Manejo de las lesiones del ligamento cruzado posterior: una revisión

basada en la evidencia

Resumen Las lesiones aisladas de la cópula posterior de la cópula son

poco frecuentes, a menudo son causadas por una fuerza dirigida
posteriormente a la tibia proximal y resultan en una función y cinemática
anormal de la rodilla. Se requiere una evaluación clínica exhaustiva, que
incluya antecedentes, examen físico e imágenes, para descartar una
lesión estructural concomitante de rodilla. No hay factores pronósticos
claros que pronostiquen resultados, y la gestión ideal sigue siendo
incierta. La gestión no quirúrgica se recomienda para las lesiones
aisladas del ligamento cruzado posterior grado I o II o para las lesiones
de grado III en pacientes con síntomas leves o demandas de baja
actividad. El tratamiento quirúrgico está reservado para atletas de alta
demanda o pacientes en quienes el tratamiento no quirúrgico no ha
tenido éxito. Aunque los estudios biomecánicos han identificado
diferencias entre las técnicas de reconstrucción con incrustaciones de
paquete único, paquete doble, transtibial y tibial, no se ha establecido la
técnica quirúrgica óptima. No se dispone de evidencia de alta calidad con
respecto a los protocolos de inmovilización, carga de peso,
arriostramiento o rehabilitación para pacientes tratados quirúrgicamente
no quirúrgicamente. Además, se necesitan estudios clínicos a largo plazo
con poblaciones de pacientes homogéneas para identificar el tratamiento
ideal de estas lesiones.
Objetivo: Descrever o formato, a localização e as medidas das inserções
tibiais do ligamento cruzado posterior (LCP) para ajudar o cirurgião a
criar túneis tibiais anatômicos, durante a reconstrução cirúrgica desse
ligamento. Materiais e métodos: Estudamos a anatomia topográfica e a
morfometria das inserções tibiais do LCP em 24 peças anatômicas de
joelhos. Fotografamos as inserções ligamentares nas peças anatômicas
com uma câmera digital e usamos programa Image J para medir a área
de inserção das bandas, em milímetros quadrados, e as distâncias entre
pontos significativos, em milímetros. Resultados: Em 54,2% dos joelhos o
formato das inserções foi côncavo; na maioria das peças (41,6%) o
formato da inserção foi oval. A área média total da inserção tibial do LCP
foi de 88,33 ± 21,66 mm2; a área média da inserção tibial da banda
anterolateral (AL) foi de 46,79 ± 14,10 mm2 e da banda posteromedial
(PM), de 41,54 ± 9,75 mm2. Conclusões: A banda AL tem uma área de
inserção tibial maior do que a PM; as áreas de inserção dessas bandas
em nosso estudo foram menores do que as encontradas na literatura. As
variações da área de inserção tibial do LCP sugerem que deve haver
indicação para reconstruções anatômicas desse ligamento com o uso do
túnel tibial único ou duplo, de acordo com as características individuais.

Objetivo: describir la forma, la ubicación y las medidas de las inserciones tibiales del
ligamento cruzado posterior (PCL) para ayudar al cirujano a crear túneles tibiales
anatómicos durante la reconstrucción quirúrgica de este ligamento.
Materiales y métodos: Estudiamos la anatomía topográfica y la morfometría de las
inserciones tibiales de la PCL en 24 rodillas anatómicas. Fotografiamos las inserciones de
ligamentos en las partes anatómicas con una cámara digital y utilizamos el programa
Image J para medir el área de inserción de las bandas, en milímetros cuadrados, y las
distancias entre puntos significativos, en milímetros.
Resultados: en el 54,2% de las rodillas la forma de los insertos era cóncava; En la
mayoría de las piezas (41,6%) la forma del inserto era ovalada. El área media total de la
inserción tibial de la PCL fue de 88,33 ± 21,66 mm2; el área media de la inserción tibial de
la banda anterolateral (LA) fue de 46.79 ± 14.10 mm2 y de la banda posteromedial (PM),
41.54 ± 9.75 mm2.
Conclusiones: la banda AL tiene un área de inserción tibial más grande que la PM; Las
áreas de inserción de estas bandas en nuestro estudio fueron más pequeñas que las
encontradas en la literatura. Las variaciones en el área de inserción tibial de la PCL
sugieren que debería haber una indicación para reconstrucciones anatómicas de este
ligamento utilizando el túnel tibial simple o doble, de acuerdo con las características
individuales.
Las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior (LCP) son poco frecuentes y
se requiere una evaluación clínica exhaustiva para descartar una lesión estructural
concomitante de rodilla. Aunque se han descrito opciones de manejo no quirúrgico
y quirúrgico, la estrategia de manejo ideal aún no se ha determinado.
Anatomía y biomecánica
La PCL conecta la cara lateral del cóndilo femoral medial adyacente al cartílago
articular con la cara de la PCL de la posteriortibia 1 a 1,5 cm por debajo de la
superficie articular de la meseta tibial posterior.1-3 La longitud, el ancho y la
sustancia media
sección transversal del área de PCCL32 a 38 mm, 13 mm y 31,2 mm2,
respectivamente2,4. La PCL es una estructura intra-sinovial y extraarticular. Los
reflejos sinoviales de la cápsula posterior cubren los aspectos anterior, medial y
lateral de la PCL.3 La PCL consiste en el haz posteromedial (PMB) y el haz
anterolateral (ALB), que es el haz más grande y más fuerte (Figura 1). Anderson et
al5 describieron las huellas ALB y PMB y proporcionaron puntos de referencia
cualitativos y mediciones cuantitativas para localizar los túneles femoral
anterolateral, femoral posteromedial y tibial para la reconstrucción artroscópica.
Informaron un área de fijación femoral media de 192 mm2 y una tibia media
Área de fijación de 219 mm2. Sin embargo, otros investigadores han reportado
diferentes valores. La función primaria del PCL es limitar la traducción tibial
posterior en relación con el fémur, con un efecto creciente a mayores grados de
flexión de la rodilla.1 El ALB y el PMB proporcionan esta restricción en todo el
rango de flexión de la rodilla.6 La mayoría
Las fibras de PCL se alargan con la flexión progresiva de la rodilla, aunque
algunas de las fibras más posteriores, que constituyen aproximadamente del 10%
al 15% de la PCL, demuestran un comportamiento isométrico o casi isométrico.
Se ha encontrado que la utilización de las huellas femorales y tibiales reproduce
más de cerca el movimiento normal de la rodilla.8 La PCL también restringe la
rotación externa, interna y varo-valgo; sin embargo, su contribución en este plano
es similar a la de otros planos debido a la desventaja mecánica que resulta de su
ubicación central en la rodilla.1,6
El complejo PCL incluye el ligamento meniscofemoral anterior (MFL) y el MFL
posterior, que se originan en el asta posterior del menisco lateral y se insertan en
el fémur anterior y posterior al PMB, respectivamente.1,5 Estos ligamentos a
menudo se denominan MFL anterior de Humphry, llamado así por los británicos el
anatomista George Murray Humphry, y el MFL posterior de Wrisberg, que lleva el
nombre del anatomista alemán Heinrich August Wrisberg. sin embargo, los MFL
pueden coexistir con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes1,5,9. Aunque se
ha debatido la función precisa de los MFL, la evidencia biomecánica sugiere que
actúan como restricciones secundarias a la traducción tibial posterior1,9.

Epidemiología, Historia Natural y Mecanismo de Lesión

La incidencia informada de lesiones agudas de PCL oscila entre el 1% y el 44% de

las lesiones agudas de rodilla.10 Las lesiones PCL aisladas son menos comunes
que aquellas con esquina posterolateral (PLC) concomitante u otras lesiones
ligamentosas.11,12 La incidencia específica de deporte de PCL las lesiones varían
del 1% al 4% .4,11 Parolie y Bergfeld13 encontraron una incidencia del 2% al 3%
de insuficiencia crónica y asintomática de PCL en jugadores de fútbol americano
de la universidad. La deficiencia de la PCL produce cinemática anormal y
presiones de contacto en los compartimientos medial y patelofemoral de la rodilla
y puede aumentar la tensión en las estructuras posterolaterales de la rodilla, lo
que las pone en riesgo de sufrir una lesión posterior.14-16 Goyal et al17
encontraron cinemática anormal de la rodilla tibiofemoral durante actividades
funcionales, como subir escaleras y correr, en pacientes con
lesiones PCL asintomáticas, aisladas de grado II. Van de Velde et al18
encontraron un aumento estadísticamente significativo en la magnitud y una
posición más anterior y medial de la deformación máxima del cartílago en el
compartimento medial de la rodilla de pacientes con deficiencia de PCL en
comparación con la de personas con una PCL intacta. Estas alteraciones
cinemáticas tibiofemorales sugieren que, en pacientes con deficiencia de PCL, se
puede transmitir una carga de carga reducida a través de los meniscos y las áreas
del cartílago articular más grueso. Los estudios a largo plazo han encontrado que
los cambios degenerativos después de la lesión de PCL ocurren principalmente en
los compartimentos medial y patelofemoral. Diseño y metodología. En pacientes
con lesiones PCL aisladas, los mecanismos comunes de lesión incluyen una
fuerza dirigida posteriormente a la tibia proximal con la rodilla flexionada,
flexionada a la rodilla, o hiperflexión o hiperextensión repentina de la rodilla.12 En
el caso de la lesión PCL resultante de una caída sobre una rodilla flexionada, el La
posición del pie en el momento del impacto afecta el patrón de la lesión. Cuando el
pie se flexiona dorsalmente, la fuerza se transmite a través de la rótula y el
mecanismo extensor. Cuando el pie se flexiona plantar, se fuerza una fuerza
dirigida hacia atrás en la proximidad de la tribus. Cuando estos mecanismos se
combinan con fuerzas rotacionales o fuerzas en el plano coronal, las estructuras
medial y lateral de la rodilla tienen un riesgo mayor.

Evaluación clinica
Historial y examen físico Un historial completo y examen físico son
cruciales para establecer el diagnóstico correcto. Mientras
Los pacientes con ligamento cruzado anterior (LCA) lesionan típicamente
un informe palpable o audible "pop" seguido de dolor sustancial, derrame
de rodilla y una incapacidad para soportar peso, los pacientes con
lesiones de PCL informan más comúnmente signos y síntomas sutiles, y
el mecanismo de la lesión puede ser desconocido. .4,11,12,25 Un
paciente con una lesión PCL aislada puede informar dolor de rodilla,
rigidez, hinchazón o molestias vagas con actividades que requieren
mayores niveles de flexión de la rodilla, como ponerse en cuclillas,
arrodillarse o caminar en las escaleras. Los mecanismos de lesión de
mayor energía y el dolor, la inestabilidad o la discapacidad más graves
sugieren una lesión ligamentosa combinada. Se ha encontrado que un
examen físico completo tiene una alta precisión, sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico de desgarros de PCL, con mejores
resultados para las lesiones de grado II y III que para las lesiones de
grado I. 26 El examen físico debe incluir la comparación de las
extremidades lesionadas y contralaterales. El examinador debe evaluar
la marcha (cuando sea posible), la alineación de las extremidades que
soportan peso, el rango de movimiento y el estado neurovascular; palpar
para un derrame o áreas de punto sensible; y realizar pruebas de
esfuerzo de los ligamentos cruzados y colaterales. Se han descrito
numerosas maniobras para evaluar la integridad de la PCL. La prueba
del cajón posterior es la prueba clínica más sensible y específica para la
insuficiencia de PCL.26 En una rodilla no lesionada, la meseta tibial
medial se encuentra aproximadamente 1 cm por delante del cóndilo
femoral medial; por lo tanto, las pruebas del cajón posterior deben
realizarse a partir de esa posición de reposo.4,25 Si el examen comienza
con la tibia en una posición subluxada posterior, los resultados de la
prueba de Lachman pueden ser falsamente positivos, lo que resulta en
un diagnóstico incorrecto de lesión del LCA. cuando, de hecho, el
examinador solo devuelve la tibia a su posición reducida. Para la prueba
del cajón posterior, el paciente está

en posición supina, con la cadera flexionada a 45 y la rodilla flexionada a

90. El examinador coloca sus pulgares en la línea de la articulación
anterior y aplica una fuerza dirigida posteriormente a la proximaltibia
(Video, Contenido digital suplementario 1, Prueba del cajón posterior,
http://links.lww.com/JAAOS/A0). El grado de prueba se basa en la
posición de la meseta tibial en relación con el cóndilo femoral medial o en
la traslación posterior de la meseta tibial en relación con su posición en la
rodilla contralateral no lesionada (Tabla 1). El test de cuadrícula se usa
para evaluar la integridad de la PCL sin la aplicación de fuerza pasiva o
externa. links.lww.com/JAAOS/A1). Una prueba positiva (es decir, que
indica deficiencia de PCL) se produce cuando la contracción del
cuádriceps desplaza la tibia anteriormente de su posición subluxada
posterior. Para la prueba de pandeo posterior (es decir, Godfrey), el
paciente se coloca en posición supina, y el examinador sostiene la parte
inferior del paciente con la cadera y la rodilla flexionadas a 90 cada una.
El examinador busca la flacidez posterior de la tibia o la pérdida de
prominencia del tubérculo tibial.11 Desde esta posición, la pierna se
extiende pasivamente para la prueba dinámica de desplazamiento
posterior. En una prueba positiva, el examinador detecta un
golpe palpable por la reducción de la articulación tibiofemoral. El examen
físico es crucial para excluir una lesión concomitante de PLC. Se han
descrito numerosas maniobras, incluido el cambio de pivote inverso para
resistir la prueba de rotación externa recurvatum, para evaluar la
integridad del PLC. La prueba de rotación externa tibial (es decir, dial) es
particularmente útil para identificar lesiones combinadas de PCL y PLC.
Con el paciente acostado boca abajo, el examinador agarra los pies del
paciente y aplica una tensión de rotación externa en las extremidades
inferiores bilaterales. El examinador evalúa el ángulo entre el borde
medial del pie y el eje del fémur a los 30 y 90 de la flexión de la rodilla.
Una diferencia de .10 entre las extremidades afectadas y no afectadas
representa un resultado positivo. Un resultado positivo que ocurre solo en
30 de la flexión de rodilla indica una lesión de PLC, mientras que un
resultado positivo en 30 y 90 de flexión de rodilla indica lesiones
combinadas de PCL y PLC. En un estudio biomecánico de 20 rodillas de
cadáver, Sekiya et al27 concluyeron que una prueba de cajón posterior
de grado III y .10 mm de traducción tibial posterior en la radiografía de
estrés se correlacionaron con la presencia de lesión del PLC y la
interrupción completa de la PCL.

Imagen
La evaluación inicial debe incluir una serie de radiografías de rodilla, que
incluyen vistas AP, lateral, axial y de flexión de rodilla. La radiografía de
estrés con vista lateral se puede utilizar para cuantificar la traducción
tibial posterior.
Las técnicas de radiografía de estrés incluyen el uso de una posición de
rodillas, la gravedad, la contracción de los isquiotibiales, una vista axial o
un dispositivo de estrés comercialmente disponible.28 El uso de la
posición de rodillas y el uso de un dispositivo de prueba de estrés son las
técnicas más sensibles para la radiografía de estrés y tienen un alto
observador intraobservador y fiabilidad interobservador. Sin embargo,
estas técnicas son las más dolorosas para el paciente28,29. Las
radiografías de esfuerzo también son útiles para identificar una lesión
concomitante de PLC. LaPrade et al30 observaron que una lesión de
PLC no reconocida o no tratada puede generar un estrés considerable en
la reconstrucción del ligamento cruzado. En las radiografías con estrés
en varo aplicado por el médico, los autores encontraron un mayor
espacio del compartimiento lateral de 2.7 mm, 4.0 mm y 7.8 mm en
pacientes con lesiones colaterales fibulares aisladas, lesiones de grado
III PLC y lesiones combinadas de ACL, PCL y PLC, respectivamente .
Cuando se sospecha una lesión crónica de PCL, las radiografías de pie
largo son útiles para evaluar la alineación coronal. Se ha encontrado que
la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la IRM se acercan al
100% en la detección de lesiones agudas de PCL. La IRM es inútil en la
evaluación de lesiones PCL crónicas que en la evaluación de lesiones
PCL agudas. En un estudio, se encontró que los pacientes con roturas
agudas, aisladas y completas de PCL identificadas en la IRM tenían PCL
continuas pero de forma anormal en la IRM de seguimiento tan pronto
como 5 meses después de la lesión inicial.31 Debido a que la
inestabilidad funcional puede aparecer incluso en presencia de tejido
estructuralmente intacto , el clínico no debe confiar únicamente en los
hallazgos de la resonancia magnética en la evaluación de pacientes con
sospecha de lesiones PCL crónicas.

administración
No quirúrgico a pesar de la evidencia de cinemática tibiofemoral anormal
en pacientes con

Deficiencia de PCL, no se han encontrado factores pronósticos claros

para predecir qué pacientes experimentarán discapacidad, dolor u
osteoartritis como resultado de la insuficiencia crónica de la PCL.
Además, las discrepancias entre las medidas de resultado subjetivas y
objetivas son comunes en pacientes con lesión PCL. 19,32,33 Parolie y
Bergfeld13 encontraron altos niveles de satisfacción, retorno al deporte y
rendimiento en 25 atletas de élite que recibieron tratamiento no
quirúrgico.
ment de lesiones PCL aisladas. La satisfacción y el retorno a la actividad
no estuvieron relacionados con la cantidad de inestabilidad de la rodilla
medida instrumentalmente, sino con la función del cuádriceps en las
pruebas de Cybex. En un estudio a largo plazo de 133 pacientes que se
sometieron a un tratamiento no quirúrgico de lesiones agudas, aisladas
de grado I o II PCL, Shelbourne et al10 no encontraron correlación entre
la laxitud de la rodilla y las puntuaciones subjetivas de la rodilla o los
cambios radiográficos. Todos los pacientes excepto
dos volvieron a la participación deportiva, aunque solo 67 pacientes
volvieron a su nivel deportivo y de rendimiento previo a la lesión. Sin
embargo, Keller et al34 encontraron que los pacientes con mayor laxitud
ligamentosa tenían un mayor número de quejas subjetivas, tenían
puntajes más bajos en la rodilla y tenían menos probabilidades de volver
a su nivel de actividad previo a la lesión. En un estudio de 21 pacientes
con lesiones de PCL aisladas de grado I o II manejadas con el uso de un
aparato ortopédico dinámico de cajón anterior,

Jacobi et al35 encontraron una reducción sustancial en el pandeo tibial

posterior y resultados funcionales buenos a excelentes en todos los
pacientes en el seguimiento de 1 a 2 años. Los resultados de los
estudios clínicos del tratamiento no quirúrgico de las lesiones de PCL se
resumen en la Tabla 2. En general, el tratamiento no quirúrgico ha sido
recomendado para pacientes con lesiones de PCL de grado I o II
aisladas o para aquellos con lesiones de grado III pero síntomas leves o
demandas de baja actividad3,13,25. , 32,33 En estudios de manejo no
quirúrgico, los resultados favorables pueden ser el resultado de la
inclusión de pacientes con
lesiones PCL de bajo grado, la función compensatoria de estructuras
intactas que sirven como restricciones secundarias en la traducción tibial
posterior y aumento de la pendiente tibial en pacientes incluidos.25 Los
pacientes atléticos que sufren una lesión PCL grado I o II en la
temporada deben completar un protocolo de rehabilitación progresiva eso
incluye criterios específicos para volver a jugar, como los criterios
descritos por Pierce et al.37 Se debe informar a los pacientes que el
tratamiento no quirúrgico no es curativo y que el dolor, la inestabilidad y
las limitaciones de la actividad pueden persistir o empeorar a pesar
cumplimiento del protocolo de rehabilitación no quirúrgica.
Quirúrgico En 1917, Hey Groves38 publicó una técnica temprana para la
reconstrucción quirúrgica de la PCL. Los objetivos de la reconstrucción
PCL son reproducir el desprendimiento tibial anterior normal, restringir el
desplazamiento tibial posterior y permitir la función estable y sin dolor de
la rodilla.39 El tratamiento quirúrgico de las lesiones PCL aisladas
generalmente se reserva para pacientes con grado sintomático agudo o
crónico

IIPCL Lesiones en las que el tratamiento no quirúrgico no tuvo éxito. Los

resultados de los estudios sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones
de PCL se resumen en la Tabla 3. Aunque la reconstrucción de la PCL
puede reducir la traducción tibial posterior, los resultados han sido
inconsistentes con respecto a la eficacia del procedimiento para
restablecer la función normal y la cinemática. Jackson etal21 informó una
participación del 88% en actividades moderadas a extenuantes y
aumentó el Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC)
y
Lysholm puntúa 10 años después de la reconstrucción de PCL. Sin
embargo, 8 de 22 pacientes que estudiaron tenían evidencia radiográfica
de cambios degenerativos de grado II o III. Hermans et al20 encontraron
puntajes IKDC y Lysholm considerablemente mejorados después de la
reconstrucción a pesar de un aumento persistente de la traducción tibial
posterior. Los autores observaron puntuaciones de resultados
funcionales sustancialmente peores entre los pacientes tratados
quirúrgicamente.1 años después de la lesión y los pacientes que tenían
daño del cartílago en el momento del procedimiento. En otro estudio, los
investigadores encontraron que en un seguimiento medio de 7 años, 13
de 25 pacientes no tenían diferencias entre
la traducción tibial posterior preoperatoria y posoperatoria y 15 de 25
pacientes tenían evidencia radiográfica de cambios degenerativos en los
compartimientos medial y patelofemoral48.
Reconstrucción de paquete único versus reconstrucción de paquete
doble Aunque el objetivo de la reconstrucción de paquete único es
recrear la flexión ajustada del ALB, algunos autores recomiendan una
técnica de paquete doble, en la que tanto el ALB como el PMB se
reconstruyen en un esfuerzo por restaurar la función y
biomechanicsofthenativePCL. En un estudio de cadáver, Bergfeld et al49
no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
traducción tibial posterior medida instrumentalmente entre PCL intactas,
reconstrucciones de un solo paquete y reconstrucciones de doble haz.
En otros estudios, se descubrió que la reconstrucción de doble haz de la
PCL se aproxima más estrechamente a la cinemática nativa de la rodilla
y la restricción de la traducción tibial posterior en comparación con la
reconstrucción de un solo paquete.50,51 Reconstrucción no clínica de
reconstrucción de un solo paquete con autoinjerto de hueso-tendón
rotuliano y reconstrucción de doble haz con autoinjerto de isquiotibiales,
Houe y Jørgensen40 no encontraron diferencias marcadas en la
traducción tibial posterior medida instrumentalmente, el nivel de
actividad, las puntuaciones de rodilla de Tegner y Lysholm, o la
satisfacción del paciente entre los dos grupos. En un estudio
aleatorizado, Wang et al45 no encontraron diferencias entre las
reconstrucciones de haz simple y doble (todas las cuales usaron
autoinjerto de isquiotibiales) con respecto a la evaluación funcional, la
traducción tibial posterior, los puntajes de rodilla o los cambios
radiográficos. En ambos estudios, los grupos de reconstrucción de
paquete único y doble demostraron una mejora marcada en las
puntuaciones y satisfacción de la rodilla de LyholmandTegner en
comparación con la evaluación preoperatoria. Yoon et al47 no
encontraron diferencias en el rango de movimiento o las puntuaciones de
resultado entre los grupos de reconstrucción de paquete simple y doble,
sino una disminución considerable en la traducción tibial posterior de 1,4
mm en el grupo de reconstrucción de paquete doble. Los autores del
estudio señalaron que la relevancia clínica o funcional de esta diferencia
era incierta. Li et al52 asignaron al azar a los pacientes a una
reconstrucción de haz simple o doble con aloinjerto tibial anterior y no
encontraron diferencias sustanciales en las puntuaciones de Lysholm y
Tegner entre los dos grupos. En comparación con el paquete único
Sin embargo, el grupo de doble haz tuvo una distribución objetiva de
grado IKDC considerablemente mejor, puntaje IKDC subjetivo y
traducción tibial posterior de lado a lado postoperatoria medida con un
artrómetro KT-1000. En una revisión sistemática de estudios
biomecánicos y clínicos que comparan la reconstrucción de CPL de uno
o dos haces, Kohen y Sekiya53 observaron que la comparación de estos
estudios se complica por la heterogeneidad de las lesiones y las
diferencias en las técnicas y el diseño del estudio. Llegaron a la
conclusión de que se necesitan más estudios biomecánicos bien
diseñados y estudios clínicos prospectivos y aleatorizados para
determinar la superioridad de la reconstrucción de PCL de paquete único
o doble.
Túnel transtibial versus técnicas de incrustación tibial Los defensores de
la técnica de incrustación tibial citan beneficios potenciales que incluyen
curación ósea, evitación de la abrasión del injerto en el llamado giro
killertibial y uso de grandes tamaños de injerto. Bergfeld et al54
compararon las técnicas de reconstrucción de PCL con incrustaciones
transtibiales y tibiales en rodillas de cadáveres emparejadas y
encontraron una traducción tibial posterior sustancialmente menor
medida instrumentalmente en el grupo de incrustaciones. Los autores
también notaron que el injerto se adelgaza y deshilacha en el llamado
giro mortal en el grupo transtibial, pero no hay degradación apreciable del
injerto en el grupo de incrustaciones. En un estudio posterior sobre
cadáveres, se descubrió que la técnica de incrustación era superior a la
técnica transtibial con respecto a la falla del injerto, adelgazamiento y
alargamiento permanente.55 Otros estudios cadavéricos no revelaron
diferencias sustanciales entre las técnicas de incrustación tibial abierta y
transtibial con respecto a la laxitud de la rodilla. o traducción tibial
posterior.56,57 Estudios clínicos que comparan las técnicas de
incrustación transtibial y tibial
se han publicado. SeonandSong58 no encontraron diferencias
considerables en los puntajes de la rodilla, los niveles de actividad o la
traducción tibial posterior medida instrumentalmente en 43 pacientes que
se sometieron a reconstrucción con incrustación tibial transtibial o
abierta. Un estudio de seguimiento que incluyó a 66 pacientes
nuevamente no reveló diferencias clínicas sustanciales entre estas
técnicas de reconstrucción. Sin embargo, ambos estudios utilizaron una
variedad de tipos de injerto, incluidos
autoinjerto y aloinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso, autoinjerto de
isquiotibiales y aloinjerto del tendón de Aquiles. Kim et al59 compararon
las técnicas de reconstrucción transtibial de un solo paquete, incrustación
artroscópica de un solo paquete y de incrustación artroscópica de doble
paquete. Encontraron una diferencia significativa en la diferencia de lado
a lado en la traducción tibial posterior entre el grupo transtibial (5.6 6 2.00
mm) y el grupo de incrustaciones artroscópicas de doble haz (3.6 6 1.43
mm), pero no se encontraron otras diferencias en la traducción tibial
posterior , rango de movimiento de la rodilla o puntajes de rodilla de
Lysholm. Panchal y Sekiya60 revisaron estudios biomecánicos y clínicos
que compararon técnicas de reconstrucción artroscópica transtibial y de
incrustación tibial abierta. Llegaron a la conclusión de que la superioridad
de cualquiera de las técnicas sigue siendo incierta debido a los estudios
biomecánicos en conflicto y la escasez de estudios clínicos comparables.
Técnicas de incrustación tibial artroscópica abierta frente a la técnica La
incrustación tibial artroscópica ha sido recomendada para evitar la
posible morbilidad de una abertura

incisión posterior, evite las molestias del posicionamiento prono o lateral,

y disminuya el tiempo quirúrgico en comparación con el procedimiento de
abrir el procedimiento. Zehms et al61 encontraron una estabilidad de
rodilla comparable entre la incrustación artroscópica de doble haz y los
grupos de incrustación abierta en un estudio biomecánico de cadáveres.
Los estudios clínicos a largo plazo que comparan estas técnicas están en
progreso, pero la superioridad de un enfoque artroscópico o abierto no se
ha informado hasta la fecha.
Reparación de lesiones por avulsión del ligamento cruzado posterior Las
lesiones por avulsión de la PCL se producen en los dispositivos tibiales o
femorales y pueden ser avulsiones óseas o las llamadas lesiones
desprendibles que consisten en la avulsión de la PCL sin afectación
ósea. Las avulsiones óseas a menudo son visibles en radiografías
simples, particularmente en la vista lateral (Figura 2). El uso de CT puede
ayudar a caracterizar aún más la fractura. Es poco probable que el
manejo no quirúrgico de las avulsiones de PCL desplazadas sea exitoso
porque no permite la manipulación, reducción o estabilización adecuadas
del fragmento óseo. Se han informado buenos resultados con varias
técnicas de reparación abierta y artroscópica, incluida la reducción
abierta y la fijación interna, la fijación con tornillo canulado o alambre de
Kirschner, la reparación de suturas transóseas y la reparación mediante
anclajes de sutura y anclajes sin nudos. Hasta donde sabemos, ningún
ensayo aleatorizado prospectivo ha comparado las técnicas de fijación.
Por lo tanto, la elección de la fijación debe basarse en las características
de la lesión y la experiencia del cirujano.
Técnica preferida de los autores Varias técnicas quirúrgicas han dado
como resultado resultados clínicos y biomecánicos satisfactorios. Aquí
describimos nuestra técnica preferida para la reconstrucción transtibial de
un solo paquete. Para reconstrucción de doble haz
Además, recomendamos la técnica descrita por Forsythe et al.62
Después de la inducción de la anestesia y la administración de
antibióticos intravenosos, la extremidad afectada se examina a fondo y
se compara con la extremidad contralateral. Las pruebas deben incluir la
prueba del cajón posterior, la prueba de pandeo posterior para evaluar la
pérdida del desplazamiento tibiofemoral y las pruebas de esfuerzo
dinámico para evaluar la insuficiencia de los ligamentos colaterales, el
PLC y la esquina posteromedial. La extremidad afectada está preparada
y cubierta. Se coloca un torniquete estéril en la parte superior del muslo.
La artroscopia se inicia con un artroscopio 30 en el portal anterolateral
estándar. El portal anteromedial se establece con una aguja espinal bajo
visualización directa cerca del tendón rotuliano y relativamente superior
para mejorar el acceso y la exposición a la cara posterior de la tibia. Se
realiza una artroscopia diagnóstica exhaustiva, que incluye una
inspección meticulosa de todas las superficies condrales, los meniscos,
la articulación patelofemoral, la bolsa suprapatelar y los recesos medial y
lateral. Se examinan los meniscos medial y lateral para evaluar
desgarros de espesor total o parcial en las superficies superior e inferior
del asta posterior, el cuerpo y el asta anterior. Se debe tener especial
cuidado para identificar y preservar los accesorios de la bocina posterior
(Figura 3). Las fibras pclisexaminadas y remanentes están desbridadas.
Se debe tener cuidado para preservar los márgenes de las huellas de los
ligamentos para la posterior colocación del túnel. Las fibras residuales
intactas y los ligamentos meniscofemorales se conservan si no
comprometen la visualización o la exposición. Se establece un portal
posteromedial con una aguja espinal bajo visualización directa para
asegurar una trayectoria apropiada para la preparación de la huella tibial
PCL
(Figura 4). La trayectoria debe permitir el acceso sin obstáculos a la
huella tibial. La disección continúa lateralmente detrás del LCA y de 10 a
12 mm por debajo de la línea de la articulación hasta que se identifica el
borde cefálico de las fibras musculares poplíteas. La guía tibial se coloca
en la cara inferior de la faceta PCL (Figura 5), con cuidado para centrar la
huella al menos 10 mm de distancia de la línea de unión y justo lateral a
la raíz posterior del menisco medial. El borde de trabajo del túnel será
anterior después del tensado. Por lo tanto, es crítico que el túnel esté
ubicado suficientemente debajo de la línea de unión y contenido dentro
de la huella PCL. Una trayectoria casi vertical para la colocación del
pasador guía minimiza la agudeza del giro del injerto en la tibia posterior.
La fluoroscopia se puede usar en
combinación con visualización artroscópica directa para confirmar un
paso favorable y seguro de pasadores y escariadores. El pasador guía
está protegido y avanzado bajo visualización directa con un artroscopio
70. La colocación apropiada del pasador puede confirmarse con AP y
lateral
fluoroscopia El pasador se sobrereacciona de manera anterógrada hasta
que la posición
se contacta la corteza terior. Debido a la proximidad a las estructuras
neurovasculares posteriores de la rodilla, el escariado se completa a
mano bajo visualización directa hasta que se rompe la corteza (Figura 6).
Los márgenes del túnel están raspados y refrescados, particularmente en
sentido anterior, para eliminar todos los escombros y minimizar la
abrasión del injerto. La atención ahora se dirige al túnel femoral. Se debe
utilizar un método de preparación de afuera hacia afuera con un
dispositivo de corte retrógrado o un enfoque estándar de dos incisiones
para minimizar la agudeza del giro del injerto y evitar la creación de un
segundo turno asesino que resultaría del uso de una trayectoria de
perforación de adentro hacia afuera. Si se utiliza un abordaje formal de
dos incisiones, una pequeña incisión se centra justo proximal al
epicóndilo medial. Se practica una incisión en la fascia del vasto medial
oblicuo y se eleva el músculo para exponer la metáfisis femoral distal. Se
crea una pequeña ventana perióstica y el exterior hacia adentro
a guía está centrada dentro de la huella femoral de la PCL. Si se utiliza
un enfoque de un solo canal, la guía se centra principalmente dentro de
las fibras ALB, con el margen del túnel anterior ubicado
aproximadamente a 2 mm de la unión condral en el techo de la muesca
(Figura 7). El túnel femoral se sobrereacciona y se prepara. Se utiliza una
puntada de transferencia para pasar el injerto a través de los túneles
tibiales y femorales. El injerto se coloca en posición y se fija con un
dispositivo de fijación cortical y / o fijación de interferencia. Con el injerto
bajo tensión máxima y la rodilla del paciente en 90 grados de flexión, el
injerto se fija en el lado tibial con un tornillo de interferencia y una fijación
suspensiva adicional según sea necesario, según la compra del tornillo y
la calidad del hueso. Se confirma la trayectoria y la oblicuidad del injerto
(Figura 8). El injerto se recorta. Las incisiones se riegan y cierran en
capas estándar. Las radiografías postoperatorias de la rodilla después de
la reconstrucción de PCL se muestran en la Figura 9.
Rehabilitación
Para lograr un resultado exitoso del manejo no quirúrgico o quirúrgico, la
recuperación de la fuerza del cuádriceps y el rango de movimiento de la
rodilla es crucial.13 La actividad de control debe ser equilibrada con la
necesidad de evitar el estrés excesivo en una construcción de reparación
con curación incompleta. Debido a la falta de evidencia suficiente de alta
calidad, no se han desarrollado protocolos claros para guiar la
inmovilización, el soporte de peso, los refuerzos, el rango de movimiento,
el fortalecimiento, los programas de ejercicio de agilidad o la
rehabilitación postoperatoria37. Aunque algunos cirujanos piensan que
es temprano o demasiado agresivo la rehabilitación puede comprometer
la estabilidad postoperatoria de la rodilla, otros sostienen que la
rehabilitación debería depender de la técnica de reconstrucción. Pierce et
al37 revisaron la revisión por pares
literatura sobre rehabilitación de lesiones PCL y protocolos propuestos
para rehabilitación no quirúrgica y postoperatoria. Se necesita más
investigación basada en evidencia para determinar los protocolos
óptimos de rehabilitación después del manejo no quirúrgico y quirúrgico
de las lesiones de PCL.
Resumen
Las lesiones PCL aisladas son poco frecuentes y requieren una
evaluación clínica exhaustiva para garantizar la ausencia de una lesión
estructural concomitante de rodilla. La literatura disponible consiste
principalmente en estudios de nivel III o IV, y el tratamiento ideal de las
lesiones PCL sigue siendo incierto y controvertido. Aunque los estudios
biomecánicos han identificado diferencias entre las técnicas quirúrgicas,
estudios clínicos adicionales bien diseñados y a largo plazo en un estudio
homogéneo
Se necesita una población de pacientes con lesiones equivalentes para
definir el algoritmo de manejo óptimo y las técnicas de reconstrucción.