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Weaning

Johannes Bickenbach
Gernot Marx
Michael Dreher
Bernd Schönhofer
Hrsg.

Weaning
Grundlagen – Strategien – klinische Umsetzung – Besonderheiten

Mit 25 Abbildungen
Hrsg.
Johannes Bickenbach Michael Dreher
Klinik für Operative Intensivmedizin Klinik für Kardiologie, Pneumologie,
und Intermediate Care Angiologie und Internistische
Universitätsklinikum RWTH Aachen ­Intensivmedizin
Aachen Universitätsklinikum RWTH Aachen
Deutschland Aachen
Deutschland
Gernot Marx
Klinik für Operative Intensivmedizin Bernd Schönhofer
und Intermediate Care Klinik für Pneumologie, Intensiv- und
Universitätsklinikum RWTH Aachen Schlafmedizin
Aachen KRH Klinikum Siloah
Deutschland Hannover
Deutschland

ISBN 978-3-662-49794-4    ISBN 978-3-662-49795-1 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1

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V

Vorwort zur 1. Auflage

Immer häufiger werden wir auf Intensivsta- die gemeinsam und im interdisziplinä-
tionen mit alternden Patienten und ihren ren Schulterschluss in der Behandlung
diversen Komorbiditäten (chronische Herz- von Patienten im Weaning involviert sein
insuffizienz, schwere chronische respirato- sollten. Mit unterschiedlich gelagerten
rische Insuffizienz) konfrontiert. Zuneh- Behandlungsschwerpunkten haben beide
mend zeigt sich, dass es nicht nur Patienten Fachgebiete entscheidende klinische Aufga-
mit chronischen Lungenerkrankungen sind, ben in der ganzheitlichen Versorgung dieser
für die eine aufwendige Entwöhnung von Patienten wahrzunehmen, begonnen mit
der Beatmung erforderlich wird. Die Ent- der Akutphase im Rahmen einer respirato-
wöhnung von der Beatmung, das Weaning, rischen Insuffizienz bis hin zur außerklini-
wird zunehmend äußerst komplex und stellt schen Überleitung bei beispielsweise chro-
eine Anforderung an viele Professionen dar. nisch ventilatorischer Insuffizienz.
Es sind zahlreiche Berufsgruppen, die den Diese Haltung wurde in der Vorberei-
Behandlungserfolg dieser Patienten lenken. tung unserer 1. Auflage aufgegriffen, sodass
Nur durch die Zusammenarbeit im Team, in enger Partnerschaft Kapitel entstanden
mit kompetentem Pflegepersonal, Physio- sind, die gemeinsam von Internisten und
therapeuten, Logopäden, Atmungsthera- Anästhesiologen erstellt wurden. Komple-
peuten, Psychologen und Case-Managern mentär zur bestehenden S2k-Leitlinie „Pro-
lässt sich ein positiver Behandlungserfolg in longiertes Weaning“ bietet dieses Buch dem
dieser besonderen Patientengruppe erzielen. Leser den für das Weaning essentiellen und
Weaning ist sehr viel mehr als „nur“ die Ent- aktuellen Kenntnisstand. Hiermit möchten
wöhnung von Beatmung. Patienten müssen, wir motivieren, die Komplexität des Wea-
nach Überwindung einer komplexen Akut- nings in Ihrem klinischen Alltag aufzugrei-
phase, wieder schrittweise aufgebaut werden, fen, und frühzeitig wichtige Behandlungs-
benötigen muskuläres Training sowie eine pfade zu initiieren.
systematische Balance zwischen Belastung Wir danken für die Erstellung der
und Entlastung der Atemmuskulatur. Die 1. Auflage zahlreichen Kollegen, die uns in
umfassende Betreuung geht oftmals weit Themenauswahl und Zusammenstellung
über die Krankenhausversorgung hinaus. unterstützt haben sowie dem Springer-
Es sind behandelnde Ärzte vor allem Verlag für die unermüdliche Unterstützung
zweier großer Fachgebiete, nämlich der und der stets reibungslosen, angenehmen
Pneumologie und der Anästhesiologie, Zusammenarbeit.

Johannes Bickenbach
Gernot Marx
Michael Dreher
Bernd Schönhofer
Aachen, 2018
VII

Inhaltsverzeichnis

1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    1
Johannes Bickenbach und Michael Dreher
1.1 Das respiratorische System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    2
1.1.1 Atempumpe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    2
1.1.2 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    3
1.2 Weaning-Kategorien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    5
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    7

2 Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    9


Hans-Joachim Kabitz und Rolf Dembinski
2.1 Akute respiratorische Insuffizienz (ARI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  10
2.2 Maschinelle Beatmung/Atemmuskuläre Dysfunktion als Ursache des
Weaningversagens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  11
2.2.1 Diagnostik der atemmuskulären Dysfunktion im Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  13
2.2.2 Co-Faktoren/Differenzialdiagnosen der atemmuskulären Dysfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . .  15
2.2.3 Therapieoptionen bei atemmuskulärer Dysfunktion als Ursache
des Weaningversagens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  15
2.3 Metabolische Ursachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  16
2.4 Pharmakologische Ursachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  18
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  19

3 Strategien in der Respiratorentwöhnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  21


Bernd Schönhofer und Steffen Weber-Carstens
3.1 Präventive und therapeutische Strategien im Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  22
3.1.1 Erhalt von Neuro- und neuromuskulärer Kapazität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  22
3.1.2 Protokolle zur Entwöhnung von der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  24
3.2 Prädiktion und Risikostratifizierung prolongierter Entwöhnung. . . . . . . . . . . . . . . . .  25
3.2.1 Verhältnis von Atemfrequenz zu Tidalvolumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  25
3.2.2 Maximaler inspiratorischer Druck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26
3.3 Beatmungsverfahren im Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26
3.4 Beatmungszugang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28
3.4.1 NIV bei schwierigem Weaning vom Respirator und in der Postextubationsphase . . . . . . .  28
3.5 Frühmobilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28
3.6 Bildgebung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  29
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  30

4 Supportive und adjunktive Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  33


Jens Geiseler und Johannes Bickenbach
4.1 Trachealkanülen-Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35
4.1.1 Kanülenmodelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35
4.1.2 Cuff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35
4.1.3 Subglottische Absaugmöglichkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35
VIII Inhaltsverzeichnis

4.1.4 Wie sollte man das geeignete Kanülenmodell aussuchen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  36


4.1.5 Sprechventile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  37
4.1.6 Kanülenwechsel im Weaning-Prozess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  37
4.1.7 Dekanülierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38
4.1.8 Verwendung von Platzhalter/Buttons nach Dekanülierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38
4.1.9 Bronchoskopische Kontrolle nach Dekanülierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38
4.1.10 Verschluss Tracheostoma spontan versus chirurgisch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  40
4.2 Sekretmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  40
4.2.1 Allgemeine Prinzipien des Sekretmanagements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  41
4.2.2 Maßnahmen zur Sekretmobilisation und Sekretelimination durch Absaugen
und Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  41
4.2.3 Maßnahmen zur Sekretolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  43
4.3 Stellenwert der Physiotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  43
4.4 Atmungstherapeut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44
4.5 Logopädie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  45
4.5.1 Frühzeitige Diagnostik der Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  46
4.5.2 Schluckassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  46
4.5.3 Therapie der Dysphagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  47
4.6 Psychologische Begleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48
4.6.1 Delir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48
4.6.2 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  50
4.6.3 Angststörungen und PTBS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  50
4.7 Transfusion im prolongierten Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  52
4.7.1 Risiken von Bluttransfusionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  52
4.7.2 Fazit für die Bluttransfusion im Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  53
4.8 Besonderheiten der Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  54
4.8.1 Strategien zur Ernährungszufuhr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  55
4.8.2 Zusammensetzung der Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  55
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  56

5 Weaningversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  61
Jan Hendrik Storre und Christian Brülls
5.1 Überleitmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  62
5.2 Außerklinische Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  65
5.3 Medizinische Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  68
5.4 Medizinische Nachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  69
5.5 Leben mit und nach Langzeitbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  73

6 End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  75


Thomas Bein und Bernd Schönhofer
6.1 Prinzipien ethischen Handelns in der Intensiv- und Beatmungsmedizin . . . . . . . . .  76
6.1.1 Ethische Modelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  76
6.1.2 Notwendige Begriffsklärungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  78
6.1.3 Palliativmedizin in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  78
6.2 Ethische Grundlagen für Entscheidungen am Lebensende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  79
6.2.1 Therapieziel: Therapiebegrenzung, Therapierückzug und Therapiezieländerung. . . . . . . .  79
6.2.2 Patientenwille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  80
IX
Inhaltsverzeichnis

6.3 Prozesse der Entscheidungsfindung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  81


6.3.1 Teamorientierte ethische Entscheidungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  81
6.3.2 Die Rolle des klinischen Ethik-Komitees (KEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  81
6.4 Ethik in der Praxis – Umsetzung ethischen Handelns beim terminalen
Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  82
6.4.1 Praktische Umsetzung der Therapieeinschränkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  82
6.4.2 Palliative Aspekte beim terminalen Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  83
6.4.3 Symptomkontrolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  83
6.4.4 Begleitung der Angehörigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  84
6.4.5 Begleitung der Mitarbeiter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  85
6.5 Implementation palliativmedizinischer Aspekte in aktuelle Leitlinien . . . . . . . . . . .  85
6.6 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  85
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  86

7 Besondere Patientengruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  89


Sebastian Lemmen, Hans Jürgen Heppner und Georg Nilius
7.1 Prävention der Übertragung von multiresistenten Erregern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90
7.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90
7.1.2 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90
7.1.3 Risikofaktoren für multiresistente Erreger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90
7.1.4 Präventionsmaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  91
7.1.5 Sonderfall Acinetobacter-baumannii-Komplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  96
7.1.6 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  97
7.2 Demographische Entwicklung und Besonderheiten beim geriatrischen
Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  97
7.2.1 Demographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  97
7.2.2 Geriatrischer Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  97
7.2.3 Heimbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  99
7.3 Bedeutung von Komorbiditäten im Weaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  99
7.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  99
7.3.2 Atemwege und Lunge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  100
7.3.3 Zwerchfelldysfunktion, primäre Muskel- und Nervensystemerkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3.4 Herz-Kreislauf-Erkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.3.5 Endokrinologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.3.6 Elektrolytstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.3.7 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Literatur zu Abschnitt 7.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Literatur zu Abschnitt 7.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Literatur zu Abschnitt 7.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

8 Zukunftsvisionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Gernot Marx, Dominic Dellweg und Johannes Bickenbach
8.1 Telemedizinische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.1.1 Situation der außerklinischen Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.1.2 Möglichkeiten und Grenzen in der Telemedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.1.3 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.2 Entwicklungsperspektiven in der außerklinischen Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Literatur zu Abschnitt 8.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Literatur zu Abschnitt 8.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
X Inhaltsverzeichnis

9 Qualitätsmanagement, Zertifizierung, Leitlinien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125


Tobias M. Bingold und Wolfram Windisch
9.1 Qualitätsmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.1.1 Grundlage und Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.1.2 Qualitätsdimensionen nach Donabedian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.1.3 Kennzahlen, Qualitätsindikatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.1.4 Effizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.1.5 Interne Qualitätsmessung und Benchmark. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.1.6 Qualitätsindikatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2 Thema: Zertifizierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.2.1 Generelle Anforderungen an das Weaningzentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.2.2 Personalausstattung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.2.3 Prozessqualität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2.4 Ergebnisqualität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.3 Aufbau und Ausbau von Weaningstationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.4 Thema: Leitlinienorientierte Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Serviceteil
Stichwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
XI

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Thomas Bein Dr. med. Jens Geiseler


Klinik und Poliklinik für Chirurgie Klinik für Pneumologie,
Universitätsklinikum Regensburg Beatmungs- und Schlafmedizin
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Klinikum Vest
93053 Regensburg Lipper Weg 11
45770 Marl
PD Dr. med. Johannes Bickenbach
Klinik für Operative Intensivmedizin Prof. Dr. med. Hans Jürgen Heppner
und Intermediate Care Helios Klinikum Schwelm
Universitätsklinikum RWTH Aachen Geriatrische Klinik
Pauwelsstr. 30 Dr.-Moeller-Str. 15
52074 Aachen 58332 Schwelm

PD Dr. med. Dr. med. habil. Tobias Prof. Dr. med. Hans-Joachim Kabitz
M. Bingold Klinikum Konstanz
Klinik für Interdisziplinäre Intensivmedizin Mainaustraße 35
und Intermediate Care 78464 Konstanz
Weaningzentrum Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100 Prof. Dr. med. Sebastian Lemmen
65199 Wiesbaden Zentralbereich für Krankenhaushygiene
und Infektiologie
PD Dr. med. Christian Brülls Universitätsklinikum RWTH Aachen
Klinik für Operative Intensivmedizin und Pauwelsstr. 30
Intermediate Care 52074 Aachen
Universitätsklinikum RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30 Univ.-Prof. Dr. med. Gernot Marx
52074 Aachen Klinik für Operative Intensivmedizin
und Intermediate Care
PD. Dr. med. Dominic Dellweg Universitätsklinikum RWTH Aachen
Fachkrankenhaus Pauwelsstr. 30
Kloster Grafschaft GmbH 52074 Aachen
Annostr. 1
57392 Schmallenberg PD Dr. med. Georg Nilius
Kliniken Essen-Mitte Huyssens-Stiftung/
Prof. Dr. med. Rolf Dembinski Knappschaft gGmbH
Klinik für Intensiv- und Notfallmedizin Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf-
Klinikum Bremen-Mitte und Beatmungsmedizinmedizin
St.-Jürgen-Str. 1 Am Deimelsberg 34a
28205 Bremen 45276 Essen

Univ.-Prof. Dr. med. Michael Dreher Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer
Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie Klinik für Pneumologie, Intensiv- und
und Internistische Intensivmedizin Schlafmedizin
Universitätsklinikum RWTH Aachen KRH Klinikum Siloah
Pauwelsstr. 30 Stadionbrücke 4
52074 Aachen 30459 Hannover
XII Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Jan Hendrik Storre Prof. Dr. med. Wolfram Windisch
Klinik für Intensiv-, Schlaf- und Lungenklinik Köln Merheim
Beatmungsmedizin Ostmerheimer Str. 200
Asklepios Fachkliniken München-Gauting 51109 Köln
Robert-Koch-Allee 2
82131 Gauting

Prof. Dr. med. Steffen Weber-Carstens


Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt
operative Intensivmedizin
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
1 1

Grundlagen
Johannes Bickenbach und Michael Dreher

1.1 Das respiratorische System – 2


1.1.1 Atempumpe – 2
1.1.2 Lunge – 3

1.2 Weaning-Kategorien – 5

Literatur – 7

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_1
2 J. Bickenbach und M. Dreher

Um Weaning erfolgreich anwenden zu können, 1.1.1 Atempumpe


1 muss als Grundlage das respiratorische System
verstanden worden sein. Das respiratorische Sys- Die Atempumpe hat die Aufgabe die Lungen
tem hat die Aufgabe, für den zellulären Stoffwech- zu belüften. Sie ist ein komplexes Organsystem
sel Sauerstoff (O2) aus der Umwelt aufzunehmen bestehend aus dem zentralen Nervensystem,
und das anfallende Kohlendioxid (CO2) in die Um- dem peripheren Nervensystem, der neuromus-
welt abzugeben. Es besteht aus zwei Teilen, dem kulären Endplatte, der Inspirationsmuskulatur
gasaustauschenden System (Lunge) und dem die und dem knöchernen Thorax (. Abb. 1.1).
Lunge belüftenden Organsystem (Atempumpe). Der wichtigste Atemmuskel ist das Dia-
International werden mittlerweile drei Wea- phragma, welches über den N. phrenicus
ninggruppen anhand einer 2007 veröffentlich- (C3–C5) innerviert wird. Das Diaphragma
ten Übersichtsarbeit definiert. liegt kolbenförmig im Thorax und hat aufgrund
seiner speziellen Anordnung eine sog. „zone of
apposition“, in welcher das Zwerchfell parallel
1.1 Das respiratorische System zu den Rippen verläuft. Eine Kontraktion des
Zwerchfells bedingt aufgrund dieser speziellen
Das respiratorische System hat die Aufgabe, für Anordnung ein Anheben der Rippen bei gleich-
den zellulären Stoffwechsel Sauerstoff (O2) aus zeitiger Absenkung des Zwerchfells. Hierdurch
der Umwelt aufzunehmen und das anfallende entsteht u. a. der negative intraalveoläre Druck,
Kohlendioxid (CO2) in die Umwelt abzugeben. welcher die Inspiration begünstigt. Somit ist ver-
Es besteht aus zwei Teilen: ständlich, dass der Lagerung bei Patienten im
44dem gasaustauschenden System (Lunge) prolongierten Weaning während Spontanat-
und mungsphasen eine große Bedeutung zukommt.
44dem die Lunge belüftenden Organsystem Durch Erhöhung des Oberkörpers fällt es u. a.
(Atempumpe). aufgrund der Erdanziehungskraft dem Zwerch-
fell leichter, seine Bewegung nach kaudal zu voll-
Beide Systeme können unabhängig voneinan- ziehen. Die Wichtigkeit der Körperposition für
der gestört sein und müssen aus diesem Grund die Funktion der Atemmuskulatur lässt sich an
pathophysiologisch voneinander getrennt gesunden Probanden sehr gut beschreiben. Die
betrachtet werden. Veränderung der Körperposition vom Liegen

zentrales Nervensystem
Downregulation Atemantriebsstörung
Atemzentrum

peripheres Nervensystem neuromuskuläre Erkrankung

Ermüdung neuromuskuläre Endplatte

Inspirationsmuskulatur
Übertragungsstörung
Beanspruchung Thorax
der Atempumpe
erniedrigte Compliance
Alveolardruck
Atemwegsobstruktion

Inspiration

. Abb. 1.1  Die Atempumpe, ihr Regelmechanismus und mögliche Funktionsstörungen auf unterschiedlichen
anatomischen Ebenen. (Modifiziert nach Windisch [1])
Kapitel 1 · Grundlagen
3 1
zum Sitzen führt z. B. zu einer Zunahme der führt, da die maximale Kapazität der Atem-
Lungencompliance und des exspiratorischen pumpe hier noch nicht ausgeschöpft ist, sodass
Reservevolumens; die Veränderung der Kör- zunächst Reserven mobilisiert werden können.
perposition vom Liegen in die sitzende Position Das Verhältnis der aktuellen Last zur maximalen
führt zu einem Anstieg der funktionellen Resi- Kraft (Kapazität) der Atemmuskulatur bedingt
dualkapazität um ca. 20 %. Die aufrechte Kör- die momentane Beanspruchung der Atem-
perposition verursacht weiterhin eine erhöhte muskulatur. Je höher sie ist, umso früher tritt
Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur aufgrund eine Ermüdung auf. Im Rahmen eines prolon-
eines gesteigerten Muskeltonus. Diese Phäno- gierten Weaningprozesses kommt es häufig zu
mene in Kombination mit der bereits oben einer Imbalance zwischen Last und Kapazität
erwähnten simplen Tatsache, dass die Verände- der Atempumpe durch unterschiedliche Ursa-
rung der Körperposition vom Liegen in die sit- chen (. Tab. 1.1).
zende Position zu einer erleichterten Absenkung Therapeutische Strategien bei vorliegen-
des Zwerchfells nach kaudal führt, macht deut- der Atempumpeninsuffizienz beinhalten somit
lich, dass eine sitzende Position bei respirato- eine Reduzierung der Last und eine Verbesse-
risch beeinträchtigten Patienten im Spontanat- rung der Kapazität der Atempumpe, was u. a.
mungsversuch günstige Effekte mit sich bringt. sehr erfolgreich durch eine mechanische Venti-
lation der Lungen über eine invasive oder nicht-
> Die Oberkörperhochlagerung invasive Beatmung erfolgen kann. Die alleinige
begünstigt die kaudale Bewegung des Sauerstoffgabe ist bei einer Atempumpinsuffi-
Zwerchfells bei der Einatmung und zienz als therapeutische Maßnahme nicht aus-
sollte diesbezüglich bei Patienten im reichend und sollte mit Bedacht erfolgen, da bei
Weaningprozess mit bestehender oder chronischer Hyperkapnie der zentrale Atem-
drohender Atempumpinsuffizienz vor antrieb nicht mehr primär durch CO2, sondern
allem während der beatmungsfreien durch O2 erfolgt. Durch die Gabe von Sauer-
Spontanatmungsintervalle bevorzugt stoff in hohen Dosen kann somit bei chronischer
angewendet werden. Hyperkapnie eine Atemdepression mit Aggra-
vierung der Hyperkapnie auftreten.
Die Atempumpe kann durch unterschiedliche
Erkrankungen auf unterschiedlichen (anato- > Die richtige Anwendung, sowohl der
mischen) Ebenen gestört sein (. Abb. 1.1). Das nicht-invasiven als auch der invasiven
Ergebnis ist immer eine Atempumpeninsuffi- Beatmung, führt durch die verbesserte
zienz, also eine Belüftungsstörung der Lunge. mechanische Belüftung der Lungen
Um eine völlige Ermüdung der beanspruchten zu einer Reduzierung der Last und
und erschöpften Atempumpe zu verhindern, somit im Rahmen der Erholung auch zu
kommt es im Rahmen eines Schutzmechanis- einer Verbesserung der Kapazität der
mus des Körpers zu einer „Downregulation“ Atempumpe.
des Atemantriebes (. Abb. 1.1), was neben einer
Abnahme der O2-Konzentration auch zu einer
Zunahme der CO2-Konzentration in den Alveo- 1.1.2 Lunge
len führt; hieraus entsteht eine respiratorische
Insuffizienz Typ II (hyperkapnisch) mit einer Die Lungen bilden das gasaustauschende System
Verminderung von PaO2 und einer Erhöhung (. Abb. 1.2). Der pulmonale Gasaustausch ist
von PaCO2 im Blut. abhängig von der Fläche (F) und der Schichtdi-
Die Entwicklung einer Atempumpeninsuf- cke (d), über die diffundiert wird, von der Diffe-
fizienz hängt ab vom Grad der Beanspruchung renz des jeweiligen Gaspartialdruckes (Δp) und
der Atemmuskulatur, wobei ein Anstieg der von der Diffusionsleitfähigkeit (K = Krogh–Dif-
Beanspruchung nicht gleich zu einer Ermüdung fusionskoeffizient). Der Diffusionsstrom (M)
4 J. Bickenbach und M. Dreher

1 . Tab. 1.1  Pathophysiologie und mögliche Ursachen der Atempumpeninsuffizienz bei Patienten im
prolongierten Weaning. (Aus Schönhofer et al. [2])

Unmittelbarer Grund Pathophysiologischer Mögliche Ursachen Beispiel


für unzureichende Bereich
Spontanatmung
Schwäche der Atemzentrum Ischämie, Infektion Enzephalitis
Atempumpe
Nervale Steuerung Neuritis, Zwerchfellparese,
Nervenschädigung Guillain-Baré-Syndrom,
CIP, ALS, Diabetes mellitus

Atemmuskel Myositis, CIM, VIDD, Myastenie, M.


Muskeldystrophie, Duchenne, Post-Polio-
Muskelatrophie Syndrom

Überlastung der Atemwege Obstruktion, COPD, Mukoviszidose


Atempumpe Überblähung,
Rekurrenzparese

Lungenparenchym Reduzierte Compliance Lungenödem, Fibrose

Reduzierte Emphysem, Pneumonie


Gasaustauschfläche

Thoraxwand Reduzierte Compliance Pleuraerguss, Skoliose,


Post-TBC-Syndrom

O2-Verbauch (reduziert) Anämie, Blutabnahme,


Methämoglobin Blutung Infektanämie,
Medikamente

Perfusionsminderung Herzinsuffizienz, PAH,


Lungenembolie

O2-Verbauch (erhöht) Erhöhter Umsatz Katecholamine, Unruhe/


Agitation, Infektion

Metabolische Versorgung Stoffwechselstörung Hypothyreose,


Mangelernährung,
Elektrolytimbalance

bezeichnet die Substanzmenge, die pro Zeit Vergleich zum O2 stets eine ausreichende CO2-
durch eine Schicht der Fläche F und der Dicke d Abgabe durch Diffusion erfolgen kann. Auf-
hindurchtritt. Er wird wie folgt berechnet: grund der niedrigeren Diffusionsleitfähigkeit
von O2 führen pulmonale Störungen diesbe-
M = K × F d ×∆p Gl. 1.1 züglich immer zunächst zu einer Verminderung
des Sauerstoffpartialdruckes im Blut (PaO2),
In der gesunden Lunge liegen mit einer Gas- nicht jedoch zu einer Erhöhung des Kohlendi-
austauschfläche von bis zu 100 m2 und einer oxidpartialdruckes (PaCO2). Eine gleichzeitige
Schichtdicke der Alveolarmembran von 0,3 µm Erhöhung des PaCO2 erfolgt nur bei gleichzei-
ideale Diffusionsbedingungen vor. tiger Atempumpinsuffizienz. Bei intakter Atem-
CO2 hat im Vergleich zu O2 eine etwa 23 pumpe kann es jedoch bei einer pulmonalen
x größere Diffusionsleitfähigkeit, weshalb Insuffizienz (PaO2↓) zu einer kompensatori-
trotz der geringeren CO2-Partialdruckdiffere- schen Hyperventilation kommen, was sich in
nzen zwischen den Alveolen und dem Blut im einer gleichzeitigen Verminderung des PaCO2
Kapitel 1 · Grundlagen
5 1

Alveole

Kapillare
CO2 O2

. Abb. 1.2  Der alveoläre Gasaustausch. CO2, Kohlendioxid; O2, Sauerstoff

widerspiegelt. Bei alleiniger Verminderung des Somit können pathophysiologische Ursa-


PaO2 im Rahmen einer pulmonalen Insuffizienz chen und deren therapeutische Konsequenzen
sprechen wir von einer respiratorischen Insuffi- anschaulich durch die einzelnen Komponenten
zienz Typ I (hypoxisch), deren therapeutische der Diffusionsstrommessung erläutert werden.
Konsequenz primär eine Erhöhung der Partial-
druckdifferenz (Δp) darstellt; dies wird durch > Die der hypoxischen Insuffizienz
eine supplementäre Sauerstoffgabe bei spontan- zugrundeliegende Diffusionsstörung
atmenden Patienten oder durch eine Erhöhung kann durch verschiedene Maßnahmen
der Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft wie z. B. Erhöhung der Sauerstoffkon-
(FiO2) bei beatmeten Patienten erreicht. Zusätz- zentration, Eröffnung von Atelektasen
lich kann die Diffusionsfläche positiv beeinflusst bei beatmeten Patienten durch
werden, wenn z. B. im Rahmen einer Sekretver- PEEP-Erhöhung und nicht zuletzt
legung eine Atelektase entsteht und hierdurch durch diuretische Maßnahmen positiv
die Diffusionsfläche verringert wurde. Bei beat- beeinflusst werden.
meten Patienten ist dies z. B. durch eine Erhö-
hung des positiven endexspiratorischen Druckes
(PEEP) möglich. Eine weitere therapeutische 1.2 Weaning-Kategorien
Option bei rein pulmonaler Insuffizienz stellen
diuretische Maßnahmen dar, da häufig eine kar- International werden mittlerweile drei Wea-
diale Funktionsstörung als relevante Ko-Mor- ninggruppen anhand einer 2007 veröffentlich-
bidität das Weaning erschwert. Durch eine ten Übersichtsarbeit definiert [3] (. Tab. 1.2).
adäquate diuretische Therapie wird die stau- Der größte Teil der Patienten im Rahmen
ungsassoziierte Zunahme der Membrandicke, einer intensiv-medizinischen Behandlung fällt
über die diffundiert wird, positiv beeinflusst. in die Kategorie 1 (einfaches Weaning). Patien-
Liegt eine kardiale Insuffizienz vor, muss neben ten mit schwierigem Weaning (Gruppe 2) und
der diuretischen Therapie auch eine suffiziente Patienten im prolongierten Weaning (Gruppe 3)
kardiale Therapie (ß-Blocker, ACE-Hemmer, spiegeln diesbezüglich einen geringeren Teil von
etc.) bedacht werden. intensiv-medizinisch behandelten Patienten
6 J. Bickenbach und M. Dreher

1 . Tab. 1.2  Einteilung von Patienten im Weaning nach Boles et al. [3]. (Modifiziert nach Schönhofer et al. [2])

Gruppe Kategorie Definition


1 Einfaches Weaning Erfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und der
ersten Extubation

2 Schwieriges Weaning Erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem Weaning


spätestens beim 3. SBT oder innerhalb von 7 Tagen
nach dem ersten erfolglosen SBT

3 Prolongiertes Weaning Erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3


erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach
dem ersten erfolglosen SBT

wider. Wichtig ist an dieser Stelle zu erwähnen, Gruppe beinhaltet Patienten, die im Rahmen des
dass die Verteilung von Patienten in die Kate- Weaningprozesses verstorben sind oder nicht
gorie einfaches Weaning, schwieriges Weaning von der invasiven Beatmung entwöhnt werden
oder prolongiertes Weaning u. a. von der Struk- konnten, und folglich mit einer invasiven Beat-
tur eines Krankenhauses und der Komplexität mung entlassen werden mussten.
der behandelten Patienten abhängt. Dennoch Bereits nach Einleitung der maschinellen
ist diese Einteilung aus vielen Gesichtspunk- Beatmung und Behebung der Ursachen, die zur
ten sinnvoll: zum einen erlaubt sie eine interna- akuten respiratorischen Insuffizienz beigetra-
tional einheitliche Einteilung von Patienten im gen haben, muss ein besonderer Fokus auf die
Hinblick auf die Entwöhnung vom Respirator Entwöhnung von der maschinellen Beatmung
und lässt somit eine gewisse Vergleichbarkeit auf gelenkt werden. Vor allem bei Patienten mit pro-
internationaler Ebene zu. Im klinischen Alltag longierten Weaning ist diese Behandlungsphase
hat sich jedoch herauskristallisiert, dass gerade sehr viel aufwendiger, als „nur“ die maschinelle
die Gruppe 3 (prolongiertes Weaning) eine sehr Beatmung zu beenden und das respiratorische
heterogene Patientengruppe darstellt. Um dieser Gleichgewicht wiederherzustellen. Oftmals
heterogenen Gruppe gerechter zu werden, hat müssen diverse pathophysiologische Verände-
man auf nationaler Ebene in der S2-Leitlinie rungen nach einer intensivmedizinischen Akut-
„Prolongiertes Weaning“ eine weitere Untertei- phase adressiert werden.
lung in die Gruppen 3a–c vorgenommen. Diese Der eigentliche Weaningprozess beginnt mit
neue Einteilung unterstreicht die Wichtigkeit dem ersten Spontanatmungsversuch. Wenn-
der nicht-invasiven Beatmung im Weaning- gleich durch die Weaningkategorien klare kli-
prozess, so gibt es die Gruppe 3a, prolongiertes nische Definitionen vorliegen, sind Analysen
Weaning ohne nicht-invasive Beatmung, und die zur Epidemiologie und zum Outcome dennoch
Gruppe 3b, prolongiertes Weaning mit nicht-in- schwierig, weil beispielsweise die Begriffe „Lang-
vasiver Beatmung (. Tab. 1.3). zeitbeatmung“ und „prolongiertes Weaning“
nicht ganz klar voneinander abgegrenzt sind,
> Die nicht-invasive Beatmung hat einen gleichzeitig aber auch in der Gruppe 3 eine
wichtigen Stellenwert im Management bereits erwähnte, sehr heterogene Patienten-
von Patienten im prolongierten Weaning; gruppe subsummiert wird, die in Hinblick auf
diesbezüglich erfolgte eine Unterteilung die Prognoseabschätzung von diversen Einfluss-
der Gruppe 3, prolongiertes Weaning, in die faktoren abhängig ist.
Untergruppen 3a, ohne NIV, und 3b, mit NIV. Durch das Weaning-Netzwerk der Deut-
schen Gesellschaft für Pneumologie und Beat-
Ein wichtiger Punkt wird in der Gruppe 3c, mungsmedizin (DGP) ist es gelungen, das
erfolgloses Weaning, kommuniziert. Diese Patientenkollektiv im prolongierten Weaning
Kapitel 1 · Grundlagen
7 1

. Tab. 1.3  Neue Unterteilung der Gruppe „prolongiertes Weaning“ nach S2-Leitlinie „Prolongiertes
Weaning“ [2]

Gruppe Kategorie Definition


3a Prolongiertes Weaning ohne NIV Erfolgreiches Weaning mit Extubation/
Dekanülierung nach mind. 3 erfolglosen SBT oder
Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten
erfolglosen SBT ohne Zuhilfenahme der NIV

3b Prolongiertes Weaning mit NIV Erfolgreiches Weaning mit Extubation/


Dekanülierung erst nach mind. 3 erfolglosen SBT
oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten
erfolglosen SBT und nur mittels Einsatz der NIV,
ggf. mit Fortsetzung der NIV als außerklinische
Beatmung

3c Erfolgloses Weaning Tod oder Entlassung mit invasiver Beatmung via


Tracheostoma

zu beschreiben [4]. Im Rahmen einer Register- Literatur


abfrage wurden fast 7000 Patienten eingeschlos-
sen und charakterisiert, u. a. in Hinblick auf [1] Windisch W, Criée CP (2002) Nicht-invasive Beat-
mung-Therapie der Atempumpinsuffizienz. In: Matt-
Komorbiditäten und Ursachen für die primäre hys H, Seeger W (Hrsg) Klinische Pneumologie. Sprin-
Beatmungspflichtigkeit. 62,2 % dieser Patien- ger-Verlag, Berlin Heidelberg New York, S 641–653
ten im prolongierten Weaning konnten ohne [2] Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D, Moerer O,
invasive außerklinische Beatmung behandelt Barchfeld T, Fuchs H, Karg O, Rosseau S, Sitter H,
werden, während bei 22,9 % die Notwendigkeit Weber-Carstens S, Westhoff M, Windisch W (2014)
Prolonged weaning: S2k-guideline published by
der invasiven Beatmung gegeben war und 14,9 % the German Respiratory Society. Pneumologie
der Patienten nach langer Behandlungsdauer auf 68(1):19–75
einer Weaningstation (Median 33 Tage) ver- [3] Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B,
starben. In der multizentrischen WIND-Studie Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-
wurden prospektiv knapp 3000 Patienten aller Baron A, Welte T (2007) Weaning from mechanical
ventilation. Eur Respir J 29(5):1033–1056
drei Weaningkategorien eingeschlossen. Hier [4] WeanNet Study Group (2016) WeanNet: The net-
konnte insbesondere die Zunahme der Sterb- work of weaning units of the DGP (Deutsche Gesell-
lichkeit mit der Zunahme der Weaningdauer schaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) –
sehr gut gezeigt werden [5]. results to epidemiology an outcome in patients
with prolonged weaning. Dtsch Med Wochenschr
141(18):e166–e172
> Epidemiologische Daten sind aufgrund
[5] Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zog-
der Komplexität insbesondere der heib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Terzi N, Grangé S,
Weaningkategorie 3 schwer zu erheben. Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien
Die Sterblichkeitsrate der Patienten in JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L;
Gruppe 3 liegt je nach Studien zwischen Weaning accordIng New Definition (WIND) study
group on behalf of Réseau Européen de recherche
15 und 30 %.
en Ventilation Artificielle (REVA) network (2017) Epi-
demiology of weaning outcome according to a new
definition. The WIND Study. Am J Respir Crit Care
Med 195(6):772–783
9 2

Ursachen und
Pathophysiologie des
Weaningversagens
Hans-Joachim Kabitz und Rolf Dembinski

2.1 Akute respiratorische Insuffizienz (ARI) – 10

2.2 Maschinelle Beatmung/Atemmuskuläre Dysfunktion als


Ursache des Weaningversagens – 11
2.2.1 Diagnostik der atemmuskulären Dysfunktion im Weaning – 13
2.2.2 Co-Faktoren/Differenzialdiagnosen der atemmuskulären
Dysfunktion – 15
2.2.3 Therapieoptionen bei atemmuskulärer Dysfunktion als Ursache
des Weaningversagens – 15

2.3 Metabolische Ursachen – 16

2.4 Pharmakologische Ursachen – 18

Literatur – 19

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_2
10 H.-J. Kabitz und R. Dembinski

Das Verständnis der Ursachen und der Patho- Rechts-Links-Shunts durch Atelektasenbil-
physiologie des Weaningversagens sind für dung im Rahmen eines akuten Lungenversagens
den Intensivmediziner essentiell. Die akute re- (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS):
2 spiratorische Insuffizienz (ARI) stellt den Beginn Kollabierte Lungenareale werden nicht mehr
einer Kausalkette dar, an deren Ende häufig das ventiliert, jedoch weiterhin perfundiert, sodass
Weaningversagen steht. Grundsätzlich muss nicht-oxygeniertes Blut aus der Lunge in den
die hypoxische von der hyperkapnischen res- systemischen Blutkreislauf gelangt und dort den
piratorischen Insuffizienz sowohl in Bezug auf arteriellen Sauerstoffgehalt reduziert.
Ätiologie (z. B. ARDS, COPD) als auch Therapie
(z. B. Beatmungsmodalitäten) und Outcome > Häufigste Ursache der akuten Hypoxämie
sowie langfristiger Behandlungsoptionen (z. B. ist die Pneumonie, insbesondere bei
nicht-invasive Heimbeatmung) unterschieden hospitalisierten Patienten muss bei akuter
werden. Hypoxämie aber auch immer an die
Die Beatmung ist für Patienten mit ARI Segen Möglichkeit einer akuten Lungenembolie
und Fluch zugleich: lebensrettend und doch mit gedacht werden.
erheblichen Risiken behaftet. Die schädlichen
Einflüsse der (invasiven) Beatmungstherapie auf Hyperkapnie hingegen ist im Rahmen der ARI
die Atemmuskulatur stehen im Zentrum. Neben i. d. R. Ausdruck eines reduzierten Atemmi-
dem überraschend frühzeitigen Ventilator-indu- nutenvolumens als Folge eines protrahierten
zierten Zwerchfellschaden (VIDD), ist der Inten- Ungleichgewichtes zwischen der erforderlichen
sivpatient weiteren Risiken ausgesetzt, welche und der dem Patienten möglichen Atemarbeit.
in der Summe häufig das Vollbild der „ICU ac- Die daraus resultierende dauerhafte Überlastung
quired weakness“ auslösen. Auch metabolische der Atemmuskulatur führt, wie die Überlastung
(z. B. Substratmangel) und medikamentöse (z. B. jeder anderen quergestreiften Skelettmuskulatur,
Kortikosteroide, Sedativa, u. a.) Ursachen müs- zu einer muskulären Erschöpfung, die als respi-
sen berücksichtigt und wo möglich vermieden ratorische Insuffizienz mit typischen klinischen
bzw. therapiert werden. Zeichen wie einer Tachypnoe mit niedrigen
Therapieoptionen der atemmuskulären Atemzugvolumina („rapid shallow breathing“)
Dysfunktion bestehen vor allem in deren Ab- und ausgeprägter Stressreaktion imponiert. Bei
milderung/Vermeidung durch ausreichende akuter Hyperkapnie findet sich in der Blutgas-
diaphragmale Eigenleistung – diametral ent- analyse meist eine respiratorische Azidose, die
gegengesetzter Pol des Therapieziels der (inva- bei chronischer Hyperkapnie häufig metaboli-
siven) Beatmung und hierdurch eines der gro- sche kompensiert ist.
ßen Paradoxa der modernen Intensivmedizin.
> Die akute respiratorische Erschöpfung
ist klinisch durch eine flache, schnelle
2.1 Akute respiratorische Atmung („rapid shallow breathing“) mit
Insuffizienz (ARI) Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und
paradoxer Atmung mit interkostalen
Die akute respiratorische Insuffizienz (ARI) und suprasternalen Einziehungen sowie
bezeichnet die rasch auftretende Unfähigkeit, einer ausgeprägten Stressreaktion
einen suffizienten pulmonalen Gasaustausch zu mit Tachykardie und Transpiration
generieren. Entsprechend der führenden Gas- gekennzeichnet. In der Blutgasanalyse
austauschstörung wird zwischen einer primär findet sich eine respiratorische Azidose.
hypoxischen und einer primär hyperkapnischen
ARI unterschieden. Experimentelle Untersuchungen belegen,
Pathophysiologisch ist die akute Hypoxämie dass eine derartige respiratorische Erschöp-
meist Folge eines erhöhten intrapulmonalen fung vergleichbar mit dem „Muskelkater“ der
Kapitel 2 · Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens
11 2
Skelettmuskultur nach körperlicher Überan- Störungen und pharmakologische
strengung zu einer strukturellen Zellschädigung Nebenwirkungen, als mögliche Ursache
im Zwerchfell führt [1]. Diese Befunde bieten einer respiratorischen Insuffizienz in
eine plausible Erklärung für die lange Regene- Erwägung gezogen werden.
rationsphase nach respiratorischer Erschöpfung:
So konnten selbst junge gesunde Probanden in Neben obstruktiven Lungenerkrankungen
einer entsprechenden klinischen Studie noch 24 können natürlich auch neuromuskuläre Erkran-
Stunden nach experimentell induzierter respira- kungen durch zentrale Beeinflussung des Atem-
torischer Erschöpfung nicht dieselbe Atemarbeit zentrums oder Schwächung des Atemapparates
aufbringen wie zuvor [2]. zu einer respiratorischen Erschöpfung führen
(. Abb. 2.1).
> Die respiratorische Erschöpfung geht mit In der Klinik finden sich häufig verschie-
einer langandauernden Schwäche der dene Ursachen einer ARI, die eine eindeu-
Atemmuskulatur einher. tige Zuordnung in eine primär hypoxische
oder hyperkapnische Insuffizienz schwierig
Eine solche hyperkapnische respiratorische machen. So entwickelt sich bei protrahiertem
Insuffizienz kann im Rahmen einer ARI als Krankheitsverlauf immer sowohl eine Hypox-
Folge einer primären hypoxischen Insuffizienz ämie als auch eine Hyperkapnie. Meist über-
z. B. auf dem Boden einer Pneumonie entste- wiegt jedoch ein Aspekt, der für die weitere
hen, wenn die kompensatorische Hyperventi- Therapie bestimmend sein sollte. So ist die
lation zu einer respiratorischen Erschöpfung maschinelle Beatmung zwar grundsätzlich
führt. Eine akute hyperkapnische Insuffizienz die Therapie der Wahl, sowohl bei primär
kann sich jedoch auch primär auf dem Boden hypoxischer als auch bei primär hyperkapni-
eines chronischen Ungleichgewichts zwischen scher Insuffizienz, die Entscheidung zwischen
erforderlicher und möglicher Atemarbeit ent- nicht-invasiver und invasiver Beatmung sowie
wickeln: Ein solches Atempumpenversagen liegt die Auswahl des Beatmungsmodus und die
z. B. typischerweise bei der exarzerbierten chro- Adjustierung der Beatmungsparameter sind
nisch obstruktiven Lungenerkrankung (Chronic jedoch z. B. wesentlich von der Genese der
Obstructive Pulmonary Disease, COPD) vor, bei ARI abhängig.
der die erforderliche Atemarbeit aufgrund des
erhöhten Atemwegswiderstandes kontinuierlich
erhöht und die mögliche Atemarbeit oft durch 2.2 Maschinelle Beatmung/
Kachexie und Begleiterkrankungen wie eine Atemmuskuläre
Herzinsuffizienz reduziert sind. Insbesondere Dysfunktion als Ursache des
Infekt-Exazerbationen sind bei diesen Patienten Weaningversagens
ein häufiger Auslöser für eine Dekompensation
der bereits chronisch überlasteten Atemmus- Die maschinelle Beatmung ist ein Standard-
kulatur. Aber auch andere akute Ereignisse, wie werkzeug in der Intensivmedizin und repräsen-
eine Lungenembolie oder eine akute Herzinsuf- tiert die Therapiemaßnahme der ersten Wahl bei
fizienz bei Myokardinfarkt, sowie metabolische Vorliegen einer (hyperkapnischen) respiratori-
Störungen oder pharmakologische Ursachen, schen Insuffizienz [1, 2].
können Auslöser einer solchen Dekompensa-
tion sein. > Nahezu jeder 2. Patient auf der
Intensivstation benötigt eine maschinelle
> Neben akuten pulmonalen Ursachen, wie Beatmung; bei rund ¼ dieser Patienten
einer Infektion oder einer Lungenembolie, treten Weaningprobleme auf; 50 % der
müssen auch extrapulmonale Faktoren, Verweildauer auf der Intensivstation
wie eine Herzinsuffizienz, metabolische entfallen auf das Weaning.
12 H.-J. Kabitz und R. Dembinski

Hypoxisches Lungenversagen Hyperkapnisches Atemversagen


2
Atelektasen mit Intrapulmonalem Hypoventilation, z.B. bei
Rechts-Links-Shunt, z.B. bei

Pneumonie respiratorischer Erschöpfung bei


akutem Lungenversagen (ARDS) excarbierter COPD
Lungenembolie neuromuskulären Erkrankungen (z.B.
Schädel-Hirntrauma, amyotrophe
Lateralsklerose, Poliomyelitis etc.)
Inoxikationen (z.B. Opiate,
Muskelrelaxanzüberhang)

respiratorische Partialinsuffizienz

respiratorische Globalinsuffizienz

. Abb. 2.1  Pathophysiologie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI)

Nicht selten ist die Beatmungstherapie für reduzieren [4]. Diese zunächst histologischen
den Patienten lebensrettend – gleichwohl ist Nachweise konnten auch in vivo reproduziert
sie mit teils erheblichen Risiken und schäd- werden: bereits 1 Tag kontrollierter invasiver
lichen Effekten assoziiert. In Bezug auf das Beatmung reduziert die Zwerchfellkontrakti-
Weaningversagen stehen die negativen Aus- lität und verläuft bis zu 1Woche asymptotisch
wirkungen auf die Atemmuskulatur (insbeson- progredient [5].
dere auf das Zwerchfell als Hauptatemmuskel)
im Fokus. Unter dem aus tierexperimentellen > Kontrollierte invasive Beatmung führt
Beobachtungen abgeleiteten Begriff „Ventila- beim Menschen zu einer raschen
tor induzierter Zwerchfellschaden“, englisch: (Stunden bis wenige Tage!) Abnahme
ventilator-induced diaphragmatic dysfunction der Zwerchfellkontraktilität – diese
(VIDD) ging dieser Sachverhalt in die Litera- Schädigung ist unter dem Begriff „VIDD“
tur ein [1, 2]. Die Landmark-Studie zum Nach- (ventilator-induced diaphragmatic
weis der VIDD beim Menschen aus dem Jahre dysfunction) in die Literatur eingegangen.
2008 zeigte bei kontrolliert invasiv beatmeten
Patienten nach bereits 1–3 Tagen einen nahezu Wie kommt es zur VIDD ( . Abb. 2.2)? Die
50 %igen Verlust an Muskelfaserquerschnitt „Ruhigstellung“ des Zwerchfells erhöht den oxi-
des inaktivierten Zwerchfells – dies unter Aus- dativen Stress und aktiviert Proteasen (Protein-
schluss einer entzündlichen Genese oder einer degradierende Enzyme) und leitet die Proteolyse
generellen Muskelatrophie zu diesem Zeitpunkt bis hin zum vollständigen Abbau der Muse-
[3]. Zwischenzeitlich wurde bekannt, dass selbst klproteine via Proteasom ein [1, 6, 7]. Zudem
Beatmungszeiten (invasiv, kontrolliert) von resultiert kontrollierte invasive Beatmung in
lediglich 2 Stunden ausreichen, um die Kraft- einer Autophagozytose des Zwerchfells, redu-
generierung der Muskelfasern des Zwerchfells ziert dessen Blutversorgung und drosselt die
(und nur des Zwerchfells) um nahezu 1/3 zu Proteinsynthese [1].
Kapitel 2 · Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens
13 2

• [Invasive] kontrollierte, maschinelle Beatmung

• oxydativer Stress & zytosolische Ca++ -Konzentration

®
• Proteasen

®
[z.B. Caspasen / Calpaine]

• Ubiquitin-Proteaso-Signalweg Autophagozytose

®
• Proteolyse Proteinsynthese
®

®
• Degradation & Atrophie der diaphragmalen Myofibrillen

• ventilator-induzierter Zwerchfellschaden „VIDD“

. Abb. 2.2  Die Kausalkette des Ventilator-induzierten Zwerchfellschadens (VIDD)

2.2.1 Diagnostik der kosten- und zeiteffiziente und zudem


atemmuskulären nicht-invasive Möglichkeit der
Dysfunktion im Weaning bettseitigen Beurteilung der Zwerchfell-
funktion dar.
Zwerchfellbiopsien scheiden im intensivmedi-
zinischen Alltag aufgrund der Invasivität und Zum einen lässt sich die kraniokaudale Auslenkung
Komplexität als diagnostisches Werkzeug aus. des Zwerchfells beurteilen (. Abb. 2.3).: Werte
Über die kontinuierliche Aufzeichnung trans- <10 mm deuten auf eine Zwerchfelldysfunktion
diaphragmaler Druckveränderungen bzw. elek- hin und besitzen vergleichbare prädiktive Wer-
trischer Signale via (Ballon-) Katheter im Öso- tigkeit im Hinblick auf ein mögliches Weaning-
phagus (und Magen) – ein Verfahren welches Versagen wie der intensivmedizinisch fest etab-
zwischenzeitlich in Intensivrespiratoren Anwen- lierte „Rapid-Shallow-Breathing-Index“ (RSBI;
dung findet – lässt sich die diaphragmale Atem- Atemfrequenz/Atemzugvolumen) [1, 8]. Ferner
arbeit abschätzen [1, 2]. Die wenigsten Patienten kann die Dicke und Kontraktilität (Differenz In-/
auf der Intensivstation sind in der Lage, uneinge- Exspiration) des Zwerchfells ermittelt werden
schränkt zu kooperieren und komplexe diagnos- (. Abb. 2.4); bei kontrollierter invasiver Beatmung
tische Verfahren durchzuführen; daher bedarf es resultiert die VIDD in einer initialen Abnahme der
mitarbeitsunabhängiger Diagnostik [1]. Der flä- Zwerchfelldicke von rund 6 % pro Tag [9].
chendeckende Einsatz der elektro-magnetischen So führen Sie auf der Intensivstation Zwerch-
Nervenstimulation des N. phrenicus mit Auf- fellsonographie durch:
zeichnung der Druckgenerierung bzw. der Elekt- 44Den Patienten in flachliegende Körper-
romyographie des Zwerchfells, scheitert zumeist position bringen.
an der hohen technischen Komplexität und des 44Auslenkung des Hemidiaphragma rechts
personellen wie monetären Aufwandes [1]. und links:
44Zeit-Bewegungs-Modus („(T)
> Die Ultraschalluntersuchung des M-Mode“) wählen
Zwerchfells stellt für den Intensiv- 44unterhalb des Rippenbogens
mediziner eine wenig komplexe, Medioklavikularlinie bzw. unterhalb des
14 H.-J. Kabitz und R. Dembinski

. Abb. 2.3  Zwerchfellsonographie: Beweglichkeit Hemidiaphragma rechts. Liegender Patient, Ruheatmung,


M-Mode. Die Zwerchfellexkursion (weiße Linie: diaphragmale Pleura) beträgt zwischen In- und Exspiration
≥10 mm und gibt daher keine Hinweise auf das Vorliegen einer diaphragmalen Dysfunktion. Anschallwinkel ≥70°
unmittelbar unterhalb des Rippenbogens rechts, Medioklavikularlinie unter Nutzung der Leber als Schallfenster

. Abb. 2.4  Zwerchfellsonographie: Dicke Hemidiaphragma rechts. Liegender Patient, Ruheatmung, End-
Inspiration, zweidimensionalen Echtzeitmodus. Schallfenster: mittlere Axillarlinie auf Höhe der Appositions-Zone.
Von kranial schiebt sich die Lunge ins Schallfenster

Xiphoids messen (Angabe 44Einstellung der Appositions-Zone des


in mm, Schallfenster: Leber/Milz) Zwerchfells in der mittleren Axillarlinie
44Schallwinkel ≥70° beachten 44Messung am Ende der In-/Exspiration
44Zwerchfelldicke: an der dicksten Stelle zwischen pleuraler
44Helligkeits-modulierenden Modus und peritonealer Zwerchfellbegrenzung
(„B-Mode“) bzw. zweidimensionalen (helle Linie)
Echtzeitmodus wählen 44Schallwinkel 90° beachten
Kapitel 2 · Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens
15 2
2.2.2 Co-Faktoren/ 2.2.3 Therapieoptionen
Differenzialdiagnosen bei atemmuskulärer
der atemmuskulären Dysfunktion als Ursache des
Dysfunktion Weaningversagens

Bei beatmeten Patienten existieren neben der Dieser Abschnitt beschreibt potentielle, teils
VIDD diverse Co-Faktoren bzw. Differenzial- vielversprechende therapeutische Ansätze bei
diagnosen, welche zu einer atemmuskulären Weaningversagen auf dem Boden einer atem-
Dysfunktion beitragen können ( . Abb. 2.5): muskulären Dysfunktion – weder werden hier
die Grunderkrankung selbst (z. B. COPD, inter- generelle Strategien zur Beatmungsentwöhnung
stitielle Lungenerkrankungen, Diabetes Melli- genannt (7 Kap. 3) noch existiert bis dato ein eta-
tus, Herzinsuffizienz, Pulmonale Hypertonie, blierter Therapiestandard.
u. a.), Medikamente (siehe 2.5.), Sepsis, Mal- Beatmungsstrategien : invasiv beat-
nutrition, aber auch die Polyneuropathie sowie mete Patienten profitieren hinsichtlich Kli-
Myopathie des kritisch Kranken (engl. „critical nikverweildauer und Mortalität auch ohne
illness polyneuropathy / myopathy“ CIP/CIM) Vorliegen eines akuten Atemnot-Syndroms
was zum Begriff der „Intensivstation erworbe- (ARDS) von einer Beatmung mit niedri-
nen (Muskel)Schwäche“ (engl. „ICU acquired gen Tidalvolumina (i.e. ca. 6 ml/kg Körper-
weakness“) geführt hat [1, 2]. gewicht) [10]. Hierbei resultiert eine milde
permissive Hyperkapnie, welche möglicher-
> Die atemmuskuläre Dysfunktion auf der weise das Auftreten einer VIDD abmildern
Intensivstation ist zumeist ein Mischbild kann [11].
unterschiedlicher pathologischer Einfluss-
faktoren auf die Zwerchfellfunktion und > Invasive Beatmungsstrategien
geht häufig mit einer generalisierten mit niedrigen Tidalvolumina
Schwäche des Intensivpatienten einher – sind möglicherweise nicht nur
die VIDD als monokausale Ursache ist eine „lungenprotektiv“, sondern auch
Ausschlussdiagnose. „VIDD-protektiv“.

Medikamente Grunderkrankung
[z.B. Steroide / Sedativa] [z.B. COPD]

Multiorganversagen Malnutrition
Sepsis

CIP CIM
[Critical Illness Polyneuropathie] [Critical Illness Myopathie]

VIDD
[ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction]

. Abb. 2.5  Mögliche Ursachen/Co-Faktoren der Zwerchfelldysfunktion


16 H.-J. Kabitz und R. Dembinski

Sowohl assistierte als auch kontrollierte inva- werden kann, ist bis dato nicht konklusiv
sive Beatmungsverfahren induzieren eine untersucht worden. Mehrwöchiges Ganzkör-
VIDD – inwieweit deren Ausprägung durch per-Ausdauertraining verbessert die antioxi-
2 die Anwendung von (intermittierend) assis- dative Kapazität des Zwerchfells und mildert
tierten anstelle von kontrollierten Beatmungs- eine VIDD bei nachfolgender Beatmungsthe-
strategien abgemildert werden kann, bleibt rapie ab [18]. Dies stellt allerdings bestenfalls
anhand der Datenlage aktuell kontrovers für (Hoch-)Risiko-Patienten im Rahmen von
[1, 2]. Da (intermittierend) assistierte Beat- elektiven operativen Eingriffen eine realistische
mungsstrategien jedoch in keiner Studie eine Therapieoption zur möglichen Abmilderung
stärkere VIDD verursacht haben als die kon- einer VIDD dar.
trollierten und teils einen relevanten Benefit
aufzeigen konnten, sollte der Intensivmedizi-
ner diese Strategien mit in seine Überlegungen 2.3 Metabolische Ursachen
einbeziehen.
Medikamentöse Therapieansätze: Da oxi- Als im weitesten Sinne metabolische Ursa-
dativer Stress wesentlicher Bestandteil der chen eines Weaningversagens sind hier patien-
VIDD-Entstehung ist, könnten Antioxidantien ten-abhängige nicht-pulmonale Faktoren
deren Ausprägung abmildern: tierexperimentell aufgeführt, welche die erforderliche Atem-
konnte dies sowohl für das mitochondriale Anti- arbeit erhöhen oder die mögliche Atemarbeit
oxidans SS-31 als auch hochdosiertes N-Ace- reduzieren. Patienten-unabhängige Fakto-
tylcystein gezeigt werden [1, 12]. Aktuell wird ren, wie die durch das Beatmungsgerät selbst
jedoch der Einsatz dieser Substanzen bei Patien- oder durch Synchonisationsstörungen ver-
ten nicht empfohlen [13]. Für den Calcium- ursachte zusätzliche Atemarbeit, bleiben hier
Sensitizer Levosimendan wurde gezeigt, dass unberücksichtigt.
dieser die neuro-mechanische Kopplung sowie Patienten-abhängige Faktoren, welche die
die kontraktilen Eigenschaften des humanen erforderliche Atemarbeit erhöhen, sind meist
Zwerchfells verbessern und so eine Zwerchfell- pulmonal bedingt und umfassen z. B. patho-
ermüdung abmildern kann; dies eröffnet daher logische Veränderungen von Compliance und
eine interessante Möglichkeit in der medika- Resistance der Lunge. Allerdings können auch
mentösen Therapie der atemmuskulären Dys- einige extrapulmonale Faktoren, wie ein erhöh-
funktion [1, 14]. ter Sauerstoffverbrauch oder eine erhöhte Koh-
Nicht-medikamentöse Therapieansätze: lendioxidproduktion, die erforderliche Atem-
die nicht-invasive (repetitive) elektromagne- arbeit relevant steigern: Für die klinische Praxis
tische Stimulation des N. phrenicus antizipiert sind in diesem Zusammenhang z. B. Schmer-
kausal die Zwerchfellinaktivität als Ursache zen und Stress des Patienten, Fieber, postopera-
der VIDD: tatsächlich gelangen hier Erfolge tives Shivering, eine Hyperthyreose, aber auch
bei Patienten mit Querschnittslähmung und eine inadäquate Katecholamintherapie als Ursa-
es existieren Geräte und Protokolle für die chen eines erhöhten Sauerstoffverbrauchs und
Routineanwendung; allerdings fehlen auch einer erhöhten Kohlendioxidproduktion rele-
hier bislang belastbare klinische Daten [1, 15]. vant. Fieber, aber auch eine Azidose können
Für ausgewählte Weaningpatienten ergibt sich zudem durch Rechtsverschiebung der Sauer-
die Möglichkeit eines spezifischen inspiratori- stoffbindungskurve und der damit verbundenen
schen Atemmuskeltrainings mit Verbesserung langsameren Sauerstoffaufnahme in der Lunge
der Atemmuskelfunktion sowie Erhöhung die erforderliche Atemarbeit im Rahmen einer
des Weaning-Erfolges [16, 17]. Ob hierdurch kompensatorischen Steigerung der Ventilation
jedoch das Auftreten einer VIDD abgemildert erhöhen [3].
Kapitel 2 · Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens
17 2
Eine Abnahme der möglichen Atemarbeit dar. So ist pathophysiologisch leicht nachzu-
ist bei Intensivpatienten meist die Folge einer vollziehen, dass eine Erhöhung der Hämo-
Insuffizienz der Atemmuskulatur. Mögli- globinkonzentration mit einer Steigerung des
che metabolische Ursachen hierfür sind eine Sauerstoffangebotes einhergeht. In klinischen
Reduktion des globalen Sauerstoffangebotes Studien konnte zudem belegt werden, dass dies
und ein vermindertes Substratangebot an die zu einer Reduktion der Atemarbeit beitragen
Atemmuskulatur. kann [5, 6].
Ein suffizientes globales Sauerstoffange- Allerdings liegen bislang keine verlässli-
bot ist die Voraussetzung für eine ausreichende chen Daten randomisierter Studien vor, die eine
Versorgung des Zwerchfells mit Sauerstoff. Im bestimmte Hämoglobinkonzentration als Vor-
Gegensatz zu anderen Organen ist die Sauer- aussetzung für einen erfolgreichen Weaning-
stoffextraktionsrate des Zwerchfells bereits prozess identifizieren konnten [7]. In Anbe-
unter Normalbedingungen hoch, sodass ein tracht der vielfältigen Transfusionsrisiken kann
höherer Bedarf nur durch eine Steigerung des daher in dieser Hinsicht keine allgemeingültige
Sauerstoffangebotes gedeckt werden kann. Da Empfehlung gegeben werden. So werden in der
das globale Sauerstoffangebot dem Produkt aktuell gültigen S2k-Leitlinie „Prolongiertes
aus Herzzeitvolumen und Sauerstoffgehalt Weaning“ sowohl ein konservatives als auch eine
entspricht, ergeben sich somit zwei wichtige liberales Transfusionsregime als mögliche Stra-
Limitationen bei der Sauerstoffversorgung des tegie beschrieben. Beide Strategien unterschei-
Zwerchfells. den sich im Wesentlichen in der Bewertung der
aktuellen Evidenz und damit in der Abwägung
> Die Sauerstoffversorgung des Zwerchfells möglicher Komplikationen und dem Vorteil
ist direkt vom Sauerstoffangebot als eines verbesserten globalen Sauerstoffangebo-
Produkt aus Herz-Zeit-Volumen und tes im Blut. Letztlich lässt die konservative Stra-
arteriellem Sauerstoffgehalt abhängig. tegie eine Anhebung der Hämoglobinkonzent-
ration auf über 10 g/dl nur in Ausnahmefällen
So ist die Herzinsuffizienz eine wichtige Dif- und unter Berücksichtigung physiologischer
ferenzialdiagnose beim Weaningversagen Transfusionstrigger wie z. B. kardialer Ischä-
und kann zudem durch Verursachung eines miezeichen zu, während das liberale Regime
kardiogenen Lungenödems neben der mus- bei schwierigen Fällen prolongierter Entwöh-
kulären Leistungsfähigkeit auch die Gasaus- nung eine Anhebung sogar bis in den Normbe-
tauschfunktion direkt beeinflussen. Da die reich vorsieht.
maschinelle Beatmung zu einer Reduktion
der linksventrikulären Nachlast führt, wird ihr > Die Hämoglobinkonzentration hat
Einsatz bei Herzinsuffizienz allgemein emp- maßgeblichen Einfluss auf das globale
fohlen. Umgekehrt ist eine oft bis dahin nicht Sauerstoffangebot und beeinflusst
diagnostizierte Herzinsuffizienz nicht selten daher auch die mögliche Atemarbeit. Ein
die entscheidende Ursache für ein anderweitig optimaler Zielwert im Weaning-Prozess ist
nicht erklärbares Weaningversagen [4]. Daher jedoch nicht festgelegt.
ist bei schwierigem Weaning eine regelmäßige
Kontrolle der Herzfunktion mittels Echokar- Eine adäquate Stoffwechselfunktion und suf-
diographie zu empfehlen. fiziente Ernährung sind die Grundlagen einer
Neben der Herzfunktion stellen der Sauer- suffizienten Funktion der Atemmuskulatur.
stoffgehalt und damit die Hämoglobinkonzen- Dementsprechend ist eine unzureichende Kalo-
tration im Blut eine wichtige Limitation im rien- und Substratzufuhr ein möglicher Co-
Hinblick auf ein suffizientes Sauerstoffangebot Faktor beim Weaningversagen [8]. Z. B. haben
18 H.-J. Kabitz und R. Dembinski

Elektrolytstörungen wie eine Hypokalziämie Reduktion der Kohlendioxidproduktion und


oder eine Hyophosphatämie einen deutlichen Verkürzung der Beatmungsdauer verbunden
Einfluss auf die Kontraktilität der Atemmusku- [14, 15].
2 latur. Während sich derartige Elektrolytstörun-
gen leicht erkennen und beheben lassen, ist eine
adäquate Ernährung meist sehr viel schwieriger 2.4 Pharmakologische Ursachen
sicherzustellen.
Bei chronisch lungenkranken Patienten Natürlich muss bei der Suche nach Ursachen
findet sich häufig eine Kachexie, deren Aus- eines Weaningversagens immer nach mögli-
gleich durch entsprechende Kalorien- und chen unerwünschten Überhängen von Seda-
Proteinzufuhr für eine Steigerung der mögli- tiva und Muskelrelaxantien gefahndet werden.
chen Atemarbeit zwingend erforderlich ist [9]. Neben diesen offensichtlichen Interaktionen mit
Auch bei einer länger dauernden intensivme- der Atemfunktion mehren sich allerdings inzwi-
dizinischen Behandlung kommt es im Rahmen schen auch die Hinweise darauf, dass einige,
des Postaggressionsstoffwechsels regelhaft zu insbesondere in der Intensivmedizin häufig
einer Kachexie mit einem massiven Abbau der eingesetzte Medikamente Co-Faktoren für die
Muskelmasse [10]. Dieser Mangelzustand lässt Entstehung einer VIDD sein und damit die mög-
sich allerdings nur schwer durch Anpassung liche Atemarbeit reduzieren könnten.
der Ernährung beheben, solange der Patient Insbesondere der komplexe Einfluss von
immobilisiert ist und im Rahmen des Stress- Kortikoiden ist in diversen meist tierexperi-
stoffwechsels die Zufuhr von Kalorien und mentellen Studien untersucht worden. Hier
Proteinen nicht adäquat verwerten kann [11]. finden sich allerdings dosisabhängig sowohl
Daher orientiert sich die Ernährungsthera- eine Induktion einer Zwerchfellatrophie mit ent-
pie auch im Hinblick auf die Optimierung der sprechender Reduktion der Muskelkraft als auch
möglichen Atemarbeit an den allgemeingülti- protektive Effekte durch die antiinflammatori-
gen Empfehlungen zur Ernährung von Inten- sche Wirkung der Kortikoide [16].
sivpatienten [12]. Die durch Rocuronium hervorgerufene
Zunahme der Zwerchfelldysfunktion ist mög-
> Mangelernährung ist eine wichtige licherweise ebenfalls der Steroidstruktur dieses
Ursache des Weaningversagens bei Muskelrelaxans geschuldet [17]: So konnte ein
Intensivpatienten. vergleichbarer Effekt nach Gabe von Cis-Atra-
curium nicht beobachtet werden [18].
Bei der Zusammensetzung der Ernährungslö- Neuere Studien lassen auch für das Propofol
sungen sollte aufgrund des unterschiedlichen einen dezidierten Effekt auf die Zwerchfellfunk-
respiratorischen Quotienten auf einen erhöhten tion vermuten. So war in einem Tierversuch die
Fettanteil bei reduzierter Kohlenhydratzufuhr erhaltene Spontanatmungsaktivität unter Pro-
geachtet werden: So beträgt der respiratorische pofol nicht mit einer Reduktion der VIDD ver-
Quotient, also das Verhältnis von Kohlendioxid- bunden, was einen negativen Effekt der Substanz
produktion und Sauerstoffverbrauch, für Fett bei vermuten lässt [19].
0,7 während der für Kohlenhydrate bei 1,0 liegt. Auch wenn sich aus dieser Datenlage keine
Bei der Energiegewinnung durch Kohlenhydrate hochgradige Evidenz hinsichtlich der Vermei-
entsteht also mehr Kohlendioxid, das durch eine dung bestimmter Medikamente zur Unterbin-
vermehrte Ventilation abgeatmet werden muss dung einer VIDD ergibt, sollten der unkriti-
und damit die erforderliche Atemarbeit erhöht sche Einsatz insbesondere von Kortikoiden,
[13]. Entsprechend war eine fettreiche kalorien- Muskelrelaxantien und Propofol vermieden
arme Ernährung in klinischen Studien mit einer werden.
Kapitel 2 · Ursachen und Pathophysiologie des Weaningversagens
19 2
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21 3

Strategien in der
Respiratorentwöhnung
Bernd Schönhofer und Steffen Weber-Carstens

3.1 Präventive und therapeutische Strategien


im Weaning – 22
3.1.1 Erhalt von Neuro- und neuromuskulärer Kapazität – 22
3.1.2 Protokolle zur Entwöhnung von der Beatmung – 24

3.2 Prädiktion und Risikostratifizierung prolongierter


Entwöhnung – 25
3.2.1 Verhältnis von Atemfrequenz zu Tidalvolumen – 25
3.2.2 Maximaler inspiratorischer Druck – 26

3.3 Beatmungsverfahren im Weaning – 26

3.4 Beatmungszugang – 28
3.4.1 NIV bei schwierigem Weaning vom Respirator und in der
Postextubationsphase – 28

3.5 Frühmobilisation – 28

3.6 Bildgebung – 29

Literatur – 30

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


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https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_3
22 B. Schönhofer und S. Weber-Carstens

Nicht selten resultieren aus einer komplexen, Mortalitätsrate sind im prolongieren Weaning
intensivmedizinischen Behandlung mit Beat- am ungünstigsten [6].
mung immer älter werdender Patienten eine Strategien im Sinne einer Prävention von
Langzeitabhängigkeit von Beatmungsmedizin. Langzeitbeatmung und Weaningversagen
Nur etwa die Hälfte langzeitbeatmeter Patienten beginnen in der Initialphase der Beatmungs-
(>14 Tage) ist vor Entlassung aus dem Kranken- medizin und sind weiter zu fassen als die allei-
3 haus vom Respirator entwöhnt. Und nur etwa nige Betrachtung der eigentlichen Beatmungs-
41  % der Patienten nach Langzeitbeatmung verfahren zur Entwöhnung von der Beatmung.
leben noch ein Jahr nach Entlassung aus dem
Krankenhaus [1].
Der Erhalt von Patientenautonomie, ge- 3.1 Präventive und
sundheitsbezogener Lebensqualität sowie therapeutische Strategien
funktioneller Unabhängigkeit, die ein Patient im Weaning
nach einer intensivmedizinischen Behandlung
erlangt, sind essentielle Größen für eine er-
folgreiche Respiratortherapie geworden. Ein 3.1.1 Erhalt von Neuro- und
übergeordnetes Ziel ist daher die Entwicklung neuromuskulärer Kapazität
­multimodaler Therapiekonzepte, die zum Erhalt
von Patientenautonomie, körperlicher Integri- Das Delir, definiert als akute Aufmerksamkeits-
tät und Unabhängigkeit von Beatmungsme- störung mit fluktuierendem Verlauf, ist die häu-
dizin nach intensivmedizinischer Behandlung figste neurokognitive Funktionseinschränkung,
führen [2]. einhergehend mit Gedächtnisstörung, Des-
Die Ursachen für eine Langzeitbeatmung orientiertheit, Sprachstörung, die im Rahmen
und ein Scheitern der Respiratorentwöhnung einer intensivmedizinischen Therapie sekundär
sind vielfältig und reichen von iatrogenen Verur- erworben wird [7]. Das Delir hat einen erhebli-
sachungen, wie z. B. Übersedierung, Fehlen eines chen Einfluss auf das Behandlungsergebnis der
protokollbasierten Managements zur Erfassung Patienten. Je nach untersuchtem Patientenkol-
des Weaningpotentials, einer unzureichenden lektiv sind zwischen 20 % und 80 % der Patien-
Adaption der Beatmungsunterstützung an die ten während der intensivstationären Behand-
klinische Situation des Patienten, über Folge- lung betroffen. Postoperative Patienten haben
zustände einer protrahierten Intensivtherapie in Abhängigkeit vom Eingriff ein etwas gerin-
mit Entwicklung z. B. eines Delirs oder Ausbil- geres Risiko als Patienten mit Sepsis oder ARDS
dung eines schwerwiegenden neuromuskulä- [8–10].
ren Organversagens, bis hin zu Problemen, die Ein Delir ist neben einer erhöhten Morta-
durch die respiratorische Grunderkrankung be- lität mit einer verlängerten Beatmungsdauer,
gründet sind [3]. einer verlängerten Verweildauer auf der Inten-
sivstation sowie einem verschlechterten kog-
> Die nach internationaler Klassifikation nitiven Langzeitergebnis assoziiert [11–15].
benannte „Gruppe 3“ mit prolongiertem Mehrere prospektive Untersuchungen stell-
Weaning [4] weist im Vergleich von den ten einen statistischen Zusammenhang mit
beiden Gruppen 1 und 2 eine schlechtere der Beatmungsdauer und der Delirinzidenz
Prognose auf [5]. her. In einer aktuellen retrospektiven Analyse
von 393 beatmeten Patienten konnte erst-
In einer aktuellen Studie bestätigt sich das o. g. mals gezeigt werden, dass delirante Patienten
Ergebnis tendenziell: 57 % der Patienten gehören ein doppelt so hohes Risiko für ein erschwer-
zur Gruppe 1, 10 % zu Gruppe 2 und und 9 % zu tes Weaning hatten, verglichen mit Patien-
Gruppe 3. Die Outcomedaten bzgl. Dauer der ten ohne Delir am Tag des ersten Spontanat-
Beatmung, Aufenthaltsdauer in der ICU und mungsversuchs [16].
Kapitel 3 · Strategien in der Respiratorentwöhnung
23 3
Somit scheinen die Prävention sowie auch und bedingen die Entwicklung einer Langzeit-
die zeitgerechte Behandlung des Delirs für ein beatmung [22–24].
erfolgreiches Weaning relevant zu sein. Die In den letzten Jahren ist eindrücklich gezeigt
multimodale Behandlung des Delirs umfasst worden, dass eine durchgehend kontrollierte
in einem ersten Schritt die Identifikation und Beatmung sehr schnell zu einer Aktivierung des
wenn möglich Elimination potentiell auslösen- Ubiquitin-Proteasom-Systems mit Induktion
der Faktoren wie Elektrolytstörungen, Infektio- von Proteindegradation, Muskelatrophie und
nen, klinisch manifeste Hypoxämie (z. B. durch Reduktion der Kontraktilität im Zwerchfell führt
Anämie), Entzugssyndrome und medikamen- siehe auch 7 Kap. 2, . Abb. 2.2. Levine et al. [22]
teninduzierte Delirien (z. B. durch Substanzen zeigten an beatmeten Organspendern bereits
mit zentralem anticholinergen Effekt). In diesem nach einer wenige Tage dauernden Beatmungs-
Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass zeit eine Hochregulierung muskelspezifischer,
eine Übersedierung ein wesentlicher Risikofak- Atrophie-vermittelnder E3-Ligasen (MuRF-I,
tor für die Entstehung eines Delirs ist [17]. Die Atrogin) mit Abnahme des Muskelfaserquer-
symptomorientierte Therapie eines Delirs folgt schnitts. Dieser Befund konnte aktuell in einer
aktuellen Leitlinienempfehlungen (siehe DAS- größeren Kohorte kritisch kranker Patienten
Leitlinie 2015 [18]) unter Berücksichtigung psy- bestätigt und darüber hinaus tierexperimentell
chotischer Symptome/Halluzinationen, Angst, gezeigt werden, dass die beatmungsinduzierte
Agitation/Stress und Schmerzen. Für die Ent- Schwächung der Zwerchfellkontraktilität bei
wöhnung von der Beatmung sind nicht-pharma- MuRF-I-Knockout-Mäusen nicht nachzuwei-
kologische Therapiestrategien zur Behandlung sen war [24].
des Delirs, wie Hilfen zur Reorientierung, der Dies wirft die Frage auf, in welchem Ausmaß
Restitution und Stabilisierung eines Tag-Nacht- Spontanatmung respektive Zwerchfellaktivität
Rhythmus sowie physiotherapeutische Maßnah- mithilfe assistierter oder assistiert/kontrollier-
men besonders relevant. ter Beatmungsmodi in der initialen Beatmungs-
Der Atmungsmuskulatur mit dem wich- phase erhalten werden muss und ob eine über-
tigsten Inspirationsmuskel, dem Diaphragma, schießende Entlastung der Atemmuskelpumpe
kommt bei der Beatmung und der Entwöhnung während der Entwöhnung von der Beatmung
von der Beatmung eine zentrale Bedeutung zu. ggfs. Pathomechanismen in Gang setzt, die sich
Sie funktioniert im Sinne einer „Atempumpe“ negativ auf die Zwerchfellfunktion auswirken
und ist in ein komplexes Organ- und Regelungs- [25].
system integriert. Eine insuffiziente Atemmus- Therapeutische Maßnahmen zur Präven-
kulatur führt zum Ungleichgewicht zwischen tion eines myogenen Atempumpenversagens
erhöhter Belastung und verminderter Kapazität müssen demnach in der Frühphase einer kriti-
der Atemmuskulatur und konsekutiv zum venti- schen Erkrankung ansetzen.
latorischen Versagen mit dem Leitwert Hyperka- Das Zwerchfell als Ausdauermuskel weist bei
pnie und – bei akutem Auftreten – respiratorische einer Dauerbelastung bis etwa 40 % der mögli-
Azidose. Ein myogenes Versagen der Atemmus- chen Maximalkraft eine hohe Resistenz gegen
kulatur im Sinne einer „ventilator induced dia- Erschöpfung auf. Eine Belastung während
phragmatic dysfunction (VIDD)“ kann durch maschineller Beatmung oberhalb dieser Grenze
eine inadäquate Entlastung mit Überlastung führt aber in Abhängigkeit vom Ausmaß der
der Atemmuskulatur wie auch eine vollständige Überlastung zur schnellen Ermüdung bis hin
Inaktivität bei kontinuierlich kontrollierter Beat- zu strukturellen Schädigung des Zwerchfellmus-
mung induziert werden [19–21]. Pathophysiolo- kels [26]. Beim Menschen führt eine maximale
gische Prozesse, die zu einem myogenen Versa- inspiratorische Belastung des Zwerchfells über
gen des Zwerchfells führen, treten nicht erst als eine Minute sowohl bei gesunden Probanden als
Spätfolge einer Langzeitbeatmung auf, sondern auch in stärkerer Ausprägung bei Patienten mit
lassen sich schon sehr früh im Verlauf einer kri- COPD schon zu einer signifikanten Verletzung
tischen Erkrankung mit Beatmung nachweisen der Sarkomerstruktur [27]. Funktionell lässt sich
24 B. Schönhofer und S. Weber-Carstens

eine Störung der Zwerchfellkontraktilität pro- durch Pflegepersonal oder Atmungstherapeuten


portional zur Belastung nachweisen, bevor es zu einer Verkürzung der Beatmungsentwöhnung
zu einem sichtbaren Versagen der Zwerchfell- führen kann. Seither wurde die protokollbasierte
funktion kommt [28]. Dabei führt eine exzes- Beatmungsentwöhnung in einer Vielzahl von
sive Belastung der Zwerchfellmuskulatur von Studien untersucht. Allerdings unterscheiden
wenigen Minuten schon zu einem messbaren sich diese Studien hinsichtlich Art, Umfang und
3 Kraftverlust sowie einer protrahierten Erho- Umsetzung der Protokolle erheblich. Dennoch
lung, die bis zu 24 Stunden andauern kann [29]. zeigt eine aktuelle Meta-Analyse [32], dass die
Somit stellt in der respiratorischen Insuffi- Anwendung standardisierter Protokolle zu einer
zienz eine frühzeitige und adäquate Entlastung Verkürzung der Beatmungs- und Entwöhnungs-
der Atemmuskulatur unter dem Einsatz nicht- zeit führt, ohne dass es zu einer erhöhten Rate
invasiver oder invasiver Beatmung neben der von Extubationsversagen kommt.
Sicherung vitaler Funktionen eine unverzicht- Allerdings konnte nur in einer einzigen
bare Maßnahme zur Prävention von Langzeit- Studie neben einer verkürzten Beatmungs-
beatmung und Weaningversagen dar. dauer auch eine Reduktion der 1-Jahres-Mor-
Prävention von Langzeitbeatmung und Wea- talität im Zusammenhang mit der Anwen-
ningversagen ist die Einschätzung der atemmus- dung eines Beatmungsentwöhnungsprotokolls
kulären Kapazität und die Einschätzung des gezeigt werden [33]. Diese Studie zeigte, dass die
Ausmaßes einer erforderlichen Unterstützung Anwendung eines Weaning-Protokolls in Ver-
und Entlastung der Atemmuskulatur eine der bindung mit protokollbasierten Aufwachver-
großen Herausforderungen für den Kliniker in suchen im Vergleich zur alleinigen Anwendung
der Beurteilung der Beatmungsentwöhnung im des Weaning-Protokolls die Beatmungsdauer,
klinischen Alltag. die beatmungsassoziierte Komplikationsrate
(z. B. Pneumonien) sowie die Krankenhaus- und
1-Jahres-Letalität reduzieren konnten (zum pro-
3.1.2 Protokolle zur Entwöhnung tokollbasierten Management von Delir, Agita-
von der Beatmung tion und Sedierung vergleiche S3-LL [18]). Auch
wenn Einzelmaßnahmen, wie die protokollba-
In den letzten Jahren sind als Interventionen, die sierte Durchführung von Spontanatmungsver-
zu einer schnelleren und erfolgreichen Entwöh- suchen, ein protokollbasiertes Management von
nung führten, Maßnahmen identifiziert worden, Sedierung und Delir oder die tägliche Physio-
die nicht unmittelbar auf den Beatmungsmo- therapie einen Behandlungsvorteil hinsicht-
dus zurückzuführen sind. Als solche gelten die lich Beatmungszeit, Mobilität oder Morbidität
Anwendung von Protokollen zur Erfassung gezeigt haben [18, 33, 34], so ist eine der wesent-
der Spontanatmungsaktivität, Protokolle zum lichen Erkenntnisse der letzten Jahre, dass die
Management von Schmerz, Agitation und Delir Verknüpfung dieser Maßnahmen zu einem mul-
sowie Protokolle zur Frühmobilisation. timodalen Gesamtkonzept der Schlüssel zur
Protokolle zur Erfassung der Spontanat- optimierten Entwöhnung von der Beatmung ist.
mungskapazität sind erwiesenermaßen sinnvoll In den Studien wurden Einzelintervention
bei Patienten der Weaningkategorie 1 und 2 nach bei Patienten evaluiert, für die darüber hinaus
Boles et al. [4], um die Spontanatmungskapazi- weitere Maßnahmen erforderlich waren. Damit
tät und Entwöhnungsbereitschaft (Readiness to sind Biasmöglichkeiten und fehlende Attribuier-
Wean) eines Patienten frühzeitig zu erkennen barkeit eines positiven Effektes verbunden. Im
und eine rasche und sichere Beendigung der klinischen Alltag ist jedoch die Verknüpfung
maschinellen Beatmung und Extubation/Dekan- einzelner Inhalte insbesondere in Hinblick auf
ülierung herbei zu führen. Schon früh wurde die Implementierung als „ein Gesamtkonzept“
erkannt [30, 31], dass im Vergleich zu einer Beat- erforderlich und es bleibt hierbei offen, welchen
mungsentwöhnung nach rein ärztlicher Ein- Stellenwert die Studienergebnisse zu einzelnen
schätzung, die Anwendung solcher Protokolle Interventionen haben.
Kapitel 3 · Strategien in der Respiratorentwöhnung
25 3
Eine Vorreiterrolle für ein Behandlungs- mit prolongiertem Weaning mit 20–50 % deut-
bündel nimmt das „ABCDE-Bundle of Critical lich erhöht [40]. Aus der Studie von Schönhofer
Care“ ein [35]. Hier werden protokollbasierte et al. wird deutlich, dass nach einer im Median
Aufwachversuche mit Spontanatmungsversu- 33 Tage dauernden Invasivbeatmung und
chen gekoppelt (A,B-Coordinated Awakening- anschließender Verlegung in ein spezialisiertes
and Breathing-Protocol) und eine Auswahl von Weaningzentrum, im weiteren Verlauf ca. 32 %
Pharmaka mit günstiger, situationsangepass- der Patienten definitiv nicht entwöhnbar waren
ter Pharmakokinetik und Pharmakodynamik und etwa jeder vierte Patient noch im Wea-
(C-Choice of Drugs) sowie das tägliche Moni- ningzentrum verstarb; zudem waren ca. 30 %
toring auf ein Delir (Delirium-Monitoring) und der Patienten im Sinne der chronisch-ventila-
die Frühmobilisierung (E-Early Mobilization torischen Insuffizienz weiterhin hyperkapnisch,
and Physiotherapy) empfohlen. sodass eine außerklinische Beatmung erforder-
Auch, wenn die aktuelle Evidenz zeigt, dass lich war [40].
die protokollbasierte Sedierung einem tägli- Für die Einschätzung der Prognose und
chen Spontanatmungsversuch nicht überlegen das Outcome der Patienten im Weaning sind
ist [36], so orientieren sich Nachfolgekonzepte die Risikostratifizierung und Prädiktion von
wie das „PADs-Management (Pain Agitation Entwöhnungsversagen und Spontanatmungs-
and Delirium Management)“, die DAS-Leit- kapazität möglicherweise Instrumente für die
linie 2015 (Delir, Analgesie, Sedierung in der Therapieplanung während der prolongierten
Intensivmedizin) und das „eCASH“-Konzept Entwöhnung.
(Comfort using Analgesia, minimal Sedati- Grundsätzlich zeichnet sich hierbei ein
ves and maximal Humane care) an der Idee adäquater Test zur Prädiktion (Screeningtest)
des implementierbaren Maßnahmenbündels dadurch aus, dass er mit klinisch relevanter
zur evidenzbasierten Therapie [37]. Dies gilt Treffsicherheit vorhersagt, ob ein Patient vom
auch bei Patienten mit prolongierter Beat- Respirator entwöhnbar bzw. nicht entwöhnbar
mung [38]. ist. Direkt oder indirekt lassen die im folgenden
Im Hinblick auf die Gültigkeit der oben auf- aufgeführten Prädiktoren Rückschlüsse auf die
geführten Erkenntnisse zur Anwendung und Ver- Funktion des Diaphragmas zu, obwohl jeder von
knüpfung der verschiedenen Protokolle auch bei ihnen methodische Grenzen aufweist.
Patienten im prolongierten Weaning, liegen keine
eindeutigen Erkenntnisse vor [39]. Neben oder
auch alternativ zum Protokoll-geführten Weaning 3.2.1 Verhältnis von Atemfrequenz
haben im prolongierten Weaning das Niveau der zu Tidalvolumen
klinischen Erfahrung im Behandlungsteam, die
Entwicklung individualisierter Behandlungskon- Die Ratio „Respiratory-Frequency-to-Tidal-Vo-
zepte, strukturierte Visiten und gute Personalaus- lume“ (auch „Rapid-Shallow-Breathing-Index“
stattung einen hohen Stellenwert. genannt) ist das Verhältnis von Atemfrequenz
und Tidalvolumen (f/VT) im Spontanatmungs-
versuch (spontaneous breathing trial, SBT). Es
3.2 Prädiktion und wird während 1 Minute spontaner Atmung
Risikostratifizierung gemessen [41]. Je höher das f/VT-Verhältnis ist,
prolongierter Entwöhnung desto schneller und flacher ist die Atmung (sog.
„rapid shallow breathing“, RSB) und desto höher
Die Patienten mit prolongiertem Weaning ver- die Wahrscheinlichkeit für ein Weaningversa-
brauchen hohe personelle wie finanzielle Res- gen. Der Schwellenwert des RSB-Index liegt bei
sourcen in der Intensivmedizin. Der Anteil der 105 Atemzüge/min/L und unterscheidet am
Patienten, die definitiv nicht vom Respirator besten zwischen erfolgreichem und erfolglo-
entwöhnt werden können, ist in der Gruppe sem Weaning [41].
26 B. Schönhofer und S. Weber-Carstens

Eine Task-Force kam nach Bewertung der 3.3 Beatmungsverfahren im


Studienlage zum Ergebnis, dass f/VT nur unter Weaning
ganz bestimmten Bedingungen (d. h. Erfassung
von f/VT schon nach wenigen Minuten der Vereinfacht dargestellt erfolgt die Respiratorent-
Messung) als Screenigtest für eine erfolgreiche wöhnung entweder mit sukzessiver Reduktion
Beatmungsentwöhnung tauglich ist [42]. der vom Respirator übernommenen Atemarbeit
3 Savi und Mitarbeiter zeigten, dass etablierte in Form von Reduktion der Druckunterstützung
Prädiktoren wie f/VT eher schlechte Prädikto- bis hin zur endgültigen Extubation/Dekanülie-
ren für eine erfolgreiche Beatmungsentwöhnung rung (kontinuierliches Weaning) oder einer Ver-
sind [43]. kürzung der Phasen einer kontrollierten Beat-
Eine randomisierte kontrollierte Studie mit mung assoziiert mit der Verlängerung von nicht
insgesamt 304 Patienten zur Bedeutung des assistierten Spontanatmungsphasen (diskonti-
RSBI wurde von Tanios durchgeführt [44]. Bei nuierliches Weaning) oder einer Mischung von
153 Patienten wurde f/VT gemessen und mit beidem [39]. Eine eindeutige Empfehlung zu
einem Grenzwert von 105 Atemzüge/min/L diesem Thema ergibt sich nicht aus der vorhan-
berücksichtigt. In der Kontrollgruppe (n=151) denen Literatur. Allerdings zeigt eine Studie von
wurde f/VT (geblindet) gemessen, aber nicht Jubran et al. [46] in einer größeren Kohorte für
berücksichtigt. Am Ende des Screenings erfolgte Patienten im prolongierten Weaning nach Lang-
ein SBT über 2 Stunden. Die mittlere Weaning- zeitbeatmung, dass Patienten mit weniger stark
dauer war kürzer in der Kontrollgruppe als in der eingeschränkter Spontanatmungskapazität bei
Interventionsgruppe (2,0 vs. 3,0 Tage, p<0,04). Initiierung eines Entwöhnungskonzeptes von
Es gab keine signifikanten Unterschiede hin- einem diskontinuierlichen Entwöhnungskon-
sichtlich Extubationsversagen, Krankenhaus- zept hinsichtlich der Dauer der Entwöhnung
sterblichkeit, Tracheotomierate und der Zahl profitieren, nicht aber hinsichtlich des Überle-
ungeplanter Extubationen. bens nach 6 und 12 Monaten. Für Patienten mit
stark eingeschränkter Spontanatmungskapazität
ergab sich dieser Vorteil nicht.
3.2.2 Maximaler inspiratorischer Im Hinblick auf die adäquate Ent- und Belas-
Druck tung der Atemmuskulatur, wie auch auf die
Interaktion von Patient und Beatmungsgerät, ist
Der maximale inspiratorische Druck (Pimax) die Wahl eines geeigneten Beatmungsmodus für
wurde erstmals als Prädiktor der Entwöhnbar- die assistierte Spontanatmung von Bedeutung.
keit von Sahn und Lakshminarayan untersucht Das am weitesten verbreitete Verfahren stellt in
[45]. Sie fanden in ihrer Studie, dass alle Patien- diesem Zusammenhang derzeit die druckunter-
ten mit einem PImax Wert negativer als -30 cm stütze Spontanatmung im „Pressure-support“-
H2O erfolgreich entwöhnt wurden, während alle Modus dar. In einer Studie aus dem Jahr 1994
Patienten mit einer PImax geringer -20 cm H2O [47] war dieser Modus hinsichtlich der Dauer
nicht vom Respirator entwöhnbar waren. Nach- bis zur erfolgreichen Entwöhnung einer Ent-
folgende Studien konnten diese Trennschärfe wöhnung im SIMV-Modus oder der intermit-
nicht reproduzieren. tierenden Spontanatmung („Feuchte Nase“)
Zusammenfassend muss festgehalten überlegen. Unter dem Eindruck weiterführender
werden, dass der Stellenwert hinsichtlich Studien und Entwicklungen sind die Limitatio-
des Nutzens einer der genannten Methoden nen dieses Verfahrens in den letzten Jahren aller-
für eine erfolgreiche Beatmungsentwöhnung dings immer mehr evident geworden. Durch die
der Patienten der Weaningkategorie 3 nicht gleichförmig eingestellte Druckunterstützung
geklärt ist. sind dies vor allen Dingen die fehlende Adaption
Kapitel 3 · Strategien in der Respiratorentwöhnung
27 3
und verzögerte Antwort der Beatmungsunter- Andere Verfahren nutzen wissensbasierte
stützung an die variablen In- und Expirations- Algorithmen oder mathematische Modelle, die
bemühungen des Patienten mit der Folge einer auf der Grundlage teils vorgegebener Variablen,
phasenweisen Überkompensation oder aber wie z. B. dem Körpergewicht, und teils abgeleite-
unzureichenden Unterstützung der Atmungs- ter Variablen aus dem Beatmungsgerät im Sinne
bemühung schon innerhalb eines Atemzuges. eines „Closed-loop“-Modells über die Zeit eine
Klinisch wird dies evident als asynchrone Inter- automatisierte Anpassung der Beatmungsunter-
aktion zwischen Beatmungsgerät und Patient, stützung vornehmen.
die mit dynamischer Überblähung einzelner „Neuronal adjusted ventilatory assist“
Lungenareale, erhöhter Atemarbeit, ineffekti- (NAVA®) nutzt als innovative Entwicklung als
ver Beatmung und Patientendiskomfort asso- einziges Verfahren zur Erfassung von Atemlast
ziiert ist. und Bedürftigkeit des Patienten eine Methode,
Aktuellere Verfahren zur assistierten Spon- die nicht allein auf der Erfassung oder Messung
tanatmung zielen auf eine verbesserte Adap- atemmechanischer Parameter beruht. Über
tion des Beatmungsgerätes an Atmungsbemü- eine ösophageal liegende Sonde wird das Mus-
hungen des Patienten sowie eine effektivere kelsummenaktionspotential des Zwerchfells als
atemabhängige („breath by breath“) Entlastung Surrogat-Parameter für die Atembemühungen
der Atemmuskulatur ab. Die Beatmungsge- des Patienten ermittelt und proportional zur
räte folgen in diesem Fall nicht einer statischen gemessenen Amplitude des Zwerchfellmuskel-
Zieleinstellung, sondern einem aus gerätesei- aktionspotentials atemsynchron eine Druck-
tig gemessenem Fluss- und Druckänderung unterstützung appliziert. Dabei richtet sich die
pro Zeit ermitteltem dynamischen Signal. Im Höhe der Druckunterstützung nach einem Pro-
Fall der „automatischen Tubuskompensation“ portionalitätsfaktor aus cmH2O/μV der hin-
führt dies durch eine flussabhängige, proportio- sichtlich der Atemunterstützung als einzige
nale Druckunterstützung zu einer quasi atem- Größe adjustierbar ist.
synchronen Kompensation der Widerstände, Die hier aufgeführten neueren assistie-
die während der Inspiration über den Tubus renden Spontanatmungsverfahren stellen in
wirksam werden. Im Falle der Proportional- der Entwöhnung vom Respirator sicherlich
Assist-Ventilation (PAV) ist ein an die „Ser- eine Weiterentwicklung der klassischen „pres-
volenkung“ angelehntes Prinzip umgesetzt. sure support“ Beatmung dar. In verschiedenen
Mittels ständiger „Breath-by-breath“-Messun- Studien konnten Vorteile wie eine verbesserte
gen der aktuellen Compliance und Resistance Synchronisierung zwischen Patientenbemü-
wird die Atmungsunterstützung angepasst und hung und geräteseitiger Unterstützung, Ent- und
eine geringe Atemanstrengung des Patienten Belastung der Atemmuskulatur sowie eine ver-
mit geringer Unterstützung beantwortet, eine besserte Schlafqualität und insgesamt damit eine
ausgeprägte Anstrengung mit höherer Druck- Verbesserung des Patientenkomforts gezeigt
und Flussunterstützung. Auf diesem Wege einer werden [48, 49]. Aktuelle Beobachtungen zeigen,
elektronisch gestützten „Individualisierung“ der dass z. B. die Anwendung von NAVA® nach einer
Spontanatmung soll sowohl eine Überbeatmung Phase kontrollierter Beatmung innerhalb von 24
(overflow: zu hohe Unterstützung bei geringer Stunden zu einer signifikant verbesserten Erho-
Patientenaktivität) als auch eine Unterbeat- lung der Zwerchfellfunktion im Vergleich zur
mung (underflow: zu niedrige Unterstützung bei „Pressure-support“-Ventilation führt [50].
großer Patientenaktivität) vermieden werden, In der Summe aber fehlen aktuell Ergeb-
wobei erstere Fehlbeatmung (overflow) klinisch nisse aus randomisiert prospektiven Studien, die
von höherer Relevanz erscheint. Darüber hinaus einen Vorteil eines der genannten Beatmungs-
dient PAV der Reduktion der generellen Dyssyn- modi im Hinblick auf Krankenhaussterblichkeit
chronie zwischen Gerät und Patient. und Langzeitüberleben darstellen.
28 B. Schönhofer und S. Weber-Carstens

Insbesondere bezogen auf den Stellenwert 3. Bei fortbestehender ventilatorischer


im prolongierten Weaning können trotz der in Insuffizienz nach Extubation/Dekan-
Beobachtungsstudien beschriebenen Vorteile ülierung profitieren Patienten mit COPD,
keine allgemeingültige Empfehlung hinsicht- Obesitas-Hypoventilations-Syndrom,
lich der Anwendung eines dieser Verfahren in thorakal-restriktiven Erkrankungen und
der Entwöhnung von der Beatmung gegeben neuromuskulären Erkrankungen auch
3 werden. nach formell erfolgreich abgeschlossenem
Weaning von außerklinischer Beatmung

3.4 Beatmungszugang Im aktuell publizierten Cochrane Review „NIV


als Strategie im Weaning“ wurden in 16 hoch-
Die invasive Beatmung mit Trachealtubus bzw. wertigen Studien mit insgesamt 994 Patienten
Trachealkanüle und die NIV mit verschiedenen (die meisten mit der Diagnose „chronic obst-
Masken haben ihre eigenen Indikationsbereiche ructive pulmonary disease, COPD) die invasive
und weisen spezifische Vor- und Nachteile auf Beatmung mit der NIV bzgl. unterschiedlicher
[51]. Bei intubierten Patienten mit vorherseh- Parameter verglichen [53, 54].
barem prolongierten Weaning sollte nach 4–7 Im Vergleich zum Kollektiv mit ausschließ-
Tagen invasiver Beatmung nur dann eine früh- lich invasiver Beatmung kam es bei beatmeten
zeitige Tracheotomie erwogen werden, wenn Patienten durch Extubation und Fortsetzung der
keine Option für eine frühzeitige Extubation mit Beatmung mit NIV zur Reduktion der Mortali-
anschließender NIV besteht. Eine Punktionstra- tätsrate, des Weaningversagens, der Ventilator-
cheotomie ist wegen der Schrumpfungstendenz assoziierten Pneumonie, der Beatmungszeit, der
vor allem in den Fällen der chirurgischen Tra- Dauer des Aufenthaltes auf Intensivstation und
cheotomie vorzuziehen, in denen eine definitive im Krankenhaus. Zusätzlich führte die Wea-
Respiratorentwöhnung oder NIV nach prolon- ningstrategie mit NIV zur Reduktion der Tra-
giertem Weaning wahrscheinlich sind [39]. cheotomie- und Reintubationsrate.
Der Effekt auf die Überlebensrate war bei
den Patienten mit COPD im Vergleich zur
3.4.1 NIV bei schwierigem untersuchten Gesamtpopulation am größten.
Weaning vom Respirator und Die guten Ergebnisse zum Einsatz von NIV
in der Postextubationsphase im Weaningprozess bei Patienten mit im Vorder-
grund stehender hyperkapnischer Atmungsin-
Die NIV als Alternative zur invasiven Beat- suffizienz (z. B. COPD, Obesitas oder neuromus-
mung hat bei schwierigem und prolongierten kuläre Erkrankungen) sind nicht ohne Weiteres
Weaning vom Respirator und in der Postex- übertragbar auf den Entwöhnungsprozess bei
tubationsphase, vor allem bei der hyperkapni- invasiver Beatmung infolge hypoxämischer
schen Atmungsinsuffizienz eine wichtige Bedeu- Insuffizienz. Vor allem bei Patienten mit schwer-
tung. NIV ist die Therapie der Wahl bei vielen gradiger Pneumonie und/oder ARDS stellt die
Patienten mit akuter sowie chronischer hyper- NIV als Strategie im Weaningprozess keine all-
kapnischer respiratorischer Insuffizienz [52] gemein empfehlenswerte Option dar [52].
und hat bei prolongiertem Weaning drei
Indikationsbereiche:
1. Im Rahmen des noch laufenden Weaning- 3.5 Frühmobilisation
prozesses, um die invasive Beatmung mit
den bekannten Komplikationen möglichst Die Rückführung des Patienten in die eigene
frühzeitig zu beenden Atmung bis hin zur endgültigen Entwöhnung
2. Nach Extubation bei Risikopatienten, um von der maschinellen Beatmung wird durch
die Raten an Post-Extubationsversagen Maßnahmen zur Frühmobilisation unterstützt.
und Re-Intubationen zu reduzieren Leitliniengerecht soll bei intensivmedizinisch
Kapitel 3 · Strategien in der Respiratorentwöhnung
29 3
behandelten Patienten mit und ohne künst- gehört einerseits die angepasste, Score-gesteu-
licher Beatmung mit einer Frühmobilisation erte Symptomkontrolle von Schmerz, Angst,
innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme auf Agitation und Delir, andererseits die Über-
eine Intensivstation begonnen werden. Ziel der wachung der respiratorischen und kardio-
Frühmobilisation ist es, einer „Dekonditionie- vaskulären Reserve sowie die Definition von
rung“ mit der Entwicklung einer Schwäche, Abbruchkriterien einer Frühmobilisation bei
einer schnellen Ermüdbarkeit und Atrophie kardiopulmonaler Instabilität. Klar definierte
der muskulären Atempumpe und der Skelett- Ausschlusskriterien zur Frühmobilisation sind
muskeln, der Entwicklung psycho-kognitiver in der Literatur nicht benannt. So werden das
Defizite sowie der Entstehung von lagerungs- Fehlen solcher Standards zur sicheren, symp-
bedingten Haut- und Weichteilschäden ent- tomadaptierten Durchführung der Frühmobili-
gegenzuwirken [55]. Der Begriff „Frühmobi- sation als Gründe für die fehlende breite Umset-
lisation“ umfasst Maßnahmen von passiven zung der Frühmobilisation im klinischen Alltag
Dehnungs- und Bewegungsübungen, passiver gesehen [56–58].
vertikaler Mobilisation (z. B. Stehbrett) über Allerdings wird das Konzept der Frühmo-
aktiv-assistierte Maßnahmen, wie z. B. aktive bilisation durch eine aktuelle multizentrische
Bewegungsübungen oder Balancetraining, bis Studie in einem chirurgischen Patientenkollek-
hin zur aktiven Mobilisation beispielsweise mit tiv mit immerhin 200 eingeschlossenen Patien-
Sitzen an der Bettkante, aktiver Mobilisation in ten unterstützt, in der der interprofessionelle
den Stand und Gehübungen. Austausch mit direktem Feedback über die
Die Effekte der Frühmobilisation werden in Möglichkeiten zur Frühmobilisation während
den verschiedenen Studien mithilfe von Parame- einer täglichen Visite im Zentrum des Behand-
tern erfasst, die körperlich-funktionelle Unab- lungsprotokolls stand [59]. Als Ergebnis dieser
hängigkeit, periphere Muskelkraft, Funktion der interprofessionellen Visite wurden Tagesziele
muskulären Atempumpe wie auch neuro-kog- hinsichtlich der Mobilisation entlang eines
nitive Kompetenz beurteilen. Die wegweisende definierten Scores festgelegt. Die Patienten der
Studie von Schweickert et al. [34] beschreibt eine Interventionsgruppe, die entsprechend der Visi-
signifikant größere Gehstrecke nach Intensiv- tenfestlegung physiotherapeutisch behandelt
behandlung, einen signifikant höheren Barthel- wurden, hatten eine signifikant kürzere Liege-
Index, eine signifikant verbesserte funktionelle dauer auf der Intensivstation und zeigten eine
Unabhängigkeit gemessen anhand des SF-36, signifikant besser erhaltene funktionelle Unab-
eine kürzere Beatmungsdauer während Inten- hängigkeit bei Krankenhausentlassung, als die
sivbehandlung und einen Trend zur höheren Patienten der Kontrollgruppe, die in Summe die
Entlassungswahrscheinlichkeit nach Hause in gleiche Zeit einer Standardphysiotherapie erhal-
der Frühmobilisations-Gruppe. ten hatten.
Obwohl die Frühmobilisation allgemein als Weitere wissenschaftliche Studien sind not-
ein wichtiger Baustein in der Rekonvaleszenz wendig, um Konzepte zur Frühmobilisation an
von einer intensivmedizinischen Behandlung die individuellen Bedürfnisse unterschiedlicher
und der Entwöhnung von der Beatmung ange- Patientengruppen anzupassen.
sehen wird und sich dies auch in den Empfeh-
lungen; wiederfindet, ist die Zahl der in pros-
pektiven Studien untersuchten Patienten klein 3.6 Bildgebung
und die wissenschaftliche Evidenz bislang nicht
durch große multizentrische Studien gestützt.
Auch bleibt der Umsetzungsgrad von Früh- z Visualisierung des Zwerchfells – Ultra-
mobilisation bei beatmeten Patienten weit schall und Durchleuchtung
hinter dem zurück, was allgemein angenom- Physiologischerweise tritt das Diaphragma
men wurde [56, 57]. Zur sicheren Durchfüh- bei Inspiration deutlich nach kaudal und
rung der Frühmobilisation beatmeter Patienten nimmt am Ende der Exspiration wieder die
30 B. Schönhofer und S. Weber-Carstens

Ausgangsstellung ein. Sowohl mithilfe der Weitere wissenschaftliche Studien sind aber
Thorax-Durchleuchtung als auch der Thorax- notwendig, um der Stellenwert der Zwerch-
sonographie wird dieser Bewegungsablauf fellsonographie im Weaningprozess weiter zu
visualisiert, wobei die Abwärtsbewegung des evaluieren.
Zwerchfells und seiner benachbarten Organe,
d. h. Leber und Milz, besonders gut im Rahmen
3 des Sniff-Manövers nachweisbar ist. Die opti- Literatur
male Position des Schallkopfes ist der 8.–9. Inter-
kostalraum (ICR) in der mittleren Axillarlinie.   [1] Damuth E, Mitchell JA, Bartock JL, Roberts BW,
Die besagte Bewegung lässt sich bei unilatera- Trzeciak S (2015) Long-term survival of critically
ill patients treated with prolonged mechanical
ler oder bilateraler Schwäche bzw. kompletter
ventilation: a systematic review and meta-analysis.
Parese des Zwerchfells nicht mehr zeigen. Bei Lancet Respir Med 3(7):544–553
unilateraler Parese kommt es zur paradoxen   [2] Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H (2002)
Kranialisierung der betroffenen Seite (sog. „Waa- Understanding the treatment preferences of
gebalkenphänomen“). Gut auflösende 7,5-MHz- ­seriously ill patients. N Engl J Med 346(14):
1061–1066
Ultraschallköpfen zeigen die typische 3-Schich-
  [3] Geiseler J, Kelbel C (2016) Weaning from mecha-
tung des Zwerchfellmuskels. Dabei kann nical ventilation: weaning categories and wea-
zunächst die Auslenkung des Zwerchfells quan- ning concepts. Med Klin Intensivmed Notfmed
tifiziert werden: Werte <10 mm sind mit einer 111(3):208–214
Zwerchfelldysfunktion vereinbar [60]. Diese   [4] Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B,
Melot C et al (2007) Weaning from mechanical ven-
Untersuchung kann insbesondere bei langzeit-
tilation. Eur Respir J 29(5):1033–1056
beatmeten Patienten auch bettseitig angewendet   [5] Funk GC, Anders S, Breyer MK, Burghuber OC, Edel-
werden [61]. Sie besitzt einen prädiktiven Wert mann G, Heindl W et al (2010) Incidence and outco-
bezüglich der Wahrscheinlichkeit, vom Respi- me of weaning from mechanical ventilation accor-
rator entwöhnt zu werden, der mit dem „Rapid- ding to new categories. Eur Respir J 35(1):88–94
  [6] Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L,
Shallow-Breathing-Index“ vergleichbar ist.
Zogheib E, Jonas M et al (2017) Epidemiology
Zusätzlich kann sonographisch die Zwerchfell- of weaning outcome according to a new defini-
dicke ermittelt werden. Im Langzeitverlauf einer tion. The WIND study. Am J Respir Crit Care Med
invasiven Beatmung kann somit eine Kontrolle 195(6):772–783
erfolgen, da eine Abnahme der Zwerchfelldicke   [7] American Psychiatric Association (1980) Diagno-
stic and statistical manual of mental disorders
im Verlauf einer invasiven Beatmung nachzu-
  [8] Brummel NE, Jackson JC, Pandharipande PP, Thom-
weisen ist [60, 62]. Aktuelle Untersuchungen pson JL, Shintani AK, Dittus RS et al (2014) Delirium
zeigen, dass die Zwerchfelldicke prädiktiv für in the ICU and subsequent long-term disability
das Extubationsversagen oder das Scheitern des among survivors of mechanical ventilation. Crit
Spontanatmungsversuches sein kann [63]. Care Med 42(2):369–377
  [9] Luetz A, Heymann A, Radtke FM, Chenitir C, Neu-
Im direkten Vergleich der „Thickening frac-
haus U, Nachtigall I et al (2010) Different assess-
tion“ des Diaphragmas (Verhältnis mit Ultra- ment tools for intensive care unit delirium: which
schall gemessenen Dicke des Zerchfells endex- score to use? Crit Care Med 38(2):409–418
piratorsich und nach Inspiration) unterscheiden [10] Veiga D, Luis C, Parente D, Fernandes V, Botelho M,
sich die untersuchten Kollektive signifikant [64]. Santos P, Abelha F (2012) Postoperative delirium in
intensive care patients: risk factors and outcome.
In aufsteigender Reihenfolge nimmt die Thicke-
Rev Bras Anestesiol 62(4):469–483
ning fraction zu bei Patienten unter neuromus- [11] Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon
kulärer Blockade, mit Beatmung im kontrollier- SM, Harrell FE et al (2004) Delirium as a predictor
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Kapitel 3 · Strategien in der Respiratorentwöhnung
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33 4

Supportive und adjunktive


Maßnahmen
Jens Geiseler und Johannes Bickenbach

4.1 Trachealkanülen-Management – 35
4.1.1 Kanülenmodelle – 35
4.1.2 Cuff – 35
4.1.3 Subglottische Absaugmöglichkeit – 35
4.1.4 Wie sollte man das geeignete Kanülenmodell aussuchen? – 36
4.1.5 Sprechventile – 37
4.1.6 Kanülenwechsel im Weaning-Prozess – 37
4.1.7 Dekanülierung – 38
4.1.8 Verwendung von Platzhalter/Buttons nach Dekanülierung – 38
4.1.9 Bronchoskopische Kontrolle nach Dekanülierung – 38
4.1.10 Verschluss Tracheostoma spontan versus chirurgisch – 40

4.2 Sekretmanagement – 40
4.2.1 Allgemeine Prinzipien des Sekretmanagements – 41
4.2.2 Maßnahmen zur Sekretmobilisation und Sekretelimination
durch Absaugen und Physiotherapie – 41
4.2.3 Maßnahmen zur Sekretolyse – 43

4.3 Stellenwert der Physiotherapie – 43

4.4 Atmungstherapeut – 44

4.5 Logopädie – 45
4.5.1 Frühzeitige Diagnostik der Dysphagie – 46
4.5.2 Schluckassessment – 46
4.5.3 Therapie der Dysphagie – 47

4.6 Psychologische Begleitung – 48


4.6.1 Delir – 48
4.6.2 Depression – 50

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_4
4.6.3 Angststörungen und PTBS – 50

4.7 Transfusion im prolongierten Weaning – 52


4.7.1 Risiken von Bluttransfusionen – 52
4.7.2 Fazit für die Bluttransfusion im Weaning – 53

4.8 Besonderheiten der Ernährung – 54


4.8.1 Strategien zur Ernährungszufuhr – 55
4.8.2 Zusammensetzung der Ernährung – 55

Literatur – 56
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
35 4
Die Versorgung des Atemwegs nimmt eine es- (Polyvinylchlorid, Silikon, Polyurethan), in
sentielle Position im prolongierten Weaning ein, verschiedenen Längen, mit variabler oder fester
bei dem die Majorität der Patienten über ein Abstands-Halteplatte von vielen unterschiedli-
Tracheostoma beatmet wird. Zum Management chen Herstellern angeboten.
dessen zählen vor allem Sekrettmanagement und
die Auswahl von für die Patienten geeigneten Tra- > Eine auf die Beatmungsentwöhnung
chealkanülen. Unterschiedliche Fachdisziplinen spezialisierte Abteilung sollte Kanülen
sind im prolongierten Weaning involviert, um bei- verschiedener Hersteller in verschiedenen
spielsweise die geschwächte Muskulatur der Pa- Größen vorhalten, um für möglichst jeden
tienten wiederaufzubauen. Nicht zuletzt müssen Patienten eine optimal passende Kanüle
psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden, da zu finden [1].
die Patienten oftmals aufgrund der protrahierten
Behandlung psychische Belastungsstörungen
aufweisen. Prolongiertes Weaning umfasst letzt- 4.1.2 Cuff
lich eine komplexe Behandlung in einem inter-
disziplinären Team, um die Körperfunktionen des Im Falle einer invasiven Beatmung im Wea-
Patienten wiederherzustellen. ning-Prozess ist einer blockbaren Kanüle wegen
der fehlenden Leckage bei der Beatmung prak-
tisch immer der Vorzug zu geben, wenn auch
4.1 Trachealkanülen- eine Cuff-lose Kanüle ein Abhusten von Sekret
Management ermöglichen kann und v. a. bei neuromusku-
lär Erkrankten für die dauerhafte außerklini-
Im prolongierten Weaning erfolgt die Beat- sche Beatmung Anwendung findet. Ein Nach-
mung meist über Trachealkanülen, nach chir- teil der fehlenden Blockung ist die Möglichkeit
urgischem oder durch Dilatation angelegtem von Makro-Aspirationen. Mikro-Aspirationen
Tracheostoma. können hingegen auch durch einen Cuff nicht
Über die Trachealkanülen erfolgt die Posi- gänzlich verhindert werden. Der Cuff-Druck
tivdruckbeatmung, sie sichern den Atemweg vor sollte genauso wie beim Endotrachealtubus
Aspirationen und erleichtern das Sekretmanage- regelmäßig, ideal einmal pro Schicht kontrol-
ment während der Phase der invasiven Beatmung. liert werden und die Grenze von 25 cmH2O
Dem Trachealkanülen-Management kommt im nach der Leitlinie „Neurogene Dysphagie“
Weaning eine entscheidende Bedeutung zu: die der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
korrekte Auswahl der Kanüle ist wichtig, um [2] nicht überschritten werden, um Durch-
Komplikationen in der Trachea wie Druckstellen blutungsschäden der Trachealschleimhaut mit
zu verhindern und um die Möglichkeit des Spre- dem Risiko der Narben- und Stenosenbildung
chens und Schluckens zu gewährleisten. Ebenso zu verhindern.
stellt die Dekanülierung mit ggf. Umstellung auf
eine nicht-invasive Beatmung besondere Anfor-
derungen an das Behandlungsteam. 4.1.3 Subglottische
Absaugmöglichkeit
4.1.1 Kanülenmodelle Einige Kanülenmodelle sind mit der Möglich-
keit der subglottischen Absaugung von Spei-
Trachealkanülen werden in verschiedenen chel und/oder aspirierter Nahrung ausgestattet.
Größen, Krümmungen, mit und ohne Cuff, mit Hierfür befindet sich ein zusätzlicher Absaugka-
und ohne Innenkanüle, mit oder ohne Fenes- nal oberhalb des Cuffs an der Außenfläche der
trierung, mit und ohne subglottische Absaug- Kanüle. Hierüber ist intermittierendes bzw. kon-
möglichkeit, aus verschiedenen Materialen tinuierliches Absaugen möglich.
36 J. Geiseler und J. Bickenbach

Das Robert-Koch-Institut [3] empfiehlt bei mit variabler Abstandsplatte helfen, um dieses
invasiver Beatmung auf Intensivstationen zur Problem zu vermeiden.
Senkung der Inzidenz von nosokomialen Venti- Weitere Aspekte in der Kanülenauswahl sind
lator-assoziierten Pneumonien die Verwendung das Fehlen oder Vorhandensein von Schluck-
von Endotrachealtuben bzw. Trachealkanülen störungen mit Aspirationen – bei Letzterem
mit subglottischer Absaugung, auch wenn die sind Cuff-tragende Kanülen absolut notwen-
Datenlage hierzu noch uneinheitlich ist. Des- dig, und zumindest theoretisch wären Kanülen
wegen sollte, sofern keine optimal passende mit subglottischer Absaugung vorteilhaft (s. u.).
4 Kanüle mit subglottischer Absaugkanüle einge- Kanülen mit Innenkanülen erlauben v. a. in der
legt werden kann, der Schwerpunkt eher auf die außerklinischen Intensivpflege ein problemlo-
Vermeidung möglicher trachealer Komplikatio- ses Reinigen der inneren Kanüle bei in situ ver-
nen gelegt werden, und somit ggf. eine passende bleibender Außenkanüle, sodass nicht mehrfach
Kanüle ohne subglottische Absaugmöglichkeit am Tag ein Kanülenwechsel bei starker Verbor-
platziert werden. kungsneigung oder Sekretbildung erfolgen muss.
Um eine vorhandene Sprechfunktion zu
unterstützen, sind Kanülen mit Fenestrie-
4.1.4 Wie sollte man das rungen v. a. im Bereich der Krümmung der
geeignete Kanülenmodell Kanüle sinnvoll, da sie zusätzlich zur an der
aussuchen? Kanüle vorbeiströmenden Luft bei korrekter
Lage in der Trachea ein Entweichen von Luft
Hinsichtlich der Kanülenauswahl sind im auch durch die Fenestrierungen in Richtung
Besonderen Larynx erlauben – somit wird Sprechen ent-
44die Länge des Tracheostoma-Kanals, weder überhaupt ermöglicht oder erleichtert.
44der Krümmungswinkel der Kanüle sowie Eine neu entwickelte Kanüle, die sog. Blom®-
44die Länge des intratracheal liegenden Teils Kanüle, ist fenestriert, mit Cuff ausgerüstet und
der Kanüle entscheidend. ermöglicht auch bei geblockter Kanüle durch
eine spezielle Anordnung eines Druck- und
2008 publizierten Mallick und Mitarbeiter, dass eines Klapp-Ventils das Sprechen trotz geblock-
die damals verfügbaren Kanülenmodelle sowohl ter Kanüle. Eine aktuelle Studie über den Ver-
im Bereich des Tracheostoma-Kanals als auch gleich einer Blom®-Kanüle mit einer Kanüle
im Bereich des intratracheal gelegenen Parts der ohne Innenseele und einer nicht geblockten
Kanüle anhand von Messungen an Modellen und Kanüle mit Verwendung eines Passy-Muir®-
Patienten jeweils um 1 cm zu kurz waren, und Ventils zeigte keine Unterschiede bezüglich des
dass Krümmungswinkel von 110 bis 120 Grad am Aspirationsrisikos zwischen den drei Varian-
günstigsten waren [4]. Insbesondere Trachealka- ten [5]. Auch bezüglich des Sprechens zeigten
nülen mit Fenestrierung und Innenkanülen – sog. sich in einer Studie keine relevanten Vorteile
Sprechkanülen – weisen bei langem Tracheosto- für diesen Kanülentyp im Vergleich zu einer
ma-Kanal, der aufgrund der Tendenz zu Über- nicht geblockten Kanüle mit Verwendung eines
gewicht zumindest in den Industrienationen oft Passy-Muir®-Ventils [6].
vorhanden ist, Fehllagen auf, da die Krümmung
bereits im Tracheostoma-Kanal beginnt, was zu > 4 Eine korrekte Kanülenlage im
einem Verkippen mit dem Risiko des Einstau- Tracheostomakanal und in der Trachea
chens des distalen Endes in die Trachea führen ist nicht vorhersagbar und muss
kann. Bei adipösen Patienten können ein routi- immer bronchoskopisch kontrolliert
nemäßiges Ausmessen der Länge des Tracheos- werden.
tomakanals beim ersten Trachealkanülenwechsel 44 Auch nach Wechsel des Kanülenmodells
mit einem Bronchoskop und bei einer Länge von ist eine bronchoskopische Kontrolle
> 4 cm die alleinige Verwendung von Kanülen unverzichtbar.
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
37 4
4.1.5 Sprechventile Bei der Verwendung von Sprechventilen im
Weaning-Prozess müssen die Auswirkungen
Das Vorhandensein einer Trachealkanüle ver- auf die Atemarbeit bedacht werden, die sich je
ringert eine verbale Kommunikation. Bei nach verwendetem Sprechventil um den Faktor
vielen Patienten mit erhaltener Sprechfunk- 4 unterscheiden kann [8]. Auch eine unter
tion und fehlender schwerer Aspiration kann Umständen suboptimale Konditionierung
das Sprechen trotz Kanüle mit und ohne Beat- der Inspirationsluft sollte insbesondere bei
mung ermöglicht oder verbessert werden, was gleichzeitigen Sekretproblemen mit bedacht
auch aus psychologischen Gründen im teilweise werden – hierbei sollte die Zeit der Verwen-
lange dauernden Weaningprozess sehr wichtig dung des Sprechventils begrenzt werden.
ist. Eine Reihe von verschiedenen Techniken
existiert, um dieses Ziel zu erreichen – sie sind
im Folgenden dargestellt: 4.1.6 Kanülenwechsel im
Weaning-Prozess
z Möglichkeiten der Verbesserung des
Sprechvermögens bei tracheotomier- Der Zeitpunkt des ersten Kanülenwechsels
ten Patienten hängt von der Art der Tracheotomie ab: wurde
a. Während laufender Beatmung ein epithelialisiertes Tracheostoma angelegt
44Entblockung der Kanüle unter Anpassen und ist dieses stabil, kann ein Wechsel theo-
der Beatmungsparameter zur Sicher- retisch schon am ersten Tag nach Tracheoto-
stellung einer ausreichenden Ventilation mie erfolgen – i. d. R. wird man zur besseren
bei ungeblockter Kanüle Wundheilung 3–5 Tage warten. Bei einer Dila-
44Verwendung eines In-line-Sprechventils tationstracheotomie ist der Tracheostomaka-
(z. B. Passy-Muir-Ventil), nur bei nal lediglich durch Weiten des ursprünglichen
entblockter Kanüle Punktionskanals entstanden und damit besteht
44Verwendung von Spezialkanülen das Risiko des raschen Zusammenziehens des
mit Cuff, Fenestrierung und Gewebes, sodass die Platzierung der neuen
Sprechinnenkanülen Kanüle nach Entfernung der alten erschwert
44Erhöhung des positiven end-exspirato- bzw. unmöglich sein kann. Zudem ist der Kanal
rischen Drucks (PEEP) [7]. nicht epithelialisiert, sodass die Gefahr einer
b. Unter Spontanatmung Fehllage der neu eingelegten Kanüle z. B. vor
44Verschließen der Kanülenöffnung die Trachea besteht, mit der Gefahr des Media-
bei entblockter Kanüle mit einem stinalemphysems bei der nachfolgenden Beat-
(behandschuhten) Finger mung und einer erheblichen Gefährdung des
44Verwendung eines Sprechventils Patienten bis hin zur Asphyxie. Auf die Fixie-
(Ein-Weg-Ventil) bei entblockter rung der Kanüle in situ muss deshalb oberste
Kanüle unter Beachtung der Kontra- Priorität gelegt werden.
indikationen (Cave: Überbähung), ggf. Über Risiken und Sicherheitsaspekte des Tra-
mit zusätzlicher Sauerstoff-Insufflation chealkanülenwechsels informiert . Tab. 4.1. Der
über ein spezielles Inlet an den erste Wechsel unter entsprechenden Sicherheits-
Sprechventilen maßnahmen wird erst nach 5–7 Tagen empfoh-
44Wechsel tagsüber auf Platzhalter (s. u.) len [9]. Weitere feste Wechselintervalle existieren
bei fehlender schwerer Schluckstörung, nicht, jedoch müssen die Angaben der Herstel-
nächtlich erneute Einlage einer ler mit einer maximalen Standzeit von 30 Tagen
Trachealkanüle bei Notwendigkeit beachtet werden. Ebenso sollten Kanülen bei zu
der Fortführung einer invasiven starker Verschmutzung oder Beschädigung z. B.
Beatmungstherapie des Cuffs unverzüglich gewechselt werden.
38 J. Geiseler und J. Bickenbach

. Tab. 4.1  Risiken und Sicherheitsaspekte bei Trachealkanülenwechsel

Risiken Sicherheitsaspekte
Sekretverlegung Gründliches Absaugen vor dem Entblocken,
Ständige Absaugbereitschaft
Dislokation, Schwierigkeiten beim ersten Wechsel
Intubationsbereitschaft, Bronchoskopie
Platzierungsschwierigkeiten Vorhandenseiten von Kanülen mit
unterschiedlichen Außendurchmessern
4
4.1.7 Dekanülierung 4.1.8 Verwendung von
Platzhalter/Buttons nach
Ziel des Weaning-Prozesses bei tracheotomier- Dekanülierung
ten Patienten ist die Dekanülierung und ggf. bei
Notwendigkeit der weiteren intermittierenden Bei Unsicherheit über den Erfolg der Dekanülie-
Beatmungstherapie bei persistierender Atem- rung werden von vielen Weaningzentren sog.
pumpschwäche die Einleitung einer nicht-inva- Platzhalter [11] oder Buttons in das Tracheos-
siven Beatmung. toma eingesetzt, die keinen Anschluss des Beat-
Für eine Dekanülierung sind folgende Vor- mungsgerätes, aber ein endotracheales Absaugen
aussetzungen notwendig, die im Folgenden erlauben und im Falle des Misserfolges eine Reka-
gemäß der Leitlinien „Prolongiertes Weaning“ nülierung des Patienten ermöglichen. Bei früher
aufgeführt sind [9]: häufig verwendeten Modellen, die ein indivi-
dualisiertes Zuschneiden der die Öffnung der
z Voraussetzungen für eine erfolgreiche Trachea abdichtenden Halteplatte erforderten,
Dekanülierung war eine bronchoskopische Lagekontrolle unab-
44klinische Stabilität dingbar, bei Verwendung von neueren Platz-
44ausreichende Spontanatmungskapazität haltern verzichten viele erfahrene Weaningzen-
bzw. Fähigkeit zur NIV tren auf die routinemäßige Durchführung einer
44Fehlen einer ausgeprägten Schluckstörung/ Bronchoskopie. Vorteile der Platzhalter sind ein
Aspirationsneigung dichter Verschluss des Tracheostomas mit Ver-
44ausreichender Hustenstoß, alternativ nicht- ringerung der Leckagen bei nicht-invasiver Beat-
invasives Sekretmanagement mung sowie eine Erleichterung des Abhustens
44Kooperation des Patienten (z. B. kein im Rahmen des Sekretmanagements – hier sind
Delir) Platzhalter dem Verschluss des Tracheostomas
44Ausschluss Obstruktion im Bereich durch einen einfachen Verband überlegen.
Glottis/Kehlkopf/Trachea Der folgende Algorithmus (. Abb. 4.1) zur
Dekanülierung im Weaningprozess ist der Leit-
Über das Vorgehen bei der Dekanülierung linie „Prolongiertes Weaning“ entnommen [9].
existiert kein einheitliches Vorgehen: einige
Experten verwenden Platzhalter (s. u.), andere
Zentren bevorzugen die Einlage von kleine- 4.1.9 Bronchoskopische Kontrolle
ren Kanülen, die eine graduelle Schrumpfung nach Dekanülierung
des Tracheostomas erlauben und gleichzei-
tig aufgrund des kleineren Durchmessers der Trachealverletzungen nach Tracheotomie sind
Kanüle eine nicht-invasive Beatmung ermög- leider keine Seltenheit – Knorpelspangenbrü-
lichen [10]. che, Entwicklung einer Tracheomalazie oder
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
39 4

Patient zunächst
erfolgreich entwöhnt

nein ggf. Umwandlung in


Entfernen der Versorgung mit
ein epithelialisiertes
Kanüle möglich? dauerhafter Kanüle
Tracheostoma

ja

Kanüle entfernen

hohes Risiko für nein


Postextubations- Tracheostoma abkleben
versagen?

ja effektiver nein
Husten, ggf.
Einsatz Platzhalter effektive NIV?
für einige Tage

ja

Platzhalter entfernen Spontan- nein


verchluss nach
ca. 21 Tagen?

ja

keine weiteren chirurgischen Verschluss


Maßnahmen erforderlich des Tracheostomas erwägen

. Abb. 4.1  Algorithmus. (Nach [9])

von Trachealstenosen sowie Schwellungen im sollte vor definitiver Entfernung der Kanüle eine
Larynxbereich können eine erfolgreiche Dekan- bronchoskopische Inspektion der Trachea erfol-
ülierung und z. B. Umstellung auf eine nicht-in- gen. Dabei ist ein translaryngealer Zugang auch
vasive Beatmung erschweren bzw. verhindern. zur Beurteilung des laryngotrachealen Über-
Häufig sind zu hoch angelegte Tracheostomata gangs einem Zugang zur Trachea ausschließlich
die Ursache, v. a. wenn eine Dilatationstracheo- über das Tracheostoma überlegen. Bei Feststel-
tomie ohne bronchoskopische sorgfältige Iden- len einer entsprechenden Pathologie muss das
tifizierung der korrekten Punktionsstelle unter- weitere Vorgehen gemeinsam zwischen Inten-
halb des 1., besser 2. Trachealrings angelegt wird. sivmediziner, Thoraxchirurg und interventio-
Ein erster Test auf das Vorliegen einer Tacheal- nellem Pneumologen individuell unter Berück-
stenose nach Kanülenentfernung ist der Ver- sichtigung der Grund- und Begleiterkrankungen
schluss des Tracheostomas mit dem behand- und der Prognose des Patienten abgesprochen
schuhten Finger – bei Auftreten eines Stridors werden.
40 J. Geiseler und J. Bickenbach

Ob eine Routine-Bronchoskopie in jedem 4.2 Sekretmanagement


Fall notwendig ist vor/unmittelbar nach
Dekanülierung, wird zwischen Weaning-Ex- Die Sekretretention ist aus unterschiedlichen
perten kontrovers diskutiert. Auch Kontroll- Gründen ein zentrales Problem bei invasiv
Intervalle bei Diagnose einer mäßigen, akut beatmeten Patienten. Bei endotracheal intu-
nicht interventionspflichtigen Trachealste- bierten Patienten ist für die Tubustoleranz i.
nose – ein nicht seltener Befund – sind nicht d. R. eine tiefe Sedierung erforderlich, unter
standardisiert. der die mukoziliäre Clearance reduziert ist
4 In jedem Fall ist eine Kontroll-Bronchos- und folglich vermehrt Sekret in den Atemwe-
kopie dann indiziert, wenn es im Laufe der gen retiniert. Um im Atemweg besser Sekret
Zeit nach Dekanülierung nicht zu einem absaugen zu können und bei zu erwartender
vollständigen spontanen Verschluss des Tra- Langzeitbeatmung eine komfortable Spon-
cheostomas kommt: hier kann sich eine ober- tanatmung zu ermöglichen, werden Patien-
halb des Tracheostomas gelegene Trachealste- ten im Verlauf tracheotomiert. Dennoch
nose entwickeln, die durch Druckerhöhung lässt sich damit eine Ansammlung von Sekret
in den distalen Atemwegen mit konsekuti- nicht verhindern, weil die mukoziliäre Clea-
vem Luftentweichen über das Tracheostoma rance zudem auch krankheitsbedingt gestört
den spontanen Verschluss des Tracheostomas sein kann (z. B. bei chronischen Lungen-
verhindert. erkrankungen), die einliegende Trachealka-
nüle als Fremdkörper evtl. zur vermehrten
Sekretion führt und zusätzlich die Atemgase
4.1.10 Verschluss Tracheostoma nur unzureichend angefeuchtet sein können
spontan versus chirurgisch (. Abb. 4.2). Gleichzeitig ist der Hustenreflex
bei Patienten mit neuromuskulärer Grunder-
Dilatationstracheostomata verschließen sich krankung oder nach längerer Beatmungsdauer
nach Dekanülierung und Fehlen einer ober- muskulär geschwächt, oftmals aber auch durch
halb des Tracheostomas befindlichen Tracheal- den invasiven Atemwegszugang als Hindernis
stenose i. d. R. innerhalb weniger Tage spontan. ineffektiv, sodass die physiologisch bestehende
Bei epithelialisierten Tracheostomata, insbe- Sekretentfernung durch Husten nicht ausrei-
sondere bei Re-Tracheotomien oder fortge- chend ist.
führter Kortikosteroid-Therapie, können die Als Folge der vermehrten Sekretreten-
Wundheilung und der Schrumpfungsvorgang tion ist insbesondere das erhöhte Infektions-
des Tracheostomas verzögert sein. In diesem risiko zu sehen. Mikroorganismen gelangen
Fall sollte nach Ausschluss einer Trachealste- über den invasiven Atemwegszugang als Leit-
nose (s. o.) nach 14–21 Tagen ein Verschluss schiene in die Atemwege und vorhandenes
des Tracheostomas evaluiert werden. Ob in Sekret liefert eine Brutstätte zur Vermehrung.
den ersten Tagen nach chirurgischem Ver- Des Weiteren führt das Sekret zu Verlegun-
schluss eine notwendige nicht-invasive Beat- gen der Atemwege, sodass der pulmonale Gas-
mung ggf. mit niedrigeren Drücken zur Ver- austausch beeinträchtigt wird. Bei kompletter
meidung einer neuerlichen Nahtdehiszenz Verlegung des Atemwegs können Atelektasen
durchgeführt werden sollte, ist unter Exper- auftreten. Nicht zuletzt kann bei Patienten im
ten umstritten – auf alle Fälle muss eine eng- Weaningprozess die Atemarbeit durch Sekret-
maschige Analyse der Blutgase erfolgen, um retention deutlich erhöht sein. Hierdurch
eine schleichende Verschlechterung der res- kann eine Extubation [12] bzw. eine Dekan-
piratorischen Situation mit Entwicklung einer ülierung scheitern, ebenso eine Fortführung
akuten respiratorischen Insuffizienz nicht zu der Beatmungsunterstützung in Form einer
übersehen. NIV erschwert werden.
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
41 4

invasiver
Beatmungs-
zugang

muskuläre
unzureichende
Schwäche,
ineffektiver Sekretretention Anfeuchtung
der Atemgase
Hustenstoß

Reduktion der
mukoziliären
Clearance

. Abb. 4.2  Pathomechanismen der Sekretretention

4.2.1 Allgemeine Prinzipien des 44Sekretolyse, z. B. durch Oszillationstherapie


Sekretmanagements 44Vergrößerung des exspirierten Volumens
44Endotracheales Absaugen
Es existieren zwei unterschiedliche Ansatz-
punkte für eine Verbesserung der Sekret-
clearance: Maßnahmen zur Sekretolyse bzw.
4.2.2 Maßnahmen zur
Sekretmobilisierung und Maßnahmen zur Ver- Sekretmobilisation
besserung der Sekretentfernung aus den Atem- und Sekretelimination
wegen. Eine klare Identifizierung der Ursachen durch Absaugen und
der Sekretakkumulation – vermehrte Sekret- Physiotherapie
bildung, spezifische Eigenschaften des Sekrets
wie hohe Viskosität oder Schwäche beim . Tab. 4.2 stellt mögliche physiotherapeutische
Abhusten – ist für einen effizienten Einsatz bzw. atmungstherapeutische und ärztliche Maß-
differenter Techniken des Sekretmanagements nahmen zur Sekretmobilisation und zur Sekret-
wichtig. elimination im Weaning dar.
Physiologisch existieren zusätzlich zur Phar- Im Sekretmanagement spielt das Absau-
makotherapie 5 Prinzipien (s. u.), mit denen eine gen von Sekret (konventionell oder broncho-
Sekretliminierung aus den Atemwegen erreicht skopisch) eine wichtige Rolle. Wichtig ist das
bzw. gefördert werden kann. korrekte endotracheale Absaugen über Kathe-
ter. Die Guidelines der American Association
z Physiologische Mechanismen zur for Respiratory Care empfehlen in Analogie zu
Behandlung der Sekretretention den bei pädiatrischen Patienten gewonnenen
44Vergrößerung des intrathorakalen Volumens Daten über Risiken des blinden endobronchialen
44Verstärkung des maximalen exspiratori- Absaugens ein strikt endotracheales Absaugen,
schen Flusses d. h. Einführen des Absaugkatheters nur 1–2 cm
42 J. Geiseler und J. Bickenbach

. Tab. 4.2  Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretolyse bzw. der Sekretexpektoration

Maßnahme Strategie
Förderung der Sekretmobilisation Medikamentöse Maßnahmen
Hochosmolare Kochsalz-Inhalationen (3 %-6 % NaCl-Inhalationen), v. a.
bei zystischer Fibrose [13]
Inhalation von rekombinanter humaner DNAse (Pulmozyme™) bei
Cystischer Fibrose
4 Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Mobilisation
Lagerung
Oszillationstherapien
– E ndobronchial appliziert: Flutter™, Acapella™, RC-Cornet™, Pegaso
Cough Perc™, intrapulmonary percussive ventilation
– Transthorakal appliziert: high frequency chest wall oscillation
Effektive Konditionierung der Inspirationsluft (Anfeuchtung und
Erwärmung) durch Wechsel von HME-Filtern auf aktive Befeuchtung
Verwendung von High-Flow-nasal-cannula-Sauerstoff nach Extubation

Sekret-Expektoration Vergrößerung des intrathorakalen Volumens (Air stacking, LIAM™, CPAP,


IPPB)
Verstärkung des maximalen exspiratorischen Flusses
Lagerung
Husten
Manuell assistiertes Husten
Mechanische In-/Exsufflatoren
Zunahme des exspiratorischen Volumens
CPAP
PEP-Systeme
Endotracheales Absaugen
Nasotracheales Absaugen
Blindes Absaugen durch die Kanüle
Bronchoskopische Sekretabsaugung

über die Spitze von Tubus/Trachealkanüle hinaus Umgebungskontamination und Exposition des
[14]. Mit dieser Technik kann zwar weiter peri- Personals beim Absaugen der Einsatz geschlos-
pher gelegenes Sekret nicht erreicht werden, aber sener Absaugsysteme beschrieben wird [3]. Beim
mögliche Komplikationen wie Blutungen und offenen endotrachealen Absaugen müssen sterile
Entzündungen der Bronchialschleimhaut durch Katheter und sterile Handschuhe benutzt werden,
wiederholte Verletzungen mit der Folge einer ver- ebenso ein Mundschutz.
mehrten Sekretlast können vermieden werden. Mechanische Insufflatoren-Exsufflatoren
In diesem Zusammenhang sei auf die Empfeh- (MI-E) simulieren einen normalen Hustenstoß
lung des Robert-Koch-Institutes zur Prävention durch Applikation eines ausreichend hohen
der nosokomialen, beatmungsassoziierten Pneu- Überdrucks, der eine ausreichende Vordehnung
monie hingewiesen, in der für langzeitbeatmete der Lunge generiert, gefolgt von einem Unter-
Patienten und für Patienten mit multiresisten- druck, der einen hohen Fluss aus den Luftwe-
ten Erregern zur Vermeidung einer zusätzlichen gen erzeugt, durch den Sekret in den Atemwegen
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
43 4
mitgerissen wird [15]. Ihr Einsatz sollte auf 4.3 Stellenwert der
Patienten mit neuromuskulären Erkrankun- Physiotherapie
gen – hierzu gehört auch die große Gruppe
von Patienten mit ICU-aquired weakness – Die Physiotherapie nimmt ebenfalls eine zen-
beschränkt bleiben. trale Stellung in der Behandlung von Patien-
Sekret- und Expektorationsfördernde phy- ten im Weaning ein. Aktivierende Mobilisation
siotherapeutische Maßnahmen werden im und Sekretmanagement als tägliche Hauptbe-
7 Abschn. 4.3 abgehandelt. standteile der Behandlung sind essentielle Fak-
toren für den Erfolg der Entwöhnung von einer
maschinellen Beatmung, einer Dekanülierung
4.2.3 Maßnahmen zur sowie in vielen Fällen einer Verlegung in eine
Sekretolyse Rehabilitationseinrichtung („Erzielen rehabili-
tativen Potentials“). Für Patienten ohne rehabi-
Als eine weitere Maßnahme sollte für die litatives Potential muss in Hinblick auf die Über-
Sekretverflüssigung (Sekretolyse) immer eine leitung ggf. eine physiotherapeutische Strategie
Anfeuchtung der Atemgase erfolgen. Neben der für die ambulante Versorgung festgelegt werden.
möglichen aktiven Befeuchtung (Verdampfer, Physiotherapie sollte täglich, im Bedarfsfall
Warmbefeuchter) wird in der modernen Beat- zweimal täglich durchgeführt werden.
mungsmedizin vor allem die passive Befeuch- Die oftmals ausgeprägte muskuläre Dystro-
tung eingesetzt, bei der durch HME (Heat and phie stellt gerade bei Patienten im schwierigen
Moisture Exchanger)-Filter dem Exspirations- oder prolongierten Weaning eine wesentliche
gas Wärme und Feuchte entzogen und dieses in Herausforderung in Hinblick auf die Mobili-
der darauffolgenden Inspiration dem Atemgas sation der Patienten dar. Pathomechanistisch
wieder zugeführt wird. Relative Kontraindika- ist in diesem Zusammenhang die bereits nach
tionen für HME-Filter sind eine massive Sekret- einigen Stunden maschineller Beatmung auf-
produktion oder die schwere Blutung, durch die tretende, diaphragmale Dysfunktion (ventilator
der Filter verlegt werden kann. induced diaphragmatic dysfunction, VIDD) zu
Es besteht die Möglichkeit, die Atemwege nennen (7 Kap. 2). Dieser Effekt ließ sich in kli-
anzufeuchten und so eingedicktes Sekret zu ver- nischen Studien bestätigen, in denen Zwerchfell-
flüssigen, welches dann besser abgehustet oder biopsien bereits nach wenigen Stunden maschi-
abgesaugt werden kann. Als Flüssigkeit sollte neller Beatmung Atrophien aufwiesen [17, 18].
NaCl verwendet werden, da es das physiologi- Auch die periphere Muskulatur von Inten-
sche Gleichgewicht der Schleimhaut stabilisiert. sivpatienten kann schwer geschwächt werden:
Auch hochosmolare NaCl-Lösungen können So kommt es infolge inflammatorischer Mecha-
mit Erfolg eingesetzt werden, sind aber mit nismen beispielsweise bei einer Sepsis zu schwe-
dem Risiko der Auslösung eines Bronchospas- ren neuromuskulären Komplikationen (sog.
mus behaftet. Andere Mukolytica wie N-Acetyl- „ICU-acquired weakness“), die erheblichen
Cystein sind weniger effektiv und werden in der Einfluss auf die Beatmungsentwöhnung haben
Praxis-Leitlinie der American Association for und ein nachhaltiges Problem darstellen, weil
Respiratory Care negativ beurteilt [16]. sie auch im Langzeitverlauf die Rehabilitations-
maßnahmen und die Lebensqualität der Patien-
> Hochosmolare Kochsalzlösungen (3–7 %) ten beeinträchtigen können.
sind mit Vorsicht bei Patienten mit COPD Durch eine frühzeitige und gezielte Einbin-
anzuwenden, weil sie eine bronchiale dung physiotherapeutischer Maßnahmen soll
Schleimhaut irritieren und somit einen diesen Komplikationen eines intensivmedizini-
Bronchospasmus induzieren können. schen Langzeitverlaufs entgegengewirkt werden.
44 J. Geiseler und J. Bickenbach

Dies erfordert regelmäßige Assessments des phy- Patienten, (z. B. „Bettfahrrad“, Therabänder
siotherapeutischen Behandlungsteams gemein- zur statischen und dynamischen konzentri-
sam mit dem Pflegepersonal, damit die Balance schen Muskelübung), abgestimmt werden. Die
zwischen möglicher Belastung und unnötiger, Dauer physiotherapeutischer Vorgänge wird
unphysiologischer Überlastung (Beachtung der von Tag zu Tag, entsprechend dem Patientenzu-
kardialen und respiratorischen Reserve) der stand, geplant. Physiotherapeutische Tagesziele
Patienten gefunden werden kann. Mobilisation werden in der multiprofessionellen Visite fest-
umfasst dabei alle Aktivitäten (passiv und aktiv), gelegt, damit ein ineinandergreifendes Konzept
4 die der Verbesserung von pulmonaler Ventila- mit physiotherapeutischer, logopädischer und
tion, zentraler und peripherer Durchblutung pflegerischer Behandlung durchgeführt werden
und dem Muskelstoffwechsel dienen. Das Ziel kann.
dabei ist, Muskulatur aufzubauen, Kontrakturen
vorzubeugen oder sie zu reduzieren und negati-
ven Effekten der Immobilisierung (z. B. erhöhtes 4.4 Atmungstherapeut
Thromboserisiko, progrediente Muskelatrophie,
erhöhtes Pneumonierisiko) entgegenzuwirken. In Zeiten zunehmender Arbeitsverdichtung, vor
Zudem sollen Lagerungsmaßnahmen – neben allem in der Intensivpflege, stellt die Tätigkeit
ihrer therapeutischen Bedeutung in der Beat- des Atmungstherapeuten in der Beatmungsme-
mungstherapie – zur Vermeidung von Dekubiti dizin ein essentielles Bindeglied zwischen den
und zum Erhalt des Körpertonus durchgeführt Arbeitsbereichen der Ärzte, Pflegekräfte, Logo-
werden. Passive Mobilisation muss möglichst päden und Physiotherapeuten dar. Er arbeitet
frühzeitig, auch unter noch stattfindender Beat- weitgehend selbständig unter Supervision eines
mungstherapie, begonnen werden, sofern keine Facharztes.
kritische Akutphase mehr vorliegt. Neuere Daten Der Aufgabenbereich eines Atmungsthe-
zeigen auch positive Effekte einer neuromuskulä- rapeuten ist vielschichtig (. Abb. 4.3). Im Hin-
ren Elektrostimulation in den Phasen, in denen blick auf die Beatmungsentwöhnung führt der
aktive Physiotherapie (noch) nicht durchgeführt Atmungstherapeut gemeinsam mit Ärzten
werden kann [19]. relevante Einstellungen am Respirator durch
Aktive Physiotherapie hingegen erfor- und kontrolliert die klinischen Konsequenzen.
dert Patientenkooperation. Sobald diese vor- Unter anderem erhebt und beurteilt er Blutgas-
liegt, können auch individualisierte Maßnah- analysen und begleitet Spontanatmungsver-
men, adaptiert an die Leistungsfähigkeit des suche. Insbesondere agitierte oder ängstliche

Physio-
therapeut

Mobilisation am
Respirator

Atmungs- Respirator-
therapeut anpassung,
außerklinische
Sekret- Versorgung
management,
Pflege-
Inhalationstherapie, Arzt
personal NIV-Anpassungen,
Schulungen

. Abb. 4.3  Darstellung möglicher Schnittstellen zwischen Atmungstherapeut und anderen Berufsgruppen
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
45 4
Patienten können während der ersten Spontan- Außerdem liegt die Schulung und Anleitung von
atmungsversuche in enger Betreuung durch den Patienten und Angehörigen in Bezug auf außer-
Atmungstherapeuten begleitet werden. klinische Beatmung in der Verantwortung des
Die Durchführung des Atemwegsmanage- Atmungstherapeuten.
ments, speziell die Auswahl einer geeigneten Abschließend sind vor allem die multipro-
Trachealkanüle (nach Rücksprache mit dem fessionelle Zusammenarbeit und die verantwor-
ärztlichen Team und dem Logopäden), der tungsvolle Stellung eines Atmungstherapeuten
Kanülenwechsel sowie die Dekanülierung eines in der Krankenversorgung zu nennen. Wichtige
erfolgreich entwöhnten Patienten sind weitere berufsgruppenübergreifende Funktionen und
Tätigkeitsfelder des Atmungstherapeuten. Er vor allem die Verbesserung der Schnittstellen-
ist an der Planung von kurz- und langfristigen interaktion können dazu führen, Beatmungszei-
Therapiezielen im Rahmen des Weaning betei- ten zu verkürzen [20] und Patienten im Weaning
ligt und überprüft die Einhaltung klinischer klinisch optimal zu versorgen.
Weaning-Protokolle.
Gemeinsam mit dem Pflegepersonal arbeitet
der Atmungstherapeut am Sekretmanagement 4.5 Logopädie
und führt inhalative Anwendungen durch. Bei
Patienten, die dauerhaft auf Inhalationen ange- Gerade Patienten nach Langzeitbeatmung mit
wiesen sind, klärt er beispielsweise Patienten schwierigem oder prolongiertem Weaning
und Angehörige über Anwendungen auf und haben ein deutlich erhöhtes Risiko, auf dem
übt diese mit den Betroffenen ein (z. B. Dosier- Boden einer ICUAW auch eine Dysphagie zu
aerosole mit Spacer, Autohaler, etc.). entwickeln [21]. Ebenso können Schluckstörun-
Wird ein Patient außerklinisch nicht-invasiv gen z. B. bei erblichen neuromuskulären Erkran-
oder invasiv beatmet, ist der Atmungstherapeut kungen bereits a priori vorhanden sein.
in Absprache mit dem ärztlichen Team verant- Mögliche Folgen sind:
wortlich für die Auswahl eines geeigneten Beat- 44Aspiration (in bis zu 50 % der Fälle) von
mungsgerätes, eines geeigneten Beatmungszu- Speichel oder Nahrungsmitteln [22],
gangs (entsprechende Interface-Anpassung bei 44Pneumonierezidive und protrahierte
nicht-invasiver Beatmung sowie Auswahl und Beatmung,
Bestellung einer geeigneten Trachealkanüle bei 44erhöhte Mortalität dieser Patienten [23].
invasiver Beatmung) und des entsprechenden
Zubehörs. Viele weitere Patientengruppen im Weaning-
In enger Absprache mit dem Fallmanage- Prozess weisen Dysphagien auf: Grunderkran-
ment begleitet der Atmungstherapeut das kungen wie neurologische Erkrankungen, neuro-
Überleitungsmanagement von Patienten, die muskuläre Erkrankungen auf der einen Seite,
eine außerklinische Versorgung benötigen. aber auch die Tatsache der oralen Intubation [24]
Hierzu können die Abklärung von Kosten- bzw. Tracheotomie können mechanisch, aber
übernahmen, die Interaktionen mit ambu- auch über eine gestörte Propriozeption [25] eine
lanten Pflegediensten, die Auswahl und Ver- Dysphagie verursachen bzw. verstärken. Ebenso
ordnung von Hilfsmitteln, Organisation von können lange liegende nasogastrale Ernährungs-
Wiederaufnahmeterminen und Kontrollunter- sonden durch Schwellungen im Hypopharynx-/
suchungen zählen. Larynx-Bereich die Symptomatik aggravieren.
Die Anleitung und Schulung von Mit-
arbeitern ist eine weitere, wichtige Aufgabe z Mögliche Ursachen von Schluckstörun-
des Atmungstherapeuten. Hierzu gehören z. B. gen bei Patienten im Weaning-prozess
Geräteeinweisungen nach MPG und regelmä- 44Vorbestehende Schluckstörungen
ßige, stationsinterne Fortbildungen. Er ist auch vor der Beatmungs-/Weaning-Phase
immer ein Ansprechpartner bei Problemsitua- (Demenz, M. Parkinson, neuromuskuläre
tionen mit Beatmungspatienten auf der Station. Erkrankungen)
46 J. Geiseler und J. Bickenbach

44Schluckstörung im Rahmen der Grund- der Propriozeption sein, die wiederum für einen
erkrankung (neurologisch) funktionierenden Schluckakt Voraussetzung ist.
44ICU-acquired weakness Die Tätigkeit eines Logopäden beginnt,
44Bewusstseinstrübung (Grunderkrankung, sobald der Patient wach, kooperativ und in
Nebenwirkung von Sedativa) einem stabilen Zeitintervall (>30 Minuten)
44Endotracheale Intubation spontanatmend ist. Die Trachealkanüle wird
44Trachealkanüle – Verhinderung der entblockt und der Atemweg mittels eines Sprech-
Elevation des Kehlkopfs im Rahmen des ventils normalisiert. Hierbei muss insbeson-
4 Schluckaktes dere bei Patienten mit COPD auf eine mögli-
44Schwellungen/Verletzungen im che Überblähung geachtet werden. Bei normaler
Hypopharynx-/Larynx-Bereich, z. B. durch Phonation und der Abwesenheit von respiratori-
nasogastrale Sonden schem Stress wird intensiv mit dem Sprechven-
44Deprivation des Schluck-/Hustenreflexes til geübt, um die Resensibilisierung des Larynx
des Larynx durch mangelnde Stimulation anzuregen und effektives Phonieren und Husten
von sensiblen Rezeptoren aufgrund zu unterstützen.
eines dauerhaft geblockten künstlichen In Hinblick auf diagnostische Strategien
Atemweges stehen neben diesem klinischen Assessment
zwei Verfahren zur Verfügung:
44Modifizierter Evan´s-Blue-Dye-Test [26]:
4.5.1 Frühzeitige Diagnostik der Nahrungsmittel oder Speichel werden
Dysphagie angefärbt. Bei geblockter Kanüle zeigt ein
Austritt von Farbe um die Kanüle aus dem
Eine frühzeitige Diagnostik und auch Thera- Tracheostoma sicher eine Aspiration an,
pie einer möglichen Dysphagie gehört aus den bei entblockter Kanüle kann zusätzlich
oben genannten Ausführungen unabdingbar farbiges Aspirat abgesaugt werden. Obwohl
zu einem multiprofessionellen ganzheitlichen keine direkte Inspektion des Schluckaktes
Weaning-Ansatz – dementsprechend wurde die stattfindet, ist der prädiktive Wert für eine
Diagnostik der Schluckstörung in der aktuellen Aspiration hoch [27]. Es kann hiermit
Leitlinie „Prolongiertes Weaning“ [9] zu Beginn keine exakte Quantifizierung des Grades
des Weaning-Prozesses als einer von 4 Qualitäts- der Schluckstörung erfolgen.
indikatoren benannt. 44Endoskopische transnasale Evaluation
des Schluckaktes (FEES, fiberendoscopic
evaluation of swallowing). Einführung
4.5.2 Schluckassessment eines dünnen Bronchoskops, Inspektion
auf Vorliegen z. B. eines Speichelsees bei
Aufgrund der hohen Prävalenz des Vorliegens wachen Patienten und Untersuchung des
einer Dysphagie sollte im Weaning-Prozess rou- Schluckens von Speisen verschiedener
tinemäßig eine Evaluation der oberen Atem- Konsistenzen (flüssig, breiig, fest, bröselig).
wege mittel flexibler Endoskopie bei liegen- Die Speise sollte zur Erleichterung der
der Trachealkanüle stattfinden. Hierbei können Diagnostik ebenfalls mit Lebensmittelfarbe
Verletzungen wie Ary-Knorpel-Dislokationen, gefärbt sein. Wenn auch der eigentliche
Schleimhautschwellungen und als Ausdruck einer Schluckakt durch den hochklappenden
Schluckstörung auch ein Speichelsee am Larynx- weichen Gaumen/Uvula nicht sichtbar
eingang gesehen werden. Gleichzeitig kann beim ist, kann doch ein Übertritt der Speise
wachen Patienten die Sensibilität des Larynx in den Eingangsbereich des Kehlkopfes
überprüft werden – ein fehlendes Würgen nach (Penetration) und Durchtritt durch
vorsichtigem Berühren der Larynx-Schleim- die Stimmbänder (Aspiration) sicher
haut kann ein Hinweis auf eine schwere Störung nachgewiesen werden. Auch Residuen im
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
47 4

. Tab. 4.3  Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) von Rosenbek et al. [28]

Grad Charakteristika
1 Keine Penetration
2 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen mit vollständiger Reinigung

3 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, keine Reinigung

4 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen mit vollständiger Reinigung

5 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, keine Reinigung

6 Aspiration mit Reinigung der Trachea (Abhusten in Aditus laryngis und außerhalb)

7 Aspiration, keine Reinigung der Trachea bei zu schwachem Hustenstoß

8 Aspiration, kein Husten

Hypopharynxbereich, die häufig Ausdruck üblichen motorischen Abläufe des Schluck-


einer gestörten Sensibilität sind, und bei aktes zu üben. Eine orale Nahrungsaufnahme
Lagewechsel sekundär aspiriert werden kann begonnen werden, wenn keine Aspi-
können, sind hiermit sichtbar. rationen, sondern allenfalls Penetrationen
während des Schluckaktes auftreten. Hierbei
Für die Graduierung der Schwere der Schluck- ist ein Entblocken der Kanüle, unter Umstän-
störung hat sich die Penetrations-Aspira- den bei Spontanatmung in Kombination mit
tions-Skala nach Rosenbek ( . Tab. 4.3) [28] einem Sprechventil, zur Förderung des Husten-
durchgesetzt. stoßes hilfreich [30]. Durch wiederholte FEES-
Als alternative Diagnostik einer Schluckstö- Untersuchungen empfiehlt der Logopäde, ob
rung wurden auch nuklearmedizinische Verfah- die Kost weiter aufgebaut und die künstliche
ren beschrieben [29]. Ernährung reduziert werden kann. Patien-
ten ohne kognitive Einschränkungen können
aktive Übungen machen, um die Schluckphy-
4.5.3 Therapie der Dysphagie siologie zu verbessern oder kompensatorische
Strategien nutzen, um die Gefahr von Aspira-
Für eine qualifizierte Therapie ist eine genaue tion zu reduzieren.
Diagnostik der Ursache der Schluckstörung Bei Patienten, die nur langsame Fortschritte
sowie des Ausmaßes derselben Voraussetzung: im Weaning machen, ist die Phonation auch
bei großen Speichelseen oberhalb des Larynx unter Beatmung mit entblocktem Cuff möglich
können erfolgreich Anticholinergika zur [31]. Der Gebrauch von einem Inline-Sprech-
Hemmung der Speichelproduktion eingesetzt ventil kann die Phonation sowie das Husten
werden. Damit wird auch das passagere Ent- und Schlucken verbessern [32]. Im Fall einer
blocken des künstlichen Atemwegs ermöglicht, unklaren Dekanülierbarkeit wird vom Logo-
um die Wiederherstellung der Sensibilität der päden eine „diagnostische Dekanülierung“
Schleimhäute der oberen Atemwege zu fördern durchgeführt, wobei die Kanüle kurzzeitig ent-
und gleichzeitig ein gewisses Abhusten von fernt, eine FEES ausgeführt wird und, je nach
Sekret an der Kanüle vorbei zu ermöglichen. Befund, die Kanüle neu gelegt oder der Patient
Schluckübungen durch Logopäden werden, unter engem klinischen Monitoring dekan-
so verfügbar, eingesetzt, um wieder die üliert belassen wird.
48 J. Geiseler und J. Bickenbach

Eine definitive Dekanülierung sollte erst 4.6 Psychologische Begleitung


durchgeführt werden, wenn sicher eine Aspi-
ration z. B. über FEES ausgeschlossen ist bzw. Zu den oft auftretenden Belastungsreaktionen
das Risiko vor Aspirationen mit ggf. Entwick- (. Abb. 4.4) von Patienten auf der Weaningsta-
lung von Infektionen der tiefen Atemwege bzw. tion zählen am häufigsten das Delir, die depres-
Lunge aus Gründen der Lebensqualität und sive Episode, die Angststörung und im weiteren
Verbesserung der Kommunikation in Abspra- Verlauf die Posttraumatische Belastungsstörung
che mit Angehörigen oder Betreuern in Kauf (PTBS) [33, 34], sodass eine psychologische Mit-
4 genommen wird. betreuung sinnvoll sein kann.
In Fällen, in denen keine baldige Besse- Die wichtigsten Belastungsreaktionen sollen
rung der Dysphagie zu erwarten ist, kann auch hier im Folgenden dargestellt werden.
eine PEG-Sonde angelegt werden, sodass eine
Verlegung in eine Rehabilitation ermöglicht
wird. Eine PEG-Anlage ist ebenfalls indiziert, 4.6.1 Delir
sobald eine laryngeale Schwellung durch die
Magensonde verursacht wird. Negative pro- Die Inzidenz für das Delir ist hoch, Daten hierzu
gnostische Faktoren für die Besserung der zeigen allerdings auch, je nach Patientengruppe
Dysphagie sind: eine persistierende mus- und Behandlung, eine ausgeprägte Heteroge-
kuläre Schwäche, eine progressive neuro- nität (5–78 %) [35]. Es ist damit eine häufige
logische Erkrankung, ein fortgeschrittenes intensivmedizinische Komplikation, die mit
Alter, Larynxpathologien oder eine weiterhin Komplikationen wie verlängertem Intensivsta-
bestehende Trachealkanüle. tionsaufenthalt sowie erhöhter Morbidität und

PTBS

Delir
psychologische
Depression
Betreuung

Angst-
störungen

. Abb. 4.4  Wesentliche Belastungsreaktionen langzeitbehandelter Patienten im Weaning. PTBS:


Posttraumatische Belastungsstörung
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
49 4
Mortalität vergesellschaftet ist [36]. Die Ursa- alle 8 Stunden) vorzunehmen, um insbeson-
chen für ein Delir sind für Intensivpatienten dere die hypoaktive Verlaufsform des Delirs
vielfältig, pathogenetisch werden eine Imba- zu erkennen [39]. Der frühen Diagnose wird
lance von Neurotransmittern und Inflamma- selbstverständlich eine besondere Rolle zuge-
tionsreaktionen vermutet und derzeit fokus- schrieben, damit eine effektive oder gar prä-
siert beforscht. Alle relevanten Ursachen lassen ventive Behandlung durchgeführt werden
sich im folgenden Akronym zusammenfassen kann.
(. Abb. 4.5). Während des frühen Weaningprozesses
Das Delir hat bei der Behandlung von kann gerade bei ersten Spontanatmungsversu-
Patienten im Weaning eine besondere Bedeu- chen die Atempumpe des Patienten so über-
tung, nicht nur, weil ein Delir die Intensivbe- lastet sein, dass die vom Patienten empfun-
handlung und folglich auch die Zeit maschi- dene Dyspnoe wiederum in Form von Angst
neller Beatmung protrahiert [37], sondern weil und zunehmende Agitation Ausdruck findet.
insbesondere länger bestehende kognitive Ein- Die zugrundeliegende Ursache für die Unruhe
schränkungen für den Patienten zunehmend muss als solche identifiziert werden, um eine
bewusster wahrgenommen werden und daraus unnötige Analgosedierung, aber vor allem eine
eine psychische Belastungsreaktion resultieren unnötig lange Überlastung der Atempumpe zu
kann. vermeiden; in dieser kritischen Phase des Ent-
Ein persistierendes Delir ist gerade bei wöhnungsprozesses muss das behandelnde
Langzeitbeatmeten ein häufig auftretendes Team umso mehr äußerst systematisch solche
Problem. Mit dem sog. CAM-ICU liegt ein Symptome des Patienten erfassen. Pharmako-
validierter Screening-Test vor, mithilfe dessen logische Maßnahmen zur Anxiolyse können
das Delir erfasst werden kann [38]. In der aktu- helfen, sollten aber nicht völlig unkritisch und
ellen DAS-Leitlinie 2015 wird empfohlen, ein ohne vorherige Identifikation der Ursachen
Delir-Screening einmal pro Schicht (i. d. R. einer Agitation verabreicht werden.

Akronym Ursache (englisch) Klinische Beispiele

I Infection Pneumonie, Sepsis

W Withdrawal Nikotin-, Alkohol-, Medikamentenentzug

A Acute metabolic Akute Azidosen, Alkalosen, Elektrolytentgleisungen


T Trauma Schädel-Hirn-Trauma, Operationen
C CNS pathology Hirnblutungen, Epilepsie, Entzündungen
H Hypoxia Anämie, kardiale u./o. respiratorische Insuffizienz
D Defencies Mangel von Vitamin B1, 6, 12
Hyper-, Hypoglycämie, Hyper- u. Hypothyreose,
E Endocrinopathies
Cushingsyndrom, Addisonkrise
Schlaganfall, hypertensive Enzephalopathie, Schock,
A Acute vascular
Herzrhythmusstörungen
T Toxins Lösungsmittel, Pestizide, Medikamente
H Heavy metals Blei, Mangan

. Abb. 4.5  Akronym „I watch death“


50 J. Geiseler und J. Bickenbach

Darüber hinaus sollten zur Behandlung von auftreten. Langanhaltende depressive Symp-
Agitation und Delir vor allem symptomorien- tome können nachhaltig die Lebensqualität
tierende, protokoll-basierte Maßnahmen ein- beeinflussen und haben somit deutliche Aus-
gesetzt werden, um den Patienten eine zügige wirkung auf das Outcome. Eine klinisch-psy-
Re-Orientierung zu ermöglichen (. Abb. 4.6). chologische, psychotherapeutische und inter-
professionelle, re-orientierende Behandlung
zur Reduktion einer früh sich manifestieren-
4.6.2 Depression den Depression sind hilfreich, um Langzeit-
4 folgen zu vermeiden. Hierfür können mit den
Eine der häufigsten psychischen Syndrome bei Patienten Entlastungsgespräche geführt werden.
Menschen mit schweren kritischen und akuten Diese unterstützen den Patienten bei der Krank-
körperlichen Erkrankungen sind depressive heitsverarbeitung und bieten die Möglichkeit
Störungsbilder. Die Prävalenz für behand- der Psychoedukation. Bei Bedarf kann zusätz-
lungspflichtige depressive Störungen bei lich eine supportive Kurzzeittherapie angebo-
Intensivpatienten liegt bei nahezu 30 % [40]. ten werden.
Bemerkenswerterweise haben insbesondere
präexistente depressive Syndrome Auswirkun-
gen auf das Outcome von Intensivpatienten [41]. 4.6.3 Angststörungen und PTBS
Als ursächlich für depressive Symptome
werden u. a. sowohl die akuten Belastungen Angstreaktionen von Patienten auf ­Intensi-­
und das akut Erlebte, als auch die langanhalten- vstation sind häufig und vor allem bei Patienten
den körperlichen Einschränkungen, Wunden unter maschineller Beatmungsunterstützung
und die fehlende Ablenkung sowie das fehlende besonders ausgeprägt [42]. Die Ursachen sind
Wahrnehmen klinischer Fortschritte gesehen. aufgrund der Akutsituation und der kritischen
Auftretende Symptome können bei einer Erkrankung vielschichtig und stehen oftmals in
Depression sehr unterschiedlich sein, auch das Zusammenhang mit zwar e­ rlebten, aber nicht
Ausmaß kann von leicht gedrückter Stimmung klar einzuordnenden Situationen auf der Inten-
bis zu einer schweren Denkstörung reichen. sivstation, und der an der eigenen Person vorge-
Zentrale Symptome einer Depression sind die nommenen intensivmedizinischen Interventio-
depressive Verstimmung, eine Hemmung von nen. Zudem können die im Rahmen vom Delir
Antrieb und Denken sowie Schlafstörungen. wahrgenommenen ­Erlebnisse in Angstreaktio-
Die klinische Bewertung einer depressiven nen münden. Angst ist eine normale Reaktion
Störung kann schwierig sein, wenn aufgrund auf angsterzeugende und bedrohliche Situatio-
der Schwere der noch bestehenden somati- nen, die mit psychischen und vegetativen Aus-
schen Erkrankung vegetative Begleitsymptome wirkungen verbunden sein kann.

Mobilisation Re-Orientierung Tag-Nacht-


Rhythmus

.. frühe aktivierende .. Einsatz eigener ..


frühe Aktivierung

.. ..
Physiotherapie Hilfsmittel (Brille, tagsüber

..
frühestmögliches Hörgeräte) Schlafförderung
Entfernen von Uhr, Kalender, nachts (Lärm-,
Drainagen eigene Fotos Lichtreduktion)

. Abb. 4.6  Symptomorientierende und präventive Maßnahmen zur Behandlung des postoperativen Delirs
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
51 4
Angst wird zu einem eigenständigen klini- lebensbedrohliche Zustände oder entsprechend
schen Problem, wenn sie hinsichtlich Situation, eingreifende Therapiemaßnahmen vorkommen.
Ausprägung und Dauer unangemessen stark Bei Intensivpatienten konnten Inzidenzen zwi-
ausgeprägt ist. Ausgeprägte Angststörungen schen 15 % und 35 % gefunden werden und
(v. a. generalisierte Angststörungen oder Panik- bemerkenswerterweise können bei etwa 20 %
attacken) können den Prozess der Beatmungs- der Intensivpatienten diese Symptome noch
entwöhnung negativ beeinflussen. Bei ersten im 1-Jahres-Follow-up festgestellt werden [45].
Spontanatmungsversuchen am T-Stück kann Dieser Aspekt macht deutlich, wie ausgeprägt
Angst auf körperlicher Ebene zu Anspannung posttraumatische Belastungsstörungen die
und Hyperventilation führen. Dabei erhöht sich weitere Lebensqualität der Patienten auch noch
der Sauerstoffverbrauch des Körpers, unter der im Langzeitverlauf beeinträchtigen können.
sich die Atemmuskulatur rascher erschöpft. Die Unterschiedliche Untersuchungen zeigen,
Hyperventilation wird als Luftnot erlebt, sodass dass bei Patienten im prolongierten Weaning
einige Patienten frühzeitig ein Weaningversa- hohe Prävalenzen von Belastungsreaktionen
gen zeigen, Abbruchkriterien erfüllen und rasch wie Depression, Angststörung oder posttrau-
wieder maschinelle Unterstützung vom Beat- matischer Belastungsstörung auftreten [46, 47]
mungsgerät benötigen. Durch solche negativ und wiederum negative Einfluss auf die weitere
belegten Erfahrungen glauben Patienten nun, Behandlung haben.
ohne das Gerät ersticken zu müssen, sodass die Die posttraumatische Belastungsreaktion
Angst bei nächsten Spontanatmungsversuchen kann unterschiedlich ausgeprägte Symptome
aggraviert ist. haben:
In ausgeprägten Fällen kann eine psycholo- 44Wiedererleben des Traumas: erneutes
gische Unterstützung helfen, um die Angst vor Durchleben: Flashbacks, Albträume
der Beatmungsentwöhnung abzubauen oder 44Vermeidung: Patienten vermeiden/
optimaler an ein Beatmungsgerät adaptiert zu verdrängen die Erinnerung an das Trauma
sein. Als effektiv haben sich die Anwendung von 44Erhöhtes Erregungsniveau/Arousal: Ein-
Entspannungstechniken, wie der progressiven und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit,
Muskelrelaxation nach Jacobson, Atementspan- Wutausbrüche, Konzentrationsschwierig-
nung oder auch diverse Imaginationsverfahren keiten, Hypervigilanz, Übertriebene
herausgestellt (. Tab. 4.4). Musikinterventionen Schreckreaktion
können ebenfalls zu Stressabbau beitragen und
den Weaningprozess unterstützend verbessern Erinnerungen an definierte, faktisch-traumatische
[43, 44]. Ereignisse im Zusammenhang mit der Behand-
Posttraumatische B elastungsstörun- lung auf der Intensivstation (z. B. unzureichend
gen treten infolge von Extrembelastungen kontrollierter Schmerz, respiratorischer Distress)
auf. Somit können sie auch als Reaktion auf können mit Symptomen der posttraumatischen

. Tab. 4.4  Möglichkeiten der psychologisch begleiteten Intervention zur Verbesserung der
Beatmungsentwöhnung

Mögliche Intervention Ziel


Muskelrelaxation n. Jacobson Reduktion von Angst

Atementspannung Stressabbau
Entspannung
Imagination
Verringerung des Sauerstoffverbrauchs und damit
Musik Reduktion der kardialen und der respiratorischen
Last
Verbesserung der Schlafqualität
52 J. Geiseler und J. Bickenbach

Belastungsreaktion korrelieren. Deswegen kann nicht nur bei postoperativen Intensivpatienten


eine frühe psychologische Mitbetreuung auf der häufig, auch nach längeren Intensivaufenthalten
Intensiv- oder auch auf der Weaningstation ent- zeigen sich bei vielen Patienten aufgrund häu-
sprechend der Bedürfnisse des Patienten sinnvoll figer Blutentnahmen Hämoglobinwerte deut-
sein. Die häufig zur Anwendung kommende Psy- lich unterhalb des Normbereichs, und insbe-
choedukation (erklären, wie es zu der Erkrankung sondere bei langzeitbehandelten Patienten im
kommt, wie sich diese manifestiert, etc.) kann schwierigen oder im prolongierten Weaning ist
bereits auf der Intensivstation erfolgen und ent- die Anämie mit einem schlechteren Outcome
4 lastet die Betroffenen. verbunden [49].
Da zahlreiche Patienten zudem begleitend Bei insuffizienter Atempumpe und mögli-
kognitive Defizite aufweisen, gehört auch die cherweise begleitend vorliegender Herzinsuf-
neuropsychologische Diagnostik zu den Aufga- fizienz kann die Aufrechterhaltung des Sauer-
ben des Psychologen. Vor allem bei Beeinträchti- stoffangebotes während einer Anämie kritisch
gung der mnestischen Fähigkeiten kann mithilfe sein. Es wird seit Jahren kontrovers diskutiert,
einer abgestimmten neuropsychologischen Thera- welcher Hb-Wert angestrebt werden sollte, um
pie eine Verbesserung erreicht werden [48]. Auch eine kompensatorische anämiebedingte Belas-
das Erstellen eines Intensivstationstagebuchs, das tung der Atem- und Herzpumpe zu vermeiden.
zwar nicht vom Patienten selbst, sondern haupt- In einer retrospektiven Analyse schwierig zu
sächlich von Intensivpflegepersonal und Angehö- entwöhnender Patienten wurden diese in Hin-
rigen geführt wird, kann als eine mögliche Inter- blick auf Ihre Hb-Werte miteinander verglichen
vention genutzt werden, Ereignisse und Erlebtes (< 8 g/dL, 8–10 g/dL und > 10 g/dL) und es konnte
zeitlich einzuordnen und zu verarbeiten. demonstriert werden, dass Patienten mit Hämo-
Neben den Patienten werden auf der Inten- globinwerten von 8–10 g/dL eine signifikant
siv- oder Weaningstation bei Bedarf auch wie höhere Wahrscheinlichkeit für den Weaninger-
bereits erwähnt Angehörige psychologisch mit- folg hatten als Patienten mit Hb-Werte < 8 g/dL
betreut. Es werden in Gesprächen zunächst Hilfe- [50]. Dieses Patientenkollektiv könnte folglich
stellungen zur Stressbewältigung gegeben. Zudem von einem höheren Hb-Wert profitieren, weil
können sowohl Unsicherheiten im Umgang mit durch Ausgleich einer Anämie der Sauerstoff-
den Patienten abgebaut werden als auch die Fami- verbrauch reduziert wird und damit Atem- und
lienressourcen gestärkt werden. Zusätzlich kann Herzpumpe entlastet werden. Im Vergleich zu
die Kommunikation zwischen den Angehörigen lungengesunden Patienten mit Anämie konnte
und dem Team vor allem bei einem komplika- für anämische Patienten mit schwergradiger
tionsreichen Verlauf oder bei schwierigen The- COPD gezeigt werden, dass die Atemarbeit nach
rapieentscheidungen mit psychologischer Unter- Gabe von Transfusion (mit dem Anheben des
stützung im gemeinsamen Gespräch verbessert Sauerstoffgehaltes) signifikant abnahm [51].
werden. Letztlich kann zudem versucht werden,
sofern erforderlich, erste Kontakte zu wichtigen
außerklinische Anlaufadressen und Ansprech- 4.7.1 Risiken von
partnern herzustellen. Bluttransfusionen
Eine akute hämolytische Transfusionsreaktion
4.7 Transfusion im prolongierten ist ein seltenes Risiko, tritt aber dann auf, wenn
Weaning eine meist im ABO-Blutgruppensystem inkom-
patible Transfusion (aufgrund von Verwechs-
Im Rahmen einer kritischen, intensivpflichtigen lung oder organisatorischem Mismanagement)
Erkrankung herrscht oftmals eine Dysbalance stattgefunden hat. Sie wird hervorgerufen durch
zwischen Sauerstoffangebot und -ausschöp- Serum-Antikörper des Patienten, die nach Reak-
fung. Gleichzeitig ist eine sekundäre Anämie tion mit den transfundierten Erythrozyten zu
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
53 4
einer meist intravasalen Hämolyse beim Patien- Die therapeutischen Sofortmaßnahmen ent-
ten führen. Zu den akuten Symptomen zählen: sprechen denen bei anaphylaktischen Reaktio-
44Temperaturerhöhung, nen anderer Trigger.
44hämodynamische Reaktionen bis zum Nach Transfusion von Blutprodukten, die
möglichen Schock (im Plasma) Alloantikörper gegen granulozytäre
44Dyspnoe, Tachypnoe Antigene enthalten, kann ein akutes Lungen-
44Hämolysezeichen (Labor, Urin) versagen (transfusion-related acute lung injury,
44akutes Nierenversagen TRALI) auftreten. In Form eines nicht-immu-
nogenen TRALI können auch biologisch aktive
Die Bluttransfusion muss umgehend beendet Lipide aus der Gruppe der Phosphatidylcholine,
und eine serologische Diagnostik in der zustän- welche in gelagerten Erythrozytenkonzentra-
digen Blutbank eingeleitet werden. ten oder Thromobzytenkonzentraten gebildet
Protrahierte, also deutlich verzögerte werden, der Auslöser der gleichen Entität sein.
hämolytische Transfusionsreaktion können bei Dabei ist die Menge der transfundierten Einhei-
Patienten auftreten, die zu einem früheren Zeit- ten völlig unerheblich.
punkt einen irregulären erythrozytären Anti- Das TRALI ist die führende Ursache einer
körper gebildet hatten, der später nicht mehr transfusions-assoziierten erhöhten Letalität
sicher nachweisbar war. Ausgelöst werden kann [52, 53]. Es ist vor allem charakterisiert durch
diese Reaktion dann, wenn ein Erythrozyten- einen rasch progredienten Verlauf (innerhalb
konzentrat eines Spenders transfundiert wird, von 6 Stunden nach Transfusion). Vor allem die
dessen Erythrozyten das von dem zuvor gebilde- primär pulmonal entstehende Inflammations-
ten Antikörper erkannte Antigen tragen. Diese reaktion mit Alveoarkollaps und konsekuti-
Transfusion führt dann zu einer verzögerten vem Ventilations-Perfusions-Missverhältnis in
Immunreaktion. Fast alle verzögerten hämoly- der Lunge mündet in einer schwersten, akuten
tischen Transfusionsreaktionen sind somit Folge Hypoxie und einem ausgeprägten, nicht-kardio-
einer sekundären Immunantwort. genen Lungenödem, sodass häufig die endotra-
Hämolysereaktionen ohne Hinweis auf eine cheale Intubation mit maschineller Beatmung
immunologische Unverträglichkeit (negativer erforderlich werden.
direkter Antiglobulintest beim Transfusions- Als weitere Komplikation sei auf die Über-
empfänger, kompatible ABO-Blutgruppenkons- tragung von bakteriellen und insbesondere
tellation, nicht feststellbare irreguläre erythrozy- viralen Erregern hingewiesen. Transfundie-
täre Antikörper beim Empfänger) sind auch im rende Ärzte müssen daher über die Risiken einer
Einzelfall möglich. Dann sollte der Rest des Blut- Übertragung von Infektionskrankheiten ange-
präparats in Hinblick auf Hämolyse untersucht messen aufklären.
werden (falsche Lagerung, massive Überwär-
mung, unzulässig beigemengte Medikamente,
mechanische Schädigung von Erythrozyten). 4.7.2 Fazit für die Bluttransfusion
Anaphylaktische Transfusionsreaktionen im Weaning
treten bereits nach Verabreichung kleiner Blut-
volumina auf. Die meisten durch Anti-IgA-be- Die Betrachtung rigider, numerischer Trans-
dingten anaphylaktischen Reaktionen ereig- fusionskriterien wie die Hämoglobinkonzen-
nen sich bei Patienten, die IgA-defizient sind tration ist nicht sinnvoll, weil Patienten inter-
(Mangel aller IgA-Subklassen). individuell über unterschiedliche Reserven
Als mögliche klinische Symptome zeigen und Kompensationsmechanismen verfügen,
sich: ehe eine kritische Schwelle des Sauerstoffge-
44Urtikaria, haltes und eine daraus resultierende Gewebe-
44Atemwegsobstruktion, hypoxie auftreten. Vor allem Patienten nach
44Blutdruckabfall, Kreislaufschock. Langzeitbehandlung auf der Intensivstation im
54 J. Geiseler und J. Bickenbach

schwierigen oder prolongierten Weaning haben > 8–10 g/dl erlauben. Durch einen höheren arte-
häufig Hämoglobinwerte unterhalb des Norm- riellen Sauerstoffgehalt im Blut sowie höherem
bereichs. Zwar ist eine Anämie bei Intensivpa- Hämoglobin-Wert, kann die Ventilation reduziert
tienten mit einem schlechteren Outcome asso- werden, die für eine ausreichende Oxygenierung
ziiert, potentielle Transfusionsrisiken erfordern benötigt wird. Mit der reduzierten Ventilation
allerdings ebenfalls eine sehr genaue Abwägung. geht in dieser Konstellation eine Reduktion der
In Hinblick auf die vorhandene Evidenz und Atemarbeit einher [51].
einer Risiko-Nutzen-Analyse zwischen den mög- Für diese Abwägung und der möglicher-
4 lichen Komplikationen von Bluttransfusionen weise daraus resultierenden Individualent-
und dem Benefit, den die Gabe von Erythrozy- scheidung für die Transfusion bei Patienten im
tenkonzentraten mit sich bringen kann, ergibt Weaning sollten die physiologischen Transfu-
sich zunächst für die Gesamtgruppe der Patien- sionstrigger eingesetzt werden [54].
ten im prolongierten Weaning eine konservative
Transfusionsstrategie. Eine Anhebung des Hämo-
globins sollte klinisch gut begründet sein – dro- 4.8 Besonderheiten der
hendes Weaning-Versagen mit dem Risiko der Ernährung
außerklinischen invasiven Beatmung bei kon-
sequent durchgeführtem Leitlinien-gerechten Generell entsteht oftmals während einer kri-
Weaning –, und sollte damit insbesondere bei tischen Krankheit durch die in Relation zur
den Patienten mit einer eingeschränkten kardio- schweren Katabolie inadäquate Kalorien- und
respiratorischen Kompensation erfolgen. Ob es Proteinzufuhr eine ausgeprägte Mangelernäh-
eine ideale Schwelle gibt, ab der eine Transfusion rung. Gerade bei Patienten im schwierigen und
erfolgen sollte und wann Patienten trotz mög- prolongierten Weaning wird der komplexe
licher Risiken von einer Fremdbluttransfusion Prozess der Beatmungsentwöhnung durch einen
profitieren, ist oftmals eine Einzelfallentschei- ausgeprägten Muskelschwund noch zusätzlich
dung. Klinische Symptome auf eine anämische verschlechtert. Eine bereits vor einem Inten-
Hypoxie (. Tab. 4.5, Transfusionstrigger) können sivaufenthalt bestehende Mangelernährung
somit in einer Untergruppe der Patienten im pro- von Patienten wird durch einen längerfristigen
longierten Weaning einen Hb-Zielkorridor von Intensivaufenthalt oftmals aggraviert.

. Tab. 4.5  Physiologische Transfusionstrigger nach [54]

Symptome Ausprägung
Klinische Symptome Tachykardie
Hypotension
Blutdruckabfall unklarer Genese
Dyspnoe
Neu aufgetretene neurologische Symptomatik,
Erschöpfung, kognitive Defizite

Ischämietypische EKG-Veränderungen Neu auftretende ST-Senkungen oder -Hebungen


Neu auftretende Rhythmusstörungen

Veränderungen in der Echokardiographie und Indices Anstieg der globalen O2-Extraktion > 50 %
einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Abfall der O2-Aufnahme > 10 % vom Ausgangswert
Gewebes
Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung < 50 %
Abfall des gemischtvenösen pO2 < 32 mmHg
Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung < 60 %
Laktazidose (Laktat > 2 mmol/l + Azidose)
Kapitel 4 · Supportive und adjunktive Maßnahmen
55 4
Für den Weaningerfolg ist somit eine sys- Gastrointestinaltraktes [60]. Durch Anlage einer
tematisierte Ernährungstherapie ein zentraler postpylorischen Sonde bei pylorischer Dysfunk-
Bestandteil der Gesamtstrategie. tion kann mehr Ernährung appliziert und absor-
biert und das Aspirationsrisiko gastraler Rest-
mengen minimiert werden.
4.8.1 Strategien zur Bei Patienten mit vorliegender Tracheoto-
Ernährungszufuhr mie und/oder vorliegender Dysphagie besteht
zusätzlich eine hohe Gefahr der Aspiration.
Die iatrogene Malnutrition ist insbesondere auf Wird eine anhaltende enterale Ernährung von
die späte Initiierung der Ernährungstherapie, als mehr als 3–6 Wochen erwartet, kann frühzeitig
auch auf die zu geringen Zufuhr von Kalorien die Indikation zur PEG- bzw. PEJ-Anlage gestellt
und Protein zurückzuführen. Während die Gui- werden.
deline der European Society for Clinical Nut- Besteht bereits eine schwere Malnutrition
rition and Metabolism (ESPEN) als Ziel eine und kann mittels enteraler Ernährung nicht
Initiierung der enteralen Ernährung innerhalb adäquat eine Kalorienaufnahme erzielt werden,
der ersten 24 Stunden empfiehlt [55], erhalten sollte bereits innerhalb von 24 Stunden eine par-
auf Intensivstationen tatsächlich etwa nur zwei enterale Ernährung begonnen werden [61]. Die
Drittel aller Patienten eine Ernährungstherapie potentiellen Vor- und Nachteile der enteralen
in den ersten 48 Stunden, oftmals auch zu einem und parenteralen Ernährung sind in . Tab. 4.6
weitaus späteren Zeitpunkt. zusammengefasst.
Laut aktueller Empfehlungen sollten Patien-
ten auf der Intensivstation etwa 25–30 kcal/kg/d
Kalorien und 1,5–2,5 g/kg/d Protein erhal- 4.8.2 Zusammensetzung der
ten [55], allerdings zeigten Studien bei kritisch Ernährung
kranken, herzchirurgischen Patienten, dass die
im Mittel tatsächlich ermittelte Kalorienzufuhr Aktuell werden zwischen 25 und 30 kcal/kg
innerhalb der ersten 3 Tagen nur etwa 3 kcal/kg/d Energie und 1,5 g Protein pro Kilogramm Ideal-
betrug, was auf ein dramatisches Defizit hinweist gewicht für alle kritisch kranken Patienten unab-
[56]. Der weitere Aufbau der Ernährungsthera- hängig vom präoperativen Ernährungsstatus
pie gestaltet sich auf Intensivstationen ebenfalls und der Applikationsform der Ernährung emp-
oft nur sehr protrahiert. Bis zum dritten Behand- fohlen [54, 60]. Die ASPEN hingegen empfiehlt
lungstag erhalten nur rund 30 %, bis zum 12. für Patienten mit BMI > 30 eine geringere Sup-
Tag nur etwa 70 % aller Patienten eine kalorisch plementierung von Energie (22–25 kcal/kg) und
adäquate Ernährung im Vergleich zu den inter- höhere Verabreichung von über 2 g/kg Idealge-
nationalen Empfehlungen [57, 58]. wicht Protein [61].
Generell ist eine enterale Ernährungszufuhr In der Ernährungstherapie von Intensivpa-
immer vorzuziehen, sofern keine Kontraindika- tienten hat die adäquate Proteinzufuhr zuneh-
tionen vorliegen (intestinale Obstruktion oder menden Stellenwert, um die sonst katabole Stoff-
Ileus, schwerer Schock/hämodynamische Insta- wechsellage zu verhindern und gar im Gegenzug
bilität, intestinale Ischämie und schwere gastro- eine anabole Phase zu ermöglichen [60]. Bes-
intestinale Blutung) [59]. Enterale Ernährung tenfalls sollten also Energie- und Proteinbedarf
wird besser toleriert, wenn keine Überwässe- gedeckt sein.
rung (nach akuter Schockbehandlung) oder Die Rolle von immunwirksamen Nährstof-
Ödembildung vorliegt, welche der Hauptrisiko- fen bei Patienten in der Weaning-Phase ist bisher
faktor für die Entwicklung eines postoperativen nicht untersucht. Verschiedene Nährstoffe, wie
Ileus und einer Magenatonie ist. Mobilisation Aminosäuren, Glutamin, Arginin, oder Lipide
und die Verabreichung von Prokinetika führen wie Omega-3-Fettsäuren, Mikronährstoffe wie
ebenfalls zur besseren propulsiven Funktion des Selen und Zink sowie die Vitamine A, C, D und
56 J. Geiseler und J. Bickenbach

. Tab. 4.6  Vor- und Nachteile der enteralen und parenteralen Ernährung

Vorteile Enterale Ernährung Vorteile Parenterale Ernährung


„via naturalis“ Weniger Hypoglykämien
Erhalt von Struktur und Funktion des GI-Traktes Weniger gastrointestinale Komplikationen
Verhinderung bakterieller Translokation Schnelleres Erreichen des Ernährungszieles
Verbesserung enteraler Perfusion Schnellere Bioverfügbarkeit
4 Enterale Vasodilatation

Nachteile Enterale Ernährung Nachteile Parenterale Ernährung

Meist hypokalorisch Unphysiologisch


Häufig Unterbrechungen (Interventionen, Operationen Überernährung mit möglichen Komplikationen
Gesteigerter enteraler Sauerstoffverbrauch Blutstrominfektionen
Magendarmatonie: Erbrechen, gastrales Restvolumen, Leberwerterhöhung
Obstipation, Aspiration Hyperglykämie
Gastrointestinale Ischämie: bakterielle Translokation

E sind Beispiele für solche Schlüsselnährstoffe. Gesellschaft für Neurologie. Georg Thieme Verlag,
Bei Applikation von Fischöl konnte eine sig- Stuttgart
  [3] Bekanntmachungen – Amtliche Mitteilungen
nifikant reduzierte biologische und klinische (2013) Prävention der nosokomialen beatmungs-
Inflammationsreaktion beobachtet werden assoziierten Pneumonie Empfehlung der Kom-
geringere Infektionsraten, kürzere Beatmungs- mission für Krankenhaushygiene und Infektions-
dauer und kürzere Krankenhausverweildauer prävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut.
gezeigt werden [62]. Große klinische Studien Bundesgesundheitsbl 56:1578–1590
  [4] Mallick A, Bodenham A, Elliot S et al (2008) An
fehlen aber noch in diesem Kontext. investigation into the length of standard tracheos-
In der klinischen Praxis sind Häufig genutzte tomy tubes in critical care patients. Anaesthesia
Parameter für die Beurteilung des Ernährungs- 63:302–306
zustandes das Gewicht, die Stickstoffbalance, die   [5] Srinet P, Van Daele DJ, Adam SI et al (2015) A bio-
Bestimmung des Serum-Albumins, aber auch mechanical study of hyoid bone and laryngeal
movements during swallowing comparing the
die Untersuchung der Stärke des Händedrucks, Blom low profile voice inner cannula and Passy-
und Messung des Extremitäten-Umfangs. Muir one way tracheotomy tube speaking valves.
Zudem sollten zur metabolischen Kontrolle die Dysphagia 6:723–729
Erhaltung der Normoglykämie, der zielgerich-   [6] Adam SI, Srinet P, Aronberg RM et al (2015) Verbal
tete Ersatz von Elektrolyten nach Laborwerten communication with the Blom low profile and
Passy-Muir one-way tracheotomy tube speaking
und die Anpassung der oralen Ernährung an valves. J Commun Disord 56:40–46
die individuelle Toleranz des Patienten beach-   [7] Garguilo M, Leroux K, Lejaille M et al (2013) Pati-
tet werden. ent-controlled positive end-expiratory pressure
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Weaningversagen
Jan Hendrik Storre und Christian Brülls

5.1 Überleitmanagement – 62

5.2 Außerklinische Beatmung – 65

5.3 Medizinische Hilfsmittel – 68

5.4 Medizinische Nachsorge – 69

5.5 Leben mit und nach Langzeitbeatmung – 71

Literatur – 73

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_5
62 J. H. Storre und C. Brülls

Ist ein erfolgreiches Weaning nicht möglich, be- 3B, prolongiertes Weaning mit NIV) gefordert,
steht die Notwendigkeit, dass Therapieziel mit bei denen i. d. R. kein Pflegedienst außerkli-
Fortführung einer außerklinischen Beatmung nisch tätig wird. Es muss hier beachtet werden,
mit dem betreffenden Patienten abzustimmen. dass die Patienten und ggf. Angehörige an den
Um eine weitere sichere Versorgung auch außer- außerklinisch notwendigen Hilfsmitteln, wie
halb eines Krankenhauses sicherzustellen, ist die Beatmungsgeräte oder Sauerstoffgeräte, gut
die Einleitung eines Überleitprozesses, die Or- geschult werden, damit die Therapie effektiv und
ganisation einer geeigneten Unterstützung ggf. mit guter Compliance auch nach Verlassen des
mit einem Pflegedienst sowie die Bereitstellung Krankenhauses fortgeführt werden kann.
der benötigten Hilfsmittel und Schulungen
5 zwingende Voraussetzungen. Ebenso ist eine z Voraussetzungen für die Etablierung einer
außerklinischen Beatmung
Anbindung an ein Beatmungszentrum oder ge-
eignete Fachärzte sinnvoll, um die medizinische Das Überleitmanagement sollte erst eingelei-
Versorgung bei Problemen oder klinischer Ver- tet werden, wenn verschiedene Voraussetzun-
schlechterung mit erneutem Behandlungsbe- gen erfüllt sind, welche sowohl medizinische als
darf abzusichern. auch organisatorische oder technische Aspekte
berücksichtigen (. Abb. 5.1).

5.1 Überleitmanagement > Vor einer Entlassung in die invasive


außerklinische Beatmung müssen
Das Überleitmanagement erhält insbesondere medizinische, technische und organisa-
bei Patienten mit Weaningversagen (Katego- torische Voraussetzungen erfüllt
rie 3C, erfolgloses Weaning) einen sehr großen sein. Für die Organisation dieser
Stellenwert. Bevor dieser Prozess initiiert wird, Voraussetzungen ist der betreuende
sollten alle Möglichkeiten des Weanings ausge- Arzt zuständig. Der Überleitprozess ist
schöpft worden sein. Die Klassifizierung eines zeit- und arbeitsintensiv und sollte bei
Weaningversagens bedeutet für den Patienten invasiv-beatmeten Patienten mindestens
und seine Angehörigen einen massiven Ein- 2 Wochen vor der geplanten Entlassung
schnitt in seine Lebensführung und eine Abhän- initiiert werden.
gigkeit von Hilfsmitteln und Betreuung durch
Pflegedienste. Zum anderen ist die Etablierung Zu den medizinischen Voraussetzungen gehört,
einer außerklinischen invasiven Beatmung mit dass in den kommenden Wochen keine Fort-
erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem schritte im Weaning zu erwarten sind und der
verbunden. Die Entscheidung, dass ein Wea- Weaningprozess vorerst abgeschlossen werden
ningversagen vorliegt, sollte deshalb im Ideal- muss. Dies schließt ein, dass alle Möglichkei-
fall durch ein Weaningzentrum festgelegt oder ten der Beatmungsentwöhnung ausgeschöpft
konsiliarisch durch dieses bestätigt werden. Bei wurden, wie z. B. Durchführung einer Rehabili-
dem Überleitmanagement in die außerklinische tationsmaßnahme oder auch die Umstellung auf
Beatmung ist i. d. R. dann ein Team aus verschie- eine nicht-invasive Beatmung evaluiert wurden.
denen Personen (Ärzte, Fachpfleger, Mitarbei- Bevor die Patienten entlassen werden, sollte eine
tern des Sozialdienstes, Atmungstherapeut, Phy- stabile Situation der Beatmung von mindestens
siotherapeut, Logopäde oder auch Psychologe) einer Woche bestehen. Die Grund- und Begleit-
beteiligt, wobei die Hauptverantwortung der erkrankungen des Patienten, die zur aktuellen
Organisation beim betreuenden Arzt liegt. Gesamtsituation geführt haben, müssen aus-
Das Überleitteam ist ebenso bei Patien- reichend behandelt und stabilisiert sein. Die
ten mit prolongierten Weaning und der Not- Patienten dürfen nur in hämodynamisch sta-
wendigkeit einer Fortführung einer außerkli- bilen Zustand in die außerklinische Versor-
nischen nicht-invasiven Beatmung (Kategorie gung entlassen werden. Die Nierenfunktion
Kapitel 5 · Weaningversagen
63 5

Weaningversagen

Patient wünscht außerklinische Beatmung

Überleitmanagement/Einbeziehung Angehörige

Beurteilung des Ermittlung des Ermittlung des


außerklinischen Umfelds Pflegebedarfs Hilfsmittelbedarfs

Übermittlung Übermittlung
Pflegebedarf Hilfsmittelliste

häuslich/ Leistungs- Leistungsträger: Leistungs-


1:1-Betreuung erbringer: Kranken- erbringer:
Beatmungs- Pflegedienst versicherung Geräte-
Heim Pflege- versorger
Beatmungs- versicherung
Wohnge-
meinschaft
Einstufung
weiterbetreuender Pflegestufe
Hausarzt/ sonstige
Facharzt Therapeuten
Zusage
Kostenübernahme
weiterbetreuendes
Beatmungszentrum
Hilfsmittellieferung

Einweisung:
Klinik: Pflegepersonal außerklinisches
Beatmungsgerät Hilfspersonal Umfeld
Angehörige
Patient

Termin
stationäre Entlassungs-
Beatmungs- bericht
kontrolle

Organisation
Transport

Entlassung in außerklinische
Weiterversorgung

. Abb. 5.1  Ablauf der Überleitung in die außerklinische Beatmung. (Aus Callegari [1]. Abdruck mit freundlicher
Genehmigung des Thieme Verlages)
64 J. H. Storre und C. Brülls

muss stabil oder bei dialysepflichtigen Patien- Der Prozess einer qualitativen Überleitung
ten die außerklinische Anbindung an ein Dia- ist aufgrund der verschiedenen Aspekte, die
lysezentrum organisiert sein. Ebenso muss die berücksichtigt werden müssen, sehr zeitaufwen-
Ernährung oral oder enteral über (perkutane) dig (. Abb. 5.1). Aus diesem Grund wird empfoh-
Ernährungssonden sichergestellt sein. Ein sta- len, den Überleitprozess bei außerklinisch inva-
biler Beatmungszugang über ein Tracheostoma siv-beatmeten Patienten mindestens 14 Tage vor
muss bei der Überleitung vorliegen, weshalb für einer geplanten Entlassung zu beginnen. Je nach
die außerklinische Beatmung ein epithelialisier- lokalen Gegebenheiten kann dies auch deutlich
tes und operativ angelegtes Tracheostoma indi- mehr Zeit beanspruchen, wenn z. B. ein geeig-
ziert ist. netes Pflegeteam nicht zeitnah zu organisieren
5 Bei der außerklinischen Versorgung inva- ist. Dies kann gerade in ländlicheren Regionen
siv-beatmeter Patienten müssen zudem einige zu einer speziellen Herausforderung werden.
technische Voraussetzungen beachtet werden. Ebenso benötigt der verantwortliche Kosten-
Die erforderlichen Hilfsmittel und Materialen träger Zeit, die verschiedenen Anträge für den
(7 Abschn. 5.3.) müssen von Seiten des Kosten- Pflege- oder auch Hilfsmittelbedarf zu prüfen
trägers genehmigt und am zukünftigen Aufent- und eine Kostenzusage auszustellen.
haltsort bereitgestellt werden. Die Patienten, Die vom Patienten benötigen Pflege- und
deren Angehörige sowie der beteiligte Pflege- Hilfsmittel sowie die Behandlungspflege und
dienst muss in der Anwendung und Bedienung notwendigen medizinischen Maßnahmen
der notwendigen Hilfsmittel geschult sein und müssen für die außerklinische Versorgung
diese sicher bedienen können. genau definiert und dokumentiert werden.
Gerade bei einer Fortführung einer NIV Hierfür wird die Durchführung einer Überleit-
ohne Beteiligung eines Pflegedienstes müssen konferenz durch das Überleitteam empfohlen,
diese technischen Voraussetzungen beson- welche den Bedarf interdisziplinär festlegt. Die
dere Berücksichtigung finden, um die sicherere für die außerklinische Versorgung notwendi-
Anwendung durch die Patienten und/oder den gen Mittel sowie durchzuführende Maßnahmen
Angehörigen zu gewährleisten. müssen dann gemeinsam mit einer zusätzlichen
Zu den organisatorischen Voraussetzungen Stellungnahme des verantwortlichen Arztes in
gehört, dass die Patienten und Angehörige vom Form eines Überleitbogens an den Kostenträger
Überleitteam (z. B. zuständige Sozialdienst oder übermittelt werden. Eine Empfehlung für einen
Pflegeberatung) über die verschiedenen Optio- Überleitbogen wurde im Jahr 2013 durch den
nen einer außerklinischen Versorgung infor- Koordinationskreis außerklinische Beatmung
miert wurden. Die Patienten sollten bei Bedarf publiziert (Anhang, 7 Abschn. 5.1). Einige Kos-
einer außerklinisch invasiven Beatmung objek- tenträger stellen zu diesem Zweck auch eigene
tiv über die Vor-, aber auch Nachteile einer Überleitbögen zur Verfügung. Ein ausführli-
Unterbringung im häuslichen Umfeld, einer cher Arztbericht inklusive Angaben über den
Wohngemeinschaft oder auch einem Beat- Beatmungsbedarf und Einsatz der Hilfsmit-
mungsheim aufgeklärt werden. Darüber hinaus tel muss diese Dokumente ergänzen. Patienten
muss ein ausführlicher Arztbericht und Über- bzw. seine Angehörigen, das künftig betreuen-
leitbogen erstellt werden, aus dem die weiterbe- den Pflegeteam und auch Lieferanten für die
treuenden außerklinischen Ärzte und Pflegein- Hilfsmittel müssen über die genannten notwen-
stitutionen über den medizinischen Verlauf und digen Maßnahmen informiert bzw. aufgeklärt
über den Bedarf an Hilfsmitteln und außerklini- werden (.  Abb. 5.1). Dadurch wird sicherge-
scher Pflege genau informiert werden. Um den stellt, dass die komplexe medizinische außer-
Patienten sicher in seine neue Umgebung zu ver- klinische Versorgung der Patienten qualitativ
legen, muss zudem ein geeigneter Transfer (ggf. hochwertig vorbereitet ist und die Versorgung
ein Intensivtransport mit Arztbegleitung) orga- dort entsprechend übernommen werden kann.
nisiert sein. Ein wichtiger Aspekt ist, dass ein ausführlicher
Kapitel 5 · Weaningversagen
65 5
Entlassungsbericht erstellt wird, aus dem der nicht genehmigungsfähig ist, ein „Weaning zu
Hintergrund hervorgeht, warum der Patient Hause“ daher nicht verordnet werden kann,
nicht erfolgreich entwöhnt werden konnte und die Pflege eines beatmeten Patienten jedoch in
ob nicht im weiteren Verlauf mit einem erneu- Ausnahmefällen.
ten Weaningpotenzial gerechnet werden kann. Ein zentraler Punkt ist die Anpassung und
Für diese Patientengruppe ist ein regelmäßiger die Versorgung des Patienten mit einem Beat-
Kontakt zu einem Weaningzentrum entschei- mungsgerät, zur nicht-invasiven Beatmung über
dend, um den Weaningprozess ggf. im Verlauf eine Maske oder invasiven Beatmung über ein
wiederaufzunehmen (7 Abschn. 5.4, medizini- Tracheostoma mit Trachealkanüle.
sche Nachsorge). Ein Kontrolltermin der außer- Alle Geräte müssen in einem Weaning-
klinischen Beatmung ist i. d. R. in den ersten zentrum/Beatmungszentrum an den Patien-
3 Monaten nach der Entlassung notwendig und ten angepasst werden und die behandelnden
sollte bereits im Rahmen der Überleitung ver- Ärzte sowohl im Krankenhaus als auch in der
einbart werden. Eine Empfehlung für einen häuslichen Versorgung benötigen dazu eine
Überleitungsbogen findet sich unter Randerath ausreichende Erfahrung mit diesem besonde-
et al. [2]. ren Patientengut. Eine geeignete Beatmungs-
einstellung benötigt oftmals eine Modifikation
über einige Tage, bis sowohl physiologische
5.2 Außerklinische Beatmung Parameter erreicht und eine Anpassung an den
individuellen Patienten erfolgt sind. Modi-
Ein Patient, der aus einem Beatmungszent- fikationen der Beatmungsparameter, Beat-
rum in eine häusliche Umgebung verlegt wird, mungsmodi oder ein Gerätewechsel sind in
benötigt eine kombinierte Hilfe aus qualifizier- der ärztlichen Verantwortung und dürfen dies-
ter Pflege, ärztlicher Mitbetreuung, ein ange- bezüglich nur durch einen im Umgang mit
passtes Beatmungsgerät und eine ausreichende der Beatmung erfahrenen Arzt, im besten Fall
Menge an Hilfsmitteln wie z. B. ein Sauerstoffge- innerhalb eines Krankenhauses durchgeführt
rät oder eine Absaugvorrichtung (7 Abschn. 5.3). werden. Ambulant versorgende Ärzte, die auf-
Diese kurze Aufzählung verdeutlicht bereits die grund ihrer klinischen Erfahrung und Ausbil-
Komplexität einer außerklinischen Beatmungs- dung diese Patienten betreuen können, sind
situation. Es entsteht mit der Entlassung die Her- jedoch in Deutschland selten, da die außerklini-
ausforderung, dass die im Krankenhaus inten- sche Beatmung in der Breite erst etabliert wird.
sivmedizinisch überwachten Patienten in eine Gegebenenfalls sollten über das Weaningzen-
häusliche Umgebung oder Pflegeheimumge- trum eine Schulung und Anbindung der Kolle-
bung ohne dauernde Anwesenheit eines Arztes gen/innen und Einweisung in die verordneten
entlassen werden. Geräte erfolgen. I. d. R. sind zum aktuellen Zeit-
Pflege mit Beatmung im außerklinischen punkt in Deutschland Rückverlegungen in das
Umfeld des Patienten ist im Sozialgesetzbuch Krankenhaus für die Adjustierung der Thera-
V geregelt: „Nicht im Leistungsverzeichnis auf- pie oder bei akuten Problemen notwendig. Alle
geführte Maßnahmen der häuslichen Kranken- mit dem Gerät arbeitenden Personen (Pfleger,
pflege im Sinne von § 37 SGB V sind in medi- Ärzte) müssen nach Medizinproduktegesetz in
zinisch zu begründenden Ausnahmefällen diese eingewiesen sein.
verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn
sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungs- z Beatmungsgeräte
plans sind, im Einzelfall erforderlich und wirt- Beatmungsgeräte, die im häuslichen oder pfle-
schaftlich sind und von geeigneten Pflegekräf- gerischen Umfeld Verwendung finden, müssen
ten erbracht werden sollen.“ Wichtig in diesem trotz der Ähnlichkeit zu Intensivrespirato-
Zusammenhang ist, dass eine ärztliche Therapie ren und ihren Modi einige Besonderheiten
66 J. H. Storre und C. Brülls

aufweisen, die sie von einer zentralen Gasver- Dagegen nutzen Intensivrespiratoren im Kran-
sorgung und Notfallstromversorgung unab- kenhaus häufig ein Hitzeanemometer, welches
hängig machen. Patienten, die mehr als 16 h pro mit 2 Heizdrähten funktioniert. Die Energie, die
Tag beatmet werden, benötigen immer 2 Beat- benötigt wird, um diese in einen fest definier-
mungsgeräte, um im Falle einer Dysfunktion ten Abstand angebrachten Drähte wieder auf-
sofortigen Ersatz vor Ort zu haben. zuwärmen, nachdem das Atemgas diese unter-
Im Gegensatz zu Intensivrespiratoren, die schiedlich gekühlt hat, wird genutzt, um einen
ein Zweischlauchsystem zur Beatmung nutzen, Flow zu berechnen. Diese Messungen finden am
sind Geräte zu außerklinischen Beatmung Gerät, ggf. am exspiratorischen Schenkel statt,
meist mit einem Einschlauchsystem versehen. können demzufolge nur begrenzt eine Aussage
5 Dadurch wird die Trennung zwischen Inspira- über die tatsächlich vorhandenen Drücke in der
tions- und Exspirationsluft aufgehoben. Dies Lunge oder abhängigen Lungenpartien liefern.
macht zwar die Nutzung einfacher (insbeson- Im Falle einer nicht-invasiven Beatmung ist
dere, wenn nachts eine NIV appliziert wird), zusätzlich der Verlust des Beatmungsdrucks
jedoch ist ein suffizienter Frischgasfluss und durch Leckagen zu berücksichtigen. Die einge-
Atemwegsdruck unabdingbar, um eine Rück- stellten und gemessenen Werte sind daher regel-
atmung von CO 2 zu vermeiden. Dazu wird haft klinisch zu bewerten (suffiziente Decarb-
eine berechnete und definierte Undichtigkeit oxylierung, Oxygenierung etc.) und sind Teil
(definierte Leckage) im Schlauchsystem oder der ärztlichen Entlassprozedur und Überleitung.
Gerät genutzt, um eine Clearance der Ausatem- Neben der Messung der durch das Gerät
luft („Auswaschung“) zu erreichen. Die Geräte aufgebauten Drücke im Falle einer druckkon-
arbeiten über eine Turbine, die den nötigen trollierten/druckunterstützten Beatmung und
Druck herstellen kann, die Nutzung von Gasan- der applizierten Tidalvolumina (entweder als
schlüssen oder einer Gasflasche entfällt dadurch Steuergröße oder als Resultat einer Druckände-
und lediglich eine Stromquelle wird benötigt. rung) werden auch Druckveränderungen, die
Die Geräte verfügen über eine gewisse Akku- der Patient generiert, sowie die eigene Atemfre-
laufzeit, sodass auch ein Transport/Mobilisa- quenz des Patienten detektiert. Eine Messung
tion am Gerät möglich ist. Die Applikation von der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration
Sauerstoff ist bei allen Geräten möglich, meist kann über eine Sauerstoff-Zelle erfolgen.
mit einem maximalen Fluss/Minute, die ins
Atemgas eingespeist werden kann. Nicht regel- z Einstellung
haft ist eine Messung der inspiratorischen Sauer- Unabhängig von der Herstellernomenklatur
stofffraktion im Gerät vorhanden. Die Nomen- sind die Geräte für die außerklinische Beatmung
klaturen unterscheiden sich dabei von Hersteller in der Lage, druck- und volumenkontrollierte
zu Hersteller. Modi sowie eine assistierte Spontanatmung zu
ermöglichen. Hybridmodi ermöglichen eine
z Monitoring der Beatmung sog. Volumengarantie trotz einer primär druck-
Das Verständnis des Monitorings einer Beat- kontrollierten Beatmung. Beide Modi (Druck-/
mung ist essentiell für die Erkenntnis etwaiger Volumenkontrolle) sind als gleichwertig zu
Systemfehler, die die Sicherheit des Patienten betrachten. Zusätzlich wird häufig eine Hinter-
gefährden können. Beatmungsgeräte nutzen grundfrequenz in assistierten Modi eingestellt,
Drucksensoren und/oder Flowsensoren, um um eine Hypoventilation zu vermeiden. Dabei
Tidalvoumina und applizierte inspiratorische wird nomenklatorisch der positive end-exspira-
und exspiratorische Atemwegsdrücke zu messen torische Druck als „expiratory positive airway
und zu generieren. Verschiedene Varianten der pressure“(EPAP) und der Inspirationsdruck als
Messung stehen zur Verfügung. Entweder wird „inspiratory positive airway pressure“ (IPAP)
über 2 Drucksensoren ein Druckgefälle gemes- bezeichnet. Die aus der Differenz beider Werte
sen, um über Integration den Flow zu berechnen. resultierende Druckunterschiede führen zur
Kapitel 5 · Weaningversagen
67 5

Flow l/min

Pressure mbar

Trigger

. Abb. 5.2  Aufgetragen sind die Druck- und Flusskurven einer Druck-unterstützten Beatmung. Das Absinken des
Druckes unter einen eingestellten Grenzwert führt zur Auslösung eines Atemhubes, im Falle eines Drucktriggers

Applikation eines Tidalvolumens. Dabei muss eines Flusses zur Auslösung eines Atemhubes
bedacht werden, dass die Höhe des Tidalvolu- mit dem eingestellten IPAP führt (. Abb. 5.2).
mens abhängig ist von der Compliance des res- Je tiefer der Druck oder je höher der Fluss einge-
piratorischen Systems und daher Schwankungen stellt wird, desto mehr Atemarbeit resultiert für
unterliegen kann. Eine Verminderung der Com- den Patienten. Exspirationstrigger terminieren
pliance kann zur Hypoventilation führen, da mit den Beatmungshub. Die meisten Geräte bieten
einem identisch eingestellten Druckunterschied für den Exspirationstrigger Adaptionen anhand
weniger Volumen appliziert wird. Dies kann z. B. des prozentualen Wertes des Spitzenflusses an.
bei einem Bronchospasmus, einer Atemwegs- Patienten mit einer Obstruktion weisen einen
verlegung, einem erhöhten intraabdominellen langsameren Abfall des Spitzenflusses auf. Als
Druck oder nach Lagerungsmanövern der Fall Konsequenz hält das Beatmungsgerät den IPAP
sein. Die Einstellung eines garantierten Zielvo- aufrecht, obwohl der Patient bereits in der Phase
lumens über die Modulation des IPAP, bis das der Ausatmung ist (. Abb. 5.3). Dies kann zur
gemessene Tidalvolumen einen eingestellten Asynchronität, Ventilator-induzierten Lungen-
Grenzwert überschreitet, kann eine Hypoventi- schaden und einer verminderten Compliance
lation verhindern. Zusätzlich bieten alle Geräte des Patienten führen.
einen Modus an, in dem ein rein kontinuier- Zusätzlich kann die Flussgeschwindigkeit
licher Atemwegsdruck (continuous positive eingestellt werden, mit der das Volumen appli-
airway pressure, CPAP) appliziert wird, dieser ziert wird, dies wird von einigen Herstellern als
wird meist bei Schlafapnoe mit intermittieren- „Rampe“ oder auch „Anstieg“ bezeichnet. Ein-
der Verlegung der oberen Atemwege zur Offen- stellungen können entweder über die Zeit, Zah-
haltung eingesetzt. lenwerte oder Sensitivitätsstufen vorgenommen
Weitere entscheidende Stellgrößen sind werden.
die Einstellung exspiratorischer und inspira- Entscheidend für alle letztgenannten Adap-
torischer Trigger. Inspirationstrigger ermögli- tionsmöglichkeiten ist der Patientenkomfort, da
chen die Einstellung, ab welcher Atemarbeit der nur auf diese Weise eine hohe Compliance der
Patient zu Beginn des Atemzuges eine Unter- Beatmung und eine Protektion der Lunge vor zu
stützung durch das Beatmungsgerät erhält. hohen transpulmonalen Drücken und Überblä-
Diese Trigger können Flow-/ oder Druck-ge- hung erreicht wird. Diese Einstellungen werden
steuert sein. Das heißt, dass ein Unterschreiten vor der externen Verlegung vorgenommen,
eines negativen Druckes oder ein Überschreiten bedürfen aber gegebenenfalls der Adjustierung
68 J. H. Storre und C. Brülls

Flow l/min

Pressure mbar

5
0

. Abb. 5.3  Flowtrigger als inspiratorische Terminierung eines Atemhubes („Exspirationstrigger“): Das Gerät
detektiert das Absinken des inspiratorischen Flows auf einen voreingestellten Grenzwert (linke Atemkurve, untere
gepunktete orange Linie), die Aufrechterhaltung eines Druckniveaus wird beendet. Im rechten Beispiel würde
der Patient ausatmen wollen (gestrichelte rote Linie), da aber nicht der eingestellte Trigger unterschritten wurde
(untere gepunktete orange Linie) wird der Atemhub weiter appliziert. Ein Anheben des Expirationstriggers (obere
gepunktete Linie) führt zu einer besseren Synchronisation

in der außerklinischen Situation. Die notwen- vor der Anwendung. Die Anpassung
dige Ausrüstung für eine außerklinische Beat- erfolgt im Zentrum durch den kundigen
mung ist in . Tab. 5.1. zu finden. Arzt und muss eine stabile respiratorische
und ventilatorische Funktion
z Alarme gewährleisten. Die klinische Bewertung
Die Einstellung von Alarmen ist insbesondere der Beatmungsqualität ist ebenso
bei von der Beatmung abhängigen Patienten entscheidend wie die der Beatmungs-
lebenswichtig. Andererseits können bei nicht- parameter, die Ungenauigkeiten
abhängigen Patienten zu fein adjustierte Alarme unterliegen können.
und damit eine zu häufige Frequenz der Auslö-
sung die Compliance des Patienten deutlich ver-
ringern. Bestimmte Alarme sind nach EU-Nor- 5.3 Medizinische Hilfsmittel
men geregelt und alarmieren insbesondere bei
Stromausfall. Die Alarmierung bei Hypoventi- Die häusliche Versorgung eines beatmeten
lation, Überschreiten eines Spitzendruckes oder Patienten benötigt neben einem Beatmungsge-
fehlendem Aufbau eines ausreichenden Inspira- rät zusätzliche Hilfsmittel, um eine sichere Ver-
tionsdruckes erhöhen die Patientensicherheit in sorgung zu gewährleisten. Um eine Versorgung
der häuslichen Umgebung. sicherzustellen, muss der Kostenträger früh-
zeitig über die geplante außerklinische Verle-
> Die Anwendung außerklinischer gung informiert werden, damit eine genügende
Beatmungsgeräte benötigt eine Anzahl der benötigten Materialien als Einmal-
fundierte Kenntnis der Beatmungsphy- artikel vor Ort verfügbar sind. Bei der Menge
siologie und der Besonderheiten des an Artikeln ist zu beachten, dass Beatmungs-
einzelnen Gerätes. Eine Einweisung nach filter, Luftanfeuchter etc. vom Hersteller unter-
Medizinproduktegesetz ist verpflichtend schiedliche Wechselintervalle benötigen. Die
Kapitel 5 · Weaningversagen
69 5

. Tab. 5.1  Beatmungsgerät-spezifische Basisversorgung zur außerklinischen Beatmung

Hilfsmittel Anzahl
Beatmungsgerät (mit Zulassung Bei einer Beatmungsdauer >16 h sind 2 Geräte bereitzustellen
für die invasive oder nicht-invasive
außerklinische Beatmung) Allgemein müssen Spontanatemfähigkeit des Patienten,
die Verfügbarkeit ärztlicher Hilfe, eines Krankenhauses und
Einflüsse durch Infektionen bedacht werden.

Beatmungsschlauch/„Gänsegurgel“ Wechselintervall gem. Medizinproduktegesetz (MPG)

Externer Akku Im Einzelfall benötigt zur Verbesserung der Mobilität

Filter (Lufteinlass- und Auslass) Wechselfrequenz nach Herstellerinformation

Inhalationsgerät Wenn medizinisch notwendig

Atemgasklimatisierung Eine geeignete Befeuchtung muss individuell sichergestellt


sein:
–P  assive Befeuchtung beim Erwachsenen mit z. B. 1 HME-Filter/
Tag
– Wechselintervall und Kontraindikationen nach
Herstellerangaben
– Aktive Befeuchtung nach Herstellerangaben

Testlunge Wechselfrequenz nach Herstellerinformation

benötigte Ausstattung für die Versorgung inva- außerklinische Umgebung entlassenden Klinik-
siv-beatmeter Patienten geben die . Tab. 5.1 und arzt ausführlich informiert werden und die Kom-
. Tab. 5.2. petenzen der Weiterbetreuung müssen geklärt
Von großer Bedeutung ist die Schulung der sein. Die Anbindung an einen niedergelassenen
Pflegekräfte und Angehörigen in der Versor- Facharzt mit Kompetenzen in Beatmungs- und
gung mit einem Tracheostoma, Handhabung Intensivmedizin (Anästhesisten, Pneumologen)
von Gesichtsmasken, ggf. einer Absaugeinrich- ist wünschenswert, jedoch flächendeckend aktuell
tung, und in der Handhabung der Trachealka- nicht realisierbar. Deshalb ist die Anbindung an
nüle (7 Abschn. 5.1). das entlassende Krankenhaus (im Idealfall das
Weaning- oder Beatmungszentrum) essentiell,
> Die Anschaffung einer ausreichenden um die medizinische Nachsorge sicherzustellen
Menge von Hilfsmitteln ist eine Grundvor- und Ansprechpartner bei Problemen zu sein. Das
aussetzung für eine Verlegung. Die Weaningzentrum sollte eine telefonische Hotline
Notwendigkeit wird primär im Zentrum einrichten oder Kontaktdaten für die Patienten
eingeschätzt; manche Hilfsmittel und mit außerklinischer Beatmung bereitstellen, die
deren Wechselfrequenz werden durch bei ambulant nicht lösbaren Problemen kontak-
Hersteller und/oder Gesetze definiert. tiert werden kann.
Die Fortführung der außerklinischen Beat-
mung ist eine technisch anspruchsvolle The-
5.4 Medizinische Nachsorge rapie und muss außerklinisch kompetent
bedient werden. Bei der NIV wird dies häufig
Die Weichen für eine medizinische Nachsorge vom Patient und deren Angehörigen komplett
sollten idealerweise bereits mit der Etablierung selbstständig durchgeführt, sodass eine aus-
einer außerklinischen Beatmung durch das Über- führliche Schulung vor Entlassung notwendig
leitteam gestellt sein (7 Abschn. 5.1). Die ambu- ist (7 Abschn.5.1, Überleitmanagement). Bei
lant weiterbetreuenden Ärzte müssen vom in die invasiv-beatmeten Patienten ist das natürlich
70 J. H. Storre und C. Brülls

. Tab. 5.2  Basisversorgung mit Hilfsmitteln zur außerklinischen Beatmung

Hilfsmittel Anzahl
Absauggerät 2 Absauggeräte: ein netzabhängiges und ein
netzunabhängiges

Absaug-, Verbindungsschlauch, Bakterienfilter, Wechselintervall gem. Medizinproduktegesetz MPG


Fingertip, Absaugkatheter

Trachealkanüle (invasive Beatmung) Entsprechend der ärztlichen Verordnung


– blockbar Mindestens 2 Kanülen vor Ort als Notfallversorgung/zur
– nicht blockbar
5 Reinigung
Unterschiedliche Größen zur Vermeidung von Druckstellen

Sprechaufsatz Geeignet zur Artikulation


Während des Einsatzes kommt es i. d. R. zur Deaktivierung
der Atemgasklimatisierung, welches beim Einsatz beachtet
werden muss

Gesichtsmasken(nicht- invasive Beatmung) Nach ärztlicher Verordnung (Ganzgesichtsmaske,


Nasenmundmaske, Mundmaske, Nasenmaske)

2 Masken vor Ort zum notfallmäßigen Ersatz


ggf. Maß-gefertigte Masken bei hoher Leckage
konfektionierter Masken

Pulsoxymeter Wenn medizinisch notwendig

Beatmungsbeutel Wenn medizinisch notwendig, durch Autoren empfohlen

Hustenstoß-Hilfen (Cough-assist) I. d. R. bei neuromuskulären Grunderkrankungen mit


Husteninsuffizienz und nach vorheriger ausführlicher
Schulung im Zentrum

ebenso wichtig, hier steht jedoch i. d. R. zusätz- betreuende Pflegedienste definiert. Bei techni-
lich das ambulante Intensivpflegeteam für die schen Problemen steht den Anwendern zudem
Versorgung des Patienten bereit. Das Pflegeteam der Hilfsmittellieferant (engl. Provider) zur
muss in der Betreuung der beatmeten Patien- Seite, der 24 h an 7 Tagen der Woche erreich-
ten ausreichend qualifiziert sein und in die ver- bar sein und auch einen Vor-Ort-Service anbie-
schiedenen notwendigen Hilfsmittel geschult ten muss.
und nach Medizinproduktegesetz eingewie- Außerklinisch können der klinische Allge-
sen sein. Ebenso muss das Pflegeteam in der meinzustand des Patienten sowie die Compli-
Lage sein, mit den zur Verfügung stehenden ance der Hilfsmittelanwendung z. B. anhand der
Überwachungsmöglichkeiten (7 Abschn. 5.2, dokumentierten Beatmungszeiten oder Analyse
7 Abschn. 5.3) die Qualität der Beatmung und der Gerätedaten gut erfasst werden. Ebenso kann
den klinischen Zustand des Patienten sicher durch eine Analyse des Monitorings im Beat-
beurteilen zu können, um im Bedarfsfall auf mungsgerät die Beatmungsqualität, z. B. anhand
Notfallsituationen oder auch klinische Ver- der Analyse der Atemfrequenz, des Atemzug-
schlechterungen des Patienten adäquat reagie- oder auch Atemminutenvolumen, abgeschätzt
ren zu können. Die Deutsche interdisziplinäre werden (7 Abschn. 5.2, 7 Abschn. 5.3). Bei inva-
Gesellschaft für außerklinische Beatmung e. V. siv-beatmeten Patienten mit einem Intensiv-
(DIGAB) hat entsprechende Standards für pflegedienst steht zudem die Möglichkeit der
Kapitel 5 · Weaningversagen
71 5
Messung einer Sauerstoffsättigung sowie Vital- es zudem essentiell, dass hinterfragt wird, ob
parameter wie Herzfrequenz oder auch Blut- die aktuelle medizinische Therapie den indi-
druck durch das Pflegeteam zur Verfügung und viduellen Therapiezielen des Betroffen noch
muss regelmäßig erfolgen, um den Patienten entsprechen.
klinisch zu beurteilen. Die Anwender müssen Sollte sich eine stabile Beatmungstherapie
zudem in der Lage sein, die Funktionsfähigkeit bei einer Langzeitbeatmung etabliert haben und/
der technischen Hilfsmittel oder auch Beat- oder ein Weaningpotenzial fehlen, können im
mungszugänge beurteilen zu können bzw. bei Verlauf bei klinisch stabiler Situation die Inter-
V. a. Probleme aufgeklärt sein, welche nächsten valle einer Nachsorgeuntersuchung auf 6 oder
Schritte einzuleiten sind. 12Monate erweitert werden.
Die medizinisch notwendigen Nachsorge-
untersuchungen müssen bei Entlassung indivi- > Die medizinische Nachsorge außerklinisch
duell festgelegt werden. Insbesondere bei Patien- beatmeter Patienten muss vor Entlassung
ten, die im Verlauf ein Weaningpotenzial zeigen aus dem Krankenhaus organisiert
können, müssen engmaschig an ein Weaning- und in regelmäßigen Abständen im
zentrum angebunden werden, um den Zeit- betreuenden Beatmungszentrum
punkt der Fortführung eines Weaningprozesses (bei invasiver Beatmung idealerweise
nicht zu verpassen. Die medizinischen Voraus- im Weaningzentrum) durchgeführt
setzungen zur Fortführung einer außerklini- werden. Bei Hinweisen für ein erneutes
schen Entwöhnung sind in Deutschland aktuell Weaningpotential erfolgt eine stationäre
nicht gegeben, sodass die Fortführung des Wea- Aufnahme zur Fortführung der
ningprozesses immer in der Klinik unter statio- Entwöhnung im Weaningzentrum.
nären Bedingungen erfolgen muss.
Bei der lebenserhaltenen Therapie, die eine
außerklinische invasive, aber auch nicht-invasive 5.5 Leben mit und nach
Beatmung i. d. R. darstellt, muss in regelmäßigen Langzeitbeatmung
Abständen eine fachärztliche Verlaufsbeurtei-
lung der Beatmungsqualität erfolgen, welche Das Leben mit einer außerklinischen Beat-
ebenso mangels ambulanter Voraussetzungen mung ist i. d. R. geprägt von einer Vielzahl von
in Deutschland unter stationären Bedingungen Veränderungen im Vergleich zu der Lebensfüh-
zu erfolgen hat. Hierbei sollte nach Initiierung rung zuvor. Je nach Schwere der Erkrankung,
einer außerklinischen Beatmung nach den aktu- Einschränkung der pulmonalen oder auch ven-
ellen Leitlinien eine erste Nachuntersuchung tilatorischen Funktion oder auch der Mobili-
spätestens nach 3 Monaten (ggf. bei Bedarf auch tät und des Pflegebedarfs, variiert der Unter-
bereits nach 4 oder 6 Wochen) erfolgen. Hierbei stützungs- und Hilfsmittelbedarf bzw. schränkt
müssen wesentliche Kenngrößen einer erfolg- diese Abhängigkeit die Selbstständigkeit der
reichen Therapie wie die Analyse der Sauerstoff- Patienten in unterschiedlichem Masse ein. Es
versorgung aber auch die Messung der Kohlen- ist durchaus möglich, dass ein Patient nach
stoffdioxidpartialdrücke unter verschiedenen erfolgreichem Weaning mit Notwendigkeit der
Bedingungen wie Beatmung am Tag und in der Fortführung einer NIV dieses komplett selbst-
Nacht aber auch in möglicherweise bestehen- ständig durchführt und in sein zuvor geführtes
den beatmungsfreien Intervallen genau über- Leben und ggf. auch Berufsleben ohne wesent-
prüft werden. Ebenso muss analysiert werden, liche Einschränkungen zurückkehren kann.
ob ein sicherer Beatmungszugang vorliegt oder Auf der anderen Seite ist ein invasiv-beatmeter
hier Komplikationen auftreten können. Patient, der 24 h vom Beatmungsgerät abhän-
Bei einer invasiven Beatmung muss nicht gig ist und evtl. bettlägerig ist, in seiner Selbst-
zuletzt auch ein erneutes Weaningpoten- ständigkeit stark eingeschränkt und von einem
zial überprüft werden. Aus ethischer Sicht ist Pflegeteam oder den Angehörigen in hohem
72 J. H. Storre und C. Brülls

Masse abhängig. Unter Umständen ist es dem > Die Wahl der Unterbringung hängt vom
betroffenen Patienten dann nicht möglich, in Patientenwunsch, jedoch auch von
sein gewohntes häusliches Umfeld zurückzu- medizinischen, sozialen, finanziellen, aber
kehren und er muss in einer Beatmungswohn- auch geographischen Faktoren ab. Eine
gemeinschaft oder auch einem Beatmungs- entsprechende Beratung muss durch das
heim untergebracht werden. Grundsätzlich Überleitteam gewährleistet sein.
gibt es verschiedene Optionen für eine außer-
klinische Weiterversorgung. Für die Weiter- > Beatmungspflegeheim: vollstationäre
versorgung und Wahl der Unterbringung Pflegeeinrichtung, spezialisiert auf
müssen neben den medizinischen Aspekten beatmete Patienten.
5 auch psychologische, soziale, finanzielle und
auch geographische Aspekte berücksichtigt > Beatmungswohngemeinschaft:
werden. Eine ausführliche Aufklärung zu den Patient mietet eigenen Wohnraum in
verschiedenen Möglichkeiten und Rahmenbe- unmittelbarer Nachbarschaft mit anderen
dingungen sollte während des Überleitprozess Patienten, welche ebenso beatmungs-
durch das Überleitteam (z. B. durch die Mit- pflichtig oder pflegebedürftig sind. I. d. R.
arbeiter des Sozialdienstes) gewährleistet sein. versorgt ein ambulanter Pflegedienst alle
Dabei sollte eine individuell passende Weiter- Bewohner der Wohngemeinschaft.
versorgung abgestimmt werden, die auch die
finanziellen und sozialen Belastungen für die Insgesamt ist bereits die bestehende Indikation
Patienten und deren Angehörigen berücksich- zur Durchführung einer außerklinischen Beat-
tigen. Wünschenswert ist es grundsätzlich, eine mung gleichbedeutend mit einer erheblich ein-
größtmögliche Autonomie des Patienten und geschränkten Prognose. Bei der medizinischen
seiner Angehörigen anzustreben und auch die Indikationsstellung und Aufklärung der Patien-
Möglichkeit der Integration der Angehörigen ten hinsichtlich der Therapieziele und Etablie-
in die Pflege (Laienpflege) zu evaluieren. Die rung einer außerklinischen Beatmung sollten
Präsenz eines ambulanten Pflegedienstes, der diese Aspekte ausführlich diskutiert werden
u. U. rund um die Uhr zur Verfügung stehen und Beachtung finden. Auch Patienten, die
muss, stellt insbesondere in der privaten häus- ein erfolgreiches prolongiertes Weaning erlebt
lichen Umgebung eine Herausforderung dar. haben und komplett wieder selbstständig sind
Die Integration der Pflegenden in das Fami- und keine Pflege-oder Hilfsmittel mehr benö-
lienleben stellt zunächst in den meisten Fällen tigen, besitzen i. d. R. eine Vielzahl verschie-
für alle Beteiligten eine Belastung und soziale dener Grunderkrankungen oder sind in einem
Herausforderung dar. Neben diesen sozialen höheren Lebensalter, welches trotz des erfolg-
und psychologischen Aspekten müssen auch reichen Weaning die gesundheitsbezogene
logistische bzw. räumliche Aspekte bedacht Prognose einschränkt. Deshalb sollten Patien-
werden. Ggf. müssen vor dem Einzug des beat- ten nach prolongierten Weaning, die damit eine
meten Patienten bauliche oder räumliche Ver- kritisch kranke Phase überlebt haben, über ihre
änderungen am Wohneigentum vorgenommen Gesundheit und Prognose im Allgemeinen auf-
werden, die zeit- und kostenintensiv sind. geklärt werden und wenn möglich sollten die
weiterhin gewünschten medizinischen Thera-
> Die Unterbringung eines außerklinisch pieziele erarbeitet und definiert werden.
invasiv-beatmeten Patienten kann Die Erforschung und Berücksichtigung der
im häuslichen Umfeld, Beatmungs- gesundheitsbezogenen Lebensqualität rückt
pflegeheim oder einer Beatmungswohn- im Rahmen der medizinischen Behandlung
gemeinschaft erfolgen. als Therapieziel in den letzten Jahren immer
Kapitel 5 · Weaningversagen
73 5
weiter in den Vordergrund. Obwohl die spe- der anderen Seite konnten jedoch auch einige
zielle Lebensqualität in der außerklinisch inva- Patienten identifiziert werden, die mit der aktu-
siven Beatmung oder nach Weaning bisher nur ellen Beatmungs- und Pflegesituation und damit
wenig untersucht wurde, gab es in den letzten verbundenen Abhängigkeit von anderen Perso-
Jahren einige wissenschaftliche Studien über nen sehr unglücklich waren. Vor diesem Hinter-
die Lebensqualität bei Patienten mit respirato- grund muss die Therapieentscheidung und Wahl
rischer Insuffizienz und der Anwendung einer der Therapieziele regelmäßig evaluiert werden,
NIV. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität denn das Ziel des medizinischen Handelns sollte
berücksichtigt dabei ein multidimensionales immer zu einer Versbesserung der Lebensquali-
Konstrukt, welches das subjektive Empfinden tät führen. Diese Aspekte muss Teil der medizi-
auf psychischer, physischer Ebene und sozialer nischen Nachsorge sein und regelmäßig indivi-
Ebene beschreibt und durch einen standardi- duell überprüft werden (7 Abschn. 5.3)
sierten Fragebogen („severe respiratory insuffi-
ciency questionnaire“) erfasst werden kann. Es > Die Erhaltung der Lebensqualität muss
konnte in einigen Studien gezeigt werden, dass bei der Planung einer außerklinischen
nach Einleitung einer außerklinischen nicht-in- Beatmung eine zentrale Berücksichtigung
vasiven Beatmung bei Patient mit unterschied- finden und im Verlauf im Rahmen der
lichen Grunderkrankungen (u. a. Patienten Nachsorge überprüft werden.
mit COPD, thorakal-restriktiven Lungenfunk-
tionsstörungen, neuromuskulären Erkrankun-
gen oder auch einem Obesitas-Hypoventila- Literatur
tionssyndrom) eine deutliche Verbesserung
und Stabilisierung der gesundheitsbezogenen [1] Callegari J, Windisch W, Storre JH (2015) Überleitung
Lebensqualität zu erreichen war. Erste Untersu- in die außerklinische invasive Beatmung. Inten-
sivmedizin up2date 11(04):321–331. https://doi.
chungen der gesundheitsbezogenen Lebensqua-
org/10.1055/s-0041-103937
lität bei Patienten mit invasiver Beatmung mit- [2] Randerath WJ, Kamps N, Brambring J et al (2011)
hilfe dieses standardisierten Fragebogens haben Recommendations for invasive home mechanical
gezeigt, dass die Ergebnisse individuell sehr vari- ventilation. Pneumologie 65(2):72–88. https://doi.
ieren, aber auch ähnlich ausfallen können wie org/10.1055/s-0030-1256121
[3] Windisch W, Dreher M, Geiseler J, Siemon K, Bram-
bei Patienten mit Durchführung einer außerkli-
bring J, Dellweg D, Grolle B, Hirschfeld S, Köhnlein
nischen NIV. Diese Untersuchung bei Patienten T, Mellies U, Rosseau S, Schönhofer B, Schucher B,
nach erfolglosem Weaning und Notwendigkeit Schütz A, Sitter H, Stieglitz S, Storre J, Winterholler
der Fortführung einer invasiven außerklini- M, Young P, Walterspacher S, für die Leitlinien-
schen Beatmung konnte darüber hinaus zeigen, gruppe „Nichtinvasive und invasive Beatmung
als Therapie der chronischen respiratorischen
dass die Lebensqualität vermutlich unabhän-
Insuffizienz“ (2017) S2k-Leitlinie: Nichtinvasive
gig von der o. g. Unterbringungsform (häusli- und invasive Beatmung als Therapie der chro-
chen Umfeld versus Beatmungspflegeheim oder nischen respiratorischen Insuffizienz – Revision
Beatmungswohngemeinschaft) zu sein scheint. 2017. Pneumologie 71(11):722–795. https://doi.
Vielmehr sind individuelle Faktoren und vor org/10.1055/s-0029-1243978
[4] Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D et al (2014)
allen Dingen das soziale Umfeld entscheidend
Prolonged weaning: S2k-guideline published by the
für die individuelle Lebensqualität, welches bei German Respiratory Society. Pneumologie 68(1):19–
der Planung der Therapie berücksichtigt werden 75. https://doi.org/10.1055/s-0033-1359038
sollte. Dabei konnten die bisherigen Untersu- [5] Huttmann SE, Windisch W, Storre JH (2015) Invasive
chungen zeigen, dass die subjektive empfun- home mechanical ventilation: living conditions and
health-related quality of life. Respiration 89:312–321
dene Lebensqualität auch bei fortgeschrittenen
[6] Windisch W, Storre JH, Köhnlein T (2015) Nocturnal
Erkrankungen mit erheblichen Beatmungs- non-invasive positive pressure ventilation for COPD.
oder auch pflegerischen Bedarf als sehr gut ein- Expert Rev Respir Med 9:295–308
geschätzt werden kann und für die Therapie- [7] Huttmann SE, Storre JH, Windisch W (2015) Außer-
zielgespräche Beachtung finden müssen. Auf klinische Beatmung. Anaesthesist 64:479–488
74 J. H. Storre und C. Brülls

  [8] Huttmann SE, Windisch W, Storre JH (2014) Tech- [12] Callegari J, Storre JH (2015) Hilfsmittel in der
niques for the measurement and monitoring of außerklinischen Beatmung. Atemwegs- und
carbon dioxide in the blood. Ann Am Thorac Soc Lungen-krankheiten. https://doi.org/10.5414/
11:645–652 ATX02093
  [9] Storre JH, Dellweg D (2014) Monitoring des Beat- [13] Storre JH, Schönhofer B (2016) Stellenwert der Res-
mungspatienten. Pneumologie 68:532–541 piratorentwöhnung in der Pneumologie. Pneumo-
[10] Windisch W (2008) Impact of home mechanical loge. https://doi.org/10.1007/s10405-016-0088-4
ventilation on health-related quality of life. Eur [14] Windisch W, Freidel K, Schucher B et al (2003) The
Respir J 32:1328–1336 Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnai-
[11] Bruells C, Kopp R, Marx G. Beatmung. In: Kochs E re: a specific measure ofhealth-related quality of
(Hrsg) Zacharowsky Anästhesievorbereitung und life in patients receiving home mechanical ventila-
Monitoring. Thieme Verlag, Stuttgart tion. J Clin Epidemiol 56:752–759

5
75 6

End of life – Ethische Aspekte


beim terminalen Weaning
Thomas Bein und Bernd Schönhofer

6.1 Prinzipien ethischen Handelns in der Intensiv- und


Beatmungsmedizin – 76
6.1.1 Ethische Modelle – 76
6.1.2 Notwendige Begriffsklärungen – 78
6.1.3 Palliativmedizin in der Intensivmedizin – 78

6.2 Ethische Grundlagen für Entscheidungen am


Lebensende – 79
6.2.1 Therapieziel: Therapiebegrenzung, Therapierückzug und
Therapiezieländerung – 79
6.2.2 Patientenwille – 80

6.3 Prozesse der Entscheidungsfindung – 81


6.3.1 Teamorientierte ethische Entscheidungen – 81
6.3.2 Die Rolle des klinischen Ethik-Komitees (KEK) – 81

6.4 Ethik in der Praxis – Umsetzung ethischen Handelns


beim terminalen Weaning – 82
6.4.1 Praktische Umsetzung der Therapieeinschränkung – 82
6.4.2 Palliative Aspekte beim terminalen Weaning – 83
6.4.3 Symptomkontrolle – 83
6.4.4 Begleitung der Angehörigen – 84
6.4.5 Begleitung der Mitarbeiter – 85

6.5 Implementation palliativmedizinischer Aspekte in


aktuelle Leitlinien – 85

6.6 Fallbeispiel – 85

Literatur – 86

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_6
76 T. Bein und B. Schönhofer

Intensivmedizin kann durch apparativen Ein- Medizinethik befasst sich mit Fragen nach
satz viele Menschenleben retten. Auch wenn dem moralisch Gesollten, Erlaubten und Zuläs-
der medizinische Fortschritt viel ermöglicht, sigen, speziell im Umgang mit menschlicher
führen diverse klinische Situationen dazu, dass Krankheit und Gesundheit. Für die Medizinethik
das Sterben unvermeidlich ist. Insbesondere die ist zum einen die Abstützung auf einer Funda-
Beatmungstherapie kann ethische Konflikte bei mentalethik (Festlegung eines „Menschenbildes“)
Patienten, Angehörigen und dem Behandlungs- erforderlich, welche die Rechtfertigung grundle-
team auslösen. Relevante ethische Aspekte in gender moralischer Normen oder eines Moral-
sogenannten „End-of-life-Situationen“ werden prinzips ermöglichen soll – sei es für grundsätz-
in diesem Kapitel dargelegt. liche Erwägungen oder konkrete Fragestellungen.
Zum anderen sind für den Erwerb medizinethi-
scher Kompetenz Anleitungen für konkretes
6.1 Prinzipien ethischen praktisches Handeln erforderlich, welche man
6 Handelns in der Intensiv- mit den Kompetenzen Tugend, Urteilskraft oder
und Beatmungsmedizin Sensibilität umschreiben könnte. In diesem Span-
nungsfeld zwischen philosophisch orientierter
Normen-Ethik und der Notwendigkeit prak-
6.1.1 Ethische Modelle tisch-ethischer Handlungsanweisungen befindet
sich derzeit die medizinethische Diskussion und
Die Medizin – insbesondere die Intensivmedi- erfährt dabei Reibungsverluste. Von Philosophen
zin – hat in den letzten Jahrzehnten eine enorme und Ethikern werden unterschiedliche „Groß-
Entwicklung durchgemacht: Infolge der hiermit theorien“ vorgetragen, die sich aus traditionellen
einhergehenden Ausweitung des Spektrums ethischen Schulen herleiten. Der Pflichten-ethi-
verfügbarer Behandlungsmöglichkeiten wurde sche Ansatz, der auf Immanuel Kant zurückgeht,
moralisches „Neuland“ betreten, da traditio- konkurriert ebenso wie der Ansatz des Utilita-
nelle Ansichten über richtiges und angemesse- rismus und der Tugendethik um die Vorherr-
nes Handeln für Ärzte und Pflegende nicht mehr schaft als großtheoretische Begründung für den
ohne Weiteres und ohne Konflikte anwendbar medizinethischen Diskurs. Von Vertretern jener
waren. In diesem „Neuland“ wurden nicht nur 3 prominentesten ethischen Theorien wird aller-
die bisher gültigen (oder als gültig koinzidier- dings eingestanden, dass keine dieser normati-
ten) Grenzen zwischen Leben und Tod verscho- ven Ethiktheorien uneingeschränkt und direkt
ben (z. B. organersetzende Intensivmedizin), auf praktische Medizinethik anzuwenden ist,
sondern es wurden auch die Definitionen des und dass die begründungstheoretischen Ansätze
Lebens (vorgeburtliche Medizin) oder des Todes Schwächen für hochkomplexe Fragestellungen
(Hirntod und Organtransplantation) neu bewer- aufweisen. Bzgl. weiterführender Reflexion der
tet und erheblichen Kontroversen unterworfen. 3 genannten Modelle sei auf Schöne-Seifert [1]
Wenn man Moral als „die Menge von Bewertun- verwiesen.
gen und Vorschriften…, die sich auf den richti-
gen und den falschen Umgang mit anderen…
Menschen beziehen“ betrachtet [1], dann entwi- Die moderne Medizin ist zunehmend mit
ckelte sich eine zunehmende Unsicherheit über ethischen Fragestellungen zum „richtigen
moralisches Selbstverständliches im Handeln Handeln“ konfrontiert. Medizinethik
in Bezug auf Krankheit und Gesundheit. Da versucht auf dem Boden moralischer
Ethik nach generellem Verständnis vereinfacht Begründungen für ethische Probleme
als Theorie der Moral zu definieren ist, verwun- Hilfestellung durch die Bereitstellung
dert es nicht, dass die Medizinethik in den letzten ethischer Argumentationslinien und
Jahrzehnten eine zunehmende Aufmerksamkeit medizinethischer Prinzipien zu geben.
erfährt.
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
77 6
Als besonders praxistauglich zur Anwendung in 44Wohltun: Erbringung von Nutzen sowie
der Medizin steht ein 4. ethisches Modell, die Abwägung von Nutzen gegenüber Risiken.
„Prinzipienethik“ von Beauchamp und Chil- Es sollen nicht nur Schäden vermieden,
dress zur Verfügung. Die beiden amerikanischen sondern darüber hinaus das Wohlbefinden
Medizinethiker gehen nicht von einer allgemei- gesteigert oder der Zustand des Patienten
nen ethischen Theorie aus, sondern gründen auf verbessert werden.
anerkannte Prinzipien mittlerer Ebene (= die 44Gerechtigkeit: Prinzip der fairen
Gültigkeit einer [mehr oder minder] akzeptier- Verteilung von Nutzen, Risiken und
ten „Alltagsmoral“ zugrunde zu legen, ohne auf Kosten. Ein zunächst weit gefasstes und
eine normative ethische Theorie zurückzugrei- unscharfes Prinzip (oder besser: der
fen), die im Hinblick auf konkrete Fragestellun- Oberbegriff für eine Prinzipien-Gruppe),
gen spezifiziert und gegeneinander abgewogen das sowohl im individuellen Bereich des
werden können [2]. klinischen Alltags als auch auf der Ebene
4 als wesentlich erachtete Prinzipien werden gesundheitspolitischer oder gesetzgeberi-
von Beauchamp und Childress in ihrem prinzi- scher Aktivitäten Anwendung findet.
pienbasierten Paradigma präsentiert:
44Respekt vor Autonomie: die Bedeutung Die Attraktivität und zunehmende Verbreitung
dieses Prinzips, das sich gegen den Paterna- der Prinzipienethik von Beauchamp und Chil-
lismus des Arztes als wohlwollenden dress beruht auf seiner „Anwenderfreundlich-
Entscheidungsträger gegenüber dem keit“ und Praxisrelevanz. Diese erlaubt es, die
Patienten wendet, wird seit längerem unter Prinzipien ohne Spezialausbildung als Philo-
verschiedenen Gesichtspunkten diskutiert. soph oder Ethiker „nah am Patienten“ auf dem
Beachtenswert ist, dass Beauchamp und Boden der „Alltagsmoral“ (‚common mora-
Childress diesem Prinzip einen besonders lity‘) anzuwenden (. Abb. 6.1). Allerdings sollen
hohen Stellenwert zuordnen. diese Prinzipien nicht „automatisiert“ und lose
44Nichtschaden: Vermeidung einer nebeneinanderstehend abgearbeitet werden. Ein
Handlung, die anderen Personen einen sinnvoller Einsatz des Prinzipienkonzepts erfor-
Schaden zufügt. Auch für dieses Prinzip dert nicht nur die weitere Spezifizierung der 4
gibt es in der Medizin eine lange Tradition, Prinzipien („die fortschreitende inhaltliche Dar-
die bis auf den corpus hippocraticum stellung von Prinzipien und Regeln, die sie von
zurückreicht. ihrer Abstraktheit befreit“ [2]), sondern auch die

„common morality“

Prinzipien mittlerer Reichweite

Wohltun Nichtschaden Respekt vor der Gerechtigkeit


beneficence nonmaleficence Autonomie justice
respect for autonomy

Spezifizierung

medizinethische Fragestellung/Problem/Konflikt

. Abb. 6.1  Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress


78 T. Bein und B. Schönhofer

Fähigkeit des Anwenders, diese gegeneinander Maßnahmen zählen im Wesentlichen:


zu gewichten und miteinander in ein Überle- Sauerstoffzufuhr, künstliche Ernährung,
gungsgleichgewicht zu setzen, was Kreativität Beatmung, Medikation, Transfusion,
erfordert (= kreative Erweiterung des Gehalts zu Dialyse. Sterbenlassen bedeutet das
spezifischeren Normen). Zulassen des Todes durch Behandlungs-
verzicht und -abbruch. Dieses Vorgehen ist
> Praktisch angewandte Medizinethik stützt unter den unabdingbaren Voraussetzungen
sich i. d. R. nicht so sehr auf normative des Fehlens von Indikation und Behand-
Moraltheorien, sondern auf Prinzipien, lungsauftrag legal.
die für den klinischen Alltag unmittelbar 44„Indirekte Sterbehilfe“: In Kauf
anwendbar sind: Respekt vor Autonomie, genommene Beschleunigung des Todesein-
Nicht-Schaden, Wohltun, Gerechtigkeit. trittes als Nebenwirkung gezielter Schmerz-
Die Aufgabe von Ethikberatern oder therapie. Die Bundesärztekammer schreibt
6 Ethik-Komitees ist es, diese 4 Prinzipien hierzu: „Bei Sterbenden kann die Linderung
bei der Anwendung für ein individuelles der Schmerzen so im Vordergrund stehen,
ethisches Problem zu spezifizieren. dass eine mögliche Lebensverkürzung
hingenommen werden kann.“[3]

6.1.2 Notwendige
Begriffsklärungen > Aktive Sterbehilfe ist die Verkürzung
eines Lebens durch aktive Beeinflussung
Ethische Konflikte bei Entscheidungen im des Sterbeprozesses. Sie ist unzulässig
Zusammenhang mit Therapiezieländerungen und strafbar. Im Gegensatz dazu
oder Sterbeprozessen entstehen nicht selten bedeutet „Sterbenlassen“ (früher „passive
durch Begriffsunschärfen oder Missverständnis- Sterbehilfe“) den Verzicht auf oder
sen über „aktive“ und „passive“ Sterbehilfen. Für Abbruch von ärztliche(n) Maßnahmen,
fundierte ethische Debatten und Entscheidun- wenn keine Indikation oder kein
gen sind daher eindeutige Begriffe als Grundlage Behandlungsauftrag mehr vorliegt.
einer Verständigung von höchster Bedeutung: Dieses Vorgehen ist unter den genannten
44Aktive Sterbehilfe (= Tötung [auf Voraussetzungen legal.
Verlangen]): Die aktive Sterbehilfe ist die
Verkürzung eines (verlöschenden) Lebens
durch die aktive Einflussnahme auf den 6.1.3 Palliativmedizin in der
Kranken- und Sterbeprozess. Es entspricht Intensivmedizin
der gezielten Herbeiführung des Todes
durch Handeln. Die aktive Sterbehilfe ist Intensivmedizin dient der Überwachung von
unzulässig und nach dem Strafgesetzbuch Organfunktionen, Behandlung von schwe-
(§§ 212,216 StGB) strafbar. ren Krankheitszuständen mit dem Ziel, durch
44Sterben(zu)lassen (früher: passive Wiederherstellung dieser Organfunktionen
Sterbehilfe): Verzicht auf ärztliche und das Überleben der Patienten zu sichern und
sonstige lebenserhaltende Maßnahmen wenn möglich die Fortführung eines selbstbe-
oder deren Abbruch, wenn das Grund- stimmten Lebens zu ermöglichen. Trotz aller
leiden des Patienten einen unumkehr- Fortschritte, insbesondere der sog. „Appa-
baren Verlauf zum Tode genommen hat rate-Medizin“ mit passagerem oder bleiben-
(Fehlen der Indikation) und/oder für dem Organersatzverfahren, ist die Sterblich-
diese Maßnahmen keine Zustimmung des keit der auf einer Intensivstation behandelten
Patienten vorliegt (Fehlen des Behand- Patienten hoch. Nach einer amerikanischen
lungsauftrages). Zu den lebenserhaltenden Studie versterben ca. 20 % aller Einwohner
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
79 6
der USA und 50 % der stationären Kranken- Spezielle Aspekte dieser Betreuung sind in
hauspatienten auf Intensivstationen [4]. Auch der folgenden Übersicht aufgeführt [6].
für den speziellen Bereich der Respiratorent- Durch proaktive palliativmedizinische Betreu-
wöhnung (Weaning) zeigen Ergebnisse aus ungsangebote an Patient und Familie, einer-
einer Umfrage an deutschen pneumologi- seits konsultativ z. B. als ethische Beratung oder
schen Weaningzentren, dass ca. 20 % dieser Beratung in Palliative Care, andererseits integ-
schwerstkranken Patienten nicht mehr ent- rativ durch z. B. strukturierte Familiengesprä-
wöhnbar sind und im Zentrum versterben che oder Teilnahme von Familienangehörigen
[5]. Aus diesen Daten ist klar ersichtlich, dass an Visiten, lässt sich eine Verkürzung des Auf-
neben reiner organbezogener und technischer enthalts der Patienten auf der Intensivstation
Medizin auch „Entscheidungen am Lebens- bzw. im Krankenhaus nachweisen, wohingegen
ende“ (oft in Englisch „End-of-Life“ genannt) keine Effekte auf Mortalität oder Familienzufrie-
zunehmend zu den ärztlichen Aufgaben in der denheit gefunden wurden [6].
Intensivmedizin gehören.
Palliativmedizinische Betreuung von Inten-
sivpatienten durch interprofessionelle Teams hat 6.2 Ethische Grundlagen
in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung für Entscheidungen am
erlangt. Lebensende
Dabei steht im Gegensatz zur Hospiz-Be-
treuung schwerstkranker Patienten nicht so sehr 6.2.1 Therapieziel:
die Prognose im Vordergrund, sondern die Not- Therapiebegrenzung,
wendigkeit einer umfassenden Betreuung kri- Therapierückzug und
tisch kranker Patienten während des Aufent-
Therapiezieländerung
haltes auf der Intensivstation, aber auch nach
Entlassung aus der Intensivstation.
Therapiebegrenzung bedeutet, eine grund-
sätzlich mögliche Therapie mit lebensverlän-
Spezielle palliativmedizinische Aspekte
gernder Wirkung bewusst nicht durchzufüh-
der Betreuung kritisch kranker Patien-
ren. Therapierückzug meint die Einstellung
ten in der Intensivstation
einer bereits durchgeführten Therapie in der
55effektives Management von
Intensivmedizin, z. B. die Beendigung einer
Belastungen durch physische und
Katecholamintherapie oder einer Beatmungs-
psychologische Symptome
therapie. Beide Konzepte sind wie oben ausge-
55zeitnahe einfühlsame Kommunikation
führt ethisch grundsätzlich akzeptabel [7]. Im
über erreichbare Ziele in der
interkulturellen Vergleich werden Therapie-
Behandlung kritisch kranker Patienten
begrenzung und -rückzug auf Intensivstatio-
mit Patienten und deren Angehörigen
nen unterschiedlich gehandhabt: Eine aktuelle
55In-Übereinstimmung-Bringen
systematische Analyse publizierter Studien
von Therapiemöglichkeiten mit
aus über 30 Ländern über lebensbegren-
Patientenwünschen
zende Maßnahmen in der Intensivmedizin
55Beachtung und Respektierung von
zeigte, dass Therapierückzug bei sterbenden
Wünschen und Sorgen der Familien
Patienten in 0 bis 84 % und Therapiebegren-
55Ansprache spiritueller Bedürfnisse
zung in 5–67 % stattfindet [8]. Ebenso wurden
55Planung einer außerklinischen
regionale Unterschiede festgestellt, mit den
Weiterbetreuung
häufigsten Therapieabbrüchen in Nordame-
55Unterstützung des medizinischen
rika und Europa, gefolgt von Australien. In
Personals
Asien, Afrika, dem Mittleren Osten und Süd-
amerika werden diese Maßnahmen deutlich
80 T. Bein und B. Schönhofer

seltener umgesetzt. Im Vordergrund steht in erschwert. In dieser Situation sind die behan-
Deutschland die medizinische Indikation: delnden Ärzte gemeinsam mit dem Betreuer
fehlt die Indikation, kann es zur Verlängerung und der Familie des Patienten verpflichtet, den
des Leidens kommen, dieses muss beendet mutmaßlichen Willen des Patienten zu eruie-
werden. Eine Beendigung der Beatmung in ren. Hierbei kann die konkret ausformulierte
dieser Situation wurde früher in Deutsch- und aktualisierte Patientenverfügung hilfreich
land „passive Sterbehilfe“ genannt und sollte sein [10]. Außerdem muss überprüft werden, ob
nach Meinung der meisten Medizinethiker sich der ursprünglich in der Patientenverfügung
durch „Sterben(zu)lassen“ ersetzt werden; formulierte Wille des Patienten in der Zwischen-
„Sterben(zu)lassen“ ist juristisch und ethisch zeit geändert hat. Alternativ kann der Patient mit
zulässig, muss aber durch eindeutige Doku- einer Vorsorgevollmacht eine bevollmächtigte
mentation von Entscheidungsfindung und Person bestimmen, die anstelle des nicht mehr
Durchführung der Therapie (z. B. Behand- entscheidungs- und einwilligungsfähigen Voll-
6 lung der starken Dyspnoe mit Morphin) von machtgebers in Kenntnis des vorher abgespro-
einer strafbaren Tötung auf Verlangen klar chenen Willens des Patienten in medizinischen
abgegrenzt werden. Angelegenheiten entscheidet. Bei fehlender
Im Gespräch mit Patient und Angehörigen Patientenverfügung bzw. Fehlen einer Vorsor-
ist es wichtig, die Begriffe Therapiebegrenzung gevollmacht sollte für den Patienten eine Betreu-
bzw. -rückzug möglichst zu vermeiden und ung, die sich auf Gesundheitsfragen bezieht, ein-
alternativ von einer „Therapiezieländerung“ gerichtet werden. Es erweist sich als praktikabel,
zu sprechen [9]: bei Therapiezieländerung ver- dass ein Angehöriger diese Aufgabe übernimmt.
schiebt sich das primäre Ziel von den bisheri- Bei divergenten Ansichten innerhalb der Familie
gen Maßnahmen zum Lebenserhalt zu Linde- kann alternativ vom Gericht ein Berufsbetreuer
rung von belastenden Symptomen wie Schmerz, bestellt werden.
Atemnot, Mundtrockenheit etc. mit dem Ziel, Dem Betreuer obliegen dann folgende Ent-
dem Patienten ein beschwerdefreies, aber auch scheidungen für den Patienten [9] (siehe Über-
würdiges Sterben zu ermöglichen. sicht unten).

6.2.2 Patientenwille Aufgaben eines Betreuers bezüglich


medizinischer Maßnahmen
Ziel der gelungenen Kommunikation ist es, 55Einwilligung in eine Behandlungs-
gemeinsam mit dem Patienten und den Ange- maßnahme, auch wenn diese risikoreich
hörigen/Bevollmächtigten eine möglichst ein- ist
vernehmliche Entscheidung über End-of-Li- 55Nichteinwilligung in eine Behandlungs-
fe-Aspekte zu treffen. Ist der Patient wach und maßnahme, auch wenn hiermit eine
einwilligungsfähig, muss mit ihm ein ergebnis- Verschlechterung des Krankheitsbildes
offenes ärztliches Aufklärungsgespräch über oder der Tod des Patienten verbunden
Krankheitsstadium, Art der verschiedenen ist
Behandlungsoptionen mit den sich daraus erge- 55bei Nichtübereinstimmung der Ansicht
benden Konsequenzen geführt werden. des gesetzlichen Betreuers mit der
Die Autonomie des Patienten in der Ent- Ansicht des behandelnden Arztes muss
scheidung steht nach eingehender Aufklä- das Betreuungsgericht die Entscheidung
rung an oberster Stelle. Allerdings ist die Ent- fällen
scheidungsfindung häufig durch fehlende oder 55Widerruf einer zuvor erteilten
unkonkrete Patientenverfügungen bzw. Unfä- Zustimmung, auch wenn das den Tod
higkeit des Patienten zur Willensäußerung des Patienten zur Folge haben kann
z. B. infolge Narkose oder delirantem Zustand
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
81 6
Durch eine frühzeitige Beratung des Patien- oder schlichtweg der Entscheidung des ver-
ten zur Patientenverfügung und das Angebot antwortlichen Chef- oder Oberarztes überlas-
einer palliativmedizinischen Betreuung, das in sen. Darüber hinaus werden wichtige ethische
Deutschland auch ambulant über die sog. SAPV Fragen und/oder hiermit verbundene seelische
(spezialisierte ambulante palliativmedizinische Belastung nur im kleineren kollegialen ärztli-
Versorgung) erbracht werden kann, lassen sich chen und pflegenden Kreis „besprochen“. In den
nicht gewünschte Einweisungen auf Intensiv- letzten Jahren hat sich hier ein Wandel angedeu-
stationen am Lebensende verringern und auch tet: in größeren Kliniken werden zunehmend
Krankenhausaufenthalte verkürzen [11]. Klinische Ethik-Komitees (KEKs) eingerichtet
mit der Aufgabe, moderierte ethische Fallbe-
ratungen anzubieten, Leitlinien für bestimmte
6.3 Prozesse der Situationen, z. B. Verzicht auf Wiederbelebung
Entscheidungsfindung zu erstellen, oder regelmäßige Fortbildungen
ethischer Themen zu organisieren. Darüber
Es besteht kein Zweifel, dass intensivmedizi- hinaus sind manche Kliniken motiviert, Medi-
nisch Tätige zunehmend mit Situationen kon- zinethik auf „Mikroebene“ (Ethikcafes, Ethik-
frontiert werden, in denen der (prolongierte) visiten) anzubieten.
Einsatz von hochspezialisierten, supportiven
Methoden nicht mehr erkennen lässt, ob eine > Ethisches Handeln kann auf verschiedenen
echte – sei es noch so geringe – Perspektive auf Ebenen in den Klinikalltag integriert
ein eindeutig qualitativ befriedigendes Überle- werden. Klinische Ethik-Komitees
ben besteht oder ob der Sterbeprozess mithilfe werden zunehmend zur ethischen
von „High-Tech“-Methoden lediglich zeitlich Beratung eingerichtet. Wünschenswert
deutlich verzögert wird, was ethisch äußerst ist auch die stärkere Implementierung
bedenklich ist. Ethische Konflikte und grund- ethischen Denkens und Handelns auf
sätzliche Schwierigkeiten im Bereich der Inten- der unmittelbaren Ebene der Patienten-
sivmedizin bestehen häufig darin, dass inhaltlich versorgung (z. B. Ethikvisiten).
ausreichende und tragfähige Kriterien für eine
Therapiezieländerung nicht mit allen an diesem
Prozess und an der Behandlung beteiligten Per- 6.3.2 Die Rolle des klinischen
sonen (d. h. Intensiv-Team, Patienten und Ange- Ethik-Komitees (KEK)
hörige) deutlich genug erläutert werden. Dies
kann zu Verunsicherung und Emotionalität Während in Deutschland die KEKs mit beraten-
führen und sollte durch klare und strukturierte der Funktion in Krankenhäusern oder Pflegehei-
Gespräche vermieden werden. men vergleichsweise neu ist, begann man in den
USA – beeinflusst durch die öffentliche Diskus-
sion und den gerichtlich ausgetragenen Streit des
6.3.1 Teamorientierte ethische Falles der Wachkomapatientin Karen Quinlan –
Entscheidungen seit 1976, sich mit ethischer Beratung in Kran-
kenhäusern zu beschäftigen [12].
Auf Intensivstationen wurden bisher Lösungs- Ab 1997 wurde auch in Deutschland die
strategien für ethische Konflikte (Bestimmung Schaffung von KEKs vorgeschlagen, die Ini-
des Therapieziels, Anwendung ethischer „Prin- tiative ging zunächst von den konfessionel-
zipien“, Fragen der Autonomie des [häufig nicht len Krankenhausverbänden aus. Gegenwärtig
mehr entscheidungsfähigen] Patienten, Beendi- steigt die Zahl von Krankenhäusern und Alten-
gung der Therapie, Zulassen des Sterbeprozes- heimen, welche KEK’s eingerichtet haben [13].
ses) über häufig einen längeren Zeitraum ent- Während man im Jahre 2005 bei etwa 10 % der
weder nicht wahrgenommen bzw. verdrängt Krankenhäuser einer Umfrage entsprechend die
82 T. Bein und B. Schönhofer

Institutionalisierung von KEK’s annahm, dürfte 6.4 Ethik in der Praxis –


dieser Anteil bis heute erheblich gestiegen sein. Umsetzung ethischen
Der Stand klinischer Ethikberatung in Handelns beim terminalen
Deutschland kann derzeit etwa folgendermaßen Weaning
beschrieben werden: Eine steigende Zahl von
Krankenhäusern/Kliniken implementieren KEK’s 6.4.1 Praktische Umsetzung der
mit der vornehmlichen Aufgabe der Beratung
Therapieeinschränkung
und Unterstützung in Fällen von moralischen
Konflikten oder ethischen Unsicherheiten. Diese
Fälle reichen von Entscheidungen im Rahmen Wichtige epidemiologische Erkenntnisse zur
des Lebensbeginns (Schwangerschaftsabbrü- Häufigkeit von Therapieabbruch (Withdra-
che, Lebensfähigkeit von behinderten Neugebo- wing) und Therapieverzicht (Withholding) in
renen) über Fragen gerechter Verteilung medi- europäischen Intensivstationen wurden in der
6 zinischer „Güter“ (Listung zur Transplantation, sog. „ETHICUS“-Studie anhand der Erfassung
Organspende) bis hin zum Umgang mit Patien- von 31.417 Patienten gewonnen [14]. Bei einer
tenverfügungen, Angehörigen oder Therapieent- Mortalitätsrate von 13,5 % der Patienten lag hier
scheidungen am Lebensende. Die Einrichtung die Rate zu Therapieverzicht bzw. -abbruch bei
von KEK’s zielt auf die Verbesserung klinischer 72,6 %. Erwähnenswert ist, dass es eine regel-
Entscheidungsprozesse, die Steigerung der Kom- rechte Dokumentation der Entscheidung des
munikation in der Klinik, die Reduktion morali- Therapieabbruchs nur bei 69 % der Patienten gab.
schen Stresses und soll den Zusammenhalt und In einer aktuell publizierten Auswertung
die Zufriedenheit am Arbeitsplatz Krankenhaus von 56 Studien [15] ergab sich eine erhebliche
erhöhen. Allerdings ist festzustellen, dass eine Variabilität mit Therapieabbruchraten von 0 % bis
gewisse Heterogenität besteht, sowohl in Bezug 84,1 % und Therapieverzicht von 5,3 % bis 67,3 %.
auf die Institutionalisierungsform von KEK’s als Ohne hierzu genaue Angaben machen zu
auch in Bezug auf Qualifikation und Zusammen- können, liegen unserer Erfahrung nach die
setzung der Beratenden. Klinische Ethikbera- Ursachen für die Variabilität vor allem in Unter-
ter sind hierbei überwiegend als moralisch sen- schieden bzgl. Religion/Religiosität, Kultur und
sible, verantwortungsbewusste Moderatoren und der Gesetzgebung des jeweiligen Landes.
Partner für Hilfesuchende, und weniger als moral- Eine prospektive Beobachtungsstudie aus
philosophische Vertreter einer normativen Ethik den Niederlanden [16] untersuchte den Effekt
tätig. Als Basis für die ethische Fallberatung eignet eines Protokolls zur Evaluation der Frage, ob
sich besonders das Prinzipienmodell mittlerer Sterben ohne starke Belastung nach Behand-
Reichweite von Beauchamp und Childress, indem lungsabbruch möglich ist. In die Auswertung
alle an der Behandlung eines Patienten Beteiligten gingen 241 Patienten ein; insgesamt 90 % waren
am „runden Tisch“ unter Moderation der Berater vor und nach Behandlungsabbruch adäquat
versuchen, die vier Prinzipien konkret anzuwen- sediert. In weniger als 6 % der Patienten kam
den und eine abgewogene Lösung zu finden. es trotz Protokoll-basierter Strategie zu starker
Unruhe, Todesrasseln oder Stridor. Das Proto-
koll beinhaltete die Option der bedarfsweisen
Klinische Ethik-Komitees haben die
Dosissteigerung von Opioide und Sedativa, die
Aufgabe, ethische Fallberatungen
bei den untersuchten Patienten zu keiner Beein-
anzubieten, Leitlinien für spezielle
flussung des Todeszeitpunktes führte.
Situationen (z. B. Verzicht auf
Die Ergebnisse einer Studie zur Auswir-
Wiederbelebung) für das Klinikum zu
kung der Therapiebeendigung auf den Zeit-
entwickeln und zu implementieren
punkt des Todes wurden aktuell publiziert [17].
sowie regelmäßige Fortbildungen
Es wurde nachgewiesen, dass die Zeitspanne
medizinethischer Themen zu organisieren.
vom Behandlungsabbruch zum Eintreten des
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
83 6
Todes mit weniger als 1 Stunde bis mehr als 2 invasiv beatmet waren [19]. Dabei erhielten die
Tage sehr variabel war. Der Vergleich mehrerer Patienten eine Prämedikation bevor bei fehlen-
Studien zu Strategien der Therapiebeendigung der oder minimaler Spontanatmung eine tiefe
(ohne und mit Analgosedierung, sequenziellem Sedierung eingeleitet wurde, während der die
oder gleichzeitigem Abbruch mehrerer Thera- Diskonnektion von der Trachealkanüle bzw. das
pieverfahren, Extubation versus keine Extuba- Entfernen der Beatmungsmaske erfolgte. Die Ster-
tion) blieb ohne signifikante Auswirkung auf die bephase dauerte zwischen 15 und 80 Minuten,
Zeitdauer des Sterbeprozesses. dabei wurden 50 bis 220 mg Morphinsulfat frak-
Der Patientenkomfort im Sterbeprozess war tioniert oder mit Perfusor appliziert.
nach Einschätzung Angehöriger unabhängig von
der Art des Beatmungsabbruches und nach Ein-
schätzung der Pflegekräfte und Ärzte auch unab- 6.4.3 Symptomkontrolle
hängig vom Konzept der Analgosedierung; 98 %
der Patienten wiesen keine klinisch fassbaren z Medikamentöse Therapie
Symptome von Stress während des Sterbeprozes- Nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer
ses auf. kann bei Sterbenden die Linderung von Leiden
so im Vordergrund stehen, dass eine möglicher-
weise dadurch bedingte unvermeidbare Lebens-
6.4.2 Palliative Aspekte beim verkürzung hingenommen werden darf [20].
terminalen Weaning Eine gezielte Lebensverkürzung durch Maßnah-
men, die den Tod herbeiführen oder das Sterben
z Methoden der Beendigung einer beschleunigen sollen, ist als aktive Sterbehilfe
Beatmungstherapie unzulässig und mit Strafe bedroht [21, 22].
Eine Beatmungstherapie kann auf verschie- OʼMahony et al. haben – entsprechend einer
dene Weise mit palliativer Zielsetzung beendet in ihrer Klinik durch ein interdisziplinäres Pal-
werden. Möglich ist die unmittelbare Einstellung liativpflegeteam erarbeiteten Verfahrensanwei-
der Beatmung, ggf. in Kombination mit termina- sung – eine terminale Extubation durchgeführt
ler Extubation oder eine kontinuierliche Dees- und retrospektiv die Akten auf Patientenreaktio-
kalation der Invasivität der Beatmung durch nen analysiert [23]: 16 von 21 Patienten waren auf
Reduktion des Inspirationsdruckes, positiv end- Normalpflegestation verlegt worden, alle Patien-
exspiratorischen Druckes und der Sauerstoff- ten wurden durch das Palliativpflegeteam und
konzentration bzw. Sauerstoffflussrate. einen „Respiratory Therapist“ betreut. Patienten-
Die Durchführung dieser Maßnahmen wird dyskomfort wie Agitation, Atemnot und Angst
auf Intensivstationen unterschiedlich gehandhabt. wurden kontinuierlich evaluiert und die analgose-
Nach einer Umfrage auf europäischen Respirato- dierenden Medikamente unter Berücksichtigung
ry-Intermediate-Care-Stationen aus dem Jahr dieser Aspekte dosiert: Die Hälfte der Patienten
2005 wurden bei 21,5 % der Patienten mit chro- war während der Extubation symptomatisch und
nischen Lungenerkrankungen End-of-Life-Ent- benötigte Opioide oder Benzodiazepine, davon
scheidung gefällt. Die Sterblichkeit betrug 68 % bei zwei Drittel in Form von Bolusgabe, bei einem
während des stationären Aufenthalts [18]. Ein Drittel als kontinuierliche Infusion.
Therapieabbruch fand bei 11 % der Patienten statt. Der Einsatz von Muskelrelaxantien bei der
Bei der Beendigung der Beatmung muss konse- Beendigung der Beatmung ist unzulässig, denn
quent darauf geachtet werden, dass diese Maß- dieser entspricht durch primäre Funktionsschä-
nahme nicht zu Atemnot beim Patienten führt. digung der in Deutschland verbotenen, aber
Meyer et al. berichteten bei 9 Patienten mit amy- z. B. in den Niederlanden erlaubten sog. aktiven
otropher Lateralsklerose (ALS) über eine elek- Sterbehilfe. Muskelrelaxantien dürfen daher in
tive Beendigung der Beatmungstherapie, wovon Deutschland nie bei oder nach einem Abbruch
4 Patienten nicht-invasiv und fünf Patienten der Beatmung eingesetzt werden. Die Beatmung
84 T. Bein und B. Schönhofer

darf erst beendet werden, wenn die neuromus- Angehörigen von Intensivpatienten entgegen zu
kuläre Funktion wiederhergestellt ist. wirken [29–30].
Folgende Aspekte einer guten Kommunika-
z Nicht-invasive Beatmung (NIV) als tion zwischen Behandlungsteam und Familien-
Palliativmaßnahme angehörigen wurden identifiziert: regelmäßige
Auch wenn eine palliative Therapie grundsätz- Gespräche über die Prognose während des gesam-
lich apparative und lebensverlängernde Maß- ten Intensivaufenthaltes, ehrliche Aufklärung über
nahmen meidet, kann der Einsatz der NIV in die Prognose, emotionale Unterstützung, Anpas-
diesem Zusammenhang sinnvoll sein. Eine sen der Gesprächsstrategie an die Bedürfnisse der
Erhebung ergab, dass ca. 30 % der Patienten, die Familie und Überprüfen des Verständnisses des
sich am Lebensende auf einer Intermediärsta- Gesagten. Auch erweist sich die Demonstration
tion befanden, mit NIV behandelt wurden [24]. von medizinischen Befunden, wie z. B. von Rönt-
Der vorübergehende Einsatz von NIV als pallia- genbildern, als hilfreich. Hiermit wird das Ver-
6 tive Maßnahme kann im individuellen Einzel- ständnis der Familie für den Gesundheitszustand
fall die Dyspnoe lindern und die Lebensqualität verbessert. Aussagen über die Prognose in Zahlen-
bessern [25]. Wenn in der Patientenverfügung form, z. B. Prozent Überlebenswahrscheinlichkeit
die Intubation, aber nicht prinzipiell eine Beat- oder Sterberisiko werden (im Gegensatz zur vor-
mung abgelehnt wird, kann nach ausführlicher herrschenden ärztlichen Einstellung) von Fami-
Aufklärung mit NIV begonnen werden. Es ist lienangehörigen und Experten zur Gesprächs-
aber streng darauf zu achten, dass eine NIV bei führung in der Medizin als nützlich beurteilt [30].
dieser Indikation nicht zur Verlängerung des Nicht gelungene Kommunikation in der Intensiv-
Leidensweges bzw. des Sterbevorganges führt. medizin ist immer noch relativ häufig: nach einer
aktuellen Untersuchung wurden in etwa einem
Drittel der Familienkonferenzen für Patienten
6.4.4 Begleitung der Angehörigen mit einem hohen Risiko, auf der Intensivstation
zu versterben, Patientenwünsche und -wertvor-
Entscheidungsprozesse bei sterbenden Patienten stellungen gar nicht erläutert. Eine intensive Dis-
betreffen nicht nur das Behandlungsteam und kussion über für den Patienten bedeutsame Werte
den Patienten, sondern auch Familienangehörige wie Autonomie, physische und kognitive Funktio-
und enge Freunde mit ihren eigenen emotiona- nen und soziale Interaktionen fand nur in weniger
len, spirituellen oder religiösen Vorstellungen. Um als 12 % der Konferenzen statt [31].
Konflikte zu vermeiden, wird empfohlen, neben Für die Zufriedenheit der Familie bei der
den Patienten deren Familienangehörige und ggf. palliativmedizinischen Betreuung sind nach
enge Freunde in die Entscheidungsfindung ein- einer aktuellen Untersuchung folgende Fakto-
zubeziehen (shared decision making) [26]. Ein ren von besonderer Wichtigkeit [32]:
mögliches Modell hierfür sind Familienkonfe-
renzen. Neben den bekannten Schwierigkeiten
bezüglich der Ermittlung einer Prognose durch Faktoren für die Zufriedenheit der
Intensivärzte werden Empfehlungen z. B. zu The- Familien mit der palliativmedizinischen
rapiezieländerungen von den Angehörigen nicht Betreuung auf Intensivstationen
immer als hilfreich angesehen. Einige Angehörige 55Sterben in der bevorzugten Umgebung
empfinden ärztliche Empfehlungen als unange- (d. h. meist nicht in der Intensivstation)
messene Einmischung und lehnen sie deshalb ab 55Beziehung zu und Verhalten des
[27]. Trotzdem ist es wichtig, Familienangehörige Pflegepersonals
in den Prozess der Entscheidungsfindung zu einer 55Krankheitsmanagement
Therapiezieländerung miteinzubeziehen, um der 55Kommunikation über und Vorgehen bei
Entwicklung von Angstzuständen, posttraumati- der End-of-Life-Entscheidung.
scher Belastungsstörung und Depression bei den
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
85 6
6.4.5 Begleitung der Mitarbeiter COPD, Dysphagie mit rezidivierenden Aspira-
tionspneumonien sowie Kachexie, zusätzlich
Infolge der hohen Belastung im Rahmen der eine zerebrale Mikro-Makroangiopathie mit
Betreuung von langzeitbeatmeten Patienten Epilepsieneigung. Die Anlage einer perkutanen
besteht die Gefahr, dass es bei Mitarbeitern im Ernährungssonde (PEG) wurde zwischenzeit-
Behandlungsteam zu psychischen Belastungssyn- lich vorgenommen. Herr S. lebt im Pflegeheim
dromen bis hin zum Burnout kommen kann. Um und wird regelmäßig von seiner Lebensgefähr-
einer solchen Entwicklung entgegenzuwirken, tin besucht und aufopferungsvoll betreut. Eine
sollten für das Behandlungsteam Möglichkeiten gesetzliche Betreuung ist bisher nicht eingerich-
der psychologischen Unterstützung (Supervision, tet. Der Patient ist eingeschränkt mobil (mit Rol-
Fallbesprechungen, „Ethik-Cafes“, Ethik-Fort- lator) und benötigt intermittierend eine Sauer-
bildungen) angeboten werden. Darüber hinaus stofftherapie. Er verständigt sich mit seiner
bieten auch die ethischen Fallkonferenzen mit Lebensgefährtin mit einfacher Kommunika-
Beteiligung aller involvierten Berufsgruppen die tion und schaut mit ihr viel fern. Eine Patien-
Möglichkeit, die im individuellen Fall bestehen- tenverfügung liegt nicht vor, die Lebensgefährtin
den Belastungssituationen anzusprechen und gibt aber später an, er „sei immer ein Kämpfer
Lösungsansätze zur Reduktion der psychischen gewesen“.
Belastung der Teammitglieder zu erläutern. Auf diesem Hintergrund erfolgt die statio-
näre Aufnahme wegen PEG-Dislokation. Eine
endoskopische Neuanlage ist wegen Ösophagus-
6.5 Implementation stenosen nicht möglich, daher ist eine operative
palliativmedizinischer Neuanlage geplant. Auf der Pflegestation kommt
Aspekte in aktuelle Leitlinien es zur akuten respiratorischen Verschlechterung.
Die Röntgen-Diagnostik ergibt eine akute Pneu-
Unter ethischen Aspekten in der Beatmungsme- monie. Eine Antibiotika-Therapie wird unver-
dizin sind in den vergangenen Jahren 2 wichtige züglich begonnen. Nach mehreren Stunden wird
Leitlinien, nämlich 1. zur außerklinischen Beat- der Patient notfallmäßig auf die Intensivstation
mungstherapie [33] und 2. zum prolongierten verlegt. Trotz Sauerstofftherapie liegt die arte-
Weaning [34] publiziert worden. Der Stellenwert rielle Sauerstoffsättigung bei 70 %, der Blutdruck
ethischer und palliativmedizinischer Aspekte ist nicht sicher messbar, die Herzfrequenz liegt
in der Beatmungsmedizin wird hier in eigenen bei 30/min. Bei Ankunft auf der Intensivstation
Kapitel abgehandelt. Zusätzlich wurde von der liegt eine Reanimations-pflichtige Situation vor,
Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für diese wird für 45 Minuten durchgeführt. Es lässt
Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ein Posi- sich ein stabiler Sinusrhythmus und Kreislauf
tionspapier der Sektion Ethik zu den Aspekten wieder herstellen, der Patient ist intubiert und
Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung beatmet.
in der Intensivmedizin publiziert [35]. In den folgenden Tagen nimmt der Schwere-
grad der Pneumonie zu (Nachweis von Pseudo-
monas aeruginosa im Bronchialsekret), die auf
6.6 Fallbeispiel dem Boden eines schweren chronischen Lun-
genschadens trotz angepasster Antibiotika keine
z Falldarstellung Tendenz zur Besserung zeigt. Nach Beendigung
Patient E. S., 63 Jahre, langjähriger Raucher. Ein der Analgosedierung kommt es nur sehr zöger-
Larynxkarzinom, im T2-Stadium, wurde vor lich zur Vigilanzrückkehr. Im CT-Schädel sind
mehreren Jahren diagnostiziert und operiert ausgeprägte Allgemeinveränderungen sichtbar,
(Larynx-Teilresektion, Neck-Dissection bds.). aber es bestehen keine Hinweise auf eine akute
Eine Radiochemotherapie musste 2 Jahre später hypoxische Gehirnschädigung. Unter druck-
wegen Rezidiv erfolgen. Es besteht eine schwere unterstützter Spontanatmung besteht eine
86 T. Bein und B. Schönhofer

extrem eingeschränkte Atemmechanik. Nur mit Einen Monat nach dem Tod des Patienten
sehr hoher Druckunterstützung ist ein akzep- bedankt sich die Partnerin des Verstorbenen
tabler Gasaustausch erreichbar. Eine Kontakt- in einem Brief für die ausführlichen Gespräche
aufnahme (Kopfnicken, Drücken der Hand) ist und menschliche Sterbebegleitung des Patien-
möglich, allerdings gelingt die Entwöhnung von ten durch das Team. Sie erinnere sich mit einem
der Beatmung nicht mehr. Eine Reduktion der guten Gefühl an die schwierige Zeit des Abschie-
hohen inspiratorischen Druckunterstützung des von ihrem Partner auf der Intensivstation.
führt nach kurzer Zeit zu massiver Hyperkap-
nie und moderater Hypoxie. Die Beatmung wird
für 8 Tage weiter fortgesetzt; während dieser Zeit Literatur
werden regelmäßig Gespräche mit der Lebens-
gefährtin zur ernsthaften Situation des Patien-   [1] Schöne-Seifert B (2007) Grundlagen der Medizin-
ten geführt. Eine Tracheotomie und extrakorpo- ethik. Kröner Verlag, Stuttgart
6 rale CO2-Elimination werden im Team erläutert,   [2] Beauchamp T, Childress J (2001) Principles of bio-
medical ethics. Oxford University Press, New York/
aber wegen der fehlenden längerfristigen Per- Oxford
spektive des Patienten verworfen. Die Lebens-   [3] Klinkhammer G (2005) Lexikon: Sterbehilfe. Deut-
gefährtin fühlt sich überfordert. Sie kann einen sches Ärzteblatt 102(5):A312
konkreten Willen des Patienten nicht angeben   [4] Byock I (2006) Improving palliative care in intensive
care units: identifying strategies and interventions
und äußert ihren persönlichen Wunsch, dass
that work. Crit Care Med 34:S302–S305
sie ihn nicht verlieren möchte. Der Patient   [5] Schönhofer B, Berndt C, Achtzehn U et al (2008)
selbst ist nicht in der Lage, hierzu seinen Willen Entwöhnung von der Beatmungstherapie –
zu äußern. Um der Partnerin die Situation zu Eine Erhebung zur Situation pneumologischer
erleichtern und im Team eine Entscheidung vor- Beatmungszentren in Deutschland. Dtsch Med
Wochenschr 133:700–704
zubereiten, wird vereinbart, für weitere 3 Tage
  [6] Aslakson R, Cheng J, Galusca D et al (2014) Eviden-
eine Maximaltherapie (nochmaliger Antibioti- ce-based palliative care in the Intensive Care Unit –
kawechsel, Bauchlage, Versuch der Negativ-Bi- a systematic review of interventions. J Pall Med
lanzierung) durchzuführen. Sofern sich nach 3 17:219–235
Tagen keine Besserung einstellt, soll die Extu-   [7] Sprung CL, Paruk F, Da F et al (2014) The Durban
World Congress Ethics Round Table Conference
bation und palliative Begleitung vorgenommen
Report: I. Differences between withholding and
werden. withdrawing life-sustaing treatments. J Crit Care
Nach Ablauf der 3 Tage wird mit dem behan- 29:890–895
delnden Team unter Einbeziehung der Lebens-   [8] Mark NM, Rayner SG, Lee NJ et al. (2015) Global
gefährtin die aktuelle medizinische Situation variability in withholding and withdrawal of life-
sustaining treatment in the intensive care unit:
besprochen und bewertet. Eine Verbesserung
a systematic review. Intensive Care Med 41:
wird übereinstimmend nicht festgestellt. Nach 1572–1585
dieser Zeit wird beschlossen, die Extubation   [9] Janssens U, Buchardi H, Duttge G et al (2013) The-
unter ausgiebiger Symptomkontrolle (Mor- rapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der
phin-Perfusor, Benzodiazepine, gründliches tra- Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik
der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für
cheales Absaugen, Mundhygiene, komfortable
Intensiv- und Notfallmedizin. Anaesthesist 62:47–52
Lagerung) durchzuführen. Nach der Extubation [10] Schönhofer B, Köhler D (2015) Beatmungsmedizin,
entwickelt der Patient eine ausgeprägte Unruhe, Kap. 24. In: May A et al (Hrsg) Patientenverfügun-
sodass die Dosierung der Analgosedierung gen. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg. http://doi.
erhöht wird und für 30 Minuten eine unterstützte org/10.1007/978-3-642-10246-2_24.
[11] Khandelwal N, Curtis JR (2014) Economic implica-
Maskenbeatmung erfolgt. Anschließend beru-
tions of end-of-life care in the ICU. Curr Opin Crit
higt sich der Patient und toleriert auch die Ent- Care 20:656–661
fernung der Maske ohne nennenswerte Dyspnoe. [12] White BD, Zaner RM, Bliton MJ, Hickson GB, Sergent
Mithilfe der genannten Maßnahmen ist im JS (1993) An account of the usefulness of a pilot cli-
Beisein der Lebensgefährtin ein ruhiger Sterbe- nical ethics program at a community hospital. QRB
Qual Rev Bull 19(1):17–24
prozess binnen 2 weiteren Stunden möglich.
Kapitel 6 · End of life – Ethische Aspekte beim terminalen Weaning
87 6
[13] Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollmann J (Hrsg) [27] White DB, Evans LR, Bautista CA et al (2009) Are
(2008) Klinische Ethikberatung. Ein Praxisbuch, 2. physicians recommendations to limit life support
erweiterte Auflage 2010. Kohlhammer, Stuttgart beneficial or burdensome? Bringing empirical data
[14] Sprung CL et al (2008) Intensive Care Med 34:271 to the debate. Am J Respir Crit Care Med 180:320–
[15] Mark NM et al (2015) Intensive Care Med 41:1572– 325
1585 [28] Lautrette A, Darmon M, Megarbane B et al (2007) A
[16] Epker JL et al (2015) An observational study on a communication strategy and brochure for relatives
protocol for withdrawal of life-sustaining measu- of patients dying in the ICU. N Engl J Med 356:469–
res. J Pain Symptom Manage 50:676 478
[17] van Beinum A et al (2015) Variations in the ope- [29] Pochard F, Azoulay E, Chevret S et al (2001) Symp-
rational process of withdrawal of life-sustaining toms of anxiety and depression in family members
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units: a European survey. Eur Respir J 30:156–164 [30] Anderson WG, Cimino JW, Ernecoff NC et al (2015)
[19] Meyer T, Dullinger JS, Münch C et al (2008) Elektive A multicenter study of key stakeholders’ perspecti-
Termination der Beatmungstherapie bei der amyo- ves on communicating with surrogates about pro-
trophen Lateralsklerose. Nervenarzt 79:684–690 gnosis in intensive care units. Ann Am Thorac Soc
[20] Bundesaärztekammer (Hrsg) (2011) Grundsaätze 12:142–152
der Bundesaärztekammer zur aärztlichen Sterbe- [31] Scheunemann LP, Cunningham TV, Arnold RM et al
begleitung. Dtsch Ärztebl 108:A346–A348 (2015) How clinicians discuss critically ill patien-
[21] Sprung CL, Ledoux D, Bulow HH et al (2008) Relie- tes´preferences and values with surrogates: an
ving suffering or intentio- nally hastening death: empiric alanalysis. Crit Care Med 43:757–764
where do you draw the line? Crit Care Med 36:8–13 [32] Sadler E, Hales B, Xiong W et al (2014) Factors affec-
[22] Hall RI, Rocker GM (2000) End-of-life care in the ting family satisfaction with inpatient end-of-life
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was not withdrawn. Chest 118:1424–1430 [33] Windisch W, Brambring J, Budweiser S et al (2010)
[23] O'Mahony S, McHugh M, Zallman L et al (2003) Nichtinvasive und invasive Beatmung zur Therapie
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ting evidence for participatory decision making. gung für Intensiv- und Notfallmedizin. Anaesthe-
JAMA 291:2359–2366 sist 62:47–526
89 7

Besondere Patientengruppen
Sebastian Lemmen, Hans Jürgen Heppner und Georg Nilius

7.1 Prävention der Übertragung von multiresistenten


Erregern – 90
7.1.1 Einleitung – 90
7.1.2 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) – 90
7.1.3 Risikofaktoren für multiresistente Erreger – 90
7.1.4 Präventionsmaßnahmen – 91
7.1.5 Sonderfall Acinetobacter-baumannii-Komplex – 96
7.1.6 Zusammenfassung – 97

7.2 Demographische Entwicklung und Besonderheiten


beim geriatrischen Patienten – 97
7.2.1 Demographie – 97
7.2.2 Geriatrischer Patient – 97
7.2.3 Heimbeatmung – 99

7.3 Bedeutung von Komorbiditäten im Weaning – 99


7.3.1 Einleitung – 99
7.3.2 Atemwege und Lunge – 100
7.3.3 Zwerchfelldysfunktion, primäre Muskel- und Nervensystemer-
krankung – 103
7.3.4 Herz-Kreislauf-Erkrankung – 104
7.3.5 Endokrinologie – 105
7.3.6 Elektrolytstörung – 106
7.3.7 Zusammenfassung – 107

Literatur zu Abschnitt 7.1 – 107

Literatur zu Abschnitt 7.2 – 109

Literatur zu Abschnitt 7.3 – 110

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_7
90 S. Lemmen et al.

Insbesondere Patienten im schwierigen und pro- 7.1.2 Multiresistente


longierten Weaning stellen eine äußerst komple- gramnegative Erreger
xe und heterogene Patientengruppe dar, weil der (MRGN)
protrahierte Prozess von der Ursache selbst (z. B.
komplexe Infektionen, septischer Schock, kom- Aufgrund limitierter Therapiealternativen
plexe Operationen), aber auch von diversen Ko- stellen die MRGN heute ein größeres Problem
morbiditäten der Patienten abhängig sein kann. dar als MRSA. Die Kommission für Kranken-
In diesem Kapitel sollen relevante Ursachen, die haushygiene und Infektionsprävention am
den Progress der Beatmungsentwöhnung mitbe- Robert-Koch-Institut (KRINKO) hat im Jahr
einflussen können, dargelegt werden. 2012 ein neues Klassifizierungssystem für mul-
tiresistente gramnegative Erreger auf der Basis
phänotypischer Resistenzeigenschaften einge-
7.1 Prävention der Übertragung führt (. Tab. 7.1).
von multiresistenten Dieses neue Klassifizierungssystem dient der
Erregern Vereinfachung der Identifizierung von gram-
7 negativen Problemkeimen anhand des Anti-
7.1.1 Einleitung biogramms, macht allerdings den Vergleich
mit internationalen Daten schwierig, da dieses
Unter multiresistenten Erregern (MRE) versteht System bisher nur in Deutschland Anwendung
man i. d. R. Methicillin-resistente Staphylococ- findet.
cus-aureus-Stämme (MRSA), Vancomycin-re- Die Infectious Disease Society of America
sistente Enterococcus-faecium/faecalis-Stämme (IDSA) hat unter der Abkürzung ESKAPE beson-
(VRE) und multiresistente gramnegative Bakte- ders problematische Erreger nosokomialer
rien (MRGN). In den letzten Jahren kam es welt- Infektionen zusammengefasst [3]:
weit zu einer Zunahme multiresistenter Erreger 44E – Enterokokken, E. faecium mit und ohne
und konsekutiven Infektionen. In Deutschland Vancomycinresistenz (VRE)
wurden 2013 schätzungsweise 30.000 Kran- 44S – Staphylococcus aureus, Methicillin-
kenhausinfektionen durch MRE verursacht, resistent (MRSA)
deren Anteil an allen nosokomialen Infektionen 44K – Klebsiella pneumoniae und Esche-
somit etwa 6 % betrug [1]. Im klinischen Alltag richia coli mit Bildung von Extended-
bedeutet dies, dass, mit Ausnahme von MRSA, Spektrum ß-Laktamasen (ESBL) oder
die therapeutischen Optionen bei Infektionen Carbapenemasen
mit diesen Erregern extrem limitiert sind. Die 44A – Acinetobacter spp., multiresistent
Forschungsergebnisse der pharmazeutischen 44E – Enterobacter spp. mit Bildung von
Industrie lassen – abgesehen von neuen Beta- Extended-Spektrum ß-Laktamasen (ESBL)
laktamaseinhibitoren mit deutlich erweitertem oder Carbapenemasen
Wirkspektrum (z. B. Avibactam) – nicht wirklich
einen innovativen und neuen therapeutischen
Ansatz erkennen. So ist man teilweise gezwun- 7.1.3 Risikofaktoren für
gen auf ältere Antibiotika, wie z. B. Colistin oder multiresistente Erreger
Fosfomycin zurückzugreifen – zumal es durch-
schnittlich ca. 10 Jahre dauert, bis es zur Zulas- Insbesondere bei Patienten auf einer Weanings-
sung eines marktreifen neuen Produktes kommt. tation, die im Rahmen Ihres langen stationären
Die Evidenz, auf der die Therapieempfehlungen Aufenthaltes – oft auch auf einer Intensivsta-
mit diesen „alten“ Antibiotika beruhen, ist jedoch tion – mit mehreren unterschiedlichen Antibio-
mangels randomisierter kontrollierter klinischer tika-Substanzklassen therapiert wurden, ist der
Studien äußerst gering. Aufgrund dieser Proble- Selektionsdruck auf die endogene Bakterienflora
matik kommt der Transmissions- und Infektions- groß und damit auch das Risiko einer Kolonisa-
prävention eine besonders wichtige Rolle zu. tion und Infektion mit MRE.
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
91 7

. Tab. 7.1  Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen auf der Basis ihrer phänotypischen
Resistenzeigenschaften (R = resistent oder intermediär empfindlich, S = sensibel) [2]

Antibiotika- Leitsubstanz Enterobakterien Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter


gruppe baumanii

31 42 31 42 31 42
MRGN MRGN MRGN MRGN MRGN MRGN

Acylureidope- Piperacillin R R Nur eine der R R R


nicilline 4 Antibiotika-
gruppen wirksam
3./4. Genera- Cefotaxim R R (sensibel) R R R
tions-Cephalo- und/oder Cef-
sporine tazidim

Carbapeneme Imipenem S R R S R
und/oder Me-
ropenem

Fluochinolone Ciprofloxacin R R R R R

1 3-MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen)


2 4-MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen)

Weaning-Patienten erfüllen dabei gleichzei- 7.1.4 Präventionsmaßnahmen


tig mehrere Risikofaktoren für eine Besiedlung/
Infektion mit MRE (s. u.). Besonders problema- Um die Ausbreitung von MRE im Kranken-
tisch sind in diesem Zusammenhang Erreger mit haus zu reduzieren, stehen unterschiedliche
einer bereits hohen intrinsischen Antibiotika- Ansätze zur Verfügung. Einerseits kann durch
oder Umweltpersistenz, wie z. B. Acinetobac- die Reduktion des Selektionsdruckes die Ent-
ter baumannii, Pseudomonas aeruginosa oder stehung von Multiresistenzen begrenzt werden
Klebsiella pneumoniae. („Antibiotic Stewardship“), andererseits kann
durch krankenhaushygienische Maßnahmen die
Übertragung von MRE von Patient zu Patient
Risikofaktoren für multiresistente reduziert werden [4].
Erreger
55Antibiotika-Vortherapie innerhalb der
letzten 3 Monate Krankenhaushygienische
55Lange Antibiotikatherapie Maßnahmen
55Invasive devices, wie z. B. Katheter, Zum Umgang mit MRSA und MRGN existie-
Sonden usw. ren nationale und internationale Empfehlungen.
55Langer Aufenthalt im Krankenhaus oder Leider beruhen diese Empfehlungen auf einer
auf der Intensivstation schlechten Evidenzlage [2, 5–7]. Zum Umgang
55Krankenhausaufenthalt in den letzten mit VRE existieren derzeit keine offiziellen Emp-
3 Monaten fehlungen für Deutschland, sondern lediglich
55Unterbringung in einem Pflegeheim Expertenmeinungen [8].
55Immundefizienz Die Maßnahmen zur Reduktion/Vermei-
55Mangelernährung dung einer Transmission beruhen hierbei auf
55Dialyse, chronische Wunden, Diabetes, den Prinzipien:
Multimorbidität 44frühzeitige Detektion durch Screening,
92 S. Lemmen et al.

44Einleitung von Barrieremaßnahmen MRSA-Transmissionen reduziert werden, teil-


(Isolierung) mit konsequenter Einhaltung weise beeinflussten diese Maßnahmen jedoch
der Händehygiene, nicht die Übertragungsraten [9–12]. An dieser
44Desinfektion der patientennahen Stelle kann nur – entsprechend der KRINKO-
Umgebung und Empfehlung – ein für eine Weaningstation spe-
44Eradikation des Erregers durch zifisches Vorgehen empfohlen werden, welches
Dekolonisierung. sich nach MRSA-Last und MRSA-Transmission
orientieren sollte; ein solches sollte zwischen
z Mikrobiologisches Screening dem Krankenhaushygieniker und dem verant-
k MRSA wortlichen Kliniker abgestimmt werden.
Die Transmissions- und Infektionspräven-
tion durch ein mikrobiologisches Screening z z Multiresistente gramnegative
auf MRE wird aktuell kontrovers diskutiert. Stäbchenbakterien
Für MRSA existieren hierzu Empfehlungen Für den Umgang mit kolonisierten bzw. infi-
der Kommission für Krankenhaushygiene und zierten Patienten mit MRGN-Erregern existiert
7 Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut ebenfalls eine Empfehlung der KRINKO.
(KRINKO) [5]. Nach ärztlicher einrichtungs- 44Patienten, die in Gesundheitseinrich-
spezifischer Risikoanalyse sollen Krankenhäu- tungen in Risikoländern innerhalb der
ser im Hygieneplan die Indikation eines MRSA- letzten 12 Monate behandelt wurden und
Screenings definieren. Diese sollte zumindest 44Patienten, die im selben Zimmer, wie
die Risikopopulation für MRSA mit einbezie- ein 4-MRGN-positiver Patient gepflegt
hen. Als Alternative zu einem organisatorisch wurden sowie
schwer umsetzbaren Screening von Risikopa- 44Patienten mit einem stationären Kranken-
tienten bzw. einem kostenintensiven generellen hausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurück-
Screening aller Krankenhausneuaufnahmen, liegenden 12 Monaten in einer Region mit
ist ein Hotspot-Screening aus Nutzen-Effekti- erhöhter 4-MRGN-Prävalenz,
vitätsgründen eine sinnvolle und praktikable
Alternative. Man versteht hierunter die Durch- sollen bei Aufnahme ins Krankenhaus auf
führung von Screeninguntersuchungen in Risi- 4MRGN-Erreger gescreent werden (Rektalab-
kobereichen mit bekannt hoher MRSA-Prä- striche ggf. zusätzlich chronische Wunden und
valenz bzw. -Transmission, wie z. B. auf einer Urin) [2, 13]. Unter Risikoländern für MRGN
Intensiv- oder Weaningstation. Dies bedeutet, versteht man z. B. Mittelmeeranrainerstaaten,
dass z. B. jede Neuaufnahme auf diese Station, Russland und Indien.
sowie jeder Patient zusätzlich routinemäßig, Aufgrund der insgesamt unzureichenden
z. B. einmal wöchentlich auf MRSA gescreent Daten bzgl. der 4-MRGN-Prävalenz in unter-
wird. Die Empfehlung der KRINKO kann nicht schiedlichen Ländern oder Regionen empfiehlt
darüber hinwegtäuschen, dass die Evidenz für sich als pragmatisches Vorgehen ein Screening
ein mikrobiologisches Screening auf MRSA im bei entsprechender (Auslands-) Anamnese mit
Sinne der Transmissions- und Infektionsprä- Krankenhausaufenthalt unabhängig vom Ort
vention gering ist. Die meisten Studien unter- des Aufenthaltes. Die Evidenz auch für dieses
suchten die Effektivität von Screeninguntersu- Vorgehen ist gering. Informationen über die
chungen im Rahmen sog. Maßnahmenbündel. 4-MRGN-Prävalenz innerhalb Deutschlands
Hier wurde die gleichzeitige Anwendung meh- kann man über die Homepage des Robert-Koch-
rerer Präventionsmaßnahmen auf die Trans- Institutes erhalten (www.rki.de).
missions- und Infektionsrate untersucht. Auf einer Weaningstation wird es solche
In diesen Untersuchungen konnte teilweise Patienten aber nur sehr selten geben. Bei dieser
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
93 7
Klientel wird es jedoch häufiger vorkommen, Tragen von Kitteln und Handschuhen konnte
dass Patienten mit bekanntem 4MRGN wieder beobachtet werden [14], zudem ließ sich die
stationär aufgenommen werden müssen. Hier Effektivität als Bestandteil von Bündelmaß-
empfiehlt sich – analog zu MRSA – die Patienten nahmen nachweisen [10]. Andererseits gibt es
zunächst im Einzelzimmer zu isolieren und je Studien, die keine Reduktion der Transmission
nach Ergebnis des Screenings (insbesondere res- durch das Tragen von Schutzkitteln belegen [15].
piratorisches Sekret) das weitere krankenhaus- Aktuelle Metaanalysen und Reviews zeigen,
hygienische Vorgehgen festzulegen. dass die Isolierung (Einzelzimmer mit Barrie-
Ein Screening auf 3MRGN-Erreger wird remaßnahmen) weder die Transmissions- noch
derzeit ohne Häufung, bzw. Verdacht auf einen die Infektionsrate von MRSA oder VRE redu-
Ausbruch nicht empfohlen. ziert; durch Implementierung erregerunabhän-
Vergleichbares gilt auch für VRE, auch giger Maßnahmen – sogenannter horizontaler
Experten empfehlen, keine Screening-Untersu- Maßnahmen, wie Händehygiene, antiseptische
chungen auf VRE durchzuführen [8]. Körperwaschung und Antibiotic Stewardship –
konnten diese reduziert werden, bei VRE war
z z Generelle Aussage dieser Effekt sogar signifikant [30, 31].
Hinzu kommt generell, dass aufgrund fehlen- Dennoch empfiehlt die KRINKO für Risi-
der Standardisierung die Sensitivität und Spe- kobereiche, zu denen man durchaus auch eine
zifität der Screeninguntersuchungen sehr unter- Weaningstation zählen kann, die Isolierung im
schiedlich ist. So fehlt es z. B. an Vorgaben, wie Einzelzimmer von MRSA-, 3- und 4-MRGN-po-
viele Tupfer, welches Tupfermaterial oder welche sitiven Patienten [2, 5].
Abstrichlokalisationen verwendet werden Andererseits zeigen Studien, dass die medi-
sollen. Auch die Labormethoden (kultureller vs. zinische Versorgungsqualität bei Isolierung im
molekularbiologischer Nachweis, Standard- vs. Einzelzimmer deutlich abnimmt. So kam es bei
Selektivagar) sind nicht standardisiert. All dies isolierten Patienten im Vergleich zu nicht-iso-
hat jedoch einen signifikanten Einfluss auf die lierten Patienten signifikant häufiger zu einer
Detektionsrate [29]. Hypo- bzw. Hyperglykämie sowie zu Medika-
tionsfehlern mit Antikoagulanzien [16, 32].
z Barrieremaßnahmen und Isolierung im Andere Arbeiten konnten wiederum nachwei-
Einzelzimmer sen, dass insbesondere bei länger andauern-
Unter Barrieremaßnahmen versteht man das den Isolierungen Patienten signifikant häufiger
Tragen von Schutzkitteln, Handschuhen und Angstgefühle und Depressionen entwickeln und
ggf. das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei Mitarbeiter deutlich seltener das Patientenzim-
direktem Patientenkontakt. Hiervon abzugren- mer betreten [17]. Konträr zu diesen Arbeiten
zen ist die Isolierung im Einzelzimmer, die aber konnte in einer kürzlich erschienenen prospek-
je nach Literaturstelle häufig auch als Bestand- tiven Kohortenstudie gezeigt werden, dass bei
teil der Barrieremaßnahmen verstanden wird. Patienten unter Isolierungsmaßnahmen die Rate
Die KRINKO empfiehlt bei MRSA vor ärzt- an unerwünschten Ereignissen niedriger war, als
lichen, therapeutischen, physiotherapeutischen bei Patienten, die nicht isoliert waren [18].
und sonstigen medizinischen Interventionen Zusammenfassend zeigen zunehmend mehr
sowie vor Reinigungsmaßnahmen einen Schutz- Interventionsstudien, dass eine Patientenisolie-
kittel und einen Mund-Nasen-Schutz anzulegen, rung im Einzelzimmer kein adäquates Mittel
der nur in diesem räumlichen Trennungsbereich zur Reduktion der Erregertransmission oder
eingesetzt wird [5]. Für diese Empfehlung ist Infektion ist; um diese Fragestellung abschlie-
die Evidenz gering und widersprüchlich. Eine ßend wissenschaftlich beantworten zu können,
Reduktion der MRSA-Akquisition durch das fehlt eine prospektive randomisierte klinische
94 S. Lemmen et al.

Studie. Dennoch muss unter Berücksichtigung von MRGN beitragen kann, ist nach der der-
der nachgewiesenen häufig schlechteren medi- zeitigen Datenlage unklar, erscheint aber eher
zinischen Versorgung aktuell diese noch gängige unwahrscheinlich, da für die meisten Erreger
Praxis hinterfragt werden, zumal alternative das gesamte Kolon als Reservoir angenommen
horizontale Optionen zur Verfügung stehen [33] werden muss [6]. Es gibt jedoch Hinweise, dass
eine tägliche Waschung mit Chlorhexidin bei
z Dekolonisierungsmaßnahmen Intensivpatienten den Erwerb von Carbapenem-
Für MRSA bestehen Empfehlungen zur gezielten resistenten Acinetobacter baumannii signifikant
Dekolonisierung bei entsprechendem Nachweis. senken kann [22].
Hierbei kommen antiseptische Körperwaschun- Natürlich müssen die potentiellen Nach-
gen in Kombination mit antiseptischen Mund- teile einer täglichen Ganzkörperwaschung mit
spülungen und der Applikation von Nasensalbe einem Antiseptikum, wie z. B. allergische Reak-
zur Anwendung. Dieses Regime wird meist über tionen, Hautmazerationen, Resistenzzunahme
5 bis 7 Tage angewendet und führt in der Mehr- gegen die Vorteile abgewogen werden, obwohl
zahl der Fälle zumindest zu einer intermittieren- all diese Nachteile in den Studien – soweit sie
7 den MRSA-Eradikation. Wir befürchten, dass untersucht wurden – extrem selten auftraten.
die Erfolgsaussichten derartiger Maßnahmen Wir wenden dieses Konzept der täglichen unge-
bei Weaningpatienten deutlich geringer sind, da zielten Dekolonisation mit einem Antiseptikum
diese chronisch krank sind, wiederholt Antibio- bei Patienten auf Intensiv-Intermediate-Care-
tika benötigen; hinzu kommt, dass ein Fremd- und -Weaningstation seit nun mehr als 2 Jahren
körper, wie z. B. eine Trachealkanüle oder ein an. Bei Intensivpatienten konnten wir seitdem
Tubus eine Erregerpersistenz begünstigt. eine signifikante Reduktion der MRSA-Trans-
Empfehlungen zur gezielten Eradikation von mission beobachten, entsprechende Daten für
MRGN und VRE existieren nicht. Da das Reser- unser Weaningstation stehen noch aus.
voir für die meisten dieser Erreger i. d. R. der
Darm des Patienten ist, scheint eine Eradikation z Basishygiene (Händedesinfektion,
auch nur schwer durchführbar zu sein. Flächendesinfektion)
Ergänzend können ungezielte Dekolonisie- Ergänzend zu den bereits aufgeführten Maß-
rungsmaßnahmen mit Antiseptika, ungeachtet nahmen ist die Händehygiene die wichtigste
des Kolonisierungsstatus des Patienten, durch- Einzelmaßnahme zur generellen Vermeidung
geführt werden. Hierbei wird z. B. jeder Patient der Transmission von sensiblen und multire-
einer Intensiv- oder Weaningstation täglich sistenten Erregern. So konnte z. B. durch die
mit einer antiseptischen Waschlösung, mit z. B. Verbesserung der Compliance mit der Hände-
Chlorhexidin oder Octenidin, gewaschen. Das hygiene eine signifikante Senkung der MRSA-
Ziel dieses Vorgehens ist nicht die Eradikation Transmissionsrate und der Inzidenz nosoko-
von MRE beim Patienten, sondern der Bakte- mialer MRSA-Infektionen erreicht werden [23,
rienlast auf der Haut soweit zu reduzieren, dass 24]. Barrieremaßnahmen bzw. die Isolierung
das Risiko einer Erregertransmission deut- von Patienten können eine mangelhafte Com-
lich vermindert wird. Die Senkung der Trans- pliance mit der Händehygiene nicht ersetzen
missionsrate von MRSA bei Intensivpatienten oder kompensieren. Daher müssen innovative
konnte durch dieses Vorgehen in 4 prospekti- Wege gefunden und in der Klinik implemen-
ven, randomisierten klinischen Studien unter tiert werden, mit denen sich das Bewusstsein
Einschluss von insgesamt etwa 100.000 Patien- für die Händehygiene und damit verbunden die
ten gezeigt werden [12, 19–21]. Es existieren Compliance mit der Händedesinfektion steigern
ebenfalls Hinweise, dass ungezielte Dekoloni- lassen. Dies könnten beispielsweise neben der
sierungsmaßnahmen die Transmissionsraten Beobachtung der Händehygiene mit zeitnahem
von VRE senken können [19]. Ob diese Maß- Feedback weitere motivationsfördernde Maß-
nahme auch zur Reduktion der Transmission nahmen sein. Aktuell wird die Verwendung von
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
95 7
Apps für das Smartphone oder von Bildschirm- Wochen überleben und dann sekundär über die
schonern mit Informationen zur Händehygiene Hände des Personals weiter verbreitet werden
diskutiert und untersucht. Auch die Teilnahme können. Vor allem bei besonders umweltresis-
eines Krankenhauses an einer Kampagne zur tenten Erregern, wie z. B. Acinetobacter baum-
Verbesserung der Compliance der Händehygi- annii, MRSA und z. T. auch bei Klebsiella pneu-
ene, wie z. B. die Aktion „Saubere Hände“ in der moniae kommt der Flächendesinfektion eine
die Leitungsebene einer Einrichtung aktiv mit- gewisse Bedeutung zu. Der Stellenwert der Flä-
einbezogen wird, kann zu diesem Ziel beitragen. chendesinfektion spiegelt sich auch in den aktu-
Die teilnehmenden Einrichtungen verpflichten ellen Empfehlungen der European Society of
sich, bestimmte Mindestmaßnahmen zur Stei- Clinical Microbiology and Infectious Diseases
gerung der Händehygienecompliance umzu- (ESCMID) zur Vermeidung der Verbreitung von
setzen [25]. MRGN wider [6].
Auch die unbelebte Patientenumgebung Aufgrund der aktuellen Empfehlungen und
kann zur indirekten Übertragung von MRE bei- Literatur scheinen die in . Tab. 7.2 zusammenge-
tragen. Dies liegt darin begründet, dass manche fassten krankenhaushygienischen Maßnahmen
Erreger in der unbelebten Umgebung Tage bis im Umgang mit MRE aus unserer Sicht sinnvoll.

. Tab. 7.2  Praktikable krankenhaushygienische Maßnahmen bei multiresistenten Erregern auf einer


Weaningstation

MRSA VRE MRGN

3-MRGN 4-MRGN 4-MRGN


A. baumannii
Screening + 1 Ø Ø + 2 + 2

Einzelzimmer Ø Ø Ø4 + +

Mund-Nasen- + 3 Ø Ø + 3 + 3


Schutz

Schutzkittel (nur + + + + + 5


bei direktem Pa-
tientenkontakt)
nur bei direktem
Patientenkontakt

Händehygiene + + + + +

Flächendesinfek- + + + + + 6
tion

Handschuhe Die Besiedlung mit MRE stellt generell keine Indikation zum Tragen von Handschuhen
dar. Sie sollten nur bei Patientenkontakt und Kontakt mit potentiell infektiösem Mate-
rial getragen werden.

1 nur Hotspot Screening (alternativ: risikoadaptiertes Screening)


2 nur Screening bei Patienten aus Risikoregionen und Nachbarpatienten von Kolonisierten
3 nur bei Entstehung von Aerosolen (z. B. endotracheales Absaugen)
4 nach KRINKO: im Risikobereich Einzelzimmer empfohlen, nach ESCMID keine ausdrückliche Empfehlung für

das Einzelzimmer
5 Anlegen vor Betreten des Zimmers
6 zweimal täglich
96 S. Lemmen et al.

Antibiotic Stewardship Antibiotika zu entwickeln. Der Erreger weist


Unter Antibiotic Stewardship (ABS) versteht eine intrinsische Resistenz gegenüber Penicil-
man die Begleitung der Antibiotikathera- linen und Cephalosporinen auf. Zunehmend
pie im Rahmen eines konzeptionellen Ansat- werden auch Carbapenemresistenzen durch
zes durch ein multidisziplinäres Team idea- Carbapenemasenbildung, wie z. B. Oxa-23
lerweise bestehend aus einem Infektiologen, beobachtet. Diese Eigenschaften machen ihn
Apotheker, Mikrobiologen und Kranken- gerade auf Stationen mit einer hohen Antibioti-
haushygieniker. Um eine leitliniengerechten kaanwendungsrate, wie z. B. einer Intensiv- oder
Antibiotikatherapie zu unterstützen, hat die Weaningstation, zu einem häufigen Erreger, der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen immer wieder zu Ausbrüchen führt und mit
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) einer hohen Letalität assoziiert ist. Man unter-
unter Federführung der Deutschen Gesell- scheidet die A. baumannii-Gruppe (A. bauman-
schaft für Infektiologie ABS-Maßnahmen nii, A. calcoaceticus, A. pittii, A. nosocomialis)
in einer S3-Leitlinie zusammengefasst [26]. und Acinetobacter species außerhalb der A.-
Zu den Aufgaben eines solchen ABS-Teams baumannii-Gruppe, die nur selten Erreger von
7 gehören u. a. die Durchführungen regelmäßi- Infektionen sind.
ger Fortbildungen bzw. Schulungen zu ratio- Um den Besonderheiten dieses Erregers
naler Antibiotikatherapie, Erstellung hausin- besser gerecht zu werden, hat die European
terner Antibiotikaleitlinien/-pfade und einer Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
Antiinfektivahausliste sowie die Durchfüh- Empfehlungen zum Umgang mit A. baumannii
rung von Antiinfektivaverordnungsanalysen publiziert [28]. Leider beruhen diese Empfeh-
bzw. -visiten unter der Verwendung von Qua- lungen mangels randomisierter kontrollierter
litätsindikatoren, wie Antibiotikaverbrauchs- Studien größtenteils nur auf Beobachtungs-
angaben und einer Resistenzstatistik. Auch studien und Expertenmeinungen. Bei spora-
wenn ein solches Programm im engeren Sinne dischem Vorkommen von A. baumannii sollte
nicht direkt zur Transmissionsreduktion von folgendes Maßnahmenbündel entsprechend
Erregern beiträgt, so kann es über eine Reduk- den ESICM-Empfehlungen zur Anwendung
tion des Selektionsdruckes zur Reduktion der kommen:
MRE-Prävalenz beitragen [27]. In einer aktu- 44Schulungen des Personals mit dem Fokus
ellen Metaanalyse konnte durch Implementie- auf Händehygiene,
rung von ABS-Strukturen bei unveränderten 44Isolierung des Patienten im
Präventionsmaßnahmen MRSA-positive Patie- Einzelzimmer,
ten um ca. 30 % und MRGN-positive Patien- 44Anwendung weiterer Barrieremaßnahmen
ten um ca. 50 % jeweils signifikant reduziert (z. B. Kittel, Mund-Nasen-Schutz,
werden [34]. Handschuhe),
44intensivierte Flächendesinfektion
und Implementierung eines
7.1.5 Sonderfall Acinetobacter- Antibiotic-Stewardship-Programmes.
baumannii-Komplex
In der Ausbruchssituation sollten zusätzlich
Acinetobacter baumannii ist charakterisiert Screeningkulturen aus pharyngealen und rek-
durch sein ubiquitäres Vorkommen in der talen Abstrichen und respiratorischen Mate-
Umwelt (Boden, Wasser, Tieren, Pflanzen und rialien bei allen Patienten der betroffenen
Menschen) und seine extreme Umweltresis- Einheit wöchentlich gewonnen werden. Die
tenz, in Kombination mit einer außerordentli- empfohlenen Maßnahmen sind in . Tab. 7.2
chen Fähigkeit, Resistenzmechanismen gegen zusammengefasst.
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
97 7
7.1.6 Zusammenfassung Kopf. Wie aktuelle Modellrechnungen zur Bevöl-
kerungsentwicklung zeigen, wird der Anteil der
Die Evidenz offizieller Empfehlungen und Leit- 65-Jährigen und Älteren von heute 19,8 % auf
linien zur Vermeidung einer Erregertransmis- 31,8 % bis 33,2 % im Jahre 2050 – je nach Wan-
sion bei MRE, sofern überhaupt existent, ist derungsannahme – steigen; zugleich wird sich
mangels kontrollierter randomisierter Studien der Anteil der Hochbetagten (80 Jahre und älter)
gering. Es mehren sich Reviews und Metaana- auf etwa 14 bis 15 % erhöhen und damit fast ver-
lysen, die zeigen, dass eine Isolierung MRE-po- dreifachen [35]. Diese Verschiebung der Alters-
sitiver Patienten die Transmissionsraten nicht struktur zugunsten der Anteile älterer Menschen
reduzieren, jedoch mit einer schlechteren medi- wird sich, wie die Bevölkerungspyramide für das
zinischen Versorgung assoziiert sind – Zeit also Jahr 2050 zeigt, weiter fortsetzen. So werden 2050
zum Umdenkden. Alternative erregerunabhän- die Altersjahrgänge der etwa 60-Jährigen am
gige Maßnahmen, wie Händehygiene, Ganz- stärksten vertreten sein; der Anteil der 80-Jäh-
körperwaschung mit Antisepitka und Antibio- rigen wird dann höher sein als der Anteil der
tic Stewardship sind gut untersucht und bessere Neugeborenen.
Optionen Transmissionen und Infektionen zu Damit ist klar, dass auf die Versorgung geri-
reduzieren. atrischer Patienten und die Kenntnisse alterns-
physiologischer Veränderungen zukünftig ein
besonderes Augenmerk gelegt werden muss.
7.2 Demographische
Entwicklung und
Besonderheiten beim 7.2.2 Geriatrischer Patient
geriatrischen Patienten
Aufgrund der demographischen Entwick- Definition des geriatrischen Patienten
lung steigt der Anteil geriatrischer Patienten in [36]
allen Versorgungseinrichtungen und -stufen Geriatrische Patienten sind definiert durch:
an. Die Veränderungen des Alterns stellen 55geriatrietypische Multimorbidität und
neue Herausforderungen an die medizinische 55höheres Lebensalter (überwiegend
Versorgung und das Management von Beat- 70 Jahre oder älter); die geriatrie-
mungs- und Entwöhnungskomplikationen bei typische Multimorbidität ist hierbei
geriatrischen Patienten in Bezug auf deren Mul- vorrangig vor dem kalendarischen Alter
timorbidität, drohender Behinderungen und zu sehen;
Funktionseinschränkungen durch das prolon-
gierte Weaning. oder durch
55Alter 80+
55aufgrund der alterstypisch erhöhten
7.2.1 Demographie Vulnerabilität, z. B. wegen
–– des Auftretens von Komplikationen
Altern der Bevölkerung bedeutet, dass sich die und Folgeerkrankungen,
Zusammensetzung der Bevölkerung immer –– der Gefahr der Chronifizierung
mehr in Richtung älterer Menschen verschiebt. sowie
Im Jahr 2050 wird der Anteil der über 65-Jähri- –– des erhöhten Risikos eines Verlustes
gen auf 30 bis 40 % geschätzt. Es ist die Rede von der Autonomie mit Verschlechterung
der Altersgesellschaft, der alternden Gesellschaft des Selbsthilfestatus.
oder der Überalterung; die Alterspyramide stehe
98 S. Lemmen et al.

Zwar ist das Altern keine Krankheit [37], aber Mit dem Frailty-Syndrom eng verbunden ist die
durch die Verringerung der Anpassungsfähig- Sarkopenie, der ausgeprägte Verlust an Muskel-
keit des Organismus und die verminderten funk- kraft und Muskelmasse im Alter [44], was von
tionalen Reserven kann sich der Weaningpro- großer Bedeutung für die Atemhilfsmuskulatur
zess beim älteren Patienten deutlich schwieriger ist [45]. Beim älteren Patienten ist nach einer
darstellen. Zudem finden im Alter strukturelle Beatmung der Übergang von der kontrollierten
und funktionelle Organveränderungen statt, die mechanischen Ventilation zur Spontanatmung
Einfluss auf die Entwöhnungsphase haben. So nicht ohne weiteres möglich und längere Wea-
führt der Verlust der muskulären Unterstützung ning-Phasen müssen eingeplant werden. Zusätz-
im Pharynx zu einer verringerten Effektivität der lich besteht aufgrund der das Frailty-Syndrom
Schutzreflexe im Bereich der oberen Atemwege begleitenden Anämie [46] ein subklinisches
[38], Osteoporose und die reduzierte Kraft der Defizit an Sauerstoffbindungskapazität, was die
Atemmuskulatur führen zu Veränderungen der Entwöhnung vom Respirator erschweren kann.
Lungenmechanik.
Sarkopenie
7 Altersbedingte Veränderungen am
Physiologisches Altern führt zum Verlust von Ske-
lettmuskelmasse, damit zu verminderter Muskel-
Atmungssystem [39]
kraft und einer verminderten Regenerationsfä-
55Vergrößerung der Alveolen
higkeit [42] nach akuten Krankheitsereignissen.
55Verlust elastischer Fasern
Hiervon ist auch die Atemhilfsmuskulatur betrof-
55erhöhtes Residualvolumen
fen. Ungefähr ab dem 50. Lebensjahr kommt es
55reduzierte Interkostalmuskulatur
zum Verlust von ca. 1–2 % Muskelmasse pro Jahr,
55instabiles Bronchialsystem
analog dazu von ca. 1,5 % Muskelkraft, wobei dies
ab dem 60. Lebensjahr noch weiter zunimmt.
Rund 5–10 % der älteren Menschen insgesamt
Dies bedeutet auch, da die physischen und psy- und etwa die Hälfte der über 80-Jährigen sind
chischen Reserven vermindert sind, dass sich nach Schätzungen betroffen, wobei die Sarkope-
Sekundärkomplikationen rasch einstellen und nie in etwa doppelt so häufig auftritt wie die Frailty
die Rekonvaleszenz verzögert ist. [47]. Die diagnostischen Kriterien der Sarkopenie
Dies alles kann zum Weaningversagen und sind in . Tab. 7.3 dargestellt.
nachfolgender permanenter Respiratorabhän- Die Berücksichtigung der Sarkopenie spielt
gigkeit führen. Grund hierfür sind nicht, wie im eine bedeutende Rolle im Umgang und der Res-
jüngeren Erwachsenenalter, (neuro-)muskuläre piratorentwöhnung älterer Patienten [49] und ist
Erkrankungen, sondern vielmehr im Grenz- mit einer signifikant höheren Mortalität assozi-
bereich, bei Patienten die nach einer akuten iert [50]. Leider erfährt das Syndrom der Sarko-
Erkrankung nicht mehr entwöhnt werden penie noch immer wenig Aufmerksamkeit in der
können, zu finden. klinischen Beurteilung älterer Patienten [51].

Frailty Multimorbidität
Führend ist hierbei das Syndrom der „Frailty“, Weiterhin ist der geriatrische Patient durch die
ein Symptomenkomplex der bei älteren Men- Multimorbidität gekennzeichnet. Dies bedeutet,
schen beobachtet wird. Dieser beschreibt die das gleichzeitige Vorliegen mehrerer, chronisch
Vulnerabilität des alternden Organismus durch bestehender, behandlungsbedürftiger Erkran-
mannigfaltige endogene und exogene Stör- kungen. Die Zahl der Erkrankungen steigt mit
mechanismen [40]. Frailty ist am besten nach zunehmendem Alter, im Durchschnitt sind
den Kriterien von Fried [41] zu belegen [42]. 3–9 Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus,
Bestimmte Laborparameter lassen sich zur arterielle Hypertonie, Osteoporose, Inkonti-
frühen Diagnose der Frailty heranziehen [43]. nenz, chronische Bronchitis, Herzinsuffizienz,
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
99 7

. Tab. 7.3  Diagnosekriterien der Sarkopenie. (Mod. nach [48])

Diagnostisches Kriterium Diagnosemöglichkeit


Niedrige Muskelmasse DEXA*, BIA**

Niedrige Muskelkraft Handkraftmessung

Niedrige körperliche Leistungsfähigkeit Gehgeschwindigkeit < 0,8 m/sec

2 aus 3 Kriterien müssen zur Diagnosestellung erfüllt sein


*Dual Energy X-ray absorptiometry, **Bioimpedanz Analyse

kognitive Leistungseinschränkung etc.) zu als auch wenn nötig eine geriatrische Rehabili-
erwarten. Dies erhöht zwangsläufig das Kom- tationsphase [3, 7] oder gar eine außerklinische
plikationsrisiko [52]. Komorbiditäten, der funk- Beatmung eingeleitet werden.
tionale Zustand des Patienten sowie seine Ein-
stellung zur Lebensqualität spielen eine zentrale
Rolle. Einzelne Patientengruppen müssen unter- 7.3 Bedeutung von
schieden werden: So sind solche, die wesent- Komorbiditäten im Weaning
lich agiler sind als es dem kalendarischen Alter
nach zu erwarten ist, von denen abzugrenzen, 7.3.1 Einleitung
die gebrechlich oder bereits pflegeabhängig sind
und deshalb im Weaning-Prozess auf geringere Patienten mit einer Langzeitbeatmung bieten
körperliche Reserven zurückgreifen können. oftmals sehr komplexe Problemlagen. Der
eigentliche Entwöhnungsprozess kann erst nach
einer ausreichenden Stabilisierung der akuten
7.2.3 Heimbeatmung Erkrankung beginnen, welcher der akuten res-
piratorischen Insuffizienz zugrunde lag. In der
Die anschließende häusliche Versorgung dieses Mehrzahl der Fälle gelingt dies problemlos, aber
Patientenkollektivs stellt zwar auch besondere die verbleibenden 20 % bis 30 % der Patienten
Anforderungen, durch das Umsetzen der Leit- benötigen einen strukturierten Prozess. Die
linie „außerklinische Beatmung“ werden viele Pathophysiologie des Weaningversagens ist
dieser Problemstellungen abgefangen [54–60]. komplex und häufig multikausal. Die auftreten-
den Problemfelder erfordern eine systematische
Empfehlung Differenzialdiagnose:
So lässt sich deutlich erkennen, dass bei der 44Liegen Grunderkrankungen vor, die
Gruppe der geriatrischen Patienten die Ursa- bereits vor Einleitung der Intensivtherapie
chen für eine prolongierte Beatmung oder gar manifeste Symptome verursacht
ein Weaning-Versagen multifaktoriell sind. Dies hatten?
unterstreicht umso mehr die Notwendigkeit eines 44Sind durch die maschinelle Beatmung und
interdisziplinären Ansatzes in der Behandlung umfangreiche Intensivtherapie Organdys-
dieser Patienten. Neben der besonderen Aufmerk- funktionen aufgetreten bzw. haben sich
samkeit, die diesen Patienten entgegengebracht verschlimmert, die sich nun ungünstig auf
werden muss, ist es notwendig, frühzeitig – noch den Weaningprozess auswirken?
vor Beginn der Weaning-Phase – die geriatrische
und pneumologische Fachexpertise einzuholen. Diese Fragen sollten sehr präzise gestellt werden,
Dadurch kann im gemeinsamen Behandlungsan- um die Pathophysiologie des Weaningversagens
satz [55–60] sowohl die Respiratorentwöhnung besser einordnen zu können.
100 S. Lemmen et al.

. Tab. 7.4  Häufigkeit chronischer Erkrankungen bei älteren Menschen [53]

Erkrankung Alter

Über 65 65 bis 74 Über 75


Gelenkbeschwerden 50 48 54

Bluthochdruck 36 35 39

Herzerkrankung 32 28 39

Schwerhörigkeit 29 23 36

Katarakt 17 11 24

Orthopädische 17 15 18
Beschwerden

Diabetes 10 10 10
7 Sehstörungen 8 7 11

Informationen über Grunderkrankungen sollten systematisch untersucht werden, damit


liegen oftmals nur lückenhaft vor. Eine Über- sowohl eine zuverlässigere Prognoseeinschät-
sicht der häufigen Komorbiditäten gibt . Tab. 7.4 zung gelingen kann als auch alle therapeutischen
wider. Die direkte Anamneseerhebung ist bei Ansätze für den individuellen Patienten genutzt
dieser Patientengruppe regelhaft sehr erschwert werden können. Dabei scheint allein das Alter der
oder sogar unmöglich. Daher ist der Arzt auf die Patienten ohne Berücksichtigung von Grunder-
Fremdanamnese von Angehörigen oder vorbe- krankungen keinen entscheidenden Effekt auf
handelnden Haus- und/oder Fachärzten ange- den Weaningprozess zu haben [62], dagegen
wiesen. Oftmals werden diese Patienten mehr- hängt der Weaningerfolg in hohem Maße von
fach zwischen verschiedenen Abteilungen eines altersunabhängigen Komorbiditäten ab [63].
Krankenhauses oder in ein externes Weaning- Nachfolgend werden die relevantesten
zentrum verlegt und dabei gehen leicht rele- Komorbiditäten systematisch dargestellt.
vante Informationen verloren. Die Kenntnis der
Krankengeschichte und damit Kenntnisse um
Vorerkrankungen sind für das Verständnis des 7.3.2 Atemwege und Lunge
Weaningversagens sehr bedeutsam und alle ver-
fügbaren Informationen müssen dringend ein- Obere Atemwege
geholt werden.
Die fast 7000 Patienten, die in der 1. Publi- z Postextubationsdysphagie
kation des deutschen WeanNet-Registers zusam- Der Zugang zu den Atemwegen ist bei jeder
mengefasst wurden, wiesen im Schnitt 5 Komor- der Form der invasiven Beatmung entweder
biditäten auf [61]. Dies lässt schon erkennen, durch die orotracheale Intubation bzw. der
welche umfangreichen Komorbiditäten in dieser Tracheotomie sichergestellt, somit werden
Patientengruppe zu erwarten sind. Im Prinzip Probleme der oberen Atemwege während
kann fast jede schwere körperliche, aber auch psy- dieser Phase nicht evident. Im späteren Wea-
chische Erkrankung den Weaningprozess negativ ningprozess werden Störungen der oberen
beeinflussen. Nachfolgend werden die wichtigs- Atemwege dann wieder relevant. Systema-
ten Erkrankungen auf die Bedeutung im Weaning tische Untersuchungen von Patienten nach
hin betrachtet. Die einzelnen Organsysteme einer maschinellen Beatmung mit klinischen
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
101 7
Schlucktesten zeigen relevante Einschränkun- COPD
gen der Schluckfunktion bei etwa 25 % aller
Patienten. Betrachtet man nur die Patien- z Hintergrund
ten mit neurologischen Einschränkungen, so Die COPD stellt neben der Herzinsuffizienz die
finden sich relevante Schluckstörungen bei bedeutendste Erkrankung dar, die Einfluss auf
über 90 % [64]. Oftmals lässt sich nicht mehr den Weaningverlauf hat. Die COPD ist welt-
abgrenzen, ob die Schluckstörung infolge von weit eine der Erkrankungen mit dem stärksten
Traumatisierung durch den Tubus aufgetreten Zuwachs sowohl der Morbidität als auch Morta-
ist oder schon im Vorfeld bestand. Unabhän- lität, aktuell findet sich die COPD an 4. Stelle der
gig von der Ursache ist vor allem die Diagnose zum Tode führenden Erkrankungen und Pro-
entscheidend, damit Sekundärkomplikationen gnosen sehen bis 2020 einen Anstieg an die 3.
wie rezidivierende Aspirationen von Nahrung Stelle [68]. Im Rahmen des Weaning kommen
oder Sekreten reduziert werden [65]. dabei 2 Aspekte zum Tragen: Bei den in den
deutschen Weaningzentren behandelten Patien-
z Schlafbezogene Atmungsstörungen ten fand sich in 58 % die COPD als Komorbi-
Ein weiteres Problem der oberen Atemwege dität bzw. Weaninghindernis und bei 27 % lag
stellen die Patienten mit Obstruktiver Schlaf-Ap- die Ursache der maschinellen Beatmung in der
noe (OSA) dar. Im Gegensatz zu älteren Arbeiten COPD selbst begründet. Dies zeigt die außer-
konnte eine aktuelle Metaanalyse bei Patienten, ordentliche Bedeutung und Beeinflussung der
die sich einer kardiochirurgischen Operation COPD auf den Weaningprozess. Um eine sichere
unterziehen mussten, zwar eine höhere Rate von Differenzierung zwischen Komorbidität und
Reintubationen in der Gruppe der OSA-Patien- Grunderkrankung treffen zu können, sind vor-
ten im Vergleich zu den Patienten ohne OSA bestehende Lungenfunktionsuntersuchungen
nachweisen, aber die Aufenthaltsdauer auf der einschließlich der Bestimmung der Diffusions-
Intensivstation war nicht verlängert. Die Häu- kapazität und Blutgasanalysen heranzuziehen.
figkeit von Vorhofflimmern und Schlaganfällen Es ist zu vermuten, dass eine fortgeschrittene
war in der Gruppe mit OSA deutlich erhöht [66]. COPD, die im Rahmen einer akuten Exazerba-
Während die Atemwege durch Tubus oder tion zu einer invasiven Beatmung führt, prog-
Trachealkanüle gesichert sind, spielen die nostisch ungünstiger zu werten ist, als wenn ein
rezidivierenden Kollapszustände im Schlaf Patient aufgrund einer akuten anderen körper-
keine Bedeutung, erst nach der Extubation lichen Erkrankung beatmungspflichtig wird und
bzw. Dekanülierung wird die Pathophysiolo- aufgrund der Komorbidität einer COPD dann
gie wieder relevant und rezidivierende Hyp- einen schwierigen Weaningprozess aufweist.
oxämien treten bei Patienten mit OSA auf. Letztlich entscheidend ist jedoch das Ausmaß
In einer systematischen Untersuchung zeigte der Lungenfunktionseinschränkung. Unter
sich bei fast 95 % aller Patienten eine relevante anderen muss das Ausmaß der Bronchialobst-
schlafbezogene Atmungsstörung [67], jedoch ruktion im Weaningprozess unbedingt Beach-
ist nicht bekannt, ob die OSA-Patienten von tung finden.
sich aus sehr viel häufiger eine maschinelle
Beatmung benötigen oder ob diese massive z Pathophysiologie
Häufung von schlafbezogenen Atmungsstö- Der dynamischen Überblähung infolge der
rungen als Komplikation der Therapie aufge- unzureichenden Entleerung der Lungen kommt
treten sind. Nächtliche zyklische Hypoxämien dabei in der Pathophysiologie eine entschei-
sind das Leitsymptom der obstruktiven Schlaf- dende Bedeutung zu, infolge dessen Verän-
apnoe. Werden zyklische Desaturationen nach derungen der Hämodynamik, Steigerung der
Extubation oder Entfernung (capping) der Atemarbeit und eine ventilatorassoziierte Lun-
Trachealkanüle beobachtet, muss dies unbe- genschädigung (ventilator induced lung injury,
dingt diagnostisch abgeklärt werden. VILI) [69] auftreten können.
102 S. Lemmen et al.

Die Pathophysiologie der dynamischen dynamischen Überblähung [72]. Eine Abschät-


Überblähung folgt aus der Tatsache, dass die zung der Höhe des Auto-PEEPs sollte für jeden
Exspiration des invasiv beatmeten Patienten Patienten mit COPD erfolgen, damit eine opti-
rein passiv erfolgt und im Wesentlichen durch mierte externe PEEP-Anwendung über den
die Zerstörung der kleinen Atemwege und nach- Respirator erfolgen kann [73]. Eine Ansamm-
folgendem Anstieg der Resistance bestimmt lung von Sekret in den Atemwegen lässt sich
ist. Die emphysematös veränderte Lunge weist ebenfalls an den spezifischen sägezahnarti-
verminderte Rückstellkräfte auf, dies bewirkt gen hochfrequenten Mustern der Flow-Kurve
einen frühen Kollaps der kleinen Atemwege mit erkennen [74]. Der Sekret-Elimination kommt
unvollständiger Exspiration. gerade auch bei den COPD-Patienten eine
Der Schweregrad der COPD wird gemäß hohe Bedeutung zu.
den internationalen Empfehlungen über das
Ausmaß der Atemflusslimitation festgelegt. z Therapie
Dies ist jedoch beim beatmungspflichtigen Therapiestudien zu pharmakologischen und
Patienten so nicht möglich. Daher kommt der nichtpharmakologischen Interventionen
7 Analyse der Respiratorkurven für die Diagnose auf den Weaningerfolg bei COPD-Patien-
und Schweregradeinteilung eine hohe Bedeu- ten finden sich kaum. Der Effekt von Bron-
tung zu. Schon seit vielen Jahren ist beschrie- chodilatatoren insbesondere ß-Mimetika auf
ben, dass die Analyse der Flow-/Volumenkur- das Ausmaß der Bronchialobstruktion wurde
ven des Respirators typische Muster vergleichbar nachgewiesen. Der exspiratorische Wider-
mit den bekannten Pressure/Flow-Kurven der stand sinkt und die dynamische Überblähung
Bodyplethymographie zeigt [70], dies wird kann reduziert werden [75]. Der Erfolg kann
jedoch auf vielen Intensivstationen nicht aus- durch die genaue Analyse der Flow-Kurven
reichend genutzt [71]. überwacht werden. Analog zu den Empfehlun-
Die Analyse der Flow-Kurven (. Abb. 7.1) gen der COPD-Behandlung sollte dies regel-
während der Exspiration erlaubt einen Rück- haft erfolgen. Möglicherweise lässt sich durch
schluss auf das Ausmaß der Bronchialobs- eine antiinflammatorische Therapie mit topi-
truktion und damit über die Gefahr der schen Steroiden die Bronchialobstruktion und

(mbar)

Insp, u, Exsp,
Exsp,
Ventil zu
Ventil öffnet
Druck

PEEP
l/min
PEEP
Inspiration Exspiration
Zeit (s)
(l/min)
F FLOW- NO-FLOW-
L
O
V1rap W PHASE
Zeit (s)
Flow

Hinweis auf Intrinsic-PEEP


bzw. >>air-trapping<<
( Flow geht bis zur nächsten
Inspiration nicht mehr auf null zurück
Gestrichene Linie entspricht einem
normalen Flow-kurvenverlauf

. Abb. 7.1a,b  a Druck- und Flowverlauf bei der Intrinsic-PEEP-Messung. b Intrinsic-PEEP bei
volumenkontrollierter Beatmung eines COPD-Patienten
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
103 7
Inflammation der Schleimhaut vermindern 7.3.3 Zwerchfelldysfunktion,
[76]. Versuche eine Steigerung des Atmungs- primäre Muskel- und
antriebs und darüber eine Verkürzung der Nervensystemerkrankung
Beatmungszeiten mittels Beeinflussung der
Carboanhydrase mit Azetazolamid zu erzie- Eine terminale Atmungsinsuffizienz tritt bei
len, haben keinen relevanten Erfolg gezeigt vielen Patienten im Verlauf einer primären
[77]. Muskel- oder Nervenerkrankung wie der Amy-
Entscheidend für den Weaningerfolg in otrophen Lateralsklerose oder der Muskeldystro-
dieser Patientengruppe ist die richtige Anwen- phie Duchenne auf. Viele dieser Erkrankungen
dung der Beatmungsstrategie. Wie bereits im sind durch einen chronisch voranschreitenden
vorherigen Kapitel ausgeführt, ist die Vermei- Prozess mit zunehmender Atempumpinsuffi-
dung einer weiteren Lungenschädigung von zienz gekennzeichnet. Typischerweise tritt die
hoher Bedeutung. So wie der nicht-invasiven Atempumpinsuffizienz bei einem Verlust der
Beatmung (non-invasive ventilation, NIV) in Vitalkapazität von mehr als 50 % auf, und ein
der Vermeidung der Intubation eine nicht zu Abfall der gemessenen Vitalkapazität zwischen
unterschätzende Wichtigkeit zukommt, so ist der sitzenden und liegenden Position von mehr
der frühe Einsatz der NIV im Weaningprozess als 20 % ist besonders charakteristisch [79, 80].
ebenfalls von hoher Bedeutung. Die aktuelle Die Hypoventilation lässt sich zuerst im Schlaf,
Leitlinie der ATS/ERS empfiehlt ausdrücklich insbesondere in den REM-Schlafphasen, nach-
für diese Patientengruppe die NIV unmittel- weisen. Für Weaningpatienten mit neuromus-
bar nach Beendigung der invasiven Beatmung kulären Grunderkrankungen ist daher eine
[78]. klare Diagnosestellung wichtig. Möglicherweise
müssen Weaningversuche bei fortgeschrittener
> Zusammenfassend lässt sich Grunderkrankung und fehlender kausaler The-
feststellen: Sowohl als Komorbidität rapieoption unterbleiben, da es je nach Progres-
als auch als eigentliche Ursache für das sion der Grunderkrankung keine Aussichten auf
Weaningversagen hat die COPD eine hohe einen Weaningerfolg gibt. Patienten mit einem
Bedeutung. Guillian-Barre-Syndrom können nach Besse-
rung durch eine Steroid-Therapie und/oder
Sofern nicht vorbeschrieben, kann die Dia- Plasmapherese dagegen i. d. R. vom Respirator
gnose mit-ilfe der Flow/Volume-Kurven des wieder entwöhnt werden. Ist die neuromusku-
Respirators gestellt werden, weiterhin lassen läre Grunderkrankung noch nicht weit fortge-
sich die Effekte von Bronchodilatatoren so schritten und die akute Atmungsinsuffizienz
überwachen. Eine konsequente Behandlung war z. B. durch eine Pneumonie bedingt, kann
von Infektionen der Atemwege, Sekretbil- durchaus eine Entwöhnung wieder gelingen. Bei
dung und Bronchialobstruktion sind notwen- den Patienten der WeanNet-Gruppe fand sich
dig. Die Beatmungsstrategien müssen auf die in 6 % der Fälle eine neuromuskuläre Grunder-
Bronchialobstruktion und einer Vermeidung krankung. Hinsichtlich der Prognose ist folgen-
bzw. Reduktion der dynamischen Überblä- des zu Bedenken: Gerade die neuromuskulären
hung optimiert werden. Patienten weisen eine deutlich bessere Prog-
nose hinsichtlich des Überlebens im Vergleich
> Je nach Ausmaß der Lungenschädigung zu anderen Patienten auf, dagegen ist ein voll-
lässt sich in einigen Fällen kein ständiges Weaning oftmals nicht mehr zu errei-
vollständiger Weaningerfolg mehr chen [81].
erzielen, sodass in solchen Fällen Der Schlaf stellt für diese Patientengruppe
die Indikation zur außerklinischen eine besonders vulnerable Phase für die Manifes-
nicht-invasiven oder gar invasiven tationen von Hypoventilationen dar. Eine Kon-
Beatmung überprüft werden muss. trolle der Atmung im Schlaf durch Polygraphie
104 S. Lemmen et al.

oder Polysomnographie, möglichst mit trans- Komorbiditäten und folglich Weaninghinder-


kutaner Kapnometrie, sollte daher auch nach nisse dar. Wie bei den anderen bedeutsamen
Beendigung der invasiven maschinellen Beat- Erkrankungen sollten auch für diese Störungen
mung erfolgen. Stehen keine Messsysteme zur relevante strukturelle und möglicherweise durch
Verfügung, so weist ein Basenüberschuss (BE) eine gezielte spezifische Therapie behandelbare
von mehr als 3 mmol/l oder ein erhöhtes Bikar- Vorerkrankungen von durch die mechanische
bonat von mehr als 27 mmol/l in der Blutgas- Beatmung selber induzierten Störungen diffe-
analyse am Tage auf eine nächtliche Hypoven- renziert werden.
tilation hin.
Zwerchfelldysfunktionen bedürfen beson- Pathophysiologie der Weaning-
derer Beachtung im Weaningprozess. Wie assoziierten Myokardinsuffizienz
bei anderen Störungen sollte die Abgrenzung Von Spontanatemversuchen (spontaneous bre-
zwischen einer Schädigung infolge der Beat- athing trials, SBT) bei COPD-Patienten ohne
mungstherapie und einer davon unabhängigen strukturelle Herzerkrankung ist bekannt, dass
Zwerchfellparese getroffen werden. Unter einer kardiale Dysfunktionen beim Spontanatemver-
7 vollständig kontrollierten Beatmung kann schon such auftreten können. Hierfür werden Verän-
nach 24 h eine relevante Zwerchfellatrophie derungen der Vor- und Nachlast im Rahmen
(ventilator induced diaphragmatic dysfunction, des SBT verantwortlich gemacht. Während
VIDD) eintreten [82]. Allerdings sind zahlrei- der invasiven Beatmung besteht durchgehend
che andere Ursachen für einseitige oder voll- ein positiver Druck im Thorax, dieser sinkt
ständige Zwerchfellparesen bekannt, die dann schlagartig bei der Diskonnektion vom Res-
nachfolgend eine Notwendigkeit zur Beatmung pirator ab. Die Atemanstrengungen bewirken
darstellen [83]. Eine klare Differenzialdiagnose einen erheblichen negativen intrathorakalen
ist daher anzustreben. Für die weitere Prognose Druck. Dies beeinflusst die Vorlast des Herzens
der Patienten ist es von hoher Bedeutung, ob erheblich und kann das Auftreten eines Lun-
eine beatmungsinduzierte und damit reversible genödems zur Folge haben. Weiterhin kann
Störung oder eine permanente Störung vorliegt. sich ein drastischer Anstieg der Nachlast mit
Schon bei einer genauen Patientenbeob- Ansteigen des arteriellen Blutdrucks und Stei-
achtung lenkt eine paradoxe Beweglichkeit der gerung der Herzfrequenz einstellen (Übersicht
Bauchwand den Verdacht auf eine relevante [86]). Bei genauer Analyse von fehlgeschlage-
Zwerchfelldysfunktion. Sonographische Techni- nen einzelnen SBTs in einer Risiko-Gruppe
ken erlauben bettseitig eine hinreichend genaue findet sich bei etwa 60 % der SBTs eine rele-
Diagnostik. Dabei kommt der Zunahme der vante kardiale Dysfunktion, die zu mindestens
Zwerchfelldicke im M-Mode und der Beachtung als Teilursache für den Abbruch des SBTs ange-
der Zwerchfellbeweglichkeit z. B. im Bereich der führt werden muss [87].
Leber eine hohe Bedeutung zu [84] (siehe auch
7 Kap. 2). Diagnostik
Eine systematische Diagnostik und Anamne-
seerhebung muss zwingend erfolgen. Bettseitig
7.3.4 Herz-Kreislauf-Erkrankung können auf der Intensivstation mittels EKG, der
transthorakalen und transösophagealen Echo-
In der von Scheinhorn publizierten Patienten- kardiographie zur Diagnose führende Befunde
gruppe mit Langzeitbeatmungen fanden sich erhoben werden. Beispielsweise können vorbe-
bei 35,6 % schwere Komorbiditäten des Herz- stehende kritische Herzklappendysfunktionen
Kreislauf-Systems [61, 85] und in den Daten wie eine kritische Aortenklappenstenose oder
der WeanNet-Gruppe fand sich bei 36,4 % der eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz
Patienten im prolongierten Weaning eine KHK. einen Weaningerfolg verhindern und müssen
Diese Störungen stellten damit bedeutende zuvor korrigiert werden. Auch eine kritische
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
105 7
Koronarinsuffizienz kann jeden SBT durch eine Ischämie muss leitliniengerecht therapiert
relevante Myokardischämie unmöglich machen. werden, ggf. ist auch ein Behandlungsversuch
Kritische bradykarde oder tachykarde Herz- mit Nitraten gerechtfertigt.
rhythmusstörungen erfordern eine spezifische
kardiologische pharmakologische oder inter-
ventionelle Therapie. Finden sich solche relevan- 7.3.5 Endokrinologie
ten Komorbiditäten, muss im Einzelfall geklärt
werden, ob ein invasiver Eingriff möglich und Einige endokrinologische Krankheitsbilder und
erforderlich ist. Syndrome können während der Intensivtherapie
aggravieren und den Weaningprozess negativ
Weaning-spezifische Diagnostik beeinflussen. Die wichtigsten Befunde sollen
Bei fehlgeschlagenen SBTs ist in jedem Einzelfall deswegen hier Erwähnung finden.
auch eine kardiologische Ursache in Betracht zu
ziehen. Insbesondere müssen diese Ursachen bei Diabetes mellitus
Patienten mit vorbestehenden Herz- und Lun- Diabetes mellitus, insbesondere der Typ-II-Dia-
generkrankungen in Betracht gezogen werden. betes, nimmt in den letzten Jahren deutlich zu.
Es stehen eine Fülle von Untersuchungsmetho- Aktuelle epidemiologische Untersuchungen
den zur Verfügung, die alle bettseitig erfolgen weisen einen Anteil von etwa 7 % manifest an
können. Jedes spezialisierte Weaningzentrum Diabetes-Typ-II-Erkrankter in der Altersgruppe
muss die entsprechende apparative Ausstat- von 18 bis 79 Jahren auf, in der Altersgruppe
tung vorhalten. Dafür sind folgende Aspekte zu der über 70-jährigen beträgt der Anteil mehr
beachten, wobei nicht in jedem Einzelfall alle als 20 % [88]. Bei den Patienten der WeanNet-
Untersuchungen erfolgen müssen: Gruppe lag der Anteil mit 32,4 % etwas höher.
44Erfassung des intravaskulären Flüssigkeits- Somit ist bei mindestens 1/3 der Patienten im
status mit Sonographie und/oder Volumen prolongierten Weaning mit einer diabetischen
Provokations-Tests. Stoffwechsellage zu rechnen. Diese Patienten-
44Erfassung einer Lungenstauung mittels gruppe stellt auch schon aufgrund verschiedener
Röntgen-Thorax Sekundärerkrankungen wie eine Arteriosklerose
44Erfassung von Pleuraergüssen mittels der und Niereninsuffizienz eine Risikopopulation
Sonographie gerade im Weaning dar.
44Anstieg des BNPs über den SBT (Anstieg Physiologischer Stress bewirkt fast regelhaft
über 48 ng/l oder ≥ 12 %) eine Hyperglykämie. Sowohl extreme Hyper-
44Veränderungen der E/A- und E/Ea-Re- glykämien, aber auch Hypoglykämien erhöhen
lation mittels der Echokardiographie die Mortalität im Rahmen von lebensbedrohli-
chen Erkrankungen wie beispielsweise in einer
Therapie akuten Sepsis. Nachdem eine belgische Studie
Konnte mit den o. g. Untersuchungsverfahren Vorteile einer strengeren versus einer libera-
eine kardiale Dysfunktion im SBT nachgewie- len Blutzuckereinstellung bei Patienten auf
sen werden, so sollte eine entsprechende Thera- chirurgischen Intensivstationen gezeigt hatte
pie eingeleitet werden Flüssigkeitsretentionen [89], konnten spätere Studien diesen Effekt
sollten zur Verbesserung der Lungenfunktion nicht mehr zeigen. Im Gegenteil, es zeigte sich
pharmakologisch oder interventionell behandelt in einer Studie an mehr als 6000 Patienten
werden (Gabe von Diuretika zur negativen Flüs- infolge einer sehr strengen Blutzuckereinstel-
sigkeitsbilanz, Punktion von Pleuraergüssen). lung ein gehäuftes Auftreten von Hypoglykä-
Patienten mit arterieller Hypertonie sollten eine mien und in Abhängigkeit von dem Ausmaß
Therapie mit ACE-Hemmer und ggf. Kalzium- an Hypoglykämien eine erhöhte Sterblichkeit
Antagonisten (insbesondere bei hypertropher [90]. Möglichweise finden sich die Vorteile der
Kardiomyopathie) erhalten. Eine myokardiale strengeren Blutzuckereinstellung nur unter
106 S. Lemmen et al.

Bedingungen einer hochkalorischen intrave- die einen Vorteil einer Substitution mit L-Thyr-
nösen Ernährung und erfordern eine sehr eng- oxin von Patienten mit einem NTIS gezeigt
maschige Betreuung. Ausgehend von diesen haben.
Untersuchungen empfehlen mehrere interna- Das Zusammenspiel der klassischen endo-
tionale Leitlinien eine Einstellung des Blutzu- krinen Loop-back-Schleife von Hypothala-
ckers zwischen 110 mg/dl und 180 mg/dl (siehe mus, Hypophyse und Schilddrüse sowie die
Übersicht in [91]). Die Ernährung der Patien- periphere Umwandlung von T4 in das eigent-
ten sollte enteral erfolgen und die Höhe der lich aktive Hormon T3 ist gerade bei den
Insulintherapie auch unter Einsatz von Ver- Intensivpatienten sehr leicht störbar und das
zögerungsinsulinen so gestaltet werden, dass normale Regelverhalten beeinträchtigt. Die
Hyperglykämien mit einem Blutzucker über endokrinologische Diagnostik erfordert daher
180 mg/dl aber auch Hypoglykämien vermie- die Bestimmung von TSH, fT3 und fT4. Trotz-
den werden. dem ist die Differenzierung zwischen einem
NTIS und einer manifesten Hypothyreose teil-
Hypothyreose weise schwierig. Findet sich jedoch ein erhöh-
7 Funktionsstörungen der Schilddrüse gehören ter TSH-Wert bei erniedrigten peripheren
zu den häufigsten Erkrankungen in der Allge- T3- und T4-Werten, so muss von einer echten
meinbevölkerung. Eine aktuelle Metaanalyse Hypothyreose ausgegangen und eine Substitu-
konnte bei 6,5 % der Untersuchten eine subkli- tion begonnen werden.
nische Hypothyreose nachweisen [92]. Dagegen Die Substitution mit Thyroxin bei Patien-
fand sich mit 12,4 % ein fast doppelt so hoher ten mit einer vorbekannten Hypothyreose
Anteil von Patienten mit einer manifesten Hypo- sollte unbedingt fortgeführt werden. Sys-
thyreose in der Multicenterstudie von langzeit- tematische Studien zeigen, dass dies auf der
beatmeten Patienten in den USA. Intensivstation oft unterbleibt. Dabei erfor-
dert die schlechte orale Resorption von
> Mit dem Auftreten von relevanten Thyroxin die Gabe während einer enteralen
Unterfunktionen der Schilddrüse Ernährungspause.
muss somit beim Weaningpatienten Treten erst unter der Intensivtherapie Hin-
unbedingt gerechnet werden und weise für ein NTIS auf, so weist dieses eher auf
entsprechende Laboruntersuchungen eine akute Phase Reaktion hin. Bis systematische
sollten erfolgen. Untersuchungen in dieser Patienten-Gruppe
vorliegen, sollte aus Sorge um Nebenwirkungen
Patienten auf der Intensivstation zeigen typi- wie ein gehäuftes Auftreten von Vorhofflimmern
scher weise einen erniedrigten Plasmaspiegel eine Substitution bei Patienten mit einem NTIS
von TriJodthyronin (fT3), leicht erniedrigte unterbleiben.
Spiegel von Thyroxin (fT4) und normalen oder
leicht erhöhten Spiegel von TSH. Das Ausmaß
dieser Störung korreliert mit einer schlechteren 7.3.6 Elektrolytstörung
Prognose, ohne dass Hinweise auf einen ursäch-
lichen Zusammenhang zwischen dem Phäno- Nach protrahierter Intensivbehandlung gibt es
men und der schlechteren Prognose bekannt diverse Ursachen für Elektrolytverschiebun-
sind (Übersicht [93]). Akuter schwerer Stress gen, die wiederum den Weaningprozess negativ
bewirkt regelhaft eine Reduktion von fT3, ohne beeinflussen können.
dass ein Anstieg des TSH nachweisbar wäre. Beispielsweise sind häufige Gründe für Ver-
Diese akute Störung wird auch non thyrioidal schiebungen des Natrium- und Kaliumhaushaltes:
illness syndrome (NTIS) genannt und muss von 44Volumentherapie
einer unabhängigen Hypothyreose streng diffe- 44Diverse Schocksyndrome
renziert werden. Bisher liegen keine Studien vor, 44Akutes Nierenversagen
Kapitel 7 · Besondere Patientengruppen
107 7
Dysregulationen des Kaliumhaushaltes können   [3] Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE,
Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J
Herzrhythmusstörungen hervorrufen und
(2009) Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update
bereits bestehende Herzinsuffizienzen damit from the Infectious Diseases Society of America.
verschlechtern. Clin Infect Dis 48(1):1–12
Insbesondere Hypernatriämien, beispiels-   [4] Pletz MW, Eckmann C, Hagel S, Heppner HJ, Huber
weise als auftretende Störung der Osmore- K, Kämmerer W, Schmitz FJ, Wilke M, Grabein
B (2015) Current strategies against multi-drug
gulation nach septischem Schock, können zu
resistant organisms. Dtsch Med Wochenschr
Vigilanzminderungen und damit zu einer Ver- 140(13):975–981
längerung des Weaningprozesses führen [94].   [5] Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von
Hyponatriämien können sowohl bei extra- Methicillin- resistenten Staphylococcus aureus-
zellulärem Volumenmangel wie auch bei Was- Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegeri-
schen Einrichtungen. Empfehlung der Kommission
serüberschuss auftreten und somit die Atem-
für Krankenhaushygiene und Infektionspräven-
mechanik von Weaningpatienten beeinflussen. tion (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (2014)
Schwere Hypophosphatämien und Hypo- Bundesgesundheitsbl 57:696–732
kalziämien können ebenfalls mit einem respira-   [6] Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G,
torischen Versagen assoziiert sein und müssen Falcone M, Frank U, Kahlmeter G, Pan A, Petrosillo
N, Rodríguez-Baño J, Singh N, Venditti M, Yokoe
ausgeglichen werden, um die Atempumpe zu
DS, Cookson B; European Society of Clinical Micro-
verbessern [95, 96]. biology (2014) ESCMID guidelines for the manage-
ment of the infection control measures to reduce
transmission of multidrug-resistant Gram-negative
7.3.7 Zusammenfassung bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol
Infect 20(Suppl 1):1–55
  [7] Calfee DP, Salgado CD, Milstone AM, Harris AD,
Zahlreiche, durch Intensivtherapie auftre- Kuhar DT, Moody J, Aureden K, Huang SS, Mara-
tende, pathophysiologische Vorgänge können gakis LL, Yokoe DS; Society for Healthcare Epide-
bereits bestehende Komorbiditäten beeinträch- miology of America (2014) Strategies to prevent
tigen und aggravieren („acute-on-chronic“). Die methicillin-resistant Staphylococcus aureus trans-
mission and infection in acute care hospitals:
Atemkapazität bzw. die Kraft der Atemmuskula-
2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol
tur kann im Langzeitverlauf durch viele weitere 35(7):772–796
Ursachen beeinträchtigt werden. Im Kontext der   [8] Mutters NT, Mersch-Sundermann, V, Mutters R,
Beatmungsentwöhnung sind vor allem Entitä- Brandt C, Schneider-Bracher W, Frank U (2013)
ten des kardialen und des respiratorischen For- Kontrolle von Vancomycin-resistenten Enterokok-
ken im Krankenhaus. Epidemiologischer Hinter-
menkreises, aber auch Syndrome, die Vigi-
grund und klinische Relevanz. Dtsch Arztebl Int
lanz des Patienten und dessen Wasserhaushalt 110(43):725–731
beeinträchtigen, zu nennen. Hierauf muss in der   [9] Robicsek A Jr, Beaumont JL, Paule SM, Hacek DM,
Komplexität des Weanings ein besonderer Fokus Thomson RB Jr, Kaul KL, King P, Peterson LR (2008)
gelegt werden. Universal surveillance for methicillin-resistant Sta-
phylococcus aureus in 3 affiliated hospitals. Ann
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113 8

Zukunftsvisionen
Gernot Marx, Dominic Dellweg und Johannes Bickenbach

8.1 Telemedizinische Aspekte – 114


8.1.1 Situation der außerklinischen Versorgung – 114
8.1.2 Möglichkeiten und Grenzen in der Telemedizin – 116
8.1.3 Fazit – 118

8.2 Entwicklungsperspektiven in der außerklinischen


Beatmung – 118

Literatur zu Abschnitt 8.1 – 122

Literatur zu Abschnitt 8.2 – 122

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_8
114 G. Marx et al.

In diesem Kapitel werden die wichtigsten zu- mit außerklinischer invasiver Beatmung eine
kunftsweisenden Entwicklungen im Rahmen äußerst aufwendige Versorgung mit
der Weaningforschung und -praxis aufgeführt. 44Beatmungsgerät,
Hierzu zählen telemedizinische Entwicklun- 44Sauerstoff, Absaugung, Inhalationsgerät
gen und Entwicklungen in der außerklinischen (7 Kap. 5) und weiteren Hilfsmitteln zum
Beatmung. Monitoring,
44qualifizierten Pflegepersonal 24/7,
44pflegerische Betreuung,
8.1 Telemedizinische Aspekte 44ärztlichen Versorgungsteam (Hausarzt,
mitbetreuender Pneumologe),
8.1.1 Situation der 44wiederaufnehmendem Beatmungszentrum
außerklinischen Versorgung (zur späteren Reevaluation).

Ein gewisser Anteil von Patienten im prolon- Zudem muss bei Vorliegen einer chronischen
gierten Weaning lässt sich trotz der komplexen respiratorischen Insuffizienz von einer schwers-
Behandlung nach einer Akutsituation und/oder ten atemmechanischen Beeinträchtigung aus-
Co-Morbiditäten (u. a. neuromuskulär, pulmo- gegangen werden, bei der jede Form der Beat-
nal, kardial) nicht von der maschinellen Beat- mungsunterstützung zwar einerseits vital
8 mung entwöhnen (. Abb. 8.1), sodass die Indi- indiziert ist, andererseits jedoch mit äußerst
kation zu außerklinischen Beatmung gegeben schwerwiegenden Komplikationen, beispiels-
ist (7 Kap. 5). weise bei Fehleinstellung von Beatmungsgerä-
Die Überleitung von einem Weaningzen- ten oder disloziertem Atemwegszugang, verge-
trum in eine invasive außerklinische Beatmung sellschaftet sein kann.
ist generell als äußerst komplex anzusehen. Die Die Zahl außerklinisch beatmeter Patien-
Compliance jedes einzelnen Patienten, seiner ten ist in den Jahren drastisch angestiegen,
Angehörigen, betreuenden Pflegekräften, weiter zum einen als Ausdruck einer immer komple-
betreuenden Arzt ist in diesem Fall beson- xer und fortschrittlicher werdenden, medizi-
ders gefragt. Gleichzeitig erfordert der Patient nischen Entwicklung, zum anderen, weil die

komplexe operative
Prozedur, komplexe
(Akut-)erkrankung,
Schock

Beatmung,
Intensivtherapie

beatmungs-
assoziiert

protrahierte
Organdysfunktion,
chronische RI
nicht-
beatmungs-
assoziiert

. Abb. 8.1  Abwärtsspirale im prolongierten Weaning (RI=respiratorische Insuffizienz)


Kapitel 8 · Zukunftsvisionen
115 8
Anzahl chronisch Lungenkranker (insbesondere ein Kapnometer bei erwachsenen Beatmungs-
in Hinblick auf die wachsende Zahl von COPD- patienten zur Hilfsmittel-Basisversorgung. Auch
Erkrankungen bei älteren Menschen) in den die ärztliche Mitbetreuung ist nicht struktu-
folgenden Jahren deutlich zunehmen wird [1]. riert geregelt. Außerdem steht in der Nieder-
Eine weitere relevante Ursache für die besagte lassung tätiges, qualifiziertes Personal – Fach-
Zunahme ist das z. Z. noch nicht existierende ärzte für Anästhesie, Pneumologie oder Innerer
Verfahren zur Reevaluation des Weaningpoten- Medizin – mit spezifischer Zusatzqualifikation
zials im weiteren Krankheitsverlauf. oftmals nicht in ausreichender Zahl zur Verfü-
Außerklinisch beatmete Patientinnen und gung. Häufig sind sie jedoch der erste Ansprech-
Patienten sind in sich eine sehr heterogene partner für die Pflegedienste und müssen not-
Patientengruppe. Dies ist vor allem in der Viel- wendige Therapien evaluieren, verordnen oder
falt der zur Beatmung führenden, zugrunde lie- Medikamente überprüfen. An dieser Stelle
genden Erkrankungen sowie der unterschied- könnten t­ elemedizinische Lösungen wichtige
lichen Beatmungsstrategien (u. a. nicht-invasiv Versorgungslücken schließen.
vs. invasiv, unterschiedliche Beatmungsdauern, Hinsichtlich einer pflegerischen Betreu-
etc.) begründet. Eine Einteilung der Gruppen ung, für die bisher keine an Richtlinien gebun-
kann hinsichtlich Alter, Grunderkrankung und denen Voraussetzungen beschrieben oder
Ursache der dauerhaften Beatmungspflichtig- festgehalten sind, kann grundsätzlich unter-
keit erfolgen. Ein Teil der außerklinisch beatme- schieden werden zwischen einer Versorgung
ten Personen sind Kinder und Jugendliche, die in stationären Einrichtungen, beispielsweise
zum Beispiel entweder an einer neuromusku- in Fachpflegeeinrichtungen für außerklini-
lären Grunderkrankung leiden oder an einem sche Beatmung, und einer möglichen ambu-
schweren neurologischen Defektzustand, z. B. lanten Betreuung. Deren Organisation kann
nach einer Hirnblutung. Die Gruppe der außer- unterschiedlich gestaltet sein. In Frage kommt
klinisch beatmeten Erwachsenen setzt sich zu einerseits die häusliche Rund-um-die-Uhr-
ca. 40 % aus Patienten mit neuromuskulären Betreuung (mit einem 1:1-Betreuungsver-
Erkrankungen und etwa 60 % aus Patienten mit hältnis) durch ein ambulantes Pflegeteam.
einer COPD oder restriktiven Lungenerkran- Die Versorgung kann andererseits auch in
kungen (inklusive Obesitas-Hypoventilations- ambulant betreuten Intensivpflegewohnge-
syndrom) zusammen [2]. meinschaften (mit 3–12 Bewohnern unab-
In Hinblick auf die Dauer der Beatmungs- hängig vom Krankheitsbild) organisiert sein.
pflichtigkeit ist zu unterscheiden zwischen Allerdings existieren bisher keine offiziell
Patienten, die dauerhaft auf eine invasive Beat- verabschiedeten und bundesweit verbind-
mungsform angewiesen sind, und Patienten, lichen Qualitätsstandards für Patientinnen
bei den eine nicht-invasive oder invasive Beat- und Patienten in der außerklinischen Inten-
mungstherapie im weiteren Verlauf reevaluiert sivpflege. Für eine bessere Steuerung und Ver-
werden kann und ggf. zu einem späteren Zeit- einheitlichung qualitativ hoher medizinischer
punkt ein erneuter Entwöhnungsversuch von Versorgung könnten telemedizinischen Ver-
der maschinellen Beatmung vorgenommen sorgungskonzepte das Pflegepersonal sinn-
werden kann. voll entlasten.
So heterogen die Patientengruppe ist, bei Ein weiteres Problem kann generell, aber
der eine außerklinische Beatmungstherapie insbesondere in ländlichen Regionen, die ärzt-
zum Einsatz kommt, so komplex muss auch das liche Anbindung oder die Anbindung an Wea-
Monitoring dieser Patienten betrachtet werden. ningzentren und Krankenhäuser sein. Dieses
Allerdings gibt es keinerlei klare Empfehlung, strukturelle Defizit kann dazu führen, dass bei
in welchem Umfang oder bei welchen Patien- Problemen (ohne möglicherweise bedeutende
ten ein Monitoring zu erfolgen hat. So gehören klinische Verschlechterung und somit vermeid-
beispielsweise weder ein Pulsoxymeter noch bar) die Patienten allein aus logistischen und
116 G. Marx et al.

organisatorischen Gründen zur stationären detektierte, nächtliche Schwankungen in der


Krankenhausbehandlung eingewiesen werden Sauerstoffsättigung) nicht in zu hoher Unsi-
müssen. Neben der Kostenfrage entstehen damit cherheit und möglicherweise ungewollt zu häu-
durch Transporte und neuem Infektionsrisiko figen Krankenhausaufenthalten münden darf.
hohe Belastungssituationen für die Patienten. Die Ressource „Telemedizin“ ist folglich nicht
. Abb. 8.2 zeigt die wesentlichen Herausfor- gleichsam auf alle chronisch respiratorisch
derungen zusammengefasst. insuffizienten Patienten übertragbar, sondern
Die dargestellten Herausforderungen stellen muss für bestimmte Patientengruppen ausge-
Chancen für neue Versorgungsstrukturen sowie wählt werden.
insbesondere einer technischen Unterstützung
geeigneter Versorgungsstrukturen dar, um
eine effiziente Patientenversorgung einer zu 8.1.2 Möglichkeiten und Grenzen
erwartenden größeren Patientengruppe in der in der Telemedizin
Zukunft zu sichern. Erste Ergebnisse zeigen,
dass bei Patientinnen und Patienten mit COPD An allererster Stelle ist das Ziel der telemedizini-
eine telemedizinische Unterstützung dazu führt, schen Mitbetreuung bei außerklinischer Beat-
dass Exazerbationen frühzeitiger detektiert mung die Erhöhung der Lebensqualität und Ver-
werden können [3]. Eine Untersuchung außer- sorgungsstabilität der Patienten. Des Weiteren
8 klinisch beatmeter Patienten mit chronisch res- kann die telemedizinische Versorgung dazu bei-
piratorischer Insuffizienz belegte die einerseits tragen, dass
nutzerfreundliche Anwendung eines Teleme- 44eine einheitliche Überwachung der
dizinsystems für Patienten und behandelnde Vitalparameter außerklinisch beatmeter
Ärzte, andererseits konnte durch die telemedi- Patienten sichergestellt wird und sich
zinischen Mitbetreuung die Zahl der Kranken- dadurch die Patientensicherheit erhöht,
hauseinweisungen reduziert werden [4]. Erste 44sich die Patientenautonomie verbessert,
ermutigende Studien belegen die sinnvolle Ein- 44eine engere Anbindung an qualifiziertes,
setzbarkeit von Telemedizinsystemen zur Ver- ärztliches Personal erfolgt,
besserung der Behandlung außerklinisch beat- 44eine Versorgung nahe am Wohnort ermög-
meter Patienten. Allerdings zeigt demgegenüber licht werden kann und
die TeleCRAFT keine Lebensqualitätsverbes- 44eine Verringerung vermeidbarer Kranken-
serung und sogar signifikant mehr Kranken- hausaufnahmen und -behandlungen erzielt
hauseinweisungen bei COPD-Patienten, die werden kann.
telemedizinisch mitversorgt wurden [5]. Hier
muss kritisch angemerkt werden, dass insbe- Durch Telemedizin könnten Patienten kos-
sondere das zu versorgende Personal in Hin- teneffektiver und pflegezentrierter behandelt
blick auf die Erkrankung gut geschult werden werden. In einer Studie aus Italien mit außer-
muss, und dass der Gewinn (zu vieler) Infor- klinisch beatmeten Patienten konnten insge-
mation durch Monitoring (wie in dieser Studie samt 63 % die aufgetretenen Probleme durch

heterogene Versorgung und


Patientengruppe Monitoring Infrastruktur

unterschiedliche keine klare heterogene


Grunderkrankungen Monitoring- Pflegeeinrichtungen
unterschiedliche Empfehlung unzureichende
Ausprägung der unstrukturierte Anbindung an
Beatmungstherapie Arztanbindung Weaningzentren

. Abb. 8.2  Herausforderungen in der Versorgung außerklinisch beatmeter Patienten


Kapitel 8 · Zukunftsvisionen
117 8
telemedizinische Anbindung und ohne ärztliche an ein Telemedizinzentrum weitergeleitet werden,
Konsultation alleine vom Pflegepersonal gelöst um beispielsweise Abweichungen, die auf Exazer-
werden. Es zeigte sich eine um 36 % geringere bationen hinweisen frühzeitig zu erkennen und
Hospitalisierungsrate [4]. bereits im ambulanten Bereich eine Therapie zu
Für eine telemedizinische Versorgung müssen initiieren. Auch hier ist kritisch zu erwähnen,
also vor allem Patientengruppen und Behand- dass es bis dato keine validen Daten darüber gibt,
lungsabläufe für unterschiedliche Szenarien welche Parameter eine mögliche Exazerbation
definiert werden. Folgende Aspekte scheinen für frühzeitig detektieren lassen.
die telemedizinische Versorgung außerklinische
beatmeter Patienten sinnvoll (. Abb. 8.3): z Regelmäßige Televisiten
Im Rahmen von beispielsweise wöchentli-
z Monitoring von Vitaldaten chen Visiten (oder bei Bedarf häufiger) kann
Je nach Schweregrad der Erkrankung eines ein qualifizierter Arzt eines spezialisierten
außerklinisch beatmeten Patienten kann die Zentrums mit dem Patienten per Videokon-
regelmäßige Erfassung von Blutdruck, Herz- ferenz in Kontakt treten. Durch die audiovi-
frequenz, und Sauerstoffsättigung sinnvoll sein. suelle Übertragung und eine bidirektionale
Möglich wäre beispielsweise, dass diese Werte Kommunikation können der gesundheitliche
automatisch an ein Telemedizinzentrum weiter- Zustand des Patienten (Ernährungsstatus,
gleitet und ausgewertet werden. Kritisch anzu- Hautfarbe, Körperhaltung, Mobilisation etc.)
merken ist hier, dass diese Werte regelmäßig erfasst und (be-)atmungsassoziierte Werte
begutachtete werden müssen und aktuell unklar (Atemfrequenz, rapid shallow breathing, etc.)
ist, ob eine regelmäßige Erfassung von Vital- beurteilt werden.
daten nicht zu einer erhöhten Krankenhausein- Die für die Patienten relevanten Befunde
weisung führen wird. können digital hinterlegt werden, um eine
berufsgruppenübergreifenden Behandlung zu
z Monitoring von Atemmechanik und vereinfachen.
Beatmungsparametern Die möglichen Vorteile einer teleme-
Alle beatmungsassoziierten, vom Beatmungsge- dizinischen Versorgung sind in . Abb. 8.3
rät erfassten Parameter können ebenfalls direkt zusammengefasst.

kontinuierliche Übertragung von Vitaldaten

kontinuierliche Datenauswertung,
direkter Kontakt zum Patienten bei
Auffälligkeiten

Telemedizin, 24/7-
Patient
Bereitschaft
qualifiziertes,
Kommunikation regelmäßige Televisite per Videokonferenz: fachärztliches
Kommunikation, audiovisueller Austausch, Personal
Pflegedienst Besprechung der Vitaldaten,
Therapieempfehlung

. Abb. 8.3  Mögliche Szenarien zum Einsatz der Telemedizin bei außerklinisch Beatmeten
118 G. Marx et al.

8.1.3 Fazit des Datentransfers sind hier von entscheiden-


der Bedeutung.
44Die Patientengruppe außerklinisch Die anzunehmenden Ziele:
beatmeter Patienten ist äußerst heterogen. 44Senkung der Mortalität/Morbidität,
Aufgrund demographischer Entwick- 44technische Innovationen,
lungen und medizinischer Entwicklungen 44Verbesserung der Sicherheit,
wird die Anzahl dieser Patienten zukünftig 44Steigerung der Kosteneffizienz aber auch
ansteigen. Erlösoptimierung,
44Die pflegerische Versorgung ist qualitativ 44Erhöhung des Komforts,
sehr unterschiedlich und bisher existieren 44Verbesserung der Bedienerfreundlichkeit
keine einheitlichen Versorgungsstandards und
für außerklinisch beatmete Patienten. 44Bereitstellung von Mess- und Gerätedaten
44In ländlichen Regionen ist oftmals keine
Infrastruktur vorhanden. Unnötige sind für die partizipierenden Parteien (Patient,
Krankenhausaufenthalte sind die Folge Pflegedienste, Ärzte und Kliniken, Kostenträger,
und können aufgrund der assoziierten Gerätehersteller bzw. Geräteentwickler, Gerä-
Risiken (Transport, Infektionsrisiko im teprovider sowie die Politik) von unterschied-
Krankenhaus) für den Patienten mit lichem Interesse. Biometrische Daten werden
8 einer gesundheitlichen Verschlechterung heute bereits in großen Umfang durch tragbare
verbunden sein. Fitnessmonitore oder onlinefähige Messgeräte
44Die ärztliche Anbindung soll durch Teleme- gespeichert und häufig zeitversetzt auf zentrale
dizin verbessert, der Arzt-Patienten-Kontakt Datenspeichersysteme hochgeladen [7]. Durch
dadurch aber nicht reduziert werden. integrierte Mobilfunktechnik ist auch eine Daten-
44Außerklinische Beatmung kann ein übertragung in Echtzeit möglich. Bei der Fülle der
zunehmend wichtiges Feld für telemedi- tragbaren Fitnessmonitore ist davon auszugehen,
zinische Unterstützung darstellen. dass bereits heute kritische (pathologische) Mess-
44Trotz der Möglichkeiten telemedizinischer werte auf zentrale Datenspeichersysteme hochge-
Anbindungen muss binnen drei Monaten laden werden. Diese Datenspeichersysteme sind i.
nach Entlassung von Patienten mit prolon- d. R. Plattformen, die der Hersteller zur Verfügung
giertem Weaning eine außerklinische stellt sowie Cloudsysteme oder aber auch Struktu-
Beatmung durch ein Expertengremium ren sozialer Netzwerke [8]. Beatmungsgeräte mit
einer spezialisierten Weaningeinheit die integrierter Mobilfunktechnik sind bereits verfüg-
Indikation reevaluiert werden [6]. bar und laden ihre Messdaten i. d. R. auf Server-
44Insgesamt liegen zum jetzigen Zeitpunkt strukturen des Herstellers [9]. Generell stellt sich
noch wenig publizierte Daten über den an dieser Stelle die Frage, wer unter Beachtung des
Einsatz von Telemedizin bei Patienten mit Datenschutzes im Interesse des Patienten Zugriff
außerklinischer Beatmung vor. auf diese Daten bekommt und mit welcher Inten-
tion eine Analyse der Daten erfolgt. Juristisch stellt
sich die Frage, ob nur die Möglichkeit oder aber
8.2 Entwicklungsperspektiven auch die Verpflichtung besteht solche Daten aus-
in der außerklinischen zuwerten und ob im Unterlassungsfall rechtliche
Beatmung Konsequenzen entstehen.

Die außerklinische Beatmung wird in naher z Beurteilung der Beatmungsqualität –


Zukunft grundlegende technische Verände- jetzt und in der Zukunft
rungen erfahren. Neue invasive und nicht-in- Die Güte einer jeden Beatmung wird charak-
vasive Messverfahren sowie die Möglichkeit terisiert durch die Qualität der Beatmung und
Kapitel 8 · Zukunftsvisionen
119 8
natürlich dadurch, inwieweit diese vom Patienten einen geht es hier um die Besserung von Sym-
toleriert und subjektiv empfunden wird. Die Qua- ptomen (z. B. Luftnot), aber auch um die Syn-
lität der Beatmung wird bestimmt durch die Para- chronität, d. h. um den Grad der Beatmungs-
meter des Gasaustausches, insbesondere dadurch, anpassung an den natürlichen Atemrhythmus
wie gut eine Hyperkapnie bzw. eine respiratorische des Patienten. Des Weiteren ist das Vermeiden
Azidose ausgeglichen werden konnte. Ein weite- von Nebenwirkungen und Komplikationen (z.
rer Qualitätsmarker wäre die Entlastung der über- B. Aerophagie, Austrocknung der Atemwege,
lasteten Atempumpe. Die Kompensation einer Druckstellen einer Maske u. a.) von entschei-
Hyperkapnie kann sicher nur über die Bestim- dender Bedeutung. Subjektive Bewertungen
mung einer blutigen BGA erfolgen, die quanti- durch den Patienten können telemedizinisch
tative Messung der atemmuskulären Entlastung über digitale Geräte mit integrierter Mobil-
während der Beatmung derzeit nur über invasive funktechnik (z. B. Smartphones oder Tablets)
Druckmessverfahren (z. B. Ösophaguskatheter). abgefragt und übermittelt werden. Die Beat-
Eine Beatmungseinstellung oder Kontrolle ist mungsgeräte können mittlerweile nicht nur
deswegen derzeit ohne Verfügbarkeit zumindest Messdaten wie Atemfrequenz, Tidalvolumen
einer Blutgasanalyse schwer vorstellbar. Die allei- oder Leckagevolumen ermitteln, sondern
nige Messung der Sauerstoffsättigung hat deutli- sind in der Lage, die Güter der Synchronität
che Limitationen. Unter Sauerstoffgabe kann die zu quantifizieren.
Sättigung normal sein, obwohl eine Hyperkap-
nie mit respiratorischer Azidose vorliegt. Auf der z Autoregulation von Beatmungsgeräten
anderen Seite kann ein Sättigunsabfall sowohl bei Beatmungsgeräte, die in der außerklinischen
isolierter Hypoxämie (respiratorische Insuffizienz Beatmung eingesetzt werden, sind derzeit
Typ I) als auch bei ventilatorischer Insuffizienz schon in der Lage, eigenständig Beatmungs-
(respiratorische Insuffizienz Typ II) vorliegen. parameter anzupassen und so die Minutenven-
Bei einer Hypoxämie ist daher Handlungsbedarf tilation konstant zu halten [13–19]. Da auch
angezeigt, die Pathophysiologie wird aber erst beim gesunden Menschen mit nicht überlas-
durch die weitere BGA-Analyse erklärt. Trans- teter Atemmuskulatur die Minutenventila-
kutane CO2-Messungen und CO2-Messungen tion in der Nacht in Abhängigkeit von Schlaf-
aus der Ausatemluft können den Trend des wirk- phase und Körperposition schwankt, stellt sich
lichen CO2-Partialdruckes im Körper abbilden, zunächst die Frage, inwieweit dieser Ansatz
jedoch den Absolutwert derzeit noch nicht aus- überhaupt physiologische Prinzipien verfolgt.
reichend sicher bestimmen [10]. Auch geben sie So konnten einige Arbeiten eine Verbesse-
keine Auskunft über die metabolische Kompen- rung bei der Ventilation [13, 15, 16, 19] fest-
sation im Körper. Vor einem ähnlichen Mess- stellen, andere dagegen fanden keinen Vorteil
problem steht man derzeit bei der Messung des [14, 17, 18]. Eine polysomnographisch gemes-
Blutzuckers bei Diabetikern. Hier wird in abseh- sene Verbesserung des Schlafes konnte keine
barer Zeit eine Lösung in Kontaktlinsenformat der Arbeiten zeigen [13, 14, 16, 17]. Spätes-
zu erwarten sein, die entsprechende Messungen tens wenn CO2- und pH-Werte nicht-invasiv
aus dem Augenwasser liefert [11]. Auch intra- messbar sein werden, wird man sich darum
vasal liegende implantierbare Systeme sind vor- bemühen Algorithmen zu entwickeln, die über
stellbar, sie werden derzeit bereits zur Druckmes- eine Anpassung der Beatmung diese Werte in
sung in der Lungenstrombahn eingesetzt [12]. Für einem vordefinierten Korridor zu halten. Prin-
die Zukunft ist zu erwarten, dass die Messdaten zipiell kann hinter einer Änderung des Beat-
einer Blutgasanalyse auch unblutig verfügbar sein mungsbedarfes auch immer eine klinische Ver-
werden. schlechterung des Patienten stehen. So wird
Für die Akzeptanz durch den Patienten die Herausforderung an zukünftige Systeme
und die subjektiv empfundene Tolerierbarkeit vor allem sein, dies zu erkennen und entspre-
spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Zum chend kenntlich zu machen bzw. zu melden.
120 G. Marx et al.

Neben der Sicherstellung einer ausreichenden neuronale Inspiration des Patienten nicht
Ventilation ist die Synchronität von Patient beantwortet (ineffektives Triggern) oder ist der
und Beatmungsgerät ein wichtiger Faktor und maschinelle Atemzug länger als die neuronale
für den Komfort der Beatmung von entschei- Inspiration (überlange Inspiration), benötigt
dender Bedeutung. Zu den Asynchronitäts- man zusätzliche Informationen über die Atem-
merkmalen gehören Auto-Triggern ( . Abb. anstrengung des Patienten. In der Klinik wird
8.4), Doppel-Triggern (. Abb. 8.5), ineffekti- dies durch polygraphische Effort-Messungen
ves Triggern (. Abb. 8.6) und überlange Ins- (Brust- und Bauchgurte mit Dehnungssenso-
piration [20, 21]. Die beiden erstgenannten ren) durchgeführt und manuell/visuell bewer-
lassen sich visuell anhand von Ventilatorgra- tet. Eine automatische Auswertung, z. B. durch
phiken erkennen und ließen sich prinzipiell den Phasenwinkel (. Abb. 8.7) zwischen Effort-
durch Muster-Erkennung (pattern recogni- Signal und Druckkurve des Beatmungsgerätes,
tion) auch automatisch detektieren. Wird die wäre eine denkbare Alternative und würde die

Gerätedruck
8
(Daten vom Polygrafiesystem)

Brustgurt

Gerätedruck
(Daten vom Beatmungsgerät)

. Abb. 8.4  Im Verlauf der Beatmung kommt es zur raschen und unkontrollierten Abgabe mehrerer
Atemzüge in schneller Abfolge ohne Synchronität zum Patienten (Autotriggern). Das Phänomen entsteht durch
Druckschwankungen im Beatmungssystem (z. B. durch Sekret, Kondenswasser und Druckschwankungen) bei
sensibel eingestelltem Inspirationstrigger

. Abb. 8.5  Die Flusskurve (Flow) und Druckkurve (Paw) zeigen einen zweigipfligen Verlauf (sog. Doppeltriggern)
bei zu kurz eingestellter Inspirationszeit (hier 0,6 Sekunden). Im Ösophagussignal (Pes) ist erkennbar, dass innerhalb
einer Atemanstrengung des Patienten 2 Atemzüge im Gerät ausgelöst werden
Kapitel 8 · Zukunftsvisionen
121 8

Thorax

Abdomen

Druck 15.0
10.0

5.0

. Abb. 8.6  Ineffektives Triggern: die roten Linien markieren Inspirations-Bemühungen des Patienten (zu erkenne
am Signal im Thorax- und Abdomengurt), die nicht vom Beatmungsgerät beantwortet werden (fehlender Ansteg in
der Druckkurve)

1. Gerätedruck
(Messung der Polygrafie)

2. Brustgurt
(Effort)

3. Gerätedruck
(Daten aus dem
Beatmungsgerät)

4. Phasenwinkel
(zwischen kanal 1 und 2)

. Abb. 8.7  Anhand des Phasenwinkels lässt sich die Synchronität zwischen der Atemanstrengung des Patienten
(Effort) und dem Druckverlauf des Beatmungsgerätes beurteilen. (Grüner Pfeil: gute Synchronität, geringer
Phasenwinkel; roter Pfeil: schlechte Synchronität, hoher Phasenwinkel)

Standardisierung solcher Ereignisse ermögli- z Pflegeüberleitung – Chancen für eine


chen [4]. Systeme, die die Atemanstrengung des kritische Schnittstelle
Patienten messen (in Form von Gurtsystemen Der Übergang aus der Klinik in den außerkli-
oder kleidungsintegrierter Dehnungssensorik), nischen Bereich stellt eine potentiell fehlerbe-
könnten über eine Kommunikation mit dem haftete Schnittstelle dar. Verantwortlich für die
Beatmungsgerät Asynchronitäten vermeiden. Überleitung des Patienten aus der Klinik ist der
Bei der kontrollierten Beatmung (feste Atem- Klinikarzt. Mögliche Bestimmungsorte für den
frequenz, feste Inspirationszeit, ausgeschaltete Patienten nach der Entlassung sind [24]:
Trigger) sind Algorithmen zur Asynchronitäts- 1. Autonome Versorgung in der
erkennung bereits verfügbar [22, 23], wurden Häuslichkeit (i. d. R. nur bei nicht-in-
aber wieder vom Markt genommen. vasiver Beatmung)
122 G. Marx et al.

2. Häusliche Versorgung mit ambulantem [3] Fernández-Granero MA, Sánchez-Morillo D, León-


Jiménez A, Crespo LF (2014) Automatic prediction
Pflegedienst oder persönlicher Assistenz
of chronic obstructive pulmonary disease exacerba-
(1-zu-1-Versorgung) tions through home telemonitoring of symptoms.
3. Ambulante Pflege im betreuten Biomed Mater Eng 24(6):3825–3832
Wohnen oder einer Wohngruppe für [4] Chatwin M, Hawkins G, Panicchia L, Woods A, Hanak
Langzeitbeatmete A, Lucas R, Baker E, Ramhamdany E, Mann B, Riley J,
Cowie MR, Simonds AK (2016) Randomised cross-
4. Stationäre Pflegeeinrichtung mit
over trial of telemonitoring in chronic respiratory
Beatmungskompetenz patients (TeleCRAFT trial). Thorax 71(4):305–311
5. Palliativstation mit Beatmungskompetenz [5] Vitacca M, Bianchi L, Guerra A, Fracchia C, Spane-
vello A, Balbi B, Scalvini S (2009) Tele-assistance in
Die Organisation der invasiven außerklini- chronic respiratory failure patients: a randomised
clinical trial. Eur Respir J 33(2):411–418
schen Beatmung hat den höchsten Organi-
[6] Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beat-
sationsaufwand. Nach Leitlinie sollte hier mungsmedizin e. V. S2k – Leitlinie Nichtinvasive
die Organisation mindestens drei Wochen und invasive Beatmung als Therapie der chroni-
vor dem geplanten Entlassungstermin erfol- schen respiratorischen Insuffizienz, Revision 2017.
gen [25]. Die an der ambulanten Versor- http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-
008l_S2k_NIV_Nichtinvasive_invasive_Beatum-
gung potentiell beteiligten Parteien (Pflege-
ung_Insuffizienz_2017-07.pdf
dienst, Ärzte, Geräteprovider, Kostenträger,
8 Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie,
Ernährungsberatung, Wundmanagement,
Schmerztherapie, Dialyseeinrichtung) müssen Literatur zu Abschnitt 8.2
prospektiv in diesen Prozess miteingebunden
werden. Die Kommunikation hierzu erfolgt   [7] Polar P (2018) 90440 Kempele, Finland. https://
i. d. R. telefonisch, die Dokumentation schrift- flow.polar.com
  [8] Strava Netzwerk. https://www.strava.com/?hl=de
lich in Form von Papierdokumenten und Ent-
  [9] Airview Patientenmanagementsystem (2018)
lassungsbriefen. Diese Vorgehensweise hat in https://www.resmed.com/de-de/commercial-
der Vergangenheit immer wieder gezeigt, dass partner/products/monitoring-and-data-manage-
den Versorgungsteilnehmern Daten teilweise ment/airview-patient-management-system.html
nicht zur Verfügung stehen, da sie nicht zentral [10] Storre JH, Dellweg D (2014) Monitoring of
patients receiving mechanical ventilation.
kurzfristig abrufbar sind.
Pneumologie 68(8):532–541. https://doi.org/
Eine zentrale Speicherung aller für die 10.1055/s-0034-1365742
Versorgung beatmeter Patienten erforderli- [11] Grabar E (2015) Unter Kontrolle. Sueddeutsche
chen Daten könnte hier Abhilfe schaffen. Die Zeitung 12 Dez.:38–39
Wahrung des Datenschutzes und die Vergabe [12] Overbeck P (2015) Herzinsuffizienz: Implantierter
Drucksensor erspart die Klinik. Ärzte Zeitung
von Zugriffsrechten einer solchen Datenbank
Dez.:1
ist hochkomplex und derzeit sicher einer der [13] Ambrogio C, Lowman X, Kuo M et al (2009) Sleep
Gründe, warum ein derartiges Projekt bisher and non-invasive ventilation in patients with chro-
nicht umgesetzt wurde. nic respiratory insufficiency. Intensive Care Med
35(2):306–313. https://doi.org/10.1007/s00134-
008-1276-4
[14] Briones Claudett KH, Briones Claudett M, Chung
Literatur zu Abschnitt 8.1 Sang Wong M, Nuques Martinez A, Soto Espinoza
R, Montalvo M et al (2013) Noninvasive mechanical
[1] http://www.who.int/respiratory/copd/en/ ventilation with average volume assured pressure
[2] Masefield S, Vitacca M, Dreher M, Kampelmacher support (AVAPS) in patients with chronic obstruc-
M, Escarrabill J, Paneroni M, Powell P, Ambrosino N tive pulmonary disease and hypercapnic encepha-
(2017) Attitudes and preferences of home mechani- lopathy. BMC Pulm Med 13:12
cal ventilation users from four European countries: [15] Crisafulli E, Manni G, Kidonias M, Trianni L, Clini
an ERS/ELF survey. ERJ Open Res 3(2) EM (2009) Subjective sleep quality during average
Kapitel 8 · Zukunftsvisionen
123 8
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tion in patients with hypercapnic COPD: a physio- M, Sorichter S et al (2006) Average volume-assured
logical pilot study. Lung 187(5):299–305 pressure support in obesity hypoventilation: a ran-
[16] Ekkernkamp E, Kabitz HJ, Walker DJ, Schmoor C, domized crossover trial. Chest 130(3):815–821
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Thorax 67(8):727–734 64(10):640–652
125 9

Qualitätsmanagement,
Zertifizierung, Leitlinien
Tobias M. Bingold und Wolfram Windisch

9.1 Qualitätsmanagement – 126


9.1.1 Grundlage und Definition – 126
9.1.2 Qualitätsdimensionen nach Donabedian – 126
9.1.3 Kennzahlen, Qualitätsindikatoren – 127
9.1.4 Effizienz – 128
9.1.5 Interne Qualitätsmessung und Benchmark – 128
9.1.6 Qualitätsindikatoren – 128

9.2 Thema: Zertifizierung – 129


9.2.1 Generelle Anforderungen an das Weaningzentrum – 129
9.2.2 Personalausstattung – 129
9.2.3 Prozessqualität – 130
9.2.4 Ergebnisqualität – 130

9.3 Aufbau und Ausbau von Weaningstationen – 131

9.4 Thema: Leitlinienorientierte Empfehlung – 131

Literatur – 132

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018


J. Bickenbach, G. Marx, M. Dreher, B. Schönhofer (Hrsg.), Weaning,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-49795-1_9
126 T. M. Bingold und W. Windisch

Die effiziente Versorgung von intensivmedizini- Begriff „Qualität“ im Gesundheitswesen folgen-


schen Patienten bedarf eines klar strukturierten dermaßen definiert:
interdisziplinären und interprofessionellen Be-
handlungskonzeptes. Dies erfordert ein entspre- » Qualität im Gesundheitswesen bedeutet
chend strukturiertes Qualitätsmanagement, um eine ausreichende und zweckmäßige,
Behandlungsfehler zu minimieren. d. h. patienten- und bedarfsgerechte, an
Verschiedene Qualitätssicherungskonzepte der Lebensqualität orientierte, fachlich
wie der Kerndatensatz Intensivmedizin (Daten- qualifizierte, aber auch wirtschaftliche
register Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung medizinische Versorgung mit dem Ziel,
für Intensivmedizin und Notfallmedizin/DIVI RE- die Wahrscheinlichkeit erwünschter
VERSI), die intensivmedizinischen Qualitätsindi- Behandlungsergebnisse bei Individuen und
katoren, das Peer Review in der Intensivmedizin, in der Gesamtbevölkerung zu erhöhen. [4]
das IQM-Peer-Review sowie unterschiedliche
Zertifizierungsverfahren stehen hierzu in der In- Der Vorteil dieser Definition ist, dass die gel-
tensivmedizin zur Verfügung [1]. Zusätzlich sind tenden berufs- und sozialgesetzlichen Anfor-
zwei Zertifikate für den speziellen Bereich der derungen in Deutschland implizit berücksich-
Beatmungsentwöhnung von langezeitbeatme- tigt werden [4]. D. h., dass zum einen der neueste
te Patienten verfügbar (s. u.). medizinische Standard in der Therapie zu gewähr-
leisten ist und zum anderen das Wirtschaftlich-
> Das Zertifikat der Deutschen Gesellschaft keitsgebot in der Therapie berücksichtigt wird.
9 für Pneumologie und Beatmungsmedizin Weiterhin ist diese Definition der Qualität für
e. V. (DGP), welches über die Initiative Weaning-Patienten sehr passend, da sie eine
WeanNet vergeben wird [3, 8] (http:// patienten- und bedarfsgerechte sowie v. a. auch
www.weannet.de/). Das Zertifikat der an der Lebensqualität der Patienten orientierte
Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie Versorgung definiert. Weaning-Patienten sind
& Intensivmedizin e. V. (DGAI) [2]. häufig keine reinen „Akut“-Patienten, sondern
haben häufig eine lange Anamnese mit einer Viel-
Seitens der DGP wurde ein Register für DGP- zahl an Komorbiditäten, die in der Gesamtversor-
zertifizierte Weaningzentren etabliert, um gung berücksichtigt werden müssen.
anhand der Daten eine Weiterentwicklung der
Versorgungsqualität zu erzielen [3].
9.1.2 Qualitätsdimensionen nach
Donabedian
9.1 Qualitätsmanagement
Eine Strukturierung des Qualitätsmanage-
9.1.1 Grundlage und Definition ments erfolgt zumeist nach dem Modell von
Donabedian [4]. Hierbei wird in die 3 Klassen
Qualitätsmanagement ist zum Erreichen eines der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
bestmöglichen Behandlungsergebnisses sowohl unterschieden.
medizinisch notwendig als auch gesetzlich vor-
geschrieben. Im SGB V, § 135–137 ist die Ver- Strukturqualität
pflichtung zur Qualitätssicherung geregelt. Um Die Strukturqualität beschreibt die Organisa-
eine sinnvolle Qualitätssicherung und damit ein tion und die materielle wie personelle Ausstat-
entsprechendes Qualitätsmanagement betreiben tung einer Station. Eine entsprechende Fest-
zu können, bedarf es der Definition der Qualität legung von Voraussetzungen gemäß den zwei
im Gesundheitswesen. Gemäß der Deutschen existierenden Zertifikaten für die Entwöhnung
Gesellschaft für Medizinische Informatik, Bio- von Patienten mit prolongiertem Weaning ist
metrie und Epidemiologie e. V. (GMDS) ist der in 7 Abschn. 9.2 ausgeführt. Wichtig ist, dass
Kapitel 9 · Qualitätsmanagement, Zertifizierung, Leitlinien
127 9
sowohl die personelle Leitung durch einen andauernden Beatmung, muss die Grundgesamt-
qualifizierten Intensivmediziner, eine aus- heit berücksichtigt werden, für die die Kennzahl
reichende Anzahl an Pflegekräften sowie die adjustiert wurde. D. h. auf einer speziellen Wea-
entsprechende technische Ausstattung einen ning-Einheit, die nur Patienten speziell zur Ent-
entsprechenden Einfluss auf das Outcome wöhnung von der Beatmung aufnimmt, wird die
unserer Patienten hat [5, 6]. Für DGP-zerti- Beatmungs-assoziierte Letalität höher liegen als
fizierte Zentren soll der ärztliche Leiter der auf einer allgemeinen Intensivstation. Weaning-
Klinik/Abteilung Facharzt für Pneumologie Einheiten, welche sich nach den DGP-Kriterien
sein (http://www.weannet.de/). zertifizieren lassen, müssen ihre Daten entspre-
chend in ein Weaningregister eingeben [10].
Prozessqualität
Der zweite Teil des Qualitätsmanagement wird > Werden Kennzahlen verwendet, müssen
durch die Prozessqualität bestimmt. Hier ist im diese bestimmte Voraussetzungen
Bereich der Intensivmedizin die Vielzahl von erfüllen (s. u.).
Schnittstellen im täglichen Behandlungspro-
zess eine besondere Herausforderung. Für die Zur Ergebnisqualität gehört ebenfalls die Rate
Prozessqualität für Weaning-Patienten sind hier, der Patienten mit kompletter Entwöhnung vom
wie in 7 Abschn. 9.2 beschrieben, auch auf die Respirator, mit NIV entlassenen Patienten und
Besonderheiten des Aufnahme-, Entlass- sowie die Anzahl der mit invasiver Beatmung verleg-
Verlegungsmanagements von Bedeutung. Eine ten Patienten.
Besonderheit nimmt das Überleitmanagement Die Weaning-Einheiten, die sich nach den
in eine außerklinische Beatmung ein, wenn DGP-Kriterien zertifizieren lassen, müssen ihre
Patienten trotz aller Bemühungen nicht ent- Daten entsprechend in ein Weaningregister ein-
wöhnt werden können und die Beatmung dann geben [3].
i. d. R. lebenslang im außerklinischen Umfeld
fortgesetzt wird [7–9]. Die Güte der Prozess-
qualität bestimmt im Wesentlichen bei diesen 9.1.3 Kennzahlen,
Patienten den Behandlungserfolg. Qualitätsindikatoren
Ergebnisqualität Soll eine Kennzahl als Key-Performance-In-
Der Behandlungserfolg wird als Ergebnisqua- dicator (KPI) verwendet werden, muss geklärt
lität gemessen. Die Ergebnisqualität kann sehr sein, dass die Kennzahl folgende Voraussetzung
unterschiedliche Ausprägungen haben, z. B. als erfüllt:
Kennzahl die Erfüllungsrate eines Prozesses, d. h. 44Messbarkeit des Sachverhaltes
beispielsweise zu >90 % dokumentiert zu haben, 44Datenverfügbarkeit (Qualität, Format,
warum ein Patient im Weaning-Prozess wieder an Datenträger)
ein Beatmungsgerät genommen werden musste 44reproduzierbar, adjustiert
oder das Weaning-Protokoll verlassen wurde. 44mit realistischem Aufwand zu erheben
Für den Prozess der Entwöhnung von der Beat-
mung sind Morbiditätskennzahlen sinnvoll, um Inhaltlich muss die Kennzahl als Qualitätsindi-
den Behandlungsablauf im Sinne des kontinuier- kator den RUMBA-Regeln folgen:
lichen Verbesserungsprozesses weiter anpassen 44„Relevant for selected problem”
zu können. In der Literatur wird zumeist jedoch 44„Understandable“
die Letalität als ein Endpunkt der Behandlung 44„Measurable with high reliability and
verwendet. Die Verwendung der Letalität als validity”
Kennzahl bedarf aber immer einer Risikoadjus- 44„Behaviourable, i. e. changeable by
tierung. Betrachtet man so z. B. die Kennzahl der behaviour“
Letalität von Patienten mit einer länger als 24 h 44„Achievable and feasible“ [4]
128 T. M. Bingold und W. Windisch

9.1.4 Effizienz Leitungs- und Managementfunktionen zu


bewerten, die das Behandlungsergebnis beim
Kennzahlen können als KPI abteilungsintern Patienten beeinflussen können [4]. Die Ent-
zur Überprüfung aller drei Dimensionen des wicklung von Qualitätsindikatoren in der
Qualitätsmanagements verwendet werden. Intensivmedizin hat mittlerweile eine lange
Neben einem möglichst hohen Erfüllungsgrad Geschichte. 2005 wurde in Spanien durch die
ist die Effizienz zu berücksichtigen. Nach Defi- „Spanish Society of Intensive Care Medicine
nition der DIN EN ISO 9000:2005 3.2.15 ist and Coronary Care Units“ (SEMICYUC) eine
hiermit das „Verhältnis zwischen dem erreich- Liste von 120 Indikatoren nach einem entspre-
ten Ergebnis und den eingesetzten Ressour- chend klar strukturierten Prozess definiert,
cen“ definiert. Für die Intensivmedizin sind die zur Verbesserung der Behandlungsqua-
hier nur wenige Effizienzdaten verfügbar. Eine lität beitragen soll (http://www.semicyuc.org/
Kennzahl, die diesen Sachverhalt darstellt, ist sites/default/files/eng_quality_indicators_semi-
im Kerndatensatz Intensivmedizin der DIVI cyuc2006.pdf). In Deutschland wurden diese
als Benchmark Kennzahl verfügbar. Es wird die Indikatoren durch die Deutsche Gesellschaft
standardisierte Mortalitätsrate (SMR, Verhält- für Anästhesiologie und Intensivmedizin
nis von beobachteter zu erwarteter Mortalität) (DGAI) und die DIVI in einem 2-stufigem
in das Verhältnis zum Behandlungsaufwand Delphi-Verfahren auf 10 Indikatoren priori-
(TISS 28, Therapeutic Intervention Scoring siert. Eine Überprüfung und Aktualisierung
System) gesetzt. Im Jahre 2011 betrug im Kern- findet alle 3 Jahre statt. Die aktuellen Indi-
9 datensatz Intensivmedizin der DIVI die mitt- katoren wurden 2017 konzertiert und publi-
lere SMR 0,93, der mittlere TISS 28 28,4 Punkte. ziert [11]. Diese Indikatoren sind nicht spe-
Es wurde jedoch für Patienten mit schwieri- ziell auf den Prozess der Entwöhnung von der
gem und prolongierten Weaning nachgewiesen, Beatmung abgestimmt, sondern auf die Ver-
dass der TISS-Score den Behandlungsaufwand sorgung von Patienten auf der Intensivsta-
dieser Patientengruppe nicht adäquat erfasst [9]. tion. Damit bilden diese 10 Indikatoren eine
Grundlage, die auch auf speziellen Einheiten
zur Entwöhnung von der Beatmung Beach-
9.1.5 Interne Qualitätsmessung tung finden müssen.
und Benchmark
Neben der Messung von Qualität in der eigenen Speziell für den Bereich der Entwöhnung
Abteilung/Station ist ein Vergleich mit anderen von der Beatmung sind in der S2k-Leitlinie
Abteilungen notwendig. Intern kann neben „Prolongierte Entwöhnung vom Respirator“
der kontinuierlichen Erhebung von Kennzahl folgende 4 Indikatoren definiert [7]:
(KPI) im Sinne des kontinuierlichen Verbes- 1. Physiotherapie und Sekretelimination
serungsprozesses eine intermittierende Über- werden täglich, auch am Wochenende, im
prüfung durch Audits erfolgen. Als externe Weaning-Prozess durchgeführt.
Benchmark-Projekte stehen für die Intensiv- 2. Vor Beginn der oralen Ernährung im
medizin der Kerndatensatz der DIVI oder IQM Weaning erfolgt eine Testung auf
zur Verfügung sowie z. B. das Krankenhaus-In- Schluckstörungen.
fektions-Surveillance-System (KISS). 3. Es existiert ein strukturiertes Überleitma-
nagement mit Anbindung an geeignete
Versorgungsstrukturen.
9.1.6 Qualitätsindikatoren 4. Die Weaning-Abteilung hat Zugang zu
einem Ethikkomitee, das bei schwierigen
Qualitätsindikatoren sind per se kein direk- und strittigen End-of-Life-Ent-
tes Maß von Qualität, sondern sind viel- scheidungen einberufen wird.
mehr ein quantitatives Maß, um wichtige
Kapitel 9 · Qualitätsmanagement, Zertifizierung, Leitlinien
129 9
Eine Übersicht über Begriffe und Definitionen Sk2-Leitlinie in weitere 3 Klassen unterglie-
zum Qualitätsmanagement im Gesundheitssys- dert, abhängig davon, ob das Weaning ohne
tem bietet die Arbeit von Sens et al. http://www. oder mit Zuhilfenahme der nicht-invasi-
egms.de/en/journals/mibe/2007-3/mibe000053. ven Beatmung gelingt oder erfolglos bleibt
shtml. (7 Kap. 1) [7].

Leitungsstruktur
9.2 Thema: Zertifizierung Die beiden Zertifikate haben die Leitungsstruk-
tur unterschiedlich definiert.
Ein wesentlicher Bestandteil des Qualitätsma- Das Zertifikat der DGP kann nur erworben
nagements zur Überprüfung und Dokumentation werden, wenn der ärztliche Leiter Facharzt für
der vorgehaltenen Qualität ist die Zertifizierung. Pneumologie oder der verantwortliche Ober-
Die allgemeinen Zertifikate z. B. nach DIN ISO arzt über diese Fachbezeichnung verfügt. Das
und KTQ haben primär nicht zum Ziel, medizini- Zertifikat der DGAI verlangt einen Facharzt für
sche Inhalte zu kontrollieren. Medizinisch inhalt- Anästhesiologie mit der Zusatzbezeichnung für
lich kann der Bereich der Entwöhnung von der Intensivmedizin.
Beatmung standardisiert durch die DGAI oder
durch die DGP überprüft und zertifiziert werden Merkmale der Einheit und Struktur
[2, 3, 7][http://www.weannet.de/]. Das Zertifikat der Station für häusliche Beatmung
der DGP ist ein Zertifikat, das solitär den Bereich Beide Zertifikate sehen die Möglichkeit eines
Entwöhnung von der Beatmung zertifiziert, das in die allgemeine Intensivstation integrier-
Zertifikat der DGAI ist ein modulares Zertifikat tem Konzept oder aber eine separate, die Vor-
für Intensivmedizin, das ein spezielles Modul für aussetzungen einer Intensivstation erfüllende
den Bereich der Entwöhnung von der Beatmung Station vor. Im Zertifikat der DGP ist zusätzlich
vorsieht. eine Station für die außerklinische Beatmung
Im Folgenden werden die Grundstrukturen gefordert. Diese Station muss die Diagnostik,
der beiden Zertifikate beschrieben. Die detaillier- Indikation, Einleitung und Verlaufskontrollen
ten Voraussetzungen können im Internet über die elektiver Beatmungstherapie bei allen hierfür
jeweilige Homepage heruntergeladen werden wesentlichen Grunderkrankungen durchführen
44DGAI; AI-ZERT, https://www.dgai.de/ können. Das Personal muss entsprechend in der
projekte/modulares-zertifikat- elektiven Beatmung geschult sein sowie über ein
intensivmedizin) adäquates Entlassungsmanagement verfügen.
44DGP; WeanNet, http://www.weannet.de

9.2.2 Personalausstattung
9.2.1 Generelle Anforderungen an
das Weaningzentrum z Ärztliches Personal
Die personellen Anforderungen sind in beiden
Definition „Weaningzentrum“ Zertifikaten bzgl. des Pflegeschlüssels sowie der
Eine Weaningzentrum ist definiert als eine Versorgung mit Physiotherapie ähnlich. Der
Abteilung, die eine bestimmte Anzahl von Schlüssel Pflegepersonal:Patienten soll im Tag-
Patienten mit einer prolongierten Entwöh- dienst 1:2/3 betragen, im Nachtdienst soll der
nung von invasiver Langzeitbeatmung behan- Schlüssel Pflegepersonal:Patienten mindes-
delt. Die Unterteilung des Schweregrades der tens 1:4 betragen. Für die Physiotherapie ist in
Entwöhnung folgt der Einteilung nach Boles beiden Zertifikaten festgelegt, dass eine Phy-
et al. [10]: einfach, schwierig, prolongiert. Das siotherapie für jeden Weaningpatienten täglich
prolongierte Weaning wird in der Deutschen (auch an mindestens einem Wochenendtag)
130 T. M. Bingold und W. Windisch

möglich sein muss und bei Bedarf auch zweimal ist. Hierzu ist auch erforderlich, dass die Ent-
am Tag gewährleistet ist. Im Zertifikat der DGP lass-Dokumentation des ärztlichen und pflegeri-
wird zusätzlich ein Atmungstherapeut oder schen Dienstes einer fest gelegten Struktur folgt,
ein Physiotherapeut mit der Expertise eines die folgende Angaben beinhaltet:
Atmungstherapeuten zur Vergabe des Zertifi- 44Diagnosen
kates gefordert. 44wesentliche Befunde
Die personellen Voraussetzungen im ärzt- 44Epikrise mit kritischen Aspekten zum
lichen Dienst unterscheiden sich zwischen den Weaningverlauf
Zertifikaten. Im Zertifikat der DGAI ist Voraus- 44Therapieempfehlung in Bezug auf die
setzung, dass die Präsenz eines anästhesiologi- Perspektive
schen Facharztes mit Zusatzbezeichnung Inten- 44Angaben über (soweit vorhanden):
sivmedizin in der Kernarbeitszeit gewährleistet 44Medikamente, außerklinische
ist. Dieser Mitarbeiter darf keine anderen klini- Beatmung, Gerät, Beatmungs-Zugang,
schen Aufgaben haben. Auch nachts muss ein -Parameter, -Dauer, O2-Fluss, -Langzeit-
entsprechend erfahrener Arzt auf der Station therapie in Ruhe/Belastung,
anwesend sein. Im Zertifikat der DGP wird 44Pflegemanagement,
eine ärztliche Anwesenheit in der Weanin- 44Physiotherapie, Sekretmanagement.
geinheit von mindestens 10 Stunden vorgege- Für Patienten mit prolongiertem Weaning ist es
ben; die Qualifikation des ärztlichen Mitarbei- unabdingbare Voraussetzung, dass die Behand-
ters ist nicht näher definiert. Ebenfalls ist in der lungs-Einheit über ein detailliertes Konzept über
9 Nacht keine explizite Anwesenheit eines ärztli- Entscheidungen am Lebensende verfügt.
chen Mitarbeiters gefordert. Es ist über 24 h eine
umgehende ärztliche Versorgung in Notfallsitu-
ationen zu gewährleisten. 9.2.4 Ergebnisqualität

Seitens der DGP ist mit dem Ziel, der nach-


9.2.3 Prozessqualität haltigen Qualitätsverbesserung dieses kriti-
schen kranken Patientenklientels, eine Zerti-
Die Zertifikate beider Fachgesellschaften fizierung nur möglich, wenn eine prospektive
fordern eine Mindestanzahl von Patienten mit Datenerhebung im WeanNet-Register aller
prolongierter Entwöhnung von der Beatmung. Patienten erfolgt [3]. Aktuelle Auswertun-
Im Zertifikat der DGAI ist eine entsprechende gen aus dem Register konnten auf Daten von
Anzahl von Patienten in jeder Versorgungsstufe 6899 Patienten aus 36 Zentren mit prolon-
gefordert, während als Voraussetzung für das giertem Weaning und im Median 5 relevanten
Zertifikat der DGP mindestens 40 in das Wean- Komorbiditäten zurückgreifen; dabei konnten
Net-Register einzugebende Patienten im prolon- 62,2 % der Patienten in einem spezialisierten
gierten Weaning pro Jahr gefordert sind. und von der DGP zertifizierten Weaningzen-
Die inhaltlichen Anforderungen an die Pro- trum entwöhnt werden. Bei 22,9 % erfolgte
zesse ist eine Durchführung der Entwöhnung eine dauerhafte invasive außerklinische Beat-
von der Beatmung entsprechend der S2k-Leit- mung, während 14,9 % der Patienten während
linie „Prolongierte Respiratorentwöhnung“ der der Behandlung im Weaningzentrum verstar-
DGP [7]. Die Patientenübernahme muss ent- ben [12].
sprechend strukturiert gemäß eines schrift- Von beiden Fachgesellschaften wird ein all-
lich vorzuhaltenden Datensatzes erfolgen. Eine gemeines Basis-Qualitätsmanagement (nach
Schulung der Patienten und Angehörigen muss DIN EN ISO oder verwandten Strukturen)
entsprechend organisiert und geregelt sein, empfohlen.
sodass eine problemlose Überleitung der Patien- Seitens der DGAI wird ein jährliches inter-
ten in eine außerklinische Beatmung möglich nes Audit verlangt sowie die dokumentierte
Kapitel 9 · Qualitätsmanagement, Zertifizierung, Leitlinien
131 9
Umsetzung der aktuellen 10 Qualitätsindika- Verfügung stehen. Hier ist die Empfehlung der
toren der DIVI. Es muss eine entsprechende DGP liberaler formuliert: Neben Intensivrespi-
Dokumentation relevanter Behandlungspro- ratoren können – angepasst an den konkreten
zesse erfolgen (Spontanatemversuche, Mobili- Bedarf der Patienten – auch mobile Ventilato-
sation, Kontrolle Antiinfektiva-Gabe etc.) ren zur außerklinischen Beatmung angewandt
werden.
Wichtig für das Patientenklientel ist es, dass
9.3 Aufbau und Ausbau von ein entsprechendes Sortiment an Beatmungsge-
Weaningstationen räten und -Interfaces zur Verfügung steht, incl.
individuell zu adaptierender Interfaces. Tech-
Die Weaningeinheit kann als eigene Station nisch müssen für die Versorgung des Atemwegs
aufgebaut sein oder innerhalb einer Inten- und der Sekretmobilisation eine entsprechende
sivstation integriert sein. Wenn eine eigene Ausstattung vorgehalten werden.
Weaningstation geführt wird, muss hier der Weiterhin muss die Durchführung von Bron-
Zugang zu einer Intensivstation gegeben sein. choskopien sowie Notfallinterventionen am
Grundsätzlich entspricht die apparative Aus- Atemweg jederzeit möglich sein. In beiden Zer-
stattung einer Weaningstation derjenigen tifikaten wird die mögliche Versorgung der typi-
einer Intensivstation [7]. Wichtig ist zudem schen Morbiditäten gefordert (Endoskopie etc.).
der Grundsatz, dass jederzeit eine umgehende Entsprechend muss die Versorgung mit Hilfsmit-
und angemessene Reaktion bei vital bedroh- teln zur Lagerung und Mobilisation inkl. der Ver-
lichen Notfällen wie auf einer Intensivstation sorgung von adipösen Patienten in entsprechen-
möglich ist. den Spezialbetten möglich sein. Bezüglich der
Auf das Patientenklientel abgestimmte Emp- Detail-Anforderungen sei an dieser Stelle auch auf
fehlungen gemäß DGP-Zertifikat sind: den Anforderungskatalog der DGP-Zertifizierung
44Tag-Nacht-Rhythmus für Patienten verwiesen (http://www.weannet.de/).
ermöglichen An die Weaning-Einheit muss eine Station
44Lärmschutz Patientenzimmer mit der speziellen Ausrichtung auf die Einleitung
44ausreichend Raum für Patienten (Sitzge- einer außerklinischen Beatmung angeschlossen
legenheit) und Raum für Physiotherapie sein [13]. Dabei kann die außerklinische Beat-
außerhalb des Bettes mung als nicht-invasive Beatmung notwendig
441-Bett- und 2-Bett-Zimmer werden, wenn zwar eine Entwöhnung vom Res-
44ausreichend Raum für Besucher pirator möglich ist, eine dauerhafte Beatmung
44standortnahe Unterbringungsmöglich- aber auch für die Zukunft notwendig bleibt,
keiten (Hotel oder Gästehaus) für oder wenn eine erfolgreiche Entwöhnung nicht
Angehörige gelingt und entsprechend eine invasive Beat-
mung via Trachealkanüle außerklinisch fortge-
Als Basis für die Vergabe des Zertifikates ist setzt werden muss [13].
seitens der DGAI ein Qualitätsmanagement-
Handbuch gefordert, in welchem neben den
Behandlungsanweisungen auch Strukturen und 9.4 Thema: Leitlinienorientierte
Prozesse wie Arbeitszeitmodelle oder Einarbei- Empfehlung
tungskonzepte für neue Mitarbeiter entspre-
chend hinterlegt sind. In der klinischen Praxis zeigt sich, dass bei dem
Die technische Ausstattung ist im Zertifikat Begriff der Entwöhnung viele unterschiedli-
orientiert an den DIVI-Empfehlungen zur Aus- che Patienten zu erwarten sind, abhängig von
stattung einer Intensivstation, inkl. einer zent- den Ursachen, die zur Beatmungspflichtigkeit
ralen Überwachungsanlage. An jedem Bettplatz geführt haben, und von den Grunderkrankun-
muss ein entsprechender Intensivrespirator zur gen, Ko-Morbiditäten und der Beatmungsdauer.
132 T. M. Bingold und W. Windisch

Entsprechend ergeben sich auch Unterschiede Die Adressaten der Leitlinie sind somit auch
in Abhängigkeit von der jeweiligen Fachdiszi- sehr heterogen: Intensivmediziner, Pneumolo-
plin – am bedeutsamsten hinsichtlich anästhe- gen, Anästhesisten, Internisten, Kardiologen,
siologischer und pneumologischer Patienten. Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Geriater,
Diese Unterschiede dürfen aber nicht die vielen Palliativmediziner, Pflegekräfte, Physiothera-
Gemeinsamkeiten untergraben, die viele dieser peuten, Atmungstherapeuten, der Medizini-
Patienten aus unterschiedlichen ­B ereichen sche Dienst der Krankenkassen (MDK), der
verbinden. Medizinische Dienst des Spitzenverbandes
Vor diesem Hintergrund hat federführend Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) und die
die DGP eine Leitlinie formuliert, die mit einer Hersteller von Beatmungstechnik [7]. Die Leit-
Vielzahl von Fachgesellschaften abgestimmt und linie wurde 2014 publiziert und hat das Ziel,
konsentiert sind [7]: den aktuellen Wissensstand zum Thema „Pro-
44Deutsche Gesellschaft für Pneumologie longiertes Weaning“ in der Akutmedizin zu
und Beatmungsmedizin (DGP) etablieren [7]. Entsprechend orientiert sich die
44Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie Leitlinie an wissenschaftlichen Erkenntnissen
und Intensivmedizin e. V. (DGAI) und den Erfahrungen der Experten sowie an
44Deutsche Gesellschaft für Chirurgie den berufspolitischen Voraussetzungen. Viele
(DGCH) der vorliegenden Kapitel dieses Buches orien-
44Deutsche Gesellschaft für Ernährungs- tieren sich auch an den Empfehlungen dieser
medizin e. V. (DGEM) Leitlinie; entsprechend darf an dieser Stelle auf
9 44Deutsche Gesellschaft für Fachkranken- die Inhalte bei den jeweiligen Kapiteln verwie-
pflege und Funktionsdienste e. V. (DGF) sen werden. Seit Anfang 2017 befindet sich die
44Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e. V. Leitlinie in der Revision und ihre Publikation
(DGG) ist für die 2. Hälfte 2018 geplant.
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Serviceteil
Stichwortverzeichnis – 136

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136

Stichwortverzeichnis

A –– kontrollierte invasive  12
–– Langzeit-  71
Dysfunktion, atemmuskuläre  13
Dysphagie  46
–– maschinelle  11 –– Therapie  47
ABCDE-Bundle of Critical Care  25 –– Messgeräte, onlinefähige  118
Absauggerät  70 –– Monitoring  66
Acinetobacter baumannii  96
E
–– Nachsorge  69
Acute Respiratory Distress Syndrome –– nicht-invasive  6, 84
(ARDS)  10 Beatmungsbeutel  70
Akronym \„I watch death\“  49 Beatmungsdauer bei Delir  22 Early Mobilization and
Akute respiratorische Insuffizienz (ARI)  10 Beatmungsgerät  65 Physiotherapy  25
–– Pathophysiologie  12 Beatmungspflegeheim  72 eCASH-Konzept  25
–– primär hypoxische  10 Beatmungsqualität  118 Ein-Weg-Ventil  37
Alltagsmoral  77 Beatmungstherapeut  45 Elektrolytverschiebung  106
Altersgesellschaft  97 Beatmungswohngemeinschaft  72 End-of-Life-Aspekt  80
Anämie  98 Benchmark  128 Endokrinologie  105
Angststörung  50 Blom-Kanüle  36 Ergebnisqualität  127
Antibiotic Stewardship (ABS)  91, 96 Blutgasanalyse  119 Ernährung
Aspekte, palliativmedizinische  79 Bluttransfusionsrisiko  52 –– parenterale  56
Aspiration  35–37, 46 –– Zusammensetzung  55
Atemfrequenz ESKAPE  90
–– Verhältnis zum Tidalvolumen  25
C
ETHIICUS-Studie  82
Atemhilfsmuskulatur  98 Ethik  76
Atempumpe  2, 23 Ethikberater  82
–– Insuffizienz  3 Cephalosporin  96 Ethikvisite  81
Atempumpenversagen  11 Chlorhexidin  94 European Society of Clinical
Atemung Choice of Drugs  25 Microbiology and Infectious
–– Komorbidität  100 chronic obstructive pulmonary Diseases (ESCMID)  95
Atmung disease (COPD)  11, 28 Evan´s-Blue-Dye-Test  46
–– Veränderungen, altersbedingte  98 Cis-Atracurium  18 expiratory positive airway pressure
Atmungsinsuffizienz  103 continuous positive airway pressure (EPAP)  66
Atmungsstörung, (CPAP)  67 Exspirationstrigger  67–68
schlafbezogene  101 Coordinated Awakening- and Extubationsversagen  24
Atmungstherapeut  44 Breathing-Protocol  25
Auswaschung  66 COPD  101, 115
Autotriggern  120
F
–– Pathophysiologie  101
Azidose, respiratorische  10, 23, 119 –– Therapie  102

fiberendoscopic evaluation of

B D
swallowing (FEES)  46
Flow-Kurve  102
Flowtrigger  68
Beatmung DAS-Leitlinie  25 Flusskurve  120
–– Alarm  68 Delir  22, 48 Frailty  98
–– außerklinische  65, 114 –– Maßnahmen, präventive  50 Fremdanamnese  100
–– Autoregulation  119 Delirium-Monitoring  25 Frühmobilisation  28
–– Beendigung  80, 83 Demographie  97
–– Einstellung  66 Depression  50
–– Entwicklungsperspektiven  118
G
Diabetes mellitus  105
–– häusliche  69 Diaphragma  2
–– Hilfsmittel  68 Dilatationstracheostoma  40
–– invasive  28 Doppeltriggern  120 Gerechtigkeit  77
–– invasive außerklinische  122 Druck, maximal inspiratorischer  26 Gesichtsmaske  70
–– kontrollierte  121 Druckkurve  120 Grunderkrankung  100
Stichwortverzeichnis
137 A– R

H L P
Hämoglobinkonzentration  17 Laienpflege  72 PADs-Management  25
Hämolytische Transfusionsreaktion  52 Langzeitbeatmung  23–24 Patient, geriatrischer  97
Heimbeatmung  99 Letalität  127 Patientenverfügung  80, 84
Hemidiaphragma  14 Levosimendan  16 Patientenwille,
Herzinsuffizienz  17 Lunge  2 Entscheidungsfindung  81
Hirntod  76 PEG-Sonde  48
Hustenstoß-Hilfen  70 Penetrations-Aspirations-Skala

M
Hyophosphatämie  18 (PAS)  47
Hyperglykämie  105 Penicillin  96
Hyperkapnie  10–11, 15, 23, 86, 119 Pflege- und Hilfsmittel  64
Hypernatriämie  107 Malnutrition  55 Pflegeüberleitung  121
Hyperventilation  4 Mangelernährung  18 Physiotherapie  43
Hypokalziämie  18, 107 Medizinethik  76 Pneumonie  10–11
Hyponatriämie  107 Mitarbeiterbegleitung  85 Postextubationsdysphagie 
Hypophosphatämie  107 Multimorbidität  97–98 100
Hypothyreose  106 Multiresistente Erreger (MRE)  90 Posttraumatische Belastungsstörung
Hypoventilation  66–68, 103 –– Acinetobacter baumannii  96 (PTBS)  48
Hypoxämie  11, 119 –– Barrieremaßnahmen  93 Prinzipien von Beauchamp und
–– akute  10 –– Basishygiene  94 Childress  77
–– nächtliche zyklische  101 –– Dekonolisierungsmaßnahmen  94 Prinzipienethik  77
–– Erreger, gramnegative  90 Prokinetikum  55
–– Flächendesinfektion  94 Propofol  18

I
–– Händedesinfektion  94 Prozessqualität  127
–– Krankenhaushygiene  91 Pulsoxymeter  70
–– MRSA  92
Infectious Disease Society of America –– Patient, geriatrischer  97

Q
(IDSA)  90 –– Prävention  90–91
Inspirationstrigger  67 –– Risikofaktoren  90
inspiratory positive airway pressure –– Screening, mikrobiologisches  92
(IPAP)  66 –– Stäbchenbakterien  92 Qualitätsindikator  128
Insuffizienz, respiratorische  5, 119 –– Weaningstation  95 Qualitätsmanagement  126
Intensivmedizin  76 Multiresistente gramnegative Erreger –– Dimensionen nach
–– palliative  78 (MRGN)  90 Donabedian  126
Intensivstation Muskelkater  10 –– Effizienz  128
–– Entscheidung, teamorientierte –– Kennzahl  127
ethische  81 –– Prozessqualität  127

N
–– Therapierückzug  79 –– Qualitätsmessung, interne  128
Isolierung im Einzelzimmer  93 –– Strukturqualität  126
–– Zertifizierung  129
N-Acetylcystein  16 Quotient, respiratorische  18

K
Neurogene Dysphagie  35
neuronal adjusted ventilatory assist

R
(NAVA)  27
Kachexie  18 Nichtschaden  77
Key-Performance-Indicator (KPI)  127 non thyrioidal illness syndrome (NTIS)  106
Klinische Ethik-Komitee (KEK)  81 rapid shallow breathing
Kohlendioxid  2 (RSB)  10, 25

O
Komorbidität Rapid-Shallow-Breathing-Index
–– Atemweg  100 (RSBI)  13, 25, 30
–– Endokrinologie  105 Respekt vor Autonomie  77
–– Herz-Kreislauf-Erkrankung  104 Oberkörperhochlagerung  3 Respiratory-Frequency-to-Tidal-
–– Nervenerkrankung  103 Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA)  101 Volume  25
–– Zwerchfelldysfunktion  103 Octenidin  94 Rocuronium  18
Krogh–Diffusionskoeffizient  3 Organtransplantation  76 RUMBA-Regeln  127
138 Stichwortverzeichnis

S –– Cuff  35
–– Modelle  35
––
––
erschwertes  28
Ethik  82
–– Sekretmanagement  40 –– Frailty  98
Sarkopenie  98 –– Sprechventil  37 –– häusliches  65
–– Diagnosekriterien  98 Trachealkanülen-Management  35 –– Intervention, psychologische  51
Sauerstoff  2 Trachealtubus  28 –– Kanülenwechsel  37
Sauerstoffangebot, globales  17 Tracheostoma  35, 46, 64–65, 69 –– Kategorien  5
Schluckassessment  46 Tracheotomie  37–38, 86 –– Komorbiditäten  99
Sekretmanagement  40 Transfusionsreaktion, –– Lagerung  2
–– Physiotherapie  43 anaphylaktische  53 –– Logopädie  45
–– Prinzipien  41 Transfusionstrigger  54 –– Multiresistente Erreger (MRE)  90
–– Sekretolyse  41 Triggern  120 –– Patient, geriatrischer  97
Sekretolyse  43 Triggern, ineffektives  121 –– Physiotherapie  43
severe respiratory insufficiency Tubuskompensation, –– Posttraumatische
questionnaire  73 automatische  27 Belastungsstörung  48
shared decision making  84 –– prolongiertes  4, 7, 17, 25, 28, 35,
Sniff-Manöver  30 46, 51–52, 62, 72, 114, 129–130, 132
Spezialisierte ambulante
U
–– Protokolle  24
palliativmedizinische Versorgung –– Spontanatmung  6
(SAPV)  81 –– Transfusion  52
Spontanatmung Überlegungsgleichgewicht  78 Weaningstation
–– druckunterstützende  26 Überleitkonferenz  64 –– Aufbau  131
–– intermittierende  26 Überleitmanagement  62 –– Prozessqualität  130
–– Unterstützung, individuelle  27 –– Voraussetzung  62 Weaningversagen  12, 15, 24, 51, 62
spontaneous breathing trials Übersedierung  23 –– Herzinsuffizienz  17
(SBT)  104 Ubiquitin-Proteasom-System  23 –– Substratzufuhr  17
Sprechaufsatz  70 –– Ursache, metabolische  16
Sprechkanüle  36 –– Ursachen, pharmakologische  18
SS-31  16
V
Weaningzentrum  62, 65, 69, 71, 129
Steigerung der –– Leitungsstruktur  129
Händehygienecompliance  95 –– Personalausstattung  129
Sterbehilfe  78 ventilator induced diaphragmatic –– Zertifikate  129
–– aktive  78, 83 dysfunction (VIDD)  23, 104 Wille, mutmaßliche  80
–– indirekte  78 ventilator induced lung injury Withdrawing  82
Sterbenlassen  78 (VILI)  101 Withholding  82
Strukturqualität  126 ventilator-induced diaphragmatic Wohltun  77
Synchronität  120–121 dysfunction (VIDD)  12
System, respiratorisches  2 Vorsorgevollmacht  80

Z
T W Zwerchfell  23
–– Dicke  14, 30
Telemedizin  116 Waagebalkenphänomen  30 –– Sauerstoffversorgung  17
–– Monitoring  117 Weaning  62, 79, 128 –– Sonographie  13, 29
–– Visiten, regelmäßige  117 –– Beatmungsverfahren  26 –– Thickening fraction  30
Therapiebegrenzung  79 –– Begleitung, psychologische  48 Zwerchfellatrophie  104
Therapierückzug  79 –– Bluttransfusion  53 Zwerchfelldysfunktion  15, 30, 104
Therapiezieländerung  80 –– Dekanülierung  38 Zwerchfellkontraktilität  12
Tidalvolumen  67 –– Delir  22, 49 Zwerchfellschaden, Ventilator-
Trachealkanüle  28, 70 –– diskontinuierliches  26 induzierter  13
–– Absaugmöglichkeiten  35 –– erfolgloses  62 Zwerchfellsonographie  14
–– Auswahl  36 –– Ernährung  54