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– BERCK-SUR-MER -
Étude d'un cas clinique effectuée dans le service du Pr Paul MENU, chirurgien cardio-
thoracique au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers
Claire MARTIN
D.E. Session 2011
SOMMAIRE
RÉSUMÉ
I BILAN .................................................................................................................................-1-
IV DISCUSSION ................................................................................................................-20-
CONCLUSION ...................................................................................................................-26-
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
Le bilan initial met en évidence une distension thoracique, un encombrement bronchique, une
amyotrophie générale et une raideur du rachis cervical et des épaules. Ces anomalies de
structure et dysfonctions entraînent un travail cardiaque élevé, une dyspnée au moindre effort
et une gêne fonctionnelle lors des activités de la vie quotidienne.
La gazométrie quotidienne (Annexe 6) montre, dans les premiers jours post-opératoires, une
légère hypercapnie due à une acidose respiratoire compensée par une alcalose métabolique
(rénale). Elle est modulée par les essais successifs de sevrage ventilatoire réalisés dans le
service de réanimation.
Sur les radiographies (Annexe 7), nous observons une horizontalisation des côtes avec un
élargissement des espaces intercostaux, une hyperclarté du parenchyme pulmonaire, un
emphysème sous-cutané se développant au fil des jours et un pneumothorax gauche au
sommet, à partir de J2, malgré la présence d'un drain pleural.
-2-
– thoracique : au niveau de la sternotomie et en péri-cicatriciel ; elles sont cotées à
4/10 sur l'EVA ;
– de la face interne de la jambe gauche : lieu de prélèvement de la veine grande
saphène ; elles sont cotées à 1/10.
Exceptées pour les douleurs au niveau du membre inférieur gauche, les trois autres types de
douleurs sont majorées à l'effort de toux et réveillent le patient dans son sommeil.
I.4.1 Ventilation
Extubé à H6, Monsieur W est sous oxygénothérapie à 6 litres/minute par masque naso-buccal.
Il est ré-intubé et sédaté à J2 et, ce, jusqu'à J8. Selon les gaz du sang mesurés
pluriquotidiennement (Annexe 6), l'équipe médicale de réanimation place successivement le
patient sous ventilation à volume contrôlé à régulation de pression, sous ventilation à volume
contrôlé à 0,6 litres/minute et sous ventilation spontanée avec une aide inspiratoire passant de
25 cm d'H2O à 12 cm d'H2O. À partir de J9, il est en ventilation spontanée au masque naso-
buccal sous 10 litres d'oxygène par minute, puis, 6 litres/minute en sortie de service de
réanimation à J14.
I.4.2 Dyspnée
Au repos, elle est évaluée à 6/10 à J1 sur l'EVA et à 3/10 à J9.
À l'effort, Monsieur W la cote à 5 sur l'échelle de Sadoul et Polu à J1 et, à 4, à J14 (Annexe 8).
I.4.3 Auscultation
À J1, nous retrouvons une diminution bilatérale du murmure vésiculaire due à la limitation
d'expansion pulmonaire postopératoire, diminution qui persiste dans les jours suivants et
s'accentue à gauche du fait de l'apparition d'un pneumothorax. Nous retrouvons également des
bruits surajoutés ou adventices à type de craquements de basse fréquence, en début de phase
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inspiratoire, signant un encombrement important des voies aériennes, dû entre autres à la stase
bronchique peropératoire par paralysie des cils vibratoires au cours de l'anesthésie. Des
sibilances sont entendues en phase expiratoire liées au bronchospasme réactionnel
postopératoire.
I.4.5 Toux
De J1 à J8, la toux est inefficace. À J9, l'effort de toux, bien que toujours douloureux, est
toutefois productif, à prédominance matinale. La toux est grasse et déclenchée par le
changement de position décubitus-assis.
I.4.6 Expectorations
Quotidiennes et très abondantes (>30 mL/jour), elles sont adhérentes et muco-purulentes. À
partir de J9, Monsieur W a plus de facilité à expectorer du fait de la diminution de la viscosité
des sécrétions bronchiques par amélioration de leur hydratation.
Pourtant sous traitement hypotenseur, sa tension artérielle est de 160 millimètres de mercure
(mmHg) en systolique et de 90 mmHg en diastolique soit un état d'hypertension artérielle
(supérieure à 140/90).
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I.6 BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE ET CIRCULATOIRE
À J1, Monsieur W présente deux drains (un pleural et un péricardique). Un deuxième drain
pleural est posé à J2 afin de drainer le pneumothorax gauche ; il est retiré à J9. Le premier
drain pleural est retiré à J12, le drain péricardique à J8. Le patient présente également à J1
deux cicatrices sous pansement. Une cicatrice sternale d'une longueur de 21 cm,
inflammatoire, qui, à la palpation à J15, est adhérente et douloureuse. Une cicatrice à la face
interne de la jambe gauche d'une longueur de 37 cm peu adhérente et non douloureuse à J15.
Monsieur W porte des bas de contention de J1 à J14. Aucun signe de phlébite n'est à noter ni
d’œdème des membres inférieurs.
Au niveau musculaire, l'amyotrophie est générale tant aux membres supérieurs qu'aux
membres inférieurs. La force musculaire des membres inférieurs est globalement cotée à 4/5
par analogie à la technique de testing manuel de Daniels et Worthingham. Le diaphragme est
coté à 3/5. Les intercostaux sont faibles : ils ne permettent pas une ampliation thoracique
normale (Tableau I). Les abdominaux sont déficitaires avec une cotation de 3/5 pour les
grands droits et les obliques.
À son arrivée en service de chirurgie cardio-thoracique à J15, il effectue ses transferts ainsi
que sa toilette et son habillage seul mais avec une certaine gêne, ce qui le place en classe III
de l'échelle de la New-York Heart Association (Annexe 9). La marche sur 30 mètres est
possible avec le soutien antébrachial du thérapeute et une oxygénothérapie aux lunettes à 3
litres d'oxygène.
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II DIAGNOSTIC ET OBJECTIFS MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUES
A dominante respiratoire :
- lutter contre l'encombrement bronchique ;
- restaurer la synergie thoraco-abdominale ;
- améliorer les débits expiratoires ;
- optimiser l'efficacité de la toux.
A dominante fonctionnelle :
- renforcer les muscles respiratoires et les muscles locomoteurs ;
- reprendre la marche ;
- améliorer la tolérance à l'effort.
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A dominante éducative :
- veiller à la maîtrise de la prise de traitements inhalés ;
- apprendre au patient la technique du drainage autogène ;
- donner des conseils d'hygiène de vie pour améliorer sa qualité de vie ;
- éduquer le patient à la prise en charge de sa pathologie chronique.
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III TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
III.1.1 Massage
Le patient est en décubitus dorsal avec une proclive de la tête du lit de 40° et une déclive des
membres inférieurs de 15°. À partir de cette position de détente, le massage est utilisé, tout
d'abord, pour son rôle sédatif, tant au niveau des douleurs ressenties par Monsieur W que de
l'anxiété et des troubles du sommeil qu'il présente [2]. Des manœuvres à type d'effleurages, de
pressions glissées et de pétrissages superficiels sont pratiquées de manière ample et lente au
niveau des épaules et des régions cervicale (muscles inspirateurs accessoires notamment) et
thoracique. Le massage et son rôle de soulagement sont ensuite utilisés au niveau des
membres inférieurs pour favoriser la circulation de retour, tant veineux que lymphatique.
Concernant son rôle mécanique et stimulant, le massage contribue à retrouver une bonne
trophicité des téguments, à lever les sidérations musculaires post-opératoires et à préparer le
patient aux sollicitations respiratoires. Il s'agit de « ré-animer » la zone thoracique chez
l'opéré thoracique dont l'équilibre musculo-articulaire a été momentanément perturbé.
Pour les muscles intercostaux et sous-claviers (auxquels nous pouvons ajouter les insertions
hautes des muscles abdominaux), le massage est linéaire, en traits tirés dans les espaces
intercostaux. Il est effectué avec un à deux doigts par des manœuvres d'allongement,
manœuvres dites en « peigne ». Nous réalisons des pressions statiques et des frictions sur les
insertions proximales des muscles grand et petit pectoraux ainsi que sur l'apophyse coracoïde.
L'effet recherché est une hypervascularisation et un assouplissement des fascias, optimisant
l'effet des étirements musculaires pratiqués ultérieurement.
Aux niveaux des cicatrices, le massage est réalisé à partir du retrait définitif des pansements
(J15) afin d'assouplir les tissus cicatriciels et péri-cicatriciels et de prévenir la fibrose. Les
manœuvres sont de type pétrissage superficiel, pression glissée et pincé-roulé léger.
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III.1.2 Mobilisations passives
Les mobilisations passives sont nécessaires pour l'entretien articulaire global du patient alité.
Nous les pratiquons au niveau de toutes les articulations des membres inférieurs et supérieurs
mais aussi au niveau de la tête. Ce sont des mobilisations à type de triple flexion/triple
extension, abduction-adduction, rotation, inclinaison dans la limite des amplitudes du patient.
Nous ne recherchons pas un gain d'amplitude mais bien un entretien articulaire.
Nous réalisons des balancements et succussions des membres inférieurs en position de déclive
afin de décontracter et de faciliter le retour veineux. Des mobilisations passives suivant les
diagonales de Kabat [3] sont également pratiquées pour conserver le schéma de marche du
patient. Nous partons du dessin cinétique : flexion-adduction-rotation latérale de hanche,
extension de genou, flexion dorsale de cheville, supination du pied ; pour arriver au dessin
cinétique : extension-abduction-rotation médiale de hanche, flexion de genou, flexion
plantaire de cheville, pronation du pied.
Monsieur W est en décubitus dorsal, bras le long du corps pour dégager le thorax et nous
permettre d'effectuer des stimulations ou pressions externes. La tête est légèrement fléchie
afin de limiter l'action des muscles inspirateurs accessoires. Le tronc est en proclive de 40°.
Les membres inférieurs sont fléchis pour détendre la paroi abdominale. C'est l'installation de
confort du patient. Dans cette position, la gravité diminue la résistance des viscères sur le
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diaphragme ; son travail est ainsi favorisé. L'effet de déflation est augmenté. L'inspiration est
facilitée.
Nous plaçons une main sur le thorax du patient et l'autre sur son abdomen afin de ressentir les
mouvements respiratoires. Les consignes sont d'inspirer lentement par le nez tout en gonflant
le ventre (paroi détendue) puis de souffler, lèvres pincées, en rentrant le ventre. A
l'inspiration, la main abdominale stimule le gonflement du ventre. A l'expiration, elle
accompagne et aide le patient à ventiler dans son Volume de Réserve Expiratoire (VRE) par
pression progressive. Chaque cycle respiratoire s'effectue avec une pause télé-inspiratoire afin
de répartir de façon homogène la ventilation.
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III.2.3 Accélération du Flux Expiratoire (AFE)
Technique basée sur l’augmentation du flux expiratoire, elle est initiée à haut volume
pulmonaire pour avoir une action plus proximale sur l'arbre trachéo-bronchique. Le but est de
mobiliser les sécrétions de la périphérie à la trachée afin qu'elles soient expectorées. Plus nous
augmentons la vitesse d’expiration et l’ouverture des voies aériennes supérieures, plus le
désencombrement s’adresse à la partie proximale de l’arbre bronchique.
Monsieur W est dans son lit en position semi-assise. Les consignes sont d'inspirer lentement
par le nez et de souffler vite, fort et longtemps, bouche grande ouverte comme pour faire de la
buée sur une vitre. Le thérapeute positionne ses mains sur le patient comme dans les deux
précédentes techniques. Avec sa main thoracique, il exerce une force dirigée vers le bas et
l’arrière ce qui permet, par compression, d'augmenter l’effet de déflation pulmonaire. La main
abdominale sert de contre-prise et refoule le diaphragme en course externe. Ces pressions sont
synchrones avec l’expiration du patient.
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Il est à noter que cette toux peut être initiée à différents étages pulmonaires (VRE, Volume
Courant, Volume de Réserve Inspiratoire) selon la localisation des sécrétions à faire remonter
dans l'arbre bronchique.
Monsieur W est en décubitus dorsal. Nous lui expliquons de façon claire et précise le
mouvement à effectuer. Nous lui montrons passivement. Nos mains sont des repères
proprioceptifs. Leur pression ou leur frottement sur les groupes musculaires stimule la
contraction de ces derniers. Le patient doit anticiper le mouvement du regard. Le thérapeute
ajoute des commandes verbales précises et encourageantes. Un étirement vif et bref en début
de mouvement permet de déclencher le réflexe myotatique. Un temps de repos de 2 minutes
entre chaque série de 10 mouvements est accordé.
Pour renforcer les membres inférieurs, nous utilisons tout particulièrement la diagonale de
Kabat se rapprochant le plus de la phase d'appui dans la marche. Son dessin cinétique de
départ est : flexion-adduction-rotation latérale de hanche, extension de genou, flexion dorsale
de cheville et supination du pied. Sa position d'arrivée est le dessin cinétique d'extension-
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abduction-rotation médiale de hanche, flexion de genou, flexion plantaire de cheville et
pronation du pied.
En ce qui concerne les membres supérieurs, la diagonale de Kabat utilisée en priorité est celle
qui s'inscrit dans un schéma d'ouverture thoracique. Elle a pour dessin cinétique de départ :
extension-adduction-rotation médiale d'épaule, extension de coude, pronation de l'avant-bras,
flexion-inclinaison ulnaire de poignet et fermeture de la main. Son dessin cinétique d'arrivée
est : flexion-abduction-rotation latérale d'épaule, extension de coude, supination de l'avant-
bras, extension-inclinaison radiale du poignet et ouverture de la main.
III.3.2 Marche
À J15, un travail sur la qualité et sur la quantité de la marche est entrepris. Tout d'abord, des
exercices en station unipodale de renforcement musculaire du moyen fessier sont débutés. Le
patient est debout en appui unipodal face à la barre du lit. Il réalise des mouvements alternés
d’abduction et d’adduction de hanche, genou en extension, avec le membre inférieur libre.
Deux séries de 10 répétitions sont mises en place entrecoupées de pauses d'une à deux
minutes selon la dyspnée et l'état de fatigue musculaire du patient. Une évaluation de la
dyspnée est alors réalisée à la fin de chaque série. La saturation en O2 est contrôlée tout au
long de l’exercice.
Concernant le périmètre de marche, il est amélioré grâce à des exercices se basant sur le
principe du « test des 6 minutes » (Annexe 10). Ce test est utilisé comme technique de
rééducation car il « génère une ventilation et une lactatémie moins élevées qu'une épreuve
d'effort en palier » [8]. À partir de J15, il est réalisé quotidiennement sous oxymétrie de pouls.
À J15, Monsieur W parcourt 30 mètres sous oxygénothérapie à 3 litres/minute avec deux
arrêts d'une minute et soutien antébrachial du thérapeute. L’aide du thérapeute est
progressivement diminuée tout comme l'oxygénothérapie. À J22, le patient parcourt 60 mètres
sous 1,5 litres/minute d'oxygène, sans soutien antébrachial mais avec une pause d'une minute.
Au fil des jours, le périmètre et la vitesse de marche sont progressivement augmentés jusqu'à
atteindre 120 mètres, sans oxygène ni pause, à J36.
Au cours de la marche, la dyspnée est cotée à 4/5 sur l’échelle de Sadoul et Polu (Annexe 8) à
J15, et à 7/10 à l'EVA. Le patient a bien conscience de sa dyspnée. À J22, elle est cotée à 3/5
et, à J36, à 2/5.
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III.3.3 Étirements
Les étirements musculaires permettent l'entretien de la trophicité myo-tendineuse [2] ainsi que
leur relâchement. Les muscles cibles sont essentiellement les grand et petit pectoraux, le
dentelé antérieur, les muscles inspirateurs d'effort (scalènes et sterno-cléido-occipito-
mastoïdien (SCOM)) ainsi que le trapèze supérieur.
L'étirement du grand pectoral est réalisé de façon lente et douce afin de ne pas mettre en
tension excessive la cicatrice sternale. Le membre supérieur est placé en abduction-rotation
latérale. Le point fixe se situe au niveau de l'épicondyle médial du patient et la prise est une
prise large avec toute la paume de la main sur le gril costal. Les doigts sont orientés dans la
direction des fibres musculaires. Le temps d'installation de l'étirement a lieu sur la cinèse
inspiratoire de Monsieur W et le temps de maintien sur la cinèse expiratoire. Cette manœuvre
est répétée cinq fois.
Pour l'étirement du petit pectoral, la contre-prise est située sur la face antérieure du moignon
de l'épaule. Quant au dentelé antérieur, elle bloque la scapula en adduction-sonnette médiale.
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III.4.1 Prise de traitements inhalés
L’aérosolthérapie consiste à administrer directement par nébulisation une solution
médicamenteuse dans les voies respiratoires (ici , Bricanyl® et Atrovent®). Elle permet
d’obtenir une action rapide et localisée par dépôt du médicament dans l’arbre bronchique tout
en atténuant les effets secondaires de la prise par voie orale. L'appareil utilisé au CHU est un
nébuliseur pneumatique avec masque facial.
Pour qu'elle soit efficace, elle nécessite un apprentissage. Sa prise doit se produire 30 minutes
avant la séance de kinésithérapie respiratoire. Le patient est en position assise, corrigée, avec
la tête maintenue droite pour éviter la fermeture de la colonne d'air. Nous lui demandons
d'inspirer lentement et profondément par la bouche ; de réaliser une pause inspiratoire de 5 à
10 secondes afin de diminuer l'effet d'impaction des particules nébulisées dans le secteur
naso-pharyngé, d'éviter leur captation par la voie nasale et de leur laisser le temps de
sédimenter ; et de souffler lentement jusqu'à atteindre son VRE. Il doit respecter cette
séquence jusqu'à la fin de la prise de l'aérosol.
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III.4.2 Drainage autogène
C'est une technique de désencombrement bronchique spécialement adaptée aux patients
atteints d'une BPCO. Le caractère chronique de la maladie impose la nécessité d’une toilette
bronchique quotidienne autonome, efficace et à moindre coût énergétique. Le drainage
autogène consiste en l’obtention d'un débit expiratoire optimal au niveau des parties
encombrées tout en évitant un collapsus bronchique.
Monsieur W est assis, dans une position détendue. Il place une main sur son thorax et l'autre
sur son abdomen. Dans un premier temps, nous nous plaçons derrière lui et posons nos mains
sur les siennes afin de le guider. Ensuite, il effectue seul les stimulations manuelles.
Ces trois phases se composent de cycles respiratoires composés d’une inspiration, d’une
pause inspiratoire et d’une expiration soupirée. L’inspiration doit être nasale et lente. La pause
inspiratoire dure environ 2 à 3 secondes. L’expiration se réalise glotte ouverte afin de répartir
l’air dans l’ensemble de l’arbre bronchique.
Nous prêtons un stéthoscope à Monsieur W afin qu'il se familiarise aux différents sons émis
lors des manœuvres respiratoires. Il s’agit de repérer où se situent les crépitements produits
par le mucus lors de l’expiration pour connaître le volume sur lequel il faut travailler. Au fur
et à mesure du drainage, ces crépitements vont s’amplifier jusqu’à l’obtention « d’un
ronronnement » correspondant à l’accumulation des sécrétions. Une fois expectorées, le
patient doit en apprécier la quantité, la viscosité (afin d’adapter l’hydratation) et l’aspect (des
sécrétions teintées doivent faire consulter le médecin traitant).
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III.4.3 Exercices gymniques
Nous proposons à Monsieur W un programme d'exercices d'entretien physique modéré à
réaliser quotidiennement. Chaque séance débute par un bref rappel des consignes à appliquer :
les mouvements réalisés ne doivent jamais provoquer de douleur ni de fatigue intense ou de
dyspnée supérieure à 3/5 sur l'échelle de Sadoul et Polu. Monsieur W doit adapter les
exercices proposés à ses propres possibilités [9]. Il apprend à gérer son effort et son souffle.
La position de cocher de fiacre (figure 3), par exemple, place le diaphragme en course externe
ce qui favorise son travail et augmente l'effet de déflation pulmonaire. Cette position réduit
également l'activité des muscles inspirateurs accessoires et des intercostaux.
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III.4.4 Conseils d'hygiène de vie
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IV DISCUSSION
Chaque patient est unique et, cela, bien qu'il soit atteint de la même pathologie qu'un autre
patient. Face à une pathologie donnée, le vécu du patient lui est propre. C'est pourquoi, il faut
prendre en charge le patient dans sa globalité.
La chronicité s'oppose à l'état aigu par la durée, par la modification irrémédiable de l'état
antérieur et par l'environnement auquel est confronté le patient (domicile/réanimation).
Cependant, ces deux notions sont liées du fait de leur alternance possible chez un patient
donné mais aussi du fait des répercussions entraînées sur sa qualité de vie. Cette dernière
influe directement sur l'état de santé du patient. Elle représente leur enjeu commun. Pour
améliorer cette qualité de vie si chère aux yeux de nos contemporains, nous devons changer
notre manière de prendre en charge un patient en le replaçant dans sa globalité et non juste
dans sa pathologie première.
Même si chronicité et état aigu se différencient par de nombreux points, la prise en charge
masso-kinésithérapique, de par son importance, les réunit.
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Article 2 : Cabillic M. Prise de conscience de la ventilation abdominale. KS, 2007, n°474,
40-1.
Pour que la ventilation abdominale prenne tout son sens, elle nécessite un diagnostic éducatif
précis et personnalisé mais, surtout, l'adhésion du patient. Son vécu de la technique lui permet
de percevoir les bénéfices rendus mais aussi de comprendre quand l'utiliser. Le
kinésithérapeute est présent pour le guider dans ses interrogations, pour personnaliser au
mieux l'éducation technique. Elle est considérée comme acquise lorsque le patient sait
pourquoi, quand et comment l'utiliser.
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Article 3 : Iliou M-C. Bénéfices de l'entraînement physique du patient insuffisant
cardiaque. KS, 2009, n°505, 13-6.
L'insuffisance cardiaque est une pathologie ayant un impact global sur le corps humain. C'est
pourquoi, une défaillance cardiaque entraîne le patient dans la spirale du déconditionnement
physique. Pour casser cette spirale maligne, la réadaptation cardiaque a prouvé ses effets
positifs dont l'amélioration de la tolérance à l'effort et de la qualité de vie. Bien qu'il n'y ait
actuellement pas de consensus quant au programme de réadaptation cardiaque, le travail en
endurance semble être l'activité de choix, couplé avec d'autres activités qui sont fonction des
possibilités de chaque patient. Ce qui est primordial, c'est la progression des efforts.
La réadaptation cardiaque a des effets bénéfiques dans tous les domaines. Elle diminue les
symptômes par amélioration de la tolérance à l'effort et, donc, diminue la morbimortalité si le
protocole est bien suivi. Au niveau cardiaque, elle améliore tant la fonction systolique
(fraction d'éjection) que la diastolique (meilleur remplissage des cavités), avec une régulation
plus souple de la fréquence cardiaque. La force musculaire et l'endurance sont augmentées
d'où une diminution de l'hyperventilation et de la vasoconstriction. Quant au système nerveux,
le tonus sympathique est réduit ce qui entraîne une baisse du risque de sévères troubles du
rythme et une augmentation du seuil de réactivité inflammatoire.
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IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE
Le masseur-kinésithérapeute doit alors jouer son rôle d'informateur, de soutien même s'il n'est
peut-être perçu par l'équipe soignante de réanimation que comme simple exécutant de
techniques de kinésithérapie respiratoire assujetti à la prescription des chirurgiens ou des
anesthésistes. L'approche du patient dans sa globalité, dont Madame Pradines parle comme
d'une priorité de santé publique, est difficile à appliquer dans une structure hospitalière de
réanimation bien établie. Le caractère d'urgence y est palpable ainsi que le poids de
l'expérience routinière et des habitudes prouvées efficaces.
La remise en question d'une façon de faire, d'un comportement, d'une vision n'est facile pour
personne. C'est pourquoi la communication, l'information et l'échange entre professionnels de
santé s'occupant d'un même patient sont essentiels. Il faut savoir faire et le faire savoir.
Donner son opinion quant au refus de pratiquer des techniques de désencombrement manuel
alors que le patient souffre d'emphysème sous-cutané étendu est perçu comme une offense
envers l'équipe de réanimation. Mais, n'oublions pas que la place du masseur-kinésithérapeute
réside aussi, selon le décret de compétences, dans la liberté et, surtout, dans la responsabilité
du choix de ses techniques.
Il aurait été judicieux pour le patient d'avoir des séances de kinésithérapie respiratoire en pré-
opératoire c'est-à-dire en prévention tertiaire afin de s'adapter au handicap supplémentaire
engendré par la lourde chirurgie qu'est un triple pontage aorto-coronarien. Cette prévention
indissociable des soins selon Madame Pradines, dans l'article 1, n'est que peu connue et
reconnue et donc peu prescrite. Cela aurait toutefois permis à Monsieur W de se familiariser
avec la ventilation abdomino-diaphragmatique, décrite par Monsieur Cabillic dans l'article 2,
et de « gagner » du temps sur son éducation thérapeutique au drainage bronchique ainsi qu'au
reconditionnement à l'effort.
Bien que peu d’études soient faites sur le ré-entraînement à l’effort en milieu hospitalier, le
cercle vicieux dyspnée-déconditionnement décrit par Madame Iliou dans l'article 3 doit être
combattu le plus tôt possible, avec les moyens qui nous sont donnés. L'entraînement physique
est tout à fait indiqué chez Monsieur W qui a subi un triple pontage aorto-coronarien puis,
quelques jours avant sa sortie d'hôpital, l'implantation d'un défibrillateur automatique.
Cependant, l'entraînement physique de Monsieur W n'a pas grand chose à voir avec ce qui
peut se passer en centre de réadaptation cardiaque puisque nous nous trouvons en phase I ou
phase hospitalière et qu'il présente des troubles du rythme. Nous avons donc pour objectif de
préparer le patient à sa réhabilitation cardio-respiratoire. Nous sommes tout de même témoins
au cours de notre prise en charge masso-kinésithérapique d'effets d'amélioration ventilatoire,
musculaire et cardiaque.
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A sa sortie d'hôpital, Monsieur W se sent plus en confiance quant à la prise en charge de sa
pathologie chronique. Il est motivé pour poursuivre sa rééducation. Il s'est rendu compte des
possibilités d'amélioration de sa qualité de vie. Il sait qu'il est assujetti à une certaine rigueur
d'hygiène de vie afin de continuer son chemin comme il l'entend. Toutefois, cette prise de
conscience aurait été plus opportune en amont de la décompensation cardiorespiratoire.
Un réel changement dans la prise en charge des patients est nécessaire. Comme le souhaite
Madame Pradines, il faut cesser d'opposer prévention et soins pour qu'ils ne fassent partie que
d'un seul et même but : obtenir un gain d'autonomie, de qualité de vie et de responsabilité du
patient vis-à-vis de sa maladie.
-25-
CONCLUSION
Monsieur W a définitivement arrêté de fumer. Il effectue une heure de marche sur terrain plat
tous les jours et a demandé à son médecin traitant de lui prescrire quelques séances de masso-
kinésithérapie afin de valider ses connaissances sur la pratique des techniques de
désencombrement bronchique : pourquoi, quand et comment les utiliser ; mais aussi pour
effectuer, une fois par semaine, un programme détaillé d'exercices de gymnastique et de
renforcement physique.
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BIBLIOGRAPHIE
9. Gedda M. Pas de kinésithérapie sans éducation thérapeutique. KS, 2008, n°492, 41-4.
ANNEXES
ANNEXE 7 Radiographies
Héparine : anticoagulant naturel, elle est indiquée pour son action très rapide dans la
thrombose ou à titre préventif d'une phlébite, chez les personnes alitées par
exemple. Elle agit directement sur la coagulation sanguine.
Bricanyl® et Atrovent® :
bronchodilatateurs, ils sont administrés par voie inhalée à l'aide d'un
nébuliseur.
Aldactone® et Lasilix® :
diurétiques, ils sont utilisés comme antihypertenseurs mais également dans
l'insuffisance cardiaque pour réduire les oedèmes.
Radiographie à H6 :
– emphysème sous-cutané discret ;
– œdème alvéolaire dû à une
réaction pulmonaire
d'hypersécrétion suite à
l'opération ;
– conservation de la courbure
diaphragmatique.
Radiographie à J2 :
– mise en évidence d'un
pneumothorax gauche au sommet
malgré la présence d'un drain
pleural.
Radiographie à J7 :
– important emphysème sous-
cutané (mise en évidence des
faisceaux des grands pectoraux) ;
– persistance du pneumothorax
gauche.
ANNEXE 8 Echelle de Sadoul et Polu
Consignes à respecter :
– patient au repos depuis 15 minutes ;
– mesures des paramètres au préalable ;
– le patient doit parcourir à vitesse libre la plus grande distance possible en 6
minutes sur un parcours plat, balisé, qu'il aura reconnu préalablement ;
– patient accompagné, chronométré et informé toutes les 2 minutes ;
– pauses possibles en cours de test si mauvaise tolérance (sans arrêt du
chronomètre) ;
– mesures des paramètres et résultats notés sur la fiche technique.