Intervenção Nutricional no Doente com Polimorbilidade

“A ocorrência em simultâneo de, pelo menos, 2 patologias crónicas”

Definição pragmática para o desenvolvimento das guidelines

POLIMORBILIDADE
▪ Pelo menos, a ocorrência em simultâneo de 2 patologias crónicas em pelo menos

Definição 50% da população em estudo, OU

▪ Índice de comorbidade de Charlson na população em estudo >1,5, OU

▪ Número médio de patologias ou fármacos > 1,5.

 ▪ Prevalência elevada
Aumenta com a idade (no entanto, >50% das pessoas afetadas tem idade < 65
anos);
POLIMORBILIDADE
▪ Afeta mais de 70% da população adulta hospitalizada;

▪ Associada a maior mortalidade e maiores custos para o sistema de saúde;

▪ Acarreta consequências negativas para o indivíduo: incapacidade, declínio

funcional e pior qualidade de vida;
Nível de Evidência e Grau de Recomendação
 Critérios
Características dos doentes
Inclusão Exclusão
- Adultos humanos com idade > 18 anos - Não humanos, idade ≤ 18 anos;
- doentes hospitalizados em unidades de cuidados - Mulheres grávida;
agudos - doentes de cirurgia;
- doentes com polimorbilidade; - doentes a residir em unidades de cuidados de
longo prazo;
- doentes externos;
- doentes em cuidados paliativos;
- População saudável;
- População em estudo com coocorrência de 2
patologias < 50%

“Outcomes” - “Outcomes” nutricionais (ex.: peso, ingestão

energética e proteica)
- “Outcomes” clínicos (ex.: mortalidade, infeções)
- “Outcomes” centrados no doente (ex.: qualidade
de vida);
- Recursos do sistema de saúde;

Linguagem - Inglês

Critérios de Inclusão e de Exclusão

Recomendações
Indicação
Questão 1. B
A intervenção
nutricional baseada Recomendação 1.1. [consenso forte (100% de concordância]
no rastreio e/ou
avaliação nutricional Em doentes com polimorbilidade, um rastreio simples e rápido, utilizando
vs. ferramentas validadas, deve ser realizado para identificar risco de
Ausência de rastreio desnutrição.
e/ou avaliação Aos doentes em risco, deve ser realizada uma avaliação nutricional mais

melhora os pormenorizada, com elaboração de um plano de tratamento, de forma a

“outcomes” em garantir um suporte nutricional adequado.
doentes com
polimorbilidade?
Recomendações
Forma de Alimentação
 Em doentes com polimorbilidade desnutridos ou com risco
Questão 2. elevado de desnutrição, que conseguem, de forma segura,
A administração de suprir as suas necessidades nutricionais pela via oral…
suplementos
nutricionais orais (ONS),
com ou sem
aconselhamento A B B
nutricional A administração de Devem ser A administração de
vs. ONS hipercalóricos administrados ONS ONS deve ser
a não administração de e hiperproteicos modulares quando considerada como
ONS deve ser considerada estes ajudam a uma forma de
para melhorar o manter a massa intervenção com
melhora os “outcomes” boa relação custo-
estado nutricional muscular, reduzir a
em doentes com eficácia, na melhoria
e a qualidade de mortalidade e
polimorbilidade cujas dos “outcomes”.
vida. melhorar a
necessidades qualidade de vida.
nutricionais podem ser
supridas por via oral?
Questão 3.
Em doentes com
polimorbilidade, que O Recomendação 3.1 [consenso forte (100% de concordância)]
não conseguem suprir
as suas necessidades Nestes doentes, a administração de NE é preferível devido ao menor risco de
nutricionais por via oral, complicações infeciosas e não infeciosas.
será que a
administração de
nutrição entérica (NE)
comparada com
nutrição parentérica
(NP) (total ou parcial)
resulta em melhores
“outcomes”?
Recomendações
Necessidades Energéticas
 O Recomendação 4.1. [consenso forte (96% de concordância)]
Questão 4. As necessidades energéticas em doentes com polimorbilidade pode ser
estimada recorrendo à calorimetria indireta (IC), a uma equação preditiva
O cálculo das
necessidades ou uma fórmula baseada no peso corporal.
energéticas com base
em equações preditivas
vs.
com base em fórmulas O Recomendação 4.2. [consenso forte (95% de concordância)]
baseadas no peso
Na ausência de IC, o gasto total energético (TEE) em doentes idosos com
corporal,
melhoram os polimorbilidade (idade > 65 anos) pode ser estimado usando a fórmula
“outcomes” em doentes 𝟐𝟕 𝑲𝒄𝒂𝒍/𝑲𝒈 𝒑𝒆𝒔𝒐 𝒂𝒕𝒖𝒂𝒍.
com polimorbilidade
que necessitam de O gasto energético em repouso (REE) pode ser estimado usando a
intervenção nutricional? fórmula 𝟏𝟖 − 𝟐𝟎 𝑲𝒄𝒂𝒍/𝑲𝒈 𝒑𝒆𝒔𝒐 𝒂𝒕𝒖𝒂𝒍, com adição de fatores de
atividade ou fatores de stress para calcular o TEE.
Questão 4. O Recomendação 4.3.a. [consenso (89% de concordância)]

Na ausência de IC, o REE para doentes com baixo peso pode ser estimado
O cálculo das
necessidades usando a fórmula 𝟑𝟎 𝑲𝒄𝒂𝒍/𝑲𝒈 𝒑𝒆𝒔𝒐 .
energéticas com base
em equações preditivas
vs.
com base em fórmulas GGP Recomendação 4.3.b. [consenso forte (100% de concordância)]
baseadas no peso
corporal, Este objetivo - 𝟑𝟎 𝑲𝒄𝒂𝒍/𝑲𝒈 𝒑𝒆𝒔𝒐, em doentes com baixo peso grave,
melhoram os deve ser atingido com cautela e alcançado de forma gradual, uma vez que
“outcomes” em doentes
com polimorbilidade esta população tem um elevado risco de síndrome de realimentação.
que necessitam de
intervenção nutricional?
Recomendações
Necessidades Proteicas
 A
Questão 5. Recomendação 5.1. [consenso forte (95% de concordância)]
Será que quantidades
de proteína superiores Aos doentes com polimorbilidade que necessitam de intervenção
a 1g/kg peso/dia
nutricional deve ser fornecida, no mínimo, 1g de proteína/ kg peso/
vs.
quantidades de dia para prevenir a perda de peso, reduzir o risco de complicações,
proteína inferiores, reduzir a readmissão hospitalar e melhorar os “outcomes” funcionais.
melhoram os
“outcomes” em
doentes com American College of Gastroenterology 1,2g de proteína
polimorbilidade que 1,5g-2,0g de proteína/kg de peso/dia Adequado para a maioria dos
necessitam de (otimizar o estado nutricional de doentes doentes hospitalizados, exceto
adultos hospitalizados). doentes renais.
intervenção
nutricional?
Recomendações
Micronutrientes
Questão 6.
Em doentes GGP Recomendação 6.1 [consenso forte (100% de concordância)]
alimentados
exclusivamente por via Nestes doentes, um aporte adequado de micronutrientes de forma a
oral, a suplementação atingir as necessidades diárias estimadas (DRI) deve ser assegurado.
com micronutrientes
(vitaminas e
oligoelementos) GGP Recomendação 6.2. [consenso forte (93% de concordância)]
comparada com a
ausência de Os doentes com polimorbilidade alimentados exclusivamente por via
suplementação, oral, com uma deficiência de micronutrientes documentada, ou com
melhora os “outcomes”
suspeita de uma deficiência, deverão ser suplementados.
em doentes com
polimorbilidade?
Recomendações
Nutrientes específicos
 O Recomendação 7.1. [consenso (90% de concordância)]
Questão 7.
Em doentes com polimorbilidade que apresentem úlceras de pressão,
A suplementação podem ser administrados, via oral ou via NE, aminoácidos específicos
nutricional específica (arginina e glutamina) e β-hidroxi β-metilbutirato (βHMB) para acelerar
(ex.: fibra, ácidos gordos
n-3, BCAA, glutamina, o processo de cicatrização.
etc.)
vs.
suplementação com O Recomendação 7.2. [consenso forte (95% de concordância)]
fórmulas standard, Em doentes com polimorbilidade que são alimentados por NE, podem
melhora os “outcomes”
ser administradas fórmulas enriquecidas em fibra (mistura de fibra
em doentes com
polimorbilidade? solúvel e fibra insolúvel) para melhorar a função intestinal.
Recomendações
Timing
Questão 8. B
Uma intervenção
nutricional precoce Recomendação 8.1. [consenso forte (95% de concordância)]
(durante as primeiras
Uma intervenção nutricional precoce (durante as primeiras 48h após
48h após admissão
hospitalar) admissão hospitalar) deve ser realizada em doentes com polimorbilidade,
comparada com uma uma vez que pode diminuir o risco de sarcopenia e melhorar a
intervenção autossuficiência do doente.
nutricional tardia,
melhora os
“outcomes” em
doentes com
polimorbilidade?
 Em doentes com polimorbilidade desnutridos ou em risco de
desnutrição, o apoio nutricional deve ser continuado após a alta
Questão 9. hospitalar com o objetivo…
Será que uma
intervenção nutricional
continuada, após a alta
A B A
hospitalar
vs. Manter ou melhorar o Manter ou melhorar o Em doentes com idade
intervenção nutricional peso corporal e o estado funcional e a superior a 65 anos, o
apenas durante o estado nutricional.* qualidade de vida.* apoio nutricional
internamento, recorrendo a ONS ou
tem impacto nos intervenções
nutricionais
“outcomes” em doentes
individualizadas, deve
com polimorbilidade? ser considerado para
reduzir a
mortalidade.*

*[consenso forte (95% de concordância)]

Recomendações
Monitorização
Questão 10.
Será que em doentes B
com polimorbilidade,
com terapêutica Recomendação 10.1. [consenso forte (95% de concordância)]
nutricional
implementada, a Os parâmetros nutricionais devem ser monitorizados para avaliar a
monitorização de resposta à terapêutica nutricional implementada enquanto que os
parâmetros funcionais,
comparada com a parâmetros funcionais devem ser utilizados para avaliar outros
monitorização dos “outcomes” clínicos (ex.: sobrevivência, qualidade de vida).
parâmetros nutricionais
(ex.: peso corporal,
ingestão energética e
proteica),
melhora os
“outcomes”?
Questão 11.
Suprir as necessidades B Recomendação 11.1. [consenso forte (100% de concordância)]
energéticas e/ou
Em doentes com polimorbilidade, com reduzida ingestão alimentar e com
proteicas em mais de
75% (como um comprometimento do estado nutricional, devem ser supridas pelo
indicador de menos 75% das necessidades energéticas e proteicas calculadas, de
compliance)
vs. forma a reduzir o risco de “outcomes” adversos.
uma percentagem
inferior, O Recomendação 11.2. [consenso forte (100% de concordância)]
melhora os “outcomes” Alimentos fortificados (hipercalóricos e hiperproteicos) podem ser
em doentes com
polimorbilidade, com utilizados para alcançar de forma relevante os objetivos energéticos e
terapêutica nutricional proteicos em doentes com polimorbilidade.
implementada?
Recomendações
Forma de Intervenção
Questão 12. B Recomendação 12.1. [consenso forte (100% de concordância)]
Será que modificações
organizacionais na
intervenção nutricional Devem ser implementadas modificações organizacionais na intervenção
(ex.: intervenção de uma nutricional para doentes com polimorbilidade desnutridos e em risco de
comissão de suporte
nutricional, desnutrição.
implementação de Especialmente, deveriam ser implementadas intervenções que
horários de refeição
“protegidos”, alocação assegurassem:
orçamental mais ajustada) ▪ O fornecimento de refeições fortificadas para doentes em risco;
vs.
ausência de modificações, ▪ A criação de uma equipa de intervenção nutricional;
melhora os “outcomes” ▪ A utilização de protocolos nutricionais multidisciplinares.
em doentes com
polimorbilidade?
Recomendações
Outras questão
 1+
Declaração a.1. [consenso forte (100% de concordância)]

A gravidade da resposta à fase aguda pode ser um dos critérios utilizados

Questão a. pelos profissionais de saúde para selecionarem os doentes para rastreio
Os antecedentes nutricional, follow-up e intervenção.
clínicos têm impacto no
“outcome” esperado da
intervenção nutricional?
 4 Declaração a.2. [consenso forte (100% de concordância)]
Questão a.
Os antecedentes
clínicos têm impacto no
“outcome” esperado da
intervenção nutricional?
Uma ingestão nutricional desadequada é comum, e os fatores inerentes
ao doente que contribuem para uma ingestão diminuída devem ser
considerados no planeamento da intervenção nutricional a aplicar.
A ingestão energética e proteica é muitas vezes desadequada e
insuficiente para colmatar as necessidades na maioria dos doentes
agudos idosos, agravando o estado nutricional durante a hospitalização e
levando a piores “outcomes”.
Uma ingestão deficitária está associada a vários fatores, nomeadamente,
gravidade da doença, sintomas que comprometem a ingestão, anorexia,
estar acamado, rotinas hospitalares, hábitos alimentares e “dietas”
terapêuticas adotadas no domicilio.
 4
Declaração b. [consenso forte (95% de concordância)]

Embora exista evidência que permite recomendar um acompanhamento

Questão b.
Qual a duração ideal da nutricional após a alta hospitalar em doentes com polimorbilidade que
terapêutica/apoio estejam desnutridos ou em risco de desnutrição, a duração ideal da
nutricional para que
terapêutica/apoio nutricional não foi ainda determinada.
tenha um impacto na
evolução clínica de
doentes com
polimorbilidade?
 3

Declaração c. [consenso (90% de concordância)]

Em doentes com polimorbilidade existe uma forte possibilidade de

Questão c.
Existem riscos ocorrerem interações fármaco-fármaco e fármaco-nutriente sendo
associados à utilização necessário acautelar possíveis interações quando definida a intervenção
de múltiplos fármacos e nutricional.
interações fármaco-
nutriente em doentes
com polimorbilidade?
 Apesar de algumas recomendações para o rastreio, avaliação e instituição de
terapêutica nutricional não serem substancialmente diferentes daquelas que são
aplicáveis a doenças com 1 só patologia, foram identificados certos aspetos que
Conclusão requerem especial cuidado nos doentes com polimorbilidade, nomeadamente, a
identificação de interações fármaco-fármaco e fármaco-nutriente e a
importância de um apoio nutricional continuado após a alta hospitalar.
 Devido às necessidades de natureza complexa dos doentes com polimorbilidade, é
recomendado que o rastreio, a monitorização e a intervenção nutricional seja
realizada por nutricionistas, quando possível.

Conclusão É importante promover abordagens comunitárias para doentes com

polimorbilidade no domicilio, desnutridos ou em risco de desnutrição, de forma
a prevenir da deterioração do estado nutricional, através de uma intervenção
nutricional precoce e atempada.