PULPECTOMÍA Y TRATAEMIENTO DE NECROSIS Y/O GANGRENA

CÁTEDRAODONTOPEDIATRÍA I
Prof. Salvador Cambría Ronda

Parte lll

PULPECTOMÍAS Y TRATAMIENTOS DE NECROSIS PULPAR

Para desarrollar el siguiente tema sobre terapias pulpares, es necesario tener presente y
por ello releer los conceptos sobre diagnóstico especialmente los referidos a pulpitis
crónica total PCT y procesos degenerativos de la pulpa, entre ellos necrosis y/o gangrena.
En la pulpitis crónica TOTAL pulpa sufre un estado inflamatorio crónico que la abarca en
su totalidad y que puede terminar en estados degenerativos necróticos. También es
necesario rescatar el concepto del grado de desarrollo de las inflamaciones pulpares en
los elementos temporarios, donde el proceso inflamatorio crónico, una vez iniciado
avanza inexorablemente hacia patologías irreversibles pulpares: PCP, PCT y estados
degenerativos de la pulpa (Necrosis y/o gangrena).
Respecto de la pulpa con un grado de inflamación avanzado y de la pulpa necrosada y/o
gangrenada, se hará una revisión de los tratamientos más utilizados y de los materiales
con más bajo impacto biológico. La diferencia en los tratamientos entre ambas técnicas
consiste en la instrumentación por tercios en el caso de una necrosis y/o gangrena, no
tanto en los lavajes que pueden ser compartidos según los criterios clínicos.

TRATAMIENTO DE LA PCT: PULPECTOMÍA

El tratamiento de la PCT se denomina PULPECTOMÍA.

Es importante destacar, que en los casos del tratamiento de la inflamación pulpar
generalizada- la pulpectomía- la preparación del conducto radicular busca la remoción
del tejido orgánico y la creación de condiciones morfológicas para proceder a una
obturación correcta (Soares,J; Golberg, F, 2002). Si se recuerdan los criterios anatómicos
sobre la morfología de los conductos en temporarios, se debe tener en cuenta que los
mismos presentan dificultades para ser instrumentados, como la multitud de conductos
aberrantes e incluso caos apical, por lo que a veces no es posible llevar a cabo el
tratamiento elegido ( fig 1).

fig 1: canalículos pulpares principales y

secundarios en raíz de molar
temporario inferior. Nótese la
cantidadde canalículos aberrrantes, que
son imposibles de instrumentar

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Recordemos los principales criterios clínicos para diagnosticar una PCT

PULPITIS TOTAL
SINTOMAS DOLOROSOS Localizado,
Provocado por el frío, calor, dulces, ácidos, masticación.No Cesa
al retirar el estímulo.
Espontáneo

INSPECCIÓN CLÍNICA Caries macropenetrantes proximal, restauraciones antiguas

RX Caries macropenetrantes en relación con algún cuerno pulpar y el

resto de los tejidos normales:
 cortical del saco pericoronario íntegra
 reabsorción radicular menor a 2/3
 piso de cámara íntegro,
 Inflamación lig .periodontal

restauraciones muy extensas

SIGNO AL SANGRADO Sangrado rojo vinoso – en napa, no cohíbe fácilmente

Las siguientes constituyen las diferencias operativas con los tratamientos de

pulpotomías:
 Se instrumentan conductos
 Por lo tanto es necesario tomar conductometría
 Se rellenan conductos con apósitos pulpares específicos para conductos.

PASOS TÉCNICOS DE PULPECTOMÍA

1- Diagnóstico clínico
2- Diagnóstico Radiográfico
3- Diagnóstico presuntivo
4- Anestesia
5- Aislamiento.
6- Eliminación de tejido cariado con fresa redonda grande intentando no exponer la
pulpa
7- Apertura de la cámara pulpar
8- Eliminación de tejido de la pulpa cameral con cucharilla afilada
9- Lavajes con agua oxigenada y agua de cal o con solución fisiológica o clorhexidina o
detergentes aniónicos o NaClO2 en solución endodóntica
10- Definición del diagnóstico.
11- Limpieza de los residuos camerales con gasa esteril
12- Conductometría sobre la radiografía o con localizadores apicales

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13- Instrumentación de los conductos

 sin realizar movimientos de giros
 con limas pre curvadas de la primera serie hasta la lima 40 para dar
espacio al lentulo.
14- Irrigación con los lavajes elegidos tras cada recambio de lima.
15- Secado de los conductos una vez finalizada la instrumentación
16- Obturación de los conductos con los apósitos elegidos con lentulo
preferentemente N° 25, con resorte para evitar fracturas en el intrumento.
17- Colocación de una base de OZn- E o IRM o IV, solo en la zona cameral
18- Reconstrucción con el material de reconstrucción elegido previa separación de la
resina con barniz copal o cemento de fosfato de zinc si se eligió realizar base de
IRM o se utiliza Eugenol.
19- Control radiográfico
20- Control clínico y Rx a los 6 meses y al año

CONDUCTOMETRÍA

Tanto para pulpotomías como tratamientos de necrosis y/o gangrena la conductometría

se toma desde un reparo anatómico coronario hasta 1,5 mm por encima del borde supero
interno de la reabsorción radicular llamado pico de flauta, en el caso de los inferiores o
por debajo en el caso de los superiores. Para realizar esta conductometria sobre la placa rx
la lima usada se usa solopara medir, no para instrumentar. Ver fig 2, 3 y 4.

reparo anatómico coronario

1,5 mm sobre el borde supero interno

de la reabsorción radicular

Fig 2: conductomería en rx en un caso de necrosis pupar en la que se observa el reparo

coronal tomado y el reparo apical.

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Fig 3: conductometría en caso de PCT

Fig4: posición de la lima en la instrumentación.

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TRATAMIENTO DE NECROSIS Y/O GANGRENA

Recordemos los principales criterios clínicos para diagnosticar una Necrosis y/o Gangrena

NECROSIS Y /O GANGRENA
Irradiado
SINTOMAS DOLOROSOS Espontáneo
Nocturno
Caries macropenetrantes proximal, restauraciones antiguas.
absceso vestibular
fistula o cicatriz de fístula en vestibular
Movilidad: dependiendo del grado indicara mas o menos destrucción de
INSPECCIÓN CLÍNICA tejidos de soporte.

se debe observar la integridad de la línea muco-gingival para descartar

eabsorcion de cortical vestibular, lo que hará inviable el tratamiento

Caries macropenetrantes en relación con algún cuerno pulpar.

imágenes radilúcidas interradicular

Inflamación lig .periodontal

Pueden estar presentes los siguientes signos que indican la inviabilidad del
RX tratamiento:
 cortical del saco pericoronario interrumpida
 reabsorción radicular más de 2/3
 piso de cámara perforado

restauraciones muy extensas

Exhudado sanguinoleneto
Exhudado purulento
SIGNO AL SANGRADO
Seco
olor

Las bacterias y la inflamación producen un reblandecimiento de la dentina y el cemento

que aumenta la característica permeabilidad de los elementos temporarios, apareciendo
si no son tratados adecuadamente, complicaciones interradiculares, radiculares o
alteración de los tejidos peridentales afectando, no solo en el hueso, sino también al
germen del permanente, como lo indican algunos estudios. Se probó durante algún
tiempo, tratar a los elementos necrosados o con pulpitis total de igual manera que
aquellos que solo presentan inflamación coronaria a través del formocresol. Pero se
observó que el formocresol detiene solo temporalmente el proceso necrótico el cual es
irreversible. Luego éste se reactiva, reincidiendo la infección. De acuerdo a los conceptos
adquiridos a través de la endodoncia convencional se sugirió que la instrumentación de
los conductos es más importante que el material de obturación, sin embargo la ciencia
biomédica se encuentra en la búsqueda de drogas con mejor interacción con los tejidos.

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Según Rubota los materiales de obturación en odontopediatría, deben reunir 8

características:

1- Biocompatibilidad
2- antisepsia
3- ser reabsorvible
4- No afectar los tejidos periodontales, ni al germen del permanente
5- radiopacidad
6- fácil manejo
7- fácil remisión
8- no provocar alteraciones del color

Una manera sencilla de elevar el éxito clínico y radiográfico de un 77% a un 97%, es

instrumentar adecuadamente los conductos, aunque para ello es necesario contar con la
colaboración del paciente. Muchos profesionales temen intervenir debido a las
características histofisiológicas y anatómicas de los dientes temporarios. Se debe tener
especial cuidado en la instrumentación por tercio, sobre todo con las primeras series de
limas. Porque en los casos donde hay pulpa mortificada, por la acción de las bacterias,
resulta un contenido infectado y tóxico (toxinas bacterianas y celulares). La
instrumentación se comporta como un émbolo que impulsa hacia el tercio apical y hacia el
periápice, productos tóxicos con consecuencias desagradables para las que la fisiología
del elemento temporario no está preparada. (Soares-Golber, 2012). Los lavajes reducen la
cantidad de bacterias en los conductos por acción mecánica de arrastre y por acción
antimicrobiana propia de la sustancia utilizada. Además facilitan la acción conformadora
de los instrumentos endodónticos al mantener la hidratación y la lubricación. Los lavajes
en los conductos necróticos se diferencian de los tratamientos donde hay pulpa viva, en
la irrigación de solución de hipoclorito de Na, entre otros compuestos y en la
instrumentación por tercios. Para evitar la situación aclarada con anterioridad. (N del A).

El hipoclorito de Na es un compuesto halogenado que disminuye la tensión superficial

permitiendo su penetración a mayor profundidad. También neutraliza por corto tiempo
las toxinas ya que en contacto con material orgánico forma cloraminas inactivas. Favorece
la instrumentación, disuelve las grasas y las saponifica tranformándolas en jabones
solubles de fácil remoción. También presenta una acción disolvente sobre el colágeno
desnaturalizado. En contacto con agua oxigenada aumenta la liberación de O2 y Cl. La
concentración de las soluciones de hipoclorito puede variar del 0,5% al 5% sin repercutir
en la irritabilidad de los tejidos (Canalda; 2006). Soarez citando a Dakin y Milton,
comunica que las soluciones de baja concentración tienen menor acción agresiva sobre los
tejidos periapicales. Es oxidante, hidrolizante, detergente porque baja la tensión
superficial, es necrolítico, proteolítico y disolvente del colágeno dsnaturalizado, antitóxico
porque nuetraliza parcialmente productos tóxicosderivados de la putrefacción de los
tejidos. También es bactericida y desodorizante

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PASOS TÉCNICOS DE TRATAMIENTO DE NECROSIS Y/O GANGRENA

La técnica operatoria es la siguiente: Los pasos del 1 al 9 y del 15 al 20 son similares para
ambas técnicas

10- Lavajes con NaClO2 + agua oxigenada + agua de cal o con solución fisiológica o
gluconato de clorhexidina al 2%.
11- Limpieza de los residuos camerales con gaza esteril.
12- Conductometría sobre la radiografía o con localizadores apicales.
13- Irrigación con los lavajes elegidos tras cada recambio de lima.
14- Instrumentación de los conductos se hace sin giros y con limas pre curvadas hasta
la lima 40 para dar espacio a la actividad del lentulo sin que se fracture.

Diferencias con tratamientos de pulpectomías:

 Se instrumentan conductos por tercios.
 Lavajes

APÓSITOS PULPARES PARA PULPECTOMÍAS Y TRATAMIENTO DE NECROSIS Y/O

GANGRENA

PASTAS ALCALINAS
HIDRÓXIDO DE CALCIO

Esta droga es bastante difundida para el relleno de los conductos necróticos. Sus
propiedades son bien vistas a la hora de elegir un material obturador de los conductos. Su
alto pH y su buena biocompatibilidad lo hacen un material de elección. El problema con el
hidróxido de calcio es su rápida reabsorción, que lo hace no deseable para la obturación
de los conductos y/o cámara pulpar, en elementos dentarios a los que les falta mucho
tiempo para exfoliarse. Serían necesarios nuevos estudios sobre la incorporación al
Ca(OH)2 de sustancias que retarden su reabsorción. Una de ellas es el propilenglicol que
equipara la ratia de reabsorción del hidróxido de Ca con el de dentina normal. La pasta
se prepara con una gota de propilenglicol (que aporta el vehículo de tipo ligeramente
oleoso) y cantidad de polvo de Ca(OH)2 purísimo, hasta conseguir una pasta de
consistencia adecuada para la obturación de los conductos con el lentulo N° 25

PASTAS IODOFORMADAS:

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El iodoformo (trihidrometano) es una sustancia radiopaca de acción antiséptica que

actúa a través de la liberación lenta de yodo. El yodo libre es efectivo contra todo tipo de
bacterias, esporas, hongos e incluso virus y en el canal radicular pierde nada más que un
20% de su potencia en 10 años. Además de la acción bactericida, algunos autores relatan
que en la zona periapical estimula la neoformación ósea. Las pastas iodoformadas, de las
que encontramos una gran variedad, combinan el iodoformo con diversas drogas.

PASTA DE MAISTO

La combinación más conocida por nosotros es la pasta lentamente reabsorbible de

Maisto, compuesta por iodoformo, óxido de cinc, lanolina y paramonoclorofenol alcanfor-
mentol. El paramonoclorofenol alcanforado es un excelente antimicrobiano que puede
usarse en los canales radiculares. Su poder bactericida consiste en que la actividad
antibacteriana del fenol, es aumentada cuando uno de los H+ de la cadena fenólica es
sustituido por un halógeno. Esta droga tiene poder cáustico que es posible amortiguar
adicionándole 7 partes de alcanfor. Esta pasta tiene un muy buen historial de éxitos.
(Fucks, A. 2011)

PASTA KRI 1

Una variante de la pasta de Maisto es la Kri 1, compuesta por iodoformo,

paramonoclorofenol alcanforado y mentol. El hecho de que esta pasta nunca forme una
masa dura y que su manipulación y remoción sea fácil, es importante para considerarla.
Además se comprobó que ninguno de los permanentes sucedáneos correspondientes a
los molares temporarios tratados con Kri 1 tenían problemas con el esmalte de orden
morfológico o de color. Algunos estudios le dan un alto poder bactericida, mientras que
otros que la compararon con distintas composiciones, no le atribuyeron estas
propiedades. Sin embargo ésta es una pasta que ya no se comercializa.

Se han reportado casos de cambios de color en los dientes temporarios tratados con Kri 1
o otras pastas iodoformadas, los mismo spueden tornarse amarillos marrones. La
prevención para esto es limpiar adecuadamente la cámara pulpar, ya que estas pastas
deben permanecer solo en los conductos. La ventaja de las pastas iodoformadas es que
además de ser antimicrobianas, tienen en los conductos una reabsorción lenta, y si son
forzadas a través del ápice, son reabsorvidas en un tiempo aproximado de dos semanas
por los macrófagos (Fucks, A, 2011).

CA (OH)2 +IODOFORMO+H2O

Para cerrar este capítulo se hará referencia a la combinación de hidróxido de calcio +

iodoformo + H2O. Su formulación se diseñó para uso comunitario. Su utilización
demostró:

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1- biocompatibilidad
2- velocidad de reabsorción similar a la del diente primario
3- radiopacidad
4- no posee efectos deletéreos sobre el germen del permanente sucedáneo al igual que
la pasta de Maisto.

MEDICACIÓN INTRACONDUCTO ENTRE SESIONES

 Si bien es recomendable comenzar y terminar un trata miento dentro de la misma

sesión, en algunas oportunidades no se puede cumplir con este criterio. En esos
casos debemos colocar drogas con acción antiséptica o anti inflamatoria dentro de
la cámara pulpar para inhibir la proliferación bacteriana con la reagudización del
cuadro clínico. Entre ellas e podemos citar el Ca(OH)2 purísimo, paramonocresol
alcanforado, tricresol formalina, gluconato de clorhexidina + Ca(OH)2, pasta
triantibiótica o compuestos de antibióticos y corticoides. Dentro de los últimos
podemos citar al Otosporín que es Sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina e
hidrocortisona ejerce su acción de forma rápida en 48 o 72 hs. Algunos de los
demás fueron tratados en el segundo texto paralelo.

HIDRÓXIDO DE CA

Es un valioso auxiliar, utilizable en diversas situaciones clínicas, por su poder antiséptico y

su posibilidad de estimular condiciones favorables para la reparación hística. Su acción
química se relaciona con su disociación en iones Ca e hidroxilos. Se vehiculiza en un medio
acuoso para que pueda disociarse y expresar sus propiedades, También puede asociarse a
otros componentes sólidos pero es en el medio acuoso donde mejor se expresa. En éstas
condiciones alcanza un pH de 12,5. Este pH elevado altera la membrana y las estructuras
proteicas de la mayoría de la flora endodóntica. Los autores citan estudios donde el
Ca(HO)2 actúa sobre las toxinas bacterianas, hidroliza la porción lipídica del polisacárido
bacteriano presente en la membrana celular de los anaeróbicos y gran negativas y
neutraliza su acción estimulante sobre el proceso de reabsorción del tejido óseo. Su
acción es rápida y elimina las bacterias en los primeros 10 minutos. La acción buffer de la
hidroxiapatita puede enlentecer la acción del Ca(HO)2, . Su relación con la reparación
tisular es crear condiciones favorables libre de microbios. Actúa mejor en casos donde
puede mantenerse por un período mayor a 7 días.

PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO:

El paramonoclorofenol presenta doble acción antiséptica basada en la función fenólica y

el la liberación lenta de ión cloro. El alcanfor actúa como vehículo y disminuye la acción
irritante del derivado fenólico. La desventaja es que su acción es de contacto y se inhibe

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en presencia de material orgánico. Es una alternativa a la pasta de Ca(HO)2 en presencia

de conductos angostos y cuando es necesario aplicar acciones antimicrobianas inferiores a
7 días. Al estar asociado en su formulación química al formocresol, su utilización no es
recomendable cuando existe gran exposición al formocresol durante periodos
prolongados

TRICRESOL FORMALINA

Su mecanismo de acción es similar al del formocresol. La aplicación en la cámara pulpar

en pequeñas cantidades permitiría controlar su acción agresiva hacia los tejidos. Al liberar
vapores permitiría una acción a distancia con reducción de los factores de agresión
contenidos en el conducto, acción que minimizaría el riesgo de secuela después de la
instrumentación. Las condiciones sobre su uso son similares al paramonocresol
alcanforado.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA 2 % CON Ca(OH)2

Puede usarse como medicación intraconducto, solo hay que tener precaución con la
hipersensibilidad a la clorhexidina que puede presentarse en forma violenta y grave de
acuerdo a reportes de la FDA. El mecanismo de acción de la clorhexidina es su poder
bactericida y su adsorción a las paredes de dentina de los conductos, liberándose
lentamente. El poder bactericida se complementa con la alcalinización del medio por
parte de Ca(OH)2 que impide el desarrollo bacteriano.

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