinsicht
• Symptome unbehandelt für mind. 1 WOCHE

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• A) Hauptsymptom: abnorme Stimmung (eine im Vergleich zum Normalzustand abnorm
gehobene Stimmung und Reizbarkeit)
- Stimmung = euphorisch
- Alternativ: gereizt
- Schneller Umschlag der Stimmung bei Missachtung von Wünschen
- Oft situationsinädaquat
• B) Zusatzsymptome: Selbstwertsteigerung, Selbstüberschätzung, Steigerung zielgerichteter
Aktivitäten, psychomotorische Agitation, Rededrang, Ideenflucht, vermindertes
Schlafbedürfnis, Ablenkbarkeit/Irritierbarkeit, Verlust sozialer Hemmungen, tollkühnes und
rücksichtsloses Verhalten, gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit
• C) + Halluzinationen/Wahn: Manie mit psychotischen Symptomen
• D) Symptome sind nicht auf organische psychische Störung oder psychotrope Substanzen
zurückzuführen

• Diagnostik: Yong-Mania-Rating-Skala (YMRS, Fremdbeurteilungsskala), Manie-


Selbstbeurteilungsskala (MMS)
• Therapie:
- Abschirmung ggüber ungünstigen stimulierenden Außenreizen (Freiraum und Grenzen)
- Medikament 1. Wahl bei akuter Manie: Lithium (Wirklatenz von 1-2 Wochen)
AKUT RISPERIDON/OLANZAPIN
- Oft Kombi mit (atypischen) Neuroleptika (Risperidon) und/oder Benzodiazepinen
- Alternative zur Akuttherapie: Valproat, Cabamazepin
- Bei Pharmakoresistenz evtl. Elektrokrampftherapie
- Rezidivprophylaxe: Psychoedukation

Hypomanie

• = abgeschwächte Form der Manie (Stimmung nur leicht gehoben, Antrieb/Aktivität nur leicht
gesteigert)
• A) Abnorme Stimmung gehoben oder gereizt, mind. 4 Tage
• B) mind. 3 Merkmalen vorhanden und Beeinträchtigung der Lebensführung:
- ↑Aktivität/mot. Ruhelosigkeit

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- ↑Gesprächigkeit
- Konzentrationsschwierigkeiten/Ablenkbarkeit
- ↓Schlafbedürfnis
- ↑Libido
- Übertriebene Einkäufe/leichtsinniges Verhalten
- ↑Geselligkeit/Vertraulichkeit
• Patienten sind im Gegensatz zur Manie noch in der Lage ihr Leben zu führen

Bipolare affektive Störung (F31.X) - Manische und depressive Episoden

• Störung mit > 2 Episoden, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Patienten dtl. Gestört
sind, Subtypen
- Bipolar-I: manische + depressive Episoden
- Bipolar II: hypomanische + depressive Episoden
- Rapid Cycling (15% der Fälle): >4depressive und (hypo)manische Episoden innerhalb
eines Jahres

F31.0 Gegenwärtige hypomanische Episode


F31.1 Gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome
F31.2 Gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen
F31.3 Gegenwärtig leichte/mittelgradige Depression
F31.4 Gegenwärtig schwere Depression
F31.5 Gegenwärtig schwere Depression mit psychotischen Symptomen
F31.6 Gemischte Episode
A) Mischung o. rascher Wechsel (innerhalb von h) von hypomanischen,
manischen und depressiven Symptomen
B) Manische und depressive Symptome sind während der meisten Zeit
während 2 Wochen vorhanden

• Ätiologie: Vulnerabilitäts-Stress-Modell, multifaktoriell


- Ausgeprägte genetische Komponente (Risiko, wenn 1 Elternteil betroffen ist = 25%, bei
beiden Elternteilen = 50%)
• 60-80% erblich, genetische Disposition dominanter als bei unipolaren Depression
• Teilweise schneller Wechsel der Phasen (innerhalb von Stunden bis Tagen), meist höhere
Phasenfrequenz als bei rezidivierender depressiver Störung, häufig psychotische Symptome
und begleitende Alkohol- u/o Drogenabhängigkeit
• Risikofaktoren: Drogen/Alkohol-Missbrauch, schlechte Schlafhygiene, unregelmäßige
Tagesrhythmen, belastende Lebensereignisse, familiäre Konflikte, provozierende
interpersonelle Situationen
• CAVE BEI THERAPIE: Switchrisiko - antidepressive Therapie -> Umschlag von depressiver zu
manischen Episode-> bei depressiven Episode bevorzugt SSRI + Phasenprophylaxe
• Prophylaxe mit Phasenprophylaktika: Lithium oder Antikonvulsiva (Valproat, Carbamazepin,
Lamotrigin), alternativ: Olanzapin, Quetiapin
• CAVE: bei Lithiumtherapie Aufklärung über Symptome einer Lithiumintoxikation (z.B.
Schwitzen)
• Diagnosestellung: nur im Krankheitsverlauf möglich (ex post gestellte Verlaufsdiagnose) ->
nach Ablauf von > 1 (hypo)manischen + >1 depressiven Phase

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Häufigkeit und Verlauf

• Lifetimerisiko: 1-2% (bipolar II > bipolar I)


• Früher Beginn (15-24 Jahre)
• Hohe Rezidivrate (Lifetime: 90%, 5Jahre: 75%)
• Risiken im Verlauf der Erkrankung: Suizidalität (30% Suizidversuche, 10-20% Suizide),
Fremdaggressivität/Selbstbeschädigung, Komobiditäten, fehlende Krankheitseinsicht

Sonderform: Rapid cycling

• Unipolare (Depression, Mine) oder bipolare Störung mit raschem Phasenwechsel (mind. 4
Manien/Hypomanien oder Depressionen innerhalb eines Jahres)
• Saisonaler Rapid cycling: Korrelation zu Jahreszeiten
• Rapid cycling: mind. 4 Episoden/Jahr
• Ultra rapid cycling: mind. 4 Episoden/Monat
• Ultradianed cycling: Episodenwechsel innerhalb eines Tages an mind. 4 Wochentagen

DD: Zyklothymia (F34.0)

• = langandauernde manisch-depressive Stimmung, ohne dass jemals die Kriterien einer


manisch-depressiven Erkrankung erfüllt werden
• Über 2 Jahre hinweg auftretende (sub)depressive und hypomanische
Stimmungsschwankungen, die nicht Ausmaß einer bipolaren affektiven Störung erreichen
• Phasen können ineinander übergehen oder durch asymptomatisches Intervall getrennt sein
• Erstmanifestation: 15.-25.LJ.
• Charakteristika:
- Andauernde Instabilität der Stimmung
- Zahlreiche Phasen depressiver Stimmung, abgelöst durch hypomane Phasen
- Vom Ausmaß nicht ausreichend, um von bipolar affektiven Störung zu sprechen
• A) Zahlreiche Perioden mit hypomanischen Symptomen und zahlreiche Perioden mit
depressiven Symptomen, die nicht die Kriterien einer MD erfüllen (Dauer > 2 Jahre)
• B) während dieser 2-Jahres-Periode bestand nicht länger als 2Monate Symptomfreiheit im
Sinne von Kriterium A)
• Weitere Charakteristika:
- Hypoman: aktiv, erfolgreich, durchsetzungsfähig
- Subdepressiv: gehemmt, energie- u. teilnahmslos
- Umschlag ohne erkennbaren Anlass (unzuverlässig, launisch, unberechenbar)
- 15-50%: Bipolar-I oder Bipolar-II-Erkrankung
• Therapie: Phasenprophylaktika (Lithium, Valproat, Carbamazepin), Psychotherapie
• Verlauf: chronisch, in 20% d.F. im Verlauf Entwicklung einer bipolaren affektiven Störung

DD: manisches Syndrom

• Klinische Symptome einer manischen Episode liegen vor


• Vorkommen bei: bipolar afektiver Störung, Zyklothymia, schizoaffektiver Psychose,
Schizophrenie, Borderline-Störung

Phasenprophylaxe

• 1. Wahl = Lithium
• Alternative: Antikonvulsiva (Carbamazepin, Valproat, Lamotrigin)
• Supportativ: Psychotherapie (Evidenz umstritten)
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Schweregradbeurteilung

• HAMD, MARDS, IDS, BDI


• YMRS
• Phasenkalender

DD

• Psychiatrisch: Schizophrenie, schizoaffektive Störungen, unipolare Störungen


• Somatisch: organische affektive Störungen
- Endokrine Störungen: M. Cushing, Hyperthyreose
- Medikamente/Drogen: Alkohol, Kokain, Steroide, Benzo-Entzug
- ZNS-Erkrankungen: MS, immunologische Erkrankungen, Tumor, Epilepsie

NOTFÄLLE/SUIZIDALITÄT UND THERAPIE AFFEKTIVER STÖRUNGEN


• Notfälle bei affektiven Störungen: akute Suizidalität, wahnhafte Depression, depressiver
Stupor, akute Manie, Medikamenten-Intoxikation

Suizid

Suizidalität Zustand konkreter und unkonkreter


Suizidgedanken
Suizid/Selbstmord/Selbsttötung Vollendete Selbsttötung
Erweiterter Suizid Suizid mit einhergehender Tötung Dritter ohne
deren Einverständnis
Suizidversuch Vollendung steht im Vordergrund, missglückt
Parasuizidales Handeln Suizidale Handlung, bei der nicht die
Vollendung, sondern eher die Dynamik der
Selbstverletzung und des Versuches im
Vordergrund steht
Bilanzsuizid (selten) Suizid einer psychisch gesunden Person infolge
rationaler Abwägung von negativen
Lebensumständen
BEI DEMENTEN EHER IM FRÜHENSTADIEN!!!!
• Suizidversuche häufiger durch Frauen, vollendete Suizide häufiger durch Männer
• Häufigste in Deutschland verwendete Suizidmethode =
Erhängen (danach: Medikamente)
• Suizid: 10.000/Jahr in Deutschland, mehr Männer
• Suizidrate steigt mit zunehmendem Lebensalter
(Häufigkeitsgipfel für die absoluten Zahlen: 50-70.LJ.)
• Suizidversuche: 10-20x mehr als Suizide, 2,9% der
Bevölkerung, W:M = 3:1, höchstes Risiko: 15-24 Jahre, v.a.
Vergiftungen, mehr Frauen
• V.a. durchgeführt durch: Depressive (40-70%),
Schizophrene (2-12%), Alkoholabhängige (20-30%)
• Suizid OHNE psychische Erkrankung = selten
• Höchstes Suizid-Risiko: Anorexie, schwere Depression, Benzodiazepin-Abhängigkeit, bipolare
Störung, Opioidabhängigkeit, Panikstörung, paranoide Schizophrenie

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• Risikofaktoren:
- Diagnosen: bipolare Störung, (wahnhafte) Depression, Schizophrenie,
Alkoholabhängigkeit
- Psychiatrische Anamnese: Suizidversuch in eigener Anamnese
- Somatische Anamnese: chronisch progrediente Erkrankung, Schmerzen
- Sozialanamnese: Geschlecht (mehr Männer), hohes Alter,
Isolation/Einengung/Kontaktabbrüche/Verlustsituation, Jahrestage, Verlust der Eltern in
Kindheit
- Aktuelle Psychopathologie: sehr starke Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Wahn/Stimmen,
Erleben von „ausweglosen Situationen“, abrupte klein. Veränderung (auch Besserung!),
Ankündigung suizidaler Handlungen
• Protektivfaktoren: Kinder im Haushalt, Verantwortungsgefühl ggüber Familie,
Schwangerschaft, soziale Unterstützung, positive therapeutische Beziehung, Religiosität,
Lebenszufriedenheit, Realitätssinn, aktive Bewältigungsmechanismen, positive
Problemlösestrategien
• Präsuizidales Syndrom: Einengung, Aggressionsumkehr, Suizidphantasien
• WICHTIG: Suizidanamnese

Behandlung

allgemeine antidepressive Therapie

• Antidepressiva + Psychotherapie/kognitive Verhaltenstherapie + supportative Maßnahmen


(Schlafentzugstherapie, Lichttherapie, transkranielle Magnetstimulation = rTMS)
• Depression in höherem Lebensalter: mittelschwer -> primär psychotherapeutisch, schwer ->
psychotherapeutisch und medikamentös

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Medikamentöse Therapie

• Beginn: kleinste Dosierung, einschleichend


• S3-Leitlinie (DGPPN):
- Einnahme von Antidepressiva mind. 4-9 Monate über Remission einer depressiven
Episode hinaus
- Bei Pat. mit >= 2 depressiven Episoden: Rezidivprophylaxe über mind. 2 Jahre

Sedierung Wirkstoffgruppe
• Wahl Nicht erwünscht • SSRI (z.B. Citalopram)
• SSNRI (z.B. Venlafaxin)
• SNRI (z.B. Reboxetin)

erwünscht • Mirtazapin
• Trizyklische
Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Trimipramin)
• Trizyklische Antidepressiva sollten aufgrund ihrer
anticholinergen Wirkung bei Demenzen
vermieden werden

• Wahl Nicht erwünscht • MAO-Hemmer: Moclobemid

• Suizidale Pat.: ggf. Rezidivprophylaxe durch Kombination mit Lithium


• Depressiver Stupor: initial als Notfalltherapie Lorazepam, anschließend stationäre Einstellung
auf Antidepressiva
• Möglichkeiten bei Therapierefraktarität
- Dosiserhöhung (CAVE bei SSRI: Aufdosierung nicht empfohlen)
- Switching: Wechsel des Antidepressivums
- Augmentation (Wirkungsverstärkung): zusätzliche Gabe von Lithium (bei Ansprechen: 6
Monate fortführen, bei Nicht-Ansprechen: Lithium absetzen)
• Monotherapie anstreben!
• KEINE Kombi von MAO-Hemmern mit SSRI/SSNRI o Clomipramin wg Gefahr eines Serotonin-
Syndroms

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DELIR
• = akutes, komplexes, hirnorganisches Syndrom, das durch Störung des Bewusstseins, der
kognitiven Funktionen, der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Emotionalität
gekennzeichnet ist
• Delirante Syndrome bei 30-40% aller stationären Patienten
Assoziiert mit: längerer Verweildauer, erhöhte Morbidität/Mortalität, ungünstigerem Verlauf
mit erhöhter Pflegebedürftigkeit, höhere Kosten
• Oft iatrogen durch nicht adäquate Versorgung verursacht
• Inzidenz von Deliren im Krankenhaus = Indikator für Qualität der Behandlung
• Symptome/ICD-10-Diagnosekriterien:

Störung des Bewusstseins/der Psychomotorische Störungen


Aufmerksamkeit und der kognitiven • Hyper- oder Hypoaktivität
Funktionen • Unvorhersagbarer Wechsel zwischen
• Verminderte Klarheit der beiden
Umgebungswahrnehmung • Tremor
• Eingetrübtes Bewusstsein Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Aufmerksamkeitsdefizit (Schwierigkeit, • Tagesschläfrigkeit und Schlafstörungen
die Aufmerksamkeit zu fokussieren, bis zur Umkehr das Schlaf-Wach-
aufrecht zu erhalten oder zu wechseln) Rhythmus
• Merkfähigkeitsstörung, • Nächtliche Verschlimmerung der
Gedächtnisstörung Symptome
• Sprachstörungen Neurologische/vegetative Symptome je nach
• Desorientiertheit (zeitlich, örtlich, zur Ätiologie
Person oder situativ)

14
• Inhaltliche Denkstörung (Wahn) • Tremor, Nystagmus, Ataxie, Myoklonus,
Weiße Mäuse • Wahrnehmungsstörungen (optische Hyperreflexie, Tachykardie, Hypertonie,
Halluzinationen) und illusionäre Schwitzen , Übelkeit/Erbrechen
Verkennungen, ggf. Wahnsymptome
(akustische Halluzination selten aber
möglich)
Affektive Störungen (Störung der
Emotionalität)
• Ängstlich, depressiv, gereizt, aggressiv
• Affektstörungen: Affektlabilität,
Reizbarkeit, Aggredsivität

Kriterien, die Vorliegen müssen:


• Plötzlicher Beginn und Tagesschwankungen des Symptomverlaufs
• Ausschluss anderer zerebraler oder systemischer Erkrankungen, die für Symptomatik
verantwortlich sein können

• Verlauf:
- Meist akuter Beginn (Stunden bis Tage)
- Fluktuierende Symptomatik im Tagesverlauf
- i.d.R. reversibel
- vital bedrohlicher Zustand (30% Letalität)
• Ursachen: organische Verursachung, ätiologisch unspezifisches Syndrom, multifaktorielle
Genese
- Zerebral (Tumor, Hirninfarkt)
- Kardiovaskulär (Herzinfarkt, Schock)
- Infektiös (Fieberdelir)
- Metabolische Störungen, Elektrolytstörung
- Hypoxie, Hyperkapnie
- Medikamenteninduziert (Antihistaminika, Antiparkinsonika, Neuroleptika, Sedativa)
- Drogen-induziert
- Postoperatives Delir (Durchgangssyndrom), Postanästhesie
- Zentralnervöse Erkrankungen
- Kollagen-Vaskulitis
- Schlafapnoe
• Pathogenese: Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Stressfaktoren
Akute körperliche Faktoren Psychische Stressoren
• ZNS-Erkrankung • Fremde, rasch wechselnde
• Schwere Allgemeinerkrankung, Umgebung
akute Infektion • Sensorische Über-
• Metabolische Entgleisung /Unterstimulation
Hyponaträmie • Störungen des Wasser- und • Fehlende soziale Unterstützung
Elektrolythaushalts, Hypoxie • Emotionaler Stress, Angst
• Diagnostische/therapeutisch • Schlafentzug, Schmerzen,
Eingriffe, OPs Fixierung
Substanzen
• NW von Medikamenten
15
• Intoxikationen
• Entzug von Subtanzen mit
Abhängigkeitspotential

Nebenwirkungen von Medikamenten


Psychopharmaka mit anticholinerger Andere Psychopharmaka
Komponente • Lithium
• Trizyklische Antidepressiva • Kombi serotonerg wirkender
• Niederpotente Antipsychotika Substanzen (z.B. SSRI + MAO-
• Clozapin Hemmer)
• Benzodiazepine

Dopamin-Antagonisten
• Antiparkinsonmittel

• Prädisponierende Faktoren:
- Höheres Alter (>65.LJ.)
- Kognitive Einbußen (Demenz u.a.)
- Sensorische Beeinträchtigung
- Chronische internistische Erkrankungen
- Chronische Einnahme psychotroper Substanzen
- Reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand
• DD:
- Delirante Entzugssyndrome (Delirium tremens -> Alkoholentzugsdelir, Entzugssyndrom
durch psychotrope Substanzen)
- Akute Intoxikation durch Medikamente oder Drogen

Demenz Schizophrenie
• Keine Bewusstseinsstörung • Keine Bewusstseinsstörung
• Meist kein • Keine Desorientiertheit
Wahn/Halluzinationen/psychomot. • Keine amnestischen Störungen
Störungen • Systematisierter Wahn
• Schleichend, chronisch • Akustische Halluzinationen
• Ich-Störungen
• Akut/Schleichend, nicht fluktuierend

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• Pathophysiologie:

• Therapie: kausale Behandlung der zugrundeliegenden Ursache + allgemeine unterstützende


Maßnahmen + spezifische Therapie der deliranten Symptomatik (nicht-pharmakologisch und
pharmakologisch)

Allgemeine Maßnahmen Nicht-pharmakologische Maßnahmen


• Kontinuierliche Beobachtung: Verlauf • Optimales Stimulationsniveau
fluktuierend, Desorientiertheit • Vertraute Umgebung schaffen
• Engmaschige med. Überwachung: • Aufklärung über Situation
erhöhte Morbidität/Mortalität
• Ernährung, Flüssigkeitsbilanz
• Überprüfen der Medikation
(Beschränkung auf das Nötigste)
• Beseitigung sensorischer Defizite (Brille,
Hörgerät)
• Vermeiden immobilisierender
Maßnahmen

Pharmakologische Maßnahmen
Alle deliranten Syndrome (außer Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens)
Alkokol/Benzoentzug) • 1. Wahl = Clomethiazol
• 1. Wahl = Antipsychotika: Haloperidol • Alternativ: Benzodiazepine (Diazepam)
p.o. o. i.m., atypische Antipsychotika • Evtl. zusätzl. Haloperidol oder
(Risperidon, Olanzapin, Seroquel) Risperidon bei ausgeprägter
• Zusätzl. Benzodiazepine bei starker psychotischer Symptomatik
Agitation Benzodiazepinentzugsdelir
• Ggfs. Lorazepam bei jüngeren • Sukzessiver Entzug
Patienten, Melperon bei älteren Pat.

17
SCHIZOPHRENIE
• Psychosen = psychische Störung mit Verlust des Realitätsbezuges (schizophrene Psychosen,
affektive Psychosen, organische Psychosen)
• Schizo-phren = Spaltung der Seele
• = chron. Form der Psychose mit Störungen des Denkens, der Wahrnehmung und der
Affektivität
• Lebenszeitprävalenz: 1%, m:w = 1:1
- Bei familiärer Belastung erhöht (ein Elternteil erkrankt: 5-10%, beide Elternteile erkrankt:
40-50%, eineiige Zwillinge: 40-50%, zweieiige Zwillinge: 10-20%, Geschwister: 5-10%)
• Erkrankungsalter: 18.-35 Jahre (Frauen 5J. später als Männer)
• Unterformen der Schizophrenie: paranoide S., hebephrene S., katatone S., undifferenzierte
S., postschizophrene Depression, schizophrenes Residuum, Schizophrenia simplex)

Paranoide-halluzinatorisch Schizophrenie Undifferenzierte Schizophrenie


• Häufigste Unterform • Kriterien für Schizophrenie erfüllt aber
• Wahnvorstellungen, akustische keine Zuordnung zur paranoiden,
Halluzinationen hebephrenen oder katatonen S.
• 20.-30.LJ möglich
• Relativ günstige Prognose
Hebephrene Schizophrenie Schizophrenes Residuum
• Hebephrenie = Störung des Affekts mit • Chron. Minussymptomatik über mind.
unpassendem, läppischem Verhalten 12 Monate
und Äußerungen Kindisch • Mind. 1 diagnostizierte schizophrene
• Distanzlos, Manierismen, formale Episode in der Vorgeschichte
Denkstörungen mit Zerfahrenheit und • DD: chronisch depressives Syndrom,
Weitschweifigkeit, Antriebsstörungen Demenz, organische Psychose,..
• i.d.R. keine halluzinatorischen • Ungünstige Prognose
Symptome
• auffällige Persönlichkeit: Vorliebe für Schizophrenia simplex
Philosophie, Religion und andere • Progrediente Negativsymptomatik:
abstrakte Themen Verhaltensauffälligkeiten, inadäquate
• schleichender Beginn Affekte
• 15.-25.LJ • Positivsymptomatik (Halluzinationen,
• Im weiteren Verlauf: oft Wahn) im Verlauf möglich, kann aber
Negativsymptome fehlen, ungünstige Prognose
• Schlechte Prognose: oft Übergang in
paranoide Schizophrenie Postschizophrene Depression
• Abklingen der psychotischen
Zonästhetische Schizophrenie Symptomatik, depressive Symptomatik
• Im Vordergrund stehen Zonästhesien überwiegt
• Hohes Suizidrisiko!
Katatone Schizophrenie
• = Syndrom aus motorischen und psychischen Symptomen
- Mutismus, Negativismus, Echolalie, Echopraxie, Befehlsautomatie
- Akinese, Stupor
- Haltungssterotypien
❖ Katalepsie = Haltungserstarren (z.B. Oreiller psychique = „psychisches
Kopfkissen)
❖ Flexibilitis cerea (wächserne Biegsamkeit)

18
-Bewegungsstereotypien: repetitive Bewegungen ohne Fkt (Hände schütteln, sich selbst
schlagen,..)
- Katatone Erregung: Raptus = plötzlicher Umschwung aus einem stuporösen Zustand in ein
nicht-zielgerichtetes, aggressives Verhalten mit unkontrollierten Bewegungen
• 15.-25.LJ
Komplikationen
• Perniziöse (=maligne, febrile) Katatonie: katatoner Stupor mit Fieber, Hyperthermie,
muskuläre Anspannung (CK↑), Elektrolyt- und Kreislaufstörungen, Exsikkose, Gefahr des
Multiorganversagens, ohne intensivmedizinische Betreuung letal
• Therapie:
- Elektrokonvulsionstherapie (Elektrokrampftherapie = EKT)
- Benzodiazeoine (Nach Ausschluss eines malignen neuroleptischen Syndroms), z.B.
Lorazepam + Haloperidol
DD: malignes neuroleptisches Syndrom (Katatones Dilemma)

Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23)


= psychotische Symptomatik, die innerhalb von 1-2 Wochen nach einer akuten Belastung auftritt
und typischerweise innerhalb von 2 weiteren Wochen folgenlos abklingt

Akute schizophreniforme psychotische Störung Akute polymorphe psychotische Störung


• Symptome einer Schizophrenie • Halluzinationen, Wahnphänomene,
bestehen weniger als 1 Monat (Aber Wahrnehmungsstörungen sind
ICD-10 Kriterien in diesem Monat erfüllt) vorübergehend vorhanden, können in
• Therapie: Therapie mit Antipsychotika kürzester Zeit (h-d) wechseln
führt zu raschem Sistieren der • Störung beginnt und endet (nach
Symptomatik einigen Tagen) abrupt
• Therapie: Therapie mit Antipsychotika
führt i.d.R. zu raschem Sistieren der
Symptomatik

• Komorbiditäten:
- Bei 50% der Pat.: Substanzkonsum (Nikotin, Alkohol, THC,..)
- PTSD, Angststörungen
- Zwangsstörungen
- Persönlichkeitsstörungen
- Somatische Erkrankungen: Zahnstatus, kardiovaskuläre Erkrankungen
• Suizidrisiko: 5-6% versterben an Suizid
- 20%: Suizidversuch(e)
- In akuten Phase: z.B. Folge imperativer Stimmen
- In Remission oder bei Residuen: bilanzierend
- Risikofaktoren: komorbider Substanzkonsum, junge Männer, depressive Symptome,
Arbeitslosigkeit
• Psychotische Symptome in gesunden Bevölkerung:
- 14-18.LJ: 15% Wahnsymptome, 4% Sinnestäuschungen „ohne klin. Bedeutung“
- 18-65-LJ: 2,6% psychotische Symptome
- Meist nur kurz andauernd, bei 16% rezidivierend

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• Diagnostik:

• Verlauf:
- 10-20% günstiger Verlauf (nur 1 Episode)
- 30%: rezidivierende psychotische Episoden ohne Residuum
- 30%: rezidivierende psychotische Episoden mit Entwicklung eines Residuums (v.a.
Negativsymptome)
- 5-10%: chronischer Verlauf mit dauerhaften psychotischen Symptomen

• Günstige prognostische Faktoren: wbl. Geschlecht (vor Menopause), gutes emotionales und
intellektuelles Entwicklungsniveau, Ehestand/stabile Partnerschaft, gute prämorbide soziale
Anpassung, akuter Krankheitsbeginn mit produktiver Symptomatik, klar identifizierbare
Auslösefaktoren, seltene und kurze Krankheitsperiode, fehlende Affektverflachung. Fehlende
psychiatrische Komorbidität, Behandlungsakzeptanz und gutes Therapieansprechen,
extrovertierte Persönlichkeit
• Ungünstige prognostische Faktoren: alleinstehend, männlich, sozial schlecht integriert,
schleichender Krankheitsbeginn, Negativsymptomatik, häufigere und länger andauernde
schizophrene Episoden

20
• Komplikation: postschizophrene Depression (F20.4) = depressive Episode, die innerhalb
eines Jahres nach einer schizophrenen Episode auftritt
- Diagnosekriterien einer Schizophrenie wurden innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt
- Zum ggwärtigen Zeitpunkt: schizophrene Symptome, Diagnosekriterien werden nicht
mehr erfüllt
- Diagnosekriterien einer depressiven Episode werde seit min 2 Wochen erfpllt und
dominieren Krankheitsbild
- CAVE: erhöhtes Suizidrisiko

Symptome: Positiv- und Negativsymptome, affektive Symptome, katatone Symptome,


kognitive Symptome

Prodromalphase

• Oft bereits Jahre oder Monate vor Erstmanifestation


• Unspezifische Symptome: Reizbarkeit, Misstrauen, Depressivität, sozialer Rückzug,
Vernachlässigung früherer Interessen und Körperhygiene, vegetative Veränderungen
(Schlafstörungen, Gewichtsschwankungen, MD-Probleme,..)

Positivsymptome

• Sinnestäuschungen:
- Stimmen hören
- Komplexe Körperhalluzinationen (Zonesthesien): taktiles Wahrnehmen von nicht
vorhandenen Objekten und Störungen des Leibempfindens
- Leibliche Beeinflussungserlebnisse: Zonästhesie mit dem Charakter des von außen
Gemachten
• Inhaltliche Denkstörungen: Wahn
- Wahn = krankhafte Fehlbeurteilung der Umwelt/der Relität
- Wahnformen: Wahngedanke, -stimmung, - wahrnehmung, - system
- Wahnthemen: Beziehungs-, Beeinträchtigungs-, Verfolgungs-, Liebes-, Eifersuchts-,
Schuld-, Versündigungs-, Größenwahn
• Ich-Erlebnisstörungen: v.a. Fremdbeeinflussungserlebnisse (Störungen der Ich-Haftigkeit der
Erlebnisse): Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug,
Willensbeeinflussung

Negativsymptome

• Antriebslosigkeit: Mangel an Energie, Initiative, Anteilnahme


• Anhedonie: Verlust der Lebensfreude
• Affektverflachung: Verarmung der Affekte, verminderte Schwingungsfähigkeit
• Sozialer Rückzug: Einschränkung der Kontakte zu anderen Menschen

Affektive Symptome

• Depression
• Parathymie: Gefühlsausdruck und berichteter Erlebnisinhalt stimmen nicht überein
• Ambivalenz: Koexistenz widersprüchlicher Gefühle, Wünsche, Intentionen (oft als quälend
erlebt)
• Affektlabilität: schneller Stimmungswechsel
• Suizidalität

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Katatone Symptome

Hypokinetische Symptome Hyperkinetische Symptome


• Negativismus: Widerstand ggüber allen • Psychomotorische Erregung
Aufforderungen oder Versuchen, • Bewegungs- und Sprachstereotypien
bewegt zu werden • Manierismen: bizarr aussehende,
• Katalepsie: aktiv o passiv verzerrte, verschnörkelte
eingenommene Körperhaltungen Bewegungsabläufe, die unsinnig
werden übermäßig lange beibehalten erscheinen
• Stupor: Pat. = starr und ausdruckslos
bei innerer Gespanntheit, redet nicht

Kognitive Symptome

• Formale Denkstörungen: Veränderung der Geschwindigkeit und Kohärenz des


Gedankenablaufes (zeigen sich meist in Sprache)
- Denkzerfahrenheit (Inkohärenz): Denken und Sprechen verlieren verständlichen
Zusammenhang (assoziiert mit: sprunghaftem Denken, Paragrammatismus, Paralogik)
- Gedankenabreißen/Sperrung: plötzlicher Abbruch eines sonst flüssigen Gedankenganges
- Vorbeireden
- Neologismen
- Konkretismus: abstrakte Begriffe werden konkret interpretiert
• Kognitive Störungen
- Aufmerksamkeitsstörung
- Reduzierte Reizdiskriminationsfähigkeit, Filterdefekt, Reizüberflutung
- Gedächtnisstörung (verbales und Arbeitsgedächtnis)
- Störung der exekutiven Funktion: Analyse, Planen, Handeln, Beachten von Regeln,
Flexibilität
• Sozial-kognitive Störungen
- Defizit der sozialen Wahrnehmung, Fehlinterpretation
- „Theory of Mind“: fehlende Fähigkeit, sich in Gedanken/Gefühle anderer
hineinzuversetzen
- Fehlattribution
- Emotionswahrnehmung
• Frühwarnsymptome: Geräuschempfindlichkeit, diffuse Ängste, innere Unruhe, Anspannung,
Schlafstörungen, Stimmungsbeeinträchtigung, allgemeines Misstrauen, Gefühl des Nicht-
Verstanden-Werdens, sozialer Rückzug
• Erhöhtes Psychoserisiko:

22
Klassifikationskonzepte

• Dementia praecox (=“Schizophrenie“): Zweiteilung der Psychosen (E. Kraepelin =


Erstbeschreiber der Schizophrenie)
• Grund- und akzessorische Symptome (Eugen Beuler: stellte fest, dass Erkrankung keine
frühzeitige Demenz sondern ein eigenständiges Krankheitsbild ist)

Grundsymptome („4 A“s) Akzessorische Symptome


• Assoziation (assoziative Lockerung) • Wahn
• Affektstörung • Halluzinationen
• Ambivalenz • Katatone Symptome
• Autismus • Störungen Schrift und Sprache

• Symptome 1. und 2. Ranges (Kurt Schneider)

Psychopathologischer Befund Symptome 1. Ranges Symptome 2. Ranges


(weisen besonders stark auf
Schizophrenie hin)
Akustische Halluzinationen Dialogische oder Sonstige akustische
kommentierende Stimmen, Halluzinationen, v.a. Akoasmen
Gedankenlautwerden, (z.B. Zischen, Rauschen)
imperative Stimmen
Leibhalluzinationen Leibliche Zoenästhesien i.e.s
Beeinflussungserlebnisse mit
dem Gefühl des „von außen
Gemachten“
Halluzinationen auf anderen - Optische, olfaktorische,
Sinnesgebieten gustatorische
Ich-Erlebnisstörungen mit Gedankeneingebung, -entzug, - -
Fremdbeeinflussungserleben ausbreitung,
Willensbeeinflussung
Wahn Wahnwahrnehmung Wahngedanke, -einfall
Affekt - Ratlosigkeit, Verstimmung,
Gefühlsverarmung

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• Positiv- und Negativsymptomatik

Positivsymptomatik (Plus) Negativsymptomatik (Minus)


• Wahn • Alogie
• (akustische) Halluzinationen • Affektverflachung
• Ich-Störungen • Apathie
• Desorganisiertes Verhalten • Anhedonie
• hyperkinetische katatone Symptome • Aufmerksamkeitsstörungen
(Psychomotorische Erregung, • Knick in der Lebenslinie
Echopraxie) • Emotionaler und sozialer Rückzug
• formale Denkstörungen • Hypokinetische katatone Symptome
(Stupor, Negativismus)

Diagnostische Kriterien nach ICD-10

• mind. 1 Monat 1 Kriterium


- Ich-Störungen (Gedankeneingebung, -ausbreitung, -entzug)
- Wahnphänomene (Verfolgungs-, Beeinflussungs-, Vergiftungswahn, Kontrollwahn,
Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen)
- „bizarrer“ Wahn (= anhaltend, kulturell unangemessen oder völlig unrealistisch, z.B.
übermenschliche Kräfte zu besitzen)
- Akustische Halluzinationen (kommentierende oder dialogische Stimmen)
• ODER mind. 2 Kriterien
- Anhaltende Halluzinationen, begleitet von flüchtigen Wahngedanken
- Formale Denkstörungen (Ideenflucht, Vorbeireden, Gedankenabriss, Denkzerfahrenheit,
Neologismus..)
- Katatone Symptome (Stupor, Haltungsstereotypen, Felixibilitas cerea, Negativismus,
Mutismus, Erregung)
- Negativsymptome (auffällige Apathie, Sprachverarmung, inadäquater Affekt, sozialer
Rückzug)
- Gravierende Veränderungen im Verhalten (Ziellosigkeit, Trägheit,..)

24
Differentialdiagnosen

Schizotype Störung (F21) Wahnhafte Störung (F22)


• = Persönlichkeitsstörung, • Langandauernder Wahn = einziges oder
Spektrumstörung dtl. Im Vordergrund stehendes
• Exzentrisches Verhalten mit paranoid Symptom
bizarren Ideen und Anomalien des • ICD-!0-Kritierien einer Schizophrenie
Denkens nicht erfüllt (DD: keine Progredienz,
• Verminderter Affekt, seltsames/nicht keine Halluzinationen, keine schweren
normgerechtes Verhalten, sozialer Persönlichkeitsveränderungen
Rückzug • Symptome min. 3 Monate
• Psychose-ähnliche Episoden mit • Wahn = Hauptkriterium: selten durch
Wahnideen und akustischen paranoide oder bizarre Eigenschaften
Halluzinationen (selbst limitierend) charakterisiert, typischer sind
• T: Neuroleptika in niedriger Dosis, Wahnsysteme (systematisierter Wahn)
supportive Maßnahmen
Induzierte wahnhafte Störung Anhaltend wahnhafte Störung (F22)
(Folie adeux, F24) • > 3 Monate bestehender Wahn, der
• Betrifft 2 Personen, die in einem sich auf eigene Person bezieht
engem emotionalem Verhältnis • Keine weiteren psychotischen
zueinander stehen Symptome wie Halluzinationen oder
• Eine der beiden Personen leidet unter Ich-Störungen
psychotischen Störung meist kit • Chronischer Verlauf
Wahnvorstellungen • Meist keine Krankheitseinsicht
• Bei anderen Person kommt es zum
symbiontischen Wahn (entwickelt
gleichen Wahn wie erkrankte Person)
• Bei Trennung -> Rückgang des
symbiontischen Wahns
Schizoaffektive Störung
= episodisch-polyphasisch verlaufende Störung,
bei der während >50% der Phasendauer
gleichzeitig schizophrene und affektive
Symptome bestehen

25
• Schizomanischer vs schizodepressiver vs
gemischter (zyklischer) Typ
• T (akut): manisch -> Neuroleptika,
Lithium, Valproat, Carbamazepin,
depressiv -> Neuroleptika, + SSRI
• T (Langzeit): Neuroleptika, evtl zusätzl.
Phasenprophylaxe
• Bessere Prognose als bei Schizophrenie

• Ätiologie: multifaktorielle Genese -> Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Konzept


(Nüchterlein und Dawson)
- Cannabiskonsum = Trigger
- Genetische Prädisposition (polygene Vererbung, um 7%↑Risiko bei Verwandten 1.
Grades)
- Psychosoziale Faktoren: „High Expressed Emotions“, familiäre Kommunikation mit
Überfürsorglichkeit, Bevormundung und untergründiger Feindseligkeit
- Prä- und perinatale Hirnschädigung
- Dysbalance versch. Transmittersysteme mit Überaktivität des mesolimbischen und des
nigrostriatalen dopaminergen Systems
- Störung der Informationsverarbeitung: verminderte Filterfunkton, schlechte Abgrenzung
von irrelevanten und relevanten Informationen

• Ätiopathogenese
- Riskogene: Neuregulin, Dysbindin
- COMT-Polymorphismus im Arbeitsgedächtnis
- Vermindertes sensorisches Gating (P50-Suppression, alpha-7-
Nikotinrezeptor)
- Bei 43%: Hirnatrophie frontal und temporal
- Gyrifikationsstörungen
- Funktionelle Dyskonnektivität des fronto-temporo-striato-
thalamo-cerebellären Systems
- Mehr-Läsions-Hypothese: Inhibition durch GABA ↓, Glutamat-
Rez.↓, Dopamin↑

26
- Entzündung und glutamaterge
Neurotransmission: Typ1-Immunantwort ↓,
Typ-2-Immunantwort↑, Kynurenin↑(NMDA-
und α7-Nikotin-Acetylcholin-Rezeptorblockade)

Medikamentöse Therapie

• Im Vordergrund steht Pharmakotherapie, supportiv von psychotherapeutischen und sozialen


Maßnahmen begleitet
• Wirkungsqualität: Reduktion der Positiv-Symptome (nur geringe Wirksamkeit bei Negativ-
Symptomatik und kognitiven Störungen) + Hemmen von psychomotorischer Erregung und
aggressivem Verhalten + je nach Substanz: sedierend, stimmungsstabilisierend, antimanisch
• Wirkung über Dopaminantagonismus an zentralen D2- u/o D4-Rezeptoren
• Mittel der Wahl = atypische Neuroleptika
• Vermeiden von Clozapin (hohes Agranulozytoserisiko)
• Möglichst Monotherapie
• Keine Kombi von typischen und atypischen Neuroleptika (außer bei Therapieumstellung)

Klassische Antipsychotika Atypische Antipsychotika


= „Typika“ = „Atypika“
= Antipsychotika der 1. Generation (FGA) = Antipsychotika der 2. Generation (SGA)
Haloperidol (Haldol) Clozapin (Leponex) -> einziges „echtes“ Atypika:
Flupentixol (Fluanxol) keine Wirkung am D2-Rez.
Fluspirilen (Imap) Risperidon (Risperdal)
Perphenazin (Decentan) Olanzapin (Zyprexa)
Aripiprazol (Abillify)
Hochpotent: z.B. Haloperidol Quetiapin (Seroquel)
Niedrig- und mittelpotent: z.B. Amisulprid (Solian)
Levomepromazin, Melperon
NW NW
• Extrapyramidale Symptome (EPMS): • Weniger EPS, aber vermehrt andere
Frühdyskinesien, Akathisie, Parkisonoid, NW
Spätdyskinesien • Metabolisches Syndrom: Adipositas,
• Prolaktinerhöhung: Amenorrhoe, TG/Cholesterin, Hyperglykämie/DM Typ
Libido, Spermatogenese, 2, arterielle Hypertonie
Gynäkomastie/Lactorrhoe, Osteoporose Hyposalivation und Krampfanfälle
27
• Depression, Negativsymptomatik mit • Kardiovaskuläre NW: orthostatische
Adynamie Dysregulation, Tachykardie,
Verlängerung des QT-Intervalls,
Torsade-de-pointes Tachykardie,
Myokarditis, Kardiomyopathie
• Sonstige: BB (Neutropenie,
Agranulozytose), Allergie,
Hepatotoxizität, Somnolenz

• S3-Leitlinie DGPPN: 1. Wahl bei Schizophrenie-Patienten = Atypika


• Akutbehandlung:
- Beginn mit antipsychotischer Monotherapie
- Wenn nach 2-3 Wochen keine Response: Umstellung auf Monotherapie mit anderem
Rezeptorprofil
- Wenn keine Besserung: Umstellung auf Clozapin
- Inkomplette Response: Kombinationstherapie „Clozapin-plus“
• Langzeittherapie:
- Ersterkrankung: 1-2 Jahre Weiterbehandlung nach Remission (Erhaltungstherapie)
- Nach 1. Rezidiv: 2-5 Jahre Weiterbehandlung (Rezidivprophylaxe), bei atypischen
Neuroleptika Beibehaltung der Dosis, bei typ. Neuroleptika vorsichtige Reduktion
- Nach multiplen Rezidiven: ggf. lebenslange Behandlung
- NIE: abruptes Absetzen
• Add-on-Therapie:
- Benzodiazepine: Akutbehandlung zur Sedierung
- Stimmungsstabilisierende Substanzen (z.B. Valproat, Lithium): bei starker affektiver
Symptomatik
28
- Kombinationsbehandlung mit mehreren Antipsychotika wenn Therapieresistenz bei
Monotherapie
• Bei erhöhtem Psychoserisiko: Evidenz für Omega-3-FS, psychologische Strategien
• Ultima Ratio bei Versagen der Neuroleptika-Therapie: Elektrokrampftherapie (v.a. bei
katatonem Stupor, maligner Katatonie, malignes neuroleptisches Syndrom)
• Depotmedikation:
Vorteile Nachteile
• Transparenz von Non-Compliane • Geringere Auswahl an Präparaten
• Weniger häufige Einnahme • Angst vor Injektionsschmer und
• Konstanterer Serumspiegel Stigmatisierung
• Weniger Rückfälle • Schlechtere Steuerbarkeit
• Weniger NW
Psychotherapie

• Akutphase I: auf geschützter Station)


• Akutphase II: auf offener Station
• Psychoedukation
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Familientherapie

Soziotherapie

• Soziale Maßnahmen: Tageskliniken, berufliche Wiedereingliederungsverfahren, soziale


supportive Maßnahmen

Verlauf und Prognose

• 80%: komplette Rückbildung der Symptome unter medikamentöser Therapie


• 20%: unzureichendes Ansprechen auf Therapie
• 10-20%: 1 Krankheitsschub
• 40%: schubweise rezidivierend mit vollständiger Remission zw den produktiven Phasen
• 20-30%: kontinuierlich (chronisch) oder progredient mit schizophrenem Residualzustand
• Suizidrate: 10%

29
NOTFÄLLE IN DER PSYCHIATRIE
• Psychiatrische Notfälle: 10% der Einsätze im RD
• Relevante Syndrome:
- psychomotorische Erregungszustände
- apathische, stuporöse, dissoziative und katatone Zustände
- Suizidalität und akute Belastungsreaktionen
- Spezifische Syndrome durch Intoxikationen mit psychotropen Substanzen
(Psychopharmaka, andere Medikamente, Drogen)
• Orale der parenteralen Medikation vorziehen
• Richtlinien bei Notfallpsychopharmaka: Hohe Sicherheit (Verträglichkeit, Zulassung), hohe
Wirksamkeit, hohe Applikationssicherheit, kurze Wirklatenz

Notfallpsychopharmaka

30
Psychomotorische Erregungszustände

Symptome

• Erste Anzeichen: mangelnde Kooperation, motorische Unruhe (z.B. Auf- und Abschreiten),
intensives Gestikulieren, laute Sprache mit Drohgebärden, „Starren“, Reizbarkeit und
Impulsivität
• Ausgeprägte Antriebssteigerung, motorische Hyperaktivität
• Oft Gereiztheit, Aggressivität, Kontrollverlust
• Ängstliche Grundstimmung
• Eigen- oder Fremdgefährdung möglich

Ursachen

• Unklare Erregungszustände oder komplexe Zustände (Mischformen)


• Psychotische Erregung bei bekannter psychiatrischer Vorerkrankung
• Delir ohne oder mit Verdacht auf Entzug von Alkohol oder Benzodiazepinen
• Intoxikation mit zentralnervös stimulierenden Substanzen (Amphetamine, Kokain, SSRI) oder
zentralnervös dämpfende Substanzen (Benzodiazepine, Alkohol)

31
Behandlung

• Medikamentös: Haloperidol i.m., Benzodiazepine: v.a. Lorazepam, Diazepam bei schweren


Ausprägungen und erwünschter langer Wirksamkeit
• Medikamentös, bei psychiatrischer Grunderkrankung: Antipsychotika (Olanzapin,
Risperidon), Clomethiazol bei Alkoholdelir

Notfälle: delirantes Syndrom (s.o.), Alkoholentzugsdelir (s.o.), Stupor, Suizidalität, Intoxikation mit
psychotropen Substanzen

Stupor

• Vollständiger Aktivitätsverlust bei ansonsten wachem Bewusstseinszustand


• Betroffene wirken wie versteinert (Amimie, Mutismus), reagieren nicht auf Ansprache
• Oft: pathologisch erhöhter Muskeltonus, Fieber und Störung des vegetativen Nervensystems
• Behandlung:
- Lorazepam p.o oder i.v.
- Bei ausbleibendem Erfolg: Haloperidol p.o. oder i.m. CAVE malignes neuroleptisches
Syndrom
• Ursachen: depressiver Stupor, katatoner Stupor, psychogener (dissoziativer) Stupor,
organisch bedingter Stupor, medikamenten-/toxisch bedingter Stupor (malignes
neuroleptisches Syndrom)

Suizidalität

• 90%: bei psychiatrischer Grunderkrankung


• 60%: affektive Störung (Hauptrisikofaktor: Major Depression)
• Erhöhtes Suizidrisiko: Männer, altere und alleinstehende Menschen, psychiatrisch
ersterkrankte Patienten, alters- und diagnoseunabhängige Patienten mit schlechtem
Behandlungserfolg, schwere Schlafstörungen, frühere Suizidversuche, komorbider
Abhängigkeitscharakter, fehlende soziale Einbindung
• Notfallbehandlung:
- Ausreichender Nachtschlaf (sedierende Antipsychotika, z.B. Quetiapin, Melperon,
Pipamperon bzw. Antidepressiva z.B. Mirtazapin), ggfs. Zusätzlich langwirksames
Schlafmittel (z.B. Zolpidem, Zopliclon, Trazodon)
- Bei depressiven Störungen: Lorazepam, Antidepressiva beginnen/fortführen
- Bei hochsuizidalen, depressiven Pat: Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
- Bei psychotischen Ängsten/Erregungszuständen: Kombi aus Antipsychotika und
Lorazepam
- Bei Persönlichkeitsstörungen: Lorazepam, niedrig dosiert Antipsychotika
- Bei akuter Alkohol- oder Drogenintoxikation: zunächst stationäre Detoxikation

Intoxikation mit psychotropen Substanzen

• Umgehend internistische Überwachung


• Alkoholintoxikation: keine sedierende Medikation
• Erregungszustände durch Intoxikation mit Stimulanzien, Kokain, andere ZNS-stimulierende
Drogen: Benzodiazepine, Haloperidol

32
INTERESSENSKONFLIKTE
• = „Situationen, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder
Handeln, welches sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse
unangemessen beeinflusst wird“
• Interesse am Wohl des Patienten (Arzt) vs. Gewinnmaximierung (Pharmaindustrie)
• Nur 4% der Ärzte haben keinerlei Zuwendungen der Pharmaindustrie angenommen
• Nur 12% der Studierenden haben noch nie ein Geschenk der PU angenommen
• Bias durch Interessenskonflikte: Reziprozität, motivierte Evaluation, „bias blind spot“

Suizid in Frühen Stadien!!


DEMENZ UND LEICHTE KOGNITIVE STÖRUNGEN

• Frühdiagnostik: syndromale Erfassung des Störungsbildes und „Ausschlussdiagnostik“/DD


• Demenz: Gedächtnisstörungen + Störungen von
Sprache/Willkürmotorik/Objekterkennung/exekutive Fkt + Beeinträchtigung von Alltag/Beruf
• Bei älteren Pat. v.a. Alzheimer- und vaskuläre Demenz, bei jüngeren v.a. AIDS-Demenz
• „normale“ Neurodegeneration:
- Gehirnvolumen nimmt nach dem 50.LJ jährlich um 2% ab
- Graue Substanz: kontinuierliche Volumenreduktion ab der Adoleszenz
- Weiße Substanz; Volumenzunahme bis 50.LJ. und länger
- Konstantes Hirnvolumen zw. 20.-50.LJ., dann beginnende Atrophie
- Effekt auf geistige Leistungsfähigkeit: Verarbeitungsgeschwindigkeit (Psychomotorik ↓),
Aufmerksamkeitsleistung/Arbeitsgedächtnisleistung ↓,
Exekutivfkt↓
• Flüssige Funktionsleistungen: hängen von
Informationsgeschwindigkeit ab, unterliegen
physiologischem alterskorrelierte Abbau
• Kristalline Leistungen: bildungs-, erfahrungs- und
sozialisationsabhängig, können bis ins hohe Lebensalter
stabil bleiben oder sogar gesteigert werden

Amnestic Mild Cognitive Impairment (MCI) Vorstufe geht mit einer Messbarkeit durch Klinische Untersuchung

• Kriterien nach Petersen:


- Beschwerden über Gedächtnisprobleme
- Neuropsychologisch objektivierte episodische Gedächtnisstörung
- Gut erhaltene allgemeine intellektuelle Fähigkeiten
- Keine Einschränkungen in den Alltagsaktivitäten
- Keine Demenz

33
• ätiologisch heterogenes, unzureichend operationalisiertes Konzept
• Spezifische Diagnostik: AB42 Senkung und Erhöhung von Tau im Likor
- Liquor: Ratio Aß42/ptau (Sensitivität 95%, Spezifität 87%)
- FDG-PET
• Demenzformen: Alzheimer-Demenz, gemischte Demenz, vaskuläre
Demenz, Lewy-Body-Demenz

Alzheimer-Demenz (kortikale Demenz)

• Klinische Diagnosestellung (Ausschluss Diagnose)

Früherkrankung
MMST als Einschätzung

• Leitsymptom: Gedächtnisstörungen
• Begleitsymptome: oft Apraxie, Agnose, Aphasie
• schleichender Beginn, Persönlichkeit relativ lange unbeeinträchtigt
• V.a. bitemporale und parietale Hirnatrophie, Verbreiterung der Sulci, Vergrößerung der
inneren und äußeren Liquorräume, Nachweis von senilen Plaques

Normaldruckhydrocephalus

• Leitsymptom: Hakim – Trias = Ataxie mit Fallneigung + schnell fortschreitende, subkortikale


Demenz + Harninkontinenz
• Hydrocephalus trotz normalem Hirndruck
• CCT: Aufweitung der Seitenventrikel
• EEG: verlangsamter Grundrhythmus

Lewy-Body-Demenz

• Oft: Aufmerksamkeitsstörungen, Beeinträchtigungen der exekutiven und visuoperzeptiven


Funktionen
• Gedächtnisfkt zu Beginn relativ gut erhalten
• Kernmerkmale:
- Fluktuation der Kognition (v.a. Aufmerksamkeit und Wachheit)
- Wiederkehrende ausgestaltet visuelle Halluzinationen
- Verlust der visuell-konstruktiven Fähigkeiten
- Aufmerksamkeitsstörungen
- Parkinson-Symptome
Extrapyramidalmotorische Symptome (Bradykinese, Rigor) 34 und
Starke neuropsychiatrische Beteiligung
Frühe kognitive, dementielle Defizite (häufig fluktuierend)
Frühe visuelle und akustische Halluzinationen
• Stark hinweisende Merkmale:
- Verhaltensstörungen im REM-Schlaf (Schreien, Sprechen, motorisches Ausagieren von
Träumen)
- Ausgeprägte Neuroleptikaüberempfindlichkeit
- Verminderte dopaminerge Aktivität in Basalganglien (SPECT/PET)
• „möglich“ LKD: zentrales Merkmal + 1 Kernmerkmal
• „wahrscheinliche“ LKD: mind. 2 Kernmerkmale oder 1 Kernmerkmal mit mind. 1 stark
hinweisenden Merkmal
• Unterstützende Merkmale: wiederholte Stürze/Synkopen, vorübergehende
Bewusstseinsstörung, schwere autonome Dysfunktion, Halluzinationen, systematischer
Wahn, Depression,..
• In FDG-PET: Mitbeteiligung des occipitalen Assoziationscortex (DD: M Alzheimer: keine
Mitbeteiligung)
• Intraneuronale Einschlusskörperchen v.a. in Substantia nigra

Frontotemporale Demenz (M. Pick)

• Manifestationsalter >65.LJ.
• Verhaltensauffälligkeiten (Veränderungen von Persönlichkeit, Sozialverhalten und
planendem Denken) stehen im Vordergrund
- Vernachlässigung von persönlicher Hygiene und Kleidung
- Vernachlässigung von sozialen Kontakten
- Enthemmung (Sexualität, gewaltsames Verhalten, motorische Unruhe,
Schmerzhaftigkeit)
- „Hyperoralität“ (Fressexzesse, exzessives Rauchen oder Alkoholkonsum, orale
Exploration von Objekte)
- Stereotypen und Perseveration im Verhalten
- Fehlende Krankheitseinsicht
• Affekt: Depression, Angst, Sentimentalität, Hypochondrie, emotionale Indifferenz
• Sprache: progressive Reduktion der Sprachproduktion, Echolalie, Perseveration, Mutismus im
Spätstadium
• Gedächtnis relativ lange unbeeinträchtigt
• Frontotemporale Hirnatrophie, Vergrößerung der Ventrikel, Nachweis intraneuronaler
Pick-Körperchen

Vaskuläre Demenz

• „wahrscheinlich vaskuläre D.“: dementielles Syndrom + anamnestischer/klinischer oder


radiologischer Nachweis einer zerebrovaskulären Erkrankung + zeitlicher Zshg. (<3 Monate)
• M. Binswanger = subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie
- Leitsymptome: stufenweise Verschlechterung, Verlangsamung, Vergesslichkeit,
Aufmerksamkeitsstörungen, emotionale Labilität
- Begleitsymptome: Gangstörungen, Dysarthrie, Harninkontinenz, Halluzinationen
- Abstraktes Denken und Langzeitgedächtnis lange unbeeinträchtigt
- Mikroangiopathie bei jahrelanger arterieller Hypertonie
- Multiple kleine Infarkte -> Demyelinisierung im subcortikalen Marklager

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

• Leitsymptome: rasch progrediente Demenz, Myoklonien, cerebelläre Symptome

35
• Begleitsymptome: psychische, visuelle und extrapyramidal-motorische Störungen,
akinetischer Mutismus
• Spongiforme Degeneration des Großhirns durch Prionen

Steele-Richardson-Olszweski-Syndrom (progressive supranukleäre Paralyse)

• Leitsymptome: Parkinson-Symptomatik, subkortikale Demenz


• Begleitsymptome: Dysarthrie, Dysphagie, supranukleäre Blickparese

Chorea Huntington (Chorea major)

• Leitsymptome: Persönlichkeitsveränderungen, Hyperkinesen (anfangs distal betont),


subkortikale Demenz
• Begleitsymptome: muskuläre Hypotonie, Wahnvorstellungen, Affektstörungen,
Antriebslosigkeit
• Aut.-dom. Vererbte Instabilität der CAG-Repeats im Huntingtin-Gen, generalisierte Atrophie
von Cortex und Basalganglien

M. Alzheimer: v.a. Gedächtnisstörungen

M. Pick: Demenz + Persönlichkeitsveränderungen

Lewy-Körperchen-Demenz: Demenz + Parkinson-Symptomatik + visuelle Halluzinationen

Normaldruckhydrocephalus: Demenz + Gangstörung + Harninkontinenz

Creuzfeldt-Jakob-Erkrankung: rasch progrediente Demenz + multiple neurologische Ausfälle

M. Binswanger: schubförmig verlaufende Demenz

Chorea Huntington: Demenz + Hyperkinesen + Persönlichkeitsveränderungen + positive Familienanamnese

Therapie

• Präventiv: vaskuläre Risikofaktoren reduzieren, körperliche und geistige Aktivität, Bildung,


mäßiger Rotweinkonsum (verhindert Oligomerbildung des ß-Amyloids), grüner Tee
• Medikamentös:
- Gegen Kernsymptomatik (Kognition): Acetylcholinesterase-Hemmer bei leichter bis
mittelschwerer Alzheimer-Demenz und Lewy-Körper-Demenz) -> Donepezil, Cholinesterasehemmer
Galantamin, Rivastigmin (zentrale Acetylcholinesterase-Hemmer); bei mittelschwerer
bis schwerer AD -> Memantin (NMDA-Rezeptor-Antagonist) = neuroprotektiv
- Gegen Verhaltenssymptome: Verhaltenstherapie, Acetylcholinesterase und Memantin
führen zu leichten Symptomreduktion, Rückgriff auf alte Gedächtnisinhalte
- Depressive Symptome: SSRI
- Psychomotorische Erregung: atypische (Risperidon) oder niederpotente Neuroleptika
OHNE anticholinerge Wirkung (Melperon)
- Parkinson-Symptomatik: L-Dopa
- KEINE MEDIKAMENTE MIT ANTICHOLINERGER WIRKUNG (Symptomverschlechterung)

36
DD

Depression (depressive Pseudodemenz) s.u. Delir


= rascher Beginn und kurze Dauer, mit
Bewusstseinsstörung, starke Fluktuation im
Tagesverlauf, ausgeprägte Störungen von
Schlaf-Wach-Rhythmus, Aufmerksamkeit und
Auffassung
Amnestisches Syndrom Leichte kognitive Störung (F06.7)
= umschriebener Gedächtnisverlust ohne = Gedächtnis- und Lernschwierigkeiten,
Progredienz verminderte Fähigkeit, sich längere Zeit auf eine
Aufgabe zu konzentrieren, stärkeres Gefühl
geistiger Ermüdung, Symptomatik erreicht nicht
Ausmaß einer Demenz
„Altersvergesslichkeit“ Hypothyreose
= v.a. Vergessen von Objekten, weniger von = erhöhtes basales TSH
Ereignissen/Personen, keine Beeinträchtigung
sozialer Aktivitäten
Organisches amnestisches Syndrom
= Schädigung mediotemporaler u/o
dienzephaler Strukturen -> isolierte antero-
oder retrograde Amnesie
U: SHT, zerebrovaskuläre Schädigung,
Enzephalitis, Hirntumore, Epilepsie,…
Störung von Kurz- und Langzeitgedächtnis, u.U.
Verlust der zeitlichen und örtlichen
Orientierung, oft übertrieben freundliches und
angepasstes Verhalten, häufig Konfabulationen

PSEUDODEMENZ: AUFMERKSAMKEITSSTÖRUNG!!!
Depression (depressive Pseudodemenz) Demenz
Relativ schneller, genau abgrenzbarer Beginn, Schleichender Beginn, langsame Progredienz,
keine Verschlechterung im Verlauf, häufig selten Tagessschwankungen
Tagesschwankungen
Oft Zustand nach depressiven oder manischen Häufig fremdanamnestische Angaben zu
Episoden, meist genaue eigenanamnestische kognitiven Einschränkungen
Beschreibung der Defizite
Dauerhaft depressive Stimmung Wechselnd Agitation, Depression, Angst,
Apathie
Klagen über Überforderung: Diskrepanz zw Schlechte Alltagsbewältigung, Alltagsaktivitäten
subjektiv geäußerten Defiziten, schlechten kaum möglich
Testergebnissen und guter Alltagsbewältigung

Ausgeprägtes Klagen über kognitive Defizite, Versuch, kognitive Defizite zu verbergen,


häufig „weiß-nicht-Antworten, meist schlechte annähernd richtige Antworten, gute
Mitarbeit Mitarbeit/bemühter Patient
Normale Orientierung Gestörte Orientierung
Spricht auf Antidepressiva an Kein Ansprechen auf Antidepressiva

37
ADHS (im Erwachsenenalter)

Häufige Entwicklungsstörung des Kindes- und
Jugendalters (4-6%)
• Bei 60% persistiert die Störung im Erwachsenenalter
• Prävalenz im Erwachsenenalter: 2-4%
• Klinische Diagnose (Anamnese, psychometrische
Tests)
• Prä- und perinatale Risikofaktoren:
Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen,
psychosoziale Belastungen in der Kindheit, Alkohol- und Zigarettenkonsum der Mutter,
Umweltgifte (Blei, PCB)
• Morphologische Befunde: Gehirnvolmen um 2-5%
reduziert (Volumenreduktion: anteriores
Cingulum, Corpus callosum, Striatum, Cerebellum,
Verschmälerung DLPFC)
• Diagnosekriterien (DSM-5):
Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität (eher
Unruhe und sprunghaftes Verhalten), Impulsivität
- Zusätzlich oft: emotionale Regulationsstörung
(affektive Labilität, oft deprimierte Stimmung,
Schwäche der Temperamentkontrolle,
LEIDENSDRUCK
MUSS GEGEBEN SEINStressintoleranz)
- Desorganisation = typisch für Erwachsene mit ADHS
- Überreagibilität, Frustrationsintoleranz
• Komorbiditäten:
- Affektive Erkrankungen: Major Depression, Dysthymia, kurze depressive Episode,
Angststörungen
- Substanzbedingte Störungen: alkohol- oder drogenbedingt
- Persönlichkeitstörungen: Antisoziale PD, Borderline PS, histrionische PS, passiv
aggressive PS
• Therapie: Psychoedukation, Psychotherapie, Pharmakotherapie
- Kognitiv-verhaktenstherapeutisch und dialektisch-behavioral
- Zeitlich begrenzt (6-13 Sitzungen)
- Fokus auf Ablenkbarkeit, Desorganisation, Emotionsdysregulation
• Mittel 1. Wahl = Metyhlphenidat (Alternative: Atomoxetin)

38
ANDERE ORGANISCHE PSYCHISCHE STÖRUNGEN
Dermatozeonwahn

• Selten, meist ältere Patienten


• Wahnhafte Überzeugung, dass „Tierchen“ auf/unter der Haut leben
• Taktile Halluzination
• Häufig quälender Juckreiz und Kratzen

Andere psychische Störungen aufgrund einer Funktionsstörung des Gehirns (F06)

• Organische Halluzinose: meist optische (seltener akustische) Halluzinationen bei klarer


Bewusstseinslage (echte oder Pseudohalluzinationen)
• Organische katatone Störung
• Organische wahnhafte Störung
• Organische affektive Störung
• Organische Angststörung
• Organische dissoziative Störung
• Organische Persönlichkeitsstörung: auffällige Veränderung des Verhaltens und der Affekte
als Folge einer zerebralen Schädigung (Pat. erleben Störung als fremd und nicht als eigen,
distanzieren sich von ihrem Verhalten)

Organisches amnestisches Syndrom (F04)

• Ursache = strukturelle Schädigung des Gehirns, die nicht durch Alkohol bedingt ist
• Klinik:
- Meist nur zeitliche und örtliche Desorientiertheit bei erhaltener Orientierung zur Person
- Dtl. Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, meist bei erhaltenem
Immediatgedächtnis (auch sensorisches Gedächtnis)
- Ggf. Konfabulationen und Zeichen eines Korsakow-Syndroms

Hirneigene Ursachen

• Neurodegenerative Erkrankungen: Demenz, atypische Parkinson-Syndrome, MS


• Andere hirnorganische Prozesse: Epilepsie, Hirntumore, Schädelhirntrauma

Körperliche Ursachen

• Exikkose (häufigster Grund für akute psych. Symptome), Hyperkalziämie, Hyperkaliämie,..


• DM, Urämie, Hypothyreose
• Entzug bei Abhängigkeit
• Intoxikationen
• Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes)

WERNICKE-ENZEPHALOPATHIE
• = neurologischer Notfall!
• Beeinträchtigung des zerebralen Stoffwechsels durch Vit-B1- (Thiamin)Mangels (oft durch
Fehlernährung bei Alkoholabhängigkeit
• Pathophysio: Thiaminpyrophosphat (= aktives Thiamin) = Coenzym des
Kohlenhydratstoffwechsels (Cofaktor von: Pyruvat-Dehydrogenase, Transketolase, alpha-
Ketoglutarat-Dehydrogenase) -> beeinträchtigter Kohlenhydrat-Abbau führt zu gestörtem
zerebralen Energiestoffwechsel -> Neurodegeneration
39
• Symptome:
- Desorientiertheit und kognitive Defizite,
Beeinträchtigung der Vigilanz (d Affektion des
Thalamus)
- Okulomotoriusstörung (d Mittelhirnläsion):
Blickrichtungs- oder Spontannystagmus,
Augenmuskelparesen (v.a. Abduzenzparese),
internukleäre Opthalmoplegie, Pupillenstörung
- Ataxie (bei Kleinhirnläsion): Rumpf-, Gang- und
Standataxie
- Autonome Dysregulation (Diencephalon):
Hypothermie, Hypotension
Trias aus gestörter Okulomotorik, Bewusstseinsstörung
und Ataxie bei nur 15% der Patienten!
• Diagnose nach Klinik und Anamnese, Nachweis des Vit-
B1-Mangels, MRT
• MRT: symmetrische Läsionen in Corpora mamillaria,
Thalamus, Mittelhirn (T2-Wichtung: hyperintens), KM-
Aufnahme in Corpora mamillaria und mediale Thalami
(T1-Wichtung mit KM)
• Patho: petechiale Läsionen/Einblutungen im Mesencephalon und Atrophie der Corpora
mamillaria, mikroskopische Spongiose, Kapillarproliferation und Siderose (rez. Blutungen)
• Bei Verdacht: Substitutionstherapie beginnen!
• DD: intrazerebrale Blutung, ischämischer Schlaganfall (v.a. Hirnstamm, Dienecephalon), virale
Enzephalitiden, osmotische Myelinolyse, Miller-Fisher-Syndrom
- Osmotisch Myelinose: z schnelle Natriumsubstitution bei Hyponatriämie-> pontine und
extrapontine Demyelinisierungen, Leitsymptome: Pyramidenbahnzeichen,
Vigilanzminderung, Störungen der Okulo- und Pupillomotorik
- Miller-Fisher-Syndrom: Verlaufsform des GBS, Augenbewegungsstörungen + Ataxie + A-
oder Hyporeflexie, tlws. Anti-GQ1b-AK
• Therapie:
- Akut: Thiamin hochdosiert i.v.
- Im Verlauf: orale Substitution des Vit.-B-Komplexes (B1, B6, B12), Verbesserung der
Ernährungssituation

Korsakow-Syndrom

• = Defektsyndrom bei chronischem Vit-B1-Mangel (meist nach Wernicke-Enzephalopathie)


• Symptome:
- Ausgeprägte Orientierungsstörungen
- Amnestisches Syndrom: antero- und retrograde Amnesie, Konfabulationen,
Zeitgitterstörung
- Störung der Frontalhirnfunktion mit Antriebsminderung und Affektverflachung
• Diagnose: klinisch, neurophysiologische Testung, MRT: Atrophie der Corpora mammilaria
• Therapie: Vitaminsubstitution

40
PSYCHOSOMATIK
• Pat. der Psychosomatik: körperliche Beschwerden ohne körperliche Ursache
• Herkunft der Beschwerden liegt meist in außergewöhnlichen Stressoren -> psychischer
innerer Konflikt -> auf körperliche Ebene verschoben
• Pathophysiologie: verschiedene Erklärungsmodelle

Vulnerabilitäts-Stress-Modell Konversions-Modell nach Freud


• Vulnerabilität = Empfänglichkeit für • Unbewusster Konflikt wird auf
Stress (beeinflusst von persönlichen körperliche Ebene übertragen
Ressourcen und genetischer • Körperliche Symptome = Ausdruck
Disposition) eines (ursprünglich) psychischen
• Stressoren = z.B. Erkrankung, Konflikts
belastendes Lebensereignis
• Überschreitet Stress individuelle
Belastungsgrenze -> körperliche
Symptome
Anforderungs-Kontroll-Modell nach Karasek
• Job Strain: je höher die Anforderungen
und je geringer die Möglichkeit zur
Beeinflussung (Kontrolle), desto größer
ist Stress
• ↑↑ Job Strain -> 2-4x erhöhtes Risiko
für Myokardinfarkt
• INTERHEART-Studie: bei 1/3 der
Myokardinfarkte sind psychosoziale
Faktoren beteiligt

• Psychosomatische Anamnese: yellow, green und red flags

Yellow Flags = Warnzeichen eines schweren Red flags = Warnsignale eines


Verlaufs (lebens)gefährlichen Verlaufs
• Polysymptomatisches Krankheitsbild • Schwerste körperliche Symptome (z.B.
• Dtl. Reduzierte Funktionsfähigkeit (z.B. mit körperlichen Folgeschäden durch
andauernde Arbeitsunfähigkeit) Schonhaltung)
• Geringe Ressourcen (z.B. wenige • Suizidalität
Sozialkontakte) • Schwerste depressive Symptomatik
• Aktuelle und zurückliegende
problematische Arzt-Patienten-
Beziehung
Green Flags = Faktoren, die die Prognose
günstig beeinflussen können
• Aktive Bewältigungsstrategien (z.B.
sportliche Betätigung oder positive
Lebenseinstellung)
• Viele Ressourcen (z.B. sichere
Bindungen, soziale Unterstützung)
• Gesunde Lebensführung

41
• Krankheitsbilder der Psychosomatik können grob in 3 Kategorien eingeteilt werden

1. nach ICD klassifizierte psychische Affektive Störungen, Belastungsstörungen,


Erkrankungen, die sich somatisch äußern neurotische und somatoforme Störungen,
Angststörungen und Phobien,
Zwangsstörungen, dissoziative Störungen,
Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen
2. nach ICD klassifizierte somatische Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, Tinnitus,
Störungen, die eine dtl psychisch Komponente Rückenschmerzen
haben und u.a. psychosomatisch behandelt
werden (somatoforme Beschwerden)
3. nach ICD klassifizierte somatische Myokardinfarkt, essentielle Hypertonie
Störungen, die eine psychische Komponente
haben, die aber nicht primär psychosomatisch
behandelt werden

DISSOZIATIVE STÖRUNGEN UND SOMATISIERUNGSSTÖRUNGEN


F 45.0 Somatisierungsstörungen Dissoziative Störungen (Konversionstörungen,
F44.X)
F 45.1 undifferenzierte somatoforme Störungen Diss. Amnesie (F44.1)
(F45.1)
Hypochondrische Störung (F45.2) Diss. Fugue (F44.1)
Anhaltend somatoforme Schmerzstörung Diss. Stupor (F44.2)
(F45.4)
Somatoforme autonome Funktionsstörung Trance- und Besessenheitszustände (F44.3)
(F45.3x)
Diss. Bewegungsstörung (F44.4)
Diss. Krampfanfälle (F44.5)
Sonstige diss Störungen (Konversionsstörungen,
F44.8)
• Freud: Traumata in Kindheit -> verändertes Bewusstsein („doppeltes Bewusstsein“) ->
Konversion des unbewussten intrapsychischen Konfliktes in körperliche Symptomatik
- Symptomatik hat Symbolcharakter für auslösendes Ereignis
- Führt zu primärem und sekundärem Krankheitsgewinn
• 4 Störungsgruppen:
1. Dissoziative Störungen mit psychischen Phänomenen
2. Konversionsstörungen, dissoziative Phänomene mit körperlichen
Symptomen
3. Somatisierungsstörungen
4. Histrionische Persönlichkeit
• Leitmerkmal = körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursache

Polysymptomatische körperliche Beschwerden Monosymptomatische körperliche


Somatisierungsstörung Beschwerden
Undifferenzierte somatoforme Störung Anhaltende somatoforme
Somatoforme autonome Schmerzstörung
Funktionsstörung
Körperliche Beschwerden + Überzeugung, eine
unerkannte schwere körperliche Erkrankung zu
haben/bekommen
42
Hypochondrie

• Dissoziation = komplexer psychopathologischer Prozess, bei dem es zu einer teilweisen oder


völligen Desintegration psychischer Fkt kommt (z.B. Erinnerung, Identitätsbewusstsein,
unmittelbare Empfindungen der Körperbewegungen, Wahrnehmung des Selbst,
Wahrnehmung der unmittelbaren Umgebung,..)

• Psychische Phänomene
- Veränderte Selbstwahrnehmung (z.B. Depersonalisation -> numbing = Benommenheit,
detatchment = Distanziertheit)
- Verändert Wahrnehmung der Außenwelt (z.B. Derealisation)
- Bewusstseinsstörung (z.B. Trance, dissoziativer Stupor, dissoziative Identitätsstörung =
multiple Persönlichkeit)
- Störung der Erinnerungsprozesse, dissoziative Amnesie, Fugue
• körperliche Phänomene
- Abspaltung der bewussten Kontrolle über körperliche Phänomene -> scheinbar
neurologische Symptome, z.B. dissoziative Lähmungen oder Krampfanfälle,
Gangstörungen
• Dissoziative Phänomene = primär adaptiv, reduzieren Anspannung (negative Verstärkung),
leicht konditionierbar, stehen im Zshg. mit stark aufgeladene dysfunktionalen Schemata und
heftigen Emotionen, behindern neue Lernprozesse
• Zentren der Verarbeitung traumatischer Erfahrungen Hippocampus, Hypothalamus,
Amygdala
• Therapie: Erkennen von Frühzeichen, Kontrolle über Dissoziation (z.B. durch Bewegung,
Kältereize, Riechfläschchen,..), Skills zur Emotionsregulation
Verhaltenstherapie + SSRI
- Klares Setting: zeitliche Begrenzung des Arzttermins, Entkopplung von
Symptompräsentation und ärztlicher Zuwendung (feste Terminvereinbarung
unabhängig von Symptomen)
- Distanzierter, empathischer Umgang
- Fixierung auf somatische Störung vermeiden
- CAVE: Abhängigkeitspotenzial!

Somatisierungsstörung (F45.0, F45.1)

• Multiple, oft wechselnde, körperliche Symptome aller Organsysteme ohne organische


Begründung
• Schweres, meist therapieresistentes Krankheitsbild
43
• Beginn meist vor 30.LJ.
• Diagnosekriterien:
A. Verschiedene und wechselnde körperliche Symptome über mind. 2 Jahre -> Schon- und
Vermeidungsverhalten
B. Ständige Beschäftigung mit Symptomen und dadurch hoher Leidensdruck
C. Weigerung zu akzeptieren, dass Beschwerden keine organische Ursache zugrunde liegt
D. Mind. 6 versch. Symptome
• Verlaufsformen:

Somatisierungsstörung (F45.0) Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)


Multiple und oft wechselnde körperliche Inkomplette Symptomatik1 oder Symptomatik
Symptome (>2 Jahre), kein organisches Korrelat <2 Jahren
Somatisierungsstörungs-Pat bringen eine Vielzahl von Befunden verschiedenster Ärzte („Big-File-
Patient“!) mit/

Hypochondrische Störung

• Pat ist fest davon überzeugt, unter schweren Erkrankung zu leiden


• Symptome teilweise wahnhaft gesteigert
• Aufmerksamkeit auf betroffenes Organsystem gerichtet
• Beginn vor 50.LJ.
• Verlaufsformen:
- Hypochondrische Depression: Hypochondrie, die auch Kriterien einer Depression erfüllt
- Darstellung als Zonästhesie
- Hypochondrische Dysmorphophobie: zwanghafte Vorstellung, durch wirkliche oder
vermeintliche Körperfehler abschätzig beurteilt zu werden

Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3)

• Ähnelt Hypochondrie, bezieht sich aber auf Organsysteme, die vom vegetativen
Nervensystem innerviert sind, z.B. Herzneurose
• Herzneurose = fkt Herzeschwerden (Herzangststörung, Da-Costa-Syndrom):
Herzbeschwerden ohne organisches Korrelat in kardiologischen Untersuchungen (zugeordnet
zu hypochondrischen Störungen oder somatoformen autonomen Funktionsstörungen)

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.40)

• Andauernde quälende Schmerzen, die durch somatische Störung nicht ausreichend erklärt
werden können
• Trigger = emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme
• Therapieoptionen und -erfolg = oft begrenzt
• Neigung zu Schmerzmittelabhängigkeit (CAVE!)

Sonstige somatoforme Störungen

• Z.B. Globusgefühl, Zähneknirschen

Dissoziative Störungen (F44)

• Charakterisiert durch: partiellen oder völligen Verlust der Erinnerung an die Vergangenheit,
der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen, des Identitätsbewusstseins sowie der
Kontrolle von Körperbewegungen
44
• Oft assoziiert mit: PTBS, emotional instabiler Persönlichkeit
• Oft Konversionsreaktion = Versuch der Psyche, Situationen großer Anspannung, Angst oder
Überlastung zu entkommen
• Pat leidet an körperlichen Symptomen (Lähmungen, Sinnesausfälle, Sensibilitätsstörungen,
Heiserkeit..) ohne organisches Korrelat

Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4) Dissoziative Fugue (F44.1)


• Häufigste Form • = psychogenes Fliehen
• Vollständiger oder teilweiser Verlust • Pat. verschwinden plötzlich, können
der willkürlichen Bewegungsfähigkeit dabei andere Identität annehmen
eines oder mehrere Körperglieder • Keine Erinnerung an Fugue
• Kurze Ausflüge bis Reisen über Monate
Dissoziative Amnesie (F44.0) Dissoziativer Stupor (F44.2)
• Erinnerungsverlust traumatischer oder • Beträchtliche Verringerung/Fehlen von
belastender Ereignisse/Informationen willkürlichen Bewegungen und
normalen Reaktionen auf äußere Reize
Dissoziative Krampanfälle (F44.5) Dissoziative Sensibilitäts- und
• = psychogene Anfälle Empfindungsstörungen (F44.6)
• Ähnlich wie epileptischer Anfall, selten: • Partieller oder vollständiger Verlust
Verletzungen, Urinabgang, Zungenbiss, der Haut- oder Sinnesempfindungen
typisch: stupor- od. traceähnlicher
Zustand
Ganser-Syndrom (F44.80) Dissoziative Identitätsstörung (F44.81)
• = psychogenes Vorbeireden/-handeln • = multiple Persönlichkeit
• Groteske Fehlhandlungen oder - • Pat besitzen versch. Persönlichkeiten,
antworten, Pat. scheint „verrückt“ die abwechselnd Kontrolle übernehmen
• Psyche entflieht psych. Druck, indem sie
sich als psych. Krank darstellt

AKOHOLABHÄNGIGKEIT

• Pro-Kopf-Konsum in Deutschland: 10 Liter/Jahr reiner Alkohol, seit 1990 abnehmend


• 10% trinken 50% der Gesamtmenge an Alkohol
• Grenzwerte: Männer >24g/Tag, Frauen >12g/Tag = riskanter Konsum

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• Berechnung des Alkoholgehaltes eines Getränks:

• Schädlicher Gebrauch (Missbrauch) = Konsumverhalten, das zu körperlichen oder


psychischen Schäden führt
- Besteht kontinuierlich mind. Seit 1 Monat oder trat wiederholt in letzten 12 Monaten auf
- Kriterien für Abhängigkeit nicht erfüllt
• Alkoholabhängigkeit: >3 der folgenden Kriterien (mind. Für 1 Monat oder innerhalb von 12
Monaten wiederholt)
- Starkes Verlangen/Zwang, Substanz zu konsumieren (Craving)
- Kontrollverlust über Substanzkonsum
- Einengung auf Substanzkonsum
- Anhaltender Konsum trotz bekannter schädlicher Folgen
- Toleranzentwicklung gg. Wirkung der Substanz
- Entzugssyndrom
• Entstehung der Alkoholabhängigkeit: bei gegebener Prädisposition durch chron. Riskanten
Konsum im Zusammenwirken mit Lernprozessen und Umgebungseinflüssen

• Trinkmenge an reinem Alkohol bei Abhängigen 5-6x höher als bei gesunden Kontrollpersonen
(aber variables Trinkverhalten mit exzessiven und abstinenten Phasen)
• Typologien der Alkoholabhängigkeit (Einteilung nach Jellink)

Alpha-Trinker = Problemtrinker Delta-Trinker = Spiegeltrinker


Trinkt, um Stress abzubauen Konstant hoher Konsum, benötigt
Mindestmenge zur Vermeidung von
Entzugssymptomen (v.a. körperl. Abhängigkeit)
Beta-Trinker = Gelegenheitstrinker Epsilon-Trinker = Quartalstrinker
Trinkt bei gesellschaftlichen Anlässen Episoden exzessiven Konsums, dazwischen
längere Abstinenzphasen (v.a. psych.
Abhängigkeit)
Gamma-Trinker = Suchttrinker
Variables Trinkmuster mit Kontrollverlust,
häufigen Räuschen und kurzen
Abstinenzzeiten (v.a. psych. Abhängigkeit)

• Hohe Komorbidität mit anderen psych. Störungen (andere Suchterkrankungen, depressive


Störungen, Angststörungen), hohes Suizidrisiko, Gewalt↑, Unfälle↑
• Körperliche Alkoholfolgeerkrankungen:
- Alkoholische Lebererkrankungen: Fettleber (bei Abstinenz reversibel), alkoholbedingte
Hepatitis, Leberzirrhose (Leberinsuffizienz, Gerinnungsstörungen, portale Hypertension,
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Aszites, Ösophagusvarizen, erhöhte Inzidenz für Leber-Ca, hepatische Enzephalopathie
(delirantes Syndrom mit Bewusstseinsstörungen, Ammoniak ↑)
- Akute und chronische Pankreatitis
- bösartige Tumoren, v.a. Mundhöhle, Rachen, Larynx,..
- Refluxösophagitis, Gastritis
- Störungen der Hämatopoese: Makrozytäre Anämie (MCV↑), Leukopenie,
Thrombozytopenie
- Arterielle Hypertonie, alkoholische Kardiomyopathie
- Alkoholische Polyneuropathie
- Alkoholische Myopathie
- Alkoholische Kleinhirndegeneration, amnestisches Syndrom, Alkoholdemenz
• Alkoholassoziierte psychotische Störungen

Alkoholhalluzinose Alkoholische Eifersuchtswahn


• Selten Alkohol wie AAAAkustisch • Selten, fast nur bei Männern
• Akustische Halluzinationen • Wahnhafte Überzeugung, von Partnerin
(Stimmenhören), Angst, betrogen zu werden
Verfolgungswahn • Entzugsbehandlung/Abstinenz,
• Entzugsbehandlung/Abstinenz, antipsychotische Medikation
antipsychotische Medikation bis
Remission

Therapie

• Kurzfristige Verhaltensänderung
(Reduktion der Trinkmenge und der
Konsumperioden) + langfristige
Stabilisierung (kontrollierter
moderater Konsum bei riskantem
Konsum, dauerhafte Abstinenz bei
Abhängigkeit)

Akute Alkoholintoxikation

• Alkohol wird rasch resorbiert (20% Magen, 80% Duodenum), ausschließlich wasserlöslich,
wird in Leber metabolisiert (95%)
• Widmark-Formel zur Schätzung der Peak-Alkoholkonzentration:

• Linearer Abfall der BAK: 0,15 Vol-% pro Stunde


• Verhaltensauffälligkeiten: Aufmerksamkeitsstörung, Einschränkung der Urteilsfähigkeit,
↓Leistungsfähigkeit, Affektlabilität, Enthemmung, Aggressivität
• Körperliche Symptome: Stand- und Gangunsicherheit, verwaschene Sprache,
Bewusstseinsminderung (Somnolenz – Koma)
• Therapie:
- Leichte – mittelschwere Intox.: Überwachung, keine Medikation

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- Schwere Intox. Mit Bewusstseinsminderung (3-4-Vol%): intensivmedizinische
Überwachung
- Bei ausgeprägter Aggression: Haloperidol

Pathologische Alkoholintoxikation

• Selten Sonderform der akuten Alkoholintoxikation


• Auftreten schon nach geringer Trinkmenge
• Verbale Aggressivität und körperliche Gewalttätigkeit

Alkoholentzugssyndrom

• Vegetativ: Tremor, Unruhe, Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie, Schlafstörungen


• Komplikationen: Alkoholentzugsdelir (Desorientiertheit, psychotisches Symptome, Unruhe,
Aggressivität), Krampfanfälle
• Behandlung stationär als qualifizierter Entzug
• Körperliche Entgiftung + Psychoedukation/Motivationsarbeit
• In Einzelfällen ambulant
• Pharmakotherapie:
- 1. Wahl = Clomethiazol
- Alternativ: Benzodiazepine (Diazepam)
- Komplikationen: Delir -> Antipsychotikum, Haloperidol; Krampfanfall ->
Antikonvulsivum (Valproinsäure)

Wernicke-Enzephalopathie

• Akute organische psychische Störung durch Vitamin B1 (Thiamin) – Mangel


• Psychopathologische Veränderungen: Apathie, Vigilanzschwankungen (bis komatös),
Verwirrtheit, Desorientiertheit, psychotische Symptome
• Okulomotorikstörungen: Nystagmus, Augenmuskelparesen, Blickparesen, Pupillenstörungen
• Stand- und Gangataxie
• Andere Symptome. Vegetative Dysregulation (Hypotonie, Tachykardie, Hypothermie),
epileptische Anfälle
• Mortalität: 10-20%
• Oft Übergang in chronisches Korsakow-Syndrom

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= amnestisches Syndrom mit ausgeprägten Gedächtnisstörungen, evtl. mit Konfabulationen
zum Ausfüllen von Gedächtnislücken
• Prophylaxe beim Alkoholentzug: Vit B1 3x100mg/d oral
• Therapie bei V.a. Wernicke-Enzephaopathie: Vit B1 hochdosoiert 2x300mg/d i.v. als
Kurzinfusion

ABHÄNGIGKEIT VON ILLEGALEN DROGEN


• Abhängigkeitserzeugende Substanzen (F10-F19): Alkohol, Tabak, Sedativa und Hypnotika,
Cannabis, Kokain, andere Stimulanzien, Halluzinogene, Opioide, multipler
Substanzmissbrauch
• Definition für schädlichen Gebrauch (Missbrauch) vs Abhängigkeit s.o.
• Cannabis ist in Deutschland sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen die häufigste
konsumierte Droge

Substanzintoxikation

• = substanzspezifisches Zustandsbild nach kürzlich erfolgtem Konsum einer psychotropen


Substanz
• Symptomatik vereinbar mit bekannten pharmakologischen Wirkungen der Substanz
• Reversibel (wenn keine Komplikationen aufgetreten sind)
• Störungen von klinischer Relevanz (des Bewusstseins, der Kognition, der Wahrnehmung, der
Affekte, des Verhaltens)
• Symptomatik ist nicht auf medizinischen Krankheitsfaktor zurückzuführen und nicht besser
durch andere psychische Störung erklärbar

Substanzentzug

• = substanzspezifisches, zeitlich begrenztes Zustandsbild nach Beendigung oder Reduktion des


Konsums einer psychotropen Substanz
• Symptomatik ist nicht auf medizinischen Krankheitsfaktor zurückzuführen und nicht besser
durch andere psychische Störung erklärbar

Substanzinduzierte psychotische Störung

• Psychotisches Syndrom, das während oder nach Konsum einer psychotropen Substanz
auftritt, aber nicht durch akute Intoxikation oder Entzug erklärt werden kann
• Beginn während/innerhalb von 2 Wochen nach Konsum, Dauer länger als 48h, nicht länger
als 6 Monate
• Bei illegalen Drogen: „drogeninduzierte Psychose“
• DSM-5: Wahn und Halluzinationen stehen im Vordergrund, innerhalb eines Monats

Cannabis Euphorisierende, relaxierende Wirkung: Tachykardie, Mundtrockenheit, mydriasis

• = weltweit am häufigsten konsumierte illegale Droge


• Psychoaktive Substanzen = Cannabinoide
• Wichtigstes Cannabinoid für euphorisierende Wirkung = THC = delta-9-Tetrahydrcannabinol
• Pflanzliches Cannabis: Marihuana (Blüten, Blätter), Hasch (Harz)
• Cannabinoide binden an eigenen Rezeptor des Endocannabinoidsystems: CB1- und CB2-
Rezeptoren
• Endogene Liganden = Endocannabinoide = Fkt von Neurotransmittern, Endorphine,.

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• Synthetische Cannbinoide: tlws im Drogenscreening nicht nachweisbar, nicht illegal,
Kräutermischung, spice
• Pharmazeutisch aufbereitet, Verwendung bei: schwerer Spastik bei MX, gegen
Übelkeit/Erbrechen bei Chemotherapie (wird kontrovers diskutiert)
• Konsum: meist Rauchen (auch orale Einnahme oder Schnupfen möglich)
- Wirkungseintritt: 1min
- Wirkungsmaximum: 20-30min
- Wirkungsdauer: 2-3h

Cannabisintoxikation

Psychische Symptome Körperliche Symptome


• Euphorie • Appetitsteigerung
• Initial anregend, später sedierend • Mundtrockenheit
• Beeinträchtigung der persönlichen • Konjunktivale Injektion
Leistungsfähigkeit • Tachykardie
• Verlangsamtes Zeiterleben
• Angst und Agitation
• Paranoide Vorstellungen,
Depersonalisations- und
Derealisationserleben
• Wahrnehmungsstörungen i.F.v.
Illusionen und Halluzinationen

• Akute Toxizität sehr gering


• i.d.R. keine Behandlung notwendig (ggfs. Antipsychotische Medikation)
• Gefahr von Folgeschäden bei regelmäßigem und hochdosiertem Konsum

Cannabisabhängigkeit

• 10% der Cannabis-Konsumenten entwickeln Abhängigkeit


• V.a. psychische Abhängigkeit, aber auch Toleranzengwicklung und Entzugserscheinungen
• Cannabisentzug -> Reizbarkeit/Unruhe/Schlafstörungen, Angst, Appetitminderung/Übelkeit,
Tremor, Schwitzen In den ersten Tagen EHER DEPRESSIV!!!
• Entzugssymptome nur leicht ausgeprägt, id.R. keine Behandlung notwendig (ggfs. Doxepin
bei Agitiertheit und Schlafstörungen)

Folgeschäden

• Amotivationales Syndrom nach schwerem, langandauerndem Konsum: Antriebsarmut,


Affektverflachung, kognitive Beeinträchtigungen (Gedächtnis, Konzentration,
Aufmerksamkeit)
• Cannabis-induzierte Psychose
- Transiente, milde psychotische Symptome i.R. einer Cannabis-Intoxikation
- Persistierendes psychotisches Syndrom (Risiko durch Cannabiskonsum erhöht, kausale
Relation mit Dosis-Wirkungs-Beziehung)
- DD: Auslösung einer Schizophrenie
- Therapie:
❖ Schizophrenie: antipsychotische Akuttherapie + Erhaltungstherapie
❖ Drogenind. Psychose: antipsychotische Akuttherapie und Abstinenz

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• Auslösung einer schizophrenen Psychose (Risiko bei Cannabis-Konsum erhöht), außerdem:
Rückfallhäufigkeit↑, Schwere der psychotischen Symptomatik↑
- Komorbidität mit bidirektionalem Zusammenhang
- adäquate Behandlung der Schizophrenie und Drogenabstinenz
• Funktion als Einstiegsdroge
• Kognitive Beeinträchtigungen (akute amnestische Defizite bei gesunden Probanden, evtl.
langfristige Beeinträchtigung des Denken, Gedächtnis und Lernens)

Therapie der Cannabisabhängigkeit

• Keine wirksame Pharmakotherapie


• Psychotherapeutische Ansätze mit individueller Beratung sowie motivationsfördernden und
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen
• Behandlung von komorbiden anderen psychischen Störungen
Amphetamine (z.B. Speed, MDMA, Ephedrin, Ritalin) wirken über eine
Stimulanzien Sympathikusstimulierung, die durch eine vermehrte Ausschüttung und Hemmung
der Wiederaufnahme von Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin ausgelöst wird.
• Euphorisierende und vigilanzsteigernde Wirkung mit subjektiv erhöhter Leistungsfähigkeit
• Kokain, Crack (Kokainhydrochlorid + Natriumbikarbonat), Amphetamine (Speed, Crystal
Meth,…), Ecstasy (MDMA, MDA,..)

Kokain und Amphetamine Ecstasy


Amphetamine
• Ähnliche Wirkung mit Euphorisierung, • Amphetaminähnliche Wirkung
KEINE/KAUM Vigilanzsteigerung, reduziertes • Zusätzlich „entaktogene“ Wirkung:
PHYSISCHE Schlafbedürfnis und Hungergefühl, verstärkte Emotionalität und
ABHÄNGIGKEIT subjektiv erhöhte Leistungsfähigkeit Glücksgefühle, erhöhte
• Verstärkung der dopaminergen und Kontaktbereitschaft und
noradrenergen Transmission Empathiegefühl
- Hemmung der neuronalen • Zusätzlich zur Aktivierung des
Wiederaufnahme von DA und NA dopaminergen und noradrenergen
(Amph, Kok) Systems Verstärkung des serotenergen
- Verstärkte Freisetzung von DA und Systems
NA aus synap. Vesikeln (Amph)

Stimulanzienintoxikation

Psychische Symptome Körperliche Symptome


• Euphorie und Gefühl von gesteigerter • Schweißausbrüche und Kälteschauer
Energie, erhöhte Vigilanz • Tachykardie, Hypertonie, kardiale
• Affektlabilität, Reizbarkeit und Arrhythmien
Agitation, Aggressivität • Übelkeit und Erbrechen,
• Paranoide Vorstellungen Gewichtsverlust
• Wahrnehmungsstörungen in Form von • Mydriasis Weitung
Illusionen und Halluzinationen (bei • Muskelschwäche
intakter Realitätsprüfung • Schmerzen in der Brust
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

• Therapie: antipsychotisch und sedierend (Haloperidol, Diazepam)


• Akut lebensbedrohliche Komplikationen möglich: Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen bis
hin zum Koma, Herzrhythmusstörungen, Vasokonstriktion mit ischämischen Komplikationen,
Leber- und Nierenversagen, metabolische Entgleisungen
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Intensivmedizinische Maßnahmen!

Stimulanzienabhängigkeit

• Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung und Entzugssyndromen


• Nach schwerem, langandauerndem Konsum: ausgeprägte Entzugssymptome mit im
Vordergrund stehenden psychischen Beschwerden (mehrere Wochen anhaltend):
- Depressive/euphorische Verstimmung
- Verlangen nach Stimulus
- Lethargie und Müdigkeit, Unruhe
- Schlafstörungen, bizarre/unangenehme Träume

Folgeschäden

• Substanzinduzierte Psychose
• Chron. Konsum von Ecstasy: neurotoxische Effekte mit degenerativen Veränderungen im
serotenergen System

Halluzinogene

• Bereits in geringen Dosen Manifestation psychotischer Symptome (v.a. optische und


akustische Wahrnehmungsstörungen)
• Heterogene Gruppe von Substanzen: LSD (Lysergsäurediethlamid), Mescalin, Psilocybin,..
• Aktivierung zentraler serotonerger 5-HT-1A- und 5-HAT-2-Rezeptoren

Halluzinogenintoxikation

Psychische Symptome Körperliche Symptome


• Wahrnehmungsintensivierung • Tachykardie, Palpitationen
• optische und akustische Illusionen und • Schweißausbrüche und Kälteschauer
Halluzinationen • Verschwommensehen
• paranoide Vorstellungen, • Mydriasis
Depersonalisations- und • Tremor
Derealisationserleben • Koordinationsstörungen
• Hyperaktivität, Affektlabilität
• Angst
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

• Gefährlich: Horrortrips mit suizidalen oder fremdaggressiven Impulshandlungen


• Mögliches Auftreten von Flaschback-Psycgosen
• Behandlung mit Antipsychotika

Halluzinogenabhängigkeit

• Rasche Toleranzentwicklung bzgl. psychotroper Effekte (nicht bzgl. körperlicher Symptome)


• Selten Abhängigkeit, kein Entzugssyndrom
• Substanzinduzierte Psychose

Inhalanzien

• Flüchtige Kohlenwasserstoffe (Schnüffelstoffe)


• Gifte Gase aus kommerziellen Produkten (Klebstoff, Treibstoff, Farben, Reinigungsmittel)
• V.a. bei Jugendlichen
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Inhalanzienintoxikation

Psychische Symptome Körperliche Symptome


• Apathie, Lethargie • Stand- und Gangunsicherheit
• Aggressivität • Schwindel
• Affektlabilität • Augenbewegungsstörungen und
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Verschwommensehen
• Dysarthrie
• Muskelschwäche
• Bewusstseinsstörungen

• Kurze Dauer der Intoxikation


• Lebensbedrohliche Komplikationen durch Herzrhythmusstörungen möglich („plötzlicher
Schnüffeltod“)
• Med und neurologische Folgeschäden bei schwerem, langandauerndem Konsum möglich

Inhalanzienabhängigkeit

• Toleranzentwicklung bei häufigem Konsum


• Kein Entzugssyndrom
• Substanzinduzierte Psychose

Opioide

• = heterogene Gruppe von endogenen und exogenen Substanzen, die an Opioid-Rezeptoren


binden
- Endogen Liganden: Endorphine, Enkephaline, Dynorphin
- Exogene Liganden: Morphin, Morpin-Derivate, am wichtigsten = Diacetylmorphin
(Heroin)
• Euphorisierende, tranquilisierende und analgetische Wirkung

Opioidintoxikation

Psychische Symptome Körperliche Symptome


• Initial Euphorie und Analgesie, dann • Miosis
Apathie und Sedierung • Verwaschene Sprache
• Psychomotorische Verlangsamung und • Bewusstseinsminderung, Somnolenz bis
Aufmerksamkeitsstörung Koma
• Enthemmung • Atemdepression
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit • Hypotonie
• Hypothermie
• Obstipation bis Ileus

• Schwere Intoxikation -> intensivmedizinische Betreuung


• Forcierte Diurese, Beschleunigung der renalen Elimination
• Symptomatische Therapie: Sauerstoffapplikation, antihypotensive Maßnahmen,
antiarrhythmische Therapie, Flüssigkeitsbilanzierung, Azidoseausgleich, bei respiratorischer
Insuffizienz Intubation und Beatmung
• Antidot: Naloxon i.v. (reiner Opioidantagonist, wirkt kompetitiv an allen Opioidrezeptoren,
kurze HWZ, wiederholte Gabe)
• Die meisten der festgestellten Rauschgifttodesfälle stehen im Zshg. mit Heroin-Konsum
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Opioidabhängigkeit

• Meist schwere körperliche und psychische Abhängigkeit mit rascher Toleranzentwicklung


und ausgeprägter Entzugssymptomatik
• Körperliche Folgekrankheiten v.a. bei i.v.-Konsum: Hepatitis, HIV, lokale Infektionen,
bakterielle Endokarditis
• Hohe Mortalität

Opioidentzug
Suchtdruck
• Entzugssymptome: Craving, Mydriasis, Piloarrektion oder wiederholte Schauer, Rhinorrhoe
oder Niesen, Tränenfluss, Gähnen, Muskelschmerzen/krämpfe, abdominelle Spasmen,
Übelkeit/Erbrechen/Diarrhoe, Tachykardie, Hypertonie, unruhiger Schlaf
• i.d.R.: subjektiv massive Beeinträchtigung aber nicht vital bedrohlich
• Heroinentzug: Beginn 6-8h nach letzter Einnahme, Maximum nach 48h, Abklingen inerhakb
5-7 Tagen

Behandlung des Opioidentzugs

• i.d.R. stationär als qualifizierter Entzug (körperliche Entgiftung + psychotherapeutische


Elemente i.F. V. Psychoedukation und Motivationsförderung)
1. Entzug ohne Medikamente („kalter Entzug“): nur physikalische Maßnahmen
und psychosoziale Unterstützung
2. Medikamentengestützter Entzug
3. Opioidgestützter Entzug („warmer Entzug“)
4. Forcierter Entzug („Turbo-Entzug“): beschleunigter Entzug mit
Opioidantagonisten unter starker Sedierung, unter intensivmedizinischen
Bedingungen, nicht allgemein empfohlen (hoher Aufwand, Komplikationen)

Medikamentengestützt Opioidgestützt
• Symptomorientierte Gabe von • Anstelle des illegalen Opioids wird ein
Arzneimitteln zur Linderung der Opioid-Substitutionsmittel gegeben und
Entzugssymptome dann schrittweise ausgeschlichen:
• Clonidin -> vegetative - Methadon, Levomethadon
Entzugssymptome (langwirksamer Opioidagonist)
• Metoclopramid -> GIT-Symptome - Buprenorphin (langwirksamer
• Nichtsteroidale Analgetika -> partieller Opiodagonist)
Schmerzen • Regelbehandlung, da geringe
• Doxepin -> Unruhe, Schlafstörungen Abbruchrate
• Kurze Dauer, hohe Abbruchrate • Kann mit nicht-opioidgestützten
Maßnahmen kombiniert werden

• Therapie der Abhängigkeit: psychotherapeutische Interventionen


(Entwöhnungsbehandlung), medikamentöse Intervention (falls verfügbar), Nachsorge:
rehabilitative Maßnahmen, Selbsthilfegruppe
• Entwöhnungsbehandlung: stationär oder ambulant
• Psychotherapeutische Interventionen zur Förderung der Abstinenz: motivierende
Gesprächsführung, Kontingenzmanagement, Familientherapie, kognitive Verhaltenstherapie
• Pharmakologische Rückfallprophylaxe:
- Alkoholabhängigkeit: Acamprosat, Naltrexon, Nalmefen, Disulfiram
- Abstinenzorintierte Opioidabhängigkeit: Naltrexon
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Substitutionsbehandlung bei
Opioidabhängigkeit

• Indiziert, wenn Abstinenzziel bei


schwer Abhängigen nicht erreicht
werden kann
• Ärztlich kontrollierte Gabe eines
Ersatzstoffes (Opioidagonisten,
partielle Opioidagonisten) für die
Langzeitbehandlung
• btMG, BtMVV!

KEIN RISIKOFAKTOR IST


BORDERLINE-PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG GEBURTSTRAUMA!!!
• Prävalenz: 1,5-5%
• Suizidrisiko: 4-9%
• 80% in psych. Behandlung
• Ätiologie: Gen-Umwelt-Interaktion
• Gestörter fronto-limbischer Regelkreis der Affektkontrolle bei BPS: mengelnde Inhibtion der
Amygdla durch den präfrontalen Cortex -> Hypereaginilität der Amygdala
• Kernbereiche: Affektregulation/Impulskontrolle, Selbstkonzept, soziale Interaktion
• Diagnostische Kriterien nach DSM-IV mind. 5
- Bemühen, Alleinsein zu verhindern
- instabile, intensive zwischenmenschliche Beziehungen
- Instabilität des Selbstbildes
- Impulsivität in mind. 2 selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sex,
Substanzmissbrauch,..)
- Wiederkehrende Suiziddrohungen, selbstschädigendes Verhalten
- Affektive Instabilität
- Chronisches Gefühl der Leere
- Keine Wutkontrolle
- Vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative
Symptome
• Typische dysfkt. Verhaltensmuster: Selbstverletzung, Ess-Brechattacken, Subtanzmissbrauch,
Suizidalität, Hochrisikoverhalten, Störungen der Beziehungsregulation, Fremdaggression,
Dissoziation
• 1. Leitsymptom = Anspannung (Versuch der Reduktion der Spannungszustände durch
dysfunktionale Verhaltensmuster
• 2. Leitsymptom = Dissoziation = Störung derbnormalen Integration von Bewusstsein und
Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt (Depersonalisation, Derelisation, somatoforme
Dissoziation, dissoziative Amneie/Fugue/Stupor/Identitätsstörung
• Therapie: Pharmakotherapie
- Behandlung komorbider Erkrankungen
- Antidepressiva, Antipychotika, mood stabilizer (symptomspezifisch)
- Cabe: Polypahramazie

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Gute Effekte Moderate Effekte
Aripiprazol: Impulsivität, Ärger, Depressivität, Olanzapin: Ärger (CAVE: Suizidalität, Gewicht)
Angst, psychotische Symptome Valproinsäure: Ärger, interp. Probleme,
Lamotrigin: Impulsivität, Ärger Depression
Topiramat: Impulsivität, Ärger, Angst Keine Effekte: SSRI, MAOi, klassische
Neuroleptika, Carbamazepin
Beste Evidenz: Aripiprazol +
Stimungsstabilisierer

• Therapie: Psychotherapie = 1. Wahl (vor Pharmakotherapie)


- Kognitive Verhaltenstherapie:
❖ dialektische behaviorale Therapie (Linehan): störumgsspezifisch, manualisiert,
prinzipiengesteuert, hierarchisch gestuft, empirisch abgesichert
1 Jahr ambulante Therapie, Einzeltherapie + Telefoncoaching + Fertigkeitentrining in Gruppe
+ Supervision
❖ Schematherapie (Young)
- Psychodynamisch: Übertragungsfokussierte Therapie (Kernberg),
mentalisierungsbasierte Psycgotherapie (Bateman, Fonagy)
• Fertigkeitentraining: Stresstoleranz, Emotionsmodulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten,
innere Achtsamkeit
• Veränderungsstrategien: Selbstbeobachtung durch Wochenprotokolle, Verhaltensanalysen,
kognitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagment, Aufbau von Alternativfertigkeiten

Schematherapie nach J. Young

• Ursprünglich entwickelt für Nonresponder auf KVT


• Wichtige Elemente: Schemata und Modi
• Probleme hergeleitet aus Kindheit/Biografie
• Kombi mit VT, Tiefebpsychologie, Bindungstheorie, emotionsorientierte Methoden
• Starke Fokussierung auf erlebte Gefühl
• Starke Betonung der therapeutischen Beziehung
• Säulen der Behandlung:
- Emotionsfokussierte Interventionen, v.a. Imaginationsübungen und Dialogtechniken
- Kognitive Techniken
- Unterbrechen dysfunktionaler Verhaltensmuster
- Fürsorgliche Beziehungsgestaltung („begrenztes Nachbeeltern“)
• (dysfunktionales) Schema = lebenslnges Muster, das Grundlage dysfunktionaler
Verhaltensweisen ist
- Erinnerungen, körperliche Wahrnehmungen, Emotionen, Kognitionen
- Entstehung: Kernbedürfnisse der Patienten sind in Vergangenheit nicht erfüllt worden

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• Modi = emotionale Zustände oder Bewältigungsstrategien in Trigger (Schema-aktivierende)
Situationen

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ANDERE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN
• Prävalenz unbehandelter Persönlichkeitsstörungen: 10% (behandelt: 30-40%)
• Hohe Komorbidität mit anderen Störungen
• = charakteristische und dauerhafte innere Erfahrungs- und Verhaltensmuster des
Betroffenen weichen von Normen ab (Kognition, Affektivität, zwischenmenschliche
Beziehungen, Impulskontrolle) -> Abweichung = stabil, von langer Dauer, seit später
Kindheit/Adoleszenz
• Allgemeine Kriterien:
- Abweichendes Verhalten (nicht norm-konform), oft Ich-synthon
- Stabile, tiefverwurzelte, unflexible Verhaltensmuster (Verhalten kann wechselnden
Umweltbedingungen nicht angepasst werden)
- Beginn im späten Kindesalter oder Adoleszenz
- Subjektiver Leidensdruck
- Beeinträchtigungen im sozialen + beruflichen Leben
- Nicht durch andere pych. Erkrankungsmuster erklärbar
- Ausschluss anderer organischer Ursachen
• Typen von Persönlichkeitsstörungen (DSM-V, in Deutschland nucht genutzt)

Cluster A Paranoide PS (F60.0) – überempfindlich,


„sonderbar, exzentrisch“ misstrauisch
Schizode PS (F60.1) – isoliert
Schizotype Persönlichkeitsstörung

Cluster B Dissoziale PS (F.60.2) – Gesetze der anderen


„dramatisch, emotional oder gelten nicht für mich
launisch/impulsiv“ Borderline PS (F60.31) – emotionale Instabilität,
Impulsivität, Selbstverletzungen
Histrionische PS (F60.4) – ich bin leer und
langweilig, die Welt ist nur durch Inszenierung
lebenswert
Narzisstische PS (F60.8) – brüchiges
Selbstwertgefühl wird mit Selbstbild der
Großartigkeit zu kompensieren versucht,
Abwertung anderer
Cluster C Zwanghafte PS (F60.5) – ich darf keine Fehler
„ängstlich und furchtsam, vermeidend, machen
unsicher“ Ängstlich-vermeidende/selbstunsichere PS
(F60.6) – ich bin unzulänglich, nichts wert, ich
werde abgelehnt
Abhängige PS (F60.7) – die Welt ist gefährlich,
ich brauche einen starken Partner, der sich um
mich sorgt

Zwanghaft/anankastische PS [C] >=4 Ängstliche/vermeidende/selbstunsichere PS


• Übermäßige Zweifel und Vorsicht [C]
• Übertrieben gewissenhaft • Andauernde Anspannung und
• Ständige Beschäftigung mit Details, Besorgtheit
Regeln, Ordnung, Plänen, Listen, • Überzeugung, selbst sozial unbeholfen,
Organisation unattraktiv oder minderwertig zu sein

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• Perfektionismus, der Fertigstellung von • Übertriebene Sorge, in sozialen
Aufgaben behindert, können aber auch Situationen kritisiert oder abgelehnt zu
sehr erfolgreich sein werden
• Übertrieben Gewissenhaftigkeit und • Persönliche Kontakte nur, wenn
Skrupelhaftigkeit Sicherheit besteht, gemocht zu werden
• Unverhältnismäßige • Eingeschränkter Lebensstil wg
Leistungsbezogenheit und Bedürfnisses nach Sicherheit
Vernachlässigung von Vergnügen und • Vermeidung beruflicher/sozialer
zwischenmenschlichen Beziehungen Aktivitäten, die intensiven
• Übermäßige Pedanterie zwischenmenschlichen Kontakt
• Rigidität und Eigensinn bedingen
• Unbegründetes Bestehen auf
Unterordnung anderer unter eigene
Gewohnheiten und unbegründetes
Zögern, Aufgaben zu delegieren

Abhängige/asthenische PS [C] Dissoziale/antisoziale/soziopathische PS [B]


• Überlassung der Verantwortung an • Unbeteiligtsein gg Gefühlen anderer
andere • Verantwortungslosigkeit, Missachtung
• Unterordnung der eigenen Bedürfnisse sozialer
• Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung Normen/Regeln/Verpflichtungen
angemessener Ansprüche • Unvermögen, längere Beziehungen zu
• Unbehagliches Gefühl beim Alleinsein führen
• Ängste vor dem Verlassenwerden • Geringe Frustrationstoleranz, niedrige
• Eingeschränkte Fähigkeit Aggressionsschwelle
Alltagsentscheidungen ohne den Rat • Unfähigkeit zum Erleben von
anderer zu treffen Schuldbewusstsein oder zum Lernen
• Verlässt sich stetig auf andere aus Erfahrung/Bestrafung
Menschen • Neigung, andere zu beschuldigen
• Lebensentscheidungen werden passiv • Mangel an Empathie
durch Entscheidung anderer Menschen • Starke Impulsivität
getroffen • Oft bei Straftätern zu finden
Histrionische PS [B] Narzisstische PS [B]
• Theatralisches Verhalten • Überhöht eigene Wichtigkeit
• Leichte Beeinflussbarkeit • Phantasien grenzenlosen
• Oberflächliche und labile Affektivität Erfolgs/Macht/Brillanz/Schönheit/..
• Verlangen nach aufregenden • Glaubt, besonders und einzigartig zu
Erlebnissen, Anerkennung durch andere sein
• Unangemessen verführerisch in • Benötigt exzessive Bewunderung
Erscheinung und Verhalten • Übertrieben Erwartungen auf
• Übermäßiges Interesse an körperlicher besonders günstige Behandlung
Attraktivität • Ausbeuterisch
• Möchte stets Mittelpunkt stehen • Mangel an Empathie
• Oft neidisch
• Arrogante, hochmütige
Verhaltensweisen/Ansichten
• Empfindlich ggüber Kritik
Paranoide PS [A] Schizoide PS [A]
• Übertrieben Empfindlichkeit bei • Wenige oder keine Tätigkeiten bereiten
Rückschlägen/Zurücksetzung Vergnügen
• Neigung zu ständigem Groll • Emotionale Kälte
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• Misstrauen, Missdeutung von Erlebtem • Geringe Fähigkeit, Gefühle
als feindlich/verächtlich auszudrücken
• Streitsüchtiges, beharrliches Bestehen • Geringes Interesse an sexuellen
auf eigenen Rechten Erfahrungen und an sozialen
• Misstrauen ggüber sexuellen Treue des Kontakten
Partners • Vorliebe für einzelgängerische
• Stark überhöhtes Selbstwertgefühl, Erfahrungen
ständige Selbstbezogenheit • Mangel an engen Freunden
• Verschwörungstheorien • Mangelnde Sensibilität im
• Querulatorisch PS: Betroffene kämpfen Erkennen/Befolgen gesellschaftlicher
ständig gg vermeintliches Unrecht Regeln
• Anhedonie Verlust Freude zu Empfinden!!
Emotional instabile PS
Impulsiver und Borderline-Typus
• Therapie: Pharmakotherapie möglichst vermeiden, Psychotherapie hat Vorrang!
- Kurzzeitiger Pharmakotherapie-Einsatz zur Behandlung von Zielsymptomen und
Krisenintervention
- Psychoedukation, KVT, Schematherapie

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3)

• Borderline-Typ vs. ímpulsiver Typ


• Beginn meist in Adoleszenz
• Erste Behandlung im Alter von 20-30 Jahren
• Gipfel bei 27 Jahren
• Ätiologie: traumatische Ereignisse in der Kindheit (sexueller Missbrauch, körperliche
Gewalt) bei 2/3 der Pat; genetisch, neurobiologisch (Störung des endogenen opioid- und
dopaminvermittelten Belohnungssystem?)
• Komorbiditäten: Angststörungen, Zwangsstörungen, depressive Episoden, Bulimie,
Anorexie, dissoziative Störungen
• Diagnosekriterien
- Allgemeine diagnostische Kriterien einer PS (s.o.)
- 3 der 5 Kriterien:
❖ Dtl Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu
handeln
❖ Dtl Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen
❖ Neigung zu Wut- oder Gewaltausbrüchen, mit der Unfähigkeit zur Kontrolle
explosiven Verhaltens
❖ Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar
belohnt werden
❖ Unbeständige und launische Stimmung
- Für Diagnose der Borderline-Störung zusätzlich 2 der 5 Kriterien:
❖ Störungen und Unsicherheit bzgl. der eigenen Identität, des Selbstbildes, der
Ziele und „inneren Präferenzen“
❖ Neigung, sich auf intensive, jedoch instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der
Folge von emotionalen Krisen
❖ Übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden
❖ Wiederholte Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung
❖ Anhaltendes Gefühl von Leere

60
Symptome des Borderline-Typs: polysymptomatisch

Impulskontrollstörung Selbstverletzendes Verhalten


• Unangenehme Anspannungszustände • Typisch: Ritzen, Zigarettenausdrücken
nur lösbar durch kurzfristig • Handlung, um sich zu spüren und sich
gedachte, impulsive Handlungen zu entlasten (oft wird kein Schmerz
• Hochrisikoverhalten, Essanfälle, verspürt)
Alkoholexzesse, Abbrüche der • Suchtähnlich euphorisierende Kicks
beruflichen Ausbildung/privater • Gelegentlich: impulsartiger Selbsthass,
Beziehungen/Therapie der zu Selbstverletzung führt
Suizidalität, Derealisation, Agieren (Pat versucht Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen), gesteigerte
Affekte, Polytoxikomanie (Alkohol-, Opioid-, Benzo-Abhängigkeit), polymorph-perverse Sexualität
(sexuelle Identitätsstörung it Wechsel der sexuellen Vorlieben und Orintierung)

Therapie (Psychotherapie): dialektisch behaviorale Verfahren, Schematherapie nach Young

Dialektisch behaviorale Therapie Charakteristika


(v. Marsha Linehan) 1. Innere Achtsamkeit
• Auf Grundlage der kognitiven 2. bewusster Umgang mit Gefühlen
Verhaltenstherapie 3. Selbstwert
• Speziell zur Behandlung der emotional- 4. Stresstoleranz
instabilen PS vom Borderline-Typ 5. zwischenmenschliche Fähigkeiten
• Einzel- oder Gruppentherapie

Schematherapie nach Young Charakteristika


• Schemata = Wahrnehmungsfilter und 1. Verbindung versch. Therapeutischer
spezifische Reaktionsmuster Konzepte (u.a. kognitive Verhaltenstherapie,
• Versuch, fehlentwickelte (maladaptive) psychodynamische Therapie, Gestalttherapie)
Schemata therapeutisch unwirksam zu 2. Therapeut soll Pat. besonders empathisch
machen begegnen
3. Reparenting: Versuch, dem Pat. nachträglich
einen Teil der früher mangelnden elterlichen
Fürsorge zukommen zu lassen

Therapie (medikamentös)

• Antipsychotika: v.a. bei wahnhaften Symptomen


• Antidepressiva: v.a. SSRI (v.a. bei depressiven Verstimmungen, Angst- und
Zwangsstörungen)
• KEINE Benzos (CAVE: Abhängigkeitspotential)

61
ANGSTSTÖRUNGEN
F 40 phobische Störungen In spezifischen Situationen, akut: Panikattacke
F 40.0 Agoraphobie mit und ohne Panikstörung
F 40.1 soziale Phobie
F 40.2 spezifische Phobie
F 41 andere Angststörungen
F 41.0 Panikstörung In unspezifischen Situationen, akut:
Panikattacke
F 41.1 generalisierte Angststörung In unspezifischen Situationen, Dauerzustand

• Komponenten der Angst: emotional, kognitiv,


vegetativ, motorisch
• Lebenszeitprävalenz: 9-25%
- Soziale Phobie: 12%
- Spez. Phobie: 9-12%
- Agoraphobie: 6%
- Generalisierte Angststörung: 6-9%
• Eine der häufigsten psychischen Störungen (20% der
dt Bevölkerung betroffen)
• Beginn meist in Kindheit/Jugend (soziale Phobie: 15 Jahre, Panikstörung: 23-29 Jahre, GAD:
Gipfel bei Frauen nach 35 bei Männern nach 45 Jahren)
• Diagnose meist 5-15 Jahre nach Erstmanifestation
• Hohe Komorbiditätsrate (Depression, Abhängigkeit,..)
• Ätiologie: Vulnerabilitäts-Stress-Modell (genetisch, Umweltfaktoren, neurobiologische
Komponenten, Lerngeschichte)
- Evolutionsbiologische Hypothese zur Entstehung: Biological preparedness (Spinnen,
Schlangen, Höhe,..)
- Biologische Hypothese: individuelle Vulnerabilität
❖ Reagibilität der Stressachse (Hypothalamus-Hypophyse-
Nebennierenrindensystem; anxiogenes CRH
❖ Hypersensitivität auf CO2-Inhalation (-> Hyperventilation -> resp. Alkalose ->
Angst/Panik, falscher Erstickungsalarm) [Donald F. Klein]
❖ Wahrnehmung von Furcht: exzitatorisch Neurone in der Amygdala („fear
conditioning)
❖ Panikauslösung: Aktivierung des Noradrenalinsystems im Locus coeruleus
❖ Beruhigung: inhibitorische Synapsen des GABA-Systems
❖ 2-Faktoren-Theorie von Mowrer: 1. Ewerb durch klassiche Konditionierung und
2. Aufrechterhaltung durch operante Konditionierung
• Panikstörung: wiederkehrende schwere Angstattacke (Panik), nicht auf eine spez. Situation
beschränkt, unvorhersehbar, nicht vermeidbar, objektiv keine Gefahr
• Panikattacke: plötzlicher Beginn,
Herzklopfen/Brustschmerzen/Erstickungsgefühl/Schwindel/Endfremdungsgefühle
(Depersonalisation, Derealisation), Angst zu sterben, Angst vor Kontrollverlust, Angst
wahnsinnig zu werden, Dauer: Min. bis h (meist 20-30min.), fluchtartiges Verlassen der
Situation
• DD: Ängste bei körperlichen Erkrankungen

62
Endokrinologisch Kardiologisch
Hyper/Hypothyreose, Hyperparathyreoidimus, KHK, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen,
Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Cushing- Postkardiotomie-Syndrom
Syndrom, Karzinoid-Syndrom
Entzugssyndrome/Intoxikation Zerebral
Alkohol/Opiat/BZD-Entzug, THC/Ecstasy- Zerebrale Anfallsleiden (Aura), AIDS, E.D.,
Intoxikation, übermäßiger vestibuläre Störungen, M. Parkinson, Demenz,
Koffeingenuss/intoleranz Ch. Huntington
Metabolisch Pulmonal
Hypoglykämie, Hypokaliämie Asthma bronchiale, COPD, Pneumothorax,
Lungenembolie

• Diagnostik: Paniktagebuch, Fear Questionaire, Mobilitätsinventar, Verhaltensexperimente


(Hyperventilation, Drehstuhl, schnelles Treppensteigen, „Flimmer“-Vorlage)
• Bei leichten Angststörungen: nur Psychotherapie, ansonsten Kombi aus Psycho- und
Pharmatherapie
• Therapie:

Systematische Desensibilisierung (in Bewältigungsorientierte Therapie


vitro und in vivo) Ruhiges Atmen, positive Instruktionen etc, um Angst
Prinzip der Gegenkonditionierung „herunter zu regulieren“ und auf erträglichem Niveau
Sobald Angst aufkommt, zuvor geübte zu halten
Entspannung einsetzen Für Pat., bei denen Konfrontationstherapie
Heute nur noch selten eingesetzt kontraindiziert ist (Herz-Kreislauf-Erkrankung, DM,
Ablehnung von Konfrontasionstherapie)

Konfrontationstherapie (graduiert =
gestuft oder massiert = Flooding)
• Kognitive Vorbereitung
(Teufelskreis)
• Entkatastrophieren, motivieren,
neues Verhalten initiieren, sich der
Angst stellen
• Keine Sicherheitssignale, keine
Ablenkung
• Habituation
• Verhaltenstherapeutische
Standardmethode
• Begründer = Isaak Marks
• Beste Erfolge bei mittlerer Aktivierung der Angstnetzwerke während Exposition
• Aktiver Aufbau neuer Gedächtnisspuren, aber keine Löschung alter Spuren (CAVE:
Rückfall)
• Wichtig: aktives Üben und wiederholen von Exposition
• Generalisierung des Neuerlernten muss erreicht werden (Konsoldierungsphase)

63
• Pharmakotherapie:

Akutbehandlung: Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam)

Langfristig: Antidepressiva
1. Wahl: SSRI (Fluoxetin, Citalopram), duale Antidepressiva (Venlafaxin)
2. Wahl: TZA (Clomipramin, Imipramin), MAO-Hemmer (irreversibel: Tranylcypromin,
reversibel: Moclobemid bei sozialer Phobie)
• Langsam eindosieren!
• Jitteriness-Syndrom: bei serotenergen AD anfangs Verstärkung von Ängstlichkeit und
Anspannung möglich
• NW von Pat stark registriert (erhöhte Selbstaufmerksamkeit)
• Bei schweren Angststörungen: anfänglich überlappend mit Benzodiazepinen
• Wirkung nach 2-4 Wochen
• Ausreichend lange behandeln (1/2 – 2 Jahre!)
• Langsam ausschleichen
Andere: Non-Benzodiazepin-Anxiolytika (Buspiron, CAVE: Wirklatenz), Antiepileptika
(Pregabalin v.a. bei GAD)
Neue Entwicklung, experimentell: D-Cyloserin während Verhaltenstherapie (soll Neuerlernen
erleichtern)

in der Regel nicht durch unangenehme Lernerfahrungen,


Phobische Störungen
sondern sind wahrscheinlich genetisch fest verankert
• = Gruppe von Störungen, bei der Angst ausschließlich oder überwiegend d. eindeutig
definierte, eig. ungefährliche Situationen hervorgerufen wird
• Ätiologie: genetisch
• Klinik: Unbehagen bis Panikattacken, Bewusstsein, dass es irrationale Ängste sind,
Vermeidungsverhalten

Agoraphobie (F 40.0)
• Angst, allein in die Öffentlichkeit zu
gehen
• Angst ↑in Menschenmengen, auf
öffentlichen Plätzen
• Oft Komorbidität mit Panikstörung,
Depression, Zwangsstörung
64
• Haus wird möglichst nur in Begleitung
verlassen
• Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
Soziale Phobie (F 40.1) Spezifische Phobie (F 40.2)
• Angst vor Situationen, in denen Pat im • Angst vor eng umschriebener Situation
Zentrum der Aufmerksamkeit steht • Akrophobie -> Höhe
• Vermeidet zwischenmenschliche • Klaustrophobie -> geschlossene Räume
Beziehungen in größeren Gruppen • Arachnophobie -> Spinnen
• Hämatophobie -> Blut
• Bewusstsein, dass Ängste irrational und
unbegründet sind
• Vermeidungsverhalten

Angststörungen

• Ätiologie: multifaktoriell
- Lerntheorie: Fehlkonditionierung -> operante Konditionierung: negative Verstärkung
führt zu einer schnellen Etablierung eins Fehlverhaltens
- Genetische Komponente
- Neurobiologie: Störung im Serotonin-System + Störung der inhibitorischen GABAergen
Transmission
- Psychosoziale Faktoren: emotional belastende und traumatische Erlebnisse
↑Erkrankungsrisiko

Generalisierte Angststörung (F41.1) Panikstörung


• Angstsymptome = (episodisch paroxysmale Angst, F 41.0)
situationsunabhängig, Dauerzustand • Plötzliche, anfallsartig auftretende,
über Wochen bis Jahre wiederkehrende Panikattacken in
• Stärke und Art der Symptomatik = sehr unspezifischen Situationen (5-10min,
wechselhaft Intensität der Symptome = zunehmend)
• Vegetativ: Palpitationen, Herzrasen, • Vegetativ: Schwitzen, Zittern,
Zittern, Schweißausbrüche, Schwindel, Herzrasen, Hitzewallungen,
Mundtrockenheit Kälteschauer, Mundtrockenheit,
• GIT: Bauchschmerzen Atemnot, Erstickungsgefühl,
• Psychisch: dauerhaft Schreckhaftigkeit Hyperventilation, Schwindel,
und Angstzustände, Konzentrations- Ohnmachtsgefühl (aber keine
und Schlafstörungen, negative Bewusstlosigkeit); Übelkeit;
Vorahnungen Bauchschmerzen
• DD: Panikstörung, Depression • Psychisch: Depersonalisation,
Derealisation, Kontrollverlustängste,
Todesängste
• Anfallsdauer wenige Minuten
• Komplikation: Vermeidungsverhalten
mit sozialem Rückzug, Einschränkung
der Lebensqualität

65
SCHLAFSTÖRUNGEN
Insomnien Hypersomnien
= Mangel an Schlafquantität oder -qualität = vermehrtes Schlafbedürfnis trotz
ausreichender Schlafdauer (Schlafapnoe-
Syndrom, Narkolepsie)
Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Parasomnien
= übermäßige Schläfrigkeit oder Insomnie = Auftreten abnormer Ereignisse im Schlaf
infolge einer Diskrepanz zw. dem eigenen (Alpträume, Pavor nocturnus, Schlafwandeln)
Schlaf-Wach-Muster und dem umweltbedingten
Schlaf-Wach-Zeitplan

• Schlafphasen: I – IV + REM- Schlaf (I-


II = oberflächlich, III-IV = tief),
mehrmals in der Nacht durchlaufen

Insomnie

• Prävalenz: 10%
• Assoziiert mit: psych. Störungen,
somatische Erkrankungen,
Arbeitsunfähigkeit/Unfälle,
verminderte Lebendqualität
• Einschlaf- und
Durchschlafschwierigkeiten oder
nicht erholsamer Schlaf
• Schlafstörungen mind. 3x/Woche
während mindestens 1 Monat
• Führt zu klin. Bedeutsamen
Leidensdruck und Beeinträchtigung
in sozialen oder beruflichen
Bereichen
• Ursachen:
- Psych. Störungen: Depression,
Manie, Schizophrenie,
organische psychische Störung
- Körperliche Erkrankungen: Herz- und Lungenerkrankungen, Stoffwechselstörungen,
hormonelle Erkrankungen, Infektionen, Schmerzsyndrome, Ängste und Sorgen durch
Erkrankung
- Substanzinduziert: stimulierende Medikament und Drogen, Alkohol, Entzug von Alkohol
und Benzodiazepinen
- Primäre Insomnie = kann nicht auf körperliche/psychische Erkrankung zurückgeführt
werden
• Diagnostik: Anamnese, psychiatrische Untersuchung, körperliche Untersuchung, Labortests,
Untersuchung im Schlaflabor NUR in Ausnahmefällen
• Therapie: zugrundeliegende Erkrankung, evtl. Hypnotika (Benzodizepin-Hypnotika, Non-
Benzodiazepin-Hypnotika, Antihistaminika, Choralhydrat, Phytopharmaka, sedierende
Antidepressiva und Antipsychotika)

Bei nicht Einschalfen innerhalb 30 min dann aufstehen


66
BENZODIAZEPINE Lange HWZ: Flunitrazepam (Rohypnol)
• Gute Hypnotische Wirkung Günstig, wenn auch tagsüber
• Rascher Wirkungseintritt Sedierung/Anxiolyse gewünscht wird,
• Wirkungsdauer abhängig von HWZ Kumulationsgefahr, Hang-over-Effekte am
• Verändern physiol. Schlafprofil: Morgen
Abnahme der Einschlaflatenz, Zunahme Kurze HWZ: Temazepam (Planum)
der Gesamtschlafzeit, Zunahme Keine Kumulation, geringe Hangover-Effekte
Stadium II, Abnahme des Tiefschlafs, Ultrakurze HWZ: Triazolam (Halcion)
REM-Suppression mit Abnahme des Nur Einschlafmittel, Rebound-Effekt am Morgen
REM-Anteils und Verlängerung der NW: Hang-over-Effekte bei langer HWZ und
REM-Latenz hohen Dosen (Tagesmüdigkeit, verminderte
• Gute Verträglichkeit und große Leistungsfähigkeit, eingeschränkte
therapeutische Breite Verkehrstüchtigkeit),
• CAVE: Toleranzentwicklung (v.a. bei Muskelschwäche/Ataxie/Schwindel/Dysarthrie,
sedierenden), Rebound-Effekte nah abruptem Absetzen,
Abhängigkeitsentwicklung, „Low dose anterograde Amnesie, selten paradoxe Rkt mit
dependence“ (Entzugserscheinungen Erregungszuständen
nach Langzeiteinnahme)
Anwendung: strenge Indikationsstellung,
möglichst niedrig, nicht mehr als 4 Wochen, nur
ein Benzo, nicht bei Suchtpatienten,
stufenweise Dosisreduktion (kein abruptes
Absetzen), Entzug bei Abhängigkeit über
Wochen
NON-BENZODIAZEPIN-HYPNOTIKA Zopiclon (Ximovan): kurze HWZ (5h), 7,5-15mg
• Gleicher Wirkmechanismus wie Benzos Zolpidem (Stilnox): 1-3,5h, 10-20mg
• Hypnotischer Effekt und NW wie bei Zalepion (Sonata): 1h, 10mg
Benzos
• ABER: Rebound-Phänomene, Toleranz-
und Abhängigkeitsentwicklung seltener
SEDIERENDE ANTIDEPRESSIVA UND Antidepressiva
ANTIPSYCHOTIKA Amitriptylin (Saroten) 25-100mg
• Kein Abhängigkeitspotential Doxepin (Sinquan)
• Höhere NW-Rate (anticholinerge Trimipramin (Stangyl)
Effekte, EPMS)Indikation: psych. Maprotilin (Ludiomil)
Grunderkrankung, Kontraindikation für Mirtazapin (Remergil) 7,5-15mg
Benzos. Längerdauernde Medikation, Antipsychotika
Bezo-Entzug Melperon 25-100mg
• Wirkmechanismus: H1-Antgonismus, 5- Pipamperon 20-80mg
HT-2-Antagonismus Prothipendyl 40-80mg
Chlorprothixen, Levomepromazin, Olanzapin,
Quetiapin

Hypersomnie

• Übermäßige Schlafneigung während des Tages oder Schlafanfälle


• Fast täglich über mind. 1 Monat oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer auf
• Leidensdruck, Beeinträchtigung
• Ursachen:
- Psych. Störungen: z.B. atypische Depression

67
- Körperliche Erkrankungen: Hypothyreose, chron. Infektionen, entzdl. Hirnerkrankungen,
Schlafapnoe-Syndrom, Narkolepsie
- Substanzinduziert: z.B. Benzos
- Primäre Hypersomnie
• Diagnostik: s.o.

Schlafapnoe-Syndrom

• Leitsymptome: nächtliche Atempausen, vermehrte Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung,


lautes Schnarchen
• Weitere Symptome:
- Unruhiger, nicht erholsamer Schlaf
- Nächtliches Erwachen mit Erstickungsgefühl
- Morgendliche Kopfschmerzen
- Sexuelle Funktionsstörungen
- Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen
- depressive Verstimmungen
• Ursache = an den Schlaf gekoppelte Störung der Atemregulation
• Prävalenz >1%
• V.a. Männer, mit Alter zunehmend
• Assoziiert mit: Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Polyglobulie

Narkolepsie

• Störung der Schlaf-Wach-Regulation, bei der Abgrenzung zw. Wachzustand und versch.
Schlafstadien (v.a. REM) nicht mehr gewährleistet ist
• Prävalenz: 0,02-0,05%
• Beginn in Jugend bis frühes Erwachsenenalter
• Symptome: erhöhte Tagesmüdigkeit, Einschlafattacken, Kataplexie, Schlaflähmung,
hypnagoge Halluzinationen

Parasomnien

• = Schlafstörungen, die aus dem Schlaf heraus bzw. bei Erwachen/Teilerwachen auftreten
• Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Albträume

Nachtdrittel Erinnerungen
Beschreibung

Schlafwandeln 1. keine
(Somnambulismus, Umherwandeln während des Schlafs
F51.3) • Im 1. Drittel des Nachtschlafs, NREM-Phase
• Herabgesetztes Bewusstsein, leerer Gesichtsausdruck, verminderte Reaktivität
und Geschicklichkeit
• Desorientiertheit

Pavor nocturnus Wiederholte, anfallsartige Episoden mit initialem Panikschrei 1. keine


(F51.4) • Im 1. Drittel des Nachtschlafs (NREM-Phase)
• Angstzustand mit vegetativen Symptomen
• Im Erregungszustand (einige min) nicht ansprechbar
• Betroffene = meist Kinder (5.-7.LJ.)
• Harmlos
• Desorientiertheit

Albträume Detaillierte Träume voller Angst oder Furcht 3. detailliert


(F51.5) • Letztes Drittel des Nachtschlafs, vermehrte REM-Schlafphasen
• Traumerleben als real empfunden

68
• Therapie: Schlafhygiene und medikamentös
- Phytopharmaka: Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume
- Benzodiazepinähnliche Hypnotika: Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon
- Niedrigpotente Antipsychotika: Levomepromazin
- Sedierende Antidepressiva: Mirtazapin, Trimipramin
- Melperon bei Älteren

ZWANGSSTÖRUNGEN
• = „Zwangsneurose“, „anankastische Störung“, „heimliche Krankheit“, „Besessenheit“, „OCD =
obsessive-compulsive-disorder“
• = wiederkehrende Handlungen, Reaktionen und Vorstellungen, die sich dem Patienten
innerlich aufdrängen, die aber, im Gegensatz zu Wahnideen, als sinnlos und/oder
übertrieben wahrgenommen werden
• Diagnose: Zwangsgedanken/Zwangshandlungen mind. 2 Wochen an den meisten Tagen
• Lebenszeitprävalenz: 2-3%
• Punktprävalenz: 1-2%
• Frauen häufiger betroffen
• Beginn meist 15.-25.LJ. (erste Symptome oft schon in Kindheit)
• Hohe Komorbidität (Depression, Psychosen)
• Ätiologie: gentetisch, neurobiologisch (Störung im serotoninergen System in einzelnen
Hirnregionen), morphologische Hirnschädigung, psychosoziale Faktoren (Modell-Lernen,
psychoanalytische Ansätze z.B. Regression)

Zwangsgedanken Inhalte
• Wiederkehrende und anhaltende • Kontamination, Verschmutzung
Gedanken/Impulse/Vorstellungen, die • Aggression
a) Zeitweise als aufdringlich und • Zufälliges Unglück
unangemessen empfunden • Sozial unangepasstes Verhalten
werden
b) Ausgeprägte Angst/Unbehagen
hervorrufen
• Mind 2 Wochen lang an den meisten
Tagen
• Pat. versucht, diese zu unterdrücken, zu
ignorieren oder d.
Zwangsgedanken/handlungen, die
Angst auslösenden Ideen zu
neutralisieren (Widerstand)
• = beängstigend, moralisch verwerflich,
quälend
• Werden als Produkt des eigenen
Geistes erkannt (DD: Psychose)
• Stereotyp
• Beeinträchtigung im sozialen Leben und
der Leistungsfähigkeit

69
Zwangshandlungen
• Wiederholte Verhaltensweisen oder
gedankliche Handlungen, zu denen sich
die Person gezwungen fühlt
• Unwohlsein soll durch Handlungen
red/verhindert werden
Zwangsstörung
A) Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen an den meisten Tagen über mehr als 2 Wochen
B) Gedanken oder Handlungen mit folgenden Eigenschaften:
- „eigene Gedanken“, nicht „eingegeben“
- Widerholen sich
- Unangenehm, teils „übertrieben“
- Versuch des Widerstands
- Handlung/Gedanke nicht primär angenehm (Ich-dyston) (DD: Impulskontrollstörung,
Sucht)
C) Leiden, (soziale) Beeinträchtigung (v.a. durch besonderen Zeitaufwand)
D) Nicht verursacht durch andere (psychische) Störung

• DD: Depression, Psychose, medikamenteninduziert (dopaminerg), neurologische


Erkrankungen (Tumoren, Blutungen, Traumen, Sydenham-Chorea, Gilles-de-la-Tourette),
zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung

Zwangsstörungen = Ich-Dyston, absurd, manchmal wahnhaft übersteigert und phantastisch

DD Gemeinsam unterscheiden
Depression Grübeln, Schuldgefühle, Angst Keine neutralisierenden
Rituale, Grübeln richtet sich
auf Vergangenheit, keine
Intrusionen, kein Widerstand
Schizophrenie Bizarr wirkende Ideen, Einsicht nicht mehr gegeben,
magisches Denken, sozialer parathymer Affekt, Gefühl der
Rückzug Beeinflussung und des
Gemachten
Zwanghafte Beschäftigung mit Sauberkeit, Ich-Syntonie, fehlende
Persönlichkeitsstörung Ordnung und Genauigkeit Intrusionen, stabiles Muster,
fehlender Widerstand
Generalisierte Angststörungen Grübeln, Sorgen, Angst Chronische Sorgen, die auf
alltägliche Ereignisse gerichtet
sind, fehlende Rituale,
fehlender intrusiver Charakter
der Sorgen
Tic/Torette-Störung Ritualisiertes, sterotypes Fehlende Intentionalität
Verhalten
Zwangsstörung nach Zwangsbefürchtungen und - Nachgewiesene
Hirnverletzung rituale Hirnpathologie, stärkere
kognitive Beeinträchtigung

• Y-BOCS score

70
Ursachen

• Psychodynamischer Erklärungsversuch
- Konflikt aus der „analen Phase“: Abhängigkeit vs. Autonomie
- Rigide Erziehung formt strenges Über-Ich, das Ich überfordert
- Auf bestehende Autonomiewünsche und Aggressionen wird mit ritualisierter
Konfliktbearbeitung in Form von Zwangsgedanken und Handlungen reagiert

71
- Typ. Abwehrmechanismen: Affektisolierung,
Intellektualisierung, Rationalisierung,
Ungeschehenmachen, Reaktionsbildung
• Kognitives Modell
• Zwangssymptome bei eurologischen Erkrankungen:
Pallidum-Nekrosen, Tourette-Syndrom, postinfektiös
(nach Streptokokken -> Chorea minor Sydenham oder
Mykoplasmen-Infektionen)
• Zwang = Störung des Zusammenspiels zw.
Orbitofrontalcortex, Ncl. Caudatus und Thalamus

• Zusammenfassend: fronto-striatale Dysfunktion + Hyper/Hypometabolismus im


oribtofrontalen Kortex und Basalganglien + erworbene Schädigungen (v.a. Basalganglien) +
genetische Komponente
• Therapie: KVT = störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Exposition
und Reaktionsmanagement

72
• Psychotherapie: Verhaltenstherapie Konfrontationstherapie, kognitive
Verhaltenstherapie
• Medikamentöse Therapie:
- SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluoxamin, Paroxetin, Sertralin) -> max.
zugelassene therapeutische Dosierungen verwenden
- Erhaltungstherapie (Clomipramin = trizyklisches Antidepressivum mit serotonerger
Komponente auch wirksam, aber mehr NW!)
- Bei therapierefraktären Symptomen oder komorbiden Tic-Störungen: zusätzl.
Antipsychotika (Risperidon, Haloperidol, mit Einschränkung Quetiapin)
• Tiefe Hirnstimulation: bei schwerstbetroffenen Patienten mit therapierefraktärer
Zwangsstörung

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)


Pathologisches Spielen (F63.0) Pathologische Brandstiftung (F63.1)
Häufiges und wiederholtes episodenhaftes = Pyromanie
Glücksspiel, das normale Lebensführung Häufiges Brandstiften an fremdem Eigentum
einschränkt und ständige Beschäftigung mit Feuer
Verlust sozialer, beruflicher und familiärer
Verpflichtungen

Pathologisches Klauen (F63.2) Trichotillomanie (F63.3)


= Kleptomanie Häufiges Ausreißen der Haare mit starkem
Häufiges Stehlen von Gegenständen, die nicht Haarverlust
der Bereicherung dienen Wachsende innere Spannung bis zur Handlung
und starke Erregung sofort nach Ausführung

REAKTIONEN AUF SCHWERE BELASTUNGEN UND


ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Akute Belastungsreaktion (F43.0)

• = „Nervenzusammenbruch“
• = Reaktion auf schwere körperliche oder emotionale Belastungen
• Symptomatik klingt i.d.R. nach Stunden bis Tagen ab
• Symptome: sehr unterschiedlich
- gesteigerte Affekte: Trauer, Wut, Aggression, Verzweiflung
- dissoziative Symptome: Abwesenheit bis Stupor
- vegetative Symptome: Herzrasen, Schwitzen, Übelkeit
• Therapie: aufbauende Gespräche sowie soziale und emotionale Unterstützung im Sinne
einer Krisenintervention
Medikamentös: zur psyh. Entlastung evtl.: Lorazepam, bei Schlafstörungen evtl: Zopiclon

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)

• Innerhalb von 6 Monaten nach traumatischem, emotional belastendem Ereignis


Erleben des Ereignisses würde bei nahezu jedem Menschen tiefe Verzweiflung auslösen
Ereignis kann auch durch Beobachtung eines traumatischen Erlebnisses Fritter ausgelöst
werden

73
• Auslöser: körperliche Gewalt, sexueller Missbrauch, Unfälle, Naturkatastrophen,
Kriegshandlungen,..
• Risikofaktoren: Ereignis = unerwartet, unterliegt nicht Kontrolle des Betroffenen, geht mit
Verlust einher; mangelnde soziale Unterstützung; traumatische Kindheitserfahrungen
• Symptome: Intrusionen, Vermeidungsverhalten, Agitiertheit („Hyperarousal“) und
Angstsymptome Intrusion spricht eher für PTBS als normale Reaktion!!!
- Intrusionen = Erinnern und Wiedererleben von psychotraumatischen Ereignissen
❖ Flashbacks: erneutes Erleben des traumatischen Ereignisses in Bildern/Gefühlen
❖ Intrusive Bilder: Wiedererleben i.F.v. Bildern
❖ Alpträume
- Vermeidungsverhalten
❖ Vermeiden von Situationen etc, die mit Trauma in Verbindung stehen
❖ Erinnerungsbeeinträchtigung i.B.a. traumatisches Ereignis
❖ Depressivität: Interessensverlust, Anhedonie, emotionale Abstumpfung ujd
Rückzug, Suizidgedanken
- Agitiertheit („Hyperarousal“) und Angstsymptome
❖ Psych. Und vegetative Übererregung: Reizbarkeit, Schlafstörungen, Herzrasen,
übermäßige Wachsamkeit, Schreckhaftigkeit
- Ich-Störungen (Derealisation, Depersonalisation, dissoziative Symptome
• Komorbiditäten: Depression, Suchterkrankung, Somatisierungsstörungen
• Therapie: schwierig und langwierig, Psychotherapie + medikamentös

Psychotherapie Medikamentös
• Umstritten: Konfrontationstherapie • Anxiolyse: kurzfristig Benzodiazepine
• EMDR = Eye Movement (Lorazepam)
Desensitization and Reprocessing • CAVE: PTBS-Pat. = anfällig für
Pat ruft Traumaszene wach und folgt Suchterkrankungen
gleichzeitig mit den Augen den Fingern • Depressivität: SSRI (Citalopram,
des Therapeuten (von li nach re) Fluoxetin, Paroxetin)
Ziel: über bilaterale
Hemisphärenstimulation ->
Desensibilisierung und Reprozessierung
traumatischer Inhalte -> Nutzen in
Studien nachgewiesen
• Kognitive Verhaltenstherapie

Anpassungsstörung (F43.2)

• = Beeinträchtigung, die bei erhöhter individueller Vulnerabilität während Anpassungsprozess


nach Lebensveränderung entsteht
• Schränkt Lebensqualität ein
• Entwickelt sich langsamer als akute Belastungsstörung (innerhalb eines Monats), hält länger
an (bis 6 Monate)
• Klinik:
- Ähnelt Symptomen einer leichten depressiven Episode
- Evtl. gestörtes Sozialverhalten (z.B. Aggressivität)
- <6 Monate
- >6 Monate Anpassungsstörung mit längerer depressiven Reaktion (F43.21) oder
depressive Episode (F32)

74
• DD: Depression, Dysthymie, Angststörungen
• Therapie: aufbauende Gespräche, Ressourcenaktivierung, soziale/emotionale Unterstützung
(Krisenintervention) + evtl. medikamentös: SSRI (Citalopram, Fluoxetin) + Zopiclon

ESSSTÖRUNGEN
Anorexia nervosa Bulimia nervoa Binge-Eating-Essstörung
Untergewicht Heißhungerattacken und Heißhungerattacken (ohne
selbst-induziertes Erbrechen, Erbrechen) und konsekutives
normales Körpergewicht Übergewicht

Anorexia nervosa

• Hohe Letalität!
• ♀ > ♂ (10:1), Häufigkeitsgipfel in der Adoleszenz (13-16 Jahre)
• Lebenszeitprävalenz: ♂: 0,05%, ♀: 0,5%
• Ätiologie: genetisch (Konkordanz von 10% bei zweieiigen und bis zu 50% bei eineiigen
Zwillingen), neurobiologisch (Gewichtsreduktion/Fasten -> suchtähnliche Befriedigung,
Störung des endogenen Belohnungssystems?), psychosoziale Faktoren (Traumatisierung,
Störung der Konfliktverarbeitung), gesellschaftliche Faktoren (Schönheitsideale)
• Symptome/Diagnosestellung: alle 4 Kriterien müssen erfüllt sein -> Körperschemastörung +
Untergewicht + selbst herbeigeführte Gewichtsreduktion + endokrine Störung

1. Körperschemastörung • Untergewicht
• Störung des Selbstbildes und des • KG mind. 15% unter dem zu
Selbstwertgefühls erwartenden Gewicht
• Eigener Körper unabhängig vom (Perzentilenkurven in Jugend)
Gewicht als zu dick betrachtet • BMI > 17,5 kg/m²
3. Selbst herbeigeführte Gewichtsreduktion 4. Endokrine Störungen
• Asketische Form: passives Abnehmen Sekundäre Amenorrhoe/Ausbleiben der
(nur Verweigern von Nahrung) Regelblutung (LH/FSH↓), Libidoverlust
• Bulimische Form: übertrieben
körperliche Aktivität, Diuretikaabusus
(cave Hypokaliämie), Laxantienabusus
(cave: Hypokaliämie,)
Hormonmissbrauch L-Throxin-
Einnahme (↑Energiegrundumsatz,
↑Darmmotilität -> Durchfälle)

• Weitere psychiatrische Symptome: Pat. = sehr ehrgeizig und leistungsorientiert, Ernährung =


zentrales Thema
• Somatische Folgen: ähneln Folgen einer Mangelernährung
- Bradykardie, Hypotonie, Herz-Rhythmusstörungen (Kaliumverlust)
- Panzytopenie, Elektrolytverschiebungen
- Kortikale (Pseudo)Hirnatrophie ggf mit Liquorraumerweiterung -> Störung der
Konzentration, des Gedächtnisses, des Wesens
- Obstipation
- Sekundäre Osteoporose
- Hypothermie
- Trockene Haut, Wundheilungsstörungen, Haarverlust, Lanugo-Behaarung
75
- Cortisol↑, Adrenalin↑, T3/4↓
- Dystrophe Sialadenose
- Karies
• Diagnostik -> Blutuntersuchung
- Blutbild: Panzytopenie
- Elektrolytstörungen: Kalium↓, Natrium↓, Chlorid↓
- Glucose(↓) , pathologische Glucosetoleranz
- Leberenzyme: AST/ALT↑
- α-Amylase im Serum↑ (quantitativer Marker für Frequenz des Erbrechens)
- Retentionsparameter: Kreatinin↓
- Lipide: Cholesterin↑
- Eiweiße: Hypoproteinämie, Hypalbuminämie
• Therapie: Ernährungstherapie
- Behandlungsvertrag: Gewichtsentwicklung, Anzahl an Mahlzeiten pro Tag,
Toleranzgrenzen (3-5 Mahlzeiten/d, 500-1.000g Gewichtszunahme/Woche)
- Stationäre Aufnahme bei starkem Gewichtsverlust, evtl Zwangsernährung per
Magensonde
• Komplikation: Refeeding-Syndrom
- Zu schnelle Erhöhung der tgl. Nahrungszufuhr -> massive Insulinfreisetzung -> vermehrte
Elektrolytverschiebung (Mg, Ca, Phosphat von ec nach ic)
- Klinik: Ödeme, Tachykardie, Torsades-de-pointes, epileptische Anfälle, Ataxie
- Therapie: Elektrolytsubstitution
- Prophylaxe: Elektrolytkontrolle, Begrenzung der anfänglichen Nahrungszufuhr auf
1.000kcal/d
• Weitere Komplikationen: Depression, Suizid, Elektrolytmangel, Herzrhythmusstörungen,
Amenorrhoe, Hypothyreose, gestörte Glucosetoleranz
• Prognose: hohe Letalität (5-20%)

Bulimia nervosa

• Altersgipfel: 20-24 Jahre


• Prävalenz: 1-3%
• Symptome/Diagnosekriterien:

1. Essanfälle über mind. 3 Monate und mind. 2. ununterbrochenes zwanghaftes Verlangen


2x/Woche nach Nahrungsmitteln
3. Entgegenwirken einer Gewichtszunahme 4. verzerrte Selbstwahrnehmung (krankhaftes
• Selbstinduziertes Erbrechen nach Gefühl zu dick zu sein)
Essattacken
• Laxantienabusus
• Passagere Hungerperioden
• Missbrauch von Medikamenten
• Exzessiver Sport

• Weitere Charakteristika:
- BMI > 17,5kg/m²
- Gastritis/Ösophagitis/schlechter Zahnstatus/Schwellungen der Speichedrüsen
- K↓/Na↓/Calcium↓
- Russelzeichen: Schwielen an Fingergelenken und Handrücken

76
- trockene Haut und brüchige Nägel
- Herzrhythmusstörungen/Hypotonus
• Komorbiditäten: Depression, Angst/Panikstörung, ADHS, Alkohol/Drogenabhängigkeit
• Therapie: kognitive Verhaltenstherapie, evtl. SSRI (NUR Fluoxetin zugelassen)

Binge-Eating-Störung

• Essattacken ohne induziertes Erbrechen -> Adipositas


• Kontrollverlust beim Essen
• Keine Maßnahmen zur Gewichtsreduktion

ARTIFIZIELLE STÖRUNGEN
• Absichtliches Erzeugen und/oder Vortäuschen von körperlichen/psychischen Symptome

Artefaktstörung • •
F68.1 Heimliche Manipulation an Wunden, Körperteilen und -funktionen
• In der Regel wird dabei planmäßig und strategisch vorgegangen

Münchhausen-Syndrom
• •
F68.1 Manipulation und Erfindung von Körpersymptomen
• Erfindung einer umfangreichen Krankengeschichte
• "Wandern" von Klinik zu Klinik

Münchhausen-by-proxy-
• •
F68.1 Stellvertretende Manipulation und Erfindung von Körpersymptomen mit Erfindung einer
Syndrom umfangreichen Krankengeschichte meist beim eigenen Kind
• T74.8
• "Wandern" von Klinik zu Klinik

FORENSISCHE PSYCHIATRIE
• Strafrecht -> Begutachtung der Schuldfähigkeit bei psychisch kranken Rechtsbrechern und
Behandlung von psychisch kranken Rechtsbrechern (Maßregelvollzug)
• Beurteilung der strafrechtlichen Verantwortlichkeit in 2 Stufen:
1. Stufe: nosologische Ebene („Eingangsalternativen“): psych. Symptome ->
psychopathologisches Syndrom -> Psychiatrische Diagnose
2. Stufe: juristisch-normative Ebene (Einsichts- oder Steuerungsfähigkeit):
Beurteilung funktioneller Beeinträchtigungen
• Auswirkungen seelischer Krankheiten werden an Funktionen der Einsichts- und
Steuerungsfähigkeit gemessen
- Störungen der Einsichtsfähigkeit = selten (betreffen Pat mit schwerer
Intelligenzminderung, Demenzkrankheiten, oder Krankheiten, die mit schweren
Bewusstseinsstörungen einhergehen)
- Störungen der Steuerungsfähigkeit = häufig (z.B. bei Persönlichkeitsstörungen, Sucht,
Paraphilie, Schizophrenie,..)
• Schuldfähigkeitsbeurteilung: schwere Störungen exkulpieren, mittlere dekulpieren, leichte
Störungen belassen volle Verantwortlichkeit

Schuldfähigkeit

• §3 JGG: ab 14 Jahre -> Verantwortungsreife -> Schuldfähigkeit


• Unter 14 Jahre: richterlich können nur Erziehungsmaßnahmen angeordnet werden
• §105 JGG: Erwachsenstrafrecht ab 18, spätestens ab 21 Jahre
• Prüfung der Fähigkeiten (z.B. Schuldfähigkeit) in der Psychiatrie mittels
Falsifikationsmethode

77
Schuldunfähigkeit (§20 StGB)

• „wer bei Begehung der Tat wegen


einer krankhaften seelischen
Störung, wegen einer
tiefgreifenden
Bewußtseinsstörung oder wegen
Schwachsinns oder einer
schweren anderen seelischen
Abartigkeit unfähig ist, das
Unrecht der Tat einzusehen oder
nach dieser Einsicht zu handeln“

Verminderte Schuldfähigkeit (§21 StGB)

• „ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu
handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich
vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden.“

Krankhafte seelische Störung Schwere seelische Abartigkeit


• Alle psychischen Erkrankungen mit • Alle psychischen Erkrankungen bei
bekannter o. hypothetisierter denen biologische Prozesse nicht im
körperlicher Verursachung (organische Vordergrund stehen:
Störungen, psychische Störungen durch Persönlichkeitsstörungen, Störungen
psychotrope Substanzen, der Sexualpräferenz, neurotische
Schizophrenie, affektive Psychosen, Erkrankungen, PTSD, Störungen der
hyperkinetisches Syndrom) Impulskontrolle, Störungen des
• Bei Abhängigkeitskrankheiten, bei Sozialverhaltens und der Emotionalität
denen noch keine bleibenden bei Jugendlichen
psychopathologischen Veränderungen
eingetreten sind, evtl auch schwere
seelische Abartigkeit
Schwachsinn = Intelligenzminderung Tiefgreifende Bewusstseinsstörung
• Akute kurz dauernde heftigste affektive
Erregung
• Verursachung entweder akut durch
schwere Traumatisierung oder
chronisch durch wiederholte
Traumatisierung
• Einengung und Fixierung des
Bewusstseins
• Abbau kognitiver Funktionen
• Schablonenhafte Verhaltensmuster
• Nach Affektverbrauch vollständige
Distanzierung
• Keine über den Augenblick reichende
Motivation
• Keine komplexen Handlungsleistungen
• Handlungsdeterminanten mehr in der
Situation als in der Person

78
Strafrechtiche Unterbringung seelisch kranker Rechtsbrecher

• §63 StGB: Unterbringung im psychiatrischen „Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der
Krankenhaus Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der verminderten
- Zeitlich nicht limitiert Schuldfähigkeit (§ 21) begangen, so ordnet das Gericht die
Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn
- Hohe Anforderungen an die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, dass
Unterbringungsvoraussetzungen von
- Anwendung nur bei verminderter oder ihm infolge seines Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten,
durch welche die Opfer seelisch oder körperlich erheblich
aufgehobener Schuldfähigkeit möglich geschädigt oder erheblich gefährdet werden oder schwerer
- Kriterien der Unterbringung: wirtschaftlicher Schaden angerichtet wird, zu erwarten sind
und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist. Handelt es
❖ Dauerhafte psychische Störung
sich bei der begangenen rechtswidrigen Tat nicht um eine im
❖ Delinquenz imponiert als Symptom der Sinne von Satz 1 erhebliche Tat, so trifft das Gericht eine solche
vorliegenden Störung Anordnung nur, wenn besondere Umstände die Erwartung
rechtfertigen, dass der Täter infolge seines Zustandes derartige
❖ Vermehrtes Deliktrisiko erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird.“
❖ Gefährichkeit wird nichtbempirisch
festgestellt, sondern rechtlich bewertet
• §64 StGB: Unterbringung in Erziehungsanstalt
„Hat eine Person den Hang, alkoholische Getränke oder andere berauschende
- Zeitlich begrenzt Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie wegen einer
- Niedrigere Anforderungen an rechtswidrigen
Tat, die sie im Rausch begangen hat oder die auf ihren Hang zurückgeht,
Unterbringungsvoraussetzungen
verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit
- Anwendung auch bei schuldfähigen erwiesen
Straftätern möglich oder nicht auszuschließen ist, so soll das Gericht die Unterbringung in einer
Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Gefahr besteht, dass sie infolge ihres
- Kriterien der Unterbringung: Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird.
❖ Hang zu übermäßigem Konsum Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinreichend konkrete Aussicht
von Alkohol/Rauschmitteln besteht, die Person durch die Behandlung in einer Entziehungsanstalt zu
heilen
❖ Deliquenz imponiert als Symptom oder über eine erhebliche Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewahren und
des Hanges von der Begehung erheblicher rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf ihren
Hang zurückgehen.“
❖ Vermehrtes Deliktrisiko
❖ Erheblichkeit weiterer Straftaten
wird nicht empirisch festgestellt, sondern rechtlich bewertet
❖ Behandlung in Erziehungsanstalt wird Probanden für längeren Zeitraum von
neuerlichem Alkohol/Rauschmittelkonsum abhalten
• §63 + 64 -> KEINE Strafen, werden anstatt (§20) oder neben einer Strafe (§21) angeordnet
• §66 StGB: Sicherungsverwahrung
- Bei schweren vorsätzlichen Straftaten zusätzlich zur Strafe
- V.a. wenn Täter mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere erhebliche Straftaten begehen
wird
- Kann auch nachträglich angeordnet werden (CAVE: seit 2011 Gesetz zur
bundesrechtlichen Umsetzung des Abstandsgebotes)
- Nachträgliche Sicherheitsverwahrung im Jugendstrafrecht abgeschafft

RECHTLICHE ASPEKTE
• BRD: Grundrechte (Art.1-19, 1949)

PsychKG

• Landesrecht: Landesgesetz für psychisch kranke Personen (PsychKG) -> Gesetze über
„Schutz“ und „Hilfen“ für psychisch kranke Menschen, 1995 (in Baden-

79
Wüttemberg/Bayern/Saarland = Unterbringungsgesetz, Hessen = Hessisches
Freiheitsentziehungsgesetz)

§1-3 Erster Teil = Allgemeines


&4-7 Zweiter Teil = Hilfen für psychisch kranke Personen
§8-10 Dritter Teil = Schutzmaßnahmen für psychisch kranke
§11-31 Vierter Teil =
Unterbringung

§32-36 Fünfter Teil = Miteilungen, Akteneinsicht, Datenschutz


§37-38 Sechster Teil = Kosten
§39-44 Siebter Teil = Übergangs- und Schlussbestimmungen

• Unterbringung: zwangsweise Einweisung in eine psychiatrische Klinik


• Zwangseinweisung nach öffentlich-rechtlichen Unterbringungsrecht des betreffenden
Bundeslandes geregelt (PsychKG, Unterbringungsgesetz, Freiheitsentziehungsgesetz)
• Zwangsmaßnahmen: Fixierung, Isolierung, Zwangsmedikation
• Unterbringung und Zwangsmaßnahmen anwendbar bei psychisch
kranken Personen bei Eigen- oder Fremdgefährdung „Psychisch kranke Personen können gegen ihren
Akute Krisensituationen: Suizidalität (psychische Störung, Willen oder im Zustand der Willenlosigkeit
untergebracht werden, wenn sie durch ihr
akute/psychosoziale Belastungsreaktion) v.a. krankheitsbedingtes Verhalten ihr Leben, ihre
Eigengefährdung, Erregungszustände (Psychosen, Intoxikation) Gesundheit oder besondere Rechtsgüter anderer
gegenwärtig in erheblichem Maße gefährden und
v.a. Fremd, aber auch Eigengefährdung, Verwirrtheitszustände diese Gefahr nicht anders abgewendet werden
(Demenz, Delir, Intoxikation) Fremd- und Eigengefährdung kann. Eine gegenwärtige Gefährdung im Sinne des
Satzes 1 besteht dann, wenn infolge der
• §11 PsychKG: Voraussetzungen der Unterbringung psychischen Erkrankung ein schadenstiftendes
- Prüfen: Psychische Störung vorhanden? Akute erhebliche Ereignis unmittelbar bevorsteht oder sein Eintritt
zwar unvorhersehbar, wegen besonderer
Eigen/Fremdgefährdung? Kausaler Zusammenhang zw. Umstände jedoch jederzeit zu erwarten ist. Die
psychischen Störung und Gefährdung? Durch psychische fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen,
rechtfertigt für sich allein keine Unterbringung“
Störung eingeschränkte freie Willensbildung?
• §15: Unterbringung in psychiatrischem Krankenhaus gegen den
Willen des Pat. erfolgt durch richterlichen Beschluss, notwendig:
- Psychiatrisches Gutachten
- Antrag auf Unterbringung des Ordnungsamtes an das zuständige Amtsgericht
- Der Richter entscheidet über Unterbringung aufgrund des psychiatrischen Gutachtens
und der persönlichen Anhörung
• Zwangsmaßnahmen = letztes Mittel bei Versagen deeskalierender Maßnahmen ->
Patientenautonomie vs Sicherheit aller Beteiligten vs Risken von Zwangsmaßnahmen
(Verletzungen, Traumatisierung des Pat)

80
• Fixierung/Isolierung -> ärztliche Anordnung und Überprüfung in regelmäßigen Abständen +
Intensivbetreuung durch Pflege
- Überwachung, Aufbau therapeutischer Beziehung, Deeskalation
- Durchsuchung nach gefährlichen Gegenständen
- Ständiger Blick/Hörkontakt
- Kontakt ist alle 15min zu dokumentieren
- Nachbesprechung mit Pat und Behandlungsteam
• Zwangsbehandlung: in Notfällen (bei schwerwiegender oder lebensgefährlicher Fremd- oder
Eigengefährdung)

Rechtfertigender Notstand (§34 StGB)

„Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes
Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei
Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden
Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein
angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.“

• Notstandslage: Gefahr, gegenwärtig, notstandsfähiges Rechtsgut


• Notstandshandlung: erforderlich (nicht-anders-abwendbar), Interessensabwägung,
Angemessenheit
• Subjektives Rechtfertigungsmanagement: Gefahrabwendungsabsicht
• Ggfs. Gegen den Willen des Betroffenen: schützende Maßnahmen, psychiatrische
Untersuchung

PsychKG Rechtfertigender Notstand


• Anwendung nach richterlicher • Anwendung durch: jeden Beteiligten
Entscheidung auf Antrag des • Dauer: nur in Notfallsituation
Ordnungsamtes auf der Grundlage • Kriterium: Gefährdung
eines psychiatrischen Gutachtens
• Dauer: vom Richter festgelegt
• Kriterium: Gefährdung aufgrund einer
psychischen Störung

Geschäftsfähigkeit (BGB §102ff)

• = Fähigkeit einer Person, Rechtsgeschäfte selbstständig wirksam vorzunehmen


• Allen zugebilligt, die Mindestmaß an Urteilsvermögen besitzen
• Entmündigung abgeschafft!
• Gesetz regelt Einschränkungen der Geschäftsfähigkeit zum Schutz einer Person wegen: a) zu
geringem Alter, b) einer psychischen Störung
• §104 BGB: geschäftsunfähig =
a) < 7 Jahre
b) Krankhafte Störung der Geistestätigkeit, die freie Willensbildung
ausschließt, wenn nicht vorübergehend
• §105 BGB: Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen = nichtig, Willenserklärung im Zustand
der Bewusstlosigkeit oder vorübergehender Störung der Geistesfähigkeit = nichtig
• Geschäftsunfähigkeit muss bewiesen werden (psychische Störung, keine freie
Willensbildung)

81
Einrichtung einer Betreuung

• Möglichkeit der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung


• Ziel: Personen, die ihre Angelegenheiten über eine längere Zeit nicht mehr selbst besorgen
können, bei rechtlichen Fragen zu unterstützen und vor Nachteilen zu schützen
• §1896 BGB: Voraussetzungen einer Betreuung
- Betroffener = volljährig
- Muss an Störung leiden: psychische Krankheit, körperliche Behinderung, geistige
Behinderung, seelische Behinderung
- Erforderlichkeitsgrundsatz: ist aufgrund der Störung nicht mehr in der Lage, seine
Angelegenheiten ganz oder teilweise zu besorgen
• Anregung einer Betreuung durch jeden möglich (meist Angehörige oder Ärzte, auch
Amtsärzte)
• Einrichtung einer Betreuung durch das Betreuungsgericht auf Grundlage eines ärztlichen
Gutachtens
• Betreuungsgericht bestellt Betreuer für konkret festgelegte Aufgabenkreise (z.B.
Gesundheitsfürsorge, finanzielle Angelegenheiten,..)
• Dauer der Betreuung = befristet (max. 5 Jahre)
• Betreuung ist aufzuheben/einzuschränken, wenn Voraussetzungen wegfallen
• Konsequenzen einer Betreuung: Betreuer = gesetzlicher Vertreter des Betreuten für
festgelegte Aufgabenkreise
- Kein Einfluss auf Geschäftsfähigkeit
- Ggf ist für einzelnes konkretes Rechtsgeschäft die natürliche Geschäftsunfähigkeit
nachzuweisen (§104 + 105 BGB)

Unterbringung nach Betreuungsrecht (§1906 BGB)

• Zivilrechtliche Unterbringung nach Betreuungsgesetz (BtG) nur zum Wohle des Betreuten
bei
a) Eigengefährdung
b) Durchführung dringender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen
• Unterbringung vom Betreuer veranlasst (Aufenthaltsbestimmung)
• Unterbringung muss vom Betreuungsgericht genehmigt werden (ärztliches Gutachten
erforderlich)
• Betreuungsverfügung (§1896, 1897, 1901 BGB): jeder kann Wünsche bzgl. einer zukünftigen
Betreuungssituation festlegen

Zwangsbehandlung nach Betreuungsrecht

• Nur i.R. einer Unterbringung


• Genehmigung durch das Betreuungsgericht erforderlich
• Voraussetzungen:
- Betreuter kann krankheitsbedingt Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht
erkennen
- Vorher wurde versucht, B. zu überzeugen
- Zwangsmaßnahme zum wohl des B. erforderlich, um drohenden gesundheitlichen
Schaden abzuwenden
- Schaden kann durch keine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden
- Zu erwartender Nutzen überwiegt dtl. Die zu erwartenden Beeinträchtigungen

82
Einwilligungsfähigkeit

• = Fähigkeit eins Betroffenen, in die Verletzung eines ihm zuzurechnenden Rechtsguts


einzuwilligen
• Fähigkeit, Wesen/Bedeutung/Tragweite eines ärztlichen Eingriffs zu ermessen
• Grundsätzlich unabhängig von Geschäftsfähigkeit und Betreuung
• Relativ (d.h. abhängig vpn Komplexität des Eingriffs)
• Vorgehen bei Einwilligungsunfähigkeit:
- Notfallbehandlung
- Vorliegen einer Patientenverfügung
- Vorliegen einer Vollmacht
- Einrichtung einer Betreuung (bei hohem Risiko betreuungsgerichtliche Genehmigung
erforderlich)

PSYCHOPATHOLOGISCHER BEFUND
• Zur Erhebung des psychopathologischen Befundes: AMDP-System (Anamnese, psychischer
und somatischer Befund)
• Einteilung psychopathologischer Befunde in:
- Bewusstseins- und Orientierungsstörungen
- Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen
- Formale Denkstörungen
- Inhaltliche Denkstörungen: Befürchtungen und Zwänge, Wahn
- Sinnestäuschungen
- Ich-Störungen
- Störungen der Affektivität
- Andere Störungen: U.a. Aggressivität, Suizidalität, sozialer Rückzug, mangelnde
Krankheitseinsicht, Selbstbeschädigung, mangelndes Krankheitsgefühl

Bewusstseinsstörungen

• Qualitativ („Wachheit“ unbeeinflusst): Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung,


Bewusstseinsverschiebung
• Quantitativ („Wachheit“ beeinträchtigt): Vigilanzminderung (Benommenheit, Somnolenz,
Sopor, Koma)

Orientierungsstörung

• Z: zeitlich
• O: örtlich
• P: zur eigenen Person
• S: zur Situation

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung

• Diagnostik: subjektive Beobachtung der Untersuchungssituation + Angaben des Pat +


objektive Tests (Konzentrationstest unter Belastung, z.B. d2-Konzentrationstest)

83
Aufmerksamkeits- und Erklärung Vorkommen
Gedächtnisstörungen (Beispiele)

Auffassungsstörungen • AffektiveStörungen
Verminderte Fähigkeit, Auffassungen oder Texte in ihrer Bedeutung zu
begreifen und miteinander zu verbinden • Schizophrenie

• Beispiel: Konkretismus: Begriffe und Sätze können nur noch wörtlich (bzw.
nur im "konkreten" Sinne) und nicht mehr im übertragenen Sinn verstanden
werden – demzufolge sind Metaphern bzw. Sprichwörter nicht mehr
nachvollziehbar

Gedächtnisstörungen Verminderte oder aufgehobene Fähigkeit, sich Informationen längerfristig zu


• Demenz
merken (>10 Minuten) bzw. Erlerntes aus dem Gedächtnisabzurufen

Konfabulationen Erfundene, objektiv falsche Aussagen, die von Patienten mit zerebralen • Korsakow-Syndrom
Schädigungen unbewusst genutzt werden, um Gedächtnislücken zu füllen.
Dabei halten die Betroffenen die Aussagen für wahr, auch wenn die gleiche
Lücke jedes Mal mit einem anderen Inhalt gefüllt wird.

Paramnesie • Déjà-vu-Erlebnis
Verfälschtes Erinnern von Ereignissen oder Erinnern von Ereignissen, die
nicht stattgefunden haben • Hypermnesien

• Sonderform: Wahn-Paramnesie: Der Patient erinnert sich an einen Wahn, der


nicht stattgefunden hat. Vorkommen vor allem im Rahmen von
Schizophrenien

Formale Denkstörungen

• = Störungen des Denkablaufs, die sich in sprachlichen Äußerungen zeigen

Denkzerfahrenheit (Denkinkohärenz)
Gedanken und Zusammenhänge sind für Außenstehende nicht nachvollziehbar;
Gedankenbruchstücke werden wahllos miteinander in Verbindung gebracht

Denkhemmung/-verlangsamung
Verlangsamter und eingeschränkter Denkablauf

• Denkhemmung: Der Patient berichtet subjektiv von dem Phänomen


• Denkverlangsamung: Phänomen wird vom Beobachter wahrgenommen

Gesperrtes Plötzlicher Abbruch eines flüssigen Gedankenganges ohne erkennbaren Grund


Denken/Gedankenabreißen • Gesperrtes Denken: Phänomen wird vom Beobachter wahrgenommen
• Gedankenabreißen: Der Patient berichtet subjektiv von dem Phänomen

Ideenflucht Patient kann einen Gedankengang nicht fixieren, kommt von einer Idee zur nächsten,
ohne anhalten zu können

Perseveration/Gedankenkreisen Derselbe Gedanke bzw. psychische Eindruck bleibt im Denkprozess haften, ohne dass
eine zufriedenstellende Bearbeitung oder Erledigung gelingt. Die Gedanken kreisen
und "geistern" regelrecht im Kopf herum, was als sehr belastend empfunden werden
kann. Perseverationen liegen ebenfalls vor, wenn Wörter oder Handlungen vom
Betroffenen immer wieder wiederholt werden.

Grübeln Patient denkt immerzu über die gleichen, meist unangenehmen Inhalte nach

Neologismen Wortneuschöpfungen, die so bisher im Sprachgebrauch nicht vorkommen

Inhaltliche Denkstörungen

• = Beeinträchtigung des Denkinhalts und der Realitätskontrolle


• Befürchtungen und Zwänge vs. Wahnhafte Denkstörungen
• Befürchtungen/Zwänge = Reihe von Störungen, denen ängstliche Einstellungen,
Verhaltensweisen oder Befürchtungen zugrunde liegen: Zwangsgedanken,
Zwangshandlungen, Zwangsimpulse, Phobien, Hypochondrie

84
• Wahn = subjektive Fehlbeurteilung der Realität, die die Lebensführung behindert und trotz
objektiver Widersprüchlichkeit nicht verworfen wird
- Kriterien: Gewissheit, Unkorrigierbarkeit, Inhalte = objektiv falsch, ohne Anregung von
außen entstanden
- Wahninhalte: parathymer vs synthmer Wahn
❖ Parathym: Wahninhalt passt nicht zur Stimmung (Schizophrenie, wahnhafte
Störungen)
❖ Synthym: Wahninhalt entspricht Stimmung (Depression -> Verarmungswahn,
Manie -> Größenwahn)
- Überwertige Idee = dauerhaft lebensbestimmender Gedanke, der wahnhaft gesteigert
sein kann, wobei Kriterien eines Wahns nicht vollständig erfüllt sind (meist nicht
unkorrigierbar)

Formale Wahnmerkmale

Wahnformen Erklärung

Wahnwahrnehmung Wahnhafte Fehlinterpretation / Umdeutung eines realen Ereignisses

Wahnstimmung Die Wahnstimmung ist ein unspezifisches Gefühl, dass etwas (mit einem selbst) passieren wird. Die
Realität bzw. die Situation wird dabei vom Patienten als bedrohlich und unheimlich empfunden, ohne
dass die Ursache genau benannt werden kann.

Wahndynamik Beschreibt den Grad der affektiven Beteiligung, den ein Patient im Zusammenhang mit dem
wahnhaften Erleben zeigt

Wahnarbeit Ausgestaltung des Wahns mit Verknüpfungen, Begründungen und Beweisen

Wahneinfall(Wahnidee) Plötzliches Auftreten einer wahnhaften Vorstellung oder einer wahnhaften Überzeugung

Wahngedanken Aus Wahnwahrnehmungen oder Wahneinfällen entwickeln sich wahnhafte Überzeugungen

Wahnsystem Durch Wahnarbeit und Herstellen weiterer Verknüpfungen zu anderen Wahnphänomenen entsteht
(Systematisierter ein Wahnsystem
Wahn)

Inhaltliche Wahnmerkmale
Wahnformen Erklärung Vorkommen
Beziehungswahn Patient bezieht Ereignisse aus der Umwelt ausschließlich auf sich, alles geschieht nur Schizophrenie
seinetwegen
Beeinträchtigunswahn Patient empfindet, dass alle Ereignisse gegen ihn gerichtet seien
Verfolgungswahn
Patient fühlt sich verfolgt. Er integriert dabei persönliche Erfahrungen und aktuelle
Ereignisse in seinen Verfolgungswahn
• Sonderform Vergiftungswahn: Patient ist davon überzeugt, dass ständig
versucht wird, ihn zu vergiften

Größenwahn Wahnhafte Selbstüberschätzung und Selbstüberhöhung Manie


Verarmungswahn Wahnhafte
Wahnhafte Überzeugung, zu verarmen oder z.B. die Familie nicht mehr versorgen zu Depression
können

Schuldwahn
Wahnhafte Überzeugung, einen Fehler begangen und schwere Schuld auf sich
geladen zu haben, häufig kombiniert mit der Überzeugung, gegen göttliche oder
moralische Prinzipien verstoßen zu haben (Versündigungswahn) und für das
Vergehen auch bestraft zu werden

Nihilistischer Wahn Wahnhafte Überzeugung, nicht zu existieren


Hypochondrischer Wahnhafte Überzeugung, an einer schweren Krankheit zu leiden
Wahn

85
Eifersuchtswahn Alkoholsbhängigkeit
Wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner hintergangen und betrogen zu werden

Sinnestäuschungen

• Illusionäre Verkennungen = verfälschte Wahrnehmungen und Verkennung der Realität (bei


Dunkelheit, Übermüdung, affektiver Anspannung, unter Drogeneinfluss)
• Halluzination = Sinneswahrnehmung ohne objektiv nachweisbaren Reiz (Betroffener kann
irreale Wahrnehmung nicht von einer realen unterscheiden)

Erklärung Vorkommen (Beispiele)

Akustische Akoasmen Non-VerbaleHalluzinationen, die • Vor allem


Halluzinationen Geräusche jeder Art sein können bei paranoider Schizophrenie
(Rauschen, Summen, Pfeifen,
Zischen, etc.)

Kommentierende Die vom Patienten


Stimmen wahrgenommenen Stimmen
kommentieren das Handeln des
Patienten

Dialogische Stimmen Die vom Patienten


wahrgenommenen Stimmen
unterhalten sich miteinander

Imperative Stimmen Die vom Patienten


wahrgenommenen Stimmen fordern
den Patienten zu einer Handlung auf
(z.B. einen Suizid zu begehen)

Optische Halluzinationen Bei optischen Halluzinationen sehen


• Vor allem bei organischen
Betroffene Objekte und/oder Psychosen(z.B. Exsikkose, Delir,
Personen, die objektiv nicht insb. Alkoholentzugsdelir)
vorhanden sind

Körper- Taktile Patienten fühlen sich von etwas


Halluzinationen(Haptisch Unsichtbarem berührt, angefasst
halluzinationen e Halluzinationen) und nicht selten auch sexuell
belästigt

Sonderform: Chronische taktile


Halluzinose(Dermatozoenwahn) →

Überzeugung, dass Insekten oder


andere Tiere in der Hautleben

Zönästhesien Bizarre Leibempfindungen • Vor allem


bei paranoider Schizophrenie
• Organische, psychische Störungen
• Hypochondrische
Störungen(hypochondrischeDepression
)

Pseudohalluzinationen Ist der Patient in der Lage zu • Organische Halluzinose


erkennen, dass
• Alkoholhalluzinose
seine Halluzinationen irreal sind,
werden diese
als Pseudohalluzinationenbezeichne
t

86
Erklärung Vorkommen (Beispiele)

Hypnagoge Halluzinationen Optische und • Physiologisch beim Einschlafen


akustische Sinnestäuschungen, zu
denen es in Halbschlafphasen
• Übermüdung
kommen kann • Narkolepsie
• Halluzinogenmissbrauch

Geruchs- und Geschmackshalluzinationen Geschmäcker und Gerüche werden• Schizophrenie


wahrgenommen, ohne dass eine
entsprechende Reizquelle
vorhanden ist

Weitere Wahrnehmungsstörungen

• Metamorphopsien:
- Mikropsien/Makropsien: Gegenstände werden kleiner/größer wahrgenommen als sie in
Wahrheit sind
- Dysmorphopsien: Gegenstände/Teile der Umgebung werden deformiert
wahrgenommen

DD: illusionäre Verkennung vs Halluzination vs Wahnwahrnehmung

Illusionäre Verkennung: tatsächlich Vorhandenes wird verfälscht wahrgenommen

Halluzination: etwas nicht Existentes wird wahrgenommen

Wahnwahrnehmung: etwas tatsächlich Vorhandenes wird korrekt wahrgenommen, aber


wahnhaft umgedeutet

Ich-Störungen

• = Ich-Umwelt-Grenze ist beeinflusst -> Pst nimmt Umwelt oder sich selbst verändert wahr

Ich-Störungen auf der Gefühlsebene

Derealisation Der Patient empfindet die Umwelt als fremd, unvertraut


• Paranoide Schizophrenie
und unwirklich. Die Derealisation wird von Betroffenen
als ausgesprochen quälend empfunden
• Posttraumatische
Belastungsstörung
Depersonalisation Der Patient empfindet den eigenen Körper als fremd. Er• Depression
kann das Gefühl haben, in einer Traumwelt zu sein oder• Angst- und Panikstörungen
komplett losgelöst von seinem Körper nur als Geist zu
• Borderline-Störung
existieren
• Dissoziative Störungen

Ich-Störungen mit Fremdbeeinflussungserleben

Gedankenentzug Der Patient empfindet, dass ihm Gedanken und • Vor allem
Vorstellungen von der Umwelt (z.B. anderen Personen, bei paranoider Schizophrenie
Institutionen, Objekten) entzogen werden

Gedankeneingebung Der Patient empfindet, dass seine Gedanken und


Vorstellungen von der Umwelt gelenkt werden

Gedankenausbreitung Der Patient empfindet, dass sich seine Gedanken im


Raum ausbreiten. Folglich stellt sich auch das Gefühl ein,
nicht verhindern zu können, dass die Gedanken von
Dritten gelesen oder gehört werden
(Gedankenlautwerden)

Andere Der Patient empfindet, dass sein Charakter, sein Wille,


Fremdbeeinflussungserlebnisse sein Verhalten und/oder seine Körperfunktionen durch

87
eine äußere Kraft beeinflusst werden (meist mit
spirituellem Charakter)

Störungen der Affektivität

• Können bei psychisch Gesunden und psychisch Kranken vorkommen


• Krankheitswert bemisst sich an Stärke der Ausprägung

Affektarmut(Athymie) Die Anzahl der gezeigten Gefühle ist vermindert. Der • Schizophrenie
Patient wirkt gleichgültig.
• Persönlichkeitsstörungen

Affektstarre Verringerte Schwingungsfähigkeit: Die Stimmung des • Hirnorganische Schäden


Patienten bleibt stets auf einem Niveau (z.B. stetige
• Schizophrenie
Gereiztheit)
• Depressionen
• Manie

Affektlabilität Schneller Stimmungswechsel auf äußere Reize (rascher• Hirnorganische Schäden


Wechsel von Weinen zu Lachen)
• Demenz

Affektinkontinenz Affekte können schon bei geringem Anstoß nicht mehr• Histrionische Persönlichkeitsstörung
beherrscht werden und kommen stärker als angemessen
zum Ausdruck

Ambivalenz Gleichzeitiges Vorliegen widersprüchlicher Gefühle, • Physiologisch


Gedanken oder Intentionen
• Depressionen
• Zwangsstörungen
• Schizophrenien

Parathymie Affekt und berichteter Inhalt stimmen nicht überein • Paranoide Schizophrenie
• Hirnorganische Schäden
• PTBS

Gefühl der Der Patient empfindet keine Gefühle und leidet sehr • Insb. bei Depressionen
Gefühlslosigkeit darunter. Dieser häufig als „Leere“ empfundene Zustand
• Persönlichkeitsstörungenvom Borderline-
ist für Außenstehende nur schwer nachzuvollziehen Typ

Insuffizienzgefühl Der Patient hat das Vertrauen in sich verloren und das• Depressionen
Gefühl, weniger oder nichts wert zu sein

Dysphorie Missmutige Verstimmung: Patient ist verstimmt, schnell


• Depressionen
gereizt und unzufrieden
• Persönlichkeitsstörungen
• Alkoholentzug
• Hirnorganische Schäden

88
KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE

VERHALTENS- UND EMOTIONALE STÖRUNGEN


F90 Hyperkinetische Störungen
F91 Störungen des Sozialverhaltens
F93 Emotionale Störungen des Kindesalters
F94 Störungen sozialer Fkt mit Beginn in der Kindheit/Jugend
F95 Ticstörungen
F98 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit/Jugen

• Ursachen: multifaktoriell, oft Deprivation (Vernachlässigung)

Störung des Sozialverhaltens (F91)

• > 6 Monate
• Oft assoziiert mit weiteren Störungen z.B. ADHS
• Charakteristika:
- Destruktives Verhalten und erhöhte Impulsivität: Beschädigungen von Eigentum,
Feuerlegen, Stehlen, Tierquälerei
- Mangelnde Anpassung an Regeln: Schuleschwänzen, Weglaufen, eingeschränktes
Unrechtsempfinden
- Dissoziales Verhalten: Grausamkeiten gegenüber anderen Personen
• Oft im Jugendalter Auseinandersetzungen mit dem Gesetz (delinquentes Verhalten)

Emotionale Störung mit Trennungsangst

• Angst um die Eltern


• Neigung dazu stets Zuhause zu bleiben, nicht auszugehen, nicht außerhalb zu schlafen
• Somatisierung der Beschwerden mit gastrointestinalen und vegetativen Beschwerden
• Angstattacken und Wut bei Trennung
• Schulphobie: Schulverweigerung aufgrund von Trennungsängsten
- Ursache: pathologische Mutter-Kind-Beziehung mit übermäßig enger Bindung
- Somatisierte Beschwerden

Schulverweigerung

Schulphobie Schulangst Schulschwänzen


Schulverweigerung aufgrund Angst vor nachvollziehbaren Keine Angst, Schulalltag wird
von Trennungsängsten Belastungen im Schulalltag als lästig empfunden und
(Kränkung, Überforderung) zugunsten anderer Aktivitäten
vermieden

Elektiver Mutismus (F94.0)

• Kind spricht nur in bestimmten Situation/nur mit bestimmten Personen


• Mind. 1 Monat
• Kind verfügt über altersentsprechende Fähigkeiten bzgl. der sprachlichen Kommunikation
• Ausweichen auf nonverbale Kommunikation
• Bestimmte Persönlichkeitszüge: Sozialangst, sozialer Rückzug

89
Reaktive Bindungsstörung (F94.1/2)

• Hauptsymptome: Furchtsamkeit, Übervorsichtigkeit, eingeschränkte soziale Interaktion,


Umschlag in Anhänglichkeit und ungehemmte Annäherung
• Auftreten in versch. Situationen, auch im Umgang mit Fremden
• Tlws. Mit Aggressionen
• Ursache: v.a. Missbrauch und Vernachlässigung
• Innerhalb der ersten 5 Lebensjahre

TICSTÖRUNGEN
• = unwillkürliche, im gleichen Muster wiederkehrende, unrhythmische motorische
Bewegungen oder vokale Äußerungen, die bis zu einem gewissen Grad unterdrückt werden
können
• Extrapyramidal-motorische Hyperkinesien
• Progredienter Verlauf, schwer zu therapieren
• Bei Kindern: häufig (jedes 4. Kind), sistieren oft spontan nach Tagen bis Wochen
• Vokale vs motorische, einfache vs komplexe Tics

Tourette-Syndrom (F95.2)

• Multiple motorische und vokale Tics


• Charakteristisch aber selten: Koprolalie
• Komorbiditäten: ADHS, Asperger-Autismus, weitere psychiatrische Erkrankungen

Therapie

• Extrapyramidalmot. Hyperkinesien -> Dopaminüberschuss in Basalganglien


• Verhaltenstherapie und pädagogische Unterstützung
• Typische Neuroleptika: Tiaprid, Pimozid, Haloperidol
• Atypische Neuroleptika: Risperidon

DD: Muskelzuckungen des Gesichts

Erkrankung Charakteristika Therapie

Blepharospasmus • Fokale Dystonie des M. orbicularis oculi • Botulinumtoxin-


• Meist beidseitig, synchron, symmetrisch Injektion
• Zunächst vermehrtes Blinzeln bis hin zu minutenlangen Krämpfen →
Funktionelle Blindheit
• Sistiert im Schlaf

Oromandibuläre Dystonie
• Extrapyramidal-motorische Bewegungsstörung
• Repetitiv anhaltende Muskelkontraktionen vorwiegend der unteren
Gesichtshälfte

Spasmus hemifacialis• Ätiologie: Diskutiert werden in Analogie zur Trigeminusneuralgie eine • Botulinumtoxin-
vaskuläre Kompression des N. facialis nach Austritt aus Injektion in den
dem Hirnstammsowie eine zentrale Übererregbarkeit der betroffenen Muskel
Hirnnervenkerne • Operative
• Streng einseitige, schmerzlose, sehr kurze,klonische Kontraktionen (<0,1 Dekompression
sec)
• Beginnt meist am Auge, kann im Verlauf auf die komplette, vom N.
facialis innervierte Gesichtshälfte übergreifen
• Es kann aber auch zu länger andauernden tonischenKrämpfen kommen
→ Funktionelle Blindheit, asymmetrische Gesichtszüge
• Auch im Schlaf nachweisbar

90
AUFMERKSAMKEITS-HYPERAKTIVITÄTSSYNDROM (ADHS)
• Beginn meist vor dem 6. LJ
• Ätiologie: genetisch (Dopaminrezeptor-D4-Polymorphismus), soziale Faktoren (traumatische
Erlebnisse, gestörte familiäre Strukturen)
• Assoziiert mit: Störung des Sozialverhaltens, Tic-Störungen, Legasthenie, Verzögerung der
Entwicklung, affektive Störungen/Angststörungen im Erwachsenenalter
• Kriterien zur Diagnosestellung
- Beginn vor 7.LJ
- Mind. 6 Monate lang
- Nicht isoliert sondern in mehr als einer Situation vorkommend (z.B. Schule und häusliche
Umgebung)
• Symptome:
- Aufmerksamkeitsdefizit
- Hyperaktivität
- Impulsivität
- Aggressivität
- Distanzlosigkeit ggüber Erwachsenen
• Therapie:

Allgemeine Therapie Medikamentöse Therapie


• Heilpädagogische Maßnahmen Methylphenidat (Btm-Pflichtig!)
• Kognitive Verhaltenstherapie • Indirektes zentrales
• Biofeedback Sympathomimetikum
• Innerer Monolog • Wirkung: ↑Leistungsfähigkeit,
(Selbstinstruktionstraining) ↑Konzentration mit Besserung der
• Elterntraining Kognition, des
• Operante Konditionierung: Kurzzeitgedächtnisses, der
Kontingenzprogramme sofortige Feinmotorik, Reduzierung des
Belohnung nach erwünschtem Konfliktpotentials, Euphorie
Verhalten • NW: sympathomimetisch (RR↑,
Tachykardie, Einschlafstörungen,
Mundtrockenheit, Schwitzen,
Appetitminderung, Obstipation,
Wachstumsdefizit, eliptogenes
Potential, Priapismus nach Absetzen
Atomoxetin
• SNRI, symphatomimetisch
• Kein Abhängigkeitspotential, nicht
BTM-pflichtig
• CAVE: vermehrte Neigung zu
suizidalen Handlungen bei Kindern

91
TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
F84.0 Frühkindlicher Autismus
F84.1 Atypischer Autismus
F84.2 Rett-Syndrom
F84.3 Andere desintegrative Störung des Kindesalters
F84.5 Asperger-Syndrom

• Qualitative Abweichungen in sozialen Interaktionen und in Kommunikation


• Eingeschränkte, stereotype, repetitive Interessen und Aktivitäten
• Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom) vs. Asperger-Syndrom
• Ätiologie: genetisch, neurobiologisch, Umweltfaktoren
• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen beginnen in Kindheit
• Entwicklungsverzögerung, - auffälligkeit

Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom, F84.0)

• Vor Beginn des 3.LJ (meist ab Geburt)


• Starke Defizite der sozialen Interaktion und Kommunikation, repetitive/stereotype
Verhaltensmuster
• Intelligenzminderung und Sprachentwicklungsstörung
• Prävalenz: 10-18/10.000 (80% mit Intelligenzminderung
• M:W = 3:1
• Klinik:

Soziale Interaktion Kommunikation


• Reduziertes nonverbales Verhalten: • Intelligenzminderung
wenig Gestik/Mimik, eingeschränkter • Sprachentwicklungsverzögerung/-
Blickkontakt, fehlendes soziales Lächeln störung: Echolalie, Neologismen,
• Störung der Empathie, Mangel an Pronomenumkehr, 50% kein
geteilter Freude Spracherwerb
• Probleme bei Herstellung
zwischenmenschlicher Beziehungen
• Objektbezogenheit
Stereotypes, repetitives Verhalten
• Zwanghafte, repetitive, gleichförmige
motorische Bewegungen
• Ritualisiertes verhalten
• Angst vor Veränderung
• Kein symbolisches Spiel, spez,
Sonderinteressen
Große Variabilität: vom totalen sozialen Rückzug ohne aktive Sprache über Distanzlosigkeit mit
floskelhafter Sprache bis zu ausgeprägter geistiger Retardierung!

• Komorbiditäten: Epilepsie (25%), selbstverletzendes Verhalten (Autoaggressivität),


Angststörungen, Schlaff- und Essstörungen
• Therapie: Verhaltenstherapie, Kompetenztraining, Elterntraining,
Physio/Ergo/Frühförderung, ggf. medikamentöse Therapie der Komorbiditäten

92
Asperger-Syndrom (F84.5)

• > 3.LJ
• Klinik:

Soziale Interaktion Kommunikation


• Reduziertes nonverbales Verhalten • Normaler bis hoher Intelligenzquotient
• Störung der Empathie, Mangel an • Keine Verzögerung der kognitiven
geteilter Freude, mangelndes Entwicklung
Verständnis für Rollenspiele • Keine Sprachentwicklungsstörungen,
• Schwierigkeiten bei Herstellung Sprache eher über Altersdurchschnitt,
zwischenmenschlicher Beziehungen häufig stilistisch anspruchsvolle Sätze
• Beeinträchtigung des sozialen
Sprachverständnisses
Eingeschränkte Interessen und stereotypes,
repetitives Verhalten
• akribisch verfolgte Sonderinteressen
(z.B. Telefonbuch auswendig lernen)
• Inselbegabung (selten)
• Zwanghaftes Verhalten
• Angst vor Veränderung
• Motorische Ungeschicklichkeit

• Komorbiditäten: ADHS, affektive Störungen (Depression), Angststörungen,


Zwangsstörungen, Tic-Störungen
• Therapie: Verhaltenstherapie mit Kompetenzberatung, Elterntraining,
Physio/Ergo/Frühförderung, medikamentöse Behandlung der Komorbiditäten (ADHS)

Rett-Syndrom (F84.2)

• Entwicklungsstörung mit progressivem Verlust der Intelligenz und kognitiver Fähigkeiten


wie Sprache, Lokomotion und Gebrauchsfähigkeit der Hände
• Prävalenz: 1/10.000 wbl. Neugeborene, betrifft fast ausschließlich Mädchen
• Ätiologie: >95% Mutation im MECP2-Gen, X-Chromosomal-dominanter Gendefekt (Xq28)
Meist kein vererbter Gendefekt sondern spontane Neumutation
• Klinik:
- Beginn im Alter von 6-18 Monaten
- Entwicklungsstillstand innerhalb der ersten beiden LJ. nach vorheriger normaler
Entwicklung
- Verlust zielgerichteter Handbewegungen
- Stereotypien: windend-wringende Drehbewegungen der Hände
- Progredienter Verlust der Intelligenz und kognitiver Fähigkeiten
- Rumpfataxie, Apraxie, choreatische Bewegungen
- Mikrozephalie
- Apnoe, Hyperventilation
- Zerebrale Krampanfälle
- Geistige Retardierung
- Oft Gehunfähigkeit

93
SPRACHENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Umschrieben Sprachstörungen

Expressive Sprachstörung (F80.1) Rezeptive Sprachstörung (F80.2)


• Reduzierte expressive Sprachfähigkeit • Sprachverständnis bleibt unterhalb des
• Eingeschränktes Vokabular Intelligenzniveaus des Kindes
• Rezeptive Sprachfertigkeit (Verständnis)
nicht betroffen
• Versuch der gestischen und mimischen
Kompensation des Sprachdefizits

Sprechstörungen

Sprechstörung Klinisches Bild Mögliche Ursache

Rhinolalie(Näseln) Geschlossenes Näseln


• Nasal klingende Sprache • Verminderte Durchgängigkeit der
Nasenwege, z.B. bei:
• Schnupfen (Rhinitis)
• Adenoide Vegetationen

Offenes Näseln • Mangelnder Abschluss


von Mundhöhle und
Nasenrachenraum, z.B. durch:
• Gaumenspalte
• Gaumensegellähmung

Stammeln(Dyslalie) Phonetisch • Lautbildungsstörung • Hörstörungen


• Sigmatismus (Lispeln): s/sch/ch- • Zungen-, Kiefer- oder
Lautbildungsstörung Zahnfehlstellungen
• Rhotazismus • Mangelnde sprachliche Anregung von
• Kappazismus den Eltern/der Umwelt
• Lambdazismus
• etc.

Phonologisch • Lautverwendungsstörung
• Artikulatorisch richtig gebildete Laute
werden nicht korrekt im Wort
angewandt

Poltern • Sprachformulierungsschwäche mit • Hastiges Sprechen führt zur


Störung des Redeflusses Umstellung und Auslassung von
Silben. Wenig Mitbewegungen der
Extremitäten.
• Langsames Reden führt anders als
beim Stotternzur Symptombesserung

Stottern (Balbuties) • •
Redeflussstörung mit Wiederholung von Langsames Sprechen führt zu
Lauten und Unterbrechung des Verschlechterung der Symptome.
Sprechablaufs Häufig mit Mitbewegung von
• Tonisches Stottern: Mmmmmmutter Extremitäten.
• Klonisches Stottern: Ta Ta Ta Ta Tante

• Stammeln bis zum 4.LJ physiologisch


• Hörprüfung gehört zur Diagnostik einer Sprachstörung!

Dysgrammatismus (Agrammatismus)

• Kinder nur begrenzt in der Lage, grammatikalisch korrekte Sätze zu bilden


• Leichte Störung: Fehler beim Konjugieren

94
• Schwere Störung: nur Einwortsätze
• Bis zum Abschluss des 4.LJ. physiologisch

Legasthenie (Lese-Rechtschreibschwäche)

• Meist multifaktorielle Teilleistungsstörung mit Beeinträchtigung von Lese und


Rechtschreibfähigkeit (ohne Intelligenzminderung)
• Jungen häufiger betroffen (2:1)
• Gehäuft bei ADHS
• Genetische Komponente
• Lese- und Rechtschreibstörung, isolierte Rechtschreibstörung, Rechenstörung, kombinierte
Störung schulischer Fertigkeiten

Funktionelle Stimmstörung

• Dysphonie mit psychogener Komponente durch zu starke Anspannung oder zu starke


Schonhaltung der Stimmlippen
• v.a. bei Frauen
• Leitsymptome:
- Heisere, raue Stimme schon bei geringer Stimmbelastung
- Klangvoller Hustenstoß
- Kratzen/Druckgefühl im Hals
- Entstehung von Stimmlippenknötchen

DD: Landau-Kleffner-Syndrom (F80.3)

• = erworbene Aphasie mit Epilepsie


• Sprachentwicklung bis zum 3.LJ normale
• Verlust der rezeptiven und expressiven Sprachfähigkeit zw. 3. – 7. LJ
• Charakteristisch: epileptische Anfälle und weiter neurologische Auffälligkeiten (EEG)

95
MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN

ANTIDEPRESSIVA
Trizyklische Antidepressiva (TZA) = nicht-selektive-Monoamin-Wiederaufnahmehemmer

Substanzgruppe Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Indikation und Besonderheiten

Amitriptylin-
• •
Amitriptylin Stark sedierend • Eher bei Depressionen mit Unruhezuständen
Typ gut wirksam
• •
Trimipramin Stark anticholinerg
• Doxepin • Gewichtszunahme • Zu vermeiden bei Demenzen und älteren
Patienten aufgrund starker anticholinerger
• Sexualstörungen
Wirkung
• Überdosierungsgefahr
• Weitere Indikation: Ko-Analgetikum
(Schmerztherapie)

Desipramin-Typ
• Desipramin• Nicht sedierend, sondern • Desipramin wurde in Deutschland aufgrund
• Nortriptylin antriebssteigernd → Unruhe plötzlicher ungeklärter Todesfälle vom Markt
• Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen genommen.
wie Amitriptylin-Typ nur in schwächerem
Ausmaß

Imipramin-Typ
• Imipramin• Kaum Einfluss auf Antrieb • Zu vermeiden bei Demenzen und älteren
• •
Clomipramin Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen Patienten aufgrund starker anticholinerger
wie Amitriptylin-Typ nur in schwächerem Wirkung
Ausmaß • Erste Substanz der Klasse der Antidepressiva
• Clomipramin: Gefahr eines Serotonin- (Markteinführung: 1958)
Syndroms • Weitere Indikation: Ko-Analgetikum
(Schmerztherapie)

Selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer

Substanzgruppe Substanzen Wichtige Indikation und Besonderheiten


Nebenwirkungen

Selektive • Citalopram • •
Antriebssteigernd → Unruhe Bei antriebsgeminderten, depressiven
Serotonin- • Escitalopram • Kopfschmerzen, Schwindel Episoden: Mittel der 1. Wahl
Wiederaufnahme- •
• Sertralin • Sexualstörungen Weitere Indikationen: Angst-
Hemmer (SSRI) und Zwangsstörungen, somatoforme
• Fluvoxamin, Fluoxetin
• Übelkeit, Erbrechen sowie
weiteregastrointestinale Störungen und weitere psychiatrische
• Paroxetin
Merkspruch: "Ein Nebenwirkungen Erkrankungen
depressives Paar • Bei SSRI: Erhöhtes • Duloxetin: Einsatz auch
zittert sehr flux" Blutungsrisiko bei Stressinkontinenz
• Bei SSRI und SSNRI: In
Selektive • Venlafaxin Kombination mit anderen
Serotonin- • Duloxetin Substanzen, die
Noradrenalin- den Serotonin-Spiegel
Wiederaufnahme- steigern: Gefahr
Hemmer (SSNRI) eines Serotonin-Syndroms
Selektive • Reboxetin • Reboxetin: Eine staatliche Meta-
Noradrenalin-• Atomoxetin Analyse konnte keinen Nutzen
Wiederaufnahme- für Reboxetin nachweisen → Aktuell
Hemmer (SNRI) keine Empfehlung zur
Depressionsbehandlung
• Atomoxetin: Bisher keine Bedeutung
als Antidepressivum. Einsatz vor
allem als Alternative
zu Methylphenidat bei ADHS

Selektive • Bupropion • Vor allem als Zweitlinientherapie bei


Noradrenalin- antriebsgeminderten, depressiven
Dopamin- Episoden

96
Substanzgruppe Substanzen Wichtige Indikation und Besonderheiten
Nebenwirkungen

Wiederaufnahme- • Weitere
Hemmer Indikation: Raucherentwöhnung

Weitere Substanzen

Substanzgruppe Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Indikation und Besonderheiten

Präsynaptische •α- Mirtazapin • Ausgeprägte Gewichtszunahme durch • Bei nicht


Blocker Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin) antriebsgeminderten, depressiven

(Tetrazyklische
Mianserin
• Deutliche Sedierung Episoden: Mirtazapin Mittel der 1.
Antidepressiva) Wahl
• Mianserin: Agranulozytose
• Gabe zur Nacht wegen sedierender
Wirkung

MAO-Hemmer• Reversible MAO- • Antriebssteigernd → Unruhe • Kontraindikation: Kombination


Hemmung • Kopfschmerzen, Schwindel mit Serotonin-Agonisten
• (vor allem MAO- • und/oder Clomipramin
Übelkeit, Erbrechen sowie
A): Moclobemid •
weiteregastrointestinale Nebenwirkungen Tranylcypromin: Aufgrund seiner
• Irreversible MAO- • zahlreichen Wechselwirkungen
Tranylcypromin: RR-Anstiege bis
Hemmung ist Tranylcypromin nur bei
zur hypertensiven Krise bei Aufnahme
(gleichermaßen MAO- therapierefraktären, stark
von Tyramin
A und MAO- antriebsgeminderten Depressionen
B): Tranylcypromin • indiziert!

Melatonin-Analoga
• Agomelatin • Akute Leberschäden (Hepatitis, Ikterus)• Eher Mittel der 2. Wahl bei schweren
bis hin zur Leberinsuffizienz Depression (ggf. in Kombination)
• Kopfschmerzen, Schwindel • Besonderes Wirkprinzip
• Übelkeit, Erbrechen sowie • Agonismus an melatoninergen MT1-
weiteregastrointestinale Nebenwirkungen und MT2-Rezeptoren →
• Sedierung Beeinflussung der zirkadianen
Rhythmik → Verringerung von
Schlafstörungen
• Antagonismus an serotoninergen 5-
HT2C-Rezeptoren → Indirekte
Erhöhung der Noradrenalin- und
Dopaminspiegel

Phytotherapeutika
• Johanniskraut • Ausgeprägte CYP3A4-, CYP2C9- • Einsatz bei leichten depressiven
und CYP2C19-Induktion → Viele Episoden
Wechselwirkungen (z.B. • Bei schweren und chronisch
Wirkungsabschwächung bei verlaufenden Depressionenkonnten
oralen Kontrazeptiva, Benzodiazepinen, keine Vorteile
zahlreichen Immunsuppressiva etc.) gegenüber Placebo gezeigt werden

Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen

Antriebssteige Sedieru Sexualstör Gewichtszuna Übelk Anticholine Überdosierungsg


rung ng ung hme eit rge efahr
Wirkung

TZ Amitriptyl --- +++ +++ +++ +++ +++


A in-Typ

Desipramin +(+) + + + +++


-Typ

Imipramin- - + ++ + ++ +++
Typ

SSRI + ++ ++

97
SSNRI + ++ +++ +

Mirtazapin -- ++ ++

MAO-Hemmer + + +++

ANTIPSYCHOTIKA
• = Neuroleptika

Typische Antipsychotika

• Dopaminantagonismus am D2-Rezeptor
• Phenothiazine = Chlorpromazin, Levomepromazin, Perphenazin vermehrte vegetative,
anticholinerge NW
• Butyrophenone = Melperon, Benperidol, Pipamperon

• Substanzen Sedierende und


Antipsychotische antiemetische Wirkung
Wirkung

Hochpotente Antipsychotika • Haloperidol ↑


↑↑↑
= Reine Dopaminantagonisten, in relativ niedriger
• Benperidol
Dosis bereits stark antipsychotisch • Flupentixol
• Fluspirilen
• Fluphenazin
• Perphenazin

Mittelpotente Antipsychotika • Chlorpromazin ↑↑


↑↑

Niedrigpotente Antipsychotika • Melperon ↑↑↑




= antidopaminerg, antihistaminerg, anticholinerg, v.a.
Levomepromazin
sedierend • Chlorprothixen
• Pipamperon
• Promethazin

NW

Hochpotente Antipsychotika Mittel- bis niederpotente


• EPMS • Anticholinerge Wirkung:
• Hyperprolaktinämie Mundtrockenheit, Mydriasis,
• QT-Zeit-Verlängerung Obstipation, tachykarde
Herzrhythmusstörungen
• α-sympatholytische Wirkung:
orthostatische Dysregulation
• antihistaminerge Wirkung: Sedierung
• QT-Zeit-Verlängerung
• Gewichtszunahme

98
Beginn Symptome Therapie

Frühdyskinesie 1. Woche • •
Zungen- und Schlundkrämpfe, Grimassieren Biperiden
• Torticollis • Antipsychotikum absetzen
• Blickkrämpfe

Spätdyskinesie Monate–Jahre
• Stereotype Kau- und Schmatzbewegungen• Antipsychotikum absetzen
• Choreatische Bewegungen • Umstellung auf Clozapin(keine EPS)

Parkinsonoid 1.–8. Woche


• Akinese, Rigor, Tremor • Biperiden
• Antipsychotikum absetzen

Akathisie(Sitzunruhe) 1.–8. Woche


• Quälende Rastlosigkeit • Antipsychotikum absetzen
• Sitz- und Stehunruhe • Propranolol

Atypische Antipsychotika

• Geringere Wirkung am D2-Rez. (↓EPMS), Wirkung auch am D3, D4, %-HT-Rez.


• Bessere Wirkung gegen primäre Negativsymptomatik
• Substanzen: Clozapin (einzige Substanz ohne relevante motorische NW), Olanzapin,
Risperidon (als Depot möglich), Quetiapin, Amisulprid, Ziprasidon, Aripiprazol

NW

Wirkstoff Nebenwirkungen

Clozapin
• Agranulozytose (i.d.R. innerhalb von vier Monaten nach Therapiebeginn)
• Regelmäßige Blutbildkontrollen sind zu empfehlen
• Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien(Diabetes mellitus),
Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
• Das einzige Antipsychotikum, unter dem keine EPS und keine Hyperprolaktinämien beschrieben sind

Olanzapin
• Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien(Diabetes mellitus),
Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme
• Anticholinerge Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation
• Orthostatische Hypotonie

Quetiapin
• Sedierung
• Beeinträchtigung des Stoffwechsels: Metabolisches Syndrom, Hyperglykämien,
Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme

Risperidon
• Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
• Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung
Amisulprid
• Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Vermehrt EPS
• Im Vergleich zu anderen atypischen Substanzen: Prolaktinerhöhung

Malignes neuroleptisches Syndron (MNS)

• Meist innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Einnahme von Antipsychotika (aber auch:
Carbamazepin, Lithium, Venlafaxin)
• Klinik: FALTER (Fieber, Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, erhöhte Enzyme)
- Hohes Fieber, Tachykardie, Tachypnoe
- Vigilanzminderung, Stupor, Verwirrtheitszustände, Mutismus (CAVE: katatones
Dilemma)
- Akinese, Tremor, Rigor
• Diagnostik: CK↑↑, Transaminasen↑, Leukozytose, metabolische Azidose, Myoglobinurie
• DD: Perniziöse Katatonie, Serotonin-Syndrom, maligne Hyperthermie
99
• Therapie: Antipsychotika absetzen! Intensiv!
- Dopaminantagonisten: L-Dopa, Bromocriptin, Apomorphin
- NMDA-Rezeptorantagonisten: Amantadin
- Dantrolen

Indikation

Wichtige Indikationen Substanzen

Akuttherapie Akute wahnhafte Symptome (z.B. bei • Hochpotente Antipsychotika, z.B. Haloperidol
paranoider Schizophrenie) • Atypische Antipsychotika, z.B. Risperidon
Bipolar-affektive Störung bzw. bei
manischem Syndrom

Delir • Bevorzugt hochpotente Antipsychotika,


z.B. Haloperidol
• Alternativ: Mittel- oder niedrigpotente
Antipsychotika, z.B. Pipamperon, Melperon

Unruhe-, Erregungs- und • Allgemein: Bevorzugt hochpotente


Verwirrtheitszustände Antipsychotika, z.B. Haloperidol
• Im Kindes- und
Jugendalter : Bevorzugt Risperidon
• Im höheren Lebensalter:Risperidon,
alternativ Melperon

Psychotische Symptome durchDopamin- • Antipsychotikum der Wahl: Clozapin


agonistische Therapie einesMorbus
Parkinson

Langfristige Paranoide Schizophrenien und wahnhafte • Bevorzugt atypische Antipsychotika


Therapie Störungen • Bei Therapierefraktärität: Hochpotente typische
Antipsychotika

Begleitmedikation beiZwangsstörungen • Bevorzugt atypische Antipsychotika

Ticstörungen • Bevorzugt: Tiaprid


• Alternativ: Risperidon

LITHIUM
Indikation

• 1. Wahl: Phasenprophylaxe bipolarer affektiver Störungen


• Akute manische Episode
• Phasenprophylaxe schizoaffektiver Störungen
• Augmentation bei therapieresistenter Depression
• Rezidivprophylaxe suizidaler Handlungen

Kontraindikationen

• Absolut: fortgeschrittene Niereninsuffizienz, schwere Herz-Kreislauferkrankungen


• Relativ; kochsalzarme Diät, Diuretikatherapie, GIT-Erkrankungen, Hypothyreose, M. Addison

NW

• Feinschlägiger Tremor (-> Propranolol), Hyperreflexie, eliptogenes Potential,


Gewichtszunahme

100
• Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, abdominelle Schmerzen
• Struma, Hypothyreose
• Lithium-Nephropathie: nephrogener Diapetes insipidus -> Polyurie, Polydipsie
• Arrhythmien, Bradykardie
• Lithium-Akne, Triggerung einer Psoriasis
• Geringe therapeutische Breite!

Lithiumintoxikation

• Ab > 1,5-2,00mmol/l
• Ursachen: Überdosierung, Natriummangel, Diuretikatherapie (Schleifendiuretika, Thiazide),
Nierenfktsstörungen
• Initialsymptome:
- Faszikulationen
- Nausea, Erbrechen, Durchfall, Inappetenz, Schwindel
- Verwaschene Sprache, Ataxie, Nystagmus (v.a. Downbeat-Nystagmus mit schneller
Augenbewegung nach unten), Dysdiadochokinese, Tremor, Somnolenz
- Apathie, psychomotorische Verlangsamung
• Schwerer Verlauf: zusätzlich Rigor, Hyperreflexie, generalisierte Krampfanfälle,
Herzrhythmusstörungen, Oligurie mit Niereninsuffizienz

Interaktionen

• Lithium konkurriert mit Natrium um Bindestellen


• ↓Wirkung in Kombi mit natriumreicher Kost
• ↑Wirkung bei Natriumverlusten (Fieber, Dehydratation, Erbrechen, Durchfall, Diuretika)
• ↑Wirkung bei verringerter Lithiumausscheidung (NSAR-Therapie, außer ASS 100mg; ACE-
Hemmer; Niereninsufizienz)

Spiegelbestimmung

• Gleichmäßiger Spiegel nach 5-7 Tagen


• Wirkung frühestens nach 7-14 Tagen
• Zielbereich: Langzeitprophylaxe 0,5 – 0,8mmol/l, akute Behandlung 1,0 – 1,2mmol/l
• Spiegelbestimmung alle 6 – 8 Wochen (bei Therapiebeginn wöchentlich)
• HWZ = 12-24h (Blutentnahme 12h nach Tabletteneinnahme)
• Dosierung. 2-3x tgl.

BENZODIAZEPINE
• Verstärken über Bindung am GABA-A-Rez. Inhibitorische GABAerge Transmission (indirekte
GABA-A-Agonisten)
• Anxiolytisch, hypnotisch, sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv

Wirkung

Wirkungen Indikationen

Anxiolytisch • Angst- und Panikattacken


• Spannungszustände
• Akute paranoide Episoden (z.B. bei Schizophrenie)

Hypnotisch Sedierend
• Prämedikation (Midazolam) im perioperativen Management

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Wirkungen Indikationen

• Schwere Schlafstörungen
• Spannungs- und Unruhezustände

Amnestisch
• Prämedikation (Midazolam) im perioperativen Management
• Analgosedierung bei interventionellen Maßnahmen

Zentral • Spastik
muskelrelaxierend
• Muskelverspannungen

Antikonvulsiv • Epileptische Anfälle (Akutbehandlung)


• Wegen Sedation, Abhängigkeit und Toleranzentwicklung (antikonvulsiver Wirkverlust) kein Einsatz
in der Dauertherapie

Indikation

Wirkdauer Wirkstoff Indikationen Abhängigkeitspotential

kurz • Midazolam • Narkose • Sehr hoch


• Triazolam • Einschlafstörungen

mittellang
• Oxazepam • •
Ein-/Durchschlafstörungen Hoch bis sehr hoch
• Temazepam • Angstzustände
• Lormetazepam
• Flunitrazepam

lang • Lorazepam • Angst- und Panikattacken• Hoch


• Diazepam • Spannungszustände
• Clonazepam • Akute paranoide Episoden
• Bromazepam • Muskelrelaxierung
• Chlordiazepoxid • Epilepsien
• •
Nicht mehr zugelassen: Tetrazepam Alkoholentzugssyndrom

NW

• Affektabflachung, Hang-over am Folgetag, Atemdepression, Muskelschwäche, Amnesie,


erhöhtes Sturzrisiko bei Älteren
• Abhängigkeit
• Paradoxe Erregung, Appetitsteigerung, Libidoverlust
• Benzodiazepin Intoxikation Kohletabletten, Laxantien, evtl. Antidot Flumazenil

Kontraindikationen

• Myasthenia gravis, Ataxie, Engwinkelglaukom


• Schwangerschaft, Atemepression, COPD. Schlafapnoe-Syndrom, akute Vergiftung mit
Alkohol/Schlaftabletten/Schmerzmitteln/Psychopharmaka
• Bekannte Abhängigkeit

Benzodiazepin-ähnliche Substanzen

• Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon


• Sedativ-hypnotisch (gering antikonvulsiv, anxiolytisch)
• Indikation: Schlafstörungen
• Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung
• Seltener Hang-over und Reboundphänomene

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QUELLEN

Psychiatrie-VL SS 2017 und WS 2017/18 der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Endpurtskript Klinik „Psychiatrie, Psychosomatik“, Skript 14, Georg Thieme Verlag, 1. Auflage

Amboss-Lernplattform, Kapitel Psychiatrie

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