ANEXO TECNICO N° 2

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

No. Atención 016 Fecha 05/21/2020 Hora 12:07

Información del Prestador:

Nombre: CLINICA VALLEDUPAR S.A Nit: 892300708
Codigo: 01 Direccion: CALLE 16 Nº 15-15
Departamento: Codigo
Municipio: VALLEDUPAR Codigo 001
Entidad a que se le Informa (Pagador) NUEVA EPS S.A. SUBSIDIADO Codigo EPSS37
Datos del Paciente
MONTERO ARIAS
Primer Apellido Segundo Apellido
JHAEL DAVID
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento RegistroCivíl Numero de Documento de Identificacion 1065674290
Fecha de Nacimiento 28/02/2020 12:00:00 a.m. Telefono 3128870624
Dirección CALLE 5H N 50-68 BARRIO NEVADA
Departamento CESAR Codigo 20
Municipio VALLEDUPAR Codigo 001
Cobertura en Salud Subsidiado
Informe de la Atención
Origen de la Atención Enfermedad_General_Pediatria
Clasificación Triage
Ingreso por Urgencias
Fecha 05/21/2020 Hora 12:01 Remitido
Nombre del Prestador de Servicios de Salud que Remite
Codigo
Departamento Codigo
Municipio Codigo
Motivo de Consulta OTITIS MEDIA SUPURATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION
Impresión Diagnostica Codigo CIE10 Descripción
Diagnostico Principal H664 OTITIS MEDIA SUPURATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
Diagnostico Relacionado3
Informacion de la Persona que Informa
Nombre de quien Informa DEIMER PEREZ
Telefono Fijo 5748550 Telefono Celular
Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad AUXILIAR DE ADMISIONES

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]