3URWRFROHG¶LQIRUPDWLRQSRXULQWHUUXSWLRQYRORQWDLUHGHODJURVVHVVH,9*

Nom: Prénom: Date de naissance:

/HV H[SOLFDWLRQV VXLYDQWHV RQW SRXU EXW GH YRXV LQIRUPHU HW QRQ GH YRXV LQTXLpWHU (OOHV QR FRQVWLWXHQW TX¶XQH
première information/¶LQWHUYHQWLRQSUpYXHIHUDHQFRUO¶REMHWG¶XQHQWUHWLHQSHUVRQQHODYHFYRXV1¶KpVLWH]GRQF
pas à noter et à nous poser des questions sur tout ce qui vous paraît peu clair ou important. Si au contraire vous
QHVRXKDLWH]SDVHQVDYRLUWURSVXUO¶LQWHUYHQWion prévue, dites-le nous aussi.

/¶LQWHUUXSWLRQ GH JURVVHVVH QH SHXW rWUH SUDWLTXpH TXH GDQV OH FDGUH OpJDO &HFL HVW YDODEOH DXVVL ELHQ SRXU
O¶LQWHUUXSWLRQFKLUXUJLFDOHTXHSDUPpGLFDPHQWV

Méthodes opératoires: En règle générale on utilise la technique G¶DVSLUDWLRQF¶HVW-à-GLUHTX¶DSUqVODGLODWDWLRQ

SUXGHQWH GX FRO GH OD PDWULFH RQ DVSLUH OH FRQWHQX GH OD FDYLWp &KH] OHV IHPPHV TXL Q¶RQW HQFRUH MDPDLV pWp
HQFHLQWHV OH FRO HVW UDPROOL SDU XQ PpGLFDPHQW DYDQW O¶RSpUDWLRQ 2Q SHXW DLQVL pYLWHU GHV OpVLons lors de la
GLODWDWLRQ &RPPH O¶LQWHUYHQWLRQ HVW GRXORXUHXVH XQH DQHVWKpVLH JpQpUDOH RX UpJLRQDOH SpULGXUDOH HVW
QpFHVVDLUH/¶LQWHUYHQWLRQSHXWDXVVLrWUHSUDWLTXpHDSUqVDQHVWKpVLHORFDOHGXFRO

Risques et complications: /RUV G¶XQH LQWHUUXSWLRQ Ge grossesse, il peut se produire dans de rares occasions
GHVOpVLRQVGHODSDURLGHO¶XWpUXVDYHVGpFKLUXUHGHVWLVVXV,OSHXWHQUpVXOWHUGHVKpPRUUDJLHVGDQVODFDYLWp
DEGRPLQDOH RX GHV OpVLRQV G¶RUJDQHV LQWHUQHV YRLVLQV 'DQV FHV FDV XQH ODSDURVFRSLH doit être pratiquée et
SDUIRLV PrPH XQH LQWHUYHQWLRQ SDU LQFLVLRQ GH O¶DEGRPHQ 3DUIRLV LO SHXW VH SURGXLUH XQH IRUWH KpPRUUDJLH
SHQGDQWO¶LQWHUUXSWLRQPDLVHQUqJOHJpQpUDOHXQHWUDQVIXVLRQVDQJXLQHQ¶HVWSDVQpFHVVDLUH(QGpSLWGXVRLQ
porté à la prDWLTXH GH O¶LQWHUYHQWLRQ LO DUULYH GDQV GH UDUHV FDV TXH GHV GpEULV GH WLVVXV UHVWHQW GDQV OD FDYLWp
XWpULQH UHQGDQW QpFHVVDLUH XQH GHX[LqPH LQWHUYHQWLRQ VHPEODEOH j OD SUpFpGHQWH ,O SHXW DXVVL DUULYHU TX¶j OD
VXLWHGH O¶LQWHUYHQWLRQVHSURGXLVHQWGHVKémorragies prolongées, aussi intenses que des règles, ainsi que des
infections ou des thromboses (caillots dans les vaisseaux sanguins) qui nécessitent une investigation et un
WUDLWHPHQW VRLJQHX[ (Q SULQFLSH O¶LQWHUUXSWLRQ GH JURVVHVVH Q¶LQIOXHQFH SDV O¶pvolution des grossesses
ultérieures.

$SUqV O¶RSpUDWLRQ Il peut se produire de petites hémorragies et quelques douleurs abdominales comme cela
SHXU VXUYHQLU j O¶RFFDVLRQ GH UqJOHV QRUPDOHV  $SUqV O¶RSpUDWLRQ OHV GRXFKHV VRQW DXWRULVpHV PDLV LO HVW
conseLOOpGHUHQRQFHUDX[EDLQVjODQDWDWLRQHWDX[UDSSRUWVVH[XHOVMXVTX¶jO¶DUUrWGHVVDLJQHPHQWVPDLVDX
PRLQV GXUDQW OHV GHX[ SUHPLqUHV VHPDLQHV DSUqV O¶LQWHUYHQWLRQ  6L YRXV QH SUHQH] SDV GH PHVXUHV
contraceptives vous pouvez avoir une nouvelle grosseVVHLPPpGLDWHPHQWDSUqVO¶LQWHUUXSWLRQ9RXVGHYULH]GRQF
commencer une contraception au plus tôt. Si votre groupe sanguin est de Rhésus négatif, vous recevrez une
injection avec des anticorps anti-Rhésus ; on évite ainsi que votre organisme produise des anticorps anti-Rhésus
TXLSRXUUDLHQWPHWWUHHQGDQJHUYRWUHHQIDQWORUVG¶XQHJURVVHVVHXOWpULHXUH

Coûts : Cette intervention est une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie. Elle nécessite
O¶REWHQWLRQ G¶XQ DYLVFRQIRUPH6LYRXVDYH] Xne assurance complémentaire (assurance privée) : est-ce que le
problème de al couverture des frais a été résolu ?

Vos questions :

Copyright SGGG Version 2008/2011 /HVORJRV6**2)0+632QHSHXYHQWrWUHXWLOLVpVTX¶DYHFODYHUVLRQRULJLQDOHGHVSURWRFROHV 1

Toute modification du formulaire entraîne la perte des logos cités
 (QWUHWLHQG¶LQIRUPDWLRQ Interprète: ________________________________

Intervention proposée

 
&URTXLVGHO¶LQWHUYHntion: (méthode opératoire, incision à peau, ce qui est enlevé, reconstruit, etc.,
indication du côté gauche/droite)

Notes du médecin jSURSRVGHO¶HQWUHWLHQG¶LQIRUPDWLRQSH[UHQRQFHPHQWjO¶LQIRUPDWLRQIDFWHXUVGH

risques individuels : âge, maladie cardiaque, obésité, etc.)

Alternatives à l'opération

Date Heure 'XUpHGHO¶HQWUHWLHQG¶LQIRUPDWLRQ

Mandat de traitement

-¶DLHXDXMRXUG¶KXLXQHQWUHWLHQG¶LQIRUPDWLRQDYHF0DGDPH0RQVLHXUOH
'RFWHXUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-¶DLFRPSULVVHVH[SOLFDWLRQVHWM¶DLSXSRVHUWRXWHVOHV
TXHVWLRQVTXLP¶LQWpUHVVDLHQW8QGRXEOHGXSURWRFROHG¶LQIRUPDWLRQPHVHUDUHPLV
-HGRQQHGRQFPRQDFFRUGSRXUO¶LQWHUYHQWLRQSUpYXHGHPrPHTXHSRXUOHVPRGLILcations et les
H[WHQVLRQVGLVFXWpHVTXLV¶DYpUHUDLHQWQpFHVVDLUHVDXFRXUVGHO¶RSpUDWLRQ

Lieu et date La patiente

Le texte au verso a été discuté avec la patiente. Ses questions ont été abordées et une copie de ce
SURWRFROHG¶LQIRUPDWLRQOXL a été remise.

Date et heure Le médecin

Copyright SGGG Version 2008/2011 /HVORJRV6**2)0+632QHSHXYHQWrWUHXWLOLVpVTX¶DYHFODYHUVLRQRULJLQDOHGHVSURWRFROHV 2

Toute modification du formulaire entraîne la perte des logos cités.