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Autorización Servicios

N° Solicitud: 1
Solicitada el: 21/05/2020 00:00
Autorizada el: 21/05/2020 11:49 N° Autorización: (POS) 5709-127209252
Impresa el: 21/05/2020 13:06 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 55156525 DIAZ JARA IRMA CONSTANZA

Edad: 50 Fecha Nacimiento: 28/02/1970 Tipo Afiliado: COTIZANTE (B)

Dirección Afiliado: CARRERA 1 #50-58 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-3112314562 Celular Afiliado: Correo Electrónico: conidija@hotmail.com
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE NEIVA CENTRO

Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.

Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

Código Cantidad Descripción Servicio

890115 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO +
Estancia de día(s) desde el por []
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia : Si

Autorizador: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5709-156645815
Registro impreso por: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ
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Autorización Servicios

N° Solicitud: 1
Solicitada el: 21/05/2020 00:00
Autorizada el: 21/05/2020 11:50 N° Autorización: (POS) 5709-127209312
Impresa el: 21/05/2020 13:06 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 12130614 DIAZ JARA LUIS ALFREDO

Edad: 54 Fecha Nacimiento: 07/12/1965 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CR 1 N 50 58 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-3157414326 Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE NEIVA CENTRO

Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.

Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

Código Cantidad Descripción Servicio

890115 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO +
Estancia de día(s) desde el por []
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia : Si

Autorizador: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5709-156645875
Registro impreso por: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ