Unidad Académica de Medicina

3. – B
Alumno: Llanos Parra Eleyra Miroslava

Tema 12
PATOLOGIA DE LARINGE
(DISFONIAS Y PARALISIS)

Parálisis de Laringe
♥ Parálisis que afectan a la musculatura intrínseca de la laringe con alteración parcial
o completa de una o ambas hemilaringes.
♥ Son de diversa etiología que pueden dar cuadros como la disfonía, disnea y
trastornos deglutatorios
♥ Pueden ser unilaterales o bilaterales y afectar sólo a laringe o estar asociadas a más
pares craneales
Etiología
Se establecen 2 niveles de acuerdo a localización de lesión
 Parálisis centrales
Cuando es endocraneal se distinguen 3 niveles
 Cortical
Rara: decusación de las conexiones con los centros motores inferiores.
 Función de corteza motora: iniciar los movimientos coordinados voluntarios por un
efecto inhibidor sobre los centros inferiores.
 Pérdida de función: parálisis espástica.
o Ej. traumatismos craneoencefálicos
o Como la destrucción bilateral y simétrica no es frecuente, se puede dar
también incoordinación espástica
 Corticobulbar
Rara por decusación de fibras, en ocasiones puede observarse incoordinación espástica por
lesiones vasculares en la zona craneal del bulbo
 Bulbar
Cuando se producen lesiones parciales o totales a nivel del núcleo ambiguo, el trastorno
motor resultante será de tipo fláccido.
 Las causas más comunes de lesión son de origen vascular
 Parálisis periféricas
 90% de casos
 Se dividen en altas y bajas
 Punto de referencia es ganglio plexiforme cuyo polo caudal se desprende el nervio
laríngeo superior, que presta inervación motora al músculo cricotiroideo
 90% son parálisis periféricas bajas o recurrenciales y no afectan nervio laríngeo
superior
 Relevancia en Tx, intensidad de sintomatología y pronóstico
Parálisis unilateral
Modo de comienzo
 Puede ser un extra en alguna enfermedad ya conocida como cancer broncopulmonar
 Síntoma único en persona normal, aparece de forma brusca como en las secciones o
neuritis
 Comienzo insidioso en causa compresiva
 Asintomática en causas recurrenciales
Etiología: 5-10% de casos no se puede diagnosticar etiología y son calificadas como
idiopáticas
 Neuritis de origen viral
 Lesiones quirúrgicas en curso de tiroidectomía
 Compresivas de origen tumoral

Clínica: Disminución o abolición de movilidad de músculos intrínsecos de laringe

acompañada o no de trastornos sensitivos dan lugar a
 Disnea
 Disfonía
  Disfagia
 Intensidad y proporción variable dependiendo de si la lesión es unilateral, bilateral o
se asocia a parálisis de otros pares craneales o a algún tipo de sintomatología
neurológica.
Síntomas
 Ronquera
 Afonía casi total
 DISFONÍA
 Voz bitonal
 Fatiga vocal
 Trastornos deglutorios
 Disnea solo en RN y lactantes con estridor
laríngeo
 Intensidad mayor de disfonía y alteraciones
deglutorias involucran a 2 nervios motores
laríngeos
Exploración
 Laringoscopía
 Fibrolaringoscopía para edad infantil
El signo fundamental es la inmovilidad de una cuerda vocal.
La cuerda puede estar en 3 posiciones al momento de fonación:
o Media o paramedia con fonación aceptable
o Intermedia o cadavérica con fonación peor
o Abducción completa con escape de aire. Audible
Paramedia
o Acción tensora y aductora del cricotiroideo y a la inervación bilateral del
interaritenoideo
Cuerda en posición más alejada a línea media
o Parálisis combinada del recurrente y laríngeo superior y ausencia de inervación
cruzada del interaritenoideo
Evolución
Atrofia muscular Deformación de articulaciones Arqueamiento adelgazamiento de la
cuerda vocal
Exploración complementaria
o Estroboscopio o Análisis sonográfico
o Electro miografía o Exploración por imagen
Diagnóstico diferencial
 Cáncer inicial en el fondo del ventrículo o subglotis
Tratamiento
 1. Rehabilitación foniátrica
o Recuperación de 6 a 8 meses
2. Técnicas de medicalización por inyección
o Cuando no hay recuperación de la vos
o Inyección de varias sustancias para aumentar el volumen y que las cuerdas
alcancen la línea media y se pueda producir una mejor fonación
• Silicona
• Colágeno bovino o autólogos
• Grasa autóloga
3. Tiroplastía de medicalización
o Cuando no hay recuperación de la vos
o Inyección de varias sustancias para aumentar el volumen y que las cuerdas alcancen
la línea media y se pueda producir una mejor fonación
Parálisis bilaterales
I. Parálisis de aducción (cierre glótico)
Síntoma más común es la disnea inspiratoria realizar traqueotomía de urgencia
Causas
A. Cirugía tiroidea: Buena función del músculo cricoides
o Tensa y mantiene adducción cuerdas bucales
o Mantiene buena fonación
B. Síndrome de Riegel
o Ausencia de movimiento
C. Trauma craneoencefálico
o Parálisis espástica bilateral
D. Síndrome de Gerhardt
o Ligero movimiento
II. Parálisis de abducción (apertura glótica)
Cuerdas vocales están en aducción y el cierre glótico es imposible
• No se puede alimentar
• Voz débil
• Respiración no comprometida
• Sobre infecciones pulmonares
 Complicaciones: traqueotomía de urgencia
 Tratamiento
 Láser CO2
 Toxina botulínica (3 meses)
III. Parálisis asociadas de la laringe
Se dan por lesiones de los nervios motores de la laringe se añade la de otros pares craneales
o síndromes neurológicos complejos.
 Bulbares
Síndrome de Wallenberg o síndromelateral del bulbo
 Por parálisis del X y XI par
 Parálisis del la cuerda, velo y faringe
 Hemisíndrome cerebeloso
 Vértigo y anestesia de la hemicara del lado de la afectación
Síndrome bulbar unilateral total o síndrome de Cestain-Chesnais
 Horner del lado de la lesión
 Hemiplejía contra lateral
Lesiones extra medulares de los últimos pares craneales
 Pueden estar provocadas por lesiones periféricas pero lo cierto es que las tres
primeras pueden tener, algunas veces origen bulbar.

Manejo
 Resonancia magnética – Tomografía
 Exploración clínica neurológica y otorrinolaringológica
 Primero se trata la etiología y posterior el problema de fonación
Patología de la voz
Fonación
 La teoría mioelástica aerodinámica de la fonación
 La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz.
 La voz es resultado de la acción de la laringe.
 La voz es el resultado del movimiento de los pliegues vocales que se produce con el
paso del aire a través de la glotis.

I. Disfonía y Afonía
Del griego Dys, difícil y Phone, voz.
Clasificación por tiempo:
 Disfonía aguda (<1semana)
 Disfonía crónica (>1 mes)
Trastornos de la fonación:
 Intensidad (volumen o potencia)
 Frecuencia (tono)
 Timbre (resonadores)
  Melodía (Ritmo sonoro)
Afonía: Ausencia absoluta de la voz.

Clasificación
 Funcionales y Orgánicas:
 Funcionales:
• Relacionadas con la voz en mal uso.
• Con o sin existencia de lesión anatómica demostrable (Nódulos, pólipos, etc.).
 Orgánicas.
• No relacionadas con la voz directamente.
• Enfermedad de laringe o de tipo sistémico.
Disfonías funcionales
 Tono muscular aumentado o disminuido mantenido.
 Disfonías hipercinéticas e Hipocinéticas.
 Resultado de lesiones morfológicas (Nódulos, pólipos, edema de Reinke, etc.).
Disfonía hipercinética
 Producida por aumento del tono muscular de la laringe mantenido a lo largo tiempo.
 Por laringoscopia se aprecia una contracción de la misma laringe con un
enrojecimiento de la mucosa laríngea y durante la fonación la laringe se eleva un
poco, con descenso simultaneo de la epiglotis, estrechamiento del vestíbulo laríngeo
y aproximación de las bandas ventriculares.
Nódulos laríngeos
 Pequeños engrosamientos edematosos de la mucosa.
 Se localizan en el borde libre de una o ambas cuerdas vocales entre
su tercio anterior y los dos tercios posteriores.
 Si son bilaterales se sitúan en aposición durante la fonación
(Kissing nodules).
 Más vistos en: Oradores, profesores, cantantes con escasa
educación vocal y niños con poco control de emisión vocal.
 Síntomas de fatiga vocal y disfonía,
 Tratamiento: Foniátrico rehabilitador y Reposo
Pólipo
Causa frecuente de disfonías.
  Se trata de formaciones unilaterales en el borde libre de una de las cuerdas.
 Características:
 Superficie lisa y consistencia blanda
 Base sésil o pediculada
 Aspecto y tamaño variables (Edematosos, angiomatosos o fibrosos).
Tratamiento: Consiste en la extirpación microquirúrgica y examen anatomopatológico.
Edema de Reinke
 Edema crónico uni o bilateral no inflamatorio del borde libre de las cuerdas vocales,
que ocupa el espacio anatómico de Reinke.
 Más frecuente en mujeres, fumadores, bebedores, alérgicos y en desordenes
hormonales.
 Uso excesivo del habla.
 Estos edemas pueden llegar a ser lesiones polipoideas seudomixomatosas.
 Edema muy voluminoso suele ser necesario reducir quirúrgicamente su volumen
para permitir la addución de las cuerdas durante la fonación.
Tratamiento: quirúrgicos, debe haber rehabilitación para no llegar al fracaso.
Monocorditis vasomotora
Enfermedad límite entre una inflamación laríngea y una laringopatia funcional, en la que se
mezclan síntomas de una y otra
Dato clínico: Enrojecimiento e inflamación de la mucosa cordal de forma unilateral
 Excluir tuberculosis laríngea
Hipertrofia de bandas ventriculares
Hallazgo característico de una disfonía hipercinetica, sucede por la fonación realizada por
las bandas ventriculares suplantando a los repliegues vocales en aquellos casos de larga
duración, con fuerte tiraje faringolaringeo y en voces con uso a elevado volumen.
Ulcera de contacto
Aparecen como consecuencia de u aumento del tono muscular
1. Una apófisis se pone en contacto con la contralateral con un exceso de fuerza
2. Uno de los dos lados o ambos, en el tercio posterior de la glotis
3. Termina por provocar una ulceración
En estadios avanzados
 Granuloma: Por el continuo martilleo de un aritenoides contra el otro o por
traumatismo de una intubación orotraqueal.
Tratamiento es estrictamente foniátrico, pero cuando es producido es necesaria una
extirpación quirúrgica.
 Tiene fuerte recidiva
Disfonía espástica
También llamada “disfonía laríngea” o “disfonía espasmódica”, consiste en espasmos
laríngeos tónicos en acción que provocan cambios cualitativos, no constantes en la voz, que
puede afectar a la musculatura aductora o abductora.

 Voz: Es apretada, de gran esfuerzo y con sacudidas sonoras, intensidad débil, a

veces con susurro, pudiendo llegar a la afonía total. Suele alternarse con periodos de
voz normal
Tratamiento: Inyección en la masa muscular de las cuerdas vocales de toxina botulínica,
que procura una mejoría de varios meses, siendo necesario repetir después la inyección.
Calambre vocal
Es una contractura muscular paroxística, dolorosa y temporal que afecta a la musculatura de
la laringe o de los órganos fono articulatorios.
 Afonía temporal que crea angustia y depresión
 Causa: Fatiga vocal o cambios hormonales o hipocalcemia
Hemorragia submucosa “latigazo laríngeo”
Hematoma localizado en una cuerda vocal por rotura vascular, después de un gran esfuerzo
fonatorio o golpe glótico
 Dolor del lado afectado, afonía súbita, tos y carraspeo
 Típica en cantantes sobreagudo
Amblifonia exaquinesia
Disfonía debida a la falta de uso vocal
 Exploración una discreta atrofia cordal, con un cierre glótico característico en ojal
 Frecuente en silencios prologados por largas intubaciones o estados de comas.
Hiperrrinofonia: Consiste en la excesiva resonancia nasal
Hiporrrinofonia: Consiste en la disminución resonancia nasal
Presbifonia
Disfonía ligada al envejecimiento provocada por fenómenos de atrofia de la mucosa y
aparato musculo ligamentoso de la laringe
 Asociado con frecuencia a trastornos de la articulación y del ritmo de la palabra
 Voz del viejo  Sobreaguda, hipotónica y de timbre gutural
Endocrinoforias
Efectos hormonales tienen un efecto directo en el órgano laríngeo, como consecuencia de
las variaciones metabólicas, vasculares, neurotroficas y del crecimiento
1. Hormona tiroidea
2. Hormonas sexuales
Hormonas sexuales
Pubertad: Testosterona y estrógenos tienen influencia en el desarrollo y crecimiento de la
cuerda vocal, duplicando su longitud en el hombre y aumentándola hasta un 50% en la
mujer.
Agravamiento De 1/8 en el hombre y ¾ notas en la mujer durante el desarrollo
 Desorden hormonal: Puberfonias
Hormona tiroidea
La híper o hipofunción primaria o secundaria produce con relativa frecuencia disfonías de
distinta consideración.
 Es común diagnosticar disfunción tiroidea, con primer síntoma alteración vocal.
Disfonía audiogena
En las sorderas severas y profundas la disminución o falta de retorno auditivo hace que los
mecanismos corticobulbares de autorregulación de la voz funcionen de manera incorrecta
por esa ausencia de información sensorial (acústica y vibrátil)
 Muy deficiente vía de salida sonora
 Voz del sordo profundo suena “metálica”, sin ritmo ni melodía volumétrica,
acompañada de ruido respiratorio y con muy pocos armónicos superiores
Sintomatología
 La voz no duele
 Solo en 5 casos puede identificarse el trastorno de “oído libre” de un experimentado
foniatra:
o Parálisis recurrencia
o Afonía histérica
o Voz del sordo
o Voz eunucoide
o Disfonía espástica
 El resto de las posibilidades acústicas es de obligado cumplimiento una exploración
visual de la laringe y del aparato fono articulador
Alteración vocal
Signos auditivos de alteración vocal a todos aquellos signos audibles tanto por parte del
paciente como del examinador que pueden ser objetivamente valorados por ambos.
 Síntomas sensoriales de alteración vocal a todo un extenso ramillete de sensaciones
subjetivas que el paciente nos indica coincidiendo con su trastorno vocal
Se refiere a la competencia valvular laríngea, unida a la función fonatoria y respiratoria
 En todos los casos de disfonía el enrojecimiento vocal se inicia en los tonos agudos
y avanza hacia los graves, excepto en la disfonía de falsete, en la que se mantiene
una frecuencia cercada al rango mas agudo
Diagnóstico: Exploración auditiva
 Audiometría que demuestre un campo auditivo normal.
 o En patología de voces cantadas o profesionales muy específicas, la prueba
de Seashore controla valores de cualidad auditiva como el timbre, ritmo,
melodía o memoria tonal, muy útiles en estos casos
Análisis acústico vocal
 Espectrografía:
o Estudia las frecuencia e intensidades de la voz y es capaz de suministrar al
menos 3 registros gráficos diferentes de las ondas sonoras en función del
tiempo, mostrando los formantes del sonido y la frecuencia fundamental.
o Tipo de banda empleada, ancha o estrecha, el grafico obtenido nos da curvas
muy diferentes
Es una Rx de la voz en tiempo real
 Fonetograma
Consiste en la representación gráfica de la extensión vocal de un sujeto en relación a la
intensidad máxima y mínima en que es capaz de emitir cada tono o frecuencia.
 Análisis informático de la voz
Técnicas auxiliares
1. Electromiografía laríngea (EMG): estudia los potenciales eléctricos generados en el
musculo esquelético in vivo. Permite el diagnostico diferencial de las neuropatías y
miopatías.

2. Electroglotografía (EGG): mide la superficie de contacto de las cuerdas vocales a

tiempo real durante la fonación, a través de dos electrodos apoyados en la piel del
cuello en contacto con las paredes laterales del tiroides.
o Nos da una representación gráfica de la competencia valvular laríngea, de
gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de numerosas disfonías hipo e
hiperfuncionantes
Exploración del aparato respiratorio
 La función ventilatoria pulmonar complementa la acción valvular de la laringe a
imagen y semejanza de un instrumento de viento. La potencia (presión subglótica),
la cadencia y el modo espiratorio forman los aspectos más importantes del patrón
respiratorio-fonatorio.
Tratamiento
El fin de todo tratamiento fonético consiste en devolver al paciente una voz tanto
conversacional como profesional que cumpla sus expectativas. Por ello el paciente debe
entender sus limitaciones o las de toda voz normal.
Las características funcionales de la voz en las que vamos a basar cualquier tipo de
estrategia terapéutica son:
 Sinergia muscular laríngea
 Tono muscular laríngeo
 Función fonorrespiatoria
  Resonadores y armónicos
 Articulación de la palabra
 Estado psicoemocional
 Control auditivo
Relajación- postura
fundamental un desarrollo adecuado de la biomecánica musculesqueletica para favorecer el
empleo vocal sin esfuerzo y de una manera fluida.
Respiración
El acto espiratorio vocal consiste en la producción voluntaria de una columna de aire que al
pasar por los repliegues vocales se transforma en una onda sonora que evolucionando por
los resonadores se convierte en voz.
 El acto respiratorio de recambio gaseoso tiene una relación inspiración/espiración
de 1:2, siendo en el lenguaje conversacional de 1:6 y pudiendo llegar en el canto a
1:12:
o Se alarga notablemente la función espiratoria, que deja de ser prácticamente
pasiva para alcanzar un nivel de actividad que se le llama fonorrespiracion
Resonancia/impostación
 Los resonadores dan forma a la onda acústica configurando el timbre vocal de cada
cual. La forma y el modo de utilizarlos se conoce como impostación vocal
Resonadores superiores (RS) (Cráneo, fosa nasal y senos paranasales)
 Resonadores medios (RM) (boca, faringolaringe)
 Resonadores inferiores (RI) (tráquea y caja torácica)
 RS: refuerzan fundamentalmente los sonidos agudos
 RM: potencian todos los sonidos especialmente los medio y agudos

 RI: los hacen más graves

Los objetivos en las practicas consisten en:
1. Desarrollar las sensaciones vibratorias a nivel propioceptivo
2. Mejorar el timbre vocálico
3. Facilitar el cambio tonal sin esfuerzo
4. Ejecutar voluntariamente las distintas voces
5. Emisión vocal: dominio de la intensidad, manejo articulatorio y compensación
vocal
6. Manejo tonal: mantenimiento tonal, acercar el tono habitual al tono optimo,
potenciar y desarrollar la extensión tonal y construir la modulación e inflexiones.
7. Ataque vocal: conseguir un cierre glótico efectivo modulando los defectos de ataque
vocálico y consonántico.