ÁREA DE LA

SALUD

CASO CLÍNICO

NOMBRE: Danna Minotta, Bárbara Montenegro, Claudia Norambuena, María Tamblay.

CARRERA: Kinesiología
ASIGNATURA: Intervención Musculoesquelética
PROFESOR: Jenny Diaz
FECHA: 25 de mayo,2020
1 Introducción

El dolor lumbar ocupa una de las primeras causas de consulta por dolor musculoesquelético,
siendo además el responsable de la mayoría de incapacidades laborales a nivel mundial
perjudicando la realización de actividades cotidianas como levantarse, sentarse, trabajar,
caminar o acostarse generado un incremento considerado en la semiología de este cuadro
clínico como debilidad en las piernas, parestesias, perdida de volumen muscular o cansancio
unilateral o bilateral de miembros inferiores.
También debemos tener en claro que el dolor lumbar se produce por varios factores del riesgo
que pueden desencadenar un aumento en la sintomatología, como es la edad, estado físico,
embarazo, aumento de peso, factores genéticos, factores de salud mental, entre otro. Cabe
destacar que es mas frecuente en hombres entre 40 y 60 años con diagnostico principal de
discopatía, hernia discal, síndrome piramidal, colitis, cálculos de vía urinaria o digestivas, bursitis
trocantéreas, artrosis lumbar y artrosis sacroilíaca.
En el siguiente trabajo se va presentara un caso clínico donde el paciente cursa con una
patología lumbar, en el cual se destacará la patomecánica de la lesión y la biomecánica, el
diagnostico kinésico, la sintomatología asociada y la evaluación kinesiológica que nos permitirá
analizar todas las alteraciones que presente el paciente ayudándonos a optimizar el tratamiento
kinesiológico adecuado para la patología.
2 Presentación del caso

Gonzalo es tecnólogo médico tiene 38 años y hace 3 meses que tiene un dolor que se
acrecienta al estar de pie por mucho tiempo, sobre todo cuando está trabajando. Él indica que le
duele la espalda baja en forma de cinturón y tiene un dolor irradiado que se extiende hasta la
cabeza femoral de ambos lados y zona de las nalgas. Gonzalo sufre de dolor de espalda de
manera periódica y nunca se ha sacado una radiografía para ver lo que padece. A veces cuando
duerme muy profundo en posición fetal también amanece con dolor. La semana pasada caminar
un trecho largo y sintió un dolor fuerte y profundo en ambas piernas, está asustado ya que
últimamente siente mucho adormecimiento de la zona descrita e incluso a veces sufre de
incontinencia.
3 Patomecánica de la alteración. (análisis de alteración biomecánica).
Patomecánica del síndrome de charnela dorsolumbar:
.
La charnela tiene características biomecánicas particulares. Participe en la transición entre la
columna lumbar en que la el movimiento de rotación es casi inexistente y la columna dorsal en la
que este movimiento de rotación es libre. Esto es debido a la orientación de las articulaciones
interapofisiarias. Orientadas en el plano frontal en el raquis dorsal. Por el contrario, orientadas en
el plano sagital en el raquis lumbar. Esta disposición debería permitir que el raquis dorsal tuviera
una movilidad particularmente libre, sobre todo en rotación, si las costillas no estorbaran. Por el
contrario, el movimiento de rotación es practicante nulo en el raquis lumbar, salvo cuando está
en ligera flexión. Esta rotación es del todo imposible cuando el raquis lumbar está en extensión.
Anatómica y fisiológicamente, T12 es una vértebra intermedia y transicional, esta permite la
separación del segmento cervico-dorsal del segmento lumbosacro.

El sedentarismo o la actividad laboral como es las posiciones mantenidas, como el estar de pie o
sedente, pueden producir aparición de un síndrome a este a nivel produciendo dolor en la zona
lumbar, ingle o trocánter.
Las correcciones posturales ante este síndrome produce desbalances mecánicos en la zona
lumbar e inestabilidad, generando constante tensión de los ligamentos intertransversos,
interespinosos y supraespinosos, traduciendo esto en irritación inflamación, repercutiendo en las
par de fuerzas de la zona lumbar y abdominal, donde dentro de las funciones de este ultimo es
garantizar el equilibrio debido a su función estática por parte de los músculos ubicados en el
planos profundos, mientras que los planos superficiales, tienen la condición biarticulares
atribuyéndole una función dinámica.

Por otra parte, en respuesta a la posición mantenido debido a su oficio esto generara mayor
tensión en la zona, adoptando una posición anteriorizada de cadera y cizalla del nervio
generando radiculopatías en la zona, así como, trastornos musculares como el síndrome
cruzado inferior, produciendo acortamiento de musculatura toracolumbar, es decir, erectores de
columna y multífidos, encargados de la extensión de la columna, y de forma cruzada afectando
en músculos flexores de cadera (Psoas-ilíaco y recto femoral). Además, existe una inhibición o
debilidad de la musculatura abdominal, principalmente el transverso abdominal y el recto anterior
del abdomen y de la región glútea (glúteo mayor y glúteo medio) Este patrón creara una
disfunción articular en los segmentos L4-L5, L5-S1, articulación sacroilíaca y coxofemoral.
Conllevando a cambios posturales evidentes como es la anteversión pélvica, una hiperlordosis
lumbar, flexión de cadera, rotación externa del fémur y una hiperextensión de rodilla.
Las posturas adoptadas afectaran el patrón de movimiento, dado que la extensión necesaria
para la fase terminal de la marcha es compensada por una anteversión pélvica. Dicha posición
repercutirá a nivel muscular, produciendo que los extensores lumbares, flexores de cadera
(psoas y cuádriceps) produzcan un acortamiento, habiendo por lo tanto menor actividad del recto
del abdomen, oblicuos y glúteo mayor (musculatura retroversora), además de los isquiotibiales,
quienes al encontrarse en acortamiento, traccionan y deprimen el isquion favoreciendo la
anteversión si se mantiene dicha posición, sumada a la nutación sacra, el centro de gravedad se
traslada hacia anterior por lo que todas las curvas fisiológicas de tronco aumentaran para dar
estabilidad, amplificando la lordosis lumbar y cervical promoviendo la afección.
Teniendo todos estos procesos ocurriendo, esto explicaría las lumbalgias presentes hace más
de tres meses, y de manera repentina el paciente presenta alteraciones de incontinencia según
define la Sociedad de Continencia Urinaria como una queja de pérdida involuntaria de orina.
Más específicamente, la incontinencia urinaria de esfuerzo es «la pérdida involuntaria con el
esfuerzo o el ejercicio, o al estornudar o toser» (Ramos Roncero C,2000) que si bien no
sabemos en qué estado están sus discos, probablemente el proceso inflamatorio está generando
una mayor tensión en la zona de la cauda equina, realizando una compresión nerviosa afectando
directamente la inervación del sistema urinario del cual es encargado el sistema nervioso central
como el sistema nervioso periférico.
A nivel periférico se ubica el sistema nervioso vegetativo quien actúa a nivel de esfínteres
internos (musculo liso) y el sistema somático que actúa en los esfínteres externos (musculatura
estriada).
El sistema nervioso simpático es el responsable de la fase de llenado. Su núcleo medular se
localiza en las últimas torácicas primeras lumbares(D10-L2), el nervio responsable es el
hipogástrico y regula el cuello vesical y el esfínter interno. mientras que el sistema nervioso
parasimpático localizado en S2-S4 y del cual emerge el nervio pélvico que inerva la vejiga,
siendo responsable de su capacidad contráctil.
El sistema nervioso somático es el responsable del control voluntario de la micción. Su núcleo
medular está a nivel sacro (S2-S4) y su nervio es el PUDENDO el cual inerva el esfínter externo
estriado anal y vesical.
Para que la micción y el ciclo miccional se realice adecuadamente se necesita una coordinación
e interrelación entre el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y somático de la
médula espinal, tronco cerebral y la corteza cerebral. El ciclo miccional tiene dos fases, la de
llenado y la de vaciado.
El núcleo Pontino es el responsable de la coordinación entre el esfínter estriado y el detrusor. En
la fase de vaciado controla que se relaje el esfínter externo y el detrusor se contraiga en la fase
de llenado, el control es para que el esfínter estriado se mantenga contraído y el detrusor
relajado.
La fase de llenado o de continencia, se produce por la activación del sistema simpático y el
sistema somático es decir una activación del cuello vesical, esfínter interno y esfínter externo.
Mientras que, en la fase de vaciado, existe activación del sistema parasimpático activando el
detrusor y se desactivando el simpático y el somático, es decir, relajando el esfínter liso y el
estriado
Función del motor de la raíz Inervación Reflejos
nerviosa sensorial
L2 Flexión de cadera, aducción Muslo proximal Ninguna
de muslo
L3 Extensión de la parte inferior Muslo Rotuliana
de la pierna, aducción del anterolateral
muslo
L4 Extensión de la pierna Pierna Rotuliana
inferior anteromedial
inferior
L5 Dorsiflexión de pie y dedo Pierna Isquiotibiales
del pie anterolateral, pie internos
dorsal
S1- Pie y dedo del pie flexión Lateral, pie Tobillo
S2 plantar plantar; muslo
posterior, parte
inferior de la
pierna
S2- Esfínter anal Perineal, silla de Bulbocavernoso
S3 montar
S4- Esfínter uretral Ninguna Ninguna
S5
4 Diagnóstico kinesiológico y semiología: signos y síntomas que
caracterizan el origen del cuadro.

Paciente de 38 años, sexo masculino. Presenta deterioros estructurales, dentro de los cuales se
pueden destacar a nivel de sistema nervioso, sistema musculoesquelético y sistema urinario,
produciendo alteraciones funcionales como dolor en la zona lumbar baja, disminución de la
fuerza y alteración de la sensibilidad en extremidad inferior además de la incontinencia. Lo que
limita en sus actividades de deambulación. Por otra parte, presenta restricciones en la
participación ya que no logra desarrollar de manera correcta su trabajo.

Semiología del paciente Síndrome de la charnela Síndrome de cauda

equina
Dolor en la espalda baja Si si
(forma cinturón.
Dolor en la región femoral Si Si
(bilateral).
Dolor en la región glútea Si Si
(bilateral).
Dolor de espalda en forma Si No
periódica.
Dolor nocturno en posición Si Si
fetal.
Dolor al caminar (tramos - Si
largos).
Parestesia en ambas Si Si
piernas
Incontinencia Si Si
5 Evaluación kinesiológica con hallazgos positivos.

Evaluación kinesiológica de la charnela:

Inspección:

 posición anterior: por la posición mantenida en sedente, ante proyección cabeza-cuello,

ante pulsión de hombros,
 posición lateral: aumento de la curvatura(cifosis) cérvico-torácica de forma compensa
 posición posterior: aumento de la lordosis lumbar
 anteversión pélvica.

Palpación: posición del paciente en posición trasversalmente en la camilla (decúbito prono)

con un cojín bajo el vientre.

 Dolor al: apófisis espinosas de (T11-L5), ligamento supraespinoso, trocánter mayor y

zona glútea.
 Charnela dorsolumbar: T11-L1 apófisis espinosas, tejido blando (que se encontraría
inflamado o dolor a la palpación).
 Musculatura alterada: se encontraría débiles: cuadrado lumbar, psoas y multífidos,
semiespinosos, músculos interespinosos, serrato posterior inferior, y musculo erector de
columna, (musculatura región abdominal). Músculos tensos o acortados: trasversos del
abdomen, musculo rectos del abdomen, músculos oblicuos, (musculatura
dorsolumbar).
 Examen vertebral: se examina segmento a segmento con maniobras que solicitan
directamente las vértebras generando dolor lo que sería un hallazgo positivo en el
paciente, evidenciando el sufrimiento segmentario.
 Presión lateral en las espinosas: de D9 a L3, con el pulgar o aún mejor con los dos
pulgares superpuestos, se efectúa presiones lentas apoyadas en cada espinosa de forma
tangencial a la piel. La maniobra se hace de derecha a izquierda y de izquierda a
derecha. (Hallazgo positivo en el paciente).
 Presión-fricción en las articulaciones posteriores: (hallazgo positivo del paciente),
Con el pulpejo del dedo medio (reforzando por el índice que se apoya sobre la falange
distal del medio), se ejerce una presión-fricción apoyada y lenta recorriendo una línea
paralela a la de las espinosas, a 1cm. De la línea media, en cado lado esta maniobra
debe ser firme con presión constante y pequeños movimientos de vaivén verticales.
Presenta dolor preciso en la articulación posterior de un solo lado, en el segmento
responsable del que sufre el paciente. Los signos se pueden encontrar en el mismo
segmento de manera menos constante: dolor a la presión axial en las espinosas hecha
con los pulgares superpuesto, y el dolor ligamento interespinoso del segmento al
presionarlo con el borde redondo de una llave.
Screening

ACTIVO CONTRARESISTENCIA SEDENTE

 Dolor a la  Dolor a la extensión.  dolor a la
extensión. flexión.
 Dolor a la flexión.

Examinación segmentaria

 Dolor en las apófisis transversas a nivel de CHARNERLA T11-L1.

 Dolor en el trocánter mayor

Ev. Neurológica

 Alteración de miotomas: T11, T12, L1-L5.

 Alteración de viserotoma: riñón.
 Afectación de nervios: iliohipogastrico, ilioinginal, genitofemoral o femorocutaneo lateral

Evaluación kinesiológica Cauda equina

Inspección

 Aumento de dolor con la marcha.

 Asimetría en los ejes de la columna vertebral, en caderas y rodillas.
 Postura antiálgica (aumento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar)
 Dificultad al mantenerse de pie.
 Dificultad al desvestirse (dolor en la flexión anterior de tronco)
 Dificultad para pasar sentado a bipedestación.
 Debilidad de la marcha, incapacidad para caminar o arrastre de pie.
 Debilidad en las piernas y/o pies
 Incapacidad de caminar en puntillas y con los talones
 Incapacidad de flexionar el muslo

Palpación

 Dolor lumbar en forma de cinturón irradiado de la cabeza femoral en ambos lados

y zona de las nalgas, asociado a la debilidad para la marcha.
 Dolor a la palpación de las espinosas L3 a S1 en flexión y extensión
 Dolor en la charnela dorsolumbar.
 Acortamiento de músculos paravertebrales (intertransversos, interespinosos,
multífidos).
 Hipertonicidad del piriforme, cuadrado lumbar, isquiotibiales, psoas iliaco
 Hipotonicidad glúteos, cuádriceps, tibial anterior y peroneos.
Screening

ACTIVO CONTRARESISTENCIA SEDENTE

 Dolor a la flexión de  Dolor a la  dolor a la
columna. inclinación flexión e
 Dolor en inclinación ipsilateral. inclinación.
ipsilateral

Examinación segmentaria

 Dolor en las apófisis transversas a nivel de L3, L4, L5 y S1.

Ev. Neurológica

 Alteración de miotomas de L3, L4, L5 y S1

 Afectación del nervio ciático poplíteo externo y tibial
 Arreflexia aquilea bilateral y rotuliano
 Perdida de sensitiva intensa en una distribución de silla de montar (hipoestesia)
6 Pruebas de Corroboración

Síndrome de la charnela
Punto de cresta iliaca:

El índice del médico recorre la cresta de adentro hacia afuera, frotando a través de la piel con
pequeños movimientos de vaivén transversal y vertical. Cuando comprima el ramo del nervio
sensible contra el hueso, despertara un vivo dolor en un punto preciso, el “punto de cresta” en
el que la presión reproduce frecuéntenme el dolor habitual del paciente. En un lugar preciso (7-
8cm de la línea media) aparece unos puntos dolorosos recordando al paciente el dolor habitual.

La celulalgia glútea o pinza rodea

Se examina los planos cutáneos en la región lumbar inferior y la parte superior glútea con la
maniobra del pinzamiento “pinzada-rodado”. Esta maniobra consiste en pellizcar firmemente
entre pulgar e índice un pliegue de piel, y, manteniendo el pliegue, hacerlo avanzar rodando,
como si se liara un cigarrillo. Esta maniobra evidencia una zona más o menos amplia, adyacente
al punto de cresta en la que el pliegue cutáneo esta infiltrado, espeso y dolorosa (comparando
con las zonas vecinas y al lado opuesto en el que la maniobra es indolora).

Cauda equina
Maniobra de Valsalva

 Se le pide al paciente en quien se sospecha hernia de disco que haga fuerza como si
fuera a defecar; esta maniobra causa dolor por aumento de la presión intratecal.
Signo de Lasègue

 El paciente debe acostarse en la camilla y extender el miembro inferior que se va a

evaluar; el examinador por su parte flexiona pasivamente la cadera del paciente entre 30º
y 60º (idealmente 45º); si la persona manifiesta dolor en el miembro inferior que se irradia
por debajo de la rodilla la prueba es positiva, pero si el dolor sólo se presenta en la
cadera, la cintura, la región glútea o la pata de ganso, la prueba es negativa. Cuando se
realiza el Lasègue invertido, es decir, la misma maniobra, pero en la pierna contraria al
sitio del dolor, se aumenta la especificidad de la maniobra, pero disminuye su
sensibilidad.
 Hallazgo positivo: positivo con un ángulo menor de 60º (el paciente tumbado boca arriba
siente dolor cuando el examinador le levanta la pierna extendida), alteraciones en la
flexión o extensión plantar.
7 Pruebas de Dg diferencial

Prueba del piriforme

Objetivo: valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del musculo piriforme.
Posición paciente: en decúbito lateral ventral, el miembro inferior superior con flexion de 60° de
cadera y flexión de rodilla por fuera de la camilla y el pie sobre el hueco poplíteo de la rodilla del
miembro subyacente.
Posición examinadora: de pie a la altura de la rodilla del paciente.
Ejecución: el examinador estabiliza con la mano cefálica la cadera, mientras con la mano
caudal aplica a la rodilla presión vertical y descendente.
Hallazgo positivo: la aparición de dolor en el cuerpo del musculo es signo de contractura de
piriforme
8 Exámenes complementarios

Los exámenes más utilizados son la tomografía computada y la resonancia magnética

Tomografía computada:

 Se considera la técnica de elección para identificar alteraciones de estructuras óseas.

También ha sido utilizada para la detección de cambios morfológicos crónicos y tiene un
rol reconocido en el diagnostico de estenosis raquídea, HPN y anormalidad de
articulación facetaria.
 Está indicada especialmente para detectar cuando existe compromiso o compresión a
nivel de cauda equina, ya que, se puede observar en diferentes planos ya sea axial,
sagital o coronal

Resonancia magnética

 Es actualmente el estudio de elección. No utiliza radiación ionizante y tiene una buena

capacidad de visualización particularmente de los tejidos blandos nos puede permitir ver
cuando existe tensión o hipersolicitacion de los ligamentos a nivel lumbar. Por esta razón
se considera el método más útil para detectar patología infecciosa, tumoral, radicular y
discal.
9 Objetivos de tratamiento

Corto plazo  Disminuir procesos dolorosos e

inflamatorios a nivel lumbar.
 Restablecer el par de fuerzas de la
cadena anterior y posterior para
retornar a la tensión abdominal.
 Fortalecer tono abdominal.
Mediano plazo  Restablecer la higiene postural.
 Restablecer el patrón flexor de cadera.
 Potenciar musculatura respiratoria
Largo plazo  Fortalecer musculatura de piso
pélvico.
 Recuperar la sensibilidad en los
dermatomas.
 Reeducación de suelo pélvico.
10 Tratamiento kinesiológico pasivo y activo

Tratamiento pasivo Tratamiento activo

 Ejercicios isométricos
 Termoterapia.  Ejercicios de abdominales
 Liberación miofascial. hipopresivos.
 Compresión isquémica.  Ejercicios posturales globales.
 Cyriax.  Ejercicios de respiración
 Estimulación nociceptiva. diafragmática.
 Ejercicios de Kegel
 Ejercicios de relajación de suelo
pélvico para una correcta micción.
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