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Originalien

Schmerz P. Nilges1 · C. Essau2


DOI 10.1007/s00482-015-0019-z 1 DRK Schmerz-Zentrum, Mainz, Deutschland

2 Department of Psychology, University of Roehampton, London, England


© Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published
by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights
reserved 2015
Die Depressions-Angst-
Stress-Skalen
Der DASS – ein Screeningverfahren
nicht nur für Schmerzpatienten

Fragebögen dienen der reliablen, validen Verstimmungen wurden bereits frühzei- Depressionsdiagnostik, der BDI1 (Beck
und ökonomischen Erfassung komplexer tig als prognostisch ungünstiger komor- Depressionsinventar, dt. Version [17]), in
Merkmale wie Depression, Angst, Stress bider Faktor für Behandlungen identifi- der Schmerzdiagnostik kaum noch ver-
oder schmerzbedingten Beeinträchtigun- ziert [10]. wendet. In der ersten Version des Deut-
gen. Auch wenn sie beispielsweise De- schen Schmerzfragebogens (DSF) wur-
pressivität zuverlässiger erfassen als der Problematik der de die ADS (die Allgemeine Depressions-
„klinische Blick“ [8], können sie eine Diagnosesysteme Skala, [11]) – die deutschsprachige Version
sorgfältige Untersuchung und Anamnese der CESD (Center for Epidemiological
nicht ersetzen. Sie unterstützen allerdings Die Anwendung von Fragebögen bei Pati- Studies – Depression Scale; [24]) – als De-
die Diagnostik, indem sie dazu beitragen, enten mit Schmerz und anderen körperli- pressionsscreening eingesetzt. Dieser Fra-
für den weiteren diagnostischen Pro- chen Beschwerden ist mit spezifischen gebogen enthält im Unterschied zum BDI
zess Schwerpunkte zu setzen (z. B. geziel- Problemen verbunden. weniger mit Schmerz konfundierte Items.
te Abklärung psychischer Komorbiditä- Bei Patienten mit primär somatischen In der revidierten Version des DSF wur-
ten). Für die Diagnosestellung und damit Beschwerden sind Verfahren, die aus- de der ADS durch den HADS (Hospital
die Einordung in die geltenden Klassifi- drücklich zur Abklärung von Depression Anxiety and Depression Scale; dt. Version
kationssysteme [ICD-10, DSM-IV (Diag- konstruiert wurden, nur eingeschränkt [16]) ersetzt. Gründe dafür waren, dass
nostisches und Statistisches Manual Psy- geeignet. Denn im Rahmen von Depres- 5 keine somatischen Items enthalten
chischer Störungen)] reichen Fragebögen sionen treten Symptome auf, die auch bei sein sollten und
allein nicht aus. somatischen Krankheiten auftreten kön- 5 bei vergleichbarer psychometrischer
Als Forschungsinstrumente tragen sie nen (z. B. Schlafstörungen, Erschöpfung). Güte mit je 7 Fragen für Depressivität
dazu bei, Risikofaktoren für die Entwick- Die Überlappung schmerzspezifischer und Ängstlichkeit eine wünschens-
lung und Chronifizierung von Schmer- Symptome mit Symptomen, die für eine werte Reduzierung des Bearbeitungs-
zen, sinnvolle Behandlungsziele und depressive Störung sprechen, ist ein kri- aufwandes gegeben war.
mögliche ungünstige Einflüsse auf das Be- tisch diskutierter Aspekt in der Schmerz-
handlungsergebnis zu identifizieren. diagnostik [30]. In psychopathologischen Die Normierung von Fragebögen erfolgt
Das Thema Depression ist seit Beginn Diagnosesystemen mithilfe von struktu- an repräsentativen und meist umfang-
der Schmerzforschung, -diagnostik und rierten und standardisierten Interviews reichen (nichtklinischen) Bevölkerungs-
-therapie von zentraler Bedeutung: Aus- wird dieses Problem dadurch gelöst, dass stichproben. Das Ziel ist, nicht primär die
lösung, Chronifizierung, Behandlungs- bei Symptomen explizit erfragt wird, ob Identifikation ausgeprägter Depressionen
ziele und -ergebnisse hängen mit dessen diese (nur) eine Folge der körperlichen oder die Bestimmung der Schwere einer
Ausprägung zusammen [2]. Störungen darstellen. Ein solches Vorge- Depression, sondern die Verteilung und
Zurückzuführen ist das u. a. auf die hen ist bei Screeningverfahren üblicher- Ausprägung von Merkmalen zu ermit-
klinisch und wissenschaftlich bedeut- weise nicht der Fall. Die Überschneidung teln und Personen mit einer überdurch-
samen unterschiedlichen Sichtweisen von Symptomen für Depressivität und schnittlichen Merkmalsausprägung zu
des Zusammenhangs zwischen Schmerz schmerzassoziierten Befindensstörungen identifizieren. Damit ist ein weiteres Pro-
und Depression: Chronischer Schmerz führt zu einer Überschätzung depressi-
wird als mögliche Variante von Depres- ven Erlebens und Verhaltens. Aus diesem 1 Zur Verbesserung der Lesbarkeit wird für
sion angesehen [3], andere Studien las- Grund wird ein Standardverfahren der Abkürzungen von Testverfahren im Folgenden
sen eher darauf schließen, dass Schmerz durchgängig der für Fragebögen übliche Artikel
Depressionen verursacht [7]. Depressive „der“ – z. B. der FPI, der MMPI – verwendet.

Der Schmerz 1
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Fragen zu Ihrem Befinden


Bearbeitungshinweis: Bitte lesen Sie jede Aussage und kreuzen Sie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben
soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf Sie zutraf. Es gibt keine richtigen oder falschen
Antworten. Versuchen Sie, sich spontan für eine Antwort zu entscheiden.

0 Traf gar nicht auf mich zu


1 Traf bis zu einem gewissen Grad auf mich zu oder manchmal
2 Traf in beträchtlichem Maße auf mich zu oder ziemlich oft
3 Traf sehr stark auf mich zu oder die meiste Zeit

1 Ich fand es schwer, mich zu beruhigen. 0 1 2 3

2 Ich spürte, dass mein Mund trocken war. 0 1 2 3

3 Ich konnte überhaupt keine positiven Gefühle mehr erleben 0 1 2 3

4 Ich hatte Atemprobleme (z. B. übermäßig schnelles Atmen, Atemlosigkeit


ohne körperliche Anstrengung). 0 1 2 3

5 Es fiel mir schwer, mich dazu aufzuraffen, Dinge zu erledigen. 0 1 2 3

6 Ich tendierte dazu, auf Situationen überzureagieren. 0 1 2 3

7 Ich zitterte (z. B. an den Händen). 0 1 2 3

8 Ich fand alles anstrengend. 0 1 2 3


9 Ich machte mir Sorgen über Situationen, in denen ich in Panik geraten und mich
lächerlich machen könnte. 0 1 2 3

10 Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr freuen konnte. 0 1 2 3

11 Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte. 0 1 2 3

12 Ich fand es schwierig, mich zu entspannen. 0 1 2 3

13 Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig. 0 1 2 3


14 Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon abhielt, meine
0 1 2 3
momentane Tätigkeit fortzuführen.
15 Ich fühlte mich einer Panik nahe. 0 1 2 3

16 Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas zu begeistern. 0 1 2 3

17 Ich fühlte mich als Person nicht viel wert. 0 1 2 3

18 Ich fand mich ziemlich empfindlich. 0 1 2 3

19 Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich mich körperlich
angestrengt hatte (z. B. Gefühl von Herzrasen oder Herzstolpern). 0 1 2 3

20 Ich fühlte mich grundlos ängstlich. 0 1 2 3 Abb. 1 9 Kurzfassung des


Fragebogens für deutsch-
21 Ich empfand das Leben als sinnlos. 0 1 2 3 sprachige Patienten mit
chronischen Schmerzen

blem verbunden, das über die bloße Kon- einträchtigungen des Befindens, die als Als Konsequenz wurden die Cut-offs
fundierung von Symptomen hinausgeht. „Beschwerdedruck“ („symptom burden“) für ADS und HADS höher angesetzt als
Die Verteilung eines Merkmals in der Be- und nicht als depressive Symptome zu bei Anwendung in Gruppen ohne soma-
völkerung entspricht nicht zwangsläufig werten sind, sodass die vorgeschlagenen tische Beschwerden. Dieser Lösungsver-
dem Verteilungsmuster bei Patienten mit Normwerte wiederum nur eingeschränkt such wurde auch von Nicholas et al. [22]
primär körperlichen Beschwerden. Ein verwendet werden können [27]. vorgeschlagen. Sie plädieren dafür, bei Pa-
hoher Wert für Depression in einem Test- Werden die für mit diesem Verfahren tienten mit chronischen Schmerzen zur
verfahren entspricht damit bei Patienten entwickelten Grenzwerte bzw. Cut-offs Vermeidung einer Überpathologisierung
nicht unbedingt einer überdurchschnitt- zugrunde gelegt, besteht somit die Gefahr für eine Anpassung der Normwerte einer
lichen und damit pathologischen Ausprä- einer Überschätzung depressiver Symp- Vielzahl von Fragebögen [22]. Für die
gung. Bei Patientengruppen mit somati- tome bzw. einer vorschnellen Pathologi- Anwendung bei Schmerzpatienten schla-
schen Erkrankungen und Schmerz fin- sierung. gen sie zudem die Depressions-Anxiety-
den sich regelhaft erhöhte Werte für Be-

2 Der Schmerz
Zusammenfassung · Abstract

Schmerz DOI 10.1007/s00482-015-0019-z


© Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015

P. Nilges · C. Essau
Die Depressions-Angst-Stress-Skalen.
Der DASS – ein Screeningverfahren nicht nur für Schmerzpatienten
Zusammenfassung
Hintergrund. Die Erfassung psychischer Be- tienten mit Schmerz und bei verschiedenen mit 21 Items. Sensitivität und Spezifität bei
lastung hat einen zentralen Stellenwert in der Stichproben ohne primäres Schmerzproblem der Klassifikation klinischer Fälle sind besser
Schmerzforschung und -behandlung. Für De- untersucht (N = 950). Der DASS enthält 3 Ska- als beim HADS.
pression als Komorbidität bei Schmerz be- len mit jeweils 7 Items. Reliabilität und Kons- Diskussion. Der DASS ist eine zuverlässi-
stehen dabei besondere methodische und truktvalidität des DASS wurden mit HADS ge und ökonomisch sowohl hinsichtlich Zeit-
konzeptionelle Schwierigkeiten. Überprüft (Hospital Anxiety and Depression Scale) und aufwand als auch Kosten (das Verfahren ist li-
wurden die psychometrischen Eigenschaf- ADS (Allgemeine Depressionsskala) vergli- zenzfrei) Alternative zu bisherigen Verfahren
ten der deutschsprachigen Kurzfassung der chen. Spezifität und Sensitivität für Depres- für ein Depressionsscreening bei Schmerz-
Depressions-Angst-Stress-Skalen (DASS). Das sion wurden anhand eines strukturierten kli- patienten. Darüber hinaus wird mit der Ska-
Verfahren wird in der Schmerzforschung und nischen Interviews für DSM-IV (SKID) ermit- la „körperliche Anspannung“ (Stress) ein dia-
-behandlung verwendet und wurde entwi- telt und ebenfalls mit ADS und HADS vergli- gnostisch und therapeutisch gerade für Pa-
ckelt, um spezifische Konfundierungsprob- chen. tienten mit Schmerzen interessanter und bis-
leme zu lösen, indem somatische Items ver- Ergebnisse. Cronbachs α für die Depres- her nur wenig erforschter Aspekt erfasst.
mieden werden und sich die Fragen auf psy- sionsskala war mindestens 0,91, die Wer-
chologische Kernaspekte von Depression, te der Angst- und Stressskala für die revidier- Schlüsselwörter
Angst und Stress konzentrieren. te Version sind 0,78–0,82 bzw. 0,81–0,89. Ob- Fragebögen · Psychische Belastung ·
Methode. Die psychometrischen Eigen- wohl die Depressionsskala nur 7 Items ent- Schmerz · Sensitivität · Spezifität
schaften des Instrumentes wurden bei Pa- hält, ist sie ebenso zuverlässig wie der ADS

Depression, anxiety and stress scales.


DASS—A screening procedure not only for pain patients
Abstract
Background. The assessment of mental dis- each with seven items. The construct validity the ADS with 21 items. It also has a better
tress is a central aspect in pain research and of the DASS was examined using the hospital sensitivity and specificity than the HADS in
treatment. Particularly for depression the co- anxiety and depression scale (HADS) for anx- identifying clinical patients with depression.
morbidity with pain poses methodological iety and depression and the general depres- Discussion. The DASS is a reliable question-
and conceptual challenges. This study exam- sion scale (Allgemeine Depressionsskala, ADS) naire, free to use and brief to administer;
ined the psychometric properties of the short for depression. The sensitivity and specifici- therefore, it is an alternative to the previously
version of the depression, anxiety and stress ty for depression were determined against a used instruments for the screening of depres-
scale (DASS), used in both pain research and structured interview for diagnostic and sta- sion. Furthermore, the subscale stress mea-
treatment and constructed to overcome tistical manual of mental disorders (DSM-IV) sures irritability and tension, which are im-
the particular problems by omitting somat- and compared with the Center for Epidemi- portant aspects of pain experience but un-
ic items and concentrating on the psycho- ological Studies depression scale (CESD) and derused in assessment procedures for the di-
logical core aspects of depression, anxiety HADS in pain patients. agnosis and treatment evaluation of patients
and stress. Results. Cronbach's alpha of the DASS for with pain.
Method. The psychometric properties of the the depression subscale was at least 0.91,
DASS-21 were compared between patients while the anxiety and stress subscales had Keywords
with pain and various people without any Cronbach alphas of 0.78–0.82 and 0.81–0.89, Questionnaire · Mental stress · Sensitivity ·
pain problems (N = 950). The DASS has three respectively. Although the depression sub- Specificity · Pain
subscales, depression, anxiety and stress, scale has only 7 items, it is just as reliable as

Stress-Scale (DASS) von Lovibond und ten. Ziel war es, Itemüberlappungen von 3. Items, deren Zuordnung zu Depres-
Lovibond [19] vor. Depression und Angst zu vermeiden. Da- sion und Angst nicht eindeutig zu
zu wurden im ersten Schritt Items aufge- entscheiden war.
Depressions-Angst-Stress- nommen, die von Experten als typisch für
Skalen (der DASS) Angst bzw. Depression ausgewählt wur- Bei Faktorenanalysen mit unterschiedli-
den. Diese wurden in 3 Gruppen zusam- chen Probandengruppen konnte das Er-
Der Entwicklung des DASS liegen kon- mengefasst: gebnis des Expertenratings bestätigt wer-
zeptionelle und methodische Überle- 1. Items die eindeutig mit Angst, aber den: Ein dritter Faktor wurde identifi-
gungen zugrunde. Lovibond und Lovi- nicht mit Depression verbunden sind, ziert, der aus den Items der „Restgrup-
bond konzentrierten sich auf die Kern- 2. Items mit eindeutiger Zuordnung zu pe“ bestand und als Stressskala bezeich-
symptome von Depressionen und Ängs- Depression, aber nicht zu Angst und net wurde.

Der Schmerz 3
Originalien

Tab. 1 Kennwerte der Depressions-Angst-Stress-Skalen (DASS) bei Verfahren, die beide Merkmale erfas-
Stichprobe Es- Schmerz- Schmerzpatien- Psychotherapeu- sen. Dennoch bestehen spezifische Unter-
sau (1. Version) patienten ten (Revision) tische Ambulanz schiede: Charakteristisch für Angst sind
(N = 413) (N = 301) (N = 93) (Revision) physiologische Überaktivität und erhöhte
(N = 145) Anspannung, der für Depressionen spe-
DASS-Depression zifische Faktor ist das Fehlen von Aktivi-
Mittelwert (Median) 4,1 6,7 8,3 6,3 tät und positiven Emotionen (z. B. Stolz,
(3,0) (6,0) (7,0) (5,0)
Hoffnung, Interesse, Freude; [29]).
Standardabwei- 4,3 4,9 5,6 5,4
Der DASS ist für die Messung von De-
chung (SD)
pression, Angst und Stress bei Erwach-
Min–Max 0–20 0–19 0–20 0–21
senen konzipiert. Die erste Langfassung
Perzentil 25 1,0 2,0 4,0 1,0
(42 Items) mit 3 faktorenanalytisch bestä-
Perzentil 75 6,0 10,0 13,0 10,0
tigten Subskalen [4] mit jeweils 14 Items
Werte > 10 (Cut-off) 8 18 30 19
erfasst mit der Skala Depression dysphori-
(%)
sche Stimmung (Antriebs-, Hoffnungslo-
Cronbachs α 0,88 0,88 0,92 0,91
sigkeit) und enthält keine Fragen, die so-
DASS-Angst
matische Symptome betreffen. Die Skala
Mittelwert (Median) 2,5 4,5 5,9 4,1
(1,0) (4,0) (5,0) (3,0) Angst enthält Symptome von Furcht, Pa-
SD 3,1 4,2 4,4 4,3
nik und physiologischer Erregung, wäh-
Min–Max 0–17 0–20 0–18 0–19
rend sich die Skala Stress auf Reizbarkeit
und körperliche Anspannung bezieht [22]
Perzentil 25 0 1,0 2,0 1,0
Eine erste deutschsprachige Version
Perzentil 75 3,0 6,0 9,0 6,0
des DASS wurde von Essau auf der DASS-
Werte > 6 (Cut-off) 12 % 20 % 40 % 20 %
(%) Homepage veröffentlicht (http://www2.
Cronbachs α 0,76 0,80 0,78 0,82 psy.unsw.edu.au/groups/dass/translati-
DASS-Stress
ons.htm). Diese Langfassung mit 42 Items
wird in Studien mit entwicklungspsycho-
Mittelwert (Median) 5,9 7,6 9,2 5,7
(5,0) (7,0) (9,0) (5,0) logischen und pädagogischen Fragestel-
SD 5,0 4,7 4,7 4,6 lungen eingesetzt [26, 15, 14, 18]. Berichtet
Min–Max 0–17 0–21 1–20 0–19 werden gute Kennwerte für die Stabilität
Perzentil 25 2,0 4,0 6,0 2,0 dieser Langversion (Cronbachs α für al-
Perzentil 75 9,0 11 13,0 8,0
le Skalen und die Gesamtskala über 0,80).
Werte > 10 (Cut-off) 13 % 23 % 35 % 14 %
Im englischsprachigen Raum sind in-
(%) zwischen zahlreiche Studien mit unter-
Cronbachs α 0,86 0,87 0,81 0,89 schiedlichen Probandengruppen veröf-
Geschlecht m/w 83/330 (79,9 %) 112/189 42/51 (54,8 %) 51/94 (64,8 %) fentlicht. Die gute Differenzierbarkeit
(%w) (62,8 %) von Angst, Stress und Depression sowie
Alter in Jahren (SD) 23,7 (4,9) 47,8 (11,1) 51,6 (10,1) 40,9 (15,0) das Fehlen konfundierender somatischer
Schmerzdauer (SD) - 10,4 (10,3) 8,9 (9,5) - Faktoren werden als weiterer Vorteil die-
Schmerzstärke ses Verfahrens genannt [21]. Zum jetzigen
–Momentan 5,8 (2,3) Zeitpunkt (12/2014) stehen Übersetzun-
–Maximal 8,5 (1,5) gen in 39 Sprachen zur Verfügung.
–Durchschnittlich 6,6 (2,0) Untersucht wurde auch die Kurzfas-
Stadien nach Gerbershagen (%) sung mit 21 Items. Für diese Version wer-
–1 7 2
den im Vergleich zur Langfassung ähnli-
–2 33 38
che und teilweise bessere Kennwerte an-
gegeben [1].
–3 60 60
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die
Validierung der Kurzfassung für deutsch-
Diese 3-Faktoren-Struktur des DASS sionen und Ängste gemeinsamen Faktor sprachige Patienten mit chronischen
entspricht der Theorie von Clark und „negative Affektivität“, zu dem Ärger, Ge- Schmerzen. Sie enthält 21 Fragen, jeweils
Watson [5], in der die negative Affekti- reiztheit, Schuld, Furcht und Sorge ge- 7 Items für die Skalen Depression, Angst
vität als gemeinsamer Faktor von Angst rechnet werden und den sie als „general und Stress (. Abb. 1; zur Zuordnung der
und Depression bezeichnet wird. Fakto- distress“ bezeichnen [28]. Die Gemein- Fragen zu den Skalen s. . Tab. 5).
renanalysen von Depressions- und Angst- samkeiten von Angst und Depression zei- Die ersten Validierungsstudien wur-
fragebögen bestätigen diesen für Depres- gen sich zwar in den hohen Korrelationen den mit der auf der DASS-Homepage ver-

4 Der Schmerz
Tab. 2 Korrelationen der Skalen Depression, Angst und Stress (DASS) und Beck Depressions- einer Stichprobe mit Patienten zweier
inventar (BDI) sowie Beck Angstinventar (BAI) Hochschulambulanzen (N = 145) erho-
DASS-A DASS-S BDI BAI ben, die nicht wegen Schmerzen behan-
DASS-D 0,61 0,66 0,68 0,56 delt wurden. Damit sollte die Eignung des
DASS-A 0,69 0,67 0,76 Verfahrens für andere (Nicht-Schmerz-)
DASS-S 0,67 0,68 Patientengruppen überprüft werden.
BDI 0,65 Die gesamte Validierungsstudie um-
N = 413. Alle Korrelationen sind mit 0,01 (2-seitig) signifikant. fasst 950 Probanden. Eine Darstellung der
DASS-D Depressionsskala, DASS-A Angstskala, DASS-S Stressskala. Stichprobencharakteristika findet sich in
. Tab. 1.
öffentlichten Ursprungsversion durchge- Patienten) bearbeitet, aufgrund fehlender
führt (Schritte 1 und 2). Vor der Einbin- Werte bei unterschiedlichen Variablen re- Ergebnisse
dung in den Deutschen Schmerzfragebo- duziert sich bei einigen Berechnungen die
gen wurden die Formulierungen durch Anzahl auf 413. Schritt 1: Überprüfung der ersten
das Psychologenteam des Schmerzzent- Im zweiten Schritt wurde der Frage- deutschsprachigen Version
rums Mainz überprüft und ungünstig for- bogen von 301 Patienten mit chronischen
mulierte Items modifiziert. Diese revidier- Schmerzen bearbeitet. Überprüft wurden Für die erste deutschsprachige Version des
te Version wurde in einer abschließenden auch hier die interne Konsistenz der Ska- DASS lagen gültige Daten von 413 Perso-
Studie erneut überprüft (Schritt 3). len und Eigenschaften der Items, die fak- nen (keine Patienten) vor. Es handelte
torielle Validität mittels einer konfirmato- sich somit um eine „untypische“ Stich-
Methode rischen Faktorenanalyse (AMOS7) sowie probe mit einem Altersmittelwert von
die Validität (konvergente Zusammen- 23,7 (Spanne 19–62, SD 4,9), 80 % weib-
Die Validierung der Depressions-Angst- hänge mit bereits etablierten Fragebögen). lich (N = 330), ausschließlich Studenten
Stress-Skalen wurde für die Kurzversion Für die im DASS erfassten Merkma- von 3 Universitäten (Graz, Braunschweig
mit 21 Items durchgeführt. Die Berech- le Depression und Angst sind bereits er- und Münster). Überprüft wurden die in-
nungen wurden mit SPSS Version 21 er- probte Verfahren vorhanden. Ein neuer terne Konsistenz der Skalen, die Faktoren-
stellt. Für diese Studien wurden statisti- Fragebogen sollte sich an diesen „Stan- struktur sowie die konvergente Validität.
sche Verfahren gewählt, die zur Überprü- dards“ messen lassen. Bei einer Subgrup-
fung psychometrischer Eigenschaften von pe mit 100 Schmerzpatienten wurde der Reliabilität
Fragebögen üblich sind: DASS direkt mit etablierten Verfahren Die interne Konsistenz der Skalen be-
5 für die Reliabilität Cronbachs α und hinsichtlich der ROCs verglichen: Bei die- trägt 0,88 für die Depressionsskala, für
Itemcharakteristika (Schwierigkeit, sen Patienten wurde das Vorliegen einer die Skala Angst 0,76 sowie 0,86 für Stress
Trennschärfe), Depression mit dem SKID (Strukturiertes (.   Tab. 1). Als unterste Grenze für die
5 für die Validitätsaspekte Faktoren- Klinisches Interview für DSM-IV) durch Trennschärfe von Items gilt 0,30. Dieser
struktur, Interkorrelationen des erfahrene und geschulte Psychotherapeu- Wert wurde in keinem Fall erreicht oder
DASS, Korrelationen mit konstrukt- ten überprüft. Die Patienten bearbeiteten unterschritten. Als Grenzen für die Item-
nahen Verfahren sowie Spezifität und gleichzeitig DASS, HADS und ADS. Da- schwierigkeit wurde der Bereich zwischen
Sensitivität der Skala Depression im durch ist ein direkter Vergleich von Sen- 10 und 90 % gewählt, das entspricht einem
Vergleich mit vorhandenen Verfah- sitivität und Spezifität mittels der SPSS- Itemmittelwert von 0,3 bzw. 2,7. Wie in ei-
ren [Receiver-Operating-Characteris- Prozedur ROC für die Erfassung des ner nichtklinischen Stichprobe zu erwar-
tics (ROCs)]. Merkmals Depressivität möglich. ten war, zeigen sich deutliche Bodeneffek-
Da die deutsche Schmerzgesellschaft te, die Itemmittelwerte liegen niedrig. Für
Eine erste explorative Faktorenanalyse eine Verwendung des DASS im deut- die Skala Depression unterschreitet ledig-
(Hauptkomponentenanalyse) wurde auf- schen Schmerzfragebogen beabsichtigte, lich Item 21 mit 0,29 die Grenze von 10 %,
grund der vorgegebenen Skalenstruktur erfolgte ein dritter Schritt: Das Psycholo- 3 Items der Skala Angst (4, 7 und 15) lie-
mit einer auf 3 Faktoren begrenzten Rota- genteam des Schmerzzentrums überprüf- gen unterhalb dieser Schwierigkeitsgren-
tion (Varimax) mit dem ersten Datensatz te die Items auf Verständlichkeit und Ein- ze. Die Items der Stressskala liegen alle in-
der Autorin (C.E.) durchgeführt. In einem deutigkeit. Dabei wurden 6 Items geän- nerhalb der Grenzen von 10 bzw. 90 %.
weiteren Schritt wurde eine konfirmatori- dert und einfacher formuliert. Die Kenn-
sche Faktorenanalyse mit den Daten der werte des geänderten Verfahrens wurden Faktorenanalyse
Schmerzpatienten berechnet. erneut bei einer ausgewählten Stichprobe Während die Skala Depression faktoren-
Die ersten Analysen wurden mit den von Schmerzpatienten (N = 93) aus 3 Zen- analytisch nahezu vollständig reprodu-
von der Autorin Essau zur Verfügung ge- tren berechnet, um die Vergleichbarkeit zierbar war und 6 Items mit hohen La-
stellten Daten vorgenommen. Eine erste der Kennwerte und mögliche Verände- dungen (> 0,6; Item 5 < 0,4) korrekt zu-
deutschsprachige Version des DASS wur- rungen durch die Modifikation der Items geordnet wurden, luden bei den Skalen
de von 439 Personen (Studenten, keine zu überprüfen. Zusätzlich wurden Daten Angst und Stress nur jeweils 4 Items ein-

Der Schmerz 5
Originalien

Tab. 3 Konfirmatorische Faktorenanalyse


Modellzusammenfassung Modellkenn- χ2 Df RMSEA CFI TLI Latente Faktoren
ziffer
DASS21 21,1N 703,3 189 0,10 0,85 0,84 Varianz DASS (LV) = 0,44
1-aktorielles Modell KI 90 %: 0,09–0,10
DASS21 21,2N 576,3 188 0,08 0,89 0,87 Varianz Depression = 0,40
2-faktorielles Modell KI 90 %: 0,08–0,09 Varianz LV2 = 0,45
r Depression -LV2 = 0,87
DASS21 21,3N 488,7 186 0,075 0,91 0,90 Varianz Stress = 0,47
3faktorielles Modell KI 90 %: 0,07–0,08 Varianz Angst = 0,39
Varianz Depression = 0,40
DASS21 21,4N 445,2 185 0,07 0,93 0,91 Varianz Stress = 0,47
3-faktorielles Modell KI 90 %: 0,06–0,08 Varianz Angst = 0,39
korr. Fehler: Varianz Depression = 0,40
dassk4a & dassk19a
Allgemein akzeptierte Cut-off-Werte für Fit-Indizes: RMSEA < 0,08 für gerade akzeptablen Modellfit, CFI > 0,90, TLI > 0,90.
TLITucker-Lewis-Index, CFIComparative Fit Index, RMSEA Root Mean Square Error of Approximation, KIKonfidenzintervall, DASS Depressions-Anxiety-Stress-Scales, df
„degrees of freedom“, LV latente Variable, LV2 latente Variable 2, gemeinsamer Faktor aus Angst & Stress.

Tab. 4 Korrelationen der Skalen des DASS mit HADS und ADS Alle 3 DASS-Skalen  korrelieren hoch
DASS-A DASS-S HADS-D HADS-A ADS mit BDI und BAI (. Tab. 2 ). Die höchste
DASS-D 0,67 0,71 0,75 0,70 0,86 Korrelation zeigt sich mit 0,76 für die bei-
DASS-A 0,69 0,46 0,59 0,69 den Angstskalen (DASS-A und BAI), der
DASS-S 0,52 0,68 0,73
Zusammenhang zwischen der DASS-D
und dem BDI beträgt 0,68. Dieses Ergeb-
HADS-D 0,70 0,73
nis belegt die konvergente Validität beider
HADS-A 0,75
Skalen. Die Überschneidung der Konst-
DASS-D Depressionsskala, DASS-A Angstskala, DASS-S Stressskala, HADS-D Hospital Anxiety and Depression
Test, Depressionsskala, HADS-A Hospital Anxiety and Depression Test, Angstskala. rukte Depression und Angst zeigt sich so-
Alle Korrelationen sind mit 0,01 (2-seitig) signifikant. (N: DASS-Interkorr. N = 301, DASS/ADS 296, DASS/HADS wohl bei den Interkorrelationen der ent-
sowie HADS Interkorr. 251, HADS/ADS 246). sprechenden DASS-Skalen mit 0,61 als
auch für BDI und BAI mit 0,65.
Tab. 5 Zuordnung der Items und Revision der Itemformulierungen
Item Ursprünglich Revidiert
Schritt 2: Validierungsstich-
probe Schmerzpatienten
DASS-D 3 „Es ging mir so, als ob ich keine positi- „Ich konnte überhaupt keine positiven
ven Gefühle mehr erleben konnte“ Gefühle mehr erleben“
10 „Ich hatte das Gefühl, nichts zu haben, „Ich hatte das Gefühl, dass ich mich
Die Überprüfung des DASS bei Patienten
auf das ich mich freuen konnte“ auf nichts mehr freuen konnte“ mit chronischen Schmerzen erfolgte bei
DASS-A 9 „Ich machte mir Sorgen über Situatio- „Ich machte mir Sorgen über Situatio- einer Stichprobe im DRK Schmerz-Zen-
nen, in denen ich in Panik geraten und nen, in denen ich in Panik geraten und trum Mainz. Der Ausgangsdatensatz be-
mich zum Trottel machen könnte“ mich lächerlich machen könnte“ ruht auf 301 Personen, die zur stationären
19 „Ich war mir über meinen Herzschlag „Ich habe meinen Herzschlag gespürt, Schmerzbehandlung aufgenommen wur-
bewusst, ohne dass ich mich körper- ohne dass ich mich körperlich an- de (.  Tab. 1). Die Patienten waren zwi-
lich angestrengt hatte (z. B. das Gefühl, gestrengt hatte (z. B. Gefühl von Herz- schen 18 und 75 Jahre alt (M = 47,8 Jah-
beschleunigten Herzschlags, das Ge- rasen oder Herzstolpern)“
fühl, dass der Herzschlag aussetzt)“
re, SD = 11,1 Jahre), 63 % waren Frauen.
Knapp 70 % gaben mehrere Schmerzlo-
DASS-S 8 „Ich fühlte, dass ich eine Menge Ner- „Ich fand alles anstrengend“
venkraft verbrauchte“ kalisationen an, die Schmerzdauer be-
14 „Ich konnte nichts ertragen, das mich „Ich reagierte ungehalten auf alles, trug zwischen 6 Monaten und 50 Jahren
davon abhielt, in meiner Tätigkeit fort- was mich davon abhielt, meine mo- (M = 10,3 Jahre, SD = 10,2 Jahre).
zufahren“ mentane Tätigkeit fortzuführen“
DASS-D Depressionsskala, DASS-A Angstskala, DASS-S Stressskala. Alle Items sind in die gleiche Richtung ge- Reliabilität
polt, die Skalensummen werden durch einfache Addition errechnet.Skala D: 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21; Skala A: 2, 4, Die Itemschwierigkeiten lagen für alle
7, 9, 15, 19, 20; Skala S: 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18. 
Items zwischen 10 und 90 %. Die unterste
Grenze für die Trennschärfe (0,30) wurde
deutig auf den erwarteten Faktoren. Bei Validität in keinem Fall erreicht oder unterschrit-
den restlichen Items war eine Differenzie- Die Validität für die Skalen DASS-D und ten.
rung anhand der Itemladungen für diese DASS-A wurde mithilfe des BDI bzw. Die Kennwerte für die Reliabilität
Stichprobe nicht möglich. Beck Angstinventar (BAI) überprüft. (Cronbachs α) für die Skala Depression

6 Der Schmerz
Sensitivität von 77 % und eine Spezifi-
tät von 83 %. Ein vergleichbares Ergeb-
nis wird für die ADS mit einem Cut-off
von 27 erzielt. Bei einem Cut-off von 10
erreicht HADS-D dagegen lediglich eine
Sensitivität von 58 % und eine Spezifität
von 77 %.
Der Wert 10 von DASS-D mit seinem
günstigen Verhältnis von Sensitivität und
Spezifität entspricht auch dem Perzen-
til 75 % bei den Gruppen Schmerzpatien-
ten und Ambulanzpatienten (. Tab. 1). Er
wird deshalb als Cut-off vorgeschlagen.

Schritt 3: Überprüfung der


modifizierten Version
Abb. 2 9 Spezifi-
tät und Sensitivität
der Depressionsska- Zur Verbesserung der Akzeptanz des Ver-
len DASS-D, HADS-D fahrens wurden ungünstig formulierte
und ADS. ROC Recei- Fragen durch eine Expertenkommission
ver-Operating-Charac- überarbeitet (Zuordnung der Items zu
teristic den Skalen und revidierte Formulierun-
gen . Tab. 5). Diese in der jetzigen Form
mit 0,88, die Angstskala mit 0,80 und die kant (δχ2> 5/df). Inhaltlich ist die Korre- als Konsens vorliegende Version wurde
Stressskala mit 0,87 sind ausreichend bis lation innerhalb des Faktors Angst ver- erneut 2 unabhängigen Stichproben vor-
gut (. Tab. 1). tretbar, da es sich um 2 somatische Items gelegt. Ziel war, mögliche Veränderungen
handelt (Herzschlag und Atem). Hier ist der psychometrischen Eigenschaft durch
Konfirmatiorische Faktorenanalyse es plausibel, eine gemeinsame Varianz, die die Umformulierungen und zusätzlich die
Die konfirmatorischen Faktorenanalysen über die 3 Faktoren hinausgeht, anzuneh- Anwendbarkeit bei einer Patientengrup-
mit 292 vollständigen Datensätzen für men. Die vorgegebene 3-faktorielle Lö- pe ohne Schmerzsymptomatik zu über-
die 21-Item-Version wurden mit Amos7 sung kann somit beibehalten werden. prüfen.
durchgeführt. Im ersten Schritt wurde Dazu nahmen an 3  Schmerzambu-
ein Modell mit nur einem Faktor getes- Spezifität und Sensitivität lanzen 93 Patienten, an 2 Hochschulam-
tet, dann ein 2-faktorielles Modell und bei der Erfassung einer bulanzen, die Patienten mit unterschied-
abschließend ein 3-faktorielles Modell depressiven Störung lichen Störungen behandeln, 143 Patien-
mit den 3 latenten Faktoren Depression, Für 100  Schmerzpatienten konnten die ten an dieser abschließenden Validierung
Stress, Angst. Als Schätzmethode wurde 3  Instrumente DASS-D, HADS-D und teil. Die Ergebnisse sind in .  Tab. 1 zu-
Maximum Likelihood verwendet, als Cut- ADS auf ihre korrekte Zuordnung zur sammengefasst.
off-Werte für die Fit-Indizes wurden Root Gruppe mit einer depressiven Störung Für alle Gruppen zeigen sich über-
Mean Square Error of Approximation verglichen werden. Außenkriterium war einstimmend ausreichende bis sehr gu-
(RMSEA) < 0,08 für akzeptablen Modell- dabei das Vorliegen einer Depression (er- te Kennwerte der Skalen. Für alle Skalen
fit, Comparative Fit Index (CFI) > 0,90, fasst durch ein strukturiertes Interview zeigte sich (deskriptiv) eine Verbesserung
Tucker-Lewis-Index (TLI) > 0,90 festge- nach DSM IV) (. Tab. 4). der Stabilität. Insbesondere für die Skala
legt (. Tab. 3). Diese Grenzwerte werden Mithilfe der der Receiver-Operating- Depression des DASS ist die interne Kon-
nur bei den 3-faktoriellen Modellen (Mo- Characteristics (SPSS Prozedur ROC) sistenz der revidierten Form mit > 0,90
dellkennziffer 21,3 N und 21,4 N) einge- wurde die AUC („area under the curve“) sowohl für die klinische Anwendung als
halten. Das 1- und das 2-faktorielle Mo- für die 3 Verfahren ermittelt (.  Abb. 2 ). auch für die Forschung nicht nur für Pa-
dell wurden aufgrund der schlechten Fit- Bei 26 Patienten wurde nach den Krite- tienten mit Schmerzen akzeptabel.
Indizes verworfen. Im letzten Schritt wur- rien des SKID das Vorliegen einer depres- Für die revidierte Form liegen die
de anhand der von Amos7 vorgeschlage- siven Störung diagnostiziert. Mit jeweils Schwierigkeiten der Items alle im Bereich
nen „modification indices“ eine weitere 0,88 waren die AUC-Werte für die Skala zwischen 20 und 80 %.
Modellverbesserung getestet. Die Verbes- DASS-D mit 7 und die ADS mit 20 Items Die Mittelwerte der DASS-Skalen der
serung zwischen den beiden 3-faktoriel- identisch, für die HADS-D (ebenfalls Patienten der Schmerzambulanzen sind
len Modellen 21,3 N und 21,4 N, d. h. das 7 Fragen) betrug der Wert 0,83. höher als bei den übrigen Patientenstich-
Zulassen einer Fehlerkorrelation der bei- Die Skala  D des DASS erreicht bei proben. Das ist auf den ungewöhnlich
den Items 4 und 19, ist statistisch signifi- einem Punktwert von 10 als Cut-off eine hohen Anteil an Personen mit möglicher

Der Schmerz 7
Originalien

Depression zurückzuführen: Bei der Va- grund der unklaren Faktorenstruktur kri- Die Skala Stress ist reliabel, eine Über-
lidierungsstudie wurden zwar keine Dia- tisiert. In einem systematischen Überblick prüfung der Konstruktvalidität durch
gnosen erfasst, die jeweiligen Studienlei- [6] werden populationsabhängige Fakto- einen Vergleich mit ähnlichen Messver-
ter gaben ein Urteil ab, ob eine depressive renlösungen zwischen 1 und bis zu 4 Fak- fahren steht jedoch aus. Der Aspekt „kör-
Störung bei den Patienten vorliegt, die an toren anstelle der üblichen 2 Skalen ge- perliche Anspannung“, den diese Skala er-
der Studie teilnahmen. Bei lediglich 30 % funden. Eine plausible 3-faktorielle Lö- fasst, ist diagnostisch und therapeutisch
wurde dabei eine affektive Störung sicher sung enthält neben Depression und Angst gerade für Patienten mit Schmerzen von
ausgeschlossen. einen weiteren allgemeinen Belastungs- Interesse. Stress als möglicher stimmungs-
faktor. Insbesondere die Identifizierung unabhängiger Einflussfaktor auf Schmerz
Diskussion von Depression scheint mit dem HADS ist bisher nur wenig erforscht. Eine isolier-
nicht sicher möglich. Die Autoren schla- te Erhöhung der Stressskala bei unauffäl-
Die ermittelten Kennwerte für Reliabili- gen vor, den HADS als generelles Maß für ligen Werten für Depressionen und Angst
tät und Validität belegen die Eignung des Belastung zu verwenden („general mea- könnte beispielswiese ein Hinweis auf die
DASS als Screeningverfahren zur Erfas- surement of distress“; [6]). Insbesondere Indikation für Entspannungsverfahren
sung von Belastung durch Merkmale von weisen sie auf seine Unfähigkeit hin, kon- oder achtsamkeitsbasierte Verfahren sein.

»
Depression, Angst und Stress nicht nur sistent zwischen den Konstrukten Angst
für Patienten mit Schmerz, sondern dar- und Depression zu unterscheiden. Dieses Die Depressions-Angst-
über hinaus auch für Patienten mit nicht- Problem zeigt sich auch in unserer Unter- Stress-Skalen sind lizenzfrei
schmerzspezifischen Problemen. Dies gilt suchung.
insbesondere für die jetzt vorgelegte revi- Die für den HADS vorgeschlage-
dierte Fassung. ne 3-faktorielle Lösung entspricht der Der DASS ist lizenzfrei, ein für klinische

»
Grundkonstruktion des DASS mit De- und wissenschaftliche Anwendung eben-
Der DASS ist als pression, Angst und Stress. Für den falls wichtiger Aspekt. In der aktuellen
Screeningverfahren zur DASS wird bei Patienten mit chronischen Fassung des DSF wurde der DASS aufge-
Schmerzen auf die spezifisch für die- nommen. Dadurch besteht die Möglich-
Erfassung von Belastung durch se Gruppe wichtige Differenzierung von keit, auf einer sehr umfangreichen Daten-
Merkmale von Depression, psychopathologischen und konfundie- basis allgemeine und gruppenspezifische
Angst und Stress geeignet renden somatischen Symptomen sowie Normwerte zu entwickeln und damit
die klare Struktur der Skalen hinsichtlich einen Beitrag zur Verbesserung der Dia-
Die Studie umfasste 4 große Stichproben: Depression, Angst und allgemeiner Belas- gnostik, Therapieindikation und -evalua-
2 Gruppen ohne Schmerzsymptomatik, tung hingewiesen [22]. Berichtet werden tion zu leisten.
davon 1  Gruppe Psychotherapiepatien- auch bei Studien mit der englischsprachi-
ten, sowie 2  Gruppen mit Schmerzpa- gen Version gute Kennwerte für die inter-
Korrespondenzadresse
tienten. Für diese voneinander unabhän- ne Konsistenz (Cronbachs αfür alle Skalen
gigen Stichproben wurden nahezu iden- > 0,90; [25]). Studien mit der Kurzfassung Dr. P. Nilges
tische Ergebnisse gefunden, ein aufgrund bestätigen die Eignung der Verfahren für DRK Schmerz-Zentrum
der Populationsabhängigkeit der Ergeb- Patienten mit chronischen Schmerzen [9, Auf der Steig 14, 55131 Mainz
nilges@uni-mainz.de
nisse von Fragebogenanalysen guter Indi- 23, 31].
kator für die Stabilität des DASS. Nach Einschätzung von Antony [1]
Er ist hinsichtlich psychometrischer scheint der DASS ein ausgezeichnetes Einhaltung ethischer Richtlinien
Gütekriterien den im deutschsprachi- Verfahren zur Messung von Depression,
Interessenkonflikt. P. Nilges und C. Essau geben
gen Raum verwendeten Standardverfah- Hyperarousal und Spannung in klini- an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
ren (BDI‚ BAI, ADS und HADS) zumin- schen und nichtklinischen Gruppen zu
dest gleichwertig. Gegenüber dem ADS sein. Vorgeschlagen wird die Verwendung Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
besteht der Vorteil, dass bei guter bis sehr der Kurz- anstelle der Langversion.
guter Reliabilität lediglich ein Drittel des Beim Vergleich mit etablierten Verfah-
Aufwandes nötig ist: Statt 20 Items enthält ren ist die Depressionsskala der deutsch- Literatur
die DASS-D-Skala lediglich 7 Fragen. Die sprachigen Kurzfassung des DASS hin-
1. Antony MM, Bieling PJ, Cox BJ, Enns MW, Swinson
Sensitivität und Spezifität der kürzeren sichtlich Reliabilität und Validität zumin- RP (1998) Psychometric properties of the 42-item
DASS-D-Skala entsprechen dabei exakt dest gleichwertig, gegenüber ADS und and 21-item versions of the Depression Anxiety
dem ADS. Für die hinsichtlich der Länge BDI ökonomischer, hinsichtlich Spezifi- Stress Scales in clinical groups and a community
sample. Psychol Assess 10:176–181
identische HADS-D-Skala sind die Werte tät und Sensitivität besser als die Depres- 2. Banks SM, Kerns RD (1996) Explaining high rates of
(AUC) vergleichbar, bei der Anwendung sionsskala des HADS. Bei den Gütekrite- depression in chonic pain: a diathesis-stress frame-
des Cut-offs von 10 sind Sensitivität und rien finden sich für die Angstskala keine work. Psychol Bull 119:95–110
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Spezifität der HADS-Skala D jedoch pro- Unterschiede gegenüber gut überprüften riant of depressive disease. The pain-prone disor-
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8 Der Schmerz
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