Cáncer cutáneo

Producido por el crecimiento anormal de células de la piel. Se da generalmente en

partes de la piel que han sido expuestas de forma continua a los rayos del sol. Sin
embargo, también existen casos donde se puede desarrollar en áreas con poca o
ninguna exposición al sol.

Existen tres tipos de cáncer cutáneo:

*El que afecta a las células basales.
*El que se desarrolla en las células escamosas.
*El conocido como melanoma.

Los dos primeros se caracterizan por un crecimiento lento, generalmente

concentrado en la superficie y son fáciles de tratar. El melanoma, es un cáncer
cutáneo más grave ya que llega a afectar las capas más profundas de la piel y tiende
a extenderse a otras áreas del cuerpo.

Hay otros tipos cáncer de piel poco común, tales como el sarcoma de Kaposi, el
carcinoma de células de Merkel y el carcinoma de células sebáceas.

Síntomas generales del cáncer cutáneo

El cáncer cutáneo suele desarrollarse en áreas expuestas al sol tales como, la cara,
labios, oídos, cuello, pecho, brazos, manos y piernas. Sin embargo, hay veces que se
desarrolla en partes menos expuestas a los rayos solares como sería el caso de las
palmas de las manos, los espacios entre los dedos y las áreas genitales.

Cáncer de célula basal (basal cell carcinoma)

Es común, no es tan agresivo y es fácil de tratar si se detecta a tiempo.

Síntomas

• Roncha aperlada o brillosa en la cara, oídos o cuello.

• Una cicatriz, color carne o café en el pecho o en la espalda.

Cáncer de célula escamosa (squamous cell)

Es un cáncer muy común, no tan agresivo y fácil de tratar sí se detecta a tiempo.

Síntomas

• Nódulo, o bola duro y rojo en la cara, labios, oídos, cuello, manos o brazos.
• Una cicatriz con costra en la cara, oídos, cuello, manos, o brazos.

Melanoma

Cáncer común, agresivo y más complicado de tratar.

Síntomas

• Aparición de una mancha grande y café rodeada por otras más pequeñas
(como pecas) y más obscuras. Éstas se pueden encontrar en cualquier parte
del cuerpo.
• Un lunar localizado en cualquier parte del cuerpo que cambia de color,
tamaño, textura o que sangre.
 • Llagas en la piel de formas irregulares y con manchas rojas, blancas, azules o
moradas en el torso o las extremidades.
• Ronchas brillosas y duras en formas de medias lunas localizadas en cualquier
parte del cuerpo.
• Llagas obscuras en las palmas de las manos, plantas de los pies, puntas de
los dedos o en las membranas mucosas tales como la boca, nariz, vagina o
ano.

Sarcoma de Kaposi

Es un cáncer raro, agresivo y más complicado de tratar.

Síntomas

• Se origina en los vasos sanguíneos de la piel.

• Causa manchas rojas o moradas en la piel o en las membranas mucosas.
• Suele darse en personas con sistemas inmunológicos débiles, como es el caso
de personas con SIDA, o aquellas que están tomando medicamento que
propician un debilitamiento de sus defensas, como aquellas personas que han
requerido transplantes de órganos.

Carcinoma de células de merkel

Cáncer raro, agresivo y más complicado de tratar.

Síntomas

o Nódulos duros y brillosos justo debajo de la primera capa de la piel y

en los folículos.
o Los nódulos o bolas pueden ser rojos, rosados o azules y pueden variar
en tamaño entre 1 a 4 centímetros. Se encuentran en áreas expuestas
al sol como serían la cabeza, cuello, brazos y piernas.

El carcinoma de células Merkel crece de manera agresiva y suele expandirse

a otras áreas del cuerpo.

Carcinoma de células sebáceas

Cáncer raro, agresivo y más complicado de tratar.

Síntomas

o Se manifiesta a través de nódulos duros que se desarrollan en las

glándulas sebáceas de la piel y pueden surgir en cualquier parte del
cuerpo. No obstante la mayoría se dan en los párpados.

Prevención contra el cáncer cutáneo

o No estar mucho tiempo bajo los rayos directos del sol.

o Utilizar protección solar.
o Evitar camas de bronceado o cualquier tipo de soleado acelerado.
o Asistir a revisiones periódicas de la piel.

Tratamiento del cáncer cutáneo

 o Congelamiento con nitrógeno en líquido.
o Cirugía excisional.
o Terapia con láser.
o Cirugía Mohs.
o Curetaje de electrodesecación .
o Radiación.

o Quimioterapia.

El cáncer es la formación de un tumor maligno. Es producido por la proliferación

continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de tejidos.
Se puede encontrar en cualquier célula y en cualquier tejido corporal. Se extiende a
órganos vecinos, produce metástasis en lugares alejados y en empeoramiento
progresivo del estado general. Es un conjunto de enfermedades que se clasifican
conforme al funcionamiento del tejido y células donde se originan y al tipo y la
eficacia del tratamiento que se emplea para su curación. Las leucemias son un tipo
de cáncer donde no aparece tumor. Las células alteradas crecen e invaden la
médula ósea y con el tiempo salen al exterior e invaden la sangre y otros órganos.
No se puede comparar el proceso por el que pueden estar pasando dos o más
personas que tienen un mismo diagnóstico de cáncer, ya que los síntomas,
tratamientos y evolución dependen de cada paciente y pueden ser totalmente
diferentes.
Actualmente, el cáncer mata en EEUU a 1,500 personas cada día, lo cual le confiere
especial trascendencia entre las causas de fallecimiento, aunque, por primera vez
desde 1930 la incidencia ha descendido en esa población; debido a la mejora de los
tratamientos, los esfuerzos hechos en los tratamientos preventivos y la adopción de
modos de vida más saludables.
Según los datos difundidos por el Instituto Nacional de Cáncer en EEUU, en 1997 se
produjeron 30,000 muertes y 70,000 diagnósticos menos de la enfermedad que
hace 20 años. Por lo contrario, aunque ello no desequilibra la baja generalizada en
la incidencia, ha aumentado en 2.5% el cáncer de piel, especialmente el
denominado melanoma. El cáncer de piel es una enfermedad que cursa
crónicamente y a excepción del melanoma, tiene curación satisfactoria en la
mayoría de los casos. El melanoma es una enfermedad de la piel en la cual se
encuentran células cancerosas en las células que producen el color de la piel
(medanositos). Esta enfermedad también recibe el nombre de melanoma cutáneo o
melanoma maligno y es la forma menos común del cáncer de piel, pero la más
violenta. Este tipo de cáncer presenta el mayor índice de mortalidad y es
responsable del 75% de muertes por cáncer de piel. El melanoma maligno de la piel
puede aparecer en cualquier parte de la superficie corporal. Las estadísticas
muestran que aproximadamente el 10% se registra en el pie; 12% en la cara y 6%
en abdomen, brazos y cuello.
En Guatemala se desconocen las cifras exactas concernientes a esta patología, sin
embargo el conocer los factores que ponen en riesgo ayudan pues hará las acciones
más adecuadas, tanto en cambio de comportamiento como el monitoreo clínico de
la enfermedad. El melanoma afecta más a las personas de piel blanca que tienen
como antecedentes la exposición gradual y persistente al sol, además existe mayor
riesgo de formar melanomas si se presentan las siguientes características: cabello
rubio o rojo, ojos azules, tez clara, historia familiar de melanoma, pecas y/o lunares
y desórdenes inmunosuperiores.
El melanoma se puede diseminar con rapidez y causar la muerte, sin embargo el
tratamiento más eficaz cuando se diagnostica temprano.
Bajo la denominación cáncer de piel se incluye un conjunto de neoplasias malignas
con características muy diferentes tanto por su origen como por sus factores de
riesgo y pronóstico. La causa que provoca el cáncer de la piel no es del todo
conocida, se han estudiado factores que influyen en su aparición.
Los factores contribuyentes, como los antecedentes familiares y el medio ambiente,
las quemaduras producidas por la luz ultravioleta producen lesiones en la piel que
pueden provocar cáncer. Es interesante notar que la mayoría de las personas recibe
el 50% del total de rayos ultravioleta en los primeros 20 años de vida. Actualmente
parece claro que la radiación ultravioleta es el factor ambiental que más afecta la
estructura y funcionalidad de la piel. Una excesiva e inadecuada exposición a esta
radiación puede conducir al envejecimiento prematuro de la piel y al desarrollo de
cáncer. Es de suponer que las alteraciones provocadas en la piel por el exceso de la
exposición a la radiación ultravioleta repercuten en el comportamiento del sistema
inmunológico. Este a su vez reacciona frente a la agresión lumínica poniendo en
marcha una serie de mecanismos destructivos y reparativos que conforman parte
de la denominada respuesta biológica frente a la agresión. Las lámparas y cabinas
bronceadoras, fuente de radiación ultravioleta predisponen al desarrollo de cáncer
de piel cuando hay una exposición excesiva a ellas. La edad, los traumatismos o
cicatrices y las infecciones virales también son factores predisponentes. Estudios en
animales han demostrado que la radiación ultravioleta provoca una serie de
cambios entre los que destaca el aumento del estrato córneo y los fenómenos de
hiperplasia epidérmica, cuyo fin es de proteger de futuras radiaciones. La prueba de
que la luz del sol es una causa de carcinoma de la piel, son epidemiológicas y
experimentales. La evidencia epidemiológica incluye los siguientes hechos: las
zonas del cuerpo más afectadas son las que están expuestas a la luz solar; las
personas que trabajan al aire libre están más afectadas que las que no lo hacen; las
personas de piel obscura están menos afectadas que las de piel clara; los pueblos
caucasianos en partes del mundo con mucha luz solar están más afectados que los
de áreas con menor cantidad de la misma. La evidencia experimental incluye la
producción de carcinoma escamoso en roedores expuestos a luz ultravioleta.
Glucksman por su parte citó el desarrollo del cáncer de la piel no solo a partir de
radiaciones sino también a partir de carcinógenos químicos. En grupos
seleccionados de población, algunos carcinógenos como el tabaco y el betel son
causas probables de cáncer labial. La evidencia de que el arsénico es una causa de
carcinoma es también epidemiológica y experimental pues se ha mostrado la
presencia anormalmente elevada de arsénico en la piel de personas enfermas y que
han sido expuestas ocupacionalmente o han sido administradas con medicamento
que la contienen. También hay evidencia de que los rayos X y gama y los derivados
de alquitranes y petróleos son causantes de carcinoma de piel.
Se ha sabido que algún aspecto de la vigilancia inmunológica es un factor en la
aparición del carcinoma epidermoide y que el índice de aparición de malignidades
en pacientes inmunosuprimidos es mayor que en la población general.
Se distinguen dos grandes grupos de cáncer de piel:
El grupo melanoma maligno y el Cáncer cutáneo no melanoma que abarca
fundamentalmente carcinomas espinocelulares o epidermoides, basocelulares y
otras neoplasias que incluyen cáncer anexial (adenocarcinomas de glándulas),
sarcomas, etc. que son de muy baja frecuencia comparadas con las anteriores.
Si existe algún motivo para sospechar que existe un cáncer de la piel, el médico
empleará uno o más métodos para determinar si la enfermedad se encuentra
realmente presente. El médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura
del área en cuestión, y si esta sangra o se descama. Se examinará el resto del
cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionadas con
cáncer del a piel. Es posible que sea necesario hacer otras preguntas u otros
exámenes, dependiendo de su estado de salud, en particular. Cuando se sospecha
la existencia de alguna anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia, se analiza
el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta
dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y el tipo que sea, así se
realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado, incisional, escisional, con aguja fina
o por función. En la biopsia por raspado: se insensibiliza la zona de piel a biopsiar
con anestesia local y se raspan las capas superiores de la piel con una hoja de
bisturí. Biopsia por punción extrae una muestra de piel más profunda.
Cuando se usan biopsias incisionales y escisionales; se extraed una cuña de piel. Se
realiza para tumores más profundos. Con la biopsia incisional sólo se extrae una
parte del tumor para analizarlo. Con la biopsia excisional se extirpa todo el tumor.
Si la extensión de la piel afectada es grande, se realizará una biopsia incisional, en
un primer momento, para no deteriorar mucho la imagen de la persona. La biopsia
por aspiración con aguja fina utiliza una jeringuilla con una aguja fina para extraer
pequeñas partículas del tumor. Se utiliza para biopsiar los ganglios linfáticos.
Cuando se sospecha que el estadio del cáncer es alto, se realizarán otras pruebas
para el diagnóstico de la extensión. Se realiza un estudio analítico que incluye
fosfatasa alcalina, transaminasas y lactodeshidrogenasa. Este análisis ayuda a
avalorar la afectación de otros órganos según las alteraciones que se observen. La
radiografía de tórax sirve para comprobar la existencia de metástasis en pulmones.
Otros estudios más complejos pueden incluir la tomografía craneal, torácica o
abdominal para visualizar distintas áreas del cuerpo desde diferentes ángulos.
También se puede utilizar la punción espirativa con aguja fina para tomar muestra
de cualquier órgano que se sospeche afectado y analizarla al microscopio.
Tumor maligno de la piel que se desarrolla en los melanocitos que se encuentran en
la epidermis. Produciendo una neoformación pigmentada plana o exofítica que es
curable en la etapa inicial y con tratamiento adecuado, pero en etapas tardías
provoca metástasis y es de mortalidad alta. Este es el tipo de cáncer de piel menos
común y más grave. Se puede presentar a partir de lunares existentes o como una
nueva formación en la piel normal.
Se caracteriza por el aparecimiento de una tumoración pigmentada que varia de
color oscuro a negro con salida del pigmento hacia la piel circunvecina y de bordes
irregulares; el tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros; al
principio la superficie es lisa; después se ulcera y se cubre de costras
melicericosanguíneas; hay sensación de dolor o prurito, y lesiones a distancia. La
evolución es rápida y progresiva; tiene tendencia a la metástasis; linfática hacia
tejidos vecinos y/o ganglios, y por vía hematógena a vísceras, principalmente
pulmones e hígado. El melanoma se clasifica en:
Lentigo melanoma maligno: desorden que se produce más en ancianos en
superficies expuestas de la piel caracterizada por lesión pigmentada plana con
crecimiento lento antes que se desarrolle un nódulo invasivo, es el menos común
Melanoma superficial extensivo: lesión con bordes elevados y una fase de
crecimiento lateral que puede durar de uno a siete años antes del desarrollo de
nódulos, extendiéndose dentro de la epidermis.
Melanoma nodular: parece desarrollarse de novo como nódulo invasivo sin
ninguna extensión lateral.
Melanoma acrolentiginoso o melanoma palmo plantar- subungueal-
mucoso: se observan algunos caucásicos pero más en raza negra y orientales.
Biológicamente su comportamiento es más agresivo y como su nombre lo indica se
localiza en palmas, plantas, lechos ungueales, mucosas de las cavidades bucal,
nasal, y zonas muco cutáneas como las regiones genital y anal.
Una característica distintiva en el melanoma es el color de la lesión siendo común el
color abigarrado o jaspeado, pero también pueden presentarse otros colores como
pardos, mezclas de azul, rojo y blanco. La variabilidad de coloración se explica
posiblemente por la localización de la melanina dentro de la piel correspondiendo el
color marrón a la ubicación de la melanina en la unión dermoepidérmica o en la
epidermis; el azul, a una localización de la melanina está en la dermis; el rojo se
debe a inflamación y dilatación vascular; y la perdida de pigmentación se debe a la
respuesta celular del huésped con regresión y destrucción de los melanocitos. La
interacción de estos colores se presenta con patrón jaspeado. Otros rasgos del
melanoma son: la irregularidad de los bordes y la pérdida de los surcos cutáneos
(aunque esto también puede verse en nevos dérmicos benignos).
La regla del ABCD puede ayudar a reconocer las características de un melanoma:
Asimetría: la mitad del lugar no se corresponde con la otra mitad.
Bordes irregulares: los bordes del lunar son desiguales.
Color: el color del lunar no es uniforme, sus tonalidades varían desde un marrón a
un rojo, o azul.
Diámetro: el lunar tiene más de 6 milímetros de ancho.
Aunque esta regla es útil para la mayoría de los melanomas, no todos se ajustan a
las características. El melanoma puede dar metástasis a ganglios linfáticos
regionales con indicación de que la enfermedad ha ido más allá del asiento local.
Cuando esto sucede, la sobrevida general de cinco años es aproximadamente de
30%, pero cuando el melanoma se detecta tempranamente el índice de curación
quirúrgica en un plazo de 5 años se acerca al 100%. Es importante hacer
diagnóstico Diferencial del melanoma: pero puede confundirse con algunas lesiones
pigmentadas benignas y malignas. La queratosis seborreica cuando es de color
negro puede parecerse mucho al melanoma, pero se caracteriza por parecer gotas
de cera al tocarla, por presentar numerosas aberturas semejantes a folículos y dar
la apariencia de estar sobrepegada a la piel. El granuloma piógeno también puede
confundirse con el melanoma amelánico, pero se diferencian en que sangra
fácilmente y es de superficie reluciente. La queratosis actínica pigmentada difiere
del melanoma por la presencia de escamas secas y con frecuencia atrofia. El
carcinoma basocelular pigmentado es la más difícil de distinguir del melanoma
teniendo la característica de un “anillo de perlas” y el nevo azul, por lo que el
diagnóstico definitivo se hace por el estudio histopatológico.
Histopatológica mente, el melanoma muestra alteraciones en la unión
dermoepidérmica; hay medanositos con mitosis anormales y una importante
cantidad de melanina y melanófagos; en la dermis puede haber diversos grados de
infiltrado inflamatorio. La clasificación de Clark se usa para evaluar el nivel
de invasión: el nivel I es intradérmico; II hasta dermis papilar; III abarca dermis
papilar completa; IV hasta dermis reticular y V hasta tejido celular subcutáneo.
Pueden utilizarse también técnicas de inmunohistoquimica para el diagnóstico. El
tratamiento definitivo del melanoma maligno es la escisión quirúrgica amplia y la
extirpación de ganglios linfáticos con drenaje. Con quimioterapia por sí sola
aproximadamente el 20% de los pacientes tienen alguna respuesta y sólo el 5%
tiene desaparición completa de la enfermedad. La droga más empleada es la
dacarbacina (DTIC), pero también se han empleado nitrosoureas e inmunoterapia
combinada con quimioterapia. Entre la inmunoterapia, se emplea la citosina, IL-2
(interleuquinas) e interferón Alfa 2.
Es el tipo más frecuente y se denomina así porque se forma a partir de células de
piel que no son los melanocitos. Existen muchos tipos pero los más comunes son el
carcinoma basocelular y el de células escamosas.
Es también llamado cáncer de células basales. Es una neoplasia epitelial maligna
local, formada por células parecidas a las de la capa basal de la epidermis, su
localización es preferentemente centrofacial, con brote acordonado. A veces es
pigmentado y su crecimiento es lento. Casi nunca produce metástasis. Este es el
tipo más común de cáncer de piel no melanoma, alrededor del 75% de todos los
tumores cancerosos de piel son de este tipo. Predomina en zonas expuestas, con
folículos pilosebáceos, particularmente en la cara con mayor afectación en región
centro facial, es decir dorso de nariz, mejillas, párpados, región nasogeniana, e
infraorbitaria, enfrente y región nasolabial; en el 5% se observa en el tronco, donde
predominan las formas múltiples. Las lesiones son polimorfas en general bien
limitadas, con bordes filiformes, acordonados o perlados. Dichas lesiones únicas o
varias, son de crecimiento lento, en promedio de 5 mm. Al año, y hay variedades
que pueden pigmentarse. El tratamiento de este cáncer depende del sitio donde se
encuentre y de su tamaño y tipo, así como de la edad y estado general del
paciente. El tratamiento quirúrgico es más eficaz, especialmente la criocirugía y la
cirugía de Mohs. La electrofulguración, criocirugía, 5-fluoruracilo, crema de
imiquimod al 5%, interferón Alfa 2B, y los retinoides orales, que parecen detener la
evolución de estos carcinomas.
Representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer de piel.

También se conoce como epitelioma espinocelular, es una neoplasia cutánea

maligna derivada de las células de epidermis o sus anexos, se caracteriza por
lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y
extremidades, su crecimiento es rápido y puede establecer metástasis en ganglios
regionales y otros órganos. Las metástasis pueden diseminarse por la infiltración
local, o por fascias o músculos; o hacia el perineuro o el espacio perivascular. Las
causas multifactoriales que producen este cáncer son ambientales y del huésped
siendo de las más importantes, la exposición prolongada a la luz solar. Predomina
en partes expuestas a la luz solar, también puede observarse en las mucosas
genital, bucal y anal. Casi siempre aparece sobre una queratosis actínica o sobre
una piel dañada por la luz solar; y en menos frecuencia, en piel de aspecto sano. La
evolución es crónica pero más rápida que la del carcinoma basocelular. El
carcinoma epidermoide se clasifica según sus características principales, en:
. superficial,
• nodular o tumoral,
• queratósico,
• ulceroso,
. vegetante o verrugoso,
• epiteliomatosis múltiple.
El estudio histopatológico de esta afección presenta en la epidermis hiperqueratosis
con paraqueratosis, proliferación irregular de células del estrato espinoso de la
epidermis, dispuestas en cordones mal delimitados que invaden la dermis; hay
atipias celulares que se manifiestan por variaciones el tamaño de las células y su
núcleos, mitosis áticas, queratinización individual y falta de intercelulares. En la
mayoría de los pacientes el tratamiento es quirúrgico (escisión simple,
electrodesecación y curetaje, criocirugía, cirugía de Mohs, por láser y cirugía de
ganglios linfáticos). Las neoplasias recurrentes tienen del 25% al 45% de
probabilidad de producir metástasis. Hay controversia respecto al tratamiento con
electrodesecación en neoplasias de poca extensión y profundidad. Puede utilizarse
también la radioterapia superficial, y quimioterapia. El interferón se utiliza sólo en
pacientes a los que no se les puede practicar otros tratamientos. En general el
tratamiento debe confiarse a un oncólogo con especialidad en cáncer de la piel Es
importante brindar apoyo psicológico transmitiendo un mensaje de esperanza.
Otros tipos de cáncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son
el sarcoma, linfoma y tumores benignos. El sarcoma de Kaposi se origina en la
dermis, pero también puede formarse en los órganos internos. Suele desarrollarse
en personas afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o que sufren
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
La dermis contiene un número considerable de linfocitos (un tipo de células del
sistema inmunológico). Cuando éstos se vuelven malignos, se forman el linfoma.
Aunque la mayoría de estos tipos de cáncer parecen originarse en los ganglios
linfáticos o en los órganos internos, existen ciertos tipos de linfoma que se originan
en la piel. El término medico “linfoma cutáneo primario” significa “linfoma que se
ha originado en la piel”. El tipo de linfoma cutáneo primario más común es el
linfoma cutáneo de células T, también llamado micosis fungoide. Los sarcomas: se
desarrollan a partir de las células del tejido conectivo, por lo general en tejidos que
se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia,
éstos pueden producirse en la dermis y el tejido subcutáneo de la piel Existen varios
tipos de sarcoma que pueden desarrollarse en la piel, incluyendo el
dermatofibrosacroma protuerans y el angiosarcoma. El carcinoma de células Merkel
se desarrolla a partir de las células endocrinas de la piel. A menudo reaparecen
después del tratamiento y se extienden a los ganglios linfáticos cercanos. También
pueden propagarse a los órganos internos.
También existen los tumores benignos de la piel, la mayoría de los cuales no son
cancerosos, y solo en contadas ocasiones llegan a convertirse en cáncer. Entre
estos tumores se encuentran la mayoría de los tipos de lunares, las queratosis
seborreicas (manchas con relieve, de color marrón, café o negro con una textura
“cerosa” o una superficie áspera), los hemangiomas (tumores benignos de los vasos
sanguíneos), los lipomas (tumores blandos de las células adiposas benignas) y las
verrugas (tumores de superficie áspera causados por un virus).
Existe un subregistro de casos de cáncer no melanoma probablemente debido a los
siguientes factores:
• Aparece en edades avanzadas, con escasa sintomatología por lo que en muchas
situaciones no se llega a diagnosticar.
• El buen pronóstico y fácil tratamiento hace que reciban atención extrahospitalaria
que es de difícil acceso para los registros.
• En algunos casos se trata de centros no especializados, sin establecer diagnóstico
histológico.
• Su alta morbilidad con muy baja letalidad hace infrecuente su presencia en los
certificados de defunción, lo que dificulta el conocimiento de su magnitud.

A pesar de lo anterior, se han definido algunos parámetros estadísticos importantes:

Los hombres, en comparación con las mujeres, tienen dos veces más
probabilidades de padecer cáncer de células basales, y tres veces más de
desarrollar un cáncer de la piel de células escamosas. Una persona con el sistema
inmunológico debilitado tiene más probabilidades de desarrollar un cáncer de piel
no melanoma, como es el caso de los pacientes que han recibido un transplante de
órganos y se les ha administrado medicamentos que debilitan su sistema
inmunológico, para evitar que el cuerpo rechace el nuevo órgano. Este cáncer es el
más frecuente de todos los tipos de cáncer, representando casi la mitad de los
casos. Aunque el índice de supervivencia es alto.
En España el cáncer tipo no melanoma, en 1995, representó el 0,6% de todas las
defunciones por cáncer para ese año y una tasa de mortalidad de 1,3 por 100.000
habitantes. El carcinoma basocelular es el cáncer más común en la población
blanca. El melanoma es un caso especial dentro de la oncología cutánea, se registra
de manera uniforme, en su alta letalidad, afectación a personas jóvenes, elevada
supervivencia cuando se diagnostica en estadíos precoses, obligado tratamiento
hospitalario y aumento de su incidencia hace que sea incluido en todos los registros
mundiales y que se estudie como una entidad aparte del cáncer de piel. En los
últimos años, la incidencia del melanoma maligno ha aumentado
espectacularmente, se ha multiplicado por 3,3 en varones y por 2,5 en mujeres, en
los últimos veinte años en España. A pesar de esto, representa menos del 3% de
todos los tumores. No se ha esclarecido aún la causa de su aumento. En España, en
1995, el melanoma representó el 0,7% de las disfunciones y una tasa de mortalidad
de 1.6 por 100.000 habitantes Aproximadamente ocurren 1000 muertes
anualmente en el Reino Unido por melanoma maligno, y más de 7300, en los
Estados Unidos de América. La anterior reducción puede atribuirse al diagnóstico
temprano, que se realiza como resultado de las campañas para alertar a la
población sobre quienes son las personas más propensas a desarrollo (fototipo bajo,
piel clara, múltiples nevos, antecedentes familiares de melanoma y quemaduras
solares) y sobre la importancia de la protección solar.
Lo más importante es evitar las exposiciones solares, utilizando ropa protectora,
filtro solar en cremas de uso diario, principalmente en personas de piel clara y cuya
ocupación las obliga permanecer expuestas al sol directa o indirectamente.
También deben evitarse las cabinas y lámparas bronceadoras.

RESUMEN
El cáncer cutáneo es la forma más frecuente de neoplasia maligna a nivel mundial,
se ha estimado que casi la mitad de quienes alcanzan los
65 años de edad han tenido o tendrán por lo menos un cáncer de piel. De causa
multifactorial, donde la radiación ultravioleta es su principal factor predisponente. El
90% de estas lesiones son curables mediante extirpación u otros tipos de
tratamientos locales adecuados.
Se trata de un estudio descriptivo, de corte transversal, orientado a pacientes que
acudieron a consulta en hospitales de Managua, León y Chinandega con
especialidades médicas de Dermatología, Cirugía General y Cirugía Plástica con
diagnóstico clínico e histopatológico de Carcinoma Basocelular, Carcinoma
Epidermoide, Melanoma maligno en le periodo de enero de 1996 a Junio del 2001.
El universo lo constituyó un total de 823 pacientes con diagnóstico de cáncer de
piel. La muestra fue de 632 pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de
los cánceres en estudio en los cuales se logró obtener el expediente clínico.
En el presente estudio encontramos que del total de casos que acudieron a consulta
con diagnóstico de cáncer de piel, se confirmó por clínica e histopatología en el
76.8% de los casos, de estos el 75.6% tuvieron como diagnóstico Carcinoma
Basocelular, el 19.9% con diagnóstico de Carcinoma Espinocelular y el 4.6% con
diagnóstico de melanoma maligno.
La edad de los pacientes predominante fue en mayores de 60 años (X= 64.7 años)
seguido por pacientes entre la cuarta y sexta década de la vida, encontrándose un
porcentaje mínimo en menores de 20 años (1%) en su mayoría procedentes de
Managua, con bajo nivel sociocultural y dedicados a las labores del campo y a las
labores del hogar. No se pudieron determinar con claridad los factores
predisponentes. La localización más frecuente fue la cara con predominio de las
ulceradas, con una evolución promedio de 30 meses. La mayoría de pacientes se
concentraron en el Centro Nacional de Dermatología – Managua (Centro de
Referencia Nacional con el 43.8%). Casi en su totalidad fueron atendidos por
consulta externa generando un promedio de 401 consultas /año y un promedio de
61 casos nuevos anuales, requiriendo hospitalización un pequeño porcentaje (9%).
El tratamiento de elección fue exéresis – biopsia (87.7%).
Consideramos de importancia la realización subsecuente de estudios de este tipo
que nos ayuden a comprender mejor esta y otras patologías en nuestra población
para así mejorar su calidad de vida.

Introducción
El cáncer cutáneo es la forma más frecuente de neoplasia maligna a nivel mundial,
se ha estimado que casi la mitad de quienes alcanzan 65 años de edad han tenido o
tendrán por lo menos un cáncer de piel. Afortunadamente el noventa por ciento de
estas lesiones son curables mediante extirpación u otros tipos de tratamientos
locales adecuados.
Entre las neoplasias de la piel, alrededor del sesenta por ciento son carcinomas de
células basales, el treinta por ciento son carcinomas de células escamosas, y casi
dos por ciento son melanocarcinomas, el restante 8% incluyen diversas formas
raras de cáncer.
Más del 90% de los tumores cutáneos se manifiestan en las regiones de la cabeza y
cuello, áreas que tienen exposición más densa a la luz solar, en tanto que los
melanomas tienden a ocurrir en la espalda, que también recibe gran exposición a la
luz solar durante los períodos vacacionales. La frecuencia de todas estas formas de
cáncer cutáneo es más alta en quienes viven en latitudes del sur, en áreas más
cerca del ecuador. En consecuencia hay pruebas epidemiológicas que indican que
la radiación ultravioleta de la luz solar es un factor causal. Nuestro país, Nicaragua,
se encuentra ubicado en el hemisferio norte con respecto al ecuador y en el
occidental con respecto al Trabajo monográfico Cáncer de piel 10 meridiano de
Greenwich; las diferentes áreas geográficas y en las que mayor población se
concentra es en la capital, Managua y los departamentos de Occidente, León y
Chinandega, en estos por el tipo de producción que tienen, su población se expone
a diferentes productos químicos o son trabajadores agrícolas expuestos largas
horas a los rayos solares que son sustancias que se han relacionado con procesos
malignos de piel y órganos internos.
Los datos del Centro Nacional de Dermatología del quinquenio 1996 – 2000 revelan
que el más común de los carcinomas es el Epitelioma Basocelular, seguido del
espinocelular y por último el melanoma.

Antecedentes
Según las cifras del Ministerio de Salud, la morbilidad por tumores malignos de piel
en nuestro país fue de 120 casos para el año 2000, no se conoce la mortalidad por
este tipo de patologías.
En el Centro Nacional de Dermatología A. Zamora en revisión de 5 años encontró
mayor frecuencia de Epitelioma Basocelular, seguido del Espinocelular y con un 1%
para los casos de Melanoma Maligno.(40) En 1996 A. Gómez en revisión de 1 año
canceres de piel encontrando mayor frecuencia de epitelioma basocelular,
continuando el espinocelular y baja frecuencia de melanoma reportado a nivel del
centro dermatológico nacional, al recopilar cifras a nivel del Ministerio de Salud
encuentra 60 casos en ese año.(19)
En un estudio sobre Contaminación de agua con Arsénico realizado por un equipo
de Dermatólogos: A. Gómez, . E. Aguilar, L. Cantillo, en el Valle de Sébaco,
encontraron con resultados estadísticamente significativos al relacionar el Cáncer
de piel y otros tipos de neoplasias internas con la ingesta de agua contaminada con
arsénico.(22)
En México, los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia con un
13%, en relación a todos los cánceres, y refieren que después del Cáncer
Cervicouterino ( CaCu ), el epitelioma basocelular es la neoplasia maligna más
frecuente y que afecta de un 60 al 73% de la población. Se observa con mayor
frecuencia en el estado de Michoacán, con predominio en personas que realizan
actividades exteriores como campesinos, comerciantes ambulantes y amas de casa.
(5)
En Estados Unidos el carcinoma basocelular y el espinocelular son las neoplasias
más frecuentes en las personas de raza blanca, originan hasta el 20% de las
muertes ( principalmente por carcinoma de células escamosas ) y originan además
una tremenda morbilidad y agotamiento de recursos financieros. (22)
Las Clínicas de Norteamérica publican un artículo, refiriendo que el dermatólogo
militar afronta retos singulares en el diagnóstico y tratamiento de los cánceres de
piel, la forma en como lo abordan es similar a la de sus colegas civiles basándose
en la identificación temprana, enseñanza del enfermo en cuanto a la protección de
la piel y seguimiento sensato. Refieren que muchos médicos tienen prejuicios
respecto al tratamiento preferido de las neoplasias no melanocíticas, y dependen
de la experiencia y preparación del facultativo; sin embargo también intervienen el
sitio de la práctica y los factores económicos del paciente.(23)
Refieren que la ablación quirúrgica es la más utilizada, realizando raspado de piel y
desecación teniendo como ventajas de este modelo de hacer examen
histopatológico al tejido para confirmar su resección completa, y también
reaproximar los bordes de la incisión para una cicatrización más rápida, y refieren
que casi todos los estudios informan tasas de curación del CCB después de ablación
del 90 al 95% a los cinco años- (4,5,12); a menos que existan criterios para realizar
la cirugía micrográfica de MOSH.
Un estudio realizado a 20 pacientes por los Doctores. Snow, Lo, Reiznner et al,
refiere que las características del Carcinoma Basocelular que tienen gran
posibilidad de recidiva local son: gran tamaño de la lesión, sitio de la zona media de
la cara y oído, subtipo histopatológico agresivo, invasión perineural y tratamiento
previo; refieren que las lesiones en piel cabelluda tienen mayor posibilidad de
enviar metástasis.
En Australia el carcinoma Basocelular ocupa el 50% de los cánceres y el 24% de las
consultas por esta dermatosis.(4)
En México el carcinoma espinocelular ocupa el 2do lugar en frecuencia seguido del
basocelular, con un 19.1%, y se calcula 1 caso por cada 1000 pacientes
dermatológicos, la incidencia anual ha aumentado de 4 a 8% desde 1960.
Predomina en sujetos de piel blanca, rubios, con exposición prolongada a la luz
solar, piel tipo I y II, tiene mayor frecuencia en varones en proporción de
2:1,mayores de 60 año, la mayoría de casos se observa en marineros, campesinos,
comerciantes ambulantes y amas de casa con quehaceres al aire libre.(5)
En EEUU la frecuencia es de 600,000 casos, con un promedio de 41.4 por 100,000
habitantes. En Australia se encuentra la tasa más alta del mundo, con 201 casos
por 100,000 habitantes.(5)
En el artículo ”Carcinoma de células escamosas de la piel”, refieren que el cáncer
espinocelular ocupa el 2do lugar como cáncer cutáneo en personas de raza blanca
(23); Salasche, Cheney y Varvares refieren que causa entre 2,000 a 2,500 mueres
cada año en Estados Unidos. (23);Bernstein et al refieren que aunque este tipo de
cáncer tiene una cifra pequeña de recurrencias y metástasis, existe un subgrupo de
individuos con tumores más peligrosos, la supervivencia quinquenal es del 25% y
por ello la meta es identificar a enfermos que están expuestos al peligro de
metástasis y tratarlos de manera intensiva.
En 1992, Rowe y cols. Identificaron 8 factores relacionados con elsubgrupo de
neoplasias que presentaba el mayor riesgo de recidivas o metástasis incluyeron:
4mm de profundidad de invasión o más o que invadían la dermis reticular, diámetro
mayor de 2cm, mala diferenciación histológica, orígenes ( cicatrices, radiaciones,
úlceras crónicas, trayectos fistulosos ), situación auricular o labial, invasión
perineural, inmunosupresión y recurrencia después de tratamiento previo.(22)
Jonhson, Rowe y cols refieren que el diámetro mayor de 2cm tiene una cifra doble
de recurrencia local (15.7%) y tres veces la cifra de metástasis (23.4%); otro
estudio revela que los tumores de proliferación rápida al parecer son los que mayor
peligro tienen de enviar metástasis, definiendo con crecimiento rápido las
neoplasias que se agrandanvisiblemente entre el diagnóstico y el tratamiento. (23).
Las pruebas histopatológicas de invasión perineural conllevan a un pronóstico grave
, y la incidencia de tal complicación tiene un promedio de 4%. Existen mas
posibilidades que los tumores recurrentes tengan invasión perineural, las lesiones
con esta tienen una tasa de recidiva local de 47.2% y de metástasis del 47.3% . Las
ramas de los nervios trigémino y facial son particularmente susceptibles a ser
invadidas por CCE y las lesiones que aparecen en esta zona tienen que despertar
sospecha, si la invasión perineural no se identifica durante el tratamiento inicial
pueden transcurrir varios años para que surjan síntomas. Las manifestaciones de
invasión perineural incluyen dolor, ardor, parestesia o anestesia y en raras
ocasiones parálisis facial. (23)
El tratamiento debe ser quirúrgico en la mayoría de casos, la terapéutica depende
del grado de malignidad, tamaño, localización, evolución, edad, estado general,
importancia estética y posibilidades económicas. Hay controversia en cuanto al
curetaje y electrodesecación ante neoplasias de poca extensión y profundidad, se
recurre también a quimioterapia con cisplatino, bleomicina, 5-fluorouracilo,
peplomicina, criocirugía, cirugía de Mosh que para algunos es el tratamiento
adecuado con una tasa de recurrencia del 3%. (5)
Según Jonhson y cols, Rowe y cols la cirugía de Mosh es qel tratamiento más
indicado y conlleva el peligro pequeño de recidivas a largo plazo, otros
investigadores refieren que se debe dejar las técnicas superficiales de ablación
( curetaje y electrodesecación ), críoterapia o escisión tangencial para las lesiones
in situ o las que tienen menos de 2mm de profundidad, las lesiones de 2 a 6mm
deben ser extirpadas dejando márgenes de 4 a 6mm o realizar cirugía de Mosh, en
tanto que las lesiones de más de 6mm de profundidad necesitará márgenes de 6 a
9mm o cirugía micrográfica de Mosh.(33)
El tratamiento de Carcinoma de Células Escamosas mal diferenciado conlleva a una
tasa de curación de 46% con cirugía convencional y un 67% con cirugía de Mosh;
después de tratamientos repetidos con ablación la tasa de recidiva local es de 23%,
en tanto que con la cirugía de Mosh es del 10%.(23)
Se plantea la práctica de cirugía, radioterapia o quimioterapia o una combinación
de estos métodos. La mayor esperanza de curación puede lograrse con una
combinación triple que comience con quimioterapia inductiva con cisplatino, 5-
fluorouracilo y bleomicina para que disminuyan el tamaño de las metástasis a lo
que seguirá cirugía, radioterapia o ambas. (4)
Otros autores mencionan la utilización del ácido cis-retinoico y el interferón -2ª
subcutáneo, muestran una tasa de reacción completa de
25% con una mediana de 5 meses.(22)
En cuanto al melanoma maligno se menciona que su distribución mundial no es
uniforme en el mundo, en EEUU y Australia la incidencia es alta, en cambio en
China y Japón es de 1 por 100,000 habitantes. En
EEUU la incidencia ha aumentado desde 1973, donde se observan de 31- 34 casos
por 100,000 habitantes y se estiman 32,000 casos nuevos y 6,700 muertes por año,
en ese país para el año 2000 se calcularon 1 caso por cada 100 habitantes.(5)
En México el MM ocupa el 3er lugar de los cánceres de piel, con 14.1%, es más
frecuente en caucásicos, afecta ambos sexos, se presenta entre los 20-60 años, es
excepcional en niños. (5)
Hay autores que refieren que la incidencia del melanoma cutáneo maligno ha
aumentado en personas de piel oscura. En EEUU la American Cancer Society estima
que en 1998 se hizo diagnóstico de 41,000 casos y que a pesar de la extirpación
quirúrgica temprana aún fallecen 7,500 por dicha neoplasia. Ridder y cols.
publicaron en el JAAD que para el año 2000, 1 de cada 75 estadounidenses
presentará melanoma.(8)
Balch y cols. Refieren que el melanoma en etapa incipiente es curable, pero el
pronóstico es sombrío en personas con metástasis y en ellas la supervivencia
quinquenal es del 12%, incluso con la utilización de citotóxicos no ha habido mejoría
significativa en la supervivencia. Estos malos resultados han llevado a la búsqueda
de marcadores por los cuales se pueda predecir que pacientes tienen la mayor
posibilidad de metástasis, como los marcadores de proliferación celular, regulación
de ciclos celulares y apoptosis como el Antígeno Ki-67, c-myc, p-16, p53. p21, Bcl-2,
CD40. Se refiere que la proliferación disrregulada por si misma no basta para
impulsar la progresión tumoral, las etapas ulteriores de estas necesitan más
perturbaciones genéticas que estimulen la invasión a la dermis y el acceso a los
vasos por necesidad tales procesos incluyen una secuencia coordinada y sucesiva
de desprendimiento de células tumorales, migración y adherencia: enzimas que
degradan la matriz extracelular como las metaloproteínas de matriz, el sistema
activador de plasminógeno. Se menciona que el melanoma invasor para migrar a
través de la dermis y que suceda la progresión tumoral necesitan muy diversas
moléculas de adherencia, factores de motilidad y receptores de citotropismo.(6)
El tratamiento quirúrgico es el que da la única posibilidad de curación, el pronóstico
depende del tipo y extensión del tumor, de la variedad clínica y el nivel y espesor
( nivel de Clark y Breslow ), una vez diagnosticado se requiere de la cirugía en un
lapso de 1 a 2 semanas. Se recomienda márgenes de 0.5cm para MM in situ, de
1cm en lesiones de 1mm de profundidad, de 2cm ante melanoma de 1 –4mm y de
3cm paralesiones de más de 4mm.(36)

Marco Teórico
Carcinoma Basocelular
Neoplasia epitelial maligna local, formada por células parecidas a las basales con un
estroma fibroso.
Epidemiología
Es la neoplasia maligna más frecuente de la piel ( 60 – 73 % ). Ocurre con una
incidencia 3 a 4 veces superior a la del carcinoma espinocelular y es más corriente
en los hombres. En México ocupa el 2do. Lugar en frecuencia ( 13 % ) entre todos
los cánceres. En EE.UU. afecta a más de 400,000 personas al año; en Australia
constituye el 50 % de los cánceres y 24 % de las dermatosis.
Es más frecuente en personas en personas de piel blanca y ojos claros, en aquellas
con exposición excesiva a la luz solar, y en albinos. Predomina en mujeres con
proporción 3 : 1. En 77% se presenta en mayores de 50 años de edad; su aparición
en niños se debe a problemas genéticos.
Etiopatogenia
El exceso de exposición a la luz solar, los cocarcinógenos químicos y los
determinantes genéticos están implicados como causa del carcinoma basocelular.
Se derivan de células germinativas embrionarias y de células pluripotenciales que
se forman durante toda la vida en la capa de células basales, y menos a menudo en
las vainas del pelo o en otros anexos cutáneos Hay relación con la expresión de
queratinas K4, K8/K18 y K19. Intervienen además una exposición excesiva crónica a
las radiaciones ionizantes, especialmente rayos X, radium y sustancias radiactivas
artificiales y naturales, traumatismos, infecciones y ulceras crónicas. Las
enfermedades genéticas que suelen acompañarse de estas neoplasias son el
xeroderma pigmentosos y el síndrome de los nevos basocelulares.
Manifestaciones clínicas
El carcinoma basocelular también conocido como Epitelioma basocelular,
basalioma, ulcus rodens, es un tumor compuesto de uno o varios nódulos pequeños
céreos semitransparentes agrupados en torno a una depresión que puede hallarse
ulcerada o no, con una costra o sangrado. El borde del tumor tiene un aspecto
perlado característico; pueden verse también telangiectasias. Esta úlcera se
caracteriza por su
cronicidad y su crecimiento lento ( 5mm al año ) y progresivo a medida que pasa el
tiempo, la infiltración casi nula, la agresividad general es baja y mayor en menores
de 35 año.
Las lesiones son por lo general asintomáticas, en el 30% hay dolor o prurito
moderados; la hemorragia y la infección agregada son sus complicaciones más
frecuentes. No metastatizan prácticamente nunca, ya que dependen en gran
manera del estroma de tejido conjuntivo en el que están; la incidencia de estas es
de 9% en los menos de 10cm, y de 45% en los de más de 10cm de diámetro, en los
de mas de 25cm las metástasis y la mortalidad son del 100%. Los casos de
metástasis han sido siempre objeto de repetidas escisiones incompletas o bien han
llegado a alcanzar gran tamaño.
Las lesiones predominan en zonas expuestas, con folículos pilosebáseos, sobre todo
en la cara (94%); en esta afecta casi exclusivamente la región centro facial (82%):
dorso de la nariz, mejillas, párpados, región nasogeniana, frente y región nasolabial;
en tronco se observa en 5% y predominan las formas múltiples; aparece menos en
cuello, extremidades y genitales. No afecta palmas, plantas ni mucosa bucal.

Clasificación
Carcinoma basocelular pigmentoso: Presenta además una pigmentación
pardusca o negra de la lesión. Se observa con más frecuencia en personas de tez
oscura, como los latinoamericanos y los japoneses ( no en los de raza negra ).
Histológicamente se observan gran cantidad de melanina.

Epitelioma quístico de células basales: Son nódulos quísticos cupuliformes de

color grisazulado; han de diferenciarse clínicamente de los hidrocistomas ecrinos y
apocrinos.
Epitelioma morfeiforme: Se describe como una placa blanca cérea y esclerótica
que aparece en la cabeza, en la región cervical, con la notable ausencia del borde
perlado, la ulceración y la costra; con notables telangiectasias. Histológicamente se
observan bandas de células basales dispersas entre un tejido conjuntivo de gran
densidad. Hay ausencia de respuesta a la radioterapia y la electrocirugía. El
tratamiento de elección lo constituye la cirugía de Mohs con bisturí.
Carcinoma basocelular cicatrizal: También denominado en ‘‘campo de tiro’’ ,
presenta una superficie cicatrizal con nidos de lesionesactivas, que suelen hallarse
ulceradas; poseen un delgado borde céreo o filiforme elevado y pueden verse
también telangiectasias. Se da casi exclusivamente en las mejillas y la frente.
Responden a escisión, cirugía de Mohs o terapéutica con radiaciones ionizantes.
Ulcus rodens: Conocida también como ulcera de Jacobi, consiste en una ulcera
penetrante serpiginosa que crece lentamente hasta convertirse en una lesión
grande , recortada y mutilante. Es un carcinoma basocelular producto del
abandono.
Carcinoma basocelular superficial: Esta variante ha sido descrita como
carcinoma intraepidérmico, epitelioma basocelular intraepidérmico de Borst –
Jadassohn y carcinoma basocelular multicéntrico. Se da en forma de lesiones
psoriasiformes secas y escamosas con borde filiforme elevado, situadas sobre el
tronco. Suelen ser de crecimiento plano y superficial con poca tendencia evolutiva.
Pueden llegar a 10 – 15cm sin ulcerarse. Pueden exhibir de forma ocasional atrofia
o cicatrización, sin infiltración. En algunos casos la lesión cura en un sitio dejando
una cicatriz atrófica blanca para luego invadir activamente la piel vecina. A menudo
existe el antecedente de ingestión de arsénico. Histológicamente el estroma
característico forma una placa continua y sólida.
Fibroepitelioma de Pinkus: Es una lesión sésil habitualmente elevada, del color
de la piel, situada sobre la parte inferior del tronco, la región lumbosacra, la ingle o
el muslo. La lesión es superficial. Se presenta en personas de mediana edad o
ancianos. En el aspecto histológico se encuentran láminas basocelulares
entrelazadas que se extiende desde la superficie hasta la profundidad, donde
forman una trama epitelial que engloba un estroma mesodérmico hiperplásico. La
eliminación simple por escisión o electrocirugía es el tratamiento de elección.
Carcinoma basocelular aberrante: Aparece en sitios extraños.
Carcinoma basocelular solitario en personas jóvenes: Se localizan
típicamente en las regiones de los pliegues embrionarios de la cara, y con
frecuencia invaden zonas más profundas. La extirpación quirúrgica en profundidad
constituye el tratamiento de elección.
Curso
Siguen un curso crónico, durante el cual se desarrollan nuevos nódulos, se forman y
desprenden costras y la ulceración se agranda;algunas de las lesiones tienden a
curar espontáneamente. La ulceración puede minar profundamente el tejido
subcutáneo, o hasta el cartílago y el hueso, ocasionando una destrucción y
mutilación extensas.
Metástasis
En la actualidad se aceptan los siguientes criterios para el diagnóstico de estas
infrecuentes metástasis:
1. El tumor primario ha de originarse en la piel.
2. Deben demostrarse las metástasis en una localización a distancia deáquel.
3. Similitud histológica entre el tumor y las metástasis.
4. Las metástasis no pueden estar asociadas con un epitelioma espinocelular.
Los hombres se afectan con doble frecuencia que las mujeres. La cabeza y el cuello
son el asiento del tumor primario en la mayor parte de los casos; las metástasis
más frecuentes ocurren a nivel de los ganglios linfáticos, seguidos por el pulmón,
los huesos, la piel, el hígado y la pleura. Se diseminan por vías linfática y hemática.
Histología
Se observan células semejantes a las basales, con núcleo grande, dispuesto en
empalizada, paralelas entre sí; forman cordones que semejan pétalos o imágenes
caprichosas; se encuentran escasas mitosis y no hay anaplasia. El estroma se
dispone alrededor de los grupos celulares; en ocasiones muestra retracción y
contiene abundantes fibroblastos jóvenes y amiloides. Hay capilares dilatados.
En el aspecto histológico se clasifican en:
No diferenciados: sólido, morfeiforme, fibroepitelial y superficial multicéntrico.
Diferenciados: queratósico, quístico y adenoide.
Diagnóstico diferencial
Epitelioma espinocelular, melanoma maligno, queratoacantoma, hiperplasia
sebásea, queratosis seborreicas y actínicas, Enfermedad de
Bowen y Paget.
Tratamiento
Toda lesión de carcinoma basocelular debe ser valorada íntegramente en cada
caso. La edad, el sexo, el tamaño, sitio y tipo de la lesión son factores importantes
en el momento de considerar el tratamiento más adecuado para una lesión dada.
No existe ni un solo tratamiento ideal para todas las lesiones, así que deben
combinarse. El objeto de todo tratamiento es conseguir una cura definitiva con los
mejores resultados estéticos. Está indicado controlar evolutivamente al enfermo
durante 5 años, en busca de nuevas lesiones, ya que en le 35 a 40% de los
pacientes se produce el desarrollo de un segundo carcinoma basocelular. En todas
las lesiones ha de realizarse una biopsia.
Extirpación: El método ideal para los carcinomas con un diámetro de 5 a 7 mm,
consiste en una extirpación elíptica en aquellas áreas donde sea factible. El cuero
cabelludo, el borde de la oreja, la frente, las mejillas, la barbilla, el cuello, la nariz y
el resto del cuerpo son localizaciones en donde está indicada una extirpación
elíptica. La extirpación en cuña es otro método que se aplica idealmente a los
labios, orejas y ventanas de la nariz, e incluso los párpados. Puede ser necesario el
injerto cutáneo o la utilización de trozos de piel. El margen mínimo que por lo
general es necesario para erradicar totalmente el tumor es de 4mm, cuando su
tamaño es inferior a 2cm ( según ha indicado Wolf ).
Radioterapia ionizante: Las indicaciones se están modificando continuamente, a
medida que la quimiocirugía evoluciona y se hace más asequible. Para los pacientes
que no puedan resistir una intervención, como los que presentan múltiples
problemas médicos o los muy ancianos, o cuando la cirugía deba ser muy
mutilante, la radioterapia ofrece una excelente alternativa.
La dosis radioterápica para el tratamiento del carcinoma depende de su tamaño,
extensión y grosor, así como del tipo de radiación utilizado.
Como regla debe evitarse la aplicación de radioterapia a la oreja por una posible
necrosis posradiación del cartílago. Se hallan contraindicadas las dosis intensas de
radiación, por el peligro de necrosis del hueso.
Electrocirugía: Presenta una buena tasa de curación y con resultados estéticos
igualmente adecuados mediante la electrocoagulación y el legrado. En manos de un
cirujano hábil y experto, esta forma de tratamiento es probablemente superior a la
mayor parte de los demás tratamientos. Las lesiones pequeñas, de 5 a 20mm, de
los tipo nodular o quístico, pueden tratarse de manera satisfactoria. Con este
método se forma una cicatriz flexible e inaparente y se consigue un elevado
porcentaje de curaciones.
Cirugía de Mohs: Método quimioquirúrgico para la extirpación del cáncer bajo
visión microscópica. Para ello Mohs fijaba el tejido neoplásico in situ con pasta de
cloruro de cinc, escindía una capa de tejido y procedía cuidadosamente a marcar,
realizar un mapa y codificar en color los márgenes, efectuar cortes horizontales,
examinarlos con el microscopio y repetir todo el proceso hasta eliminar el
carcinoma. Tromovitch modificó la técnica al eliminar la pasta fijadora y realizar el
procedimiento con el tejido en fresco. Este tipo de cirugía alcanza un porcentaje de
curaciones extremadamente elevado, por lo general superior al 99% en los
carcinomas cx v basocelulares primarios y mayor del 96% en las lesiones
recidivantes. Debe considerarse la práctica de la cirugía de Mohs en los tumores
primarios que ocurren en la zona “H” de la cara, en ciertos tumores del cuero
cabelludo, en las variantes histológicas de tipo más agresivo (morfeiforme,
esclerosante y basospinoso), en las lesiones grandes ( > 2cm ) y en situaciones
clínicas especiales.
Terapéutica citotóxica tópica: Se ha descrito que la aplicación de 5-
fluorouracilo a varias concentraciones resulta eficaz, en particular los de tipo
superficial y multicéntrico. Sin embargo en los de carcinomas basocelulares
invasores puede producir una cicatrización parcial o completa de la piel
suprayacente a las extensiones profundas de la neoplasia. Por esta razón no
constituye un método aceptado de tratamiento.
Criocirugía: Desde que se dispone en muchos sitios del nitrógeno líquido, esta
modalidad terapéutica ha encontrado una progresiva aplicación. Se recomienda una
congelación de 90 seg, un lapso de descongelación de 60 seg y una nueva
congelación de 30 seg, todo ello para un carcinoma basocelular de 1cm. Sin
embargo es una técnica ciega y no está indicada, excepto cuando la resección no
es posible y la irradiación parece poco aconsejable.
Terapéutica con láser: Legrado más vaporización con láser de anhídrido
carbónico, con resultados excelentes, rápida curación, disminución del dolor
posoperatorio y excelente visualización del campo quirúrgico.
Otras modalidades: Tratamiento con interferón intralesional, derivado
hematoporfirínico que localiza el tejido neoplásico e inicia respuestas citotóxicas
después de la exposición a una luz roja. El uso de cisplatino y de la doxorrubicina en
las lesiones avanzadas. Estos métodos son todos de carácter experimental.
Prevención
Todos los individuos de piel clara, especialmente los de ojos azules y pelo rubio,
deberían evitar la exposición solar innecesaria desde la infancia hasta la madurez.
Los pacientes afectos de carcinoma basocelular deben usar filtros solares para
prevenir lesiones ulteriores por la luz solar.
Carcinoma Espinocelular
Denominada además carcinoma epidermoide o carcinoma de células escamosas; es
una neoplasia cutánea maligna, derivada de células de epidermis o sus anexos; de
crecimiento rápido, que puede dar metástasis a ganglios regionales y otros
órganos.
Epidemiología
El epitelioma espinocelular sigue en frecuencia al basocelular entre los cánceres
cutáneos, con un 19.1%, y se calcula un caso por cada 1,000 pacientes
dermatológicos. Desde 1960 la incidencia anual ha aumentado de 4 a 8%+; en E.U.
se presenta un promedio de 41 por cada 100,000 hab., en Australia se encuentra la
tasa más alta en el mundo, de 201 casos por cada 100,000 hab. Predominan en
sujetos de piel blanca, rubios, de ojos claros, con exposición prolongada a la luz
solar, y cuya piel presenta quemaduras con facilidad; afecta menos a individuos de
raza negra. Es más frecuente en varones, con una proporción de 2:1; tiene
importancia la ocupación; la mayor parte de los casos se observa en campesinos,
marineros, comerciante ambulantes y amas de casa que hacen quehaceres al aire
libre. Predomina después de los 60 años; en niños y adolescentes tiene relación con
trastornos genéticos.
Etiopatogenia
Se deriva de las células de la epidermis y sus anexos, y el proceso de
carcinogénesis se divide en tres etapas: iniciación, promoción, y progresión. La
causa es multifactorial; depende de factores ambientales y del huésped. Entre los
factores extrínsecos el más importante y trascendental es, sin duda, es el daño de
origen actínico, acumulativo, y
que depende de exposición prolongada a la luz solar; la luz ultravioleta, en especial
la radiación UVB, se sabe desempeña un papel de primordial importancia, ya que
pueden predisponer al cáncer cutáneo, no sólo por su acción lesiva sobre el DNA,
sino también por lesión local de las células de Langershans. La fotoquimioterapia –
psoralenos más luz UVA, se acompaña de la formación de carcinomas
espinocelulares según Stern y cols. La carcinogénesis química es causa clásica de
cáncer cutáneo; los efectos más conocidos son los provocados por los hidrocarburos
aromáticos policíclicos, que incluyen el 3,4 – benzopireno. Entre otros factores
tenemos: la exposición a mostaza nitrogenada, arsénico, alquitrán, parafina,
cerosota, el antraceno, el tabaco y los cromatos; la dermatitis crónica por
radiaciones, debida a rayos X ó radium. Así como agentes infecciosos, cicatrices de
quemaduras, úlceras y dermatosis crónicas. Entre oos factores intrínsicos están: la
pigmentación cutánea, enfermedades linfoproliferativas, xeroderma pigmentoso,
albinismo, el virus del papiloma humano, especialmente los tipos 16, 18, 30 y 33, se
asocian al carcinoma espinocelular, se observa en la epidermodisplasia
verruciforme, envejecimiento, expresión de queratinas ( K1/K10, K4, K8/K18 e
involucrina ) y la inmunosupresión por fármacos, transplante de órganos y
probablemente SIDA.
Manifestaciones clínicas
Predomina en partes expuestas a la luz solar. Se observa en cara (50 a 86.7% );
extremidades ( 37% ), principalmente las superiores; tronco (9% ), y piel cabelluda (
5% ). Predomina en el labio inferior, mejillas, pabellones auriculares y dorso de
manos; así mismo, se observa en la mucos genital, bucal y anal. Aparece casi
siempre sobre una queratosis actínica o sobre una piel dañada por la luz solar por
queratosis y telangiectasias, pero puede hacerlo sobre una piel sana. La evolución
es crónica, pero más rápida que la del carcinoma basocelular. La lesión puede ser
superficial, dura y bien definida, y surge a partir de una base redonda, elevada e
indurada. Es de color rojo oscuro y contiene telangiectasias. En otros casos los
tumores comienzan en forma de pequeñas placas eritematosas, infiltradas, duras y
escamosas sobre una piel previamente dañada. Las lesiones se agrandan en el
transcurso de semanas o meses, y son profundamente nodulares, ulceradas. La
úlcera al principio es superficial y está oculta por una costra. La superficie ulcerada
puede tener aspecto de coliflor, compuesta de proyecciones filamentosas que
contienen un exudado viscoso, purulento y maloliente. Este tumor se halla
localizado durante las primeras fases, más tarde y en forma gradual, se vuelve
difuso, más o menos deprimido y fijo.
Clasificación
Superficial ( intrepidérmico ), nodular ( tumoral ) queratósico, ulceroso, vegetante o
verrugoso, epiteliomatosis múltiple. La forma superficial es intraepidérmica durante
meses o años; es un epitelioma in situ; la forma nodular queratósica produce
lesiones queratósicas de base infiltrada que puede causar un cuerno cutáneo o
mostrar una ulceración central con un cráter de queratina. La forma más frecuente
es la ulcerosa, úlcera de superficie anfractuosa, de base infiltrada, fondo irregular y
friable, de crecimiento rápido y destructivo; es la forma que genera más metastásis.
La forma verrugosa casi siempre aparece sobre lasiones inflamatorias crónicas,
produce una neoformación que puede alcanzar grandes dimensiones; se ha
observado sobre cicatrices de quemaduras, úlceras de piernas, micosis profundas,
etc. La epiteliomatosis múltiple se acompaña de epiteliomas bsocelulares y
enfermedad de Bowen; se observa en personas con xeroderma pigmentoso,
epidermodisplasia verruciforme y arsenicismo crónico.
Metastásis
La frecuencia de metástasis ganglionares tiene un promedio de 10 a 80%; aparece
en meses o años; es baja ante neoplasias consecutivas a queratosis actínicas
inferior al 1%, y alta en las de mucosa bucal y genital del 10 al 20%; así como en
las formas ulceradas del 20 – 30%; la diseminacióm hematógena y las metástasis
viscerales son excepcionales; en 18% estas complicaciones son letales. En los
pacientes inmunosuprimidos, estos carcinomas tienden a mostrar carácter más
agresivo.
Histología
La biopsia es definitiva. La epidermis presenta hiperqueratosis con paraqueratosis,
así como proliferación irregular y anárquica de células del estrato espinoso,
dispuestas en cordones mal limitados que invaden dermis. El grado de malignidad
muestra relación directa con las atipias, e inversa con los globos córneos, esto es,
con la diferenciación: los menos diferenciados son más malignos. Los bien
difernciados son parecidos a epidermis ( epidermoides ), y los menos diferenciados,
más pleomorfos. En dermis superficial hay infiltrasdo inflamatorio crónico
moderado. Histológicamente se clasifica en; diferenciado, de células fusiformes,
acantolítico, y verrugoso.
Diagnóstico diferencial
Queratoacantoma, epitelioma basocelular, queratosis seborreica, melanoma
amelánico, cromomicosis, tuberculosis verrugosa, psoriasis en placas, granuloma
piógeno, sarcomas, entre otros.

Tratamiento
Puede ser quirúrgico en la mayoría de los pacientes; la terapéutica depende del
grado de malignidad, tamaño localización, evolución, edad del enfermo,
importancia estética, estado general y medios económicos del individuo, así como
de la capacidad y experiencia del cirujano. Debido a la capacidad del epitelioma
espinocelular de metastatizar, debe llevarse a cabo un tratamiento radical. La
técnica quirúrgica de Mosh es la más adecuada, especialmente en las lesiones
recurrentes, las de tamaño grande, las que se localizan en el surco retroauricular,
las que aparecen sobre la piel irradiada o cicatrizal, o las que surgen en áreas
donde debe salvarse la mayor cantidad posible de piel. Los resultados de esta
técnica son excelentes. La radioterapia también es eficaz. En la enfermedad
metastásica o de grado avanzado se ha utilizado el cisplatino y la doxorrubicina así
como la bleomicina sola o combinada. Lo más importante es controlar la
enfermedad con efectos adversos mínimos, y resultados oncológicos óptimos, y de
ser posible estéticos. Es muy importante brindar apoyo psicológico al paciente, ya
que la palabra cáncer desencadena pensamientos de muerte y mutilación, y miedo
al sufrimiento prolongado; por tanto es necesario buscar los mejores términos para
explicar la naturaleza de la neoplasia y las repercusiones de la misma, siempre ha
de transmitirse un mensaje de esperanza.
Melanoma Maligno
Neoplasia maligna originada en melanocitos epidérmicos, dérmicos o de epitelio de
mucosas; afecta piel ( 90% ), ojos ( 9% ) y mucosas ( 1% ).
Epidemiología
Es de distribución mundial no uniforme. Con alta incidencia en EE.UU. y Australia,
baja en China y Japón (1 caso por C/100,000 hab.).
En EE.UU. la incidencia ha aumentado 75% a partir de 1973, se observan 31 – 34
casos por c/100,000 hab., se estiman 32,000 casos nuevos y 6,700 muertes al año.
En México ocupa el 3er. Lugar entre los cánceres de piel con 14.1%.
Afecta todas las razas, más frecuente en caucásicos que en sujetos de raza negra,
orientales o hindús. Se observa con frecuencia en personas de piel clara. Afecta a
ambos sexos, entre los 20 – 60 años ( promedio 52 ) de edad; excepcional en niños;
la incidencia de melanoma es baja hasta después de la pubertad; en boca se
observa en 0.1 – 8% predomina del 4to – 7mo decenios de la vida. Los melanomas
de menos de 0.76mm de profundidad tienen tasa de curación de 100%.
Etiopatogenia
No se conoce con precisión. Puede comenzar en los melanocitos de la epidermis,
dermis o epitelio de las mucosas, así como a partir de un nevo displásico, nevo
congénito gigante, nevo de unión o de un lentigo maligno. Puede haber
predisposición genética; se ha estimado que la frecuencia de melanoma familiar es
de 8 a 12%; se ha reconocido un antígeno común de melanoma, en relación con
HLA-A1. En el genoma humano se ha localizado un locus de susceptibilidad en el
cromosoma 9p y 10q26. De manera característica ha mostrado relación con os
fenotipos I y II, así como con exposición frecuente a la luz solar; empero, el mayor
riesgo para progresión parecen ser los antecedentes de episodios agudos de
quemaduras intensa por luz solar, más que la radiación acumulativa, así como la
exposición durante la niñez, antes de los 5 años de edad. En un porcentaje alto hay
antecedentes de traumatismos, nevos pigmentados o gigantes congénitos y
síndrome del nevo displásico congénito familiar ( 5a 36% ), algunos incluyen el
lentigo solar, pero hay controversias. El 20 – 50% de los melanomas se desarrollan
en un nevus preexistente; según observan Friedman y col..
Existen considerables datos circunstanciales indicadores que la luz solar
desempeña un papel en la etiología del melanoma, aunque menos esencial y
directo que en el caso del cáncer cutáneo diferente del melanoma. Otros factores
son: la presencia de lesiones precursoras como los nevos congénitos y displásicos,
grandes cicatrices de quemaduras, el xeroderma pigmentoso y el tratamiento con
PUVA como factor de riesgo. Se ha señalado una relación entre la administración de
levodopa y el comienzo del melanoma en 19 publicaciones de casos clínicos
recogidos por Ram`pen. Se ha encontrado que las células de melanoma producen
una forma soluble de la molécula 1 de adhesión intracelular, que inhibe la
citotoxicidad mediada por células in vitro; en etapas avanzadas se observa
deficiencia de la inmunidad celular; el melanoma diseminado es muy resistente a
tratamiento, y los mecanismos de resistencia a la quimioterapia pueden deberse a
las enzimas glutation reductasa y alquil transferasa 06.
Manifestaciones clínica
Afecta la piel (90%), los ojos (9%) y las mucosas (1%). Predomina en espalda
piernas y regiones subungüeales; en Australia en cabeza y cuello; en México afecta
extremidades inferiores ( 50% ), pie ( 43% ), cabeza ( 23% ), tronco ( 13% ),
extremidades superiores ( 12% ) y cuello ( 2% ). Se caracteriza por una tumoracion
pigmentada que varía del color café oscuro al negro, con salida del pigmento a la
piel cicunvecina, y de bordes irregulares; de tamaño variado, al principio la
superficie es lisa, después se ulcera y se cubre de costras melicericosanguíneas;
hay sensación de dolor o prurito, y lesiones satélites.
La evolución es rápida y progresiva; es la neoplasia con mayor tendencia a
metástasis, que son linfáticas hacia tejidos vecinos o ganglios, y por vía
hematógena a vísceras, principalmente pulmón e hígado.
Clasificación
Se clasifica por etapas de la siguiente manera:
Etapa I, local.
Etapa
 II, diseminado a ganglios linfáticos regionales.
Etapa
 III, invasión sistémica.
En la actualidad se reconocen 4 tipos clinicohistológicos de melanoma:
1. Lentigo maligno ( Melanoma in situ ).
2. Melanoma de extensión superficial.
3. Melanoma nodular.
4. Melanoma lentiginoso acral.
Lentigo Maligno: Descrito por primera vez por Hutchinson como peca melanótica
o peca maligna. Se inicia como una mácula bronceada que se extiende
periféricamente y que va oscureciéndose de manera progresiva en el curso de
varios años. La diseminación y el ennegrecimiento son muy lentos. Su borde se va
haciendo irregular con el paso del tiempo y el color se vuelve abigarrado por la
aparición de zonas de regresión. Tras un periodo de crecimiento radial de 5 a 20
años, suele desarrollarse en su interior un melanoma de crecimiento vertical; que
suele denominarse lentigo maligno melanoma. Se observa en igual proporción en
personas de ambos sexos, de 60 ó más años de edad, cuya piel presenta lesiones
crónicas por el sol, sobre todo en cara. Es responsable del 5% aproximadamente de
todos los melanomas.
Histológicamente depende considerablemente de la edad de la lesión.
Al principio se encuentran melanocitos atípicos en la unión dermoepidérmica. A
medida que aquellos proliferan, dicha unión se hace irregular debido a que los
melanocitos forman nidos en la misma y le confiere un aspecto apolillado. Se
propagan en sentido descendente por los orificios foliculares constituyendo un
melanomas invasor con posibilidad de metástasis.
Debe diferenciarse de la queratosis seborreica pigmentada, nevus pigmentado y del
carcinoma basocelular pigmentado. Ha de extirparse quirúrgicamente; la cirugía de
Mohs es útil, láser de argón con una estrecha vigilancia, criocirugía sin embargo
pueden presentarse hasta un 10% de recidivas, radioterapia; entre otros 5 –
fluorouracilo ( Litwin y col ), Acido azelaico al 25% ( Breathnach ).
Melanoma de extensión superficial: Es el tipo más frecuente de melanoma, ya
que constituye el 70% de todos los casos. Afecta a los adultos de todas las edades,
con una edad media en la quinta década de la vida. No tiene predilección por las
zonas con lesiones solares. Los lugares más frecuentes de aparición son la parte
alta de la espalda en ambos sexos y la región pretibial en las mujeres, sin embargo
puede ocurrir en cualquier parte. Tiende a presentar un aspecto multicolor, con una
mezcla de abigarrada de colores: negro, rojo, pardo, azul y blanco. Estas lesiones
crecen en 1 año tanto como lo hace el lentigo maligno en 3 a 5 años. El sangrar con
facilidad constituye un signo de malignidad, al igual que la erosión o la ulceración.
Durante 1 a 5 años continua el crecimiento horizontal o lateral hacia la epidermis
adyacente, antes de que se produzca la invasión hacia la dermis.
Melanoma lentigoso acral: Ocurre no solo sobre estructuras acras, sino sobre
volares (palmares y plantares), especialmente en las falanges distales de los dedos
de las manos y los pies, ocupa una posición intermedia entre el lentigo maligno y el
melanoma de extensión superficial. Las lesiones mucosas y subungueales se
incluyen dentro de esta categoría. Comprende globalmente el 10% de todas las
lesiones, sin embargo es el tipo que se halla más frecuentemente en los japoneses,
negros, latinoamericanos e indios americanos. Se trata de la misma lesión que el
“panadizo melanótico” de Hutchinson. La presencia de una mácula negra, irregular,
de tamaño creciente y localizada en las palmas, las plantas, punta de los dedos, o
pliegues o lechos ungueales es casi con seguridad diagnóstica. El signo de
Hutchinson, una coloración negra del pliegue proximal de la uña al extremo de una
línea pigmentada (melanopatía estriada) es de mal pronóstico e indica el lugar del
melanoma en la matriz ungueal. Con el paso del tiempo, la lesión se vuelve nodular
y más tarde se ulcera. En las fases tardías de la enfermedad es frecuente que
aparezcan metástasis en los ganglios epitrocleares y axilares.
Melanoma nodular: La lesión puede describirse como un nódulo o una pápula
pigmentados, de tamaño variable, que están presentes desde hace varios meses.
Constituye cerca del 15% de todos los melanomas. Es dos veces más frecuente en
el sexo masculino y ocurre principalmente en las zonas de la cabeza, del cuello y
del tronco expuestas al sol. Frecuentemente el color no es uniforme en todo el
tumor, sino que es probable que esté salpicado irregularmente, siendo
pardogrisáceo, negroazulado o negro.
Melanoma polipoide: Esta variante del melanoma nodular es un tumor
pedunculado, que en su base no parece descender apreciablemente hacia el
interior de la dermis. Se comporta como un tumor de grado IV o V, y la
supervivencia a los 5 años es tan solo del 42%.
Melanoma verrugoso: Es una variante hiperqueranótica, de pigmentación
relativamente uniforme y netamente delimitada.
Melanoma desmoplástico: Este tipo de melanoma profundamente infiltrativo y a
veces amelanótico presenta un patrón histológico de células fusiformes. El
melanoma neurotrópico puede ser una variante del anterior. Ambos se localizan
más a menudo en la cabeza o en el cuello, con frecuencia dentro de un lentigo
maligno.
Melanoma inflamatorio: Cuando ocurre el fenómeno clínico de la inflamación en
un melanoma o en sus proximidades, conlleva un mal pronóstico.
Melanoma amelanotico: El melanoma no pigmentado se diferencia de los demás
melanomas tan solo por lo que se refiere a la falta de pigmento. La lesión es de
color rosado, eritematosa o de color carne. Melanoma mucoso: El melanoma
primario de las mucosas es raro. Puede ocurrir en la mucosa nasal, principalmente
en forma de tumor polipoide, con pigmento o sin él. En el labio aparece a menudo
como una úlcera indolente. En la boca, la lesión suele estar pigmentada y ulcerada.
La localización más frecuente más era el paladar. El maxilar superior se afecta más
a menudo que la mandíbula.
Metástasis
Se manifiesta en forma de nódulos pigmentados que aparecen en torno al lugar de
escisión. Las metástasis remotas precoces ocurren por vía linfática, y el primer
signo puede ser una linfadenopatía regional. Más adelante se producen metástasis
por vía hemática y pueden hacerse diseminadas. La principal localización del
melanoma metastásico es la piel, pero está expuesto al riesgo de cualquier otro
órgano. Las metástasis en el sistema nervioso central son la causa más frecuente
de muerte. Los pacientes con melanoma metastásico de origen desconocido tiene
un 40% de probabilidades de supervivencia a los 5 años. Se ha demostrado la
existencia de regresión espontánea en casos de melanoma, incluso con metástasis.
Histología
Existen criterios para establecer el diagnóstico de neoplasia maligna en los tumores
melanóticos: presencia de mitosis, reacción inflamatoria compuesta de linfocitos y
talvez plasmocitos, actividad a nivel de la unión dermoepidérmica y ausencia de
estroma dérmico. Los melanocitos atípicos se encuentra diseminados por toda la
epidermis, aisladamente y en nidos irregulares. Se observa asimetría, mala
delimitación y fallo madurativo de los melanocitos. Se efectúa el diagnóstico de
melanoma cuando los melanocitos se hallan ampliamente distribuidos en la dermis,
más que agrupados; cuando son pleomórficos y están presentes en la parte alta de
la epidermis y cuando existen gránulos de melanina en la dermis papilar. Además la
presencia de un infiltrado inflamatorio, sin que haya traumatismo ni infección. La
clasificación de Clark, basada e los niveles de invasión, ha sido reemplazada por la
de Breslow, en la que se mide dicha invasión enmilímetros de espesor. El espesor
guarda relación con el pronóstico.
Grupo
 I, espesor inferior a 0.85 mm, supervivencia del 99% a los 5 años.
Grupo
 II, espesor de 0.85 mm a 1.69 mm, supervivencia del 94% a los 5 años.
Grupo III, espesor de 1.70 mm a 3.69 mm, supervivencia del 78% a los 5 años.
Grupo  IV, espesor superior a 3.69 mm, supervivencia del 42% a los 5 años.
Diagnóstico diferencial
El melanoma puede simular una amplia variedad de lesiones. Se asemeja más al
carcinoma basocelular pigmentado, queratosis seborreica, al granuloma piógeno, el
histocitoma, al sarcoma de Kaposi, el hematoma subungüeal traumático, el
angioma senil, los nevus junturales y el compuesto.
Tratamiento
El diagnóstico y la escisión precoces siguen constituyendo la esperanza para la
curación del melanoma. Existe aún gran controversia sobre los márgenes de la
escisión recomendables. En la actualidad, Andrews, recomienda lo siguiente: de 0,5
a 1cm en el melanoma in situ; 1,5 cm en las lesiones de 0,85 mm 0 menos de
profundidad, y 3 cm en todas las demás lesiones. También ha sido motivo de
controversia la disección electiva de los ganglios linfáticos regionales. Los tumores
de espesor inferior a 0,85 mm metastatizan muy raramente que no está indicada la
disección de los GL. En los tumores cuyo espesor supera los 4 mm, la supervivencia
es uniformemente mala; en estos casos, aunque la disección pueda estar indicada a
efectos de clasificar el estadio del proceso, no lo esta por motivos terapéuticos. Si el
tumor tiene una profundidad entre 1,6 mm y 4 mm, se recomienda la disección
cuando el paciente presenta un excelente estado general y existe una colección de
drenaje claramente definida en los ganglios linfáticos regionales; lo mismo para las
lesiones axiales de 0,8 mm – 1,5 mm
La quimioterapia no es muy eficaz en el tratamiento de los melanomas. El agente
más eficaz es el DTIC (Dacarbacina). Aunque se estan realizando numerosos
ensayos con terapéuticas combinadas, la respuesta es escasa.
La inmunoterapia se encuentre todavía sometida a investigación; se está
ensayando el uso de inyecciones locales de la vacuna BCG en el melanoma
cutáneo, los efectos de la inmunoterapia adoptiva con células destructoras
activadas por linfocina, sumadas a interleucina 2 ó no.
La quimioterapia por perfusión se ha empleado en los melanomas de las
extremidades; en esta técnica se establece temporalmente un circuito oxigenado e
hipertérmico a través de los vaos que irrigan el tumor, y se limita la distribución del
agente quimioterapico mediante el empleo de un torniquete. El método es eficaz en
los procesos avanzados limitado regionalmente.
La radioterapia no es muy útil. Su empleo se limita casi de manera exclusiva al
tratamiento sintomático de las metástasis óseas o del sistema nervioso central.
Pronóstico
La enfermedad en estadio III tiene un pronóstico uniformemente grave. En el
estadio II existe una supervivencia del 30% a los 5 años. En el estadio I tienen
importancia varios factores pronósticos. El espesor del tumor es el parámetro
principal. La localización del melanoma tiene importancia en le sentido que las
micrometástasis en los tumores de la cabeza y el cuello implican un pronóstico
desfavorable. Las mujeres en estadio I presentan cifras superiores de supervivencia.
Finalmente el desarrollo de leucodermia es un signo de buen pronóstico.