+

Les syndromes hémorragiques

abdominaux aigus

Dr Emmanuel QUEHEN
+
INTRODUCTION

Se révèle par une déglobulisation… état de choc hémorragique, voir une

symptomatologie douloureuse abdominale

Extériorisé ou pas

C’est une urgence médico chirurgicale pouvant nécessiter des mesures de

réanimation

Conduite à tenir = accord entre radiologue, chirurgien, réanimateur et

gastro-entérologue

Connaître l’état de coagulation du patient et les traitements AC

Etre « à l’aise » avec l’anatomie vasculaire abdominale

+
INTRODUCTION

Hémorragies digestives

Hémorragies non extériorisées = +/- intra péritonéale

La cirrhose et les complications de l’HTP

Cas particulier du pancréas

Les traumatismes abdominaux….

+
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Quelles questions au radiologue?

Quelle est la localisation et l’importance du saignement?

l’organe et la situation anatomique: intra P, rétro P, sous P

Y a t’il un saignement actif (artériel / veineux)

Quelle est la cause du saignement?

Orienter la prise en charge thérapeutique

Comorbidité, évaluer les répercussions hémodynamiques

+
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Quelles questions au radiologue?

Recherche d’un saignement actif = extravasation de contraste en
particulier au temps artériel
Ou une image d’addition vasculaire = anévrisme ou faux A
+
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Echographie?
Place unique : fast echo dans le cadre des polytraumatisés

Artériographie?
Jamais en première intention, éventuellement en cas de TDM non contributive
Rôle thérapeutique sur les données du scanner

SCANNER :
Minimal bleeding 0.3ml/mn
(Kuhle WG et al. J Vasc Interv Radiol 2000, 11 : 208)

ARTERIOGRAPHIE SELECTIVE
Minimal bleeding 0.5ml/mn (sur AM)
(Sos TA et al. AJR 1978, 131 : 1015-1017)
+
PROTOCOLES

Patient techniqué et « stabilisé »

Urgence absolue
Dans l’idéal à réaliser en période hémorragique
Exploration abdomen et pelvis
Ne rien faire boire+++, ne pas opacifier

3 phases : Sans injection

Phase artérielle vraie avec bolus tracking
Phase portale : 70 sec
Injection : contraste à forte concentration 350 à 400 mg/ml
4cc/sec
+
PROTOCOLES

Parfois sur un bilan classique, on peux tomber sur un saignement actif…

Quid???

Compléter l’exploration par une nouvelle hélice au temps artériel

Il faut savoir précisément ce qu’il se passe et obtenir un bilan

morphologique vasculaire précis
+
HEMORAGIE DIGESTIVE

HD haute

Hématémèse et méléna
100 à 150 / 100000 hab

HD basse

Méléna et rectorragie
20 / 100000

Méléna = 15% de cause haute et 85% de cause basse

+
HEMORRAGIE DIGESTIVE

FOGD : rôle thérapeutique +++

HD haute HD basse
15% de cause haute
Examen ano-rectal anuscopie rectoscopie
Colonoscopie?

TDM AP multiphasique
+
HEMORRAGIE DIGESTIVE

Quid de la colonoscopie?

Difficile à réaliser en urgence (préparation, AG, saignement massif)

À réaliser à distance de l’épisode hémorragique
+
HEMORRAGIE DIGESTIVE
Cause des HD hautes (85%)

Autre = Syndrome de mallory Weis, Néoplasie, Hémobilie, Fistule aorto duodénale

+
HEMORRAGIE DIGESTIVE
Cause HD basse (15% des HD)

Autre cause colique: polype, colite, ischémie, iatrogéne

Grêle = 5%, vasculaire, ulcération, néoplasie, fistule et diverticule
+
HEMORRAGIE DIGESTIVE

Ulcère duodénal hémorragique

+
HEMORRAGIE DIGESTIVE
+
Cas particulier : cirrhose

A l’origine d’une HTP

De dérivations porto systémiques, avec affaiblissement des parois

veineuses

Le tout sur un terrain de coagulation dégradée par la cirrhose

Place essentielle du traitement endoscopique

L’imagerie permettra de détecter des complications pro hémorragique

thrombose portale

réaliser un bilan pre TIPS

+
Cas particulier : cirrhose
+
Cas particulier : cirrhose
But du TIPS
Diminuer la pression portale en anastomosant une branche portale à
haute pression à une veine du territoire cave inférieur à basse
pression, par une prothèse intra-hépatique

n  Ascite réfractaire (épanchement pleural récidivant)

n  Syndrome hépato-rénal

n  Varices ectopiques (duodénales jéjunales, coliques)

N Engl J Med 2010;362:2370-9.
n  Budd Chiari n engl j med 362;25 nejm.org june 24, 2010
+
Cas particulier : cirrhose
Bilan pré-TIPS
n  Atrophie hépatique sévère
n  Thrombose portale
n  CHC Scanner abdominal
n  Foie polykystique
n  Dilatation des voies biliaires

n  Infection non contrôlée Ponction d’ascite

n  Insuffisance hépatique sévère (Child > 12) Biologie

n  Encéphalopathie chronique sévère

n  Insuffisance cardiaque droite Echographie cardiaque
+
Hémorragie intra et rétro P

Très nombreuses étiologies

Traumatique
Nombreuses pathologies tumorales (foie, reins, surrénales …)
Pathologie vasculaire isolée (anévrisme, vascularite, dissection, athérome…)
Atteintes iatrogènes (surdosage en anti coagulant, geste)
Pancréas +++
+
Cas particulier : le pancréas

Très pourvoyeur de saignements abdominaux

Du fait de l’agressivité des sucs pancréatiques sur les structures
vasculaires et sur l’HTP segmentaire qu’elle peut engendrer
Faux anévrisme

Fréquent sur les tableaux de pancréatite sévère et trainante

Mais également en post opératoire de chirurgie pancréatique

Dépister l’atteinte vasculaire avant l’hémorragie?

+
Cas particulier : le pancréas
+
Cas particulier : le pancréas
Pourvoyeur d’atteinte vasculaire : HTP segmentaire et atteinte artérielle
+
CONCLUSION

1 protocole quasi unique

3 phases : Sans injection
Phase artérielle vraie avec bolus tracking
Phase portale : 70 sec
Injection : contraste à forte concentration 350 à 400 mg/ml à 4cc/sec

Rechercher
Un saignement actif, une anomalie vasculaire

Penser aux équipes thérapeutiques

Fournir l’examen en coupes fines