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Höhere Fachausbildung in der Krankenpflege, Stufe I, S B K

Fachbereich Gerontologische Pflege, Kurs 10 / 9 / 6 / 1


Spitalregion St. Gallen Rorschach - Kantonsspital St. Gallen

Pflegedokumentation

Warum ist eine korrekte Dokumentation so wichtig?

Schriftliche Jahresarbeit, 1. Weiterbildungsjahr


April 2004 / Überarbeitung August 2004

Frank Spahl
St. Galler Str. 9
9402 Mörschwil
Inhaltsverzeichnis

Pflegedokumentation

1.FRAGESTELLUNG .............................................................................................................................. 3
W ARUM IST EINE KORREKTE DOKUMENTATION SO WICHTIG?.................................................................... 3
2. MOTIVATION ...................................................................................................................................... 3
3. PFLEGEDOKUMENTATION............................................................................................................... 4
3.1 DIE PFLEGEDOKUMENTATION ........................................................................................................... 4
3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation ......................................................................... 4
3.1.3 Welche Anforderungen stellen die Krankenversicherer an die Pflegedokumentation? .... 5
3.2 W ARUM HABEN PFLEGEFACHPERSONEN MÜHE MIT EINER KORREKT GEFÜHRTEN
PFLEGEDOKUMENTATION? ..................................................................................................................... 5
3.2.1 Haben die Pflegefachpersonen Zeit für die Pflegedokumentation? ...................................... 6
3.2.2 Ist die Dokumentation unzureichend? ................................................................................... 6
3.3 KRITERIEN EINER GUTEN DOKUMENTATION: ...................................................................................... 7
3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt dokumentieren? ........ 7
3.4 DIE SICHERSTELLUNG DER QUALITÄT ............................................................................................... 8
3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten: ....................................................................................... 9
3.5 DIE KORREKTE PFLEGEDOKUMENTATION IST EINE HERAUSFORDERUNG ........................................... 10
3.5.1 Warum ist der Anfang so schwierig? ................................................................................... 11
3.5.2 Vereinheitlichung von Begriffen: .......................................................................................... 12
4. SCHLUSSWORT .............................................................................................................................. 13

5. Literaturverzeichnis

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 2


1.Fragestellung

Warum ist eine korrekte Dokumentation so wichtig?

Für jeden Patienten werden im Spital Daten erhoben (Vitalzeichen, augenblickliche


Erkrankungen, Vor-Erkrankungen und Operationen, Ermittlung des Pflegebedarfs,
Medikamente etc.) und in der Patientendokumentation gesammelt. Auf der Station
wird die Pflegedokumentation für jeden Patienten in einem speziellen Ordner
(Kardex) erstellt und gesammelt.

Die Erstellung der Pflegedokumentation stellt hohe und vielfältige Anforderungen an


die Pflegefachpersonen. Sie erfordert Kompetenzen und Ressourcen1 und hat einen
hohen Stellenwert im Pflegeprozess. Die Dokumentation soll lückenlos und
nachvollziehbar die geleistete Pflege aufzeichnen. Aber auch die rechtlichen
Anforderungen werden immer umfangreicher und nehmen an Bedeutung zu.

2. Motivation
Als Pflegefachperson im Akutspital (Kantonsspital St. Gallen) werde ich jeden Tag
mit dem „Problem“ der ausführlichen Erstellung der korrekt nachvollziehbaren
Pflegedokumentation konfrontiert. Dabei fällt mir nicht nur bei den Kollegen2 sondern
auch bei mir auf, dass die Dokumentation oft sehr „stiefmütterlich“ behandelt und
eher als „lästig“ angesehen wird.
Durch immer neue Anforderungen im Gesundheitswesen in Bezug auf die
Pflegedokumentation, veränderten sich im Laufe meiner Berufsjahre in
verschiedenen Krankenhäusern die Formulare, Berichte, EDV-Erfassung etc. und vor
allem der Umfang der zu dokumentierenden Daten und Fakten. Da ich die
Notwendigkeit der Informationssammlung, Umsetzung im Pflegeprozess und die
nachvollziehbare Dokumentation als Pflegefachmann erkenne, wollte ich mein
Wissen durch die Literaturbearbeitung vertiefen. Ich habe daher versucht, mir ein
umfassendes Bild über Sinn und Zweck der Pflegedokumentation zu machen. Hierzu
habe ich Bücher und Zeitschriften gelesen und auch im Internet Recherchen
angestellt.
Ich beabsichtige nicht eine genaue Untersuchung zur Pflegedokumentation
vorzunehmen. Und ich werde in meiner Jahresarbeit nicht erklären können, warum
die Pflege-Dokumentation oft so unvollständig ist. Mein Anliegen ist es aber, den
Pflegefachpersonen die Notwendigkeit einer korrekten Pflegedokumentation näher
zu bringen.

1
Ressource: Reserven; Zeitaufwand
2
Anmerkung des Verfassers: Im Weiteren gilt für die Personenbezeichnung sowohl die weibliche, wie auch die
männliche Form.

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 3


3. Pflegedokumentation
3.1 Die Pflegedokumentation

Wir schreiben täglich etwas auf, ohne dass wir uns darüber große Gedanken
machen. Es ist doch schon Routine, oder?

Stopp. Was war das noch mal, was Sie da eben getan haben? Sie haben
einen Termin notiert, einen Einkaufszettel zusammengeschrieben, einen
rhetorisch sicher sehr geschickten Entschuldigungsbrief verfasst?
Und Sie behaupten, Sie könnten nicht schreiben?

Im Spital fallen täglich viele Informationen über die Patienten an. Wir führen daher für
jeden Patienten unterschiedliche Dokumentationssammlungen. In der Pflege werden
die Daten in der Pflegedokumentation zusammengefasst. Sie umfasst die aktuelle
Situation des Patienten mit dem Stammblatt, dem Pflegebericht, die aktuellen
Laborergebnisse, EKG, Konsile (Beurteilung eines Arztes einer anderen
Fachabteilung), der Anamnese etc..

In diesem Sinne ist es wichtig, dass Pflegende


berufsspezifisch dokumentieren und wenn
erforderlich auch ausführlicher. Dies trifft besonders
auf den Bereich der Dokumentation zu, der die
pflegerische Sichtweise des Tagesablaufes
dokumentieren soll, den Pflegebericht. Diese Form
der Berichtserstattung kann über die
Kurzberichterstattung hinausgehen und bietet den
Berufsangehörigen Gelegenheit der Pflege selbst
Ausdruck zu bringen. (Reinhardt, K., 2003 )

3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation, als wesentlicher Teil der klinischen Dokumentation,


unterliegt einer Reihe von Anforderungen, deren Basis die gesetzlichen Richtlinien
(u. A. im Krankenpflegegesetz) sowie die Rechtsprechung bestimmen:
Um haftungsrechtliche Aspekte zu erfüllen, muss sie gewisse Formalien aufweisen.
Dazu gehört, dass die Pflegedokumentation mit identifizierbarem Handzeichen von
jeder Pflegekraft durchzuführen ist sowie Fehler als solche erkennbar sind, jedoch
weiterhin lesbar bleiben.

Aus rechtlicher Sicht muss die Pflegedokumentation nicht jede einzelne ausgeführte
Tätigkeit enthalten, insbesondere wenn eine Pflegeplanung vorhanden ist und
Pflegestandards formuliert wurden. Es genügt dann ein Abzeichnen des Pflegeplans
durch die Pflegekraft mit ihrem Handzeichen. Im Bericht sollten nur besondere
Vorkommnisse, Beobachtungen und Veränderungen vermerkt werden.

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 4


……3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation

Grundsätze :
- Die Pflege muss nachvollziehbar sein.
- Was dokumentiert ist, ist getan.
- Was nicht dokumentiert ist, ist nicht getan.
- Im gesamten Dokumentationssystem darf kein Tipp-Ex® verwendet, nicht radiert
und nichts überklebt werden.
- Fehler müssen durchgestrichen werden, so dass noch lesbar ist, was darunter
stand.

3.1.3 Welche Anforderungen stellen die Krankenversicherer an die


Pflegedokumentation?

Da die Pflege bezahlbar bleiben soll, verlangen vor allem die Krankenkassen eine
nachvollziehbare und korrekte Pflegedokumentation. Auch die umfassenden
rechtlichen Gründe zwingen die Pflegefachpersonen eine korrekte Dokumentation zu
führen.

Die Krankenversicherungsprämien stiegen deutlich an, weil mit dem KVG vor allem bei den
Pflegeleistungen die finanzielle Belastung von den Kantonen
zu den Krankenversicherern verschoben worden. Die
Pflegedokumentation kann dazu beitragen, Transparenz zu
zeigen. So sind die Pflegenden gefordert, im Bereich der
Dokumentation die Angemessenheit der Pflegeleistungen
und deren Resultate zu benennen. Zur Kostenkontrolle
werden daher durch die Krankenkassen regelmäßig
Kontrollen vorgenommen. Diese Kontrollen sollen nicht nur
die erbrachten Leistungen und Resultate überprüfen,
sondern auch klären, ob die Kantone in Zukunft wieder
bestimmte Leistungen zu erbringen haben. Die
Dokumentation muss daher nachprüfbar sein.
3
(Kessler , S., 2002)

3.2 Warum haben Pflegefachpersonen Mühe mit einer korrekt


geführten Pflegedokumentation?
Da wir als Pflegefachpersonen unsere Arbeit beim Patienten sehen, kommt der
Dokumentation oft zu wenig Bedeutung zu. Schließlich hatten wir uns ja einen
pflegenden statt kaufmännischen Beruf ausgesucht. So schreibt auch Agnes
Kerrison-Artho, das wir oft eine Entschuldigung suchen, warum wir nicht schreiben
wollen:
- Ein schlechtes Gewissen (ich sitze, die Anderen arbeiten)
- kein ruhiger Raum zur Verfügung; mangelndes Verständnis des Umfeldes
- Schreiben macht keinen Spaß
- Ich bekomme kein Feedback auf die Schreibarbeit
- Ich muss unter Druck schreiben
- Schreiben ist nicht meine Stärke
- Schreiben ist keine Teamarbeit
(Kerrison-Artho4, A. ,2002)
3
Suzanne Kessler= freiberufliche Beraterin im Gesundheitswesen, Utzendorf, 2002

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 5


3.2.1 Haben die Pflegefachpersonen Zeit für die Pflegedokumentation?
Zeitmangel ist wohl das am meisten gebrauchte Wort, zur Entschuldigung fehlender
bzw. unzureichender Pflegedokumentationen.

Was hindert Pflegende, ihre Pflege zu dokumentieren?


In meiner Tätigkeit als Lehrerin für Pflege in der Praxis begegnete ich immer wieder leeren
Pflegedokumentationen. Wenn ich die Pflegenden fragte, woran dies liege, erhielt ich die
unterschiedlichsten Antworten. Am häufigsten wurde der Zeitmangel erwähnt. Obwohl den
Pflegenden der Pflegeprozess bekannt ist, wird dieser in der Pflegedokumentation sehr
unterschiedlich festgehalten.
5
(Kerrison-Artho , A., 2002, S. 19)

Durch die Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen sollte die Pflege so sichtbar und
messbar werden. Unter dem zusätzlichen Druck durch Sparmassnahmen wie Personalstopp
oder -abbau verbreitete sich vielerorts die Auffassung, dass Pflegende mit Erfassungs-
instrumenten und Dokumentation ärztlicher Verordnungen bereits mehr als genug Papierkram
zu erledigen haben und durch die Dokumentation der eigenständigen Pflege nur unnötig zu-
sätzlich von der direkten Arbeit am Krankenbett abgehalten würden.
6
(PORTENIER , L. 2002, S. 20)

3.2.2 Ist die Dokumentation unzureichend?


Immer wieder sehe ich in den verschiedensten
Dokumentationen gebräuchliche Phrasen7, die nichts
Genaues ausdrücken, sich aber bei den Pflegenden
immer noch als so genannte „Standard Sätze“ eingeprägt
haben, weil sie doch so schnell und einfach zu schreiben
sind.
Das Berufsverständnis der Pflege als dienender
Arzthilfsberuf schlug und schlägt sich bis heute deutlich in
der Pflegedokumentation nieder. Während die im ärztlichen
Auftrag ausgeführten Tätigkeiten meist sehr gewissenhaft
festgehalten werden, beschränkten und beschränken sich
die Angaben über die Pflege immer noch, nicht selten auf einen Eintrag pro Schicht oder Tag:
«n. B.»,
«Pat. hat gut geschlafen»
oder sogar nur «Ø» -
Sie sind ebenso bündig wie nichts sagend.

Der eigenständige Bereich der Pflege entwickelte sich ab den 50er-Jahren in den USA und
einige Jahre später auch in Europa rasant. Es entstand auch eine Pflegewissenschaft und mit
ihr ein System von Theorien und Instrumenten. Der rein pflegebezogene Teil der Doku-
mentation wurde um ein Vielfaches ausgebaut und ganze Formularserien für den
8
Pflegeprozess (Assessment , Planung, Durchführung und Auswertung) füllten fortan die
9
Dossiers . Nur hielt der Pflegealltag leider mit dieser Entwicklung nicht Schritt.
(PORTENIER, L. ,2002, S. 20)

4 Agnes Kerrison-Artho ist Berufsschullehrerin und arbeitet als Pflegeexpertin im Kantonsspital St. Gallen.

5 Agnes Kerrison-Artho ist Berufsschullehrerin und arbeitet als Pflegeexpertin im Kantonsspital St. Gallen.
6
Lucien Portenier ist Leiter der Abteilung Pflege in der SBK-Geschäftsstelle.
7
Phrase: nichts sagend
8
Assessment: Einschätzung; Methode zur Beurteilung
9
Dossier: gesammelte schriftliche Unterlagen eines Patienten

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 6


3.3 Kriterien einer guten Dokumentation:

Die Dokumentation sollte inhaltlich korrekt sein und weder oberflächlich noch
unverständlich sein. Vielleicht würde es schon reichen, wenn wir die Eintragungen
selbst oder durch Kollegen nochmals durchlesen lassen würden.
Wir stellen schließlich unsere Arbeit dar und bringen dabei unsere persönliche
Kreativität und Individualität zum Ausdruck. Daher sollten wir auch keine Angst vor
der Konfrontation haben, die eine Nachfrage mit sich bringt. Diese Befürchtung führt
leider oft zu einer noch sparsameren Dokumentation.

3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt


dokumentieren?
Durch die Ausbildung der Pflegefachpersonen sollte eine sach- und fachkundige,
sowie umfassende und geplante Pflege des
Patienten ermöglicht werden. Dennoch gibt es
noch viele Probleme im Berufsalltag, die uns
als Pflegefachpersonen hindern, die
Pflegedokumentation korrekt zu führen. So
schreibt Frau Agnes Kerrison-Artho zur
Problematik der fehlenden Pflegefachsprache:

Pflegefachpersonen bewältigen ihren Beruf mit


praktischem Wissen, das sich auf Erfahrung
stützt, für das sie meist keine Worte haben. Das
intuitive Beurteilen einer Situation, das
Pflegefachpersonen in ihren Handlungen
einsetzen, können sie meist nicht mit Worten erklären. Warum fällt es so schwer, praktisches
Wissen zu formulieren? Der Literaturwissenschaftler M. Sexl nennt folgende vier Gründe:

1. «Die große Anzahl an einzelnen Faktoren verhindert, dass diese alle gleichzeitig bewusst
berücksichtigt werden könnten. Der Mensch ist fähig, in sehr kurzer Zeit komplexe
Zusammenhänge (nicht in ihren Einzelheiten, sondern im Zusammenhang, als Gestalt) zu
begreifen, eine Gestalt wahrzunehmen.»
2. Es ist nicht nur die Menge einzelner Faktoren, die eine Formulierung praktischen Wissens
verhindert. Sinneserfahrungen, vor allem nicht-visuelle, die bei der Beurteilung einer
Situation eine Rolle spielen, können nicht in einer rationalen Sprache erfasst werden,
analog der Frage «wie klingt ein Saxophon?». Die Frage nach Sinneswahrnehmungen
widersetzen sich einer «objektiven», allgemeingültigen Beschreibung. Praktisches Wissen
ist wahrnehmungsgebunden.
3. Ein weiterer Grund, warum dieses Erfahrungswissen unformuliert bleibt, ist, dass es sich
um Handlungswissen handelt, ähnlich wie beim Radfahren. Es geht dabei nicht um das
Erklären der Handlung, sondern um das richtige Ausführen. Praktisches Wissen ist
Personengebunden.
4. Das Handlungswissen zeigt sich immer in konkreten Situationen und ist von diesen nicht
ablösbar. Wesentlich sind die Besonderheiten einer Situation und nicht deren
verallgemeinerbare Regeln. Dieses Wissen wird zum Beispiel dazu gebraucht, den
Patienten richtig zu behandeln, und nicht dazu, eine allgemeine Erklärung der Symptome
seines Krankheitsbildes zu geben. Erfahrene Pflegende wissen, dass Symptome erst dann
richtig interpretiert werden können, wenn sie sie schon selbst gesehen haben. Praktisches
Wissen ist situationsgebunden.
(Kerrison-Artho, A., 2002, S. 19)

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 7


… 3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt dokumentieren?

Auch Patricia Benner sagt, dass Pflege praktisch und handlungsorientiert ist, und kaum fähig
ist, begrifflich auszudrücken. was sie in der praktischen Situation zu bieten hat. Sie spricht
davon, dass die Pflege unter einer Art Sprachlosigkeit leide.
Wenn Pflegewissenschaft mit Forschung für die Praxis, mit Theorien für die Erklärung der
Praxis und mit theoretischen Vorstellungen über die Weiterentwicklung der Pflege entwickelt
wird, «dann bedarf es auch einer Sprache, mittels derer sich komplexe Sachverhalte eindeutig
beschreiben lassen». Dafür ist eine verallgemeinerbare, auf klare Definitionen aufbauende
Fachsprache notwendig (Zegelin 1997.S.18)

3.4 Die Sicherstellung der Qualität

Die Anforderungen, die an Pflegedokumentationen gestellt werden, sind vielseitig.


Ein wichtiger Aspekt hierbei ist sicherlich die Qualitätssicherung. Positive Einflüsse
auf die Dokumentation können sich auch positiv auf die Qualität der Pflege aus-
wirken, jedoch muss auch betont werden, dass eine schlechte Dokumentation nicht
zwingend eine schlechte pflegerische Qualität widerspiegelt.

Die Dokumentation ist Teil der Pflege. Um die Qualität der lückenlosen Dokumentation und
damit der Pflege zu gewährleisten, ist Begleitung durch die Stationsleitung sehr wichtig. Die
Umsetzung der Nomenklaturen setzt Informatikkenntnisse voraus. Die Software muss
angepasst und verändert werden können, was sich in den Kosten niederschlägt.
(Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23)

Braucht nur die Verwaltung, die Krankenkasse oder andere Verwaltungen eine
korrekte Dokumentation? Ganz klar NEIN! Denn schließlich braucht auch die
Pflegefachperson eine gute Dokumentation. Ein Beispiel aus dem Pflegealltag
mit fiktiven Namen beschreiben Butel und Sarrey:

Bei der Pflegeplanung am Montagmorgen für Frau Müller und Herr Schmidt, die am Freitag
aufgenommen worden sind und während des Übergabegespräches nur am Rande erwähnt
wurden, studiere ich die entsprechenden Krankenakten:

- Gibt es besondere Wünsche oder Problemstellungen bezüglich der Durchführung der


Pflegetätigkeiten?
- Welche Unterstützung, Anleitung oder Beratung benötigen die beiden während der
Körperpflege?
- Fanden schon seitens Ihrer Kolleginnen auf Station gewisse Risikoeinschätzungen statt, die
vorbeugende Maßnahmen erforderlich machen?
- Was ist Freitag, Samstag oder Sonntag vorgefallen?
(Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23

Diese und andere Fragen beschäftigen Sie während der Suche nach entsprechenden
Informationen in den Krankenakten. Während des Lesens stellen Sie fest, dass Ihr
Informationshunger nur dürftig gestillt wird, und Sie ärgern sich! Warum dokumentieren denn
andere nicht sorgfältig? Jetzt habe ich die ganze Schreib- und Sucharbeit vor mir, wo ich doch
heute wenig oder «keine Zeit zum Pflegen» habe! Sie wollen die ganze Ungerechtigkeit der
Welt hinausschreien und die Verantwortlichen für dieses Informationsdefizit zur Rede stellen,
als Sie inne halten und bemerken, dass Sie selbst heute noch kaum etwas dokumentiert
haben und sich dies bis zur Übergabezeit auch nicht ändern wird. Während dieser Gedanken
zur Pflegedokumentation schauen Sie wieder einmal auf die Uhr, stellen fest, dass fast 45
Minuten vergangen sind, und versuchen einen inneren Konflikt zu lösen, welcher in der Frage
mündet: Wäre es nicht sinnvoll, mir «Zeit zum Pflegen zu schreiben», gerade weil ich wenig
Zeit zum Pflegen habe?

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 8


(Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23

……….3.4 Die Sicherstellung der Qualität

Es wird weiter ausgeführt, dass jeder, der Pflegehandlungen an Patienten ausführt, die
Pflicht hat, diese zu dokumentieren. Die Pflegedokumentation selbst ist als Urkunde
anzusehen, und niemand darf die Eintragungen «einer anderen zur Dokumentation
berechtigten Person inhaltlich» abändern oder streichen. Ferner besteht auch die Pflicht der
schriftlichen Anweisung des ärztlichen Personals im Dokumentationssystem begründet mit
folgenden deutschen Rechtsgrundlagen:

• dem ärztlichen Standesrecht


• dem Krankenhausvertragsrecht
• dem Deliktsrecht (§810 BGB)
• der ständigen Rechtssprechung des BGH.

Folgende Bedingungen werden an die Pflegedokumentation geknüpft:


• Aufgrund der Dokumentation muss ersichtlich sein, wer, was, wann, wie, warum getan hat.
• Die Eintragungen sind lesbar und verständlich abzufassen.
• Alle atypischen Verläufe sind zu dokumentieren.
• Alle Veränderungen (besonders die Verschlechterungen) des Gesundheitszustandes
bedürfen der Dokumentation.
• Die Einschätzungskriterien für Risikopatienten (Dekubitusgefährdung usw.) und die
daraufhin erfolgten prophylaktischen Maßnahmen müssen dokumentiert werden.
• Die Dokumentation ist zeitnah durchzuführen.
• Durchstreichungen und Überklebungen sollten unterbleiben.
• Die Pflegenden dokumentieren nicht ausschließlich für Institutionen, Patienten, deren
Angehörige oder Lebenspartner, sondern auch für die Berufsgruppe selbst, die sich durch
fortlaufende Aufschreibung unter Verwendung verschiedenster Dokumentationstechniken
beständig professionell weiterentwickeln kann.
(Reinhardt, Dr. Klaus;2003)

3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten:

- Dem Pat. geht es gut.


- Unveränderter Verlauf.
- Heute war nichts Spezielles.
- Alles O.B.
- Nicht's Neues.

Wir schlagen die Dokumentation der Pflege auf, und wollen uns über den aktuellen
Zustand des Patienten informieren. Die oben genannten Sätze sagen allerdings
kaum etwas aus, sind jedoch häufig zu lesen. Die Dokumentation der Pflegefach-
personen ist oft unvollständig, unklar und bietet uns wenig Hilfe, weil die momentane
Situation des Patienten und der Inhalt der Pflege nicht ersichtlich sind. Dadurch ist
die Fortführung des Pflegeprozesses nur ungenügend gewährleistet. Obwohl wir
täglich dokumentieren, werden oft wichtige Informationen oft nur mündlich
weitergegeben. Im Moment erscheint uns dies zeitsparender und einfacher, doch
schließlich fehlen viele Informationen in der Pflegedokumentation. Würde man diese
gleich notieren, ginge Wichtiges weniger verloren. Somit wäre die Dokumentation viel
aussagekräftiger.

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 9


……… 3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten:

Die Dokumentation der Pflege ist so trotz großem Aufwand oft unvollständig, das
heißt, die Pflege ist nicht aussagekräftig genug beschrieben. Die momentane
Situation des Patienten und der Inhalt unserer Pflege sind in der Dokumentation
zuwenig ersichtlich. Außerdem ist durch die inhaltlich und sprachlich mangelhaft
geführte Dokumentation der Pflege, die Kontinuität in den verschiedenen
Arbeitsschichten nicht gewährleistet, was sich negativ auf die Pflegequalität auswirkt.

Die Vollständigkeit der Daten ist schwierig zu erreichen, deshalb ist es wichtig alle
fertigen Berichte nochmals durchzulesen und zu überprüfen. Es ist unerlässlich
immer Datum, Uhrzeit, Name des Verfassers und bei Verordnungen, den Namen des
Arztes, zu schreiben. Es ist besonders wichtig bei den Medikamenten sowohl die
genaue Dosis des Tages, als auch die Art der Anwendung anzugeben. Der Verfasser
eines Berichts sollte immer überprüfen, ob die notierten Beobachtungen auch mit
den geschilderten Erfahrungen des Patienten übereinstimmen, um so eine Gültigkeit
zu erreichen.

3.5 Die Korrekte Pflegedokumentation ist eine Herausforderung


Ist die korrekte Pflegedokumentation nur ein Notwendiges „Übel“ oder sollten wir
als Pflegefachpersonen die Herausforderung annehmen und endlich unsere
Eintragungen entsprechend der Anforderungen machen?

Die Herausforderung besteht darin, jede Pflegefachperson davon zu überzeugen, dass die
Dokumentation ein wichtiger Teil der Pflege ist und das sie mit Pflegequalität und der
persönlichen Verantwortung jeder Fachperson zu tun hat. Dokumentation ist fester Bestandteil
der Pflege und beeinflusst direkt deren Qualität. Letztendlich klärt sich dank dem
Niederschreiben auch unsere Rolle im Dienst der Patientinnen. Gemeinsam muss es uns
gelingen, die Pflege zu dokumentieren und sie so sichtbarer zu machen.
(Butel & Sarrey et. al., 2002, Seite 23)

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 10


……. 3.5 Die Korrekte Pflegedokumentation = Eine Herausforderung

Ob EDV und all die anderen neuen Instrumente zur Verbesserung der Pflegedokumentation
beitragen werden oder eher das Gegenteil bewirken, wird sich erst in den kommenden Jahren
zeigen. Der Erfolg wird von folgenden Faktoren abhängen:
• Einfügung der Instrumente in Pflegeprozess und Pflegedokumentation,
• fundiertes und attraktives Angebot an Aus- und Weiterbildungen zum Thema,
• entsprechende Berechnung der Stellenpläne und Pflegekosten,
• laufende Qualitätsentwicklung und prozessgerechte Qualitätsmessung vor Ort, unter
Einbezug der Pflegedokumentation.
(PORTENIER, L. (2002) Seite 21)

3.5.1 Warum ist der Anfang so schwierig?


Als Pflegefachperson führe ich die Pflegedokumentation der Patienten neben meiner
Tätigkeit als Pflegender. Dabei erlebe ich manchmal folgendes:

Ich sitze vor einer leeren Seite der Pflegedokumentation. Ich wollte doch schon
längst mit dem Pflegebericht anfangen! Was war heute schon alles bei meinen
Patienten geschehen? Eigentlich das „Übliche“ und das sollte doch eigentlich für
mich kein Problem sein, das wichtigste zu formulieren und zu dokumentieren.

- Das Telefon klingelt, dann läutet Zimmer ...,


- dann kommt ein Arzt und stellt wieder Fragen,
- die Kollegin braucht Hilfe,
- ein Patient muss zum Röntgen,
- habe ich alle Medikamente gerichtet?
- was muss ich jetzt machen?... Ach ja, ich wollte doch
eigentlich die Pflegedokumentation führen!...-

In meinen Recherchen habe ich viele Informationen gefunden, warum die


Pflegefachpersonen die Pflegedokumentation nur selten korrekt führen.
Irgendwie wird das Ausfüllen der Dokumentation nach hinten verdrängt.
Die ärztlichen Verordnungen, die Vitalzeichen, die neuen Medikamente und, und ….
Alles ist schon aufgezeichnet.

Und jetzt soll ich auch noch den Pflegebericht schreiben?

Ist doch gleich Übergabe und da erzähle ich doch sowieso das Wichtige!

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 11


3.5.2 Vereinheitlichung von Begriffen:
Zur Vereinfachung der Dokumentation werden von verschiedenen Pflegefach-
personen die so genannten Nomenklatur10 (Begriffslexika) als Hilfsmittel angesehen.
Hierbei werden durch EDV-Unterstützte Dokumentation vereinheitlichte Begriffe
verwendet. Ziel: Präzise Formulierungen - Wenn man von Nomenklatur spricht, sind
die Pflegenden oft verunsichert. Dabei ist die Sprache, die sie am Arbeitsplatz
sprechen, schon eine kodifizierte Fachsprache. Die Nomenklaturen sind bloß eine
formalisierte Form dieser Fachsprache.

Die Notwendigkeit, die Pflege-Sprache zu vereinheitlichen, wird heute nicht mehr bestritten.
Doch die Einführung von Nomenklaturen halten immer noch
manche für überflüssig. Dabei könnten sie den Pflegenden die Arbeit erleichtern, deren
Qualität sichern helfen und erst noch die Pflege sichtbarer machen.
In unserem letzten Artikel (5/2002) haben wir unser Projekt der Informatisierung des
Pflegedossiers beschrieben, das zurzeit in den Genfer Universitätskliniken läuft. Das
Pflegedossier besteht aus Modulen, und gleicht somit den Ärztedossiers sowie den Dossiers
der anderen mit den Patientinnen arbeitenden Fachpersonen, und formt mit diesen
zusammen das «informatisierte Patientendossier». Dabei handelt es sich um ein einziges
Dossier, das unabhängig von der Abteilung geführt wird, in der der Patient oder die Patientin
gepflegt wird. Das informatisierte Patientendossier ist permanent zugänglich und in seinem
Informationsgehalt umfassender als das herkömmliche. Unter der Voraussetzung, dass alle
Pflegenden die gleichen definierten Begriffe verwenden. So gibt es zum Beispiel bei uns
immer noch verschiedene Wörter und Abkürzungen für den «Schmerz». Dies ist eine
mögliche Quelle von Missverständnissen und kann dem Patienten schaden. Um dies zu
vermeiden, haben Pflegeexpertinnen verschiedener Länder in den letzten Jahren
Nomenklaturen entwickelt.
(Butel & Sarrey et. al., 2002, Seite 20)

Im KSSG11 wird ansatzmäßig durch die Pflegeerfassung L.E.P12. eine einheitliche


Pflegedokumentation mit festgelegten Begriffen und Arbeitszeiten erfasst. Es dient
der quantitativen Beschreibung der Pflege, während der qualitative Aspekt wenig
entwickelt ist. Die LEP AG in St. Gallen, Autorin eines Leistungserfassungs-
instruments für die Pflege arbeitet zurzeit daran, ihr Instrument in einer elektronische
Pflegedokumentation einzubauen.

Der Professionalisierungsprozess jedes Berufs geht mit der Entstehung und Festigung einer
eigenen Fachsprache einher. Die Fachsprache ist gleichzeitig ein Indikator der schon
erreichten Professionalität. Es muss eine Sprache geben, die die Inhalte der Pflege klar und
eindeutig bezeichnet, die etwas kommunizierbar und damit sichtbar macht.
(Kerrison-Artho, A., 2002, Seite 19)

Für viele Pflegende ist das Führen einer Dokumentation immer noch etwas, was
ihnen Zeit wegnimmt. Zeit, die fürs Pflegen fehlt. Diese Einstellung ist überholt. In
den Genfer Spitälern gilt z. B. die Devise: Die Dokumentation ist integraler
Bestandteil der Pflege. Mit dieser Einstellung gibt man der Dokumentation einen Sinn
und nimmt man sich die nötige Zeit. Der Sinn, den man dieser Aufgabe damit gibt,
beeinflusst direkt deren Stellenwert. Die Reflexion über eine auszuführende
pflegerische Handlung, klinische Beobachtungen, die unternommenen Handlungen
sowie die Resultate müssen beschrieben werden. Eine gemeinsame Nomenklatur ist
nicht nur Voraussetzung dazu, sondern auch ein Faktor beruflicher Weiter-
entwicklung, der den interdisziplinären Austausch erleichtert.

10
Nomenklatur (Begriffslexika)
11
KSSG: Kantonsspital St. Gallen
12
L.E.P. : Leistungserfassungsprogramm der LEP AG in St. Gallen

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 12


4. Schlusswort
Zuerst dachte ich, das dies ein sehr „trockenes“ Thema sei, doch dann stiess ich im
Verlauf der Recherche auf immer mehr sehr interessante Informationen und
Motivationen, um meine Dokumentation zukünftig anders zu gestalten.

Meine Motivation neben der Pflege auch noch umfangreich zu dokumentieren, war
wie bei vielen anderen Pflegenden geringer, als ich mir selbst eingestanden hatte.
Es gab ja immer wieder Entschuldigungen wie z. B.:

- „zu wenig Zeit…“


- „warum muss ich denn jetzt noch alles aufschreiben, es ist doch schon
vorbei…..“
- „ich muss vorher noch etwas anderes erledigen…“
- „ich bin durch die ewige Klingelei etc. so beschäftigt gewesen, dass ich
keine Zeit gefunden hab…“
- „ich hatte wichtigeres zu erledigen…“
- „die Pflege war mir wichtiger…“
- „ich bin doch keine Sekretärin…“

Es gibt aber auch noch viele andere Punkte, die entscheidend sind und waren,
warum es den Pflegenden so schwer fällt, korrekt zu dokumentieren. Ich möchte
hierbei nur einen kleinen Teil aufzählen, ohne eine vollzählige Liste erreichen zu
können. Denn es sind ja schliesslich auch Menschen und somit auch oft sehr
persönliches, welches einfliesst.

- Schulbildung
- Abneigung
- Schwierigkeit, einen Sachverhalt zu dokumentieren
- Formulierungsängste
- Unsicherheit
- Angst, Missverstanden zu werden
- Aber auch Bequemlichkeit
- Etc.

Es gab und gibt sicher noch viel mehr Entschuldigungen, warum die Pflegenden
nicht korrekt dokumentieren. Daher ist es eine wichtige Aufgabe, die Notwendigkeit
einer korrekten Pflegedokumentation den Pflegenden Nahe zu bringen. Schliesslich
sind es vor allem die Patienten, aber auch die rechtlichen Konsequenzen, die den
Sinn und Zweck der nachvollziehbaren Dokumentation ausmachen.

Ich habe auch als Pfleger (besonders jetzt in der Weiterbildung zur HöFa I), die
Erkenntnis gewonnen, meine Recherche meinen Kollegen/innen Nahe zu bringen.
Die Verpflichtung der Pflegenden korrekt zu dokumentieren, steht den
augenblicklichen Veränderungen im Pflegebereich konträr entgegen. Die Situation
der Pflegenden im Zuge der Sparmassnahmen lassen Existenzängste und viele
andere Verunsicherungen aufkommen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die
Forderung des Managements: „Die Pflege hat sich anzupassen!“, als zusätzliche
Bremse eher das Gegenteil bewirkt.

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 13


5. Literaturverzeichnis
Hacker, W., Haux, R., Kunath, H., Scheuch, K., (2003) Computer in der Pflege,
Regensburg, Roderer-Verlag

Haux, R., Herzog, W., Rossnagel, A., (2002) Mobile und sichere Kommunikation im
Gesundheitswesen, Braunschweig, Vieweg-Verlag

Reinhardt, Dr. K., (2003) Schreiben, ein Handbuch für Pflegende, Bern, Hans-Huber
Verlag

Zegelin, A. (1997) Pflege-Kalender 1997, München, Urban & Fischer

Zeitschriften:

Butel, J., Sarrey, E., (2002), Die Pflege wird erst sichtbar, wenn wir sie
dokumentieren, KRANKENPFLEGE 12/2002, 20-23

Kerrison-Artho, A., (2002), Pflegedokumentation – So wichtig wie die Pflege selbst,


KRANKENPFLEGE 7/2002, 19-21

Kessler, S., (2002), Was erhoffen sich die Krankenversicherer von der
Pflegedokumentation?, Managed Care 3/2002, 28-30

Portenier, L., (2002), Dokumentieren will gelernt sein, KRANKENPFLEGE 4/2002,


20-22

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004, 14