ABORDAJE ANCIANO FRAGIL

Lourdes Doroteo
Geriatra HNGAI
 MULTIPLES NECESIDADES

Función social Bienestar económico Problemas de salud

Bienestar familiar Capacidad funcional

Sexualidad, Intimidad Bienestar emocional

Imagen corporal Orientación futuro Espiritualidad

En:Rivera J. Atención al anciano en el medio sanitario. 1998. EDIMSA Madrid: 25-38

Concurso Nacional de fotografía. MIMDES
 MULTIPROBLEMAS

FRAGILIDAD INSEGURIDAD
ECONOMICO SALUD

FRAGILIDAD INSEGURIDAD
SOCIAL CIUDADANA

CUIDADOR EN
FRAGILIDAD
SIMILAR
FAMILIAR
SITUACION
 DEFINICIÓN

• La fragilidad puede ser  La fragilidad es el

definida como una aumento de
situación de stress, en un vulnerabilidad ante los
AM que tiene disminuida factores de stress en un
la capacidad de llevar a
cabo importantes AM, quién desarrolla un
actividades sociales de la resultado adverso.
vida diaria.

Frailty. John E. Morley, MD, BCh, Matthew T. Haren, PhD, Frailty, Exercise and Nutrition. Jean-Pierre Michel, MDa,*,
Yves Rolland, MD, Moon Jong Kim. Med Clin N Am 90 Alfonso J. Cruz-Jentoft, MDb, Tommy Cederholm, MDc. Clin
(2006) 837–847. Geriatr Med - (2015).
 DEFINICIÓN

• Síndrome Biológico donde disminuye RESERVA y

disminuye LA RESISTENCIA A LOS FACTORES DE
STRESS, como resultado del declive de múltiples
sistemas biológicos, causando ser VULNERABLE a
resultados adversos.

Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Linda P. Fried, 1 Catherine M. Tangen, 2 Jeremy Walston, 1
Anne B. Newman, 3 Calvin Hirsch 4. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES Copyright 2001 by The
Gerontological Society of America 2001, Vol. 56A, No. 3, M146–M156.
Modelo de Brocklehurst

“Anciano de riesgo”.

Fragilidad como:

“Equilibrio precario” entre el estado

Causa o riesgo de perder la
de salud y los recursos sanitarios y
capacidad de continuar
sociales que se necesiten.
viviendo en la comunidad.
La ruptura puede llevar a la
dependencia, a la
institucionalización y más tarde a la
muerte.

Gómez J. Detección y valoración del anciano frágil ,Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España. JANO 24-30
DE OCTUBRE DE 2008
Modelo de Fried y Buchner
Fragilidad como:
Umbral a partir del cual la pérdida de la
reserva fisiológica y de la capacidad de
adaptación del organismo empieza a ser
insuficiente para mantener la independencia y
se sitúan en riesgo de perderla.

• Relevancia preventiva, permite detectar una fragilidad preclínica previa a la

dependencia.
• Adopción de medidas de promoción de la salud, y de prevención primaria y
secundaria de enfermedad.

“La fragilidad no es envejecimiento normal, es envejecimiento patológico con

mayor riesgo de pérdida funcional y de dependencia”.

Gómez J. Detección y valoración del anciano frágil ,Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España. JANO 24-30
DE OCTUBRE DE 2008
 PREVALENCIA

• Aproximadamente 17 % con la versión adaptada

de los criterios de Fried (5.8 % en Suiza y 27 % en
España).

• Con SHARE (Encuesta de Salud, Envejecimiento y

Jubilación Europea) aumenta exponencialmente
la prevalencia, apareciendo los Pre – frágiles 
34.6 % en Alemania y 50.9 % en España.
Frailty, Exercise and Nutrition. Jean-Pierre Michel, MDa,*, Alfonso J. Cruz-Jentoft, MDb, Tommy Cederholm,
MDc. Clin Geriatr Med - (2015). http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2015.04.006.
 PREVALENCIA DE FRAGILIDAD, según edad y
sexo del CHS

Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Linda P. Fried, 1 Catherine M. Tangen, 2 Jeremy Walston, 1
Anne B. Newman, 3 Calvin Hirsch 4. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES Copyright 2001 by The
Gerontological Society of America 2001, Vol. 56A, No. 3, M146–M156.
 FACTORES ENVEJECIMIENTO ENFERMEDAD FACTORES
INTRÍNSECOS NORMAL EXTRÍNSECOS

Reserva
Estresores:
Fisiológica
disminuida: • Médicos
• Psicológicos
•Fuerza
• Sociales
•Flexibilidad
SARCOPENIA DETERIORO • Medio
•Resistencia
ambientales
•Destreza
FRAGILIDAD

DECLINACIÓN FUNCIONAL

FAILURE TO THRIVE
(Falla para prosperar)
(Síndromes Geriátricos)
 Alteraciones multisistemicas

 SNS activity
Altered hormones

PHYSIOLOGIC

Glucose intolerance
Inflammation
 Hematopoiesis
Altered hormones,
Mitochondrial Dysfunction
Environmental factors
Altered cellular metabolism

MOLECULAR
& GENETIC
 Free radicals

Cellular senescence
 DNA damage

Altered telomeres
Genetic Variation
 ENFERMEDAD
ENVEJECIMIENTO COMORBILIDAD

MEDIO
Reserva Fisiológica AMBIENTE
SOCIAL
Adaptabilidad
Capacidad Física
Cognición Sensorial
Nutrición FRAGILIDAD Afecto

Factores de Riesgo
DECLINACIÓN FUNCIONAL
Estable Inestable

Falla para Prosperar

Dependencia
(Failure to Trive)
Minusvalía
Swine, EAMA, 1999
SISTEMAS FISIOLÓGICOS COMPROMETIDOS
ASPECTO SISTEMA RESULTADO
COMPROMETIDO

Fuerza Muscular Debilidad

Flexibilidad Articular Rigidez

Muscular Fatigabilidad,
Vigor o resistencia Pulmonar Dificultad para
Cardiovascular respirar
Inestabilidad
Destreza S.N.C. Pérdida habilidades
autocuidado
 MEDIDAS DE CONSECUENCIA

CAPACIDAD EJECUCION PRESENCIA DE CAPACIDAD

FISICA FISICA ENFERMEDAD FUNCIONAL

Fuerza Balance Enfermedades Actividades de la vida

Resistencia Marcha crónicas Diaria: físicas
Flexibilidad e instrumentales
Composición corporal

FRAGILIDAD
LIMITACION
FUNCIONAL

DISCAPACIDAD

MUERTE
 OPERACIONALIZACIÓN DEL FENOTIPO
DE FRAGILIDAD
Perdida de peso no Más de 10 libras en el último
intencional año
Sarcopenia
Debilidad < 20% fuerza de agarre
Pobre fuerza y resistencia Autorreporte de cansancio

Lentificación Disminución velocidad de

la marcha < 20%
Poca actividad Hombres < 383 Kcals/sem
Mujeres < 270 kcals/sem

Frágil: tres o más criterios Pre-frágil: 1-2 criterios

 SARCOPENIA FACTOR CENTRAL
FISIOPATOLÓGICO EN LA FRAGILIDAD

Disminuye en
> de 80 años

IL – 6 se asocia con
Disminución de la Fuerza de
agarre en la mano.

Estimula Síntesis Proteica

e Hipertrofia muscular.

Estimulado por el Ejercicio

Físico de Resistencia.
Disminuye el Rx de caídas
y Deterioro Funcional.
Mejor agente farmacológico
Para Sarcopenia.

Frailty. John E. Morley, MD, BCh, Matthew T. Haren, PhD, Yves Rolland, MD, Moon Jong Kim. Med Clin N Am
90 (2006) 837–847.
 ¿Qué es la sarcopenia?
Definición práctica
La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por una perdida gradual y
generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza con riesgo de
presentar resultados adversos como discapacidad física, calidad de vida
deficiente y mortalidad.

Sarcopenia : Consenso Europeo sobre su Definición y Diagnóstico Age and Ageing 2010; 39: 412-423
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
SARCOPENIA

Sarcopenia : Consenso Europeo sobre su Definición y Diagnóstico Age and

Ageing 2010; 39: 412-423
 SARCOPENIA FACTOR CENTRAL
FISIOPATOLÓGICO EN LA FRAGILIDAD
Estimula la Caspasa 3
que escinde la
Actinamiosina.

La PI3 K –
AKT, es
manejada
por factores
Anabólicos.
Es
responsabl
e de
Hipertrofia
y
Reparación
muscular.

Frailty. John E. Morley, MD, BCh, Matthew T. Haren, PhD, Yves Rolland, MD, Moon Jong Kim. Med Clin N Am
90 (2006) 837–847.
CATEGORÍAS DE SARCOPENIA SEGÚN LA CAUSA

Sarcopenia : Consenso Europeo sobre su Definición y Diagnóstico Age and

Ageing 2010; 39: 412-423
CAMBIOS ANATÓMICOS EN EL MÚSCULO
RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

Sarcopenia en ancianos. Endocrinol Nutr. 2006;53(5):335-44

 GH

“La sarcopenia es el resultado de múltiples variables, lo que hace compleja su

fisiopatología, al igual que su diagnóstico, prevención y tratamiento”.
 EL REPOSO EN CAMA O LA HOSPITALIZACIÓN ESTÁN ASOCIADAS
9-11
CON UNA IMPORTANTE PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR

PÉRDIDA DE MCM ASOCIADA CON EL REPOSO EN CAMA U HOSPITALIZACIÓN EN ADULTOS JÓVENES SANOS,
ADULTOS MAYORES SANOS Y ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS1

Inactividad de Adultos Inactividad de Adultos Inactividad de Adultos

Jóvenes sanos1 Mayores sanos2 Mayores hospitalizados3
250

0
Pérdida de masa magra en la pierna (g)

-250 28
28días
días
-500 10
10días
días 33días
días

-750 Aprox.
0.5 kg
-1,000
-1,500 Aprox.
Aprox. 1 kg
-2,000 1 kg
2% de la masa magra 10% de la masa magra >10% de la masa magra
total de la pierna total de la pierna total de la pierna

1. Wardlaw GM, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.
2. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009.
3. Grimby G, Saltin B. Clin Physiol. 1983;3:20.
9. Kortebein P et al. JAMA. 2007;297:1772-1774.
10. Paddon-Jones D et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4351-4358.
11. Paddon-Jones D. Presented at: 110th Abbott Nutrition Research Conference; June 23-25, 2009; Columbus, Ohio.
MECANISMO POR EL QUE APARECEN LAS CONSECUENCIAS
DE LA SARCOPENIA

La eclosión de la sarcopenia: Informe preliminar del Observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad

Española de Geriatría y Gerontología. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011
LA CASCADA DE LA PÉRDIDA MUSCULAR A LA DISCAPACIDAD
TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA MASA, FUERZA Y FUNCIÓN MUSCULAR EN
INVESTIGACIÓN Y EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

(portátil)

Sarcopenia : Consenso Europeo sobre su Definición y Diagnóstico Age and Ageing 2010; 39: 412-423
 FUERZA MUSCULAR
FUERZA DE PRENSIÓN :

La fuerza de prensión manual isométrica guarda una estrecha relación con la

fuerza muscular de las extremidades inferiores, el momento de extensión de la
rodilla y el área muscular transversal en la pantorrilla .

Sarcopenia : los aspectos fisiológicos del músculo y la fisiopatología de este síndrome. Rev Metab
Óseo y Min 2011;9(4):114-127
 FRAGILIDAD - SARCOPENIA
• La Sarcopenia es un importante componente de
la fragilidad.
• No olvidar que la Fragilidad tiene múltiples
factores causales como Edad, Factores genéticos,
Factores Epigenéticos y Ambientales.
• La Fragilidad se puede retrasar en incluso revertir
con: EJERCICIO FISICO, CON O SIN
SUPLEMENTACIÓN ORAL, o con intervenciones
específicas en los componentes de la fragilidad.

Frailty, Exercise and Nutrition. Jean-Pierre Michel, MDa,*, Alfonso J. Cruz-Jentoft, MDb, Tommy Cederholm,
MDc. Clin Geriatr Med - (2015). http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2015.04.006.
Cambios en la marcha asociados a la edad

 Long de paso: 1.5 m

 Depende de musculos
flexores de la cadera
↑iliopsoas
 GV= long paso x cadencia/120
 Solo 15% problemas de la
marcha son por la edad “per
se”
 Disminucion de
masa muscular

Aumento de grasa
Grasa subcutanea
intramuscular
 Velocidad de la Marcha en Ancianos

¿Es un marcador precoz de fragilidad?

Fenotipo de fragilidad (Fried & Waltson)
Al menos 3 de 5:

1.Fuerza de presión manual

2.Fatigabilidad
3.Pobre actividad física
4.Velocidad de a Marcha Lenta
5.Pérdida de peso no intencional
Crítica a las aproximaciones existentes:

 Fried fenotipo
 Mejor estudiado y más coherente
 No captura la complejidad
 Rol de los factores cognitivos y psicosociales
 No incluye factores sociales
 Frailty index
 Mortalidad es el único “end point”
 Demasiadas “variables” diluyen el concepto
Porqué velocidad de la marcha?:

•Representa alto nivel evolutivo

•Refleja varios sistemas
•Associada a eventos adversos
•Confiable
•Validada
•Instrumentable
Porqué velocidad de la marcha?

Discapacidad Comorbidad
>1 ADLs

Fragilidad

Fried L et al. Journal of Gerontol Med Scies. 2001

Porqué velocidad de la marcha?

Comorbidad
Discapacidad
>1 ADLs

Fragilidad
 •Velocidad de la marcha es afectada por la comorbilidad
•Velocidad de la marcha es un marcador validado de movilidad1
•Velocidad de la marcha es un fuerte marcador de discapacidad2

Disability vs. Mobility disability

(based on gait velocity < 0.7 m/s)2

1Montero-Odasso M et al. J Nutr Health Aging 2004;8(5):340-343.

2Gill T. et al. Am J Med 2004;117:484–491.
Adapted from Swine, Age & Ageing 1998,
27:411-13
Como medir VM

8m

10 m

Montero-Odasso M et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 62:1124-1133

Requerimientos para la prueba
1. Corredor con 6 m.
2. Bien iluminado
3. Distancia debe incluir 4 ciclos de marcha para permitir
detectar danos suttiles
4. cronometro

Como interpretarlo ?
1. VM >1.1 m/s es considerada normal
2. Se sugiere corte de < 0.8 m/s for
detecting mobility impairment and predict falls.
3. VM < 0.6 m/s predice no solo caidas sino tambien
eventos adversos
 Propuesta de velocidad de la marcha como
marcador precoz de fragilidad fisica

Enf. subclinicas Condiciones cronicas Envejecimiento

MARCADOR
Velocidad de la Marcha lenta
CLINICO DE
FRAGILIDAD
FISICA?

Eventos Adversos
Propuesta operacional para la fragilidad

Social

Afectivo
1. Sarcopenia
2. Baja movilidad
3. VM lenta
Fragilidad Fragilidad 4. Mortalidad?
fisica 5. Discapacidad?

Cognition

1.Ejercicios: que clase?

Nutricion resistancia, equilibrion, tai chi, todos?
2.Suplementos Nutricional
3.Hormonas: Androgenos, GH, Vitamina D?
4.“Custom made” intervencio de acuerdo al perfil?

INTERVENCION
 Propuesta operacional para la fragilidad
Anciano/ a

Velocidad de la marcha lenta? Gait Velocity test

NO SI

Fried
Puede ser fragil, pero
Determinar el nivel de trastorno
poco probable fragilidad fisica Rookwood

Sociales Treatment
Sarcopenia Exercises
Medio Treatment
Entorno Modification
Afectivos Treatment
Poli Medicacion Modification
Medications Modification
• Los individuos frágiles son los que están al mas alto riesgo de
eventos adversos totales como institucionalización
síndromes geriátricos, discapacidad dependencia y muerte

• Es un concepto en evolución “Fried’s modelo” es a buen comienzo

Fragilidad física se acerca mas al concepto de síndrome medico

• Importancia de operacionalizar
Detectar marcadores tempranos: vel de marcha, movilidad, etc.
Potenciales intervenciónes: ejercicios, vitamin D, etc.

• Este grupo de ancianos son los que se beneficiarían mas de la

evaluación geriátrica integral y de las intervenciones en equipo