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Copyright © 2012
La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
 © Jorge
Jor ge Hernán
Hern án Lópe
Ló pezz Ramírez
Ram írez
 © Editorial
Edito rial Médic
Mé dicaa CELSUS
CEL SUS
 Aven
 Av enid
idaa Calle 127 No. 21-87 Of. 202 Tel
Te l 214402
214 40200
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7" No. 42-41
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libreriamedicacelsus@celsus.com.co
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ISBN: 978-958-9327-44 9
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esoo en C o lom
lo m b ia P rint
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ed in Colo
Co lom
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Impreso por Quad/Graphics
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ir a d o y
 esti
 es timm u lad
la d o e s t e m an
anuaual.l.
 P r ól og o

LA ALE GRÍA DE LEER EL ELE CTRO CAR DIOG RAM A, sin lugar a
dudas, se ha convertido en un texto de primera mano para quien quie
ra aprend er a interpretar un trazado electrocardiográfico. Despu és de
revisar la gran cantidad, de textos sobre ECG, salta a la vista que la di
ferencia está en el hecho de que este libro que aquí se presen ta, no es en
sí un texto de ECG como casi todos los demás, sino un m étodo sencillo
y sobre todo muy práctico para leer  electros.
La tercera edición de LA ALEGRÍA DE LEER EL ELECTRO
CARDIOGRAMA ha representado un verdadero reto. Teniendo
en cuenta que la pasada edición tuvo una aceptación tan amplia,
¿Cómo mejorar el libro sin perder la sencillez del método que lo ca
racterizó?
Lo esencial era conservar su estructura didáctica y recoger los
comentarios de las personas que estudiaron y afortunadamente
aprendieron a leer electrocardiografía con el anterior libro.
De esta manera se escogieron nuevos ejemplos de tal forma que
la gran mayoría de trazados electrocardiográficos son com pleta
mente nuevos, más claros, más representativos y por lo tanto más
didácticos.
Otra estrategia para m ejorar el libro fue p edir la colabora ción de
expertos en la materia dé tal forma que se incluye un anexo sobre
arritmias, otros sobre enfermedad coronaria y un tercero sobre m ar
capasos. Estos anexos com pletam ente novedo sos le perm itirán al
alumno profundizar lo ya aprendido en la parte central del texto.
Estos cambios representan notables mejorías por lo cual el au
tor está convencido de que aquellas personas que estudiaron con
la segu nda edición pueden no solo repasar sus conocimientos sino
profundizar sobre electrocardiografía con esta tercera edición.
VIII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

C o m o L A A L E G R Í A D E LE E R E L E L E C T R O C AR D IO G R A M A
ha trascen dido las fronteras, no está por demás una breve nota acla
ratoria sobre el título de la obra. En 1930 Eva ngelista Quintana, y
su esposa Susana, ambos educadores colombianos, escribieron una
cartilla para que los niños apren dieran a leer, denom inada LA ALE
GRIA DE LEER. Este texto alcanzó más de 35 ediciones y fue ul
libro más vendido en Colombia hasta la aparición de las obras del
prem io nobe l Gabriel García M árquez. Algunas investigaciones re
latan qu e el verdade ro creador del método fue un educador nariñen-
se llamado Manuel Ordoñez, con un sistema pedagógico novedoso y
supremamente didáctico con el cual muchos colombianos, incluido
obviam ente qu ien a quí escribe, aprendimos a leer.
Debo agradecer a todas las personas, especialmente a los estu
diantes y m édicos de varias ramas qu e han hecho comentarios posi
tivos sobre el libro, así com o a tantos profeso res de medicina que han
recom enda do este texto entre sus estudiantes . Igualmente a la Dra
Gladys A lfonso, al Dr E fraín Gómez y al Dr Guillermo Mora por sus
excelentes aportes a esta edición.
*

Por último quiero agradecer a la editorial médica CELSUS por

su incondicional apoyo en estos años que han hecho de este libro ún
verdadero b es t seller.

 El autor
 C ol a bor a d or es

Gladys Alfonso
MD Internista.
P r o fe s or a A s o c i a d a , F a c u l ta d d e M e d i c in a .
Universidad Nacional de Colombia.

Efraín Alonso Gómez López

MD Internista. Cardiólogo.
Jefe Unidad de Cuidados Coronarios.
Clínica Shaio. B o g o t á , C o l o m b i a .

Guillermo Mora Pabón

MD Cardiólogo. Electro-Fisiólogo.
P r o f e so r A s o c i a d o . F a c u l t a d d e M e d i c in a .
Universidad Nacional de Colombia.
 Capitu le uno: INTRODUCCIÓN 5

Cada vez que usted tome un ECG en sus m anos debe a pa recer en
su mente la siguiente palabra:

F i E HTR IP L E |
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1)
Es indispensable para el éxito de este método que sea siempre así, y
por favor aunque usted sea el día de mañana un experto cardiólogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
 FR EH III 
  es la nemotecnia para:
• Frecuencia
• Ritm o
• Eje
• Hipertrofias
• Isq uem ia
• Infarto
• Intervalos
6 La aleg ría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

B i bl i og r a f í a
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubin’s Classíc, Simplified Meth-
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografía clinica. Manual Moderno
1987.
HURST JW. Naming o f the waves in the ECG, with a brief account of their
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.
 Cf’psHs^

F r ecu en ci a

La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas está entre 60 y

99 latidos por minuto, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a
disminución de la frecuencia siendo normal hasta 90 latidos por minu
to. Se llama bradicardia cuando la frecuencia es igual o menor a 59 y
taquicardia igual o mayor a 100.
Para calcular la frecuencia cardiaca en el trazo del E CG tomaremos
como referencia el número 300 y sus múltiplos: 300-150-100-75 - 60-50
es decir 300/1, 300/2 etc.
Como se dijo en la introducción el papel del ECG es milimetrado y
cada 5 mm aparece una raya más gruesa. Estas líneas nos ayudarán a
calcular la frecuencia cardiaca de la siguiente manera:
Busque una R preferiblemente que coincida con una línea gruesa
como se aprecia en la gráfica. Si la siguiente R cae en la siguiente raya
gruesa la frecuencia sería 300, (algo poco usual). Si la seg und a R cayese
en la segunda raya gruesa la frecuencia sería 150; si no aparece aún la
R pero si aparece en la tercera raya entonces en este caso la frecuencia
sería 100; si no apare ció pero si lo hizo en la cua rta la frecuencia en este
caso será 75; 60 para la quinta y 50 para la siguiente.

R 300 150

 ejemplos anteriores en el primer caso la segunda R cae en la

En los
segunda línea para una FC de 150. En el segundo ejem plo la segunda R
cae en la tercera línea gruesa después de la R y por lo tanto la FC será
100 .
 18 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 ejemplo  anterior hay una frecuencia ventricular aproximada

En el
de 63, y una frecuencia auricular aproximada de 250, lo cual quiere de
cir que el nodo aurículo ventricular (NAV) está haciendo su trabajo de
filtro y por lo tanto por cada 4 latidos auriculares solo permite el paso
de uno (250 / 4 —62.5). Pa ra calcu lar la frecuencia auricular aplicam os
el mismo concepto descrito en el apartado de Frecuencia; en el ejemplo
anterior ha y 6 mm entre cada onda F, o sea 1500 / 6 = 250. Recuerd e
el R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da la
frecu enc ia auricular cuan do hay ritm o sinusal, así como el f - f nos dará
la frecuencia auricular en la FA y el F - F lo hará en el FLA.

1 i f V - .r
III
AVF

La principal causa de FLA es la cardiopatía isquémica, pero tam*

-— fetén puede apa recer como complicación de múltiples patologías agudas,
valvu lopatía reum ática siendo la estenosis mitral una de las principales
causas, tromboembolismo pulm onar, y en pacientes que réciben quiñi-
dina para el tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser si
milares a las de FA.

Fibrilación A uricular 
 Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteración relativ a
mente frecuente en ancianos, por ejemplo se calcula que 10% de mayo
res de 80 años presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como
ya se señaló con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variab le y ,
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.
 Capitul o tres : RITMO 19

La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por

minuto y generalmente la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos
por minuto especialmente en individuos que no reciben medicamentos
que reducen la frecuencia ven tricular como digital o betabloquead ores.

Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FL A y FA

en el mismo trazado electrocardiográfico.

Son causas de FA la valvulopatía mitral reumática, la hipertensión

arterial, la enfermedad coronaria y el hipertiroidismo. En personas jó
venes sin enfermedad subyacente se puede presentar la FA solitaria
que se manifiesta por episodios paroxísticos de esta arritmia con una
duración de horas o días. La prevalencia de FA aume nta con la edad
y se estima que cerca de 10% de personas mayores de 80 años padecen
esta arritmia, la cual es causa im portante de em bolismo cerebral.
Observe otro ejemplo de una FA, de nuevo note la ausencia de on
das P de manera regular precediendo al QRS, la gran variabilidad del
intervalo RR y las ondas f.
 20 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

**w«B«***«**aBB*BBaB*BBBBBBB*BBBBBBaa«BB
b b b b b Ba aB tíaa BB K BB aB aa aa aa Ba a«a a»B aB saB aB B as a »
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
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El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati

vamente frecuente:

El ritmo de base es una FA, sin embargo hay 2 latidos diferentes a

los demás que son el 4° y el 12° (el últim o). Estos latidosse presentan
por conducción aberrante y se diferencian de contracciones ventricula
res prem atura s o extrasístoles ventriculares porque el QRS es estrecho
y porqué no hay pausa compensatoria.
£
En cambio en el siguiente  ejemplo hay una FA pero los latidos 6" y
8o son diferentes y se deben a contracción ventricular prematura (CVP)
con p ausa postextrasistólica.

Taquicardia p aroxística s up raventricu lar (TPSV)

Como su nombre lo indica se presenta como episodios paroxísticos y es
un m otivo de consulta frecuente en las salas de urgencias. En el ECG
se caracte riza por un ritmo auricular reg ular con una frecuencia de 160
a 250 contracc iones por minuto casi siempre con una conducción AV 1:1,
la frecu encia ven tricular o de pulso es igua l a la frecuencia auricular.
 Capitulo tres: RITMO 27

Ejercicio 9
¿Qué se observa en el siguiente ECG?

Ejercicio 10
¿Qué taquiarritmia es?

Ejercico 11
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?

Ejercicio 12
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
28 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 A RRITMIA S VENTRICUL A RES

Las Contracciones Ventriculares prematuras (CVP) comúnmente deno
minadas E xtrasístoles Ven triculares se caracterizan por la presencia de
QRS ensanchado y distorsionado que adopta la morfología de bloqueo
de rama.

Ejemplos de morfología de bloqueo de rama

r 
7-
r
- -
s 'v  - - ¥  ~ 
’

En la gráfica anterior se observan dos

formas comunes de presentación del blo
queo de Rama. La principal característica
es un complejo QRS ensanchado (> 0.12
seg, es decir 3 mm), rR en A y RR’ en B,
con ondas T negativas.
En el apartado de Intervalos hablare
mos en detalle de los Bloqueos de Rama
Derecha e Izquierda, acá el estudiante
solo debe concentrarse en la morfología
de bloqueo   del QRS, para clarificar esto
 ejemplo:
veamos el siguiente
Imagínese la morfología de un musulmán: posiblemente algo
com o esto es lo que se nos viene a la cabeza y es un concepto gené
rico, si vemos un personaje así de manera aislada por ejemplo en
una iglesia católica nos parecerá extraño, así como una CVP se ve
extraña cua nd o de base predom ina un ritmo sinusal:
 Capítulo tr es: RITMO 29

Usualmente hay una pausa compensatoria posterior a la CVP.

 Aunqu e no siempre, es frecuen te que la ex trasístole adopte una po
laridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son po sitivo s la
extrasístole tendrá polaridad de predom inio negativo, o como se observa
a continuación, en donde el ritmo de base tiende a ser negativo y la ex
trasístole es positiva.

 ejemplo corresponde igualm ente a una CVP.

El siguiente

Se habla de bigeminismo cuando aparece una CVP alternando con

una contracción normal. Es una arritmia frecuente, aunque no exclu si
va, en pacientes con intoxicación digitálica.
32 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Para medir una pausa compensatoria

• Tom e un pedazo de papel en blanco y un lápiz.
lápiz.
• Coloque el papel sobre el trazado del ECG que va a estudiar.
estudiar.
• Haga una marca en lala hoja sobre la R de tres
tres o cuatro ciclos
ciclos normales
normales
del ECG a estudiar.
• Coloque
Coloque la
la primera
primera m arca sobre la
la onda
onda R del
del ciclo
ciclo normal que prece
de al complejo prematuro.
• Si la
la tercera
tercera marca cae exactamente en la R que sigue
sigue al complejo
complejo
prematuro se dice que hay pausa compensatoria y seguramente se
trata de una extrasístole ventricular.
 Capítulo tres: RITMO 33

Note que
que la tercera
tercera y cuarta marquilla
marquilla caen exa ctam ente sobre la R
a la cual correspondía normalmente, lo cual quiere decir que hay pausa
compensatoria completa propia de una extrasístole ventricular o CVP.
En el ejemplo
 ejemp lo   de abajo en cambio la tercera y cuarta marquilla no
coinciden con una R, esto es característico de la extrasistolia supraven
tricular.

CVP del ventrículo derecho (VD) y CVP del ventrículo

Izquierdo (VI)
Es importante saber de qué ventrículo proviene una CVP, ya que por
norma las CVP del VD suelen ser de mejor pronóstico y pocas veces
denotan patología estructural severa,
aunque también son comunes en pacien
tes con patología pulmonar. Por su parte
las CVP que provienen del VI se presen
tan más frecuentemente en pacientes con
daño estructural cardiaco o enfermedad
coronaria.
La distinción
distinción es mu y sencilla
sencilla
Las CVPs del VD adoptan la morfolo
gía de BRI (es decir lo opuesto), mientras
que las CVPs originadas en un foco del VI
adoptan la morfología de BRD.
34 La alagrja de lee r el ELECTROCARDIOGR
ELECTROCARDIOGRAMA
AMA

Si usted ve esta morfología de bloqueo

de rama en las derivaciones precordiales
izquierdas, V5 o V6 o en la derivación DI,
quiere decir que esta es la morfología de
Bloqueo de Rama Izquierda.

Derivación V1
Bloqueo de rama derecha

En cam bio si usted ve esta

esta misma m orfología de bloqueo de rama en
las derivaciones precordiales derechas, VI o V2 , quiere decir que esta
es la morfología de Bloqueo de Rama Derecha.
«■■■■■■■■■■■■■■■■■a
■■■■■■■■■■■■■■■■■a
M
 
HM
H M
■ ■■
MMI>I <I H■■B ■■■■■■•
■■ a i   ■■■■■■
i
B B liliM IIII
■■• ■■*
«Baiaiav maiHHataiaaaiaiaiaiiH
a a p « a i H M a a i a i ai
a i a i M ín
í n a a a i ai
ai a i M

DI V5 V6

Morfología de bloqueo de rama izquierda.

 A rrib
 Arr ibaa vem os un patrón
patrón de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gen e
ral, tenga presente que la morfología de los complejos es similar en DI
y V6).

i
SÉ
 Capitulo tres: RITM
RITMO
O 35

En la gráfica anterior observamos un patrón de BRD en V2 y V6.

Note en V2 que el complejo QRS tiene 2 picos (R R ^ y la T es negativa.
negativa. En
cambio en V6 aunque el
el complejo QRS es de p redom inio positivo,
positivo, la onda
S ascendente muestra una melladura característica y la T es positiva.

Fenóm eno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atención al fenómeno de
R en T, es decir si una CVP aparece sob re la ond a T que le precede en el
com plejo QR S de base, signif
significa
ica que la extrasistolia se origina cro nológi
noló gi
camen te en la fase de repolarizaci
repolarización
ón del ven trículo y se considera que es
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilación ventricular. Ob
serve un fenómeno de R en T en el siguiente tra zado y aprecie como una
dupleta
dupleta de CVPs distors
distorsiona
iona por com pleto la T del QR S precedente.
precedente.

Las CVPs son un hallazgo común en la población general, ya sea en

personas sanas o con
con cardiopatía
cardiopatía de base. En m onitoreo ECG de 24 ho
ras (Holter)
(Holter) se han detectado
detectado en cerca de 6 0% de individuos sanos. Las
principales entidades
entidades que cursan con C VP s on la enferm edad coronaria,
las m iocardiopatías
iocardiopatías y medicamentos com o digital y quinidina.
quinidina.
 Itit
 It itm
m o id i o v e n t r i c u l a r
Ep un ritmo originado en ios ventrículos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo AV disparan, por lo tanto se lele llama de escape. La
frecuencia usualmente será muy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto.
minuto. Por lo anterior
anterior se deduce que n o hab rá onda P y los
los complejos
complejos
QRS serán anchos con morfología de bloqueo de rama. Si este ritmo es
rápido (entre 60 y 120 latidos por minuto) se denomina ritmo idioven
tricular acelerado.
36 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 Arriba se aprecia un ritm o idioventricular acelerado, con una fre

cuencia aproximada de 75 por minuto.

Taquicardia vent ricu lar 

Cuando aparecen tres o más CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuación observe una TV 
con una FC de 130 x minuto.
Derivación D II

Se pued e encontrar en la fase aguda de un infarto del m iocardio y en

pacientes con cardiop atía crónica isquémica e hipertensiva. Fármacos
como digital y quinidina también pueden propiciar su aparición
 Capítulo tres: RITMO 37

 ejemplo anterior se observa un paciente en ritm o sinusa l y que

En el
abruptamente desarrolla una TV.
 ejemplo  que sigue el paciente está inicialmente en ritmo sinu
En el
sal, hace 5 CVPs y regresa al ritmo de base. Se habla de una Taquicar
dia Ventricular no sostenida.

Existe un tipo especial de TV denom inado torsades de pointes (pun

tas torcidas) o TV Helicoidal. Es una TV polim orfa que suele ocurrir
cuando previamente el paciente tenia un intervalo QT prolongado. Se
denomina helicoidal porque la irregularidad en el voltaje de los com ple
 jos QRS simula una hélice.
38 La alegría de leer el ELECTROCA RDIOGRAMA

Observe como hay inicialmente complejos de alto voltaje que dismi

nuye para luego aum entar y dism inuir sucesivamente.
En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una pa to
logía cardiaca subyacente.
 Además la TV puede ser premonitoria de una fibrilación ventri
cular (FV). En el ejemplo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilación ventricular.

 ejemplos   de TV, la primera se denomina TV

Por último observe dos
m onom orfa y la segunda polimorfa.
 54 La aleg ría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Lo que se encuentra marcado es donde va a estar el eje, o sea las

ma rquillas van delimitando la zona del eje.
 Ahora tom e DII y su perp endicular que es AVL, vemos que am bas
son positivas.

 A V F

 Al m arcar esta zona vemos qu e hay una pequeña zona de coinciden
cía entre 0o y - 30°.

\
AVR / AVL
V ' * /
N. v *
\
% ma V I
>0 ti
+* / \ -v «8
„* /
+ //
\\ *KS
* 's S

DIII DII
AV F

Tom e DIII y AV R los cuales son negativos. Ahora observe que solo
qued a un án gu lo de 30° situado entre 0o y - 30 °.
 Capitulo cuatro: EJE

En conclusión el eje tiene que esta r entre 0“ y —30°, lo cual pr om e

diando nos da un eje aproximado de -15°
El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviación del eje a
la izquierda (DEI), y la desviación del eje a la derecha (DED).

-A :
 AV F

Jl
 AVF Jl
¿PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuen cia el principiante encuentra engorrosa la m edición del eje y
en un com ienzo no ve una utilidad clara sobre la información obtenida.
Como el eje demu estra las fuerzas vectoriales de la ma sa m iocárdica así
como del sistema eléctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
 56 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

ventricular izquierdo como acontece en la hipertrofia de esta cavidad

tenderá a d esplaza r el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento
del ventrículo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, pero es
necesario qu e en este caso la h ipertrofia sea extrem a para que se refleje
en el eje.
En pacien tes con in farto de miocardio se produce necrosis del tejido
que se tradu cirá com o un silencio eléctrico y por lo tanto el eje tiende a
 ejemplo  el IAM de cara infe rior da un
alejarse de la zona de necrosis, por
eje izquierdo; en cambio un infarto de cara lateral da un eje derecho.

La figura de arriba esquematiza lo dicho antes. A: infarto de cara

inferior que ha ce que el silencio eléctrico desvie el eje hacia arriba es de
cir a la izquierda . En B sobresimplificación de un infarto de cara lateral
que desvía el eje a la derecha.
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo puede
hab er desviación del eje a la derecha. Este hallazgo es mu y importante
en especial si se tiene un ECG previo del mismo paciente antes del even
 ejemplo  un paciente que va a ser intervenido por una patología
to. Por
abdominal, con un ECG antes de la cirugía completamente normal, eje
entre 0 y 90° y que 24 horas después de la cirugía desarrolla taquicar
dia y disnea, se toma nu evo EC G que demuestra eje desviad o a la dere
 ejemplo a120 °, la probabilidad de que el cuadro clínico se deba
cha por
a un TEP es muy alta.
 5
H i per tr ofi a s

El ECG puede ser útil en la detección de crecimiento de las diferentes

cavidades, sin embargo si bien es cierto que el E CG puede tener lim ita
ciones para detectar estas anomalías, se debe recon ocer la impo rtancia
de esta herramienta si se tiene en cuenta que es de bajo costo y por lo
tanto altamente disponible aún en algunos consultorios o clínicas pe
queñas.. De nuevo se enfatiza la necesidad de correlacionar los hallaz
gos electrocardiográficos con los datos obtenidos en la historia clínica.
 ejemplo,  en pacientes hipertensos es frecuente encontrar signos en
Por
el ECG que hacen sospechar crecimiento de la aurícula izquierda como
hallazgo precoz sugestivo de comprom iso de órg ano blanco.
De esta manera se discutirán los cambios sugestivos de hipertrofia
en ambas aurícula y ambos ventrículos.

Hipertrofia auricular (HA)

 Aunque actualm ente los expertos prefieren usa r el térm ino anom alías
auriculares para referirse a los cambios electrocardiográficos de la onda
P, en este texto se usará la más tradicional y conocida nomenclatura"
conocida como hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular se busca
en el ECG midiendo la onda P. La onda P se mide desde que comienza
su ascenso hasta la línea de base al final como se demuestra en la si
guiente figura.
 60 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Normalmente una onda P debe medir menos de 2,5 mm tanto de

largo como d e alto.
La gráfica muestra una p
normal ya que mide menos de 2,5
mm de alto y menos de 2,5 mm de
largo.
Si mide más de 2.5 mm de
largo decimos que hay hipertrofia
de la aurícula izquierda y si mide
más de 2.5 mm de alto se dice
que hay hipertrofia auricular de
recha. Si la onda P mide más de
2,5 mm de alto y de ancho se ha
bla de hipertrofia biauricular

El siguiente ejem
 plo  muestra una onda P
que mide más de 3 mm
lo cual correspond e a hi
pertrofia de la aurícula
izquierda.

El siguiente ejemplo de
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag
nóstico de crecimiento auricu
lar derecho.
 Capitul a cinc o: HIPERTROFIAS 61

Suele suceder que la onda P

en la hipertrofia de la aurícula iz
quierda tiende a formar una me
lladura y es por esto que se usa
con frecuencia la nemotecnia de
P mellada mitral, ya que la es
tenosis de la válvula mitral pro
duce crecimiento de la aurícula
izquierda.

De igual forma la hipertrofia auricular derecha da ondas P muy

altas o picudas, en este caso se usa la nem octecnia P pi cu da pu lm onar ,
debido a que la hipertensión pulm onar con frecuencia produce esta an o
malía. Sin emb argo téng ase en cuenta que pued e haber ondas p mella
das que miden menos de 2,5   mm en cuyo caso no significa hipertrofia
auricular.

La gráfica de arriba muestra

una P mellada que mide 3 mm en
DII lo cual significa que si hay hi
pertrofia de la aurícula izquierda.
La onda P en la derivación Vi
adopta una forma muy particular,
generalmente es como una S itálica
acostada, es decir com o una monta
ña inicial seguida de un valle al fi
nal. La montaña es el componente
de la aurícula derecha (AD) y el va
lle el de la aurícula izquierda (AI).

 Al medir am bos com pon en te s no debe exceder de 2,5 mm, si así fu e
ra significa hipertrofia.. Si el componente de la montaña es mayor que
el valle esto sugiere hipertrofia de la aurícula derecha, por el contrario
si el componente del valle es mayor posiblemente se debe a hipertrofia
de la aurícula izquierda.

a
i i / i mm
______ __
r \ j i \ ¿ .

P normal en V1 HAD HAI

 62 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

El siguiente gráfico mues

tra una imagen que correspon
de a crecimiento biauricular
debido a que al medir toda la P
da 3 mm y ambos componentes
componentes
(montaña y valle) se ven au
mentados, aunque posiblemen
te predomine la HAI.

En el siguiente ejemp
 eje mplo
lo se
ve una onda P en VI donde el
componente terminal de la P
es mayor indicando hipertrofia
de aurícula izquierda

Los cambios del ECG que sugieren crecimiento de la auricular de

recha tienen pobre correlación con los hallazgos clínicos y patológicos.
Las patologías que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anomalías electrocardiográficas de la aurícula derecha son enfermedad
pulmonar crónica, hipertensión pulmonar y algunas enfermedades con-
génitas
gén itas com o estenosis pulmon ar y tetralogía de Fallot.
Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulmonar en el ECG también demuestren
rasgos
ras gos de hipertrofia ventricular derecha , excepto en la estenosis
estenosis tricus-
tricus-
pidea. En pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
transitoria.
La hipertrofia de la aurícula izquierd a puede verse en personas con
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y miocar-
diopatía hipertrófica.

■■ ■■ ■■ ■ v ü t B i í . wmmmw
« * 'if tM H F J
K k ii r ■ m m * * *  * :» 2 3 í »
tmmum '*
n a . » HM
 HMW.um
.um ■■■■■■■■■
 ■■■■■■■■■■■■■
■■■■«« ■■■■■■
■■■■■■
u h k : mnmmm ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■
■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

E ejemp
 eje
l mplo
lo   anterior corresponde a una mujer de 69 años en la cual
el ecocardiogram a dem ostró crecimien to de ambas aurículas.
aurículas. En el ECG
ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
com patibles con crecimiento bi-aurieul
bi-aurieular.
ar.
 Capitulo cinco: HIPERTRO
HIPERTROFIAS
FIAS 63

Hipertrofia ventricular derecha

El ECG tiene una pobre sensibilidad en el diagnóstico de la hipertrofia
del ventrículo derecho (HVD), ya que muchos pacientes con hipertrofia
de esta cavidad no tienen ningún hallazgo en el ECG que así lo sugiera.
sugiera.
Se debe sospechar HVD cuando el eje está desviado a la derecha, es
decir eje mayor de 1 1 0 °. Otro criterio es la presencia de onda S igual
o mayor que la R en las derivaciones V5 o V  6. Un tercer criterio es la
presencia
presen cia de S > de 7 mm en V5 o en V  6, como se aprecia en el siguiente
 ejemplo
 ejem plo  en un paciente
paciente con cor pulmona r.

En el ECG normal la onda R en precordiales derechas (VI, V  2 , V3)

es pequeña o incluso ausente en V I, pero se va increm
increm entando p rogres i
vam ente hasta alcanzar
alcanzar su máxima altura en V5. En algunos
algunos pacientes
con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pequeña
hasta V4 o incluso V5, a este patrón se le denomina “Pobre progresión
de la
la onda R” . Esta
Esta misma im agen
age n se observa en pacientes con infarto
antiguo de cara anterior y la diferencia solamente se puede hacer con
datos de la historia clínica.
clínica.

mm

V1 V2 V3 V4 V5 V6
64 La alegría de leer el ELECTROCARDIO
ELECTROCARDIOGRAMA
GRAMA

V1 V2 V3 V4 V5 V6

CRITERIOS
CRITERIOS DÍAGNÓ STICOS DE LA HIPERTR
HI PERTR OFIA VENTRICULAR
VENTRICUL AR
DERECHA
• R alta en A V R
• Eje > 110°
110°,, desvia
des viació
ciónn a la derecha
derech a
• R > S en V I
• S > R en V5
V 5 o V 
6
• R V I + S V5 o V 
6 > 11 mm

H i p e r t ro
r o f ia
i a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( HV
H V I)
I)
Se han d escrito cerca de treinta treinta criterios pará el diagnóstico
diagnóstico electrocar
diográfico de HVI, aunque con uno solo   puede hacerse el diagnóstico.
En realidad sólo es ne cesario que nos familiaricemo s con cuatro cuatro o cinco
cinco
que discutirem os a continuación.  2 . ^ f ^ ¿ o f:
Uno de los m ás usado s es el índice índice de Soko lov. Consiste en medir la
S en VI o V2 (se tom a la m ayor de estas estas dos) y la la R en V5 o V 
6 . La suma
de estas
estas norm alm ente debe ser menor de 35 mm. Cuando est estaa suma
suma es
igual o mayor de 35 es sugestiva de HVI.
Otro crite rio muy sencillo
sencillo y útil es la presencia de una onda R en V 
6
> que la R en V5.
 Capitu lo cin co : HIPERTR
HIPERTROFI
OFIAS
AS 65

El gráfi
gráfico
co anterior explic
explicaa porqué n orma lmen te la R en V 5 es mayor
que en V  6 ; simplemente porque el electrodo de V5 colocado sobre la
pared del tórax está más cerca
cerca del Ventrícu lo izquierdo que el electrodo
de V 6. Cuando hay crecimiento
crecimiento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricu lar izquierd
izquierd a se acercará a V 6 de m anera que la fuerza
fuerza vectorial
expresada en la R será
será igual o incluso ma yor en V  6.

En el ECG anterior se ve HVI dada por un índice de Sokolov > 35

mm y también hay R en V  6  > que R en V5, aunque recuerde que sólo
necesita un criterio para el diagnóstico electrocardiográfico.
Un tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 1 1   mm en la
derivación
derivación AV L.
El índice de Cornell se calcula midiendo el voltaje de la onda R en
 AV
 A V L + la o n d a S e n V 3. Se con
co n sid
si d e ra q u e h a y p r e s e n cia
ci a de H V I cu an d o
esta
esta suma es > 24 en varones y 20 en mujeres.
66 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 ejemplo  anterior demuestra HVI en un varón; el índicede Cor-

El
nell de 28 mm.

E1 gráfico de arriba muestra un ECG

donde la HVI es sugerida por un índice de
Sokolov de 44 mm. (S en V2 = 25 mm + R
en V5 = 19 mm )
En la figura se aprecia que la onda R en .
DI mide 21 mm.

 Ahora observe una R > 1 1  mm en AVL.

 Ambos casos sugieren la presencia de HVI.
Sin embargo estos dos criterios anteriormente
descritos no se deben emplear si coexiste un
bloqueo del fascículo izquierdo anterior (ver
 INTERVALOS donde se explican
capítulo de
los bloqueos).
 Capituio cinco : HIPERTROFIAS 67

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA
• R V6 >R V5
• S Vi o S V2 (la que sea m ayor) + R V5 o R V 
6 (la que sea mayor) > 35
mm (Sokolov)
• R > 1 1 mm en AVL
• R > 20 mm en AVF
• R en DI > 15 mm
• R en DI + S en DIII > 25 mm (Gubner)
• R en AVL + S en V3 > 24 mm en hombres y > 20 mm en m ujere s (Cor-
nell)

 Al considerar la posibilidad de HVI en el ECG de be teners e en cuen-

ta la edad, el género, la raza y el hábito del individuo.
Hay que ser cuidadoso en el diagnóstico de HVI en p erson as jóvenes,
especialmente de raza negra. Un estudio de la fuerza aérea am erican a
encontró que en personas menores de 30 años el índice de S okolo v podía
llegar a ser normal hasta 50 mm.
Las personas de raza negra tienden a tener mayores voltajes de
QRS mientras que los latinos tenemos voltajes menores que negros y
personas de raza blanca.
Las personas obesas pueden tener menores voltajes del QRS.
Por otro lado actualmente se sabe que un ECG normal en personas
hipertensas no descarta la presencia de HVI.

HIPERTROFIA DE AMBOS VENTRÍCULOS

Muchas cardiopatías estructurales conllevan a crecimiento biventricu-
lur. Cuando el crecimiento de todas las cámara s del corazón es h omo gé
nea, se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que enmascara
lu hipertrofia. Esto es relativamente común en la miocardiopatía dilata
da, Sin embargo cuando un ECG demuestra criterios para crecimiento
de ambos ventrículos se dice que hay hipertrofia bi-ventricular.
La hipertrofia bi-ventricular también debe sospecharse cua ndo hay
desviación del eje a la derecha y presencia de criterios de HVI con com
plejos amplios bifásicos es decir R altas y S profundas en varias deriva
ciones.
 68 La aleg ría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 22
 ejemplo  demuestra h ipertrofia auricular. ¿De qué lado?
El siguiente

E j e r c ic i o 2 3
¿Qu é hip ertrofia detecta usted en el siguiente gráfico?

-_ l   --------

------------------

s
>
f f l
V 7\
- ti- -
-A
\
 _4

E j e r c ic i o 2 4
¿Qué aurícula está hipertrofiada según el siguiente ECG?
 Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 69

 j í í :
I
-!  X 
 y
■

E jercicio 25
 ejemplo ?
¿Qué nota usted en la onda P del siguiente
 70 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 26
 A continua ción observamos que hay un signo electrocardiográfico de
HVI ¿Cuáles?

B i bl i og r a f í a
 AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
 Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
ment From the American Heart Association Electrocardiography and
 Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:, En-
dorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology
Circulation 2009;119;e251-e261
EDHOUSE J, THAKUR RK, KHALI JM. ABC of clinical electrocardiogra
phy Conditions affecting the left side of the heart. BMJ; 324:1264 -1270:
2002
HARRIGAN RA, JON ES K. ABC of clinical electrocardiography Conditions
affecting the right side of the heart BMJ 324 1201 -1204 2002
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. 2a ed. 2006. ELSEVIER
España. Madrid.
PEWSNER D, JUNI P, EGGER M, BATTAGLIA M, SUNDSTROM J,
BACHMANN L. Accuracy o f electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711
 7
I n ter val os-

La medición de los intervalos es muy útil ya que perm ite dete ctar la pre
sencia de bloqueos aurículo - ventriculares y bloqueos intraventriculares.
Los trastornos de la conducción, se presentan en el ECG como alteracio
nes en los intervalos y puede haber diferentes factores etiológicos como
medicamentos, enfermedad coronaria, enfermedad estructural del cora
zón, infecciones, entidad es inmunológicas, procesos d egenerativos etc.
 Algunos med icamen tos prolongan el in terv alo PR, por ejemplo   los
nnticálcicos tipo verap am ilc y diltiazem, los betab loquea dores, y la digi
tal para citar unos pocos.
Un paciente puede hacer bloqueo transitorio de la rama izquierda
y su detección temprana puede ser indicativa de la necesidad de admi
nistrar trom bolisis.
Muchas miocardiopatías pueden prolongar el intervalo PR y el in
tervalo QRS.
Una infección prevalente en nuestro m edio es la cardiop atía chaga-
sica en la cual es frecuente encontrar bloqueo de la rama derecha del
haz de His.
Enfermedades inmunes como el lupus y la carditis reumática pue
den dar cambios al prolongar el intervalo PR.
La enfermedad de Lev-Lenegre es una enfermedad degenerativa
que se caracteriza por daño del aparato valvular aórtico y del sistema
de conducción vecino lo cual produce bloque o AV completo.
Finalmente es muy importante medir los intervalos ya que los pa
cientes que tienen QT prolongado (en algunos casos congénito) presen
tan mayor riesgo de taquicardia ventricular y muerte súbita especial
mente si se le administran medicamentos que prolonguen el QT como
amiodarona, cisapride en tre otros.
El siguiente gráfico esquematiza de man era muy simp le el sistema
de conducción.
92 La alegría (Je leer ei ELECTROCARDIOGRAMA

En el trazado de ECG se debe medir el intervalo PR, el QRS, el QT

y el QT corregido (QTc)

Intervalo PR
M ide el tiem po de conducción AV. Se mide desde el principio de la onda
P h asta el principio del com plejo QRS. Su valor normal es de 0.12 a 0.20
segundos, o si se prefiere 120 a 200 milisegundos.
 Capit ulo siete: INTERVALOS 93

En el ejemplo   anterior el intervalo PR es normal, mide 3,5 mm es

decir 0,14 segundos
Cuando el PR es > de 0.20 segundos (5 mm), se dice que hay un blo
queo AV de 1 er grado.
Este tipo de bloqueo puede verse en ausencia de cardiopatía orgá
nica. Es común en pacientes con fiebre reum ática a guda y en persona s
que reciben digital y quinidina.

 ejemplo  anterior corresponde a un bloqu e AV de primer grado con

El
un PR de 0,28 seg.
 A continuación observe otro caso de bloque AV de prim er gra do (PR
0,28 seg).

Sínd rom e de pre-excitación

Se produce cuando el músculo cardiaco se activa precozmente a través
de una vía accesoria anómala, es decir la vía de conducción normal se
94 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

retrasa. Son patologías congénitas. Los dos tipos más comunes son el
W olff - Parkinson - White (WPW) y el Long - Ganong - Levine. (LGL)
y se d eben sospech ar cuando en el ECG el PR es corto o sea <  0,12  seg.
W olff - Pa rkinson - White (WPW)
Las características del WPW son PR corto, presencia de ondas delta,
y QRS > de 0.11 segundos. Los pacientes con WPW suelen presentar
episodios de taquicardia paroxística supraventricular, debido a que hay
una vía acccesoria de conducción AV (haz de Kent) el cual va paralelo
al sistema de conducción normal y es una vía de conducción más rápida
que la vía fisiológica.

—I]
~j
1
I
f
 _
i ~ _i —
Jf —
^rnm^m.Váñ   m m m z •L-3
!--

/e

Observe el PR corto (0,10 seg), el QRS ensanchado y una melladura

en la rama ascendente del QRS que corresponde a onda delta.
En el síndrom e de L ong - Ganong - Levine (LGL) hay PR corto pero
ausencia de ond a delta. Se debe a una vía accesoria (haces de James)
que une la aurícula con el nodo AV, le cual explica la ausencia de las
ondas delta con QRS normal.
 Capituló siete: INTERVALOS 95

El caso anterior corresponde a un paciente con síndrom e de pre -

excitación tipo Long-Ganong - Levine dado por PR de 0.9 segun dos y
ausencia de onda delta.
Sesenta por ciento de pacientes con síndrome de pre-excitación pre
sentaran en algún momento de su vida una taquiarritmia especialmen
te TP SV o FA.
También puede haber PR corto en pacientes con ritmos de la unión
como se describe en el apartado de arritmias.

BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO

El bloqueo AV de segund o grado se clasifica en M obitz I y Mob itz II.
En el Mobitz I el PR se prolonga con cada latido hasta que llega un
mom ento en el que una onda P no conduce es decir no va seguida de un
complejo QRS.

Observe que el primer intervalo PR es prácticam ente norm al, m ien

tras que el segundo PR es anorm almente largo y la tercera P ni siquiera
alcanza a estimular los ventrículos por lo tanto no h ay QRS.
Para entender mejor este fenómeno denominado fenómeno de
Wenckebach, imagine a un individuo al pie de un charco, con una pie
dra que el lanzará al agua para generar ondas; llamemos al individuo
nodo sinusal porque es quien genera el impulso, llam em os a la piedra P
y llamemos a las ondas en el agua complejo QRS.
 96 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 A una distancia determinad a no hay dificultad en ge nerar las on

das, por lo cual el individuo intenta de más lejos hasta que llega a un
punto en el cual la piedra cae antes del charco y no hay QRS, p or lo cual
NS se acerca de nuevo y reinicia su juego. En la realidad no es así pues
obviamente el NS no se mueve; lo que sucede es que la conducción se
hace más lenta y por ello el intervalo PR se prolonga.
En este tipo de bloqueo el delecto suele localizarse en el nodo AV
y los complejos QRS son normales (estrechos) excepto que previamen
te haya bloque de rama. Se puede ver en individuos sin daño cardia
co estructural, por efecto farmacológico de digital o bloqueadores beta
y algunos calcioantagonistas. También se puede presentar durante la
evolución de un infarto agudo del miocardio más comúnmente de cara
inferior.
El siguiente trazado muestra un bloque AV de segundo grado con
fenómeno de Wenckebach, o sea Mobitz I.

Note como inicialmente el PR es normal, y luego se va prolongando

de manera progresiva hasta que aparece una P bloqueada, después de
lo cual se reinicia el ciclo.
En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II el bloqueo puede
ser 2:1, 3:1 etc., esto significa que por cada dos contracciones auricula
res solo se presenta una contracción ventricular cuando el bloqueo es 2 :
1 . También puede ser más sutil y leve y por  ejemplo  luego de 4 contrac
ciones auriculares queda una bloqueada por el nodo AV y solo habrá
3 contracciones ventriculares, hay un bloqueo 4:3. El PR es constante
siempre lo cual sirve para diferenciarlo del Mobitz I.
En este tipo de bloqueo el daño se localiza por debajo del nodo AV,
es decir en el sistema His- Purkinje. Se presenta en personas con infarto
agudo del miocardio o también por lesiones degenerativas del sistema
de conducción, lo cual implica un peor pronóstico que el bloqueo AV de
segundo grado Mobitz I (Wenkebach) discutido antes.
 ejemplo siguiente hay un b loqueo de segundo grado M obitz II
En el
2: 1, ya que por cada 2 P hay un QRS. Imagine a nuestro individuo que
por cada 2 piedras que lanza una llega al agua y la otra no.
 Capitulo siete: INTEhVAL OS 97

 ejemplo muestra un Mobitz II con un bloqueo 4: 3, note

El siguiente
que hay 4 ondas P (nuestro individuo lanzó 4 piedras), pero la cuarta de
ellas se bloqueó (cayó por fuera del agua).

Bloqueada

BLOQUEOS  A V DE TERCER GRADO O COMPLETO

En el bloqueo AV com pleto o de tercer grado las aurículas y los ven trícu
los laten de manera independiente, cada uno por su lado.

Note que las ondas P no generan com plejos QRS, adem ás la fre
cuencia ventricular es dema siado baja, aproxim adam ente 38 por mi
nuto, m ientras que la frecuenc ia au ricular ronda los 120  por m inuto.
Observe además que la sexta onda P está oculta dentro del QRS.
Otro dato diagnóstico es que el intervalo PP es simétrico.
En el siguiente caso ha y un bloqueo A V com pleto. L a frecuencia
auricular es cercana a 83 contracciones por minuto (entre cada P
hay 18 mm: 1500/18 = 83), mientras que la frecuencia ventricular
es de 60.
 98 La aleg ría de ¡eer el ELECTROCARDIOGRAMA

Con frecuencia los bloqueos de segundo y tercer grado cursan con

bradicardia importante generalmente menos de 50 latidos por minuto.
De modo ,que ante un paciente con bradicardia de esta magnitud debe
mos esta r atentos a la presencia de u n bloqueo.
Los bloqueos AV de tercer grado casi siempre implican patología
orgánica del corazón. La intoxicación digitálica y la enfermedad coro
naria s on las principales etiologías. Los bloq ueos AV se presentan en un
porcentaje considerable de pacientes que cursan con un Infarto agudo
del m iocardio por oclusión de la coronaria derecha que es la arteria que
irriga el nod o AV.
Los bloqueo s AV de segundo grado M obitz II y los de tercer grado
generalm ente requieren la colocación de un ma rcapaso eléctrico exter
no, el cual forma en el ECG la denominada espiga del marcapaso:

Para una adecuada interpretación del ECG en individuos que po

seen un m arcapaso vea el capítulo anexo al final del libro.

B L OQUE O SINOAURICULA R Y SINDROM E DEL SENO ENFERMO

En este pun to vale la pena considerar dos situacion es que pueden ap are
cer en la p ráctica. La primera situación a discutir es el bloqueo sinoauri-
cular. En est e tipo de bloqueo hay u na fa lla transitoria en la conducción
del impulso desde el nodo sinusal hasta el miocardio auricular lo cual
genera pau sas intermitentes entre dos on das P y esta pausa correspon
de al doble del intervalo P - P. El PR es normal.
 Capítulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDR OME CORONARIO AGUDO 133

• Otros hallazgos del EKG usualmente siguen luego en corto tiempo

(tome nuevo EKG).
• El intervalo QT usualmente es prolongado.
 Dia gnóstico diferencial T. Hiperaguda (picuda)
1 . Variante normal en individuos sanos.
2. Hiperkalemia (tiene intervalo QT acortado).
3. Anormalidad (T picuda) asociada a hemorragia intracraneana. (Se
asocia a QT largo y prominente onda U).
f 

Isquemia subepícárdica
1. Primera fase onda T aplanada.
2. Segunda fase T negativas y simétrica.
3. ST usualmente isoeléctrico.

 Dia gnóstico diferencial

1 . Variante normal.
2. Patrón juventud de T (precordiales derechas) V I, V3, V4).
3. T. Negativa simétrica gigante asociada con Stoke-Adams en bloqueo
 AV completo.
4 . Inversión de onda T postaquicardia (más com ún en niños).
134 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

5. Inversión onda T posmarcapaso en el complejo que aparezca no esti

mado de m arcapaso.
6 . Otras:
- Hemorragia intracraneana.
- Prolapso mitra!.
- Pericarditis.
- Embolismo pulmonar.
- Neumotorax.
- Contusión miocárdica
- HVI

D i a g n ó s t ic o d i fe r e n c i a d e on d a T de is q u e m ia s u b e p ic á r d i c a
1 . Cor-P ulm onale agudo y crónico.
2. Miocarditis aguda.
3. Síndrom e post-taquicardia.
4. Pericarditis.
5. Drogas: Amiod aron e, F enotiazinas etc.
6. Hiperventilación.
7. Mujeres.
Subendocárdica
Lesión
Subepicárdica
Lesión sub endocárdica

Infradesnivel del segmento ST con o sin inversión de la T

 Capítulo nueve: ElELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 135

 D ia g n ó stico d ifer e n c ia l
 Acción digitálica, pero aquí el QT suele ser corto.

Lesión s u b e n d o c á r d i c a
1. Desplazamiento nega tivo del punto J.
2. Desplazamiento negativo del ST.
3. Reducción o desaparición del la Onda T.

Presentación clínica
1 . Crisis anginosas.
2. Infarto sin elevación del ST. -
3. Miocarditis o alteraciones metabólicas
4. Secundarios a trastornos de la conducción en bloqueos completos de
rnma.
f>, Secundarios a crecim iento ventricular.

Lesión subepicárdica
1. Desplazamiento positivo del punto J.
2, Acentua do desplazam iento positivo del segm ento ST.
t
¡1. Aumento inicial de voltaje de la onda R.
4. Reducción y desaparición de la onda S.
5. En ocasiones se inscribe negatividad de la onda T.

Presentación clínica
1, Infarto agudo del miocardio con elevación del ST.

Evolución de un infarto agudo

1. T. Picuda (T hiperaguda).
2. Elevación del segmento ST (inicio).
3. Elevación del ST con S T-T (convexo).
4. Aparición de onda Q patológica e inicio de T negativa con inicio de
descenso de ST.
 136 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

5. Persistencia de onda Q patológica con descenso ST a línea de base y

T negativa simétrica (infarto reperfundido).
6. Onda Q patológica con ST persistentemente elevada (infarto no re
perfundido o reperfusión tardía).
Traduce zona disquinética o inicio o presencia de aneurisma ventricular).

El electrocardiog ram a en el infarto ag ud o del m ioca rdio

La especificidad del electrocardiograma en infarto agudo es limitada
muchas veces por la gran variabilidad individual de la anatomía coro na
ria, así como por la presencia de enferm edad coronaria preexistente.
 A continuación mostraremos las características mas comunes de los
infartos de miocardio y su correlación con la angiografía coronaria mas
comúnmente encontrada para cada caso.
EKG 1
Infarto agudo anterior
Compromiso descendente anterior
Antes 1a septal y 1a diagonal
 'Jaculo iueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SINDROME CORONARIO AGUDO 137

|ST > 0.25 mv en VI

| ST en AVR
i ST V5
| ST cara inferior > 0 .1 mv
Q en A V L j S T D l -A V L

Pero | ST D i y AVL no diferencia

Ilion oclusión proximal de distal a
1 * diagonal.

 A más | ST AVL > probabilidad de

oclu sión proximal a Ia diagonal.

O tro * Hallazg os en Infarto de m ioca rdio an terior 

Necrosis septal se asocia a ligera prolongación del PR (usualmente <
O.Üf) Büg).
Esta prolongación se acompaña frecuentemente con amplitud del
QRS (> 0.1 2  seg) con bloqueo completo de rama derecha.
Bloqueo A V II o III grado usualmente ocurre primeras 24 horas pst-
IAM por necrosis septal several.
Este bloqueo casi siempre es precedido de BCRDH H + HAS.
BCRDHH = Bloqueo completo de rama derecha del Haz de H is
HAS = Hem ibloqueo Anterosuperior

e:<G l

Infarto
anterior 
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
 144 La aleg ría de leer el
el ELECTROCARDIOGR
ELECTROCARDIOGRAMA
AMA

EKG 10
Hallazgos EKG pronósticos
en infarto anterior 

1. Distorsión
Disto rsión de
d e la porción termi
nal del complejo
comp lejo QRS en EKG
de ingreso tiene mayor
m ayor morta
morta
lidad intrahospitalaria a pesar pesar
de terapia trombolítica (flecha
en EK G - B).B).
2. En infarto anterose ptal de
EKG - A, h ay onda s S en V2 V2
y V3, y el pu nto J, emerge de
menos del 50% de la altura
de la onda R, en ca mbio mb io en
en
EKG - B, el punto J emerge a
más del 50% de la altura de
la onda R y no h ay S en V2 y
 V3.
 V 3. E sto
st o son
so n o tro
tr o s halla
ha llazg
zgos
os
de mal pronóstico.
3. Infarto
Infar to an teros epta l de EKG - A tiene mejor pronóstico que infarto
infarto
de EKG - B.
4. Estos hallazgos tamb ién aplican
aplican para
para IAM inferio
inferior.
r.

Otros h allazgos
allazgos del EKG
EKG pronós ticos en infarto anterior
anterior son:
• Aus encia
en cia de resolución temprana de la elevación del segmen to ST
luego de terapia de reperfusión (angioplastia primaria), identifica
pacientes con probable Compromiso microvascular y subsecuente
menor recuperación miocárdica.
• R eso lución
luc ión ST con m ejor pronóstico j ST > 50% de la
la elevación del
del
ST al ingreso.
 Capitul o nueve: EL
EL ELECTROCARDIOG
ELECTROCARDIOGRAMA
RAMA EN
EN SÍNDROME CORONA RIO AGUDO 145

Infarto de miocardio en presencia de bloqueo completo de rama

Izquierda

1. t ST 2 1 mm concordan
concordante
te QRS
QRS25.2
25.2 (1 1 .6 -5 4 .7 ) 5
2. l ST2 1 mmen V1
V1,, V2 o V3 6.0
6.0 (1 .9 -1 9 .3 ) 3
3. f ST 2 5 mm y disco
dis corda
rdante
nte con QRS4.3
QRS4.3(( 1 . 8 - 1 0 . 6 ) 2
Puntaje £ 3
Especificidad: 90%
Sensibilidad: 78%
Valor predictivo positivo: 89%
Valor predictivo negativo: 80%

Flujograma pra predecir infarto agudo en presencia de bloqueo

completo de rama izquierda

- Probabi
robabi l i dad 100% 92 % 93%
93 % 88% 100% 66%
66 % 50%
50 % 16%
I AM
- Punt aj e 10 8 7 5 5 3 2 0
 146 l a alegr ía de leer el ELECTROCARDIOG
ELECTROCARDIOGRAMA
RAMA

EKG 11
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite
rios independientes para diagnóstico de infarto

Tronco C\

EKG 12

EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso
 Capítul o nueve: EL
EL ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO
CORONA RIO A GUDO 147

1. | ST 2 5 mm en
derivaciones con QRS
predominantemente
negativo.
 2.
 2. Cualquier f en derivación
predominantemente
positiva.
3. I ST V I, V2 o V3.
Especificidad 82% para
infarto agudo.

EXTENSIÓN DE CAMBIOS DEL ST 90 MIN DESPUES DE TERAPIA

TROMBOLiTICA ES PREDICTOR DE MORTALIDAD A MEDIANO PLAZO
EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
IAM anterior 
 148 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

1AM Inferior

Con relación a la máxima elevación del ST medida al momento de

ingre so al servicio de urgencias, esto pued e perm itir clasificar pacientes
para grupos de riesgo con relación a los resultados de le terapia trombo
lítica y rep erfus ión.
Esto se realiza evaluando la máxima elevación del ST en la cara
comprometida con el infarto, y se vuelve a evaluar a los 90 minutos
post terapia trombolítica, y según el grado de reducción del segmento
ST, se considera que pacientes son de alto o bajo riesgo (según el gráfico
anterior).
 Ejemplo'. En el caso de máxima elevación del ST en cara anterior si
la máxima elevación del ST es mayor de 4-5 mm se considera un gran
infarto y si a los noventa minutos de terapia trombolítica el ST reduce
 Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO 149

mortalidad cardiovascular, si por el contrario el ST a los 90 minutos

de post-terapia trombolítica persiste elevado mayor de 3 mm se consi
deraría paciente de alto riesgo para morbi-mortalidad cardiovascular,
(Schróder 2001).
 Nota: esto aplica para infarto inferior también y para infra-desnivel
del ST como se aprecia en la figura anterior.

Extensión de cambios def ST 9C rrsin después de terapia

trombolítica es predictor de mortalidad a mediano piazo en
infarto ayud o del miocardio
1. La variación del ST luego de trombolisis medida a 90 minutos clasi
fica grupos de pacientes de bajo y alto riesgo para morbi-mortalidad
cardiovascular a 180 días.

 Algoritmo para identificación en EKG de la arteria relacionada

con el infarto en IAM anterior 

*
150 l a alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

 Algoritmo para identificación en EKG de la arteria relacionada

con el infarto en IAM inferior 

 Algoritmo para determinar la arteria relacionada con el infarto

entre desc endente anterior proximal a 1a diagonal (DA, 1a diagonal y
obtusa marginal 1 (OMi)
 vítulo diez: MARCAPASOS 161

En ocasiones el paciente tiene un ritmo más rápido que el del mar-

enpasos y en el trazo electrocardiográfico sólo se verá el ritmo actual
del paciente. En otras palabras, el marcapasos queda “escondido” (in
hibido). Ello no representa disfunción del marcapasos. Se ilustra en el
HÍguiente caso. Paciente con ritmo de marcapasos ajustado a 78 descar
gas por minuto, en quien se genera un ritmo de mayor frecuencia (130
por minuto), que es capaz de inhibir al marcapasos (marcapas os normo-
fijncional inhibido por la activid ad cardiaca del paciente).

Inicio de ritmo sinusal

Ritmo de marcapasos (marcapasos inhibido)

 ejemplo correspond e a Flutter 2:1 en pacien te con mar-

El siguiente
cnpasos normo-funcional que se encuentra inhibido por la taquicardia
del paciente y por tanto no se generan espigas ni se evidencia la activi
dad dol marcapasos.

MARCAPASOS DISFUNCIONAL
El término “marcapasos disfuncional” hace referencia a la alteración
de b u función, por desplazamiento del electrodo (en marcapasos recién
colocados), disfunción de la pila (generador de corriente), o ambos. A
continuación daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientemente implantados, durante o después
del procedimiento, es posible que el electrodo pierda contacto con el en
docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de la
pila no contrae al ventrículo y la espiga estará formándose de manera
independiente al QRS como se observa a continuación.
 162 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Si el marcapasos no funciona por agotamiento de la pila, es posible

que no se vea ninguna espiga y solo se vea el ritmo lento basal del pa
 ejemplo  se observa m arcapasos disfuncional. Hay
ciente. En el siguiente
bloqu eo auriculoventricular completo (Flutter con bloqueo de tercer g ra
do), fre cuencia cardiaca muy baja, en paciente cuyo m arcapasos tiene la
pila agotada (no se genera espiga).

Otro ejemplo   se ve en la figura siguiente en la que se observa un

bloqueo aurículo-ventricular de tercer'grado sin espigas de marcapaso
po r difusión del mismo.

En o tras ocasiones es posible apreciar la espiga estimulando el mio

card io, p ero a una frecuencia inadecuada. En éste caso la pila está ago
tada: a pesar de existir una espiga precediendo cada complejo QRS, la
respuesta ventricular es muy lenta (las flechas muestran las espigas
gigantes de éste marcapasos disfuncional) (ver figura siguiente).
 Capitulo diez: MARCAPASOS 163

PARA RECORDAR

Finalmente tenga cuidado en no diagnosticar disfunción del

marcapasos en los casos en los que se evidencian dos ritmos en
el electrocardiograma:
• El ritmo de marcapasos a una frecuencia dada, y el ritm o del
paciente, si la frecuencia es mayor que la del aparato y por
tanto lo inhibe: en éste caso, la frecuencia del trazo durante
la actividad del paciente, es mayor a la programada para el
marcapasos (ver figura superior de la página 161).
• Si se sabe que el paciente tiene implanta do un marcapasos,
pero al tomar el trazo, solo se observa un ritm o de frecuencia
normal o alta, es posible que en ese momento, el marcapasos
esté inhibido por la actividad del paciente y no se vean es
pigas: esto no significa que el marcapasos sea disfuncional,
solamente, que no se aprecia su actividad por el ritmo propio
del paciente (ver figura infe rior de la página 161).
• Aparición de manera interm itente de complejos aislados del
paciente o del marcapasos, intercalándose indistintamente,
según quien active primero la cámara estimulada, siendo en
éste caso visible el m arcapasos en un os complejos y en otros
no (ver figura siguiente).
 164 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
I

Marcapasos normofuncional. Note un latido extra que no tiene es

piga y corresponde a la actividad eléctrica del paciente que inhibe al
marcapasos.

B i bl i og r a f í a

CUMMINS RO, F1ELD JM, HAZINSKI MF, et al. AVCA Manual para Pro
veedores, Buenos Aires. Fundación Intéramericana‘de Corazón, Ameri
can Heart Association. Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en
Salud (ACINDES); 2002: 145-156.
CUMMINS RO, ORNATO JP, ABRAMSON NS, et al. Reanimación Cardio-
pulmonar Avanzada. Fundación Interamericana de Corazón, American
Heart Association; 1997: 3-1, 8-13.
MARCAPASOS. Texas Heart Institute at St Luke's Episcopal Hospital.
Disponible en www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Proced/pa-
cemake_sp.cfm-
 ALFONSO G. Bradicardia sintomática y uso de marcapasos en el Servicio
de Urgencias. Rev. Fac. Med 2007; 55: 191-209.
UFBERG JW, CLARK JS. Bradydisrhythmias and Atrioventricular Con-
duction Blocks. Emerg Med Clin N Am 2006: 1-9, í
 E j er ci ci os

Como usted vio cada capítulo tenía algunos ejercicios para reforzar los
aspectos importantes de aquellos. En esta sección se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningún orden especial, es decir cómo podría suceder
en la realidad. Se busca integrar lo aprendido a lo lar go d el manual. Si
nota que falla en alguno, valdría la pena repas ar el cap ítulo correspon
diente. Algunos estudiantes dedicados encontrarán atractivo autoeva-
luarse, pero si a usted no le llama la atención sim plem ente espero que
disfrute estos ejercicios y refuerce lo aprendido.

Ejercicio 40
¿Cuál es su diagnóstico en el siguiente trazado?

Ejercicio 41
 ejemplo:
Haga el diagnóstico correcto del siguiente
166 La alegr ía de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 42
¿Qué encuentra en este caso?

En el siguiente ECG aplique el FREHÍII.

'í
»WM-»ah. « m m mi
■■■■■■■■ ■'■■■■■■, .
a
m m r n m m m m m m ■ * « ■ ■ • * !■ ■
m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
—-
I «I« «•<• » ««■■■
■ HMnao* ! ••
f « • « i ,!
i « « !«
m« h § « » ««• ! rsna^ii
m m r n m m m m m « m m m m m m m m m m
nmmttm
m m r n m m m m m t m m m m r n m mm m m
m m r n m m m m m• ■ ■« ■■ ■ ■ ■ «■ !
■ ■ a » » » mm i imm m n m m m m m m
VI! I ( • MSK
 178 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 69
El siguien te traza do m uestra
uestra cambios
cambios sugestivos de .
 Capítulo once: EJERCICIOS 179
17 9

Ejercicio 70
Haga el diagnóstico.

Ejercicio 71
¿Cómo se interpreta el siguiente trazado?

Ejercic
Ejercic io 72
 ejemplo.
Calcule el eje en el siguiente
 180 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGR
ELECTROCARDIOGRAMA
AMA

E jercicio
jercici o 73
¿Cuáles son los principales hallazgos de este ECG?

Ejercicio 74
 Va
 V a ró n de 19 año
a ñoss con
co n cu ad ro de 4 día
d íass de m ales
al esta
tarr gener
gen eral
al y d isco
is com
m fort
fo rt
torácico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. ¿Cuál es su primera
posibilidad diagnóstica?
diagnóstica?
 ca pitu lo once: EJERCICIOS
EJERCICIOS 181
181

Ejercic
Ejercic io 75
¿Cuál es su interpretación del siguiente caso?

Ejercicio 76
¿Cuál es el diagnóstico?

Ejercicio 77
¿Cuál es su diagnóstico?
182 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercic io 78
¿Cuál es su diagnóstico?

Ejercicio 79
¿Qué indica n las flechas marcadas en el siguiente trazado?
 Ca pitulo on ce : EJERCICIOS 183

E jercicio 80
El siguiente trazado se trata de un paciente que cu rsa co n infarto a gu
do de miocardio. Determine la arteria comprometida y que regiones se
vieron afectadas.

' —!*
m
ii
iiii
 Capitulo i Mm

R espu estas

1. 75 latidos por minuto.

2. 120 latidos por minuto.
3. Aproximadam ente 70. Ha y 7 complejos QR S en 6 segundos.
4. Taquicardia sinusal. FC 130 latidos x min.
5. Flutter auricular.
6. Fibrilación auricular.
7. Flúter auricular.
8. Bradicardia sinusal con una FC aproximada de 45 latidos por minuto.
9. Contracciones prematuras auriculares bigem inadas.
10. Es una taquicardia paroxística supraventrieular.
11. Taquicardia sinusal (FC = 130).
12. Arritmia sinusal. Hay P de igual morfología antes de ca da QRS pero
el intervalo RR varía. La morfología de todas las P es idéntica lo
cual hace la diferencia con las extrasístoles auricu lares.
13. Hay una CVP, pero cuidado! Lo más importante es qu e hay fenó m e
no de R en T.
14. CVPs monomorfas bigeminadas.
15. CVP en tripletas.
16. Taquicardia ventricular.
17. Fibrilación ventricular.
18. Hay un ritmo de la unión.
19. + 30°. Note que la isobifásica es DIII y su perpendicular AVR es
negativa.
20. - 30°, DII isobifásica y AVL+. Note que hay ondas Q en cara inferior

Marcapasos, 13
Miocarditis, 73
Miocardiopatía hipertrófica, 62
Mobitz I, 95, 96
Mobitz II, 96
Nodo aurículo ventricular, 13
Nodo sino auricular, 13
Nodo sinusal, 13, 99, 113
Onda de isquemia, 71
Onda de lesión, 72
Onda P, 2, 3, 59
Onda Q, 81
Onda T, 2, 3, 71
Onda T negativa, 73
Onda T positiva picuda, 75
Onda U, 3
Ondas de necrosis, 72
Onda» delta, 94
Ondas Q, 72
Onda» Q normales, 81
Ondas U, 74
P mellada mitral, 61
P picuda pulmonar, 61
P pulmonar, 62
Paro sinusal, 99
Patrón juvenil de Ja T, 73
Pausa compensatoria, 29
Pericarditis, 73, 77
Pobre progresión de la onda R, 63
Punto J, 81
QT corregido, 108
QT prolongado, 91
Knma derecha, 101
Rama izquierda, 101
Ftiipolarización precoz, 76
Ritmo acelerado de la unión, 40
Ritmo cardiaco, 113
Ritmo de escape, 99
Ritmo idioventricular, 35, 115
ÍNDICE 193
Ritmo nodal, 40, 115
Ritmos de la unión, 40
SI - Q3 - T3, 74
Sarcoidosis, 116
Segmento ST, 77
Septum, 82
Síndrome coronario agudo, 131
Síndrome de bradicardia-
taquicardia, 99, 115
Síndrome de pre-excitación, 93
Síndrome del seno enfermo, 98
Sistema de conducción, 101
T hiperaguda, 132
Taquiarritmias, 15, 113, 118
Taq uiarritmias de complejo
estrecho, 118
Taquiarritmias
supraventriculares, 15
Taquicardia, 7
Taqu icardia auricular multifocal,
119
Taquicardia auricular unifocal,
118
Taquicardia de la unión, 40
Taquicardia helicoidal, 109
Taq uicardia paroxística
supraventricular, 20
Taqu icardia p or reentrada nodal,
120
Taquicardia sinusal, 16, 118
Taq uicardia ventricular, 36
Taquicardias auriculares, 21
Taqu icardias de complejo ancho,
121
Taquicardias originadas en la
aurícula, 118
Taquicardias ortodrómicas, 121
Taquicardias supraventriculares,
122
Taquicardias ventriculares, 122
Tetralogía de Fallot, 62
Torsades de Pointes, 37