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Von der Zentralen Beschaffung auszufüllen

Eingangsstempel
Folkwang Universität der Künste
interne Antragsnummer
Dezernat 2 – Zentrale Beschaffung
Klemensborn 39, 45239 Essen SachbearbeiterIn
BESCHAFFUNGSANTRAG

Datum _________________

1. Allgemeine Informationen
Antragstellende Einrichtung:
Fachbereich 2
Kontaktadresse:
Klemensborn 39, 45239 Essen
AnsprechpartnerIn:

Email: Tel. Fax:

2. Finanzierung Die Zentrale Beschaffung soll aus folgenden Mitteln finanziert werden. Es ist sichergestellt, dass
ausreichende Mittel zur Verfügung stehen und der Antragsteller berechtigt ist, diese zu bewirtschaften.
Mittelherkunft: ProfitCenter 5 Kostenstelle 5 PSP-Element 6
☐ GLHH1 ☐ QVM2
1 6550 _ _ _ _ _ 1 6550 _ _ _ _ _ 4 6550 E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
☐ DM3 ☐ Proj.M4
3. Beantragte Leistung Folgende Leistung wird zum dienstlichen Gebrauch beantragt (Beschreibung der Leistung):

geschätzter Auftragswert netto:

Die Positionen sollen,


☐ wie im Angebot des u.a. Bieters angegeben beauftragt werden.
☐ abweichend von den Angaben im Angebot des u.a. Bieters, sollen die unter Punkt 3 angegebenen
Positionen mit der entsprechenden Anzahl beauftragt werden.
Folgender Bieter soll den Zuschlag erhalten, Begründung:

Begründung für die dienstliche Notwendigkeit der Beschaffung:

• 1
Globalhaushalt | 2 Qualitätsverbesserungsmittel | 3 Dritttmittel | 4 Projektmittel
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Pflichtfeld | 6 bitte eintragen, wenn bereits vorhanden
Lieferanschrift(en)
☐ zentrale Anlieferung ☐ Adresse der anfordernden Stelle
☐ weicht wie folgt ab: Lieferanschrift:

4. Vergaberechtliche Aspekte
a) ☐ die Zentrale Beschaffung wird gebeten – im Rahmen einer Freihändigen Vergabe oder einer
Ausschreibung – Angebote einzuholen. Dazu ist in der Anlage ein entsprechendes Leistungsverzeichnis
beigefügt.
b) ☐ Mindestens 3 vergleichbare Angebote wurden bereits eingeholt und liegen diesem Antrag bei.
Basis dafür ist eine für alle Bieter gleich lautende Leistungsbeschreibung. Die Angebote sind daher
vergleichbar.
☐ Der o. a. Bieter hat den günstigsten Preis angeboten.
☐ Dieser Bieter hat zwar nicht den günstigsten Preis angeboten, aber trotzdem die
wirtschaftlichste Leistung angeboten.
Begründung:

c) ☐ Es wird beantragt, den Auftrag unter Verzicht auf die Einholung weiterer Angebote direkt an den
o. a. Bieter zu vergeben (ein Angebot liegt anbei).
Detaillierte, auf den Einzelfall bezogene Begründung für das Vorliegen der Ausnahme:

d) ☐ Es handelt sich um einen Rahmenvertragsabruf. Nummer


5. Sonstige Anmerkungen

Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit wurden berücksichtigt.


Der Bedarf zu Aufgabenerfüllung liegt vor.
Ich bestätige die sachliche Richtigkeit der Angaben in diesem Beschaffungsantrag.

Datum Name des Feststellungsbefugten Unterschrift

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