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MAWISTA GmbH * Albstrasse 26 * 73240 Wendlingen * Deutschland Es betreut Sie / Your contact:

MAWISTA GmbH
Versicherungsvermittlung
Albstrasse 26
Sheetal Balappa Krishnakumar 73240 Wendlingen
788-06-01-04 Deutschland

Aristotelessteig 6 Tel.: +49 7024 469 51-0


Fax-Nr.: +49 (0) 70 24 - 46 95 120
10318 Berlin E-Mail: info@mawista.com
Internet: www.mawista.com
Deutschland
Ausstellungsdatum / Date of issue:
03.01.2020
Antragsdatum /
Date of application:
03.01.2020

Tarif / tariff MAWISTA Student classic plus


Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75309985
Bitte geben Sie diese Nummer bei Zuschriften stets an. / Please refer to this number for all future correspondence
Versicherungsleistungen / Insurance benefits Zahlungsweise / Payment method
Kranken- inkl. Notruf-Versicherung / Unfall- und Haftpflichtversicherung / Monatlich / monthly
Health- incl. emergency call insurance Accident- and liability insurance
Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date of birth Pass-Nr. / Passport no.
Sheetal Balappa Krishnakumar 28.01.1993 T1404571
Versicherungsbeginn / Versicherungsende / Monatliche Versicherungsprämien /
Start of insurance End of insurance Monthly premiums
37,20 € (1- 12 Monat / month)
01.01.2020 31.12.2020
60,80 € (ab 13. Monat / from 13th month)
davon Krankenversicherungsprämie steuerfrei */ davon Versicherungsprämie steuerpflichtig/ enthaltene Versicherungsteuer (19 %)/
the premium for the health insurance is tax-free* the insurance premium is liable for tax including insurance tax of 19 %
36,27 € (1- 12 Monat / month) 0,93 € (1- 12 Monat / month) 0,15 € (1- 12 Monat / month)
59,28 € (ab 13. Monat / from 13th month) 1,52 € (ab 13. Monat / from 13th month) 0,24 € (ab 13. Monat / from 13th month)
* Die Prämien zur Kranken-Versicherung sind gemäß § 4 Nr. 5 VersStG steuerfrei. / Health insurance premiums are tax-free according to § 4 No. 5 VersStG.
Diese Police gilt als Prämienrechnung im Sinne des § 5 Abs. 4 VersStG. / This policy is considered as premium invoice according to § 5 (4) VersStG.
Prämienzahlung
Mit Versicherungsabschluss haben Sie den Versicherer AWP P&C S.A. ermächtigt, Zahlungen von Ihrem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weisen Sie Ihr Kreditinstitut an, die
vom Versicherer auf Ihr Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Sie können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die oben genannte Prämie wird mit der Gläubiger-Identifikations-Nr. FR91DEO477261 von folgendem
Konto eingezogen: IBAN DE03 1007 0124 XXXX XX81 00, DB Privat- und Firmenkundenbank (Deutsche Bank PGK) Berlin, Inhaber Sheeta Balappa Krishnakumar. Die SEPA-
Mandatsreferenz-Nr. können Sie Ihrem Konto-Auszug entnehmen. Kein Versicherungsschutz besteht, wenn die einmalige oder erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles
nicht bezahlt ist, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Auf die Regelungen zur Zahlung der Folgeprämie (§ 4 VB AB 18 MS) wird
ausdrücklich hingewiesen.
Payment of premiums
On taking out the insurance, you authorised the insurer AWP P&C S.A. to collect payments from your account by direct debit. At the same time, you instructed your bank to honour the direct
debit drawn on your account. You may demand that the amount debited is reimbursed within eight weeks, starting on the debit date. In this context, the conditions agreed with your bank
apply. The premium named above will be collected under Creditor Identifier FR91DEO477261 from the following account: IBAN DE03 1007 0124 XXXX XX81 00, DB Privat- und
Firmenkundenbank (Deutsche Bank PGK) Berlin, holder Sheeta Balappa Krishnakumar. The SEPA mandate reference no. is shown on your account statement. No insurance cover shall
apply if the single or first premium is not paid upon the occurence of the insured event, unless the policyholder is not responsible for the non-payment. Express reference is
made to the provisions on payment of the renewal premium (§ 4 VB AB 18 MS).
Beginn, Wirksamkeit und Grundlagen des Vertrages
Der Versicherungsvertrag beginnt und endet zu den o. g. Daten. Versicherungsschutz besteht jedoch nicht vor Antragstellung, vor Grenzübertritt und nicht vor Ablauf von evtl. Wartezeiten.
Der Versicherungsschutz wird auf der Grundlage der Versicherungsbedingungen MAWISTA student (VB 18 MS) vereinbart durch Zahlung der Erstprämie. Bitte beachten Sie auch die
Hinweise für den Schadenfall am Ende der Versicherungsbedingungen.
Inception, validity and contractual basis
The insurance contract begins and ends with the above mentioned dates. However, insurance cover does not apply before application, before border crossing and before termination of a
potential waiting period. Within the terms and conditions of MAWISTA student (VB 18 MS) insurance cover will be stipulated with the first premium payment. Please also read the information
regarding claims at the end of the terms and conditions.

für den Versicherer / on behalf of the insurer:


AWP P&C S.A.

Olaf Nink
Hauptbevollmächtigter

AWP P&C S.A. Registergericht: München HRB 4605 AWP P&C S.A.
Niederlassung für Deutschland USt.-IdNr.: DE 129274528 Aktiengesellschaft französischen Rechts
Bahnhofstraße 16 VersSt.-Nr.: 802/V90802001910 Sitz der Gesellschaft: Saint-Ouen (Frankreich)
D-85609 Aschheim Postbank München Handelsregister: R.C.S. Bobigny 519 490 080
Hauptbevollmächtigter: Olaf Nink IBAN: DE47 7001 0080 0900 0638 01 Vorstand: Rémi Grenier (Vorsitzender)
Bitte vor Behandlungsbeginn unbedingt dem Arzt vorlegen!
Please submit to your doctor prior to the commencement of any treatment

Behandlungsschein / Treatment Certificate


Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75309985
Tarif / tariff MAWISTA Student classic plus - Nur Studententarif -

Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date of birth Pass-Nr. / Passport no.
Sheetal Balappa Krishnakumar 28.01.1993 T1404571
Versicherungsbeginn* / Versicherungsende /
Start of insurance End of insurance
01.01.2020 31.12.2020

* Versicherungsschutz besteht jedoch nicht vor Antragstellung und nicht vor Ablauf von evtl. Wartezeiten.

Hinweise für den behandelnden Arzt / Information for the attending doctor:
1. Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht des Versicherers
Allianz Partners.
2. Was ist versichert?
Der Versicherer erstattet gemäß den Versicherungsbedingungen für das Produkt MAWISTA Student bzw. MAWISTA
Science die Kosten ohne summenmäßige Begrenzung und ohne Abzug eines festen Selbstbehalts für akut notwendige
ärztliche Hilfe.
Nicht erstattet werden die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen sowie die Kosten für Atteste, Befundberichte und
(Arbeitsunfähigkeits-)Bescheinigungen, sofern diese nicht ausdrücklich vom Versicherer angefordert wurden.
Der Versicherer erstattet die Kosten für Schwangerschaftsuntersuchungen und Entbindung nach 8 Monaten
Wartezeit.

3. Was ist bei stationären und umfangreichen ambulanten Behandlungen zu tun?


Zu Beginn einer stationären Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen
ist Kontakt aufzunehmen mit der Assistance-Notrufzentrale, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen können:
Notfall-Nummer / Emergency call number: +49(0)89 6 24 24 – 4 96
4. Welche Besonderheiten gibt es bei Zahnbehandlungen?
Versichert sind nur schmerzstillende Zahnbehandlungen und dafür notwendige Zahnfüllungen in einfacher Ausführung
aus Amalgam, nicht jedoch aus Keramik, Kunststoff oder Gold.
Nur für Tarifstufe MAWISTA Student Comfort: Nach einer Wartezeit von 8 Monaten ab Versicherungsbeginn erstattet
der Versicherer die Kosten für Zahnersatz bis zu 60 % des Rechnungsbetrags, max. jedoch € 1.000,- je
Versicherungsjahr.
Kein Versicherungsschutz besteht u. a. für Zahnprophylaxe, Zahnsanierung, Entfernen von harten oder weichen
Zahnbelägen und Kieferorthopädie
5. Was ist bei der Abrechnung zu beachten?
Ambulante und zahnärztliche Leistungen erstattet der Versicherer mit dem 1,8fachen Satz der Gebührenordnung für
Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) überwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem 1,3fachen Satz
vergütet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz.
Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine
Direktabrechnung mit dem Arzt ist nur im Einzelfall möglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten
zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit diesem Behandlungsschein
an folgende Adresse von Allianz Partners:
AWP P&C S.A., Schadenabteilung MAWISTA, Bahnhofstr. 16, D-85609 Aschheim
Die Kosten für die unaufschiebbare stationäre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer)
ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) erstattet.
Mit freundlichen Grüßen / Yours sincerely
für den Versicherer / on behalf of the insurer:
AWP P&C S.A.

Olaf Nink
Hauptbevollmächtigter

AWP P&C S.A. Registergericht: München HRB 4605 AWP P&C S.A.
Niederlassung für Deutschland USt.-IdNr.: DE 129274528 Aktiengesellschaft französischen Rechts
Bahnhofstraße 16 VersSt.-Nr.: 802/V90802001910 Sitz der Gesellschaft: Saint-Ouen (Frankreich)
D-85609 Aschheim Postbank München Handelsregister: R.C.S. Bobigny 519 490 080
Hauptbevollmächtigter: Olaf Nink IBAN: DE47 7001 0080 0900 0638 01 Vorstand: Rémi Grenier (Vorsitzender)
Nur bei Änderungen zurücksenden!
Please return only in case of amendments!
Änderungsmitteilung / Notification of amendment –

Versicherungsschein-Nr. / Policy No. 75309985

Bitte senden Sie diese Mitteilung an / Please send this notification to:
MAWISTA GmbH • Albstrasse 26 • 73240 Wendlingen • Germany

Name, Vorname der versicherten Person / Sheetal Balappa Krishnakumar


Last Name, first name of insured person
Geburtsdatum /Date of birth 28.01.1993
Paß-Nr. / Passport no. T1404571
Änderung der Adresse in Deutschland / Change of address in Germany
Straße/ street / ggf. Zimmer-Nr./ if derzeit/current Aristotelessteig 6
applicable: room number
neu/new
PLZ, Ort / derzeit/current 10318 Berlin
Postcode, place
neu/new
Mitteilung/Änderung der Bankverbindung / Notification/Change of bank details
Name und Sitz der Bank / derzeit/current DB Privat- und Firmenkundenbank (Deutsche Bank
Name and place of bank
neu/new
IBAN derzeit/current DE03 1007 0124 XXXX XX81 00
neu/new
Kreditkarten-Daten / credit card details
Kreditkartennummer /Credit card number derzeit/current
gültig bis /valid until derzeit/current
Kreditkarteninhaber /Credit card holder derzeit/current
Formular für die Änderung der Zahldaten / neu/new https://www.mawista.com/zahldaten/
payment update form https://www.mawista.com/en/payment/

Verlängerung dieses Versicherungsschutzes / Extension of these insurance cover


Versicherungsdauer/ derzeit/current 01.01.2020 bis / till 31.12.2020
Period of insurance
neu/new 01. .20 für / for Monate / month
Sonstige Mitteilung / Other information

Ort, Datum / place, date Unterschrift / Signature


MAWISTA GmbH * Albstrasse 26 * 73240 Wendlingen * Deutschland Es betreut Sie / Your contact:
MAWISTA GmbH
Versicherungsvermittlung
Albstrasse 26
Sheetal Balappa Krishnakumar 73240 Wendlingen
788-06-01-04 Deutschland

Aristotelessteig 6 Tel.: +49 7024 469 51-0


Fax-Nr.: +49 (0) 70 24 - 46 95 120
10318 Berlin E-Mail: info@mawista.com
Internet: www.mawista.com
Deutschland
Ausstellungsdatum / Date of issue:
03.01.2020

Bescheinigung über privaten Krankenversicherungsschutz für die Erteilung von Aufenthaltstiteln /


Confirmation for authorities
Tarif / tariff MAWISTA Student classic plus
Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75309985
Please refer to this number for all future correspondence

Der Versicherer Allianz Partners - AWP P&C S.A., Niederlassung für Deutschland, bescheinigt hiermit, dass für die
nachstehend genannte Person Krankenversicherungsschutz besteht:

Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date of birth Pass-Nr. / Passport no.
Sheetal Balappa Krishnakumar 28.01.1993 T1404571
Versicherungsbeginn / Versicherungsende /
Start of insurance End of insurance
01.01.2020 31.12.2020
Der Versicherungsschutz entspricht den Leistungskriterien einer gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Selbstbehalt beträgt: 0 €.
Der monatliche Krankenversicherungsbeitrag beträgt für den 1. bis 12. Monat: 37,20 €, ab dem 13. Monat: 60,80 €.
Der Versicherungsschutz umfasst folgende Leistungen:
- Ambulante Behandlung, einschließlich Verband- und Arzneimittel
- Zahnärztliche Versorgung, schmerzstillende Zahnbehandlung
- Stationäre Heilbehandlung inklusive Rehabilitationsmaßnahmen als Anschlussheilbehandlung
- Behandlungen für psychische Erkrankungen

Im Falle einer Transportunfähigkeit besteht Versicherungsschutz auch über das Versicherungsende hinaus, maximal jedoch
für 6 Wochen.
Der Versicherungsschutz erfüllt die Anforderungen gemäß der Verordnung (EG) Nr. 810/2009 des Europäischen
Parlaments und des Rates vom 13. Juli 2009 und gilt in allen Mitgliedstaaten, die den Schengen Besitzstand in vollem
Umfang anwenden. Die Versicherungssumme ist auf die Mindestdeckung von EUR 30.000,- nicht begrenzt.

Der genaue Versicherungsumfang ist den Versicherungsbedingungen zum Produkt MAWISTA student zu entnehmen.

Mit freundlichen Grüßen / Yours sincerely


für den Versicherer / on behalf of the insurer:
AWP P&C S.A.

Olaf Nink
Hauptbevollmächtigter

AWP P&C S.A. Registergericht: München HRB 4605 AWP P&C S.A.
Niederlassung für Deutschland USt.-IdNr.: DE 129274528 Aktiengesellschaft französischen Rechts
Bahnhofstraße 16 VersSt.-Nr.: 802/V90802001910 Sitz der Gesellschaft: Saint-Ouen (Frankreich)
D-85609 Aschheim Postbank München Handelsregister: R.C.S. Bobigny 519 490 080
Hauptbevollmächtigter: Olaf Nink IBAN: DE47 7001 0080 0900 0638 01 Vorstand: Rémi Grenier (Vorsitzender)