UNIVERSIDADE CRISTIANA DE BOLIVIA

CARRERA DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA: GINECOLOGÍA

GRUPO: D

ESTUDIANTE:

NELSON RAMON ANACLETO GONCALVES 56420

DOCENTE: DR: JAVIER PADILLA

SANTA CRUZ - BOLIVIA

2020
DATOS DEL PACIENTE:

Nombre: Mayin Alejandra Montaño Fuentes

Edad: 30
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Lugar de nascimiento: santa Cruz de la Sierra
Residente actual: Santa cruz de la Sierra
Ocupación: profesora
Fecha de Ingreso: 01/02/2020
Horas: 04:30 am
Fuente de la historia clínica: La misma paciente que merece relativa
confianza

Motivo de la consulta: Dolor en el vientre

Enfermedad actual: Cuadro clínico de aproximadamente 6 horas de
evolución, caracterizado por presentar dolor intermitente tipo espasmódico
de inicio espontáneo localizado en hipogastrio que aumenta gradualmente
en intensidad, frecuencia y duración, que irradia a región lumbosacra y
genitales desde las 22:00 p.m. horas del día anterior. Eliminó tapón
mucoso hace 5 horas.
Refiere embarazo de 39 semanas.
HISTORIA DEL EMBARAZO
Realizo controles prenatales en 6 ocasiones en el centro de salud de dm 5,
recibió dos dosis de vacunas antitetánicas:
1era dosis a las 8 semanas.
2da dosis a las 12 semanas.
Primera mitad del embarazo:
Presento nauseas sin vómitos hasta las 24 semanas de embarazo.
Percibió movimientos fetales a las 18 semanas aproximadamente.
ANTECEDENTES:
Antecedentes Personales:
 No Patológicos:
Vacunas: completas
Alimentación: Variada, rica en carbohidratos.
Vivienda: casa propia de dos pisos de ladrillo, Cuenta con los servicios
básicos de agua luz y desagüe.
Hábitos y costumbres: No alcohol, no tabaco, no coca.

 Patológicos:
Hospitalarios: el año 2010 refiere haber estado hospitalizada por aborto
espontáneo.
Quirúrgicos: Cesárea el año 2014 (presentación Podálica).
Patológicos: Enfermedad diarreica aguda y Enfermedades respiratorias
Aguda propios de la edad de la niñez.
Alérgicos: No refiere.
Transfusiones Sanguíneas: Niega.

Antecedentes Familiares:
Madre: Viva aparentemente sana.
Padre: Vivo y con HTA.
Hermanos:
1 fallecido en la niñez desconoce la causa.
3 vivos aparentemente sanos.

Antecedentes obstétricos:
FUM:28/05/2019
FPP: 04/02/2020
Gesta: primípara
Partos vaginales: 1

Antecedentes ginecológicos:
Menarca: 14 años.
Menstruación: Ciclos: 25 Dias
Duración: 4 Dias
Sexual: monogamia
Anticoncepción: píldoras anticonceptivas

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Cabeza, fascies y cuello: Sin sintomatologías.
Sistema cardio pulmonar: Sin sintomatología.
Sistema gastrointestinal. Sin sintomatología.
Sistema genitourinario: Sin sintomatología.
Ginecológico: contracciones uterinas.
Sistema musculo esquelético: Sin sintomatologías.
Sistema nervioso central: No refiere sintomatologías.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente en regular estado general, en decúbito lateral izquierdo,
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, quejumbrosa. Mucosas
húmedas y rosadas, en regular estado de hidratación.

Signos vitales:
PA: 110/70 mmHg.
FC: 78 x mn
FR: 18 x mn
T°: 37.4 °C (axilar).
Antropometría:
PESO: 70Kg.
TALLA: 1.58 cm.

TRATAMIENTO:
1. Embarazo de 39 semanas por FUM.
2. Trabajo de parto fase activa
3. Cesárea previa