Sie sind auf Seite 1von 14

Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine

neurologische Untersuchung
Übersicht der Hirnnerven
N. opticus N. olfactorius
III N. oculomotorius II I
sensorisch: Netzhaut sensorisch: Riechepithel
IV N. trochlearis Wichtige Hinweise
VI N. abducens Diese 10 Schritte bringen
motorisch: Augenmuskeln
konzentriert das Wesentliche
und Praxisrelevante auf den
N. trigeminus
V sensibel: Gesicht, Mundhöhle I Punkt.
motorisch: Kaumuskulatur
Folglich besteht kein An-
spruch auf Vollständigkeit!
N. facialis Auf die Beschreibung der
VII sensorisch: vordere Zunge II
motorisch: Gesichtsmuskulatur
Untersuchung des N. olfac-
III
torius und des N. accessori-
IV us wurde verzichtet, da diese
N. vestibulocochlearis V
VIII sensorisch: Gleichgewichts- in der Routineuntersuchung
VI
organ, Hörorgan
VIII
VII nur selten relevant ist.
IX Die Untersuchung des
N. glossopharyngeus X
XII
N. vestibulocochlearis wird
IX sensorisch: hintere Zunge XI hinsichtlich der akustischen
motorisch: Rachenmuskulatur
Funktion meist zunächst
HNO-ärztlich geleistet. Die
N. vagus
sensorisch: Zungengrund, Rachen, Kehlkopf Untersuchung der vestibulä-
X
motorisch: Kehlkopf, Rachen, ob. Ösophagus ren Funktion wird im Rahmen
vegetativ: Herz, Lunge, Magen-Darm-Trakt
der Koordinationsprüfung
dargestellt.
N. accessorius N. hypoglossus
XI XII
motorisch: Nackenmuskulatur motorisch: Zungenmuskulatur

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
1 Neuropsychologische Untersuchung (höhere Hirnleistungen)

Untersuchung auf ...

Orientierung,
Mit dem Bewusstseins- Exekutive Funktionen
Aufmerksamkeit, Sprache und Sprechen Affekt
Patienten störung (kognitive Kontrolle)
Gedächtnis
reden!!

erkennen und Frage nach Zeit, Fähigkeit zu Planung Sprachverständ- Störung der Arti- Nach Depressivität
deskriptiv doku- Person, Ort und und Durchführung von nis, Wortfindung kulation. Sprach- fragen, maniformes
Den Pa- mentieren! Situation, „3 word Handlungen zeigt sich (z. B. Benennen), verständnis, Denken und somato-
tienten recall“ nach 1 min oft in der Untersu- Nachsprechen, Schreiben etc. forme Störungen
beobach- Ablenkung chungssituation Lesen, Schreiben erhalten erkennen
ten!!

Befunde / Symptome:
quantitativ: Benommenheit, qualitativ: Verwirrtheit, Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprachstörung Sprechstörung Weinerlichkeit, inad-
Somnolenz, Sopor, Koma Delir, Dämmerzustand Gedächtnis oder exekutive Funk- (Aphasie) (Dysarthrie) äquate Stimmung, ver-
tionen eingeschränkt minderte emotionale
Schwingungsfähigkeit

Hinweis
auf ...
Hirnstamm- Hypo-/Hyperglykämie, Fokal neurologi- Linkshemisphä- Hirnstammerkrankungen Depression,
prozesse bihemisphärische Ereignisse, sche vorwiegend rische territoriale (bulbär), Kleinhirnerkran- Demenz,
Intoxikationen, Infektionen, kortikale Prozesse; Pathologien kungen (cerebellär), Manie
globale Funktionsstörungen dementielle Erkran- bihemisphärische Läsio-
kungen nen (pseudobulbär)

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
2 Meningismus / meningeale Reizzeichen

Untersuchung 1 5
• Schmerzprovokation in Rotation, Reklination und
Seitneigung
• Neuropsychologische Untersuchung zum Aus-
schluss einer Enzephalitis
Meningeale Provokation:
1. Meningismus: Nackensteifigkeit bei passiver Kopf-
beugung
2. Lasègue-Test: Schmerzen in der Wirbelsäule bei
Hüftbeugung
3. Brudzinski-Nackenzeichen: Reflektorische Beugung
im Hüft-Kniegelenk zur meningealen Entlastung
4. Kernig-Zeichen: Reflektorische Beugung im Kniege- 2 3 4
lenk bei passiver Beugung im Hüftgelenk
5. Kopf- und Nackenschmerzen bei monopedalem
Springen?
6. Augenbewegungen schmerzhaft?

Befunde/Symptome: Hinweis auf:


• Schmerz bei allen HWS-Bewegungen • HWS-Verspannung (muskuläres Schmerzsyndrom)
• Schmerz bei meningealer Provokation* (Inklination, Springen, • Meningitis, Blutung oder Subarachnoidalblutung bei
schmerzhafte Augenbewegung, Lasègue, Brudzinski, Kernig) meningealer Provokation
• Delir / Neuropsychologische Auffälligkeiten • Enzephalitis bei fokal neurologischen Zeichen und /
oder neuropsychologischen Defiziten

* Cave: Meningeale Reizzeichen können bei bewusstseinsgetrübten Patienten negativ sein!

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
3 Untersuchung der Sehkraft, des Gesichtsfelds (N. opticus N. II ) und des optischen Systems

Untersuchungen

Frage nach Visusstörungen

Inspektion: Anisokorie (bei 10% der Normalbevölkerung


physiologisch), Lidspaltendifferenz

Fingerperimetrische Gesichtsfelduntersuchung und


Quadrant
Patient fixiert die Nase des Untersuchers und soll das
Winken der Untersucherhand in den Quadranten erken-
nen, ohne das Auge zu bewegen.
Re: Li:
Sehbahn

Befunde/Symptome: Hinweis auf:


• Monokuläre Visusminderung • Augenärztliche Erkrankung, Sehnervenentzündung,
ischämische Opticusneuropathie
• Homonyme Quadrantenanopsie, • Schädigung im Bereich des Tractus opticus oder der Sehrinde
homonyme Hemianopsie Ischämien und Blutungen im Media- und Posteriorstromgebiet –
Cave: Häufige Ursache einer akuten Verwirrtheit!
• Migräne (Flimmerskotom)
• Heteronyme bitemporale Hemianopsie • Hypophysentumor, Meningeome
(„Scheuklappenphänomen“)
• Horner-Syndrom: Trias aus ipsilateraler Ptosis (Herabhängen des • Carotisdissektion, kaudale Hirnstammläsion,
Oberlids), Miosis (Engstellung der Pupille) und Enophthalmus z. B. auch bei Vertebralisdissektionen
(Einsinken des Augapfels in die Augenhöhle)

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
4 Untersuchungen der Augenbewegungen (N. oculomotorius N. III, N. trochlearis N. IV und N. abducens N. VI)

Die Hirnnerven 3, 4 und 6 steuern die Durchführung:


Bewegungen der Augen. Der große
Bewegungsumfang der Augäpfel Inspektion:
wird durch 6 äußere Augenmuskeln Bulbusstellung,
ermöglicht. Lidspalte

Patient fixiert und


folgt dem Zeige-
finger des Unter-
suchers (vertikal
und horizontal) Simpson-Test
(Zunehmende Ptosis – ggf. Doppelbilder –
bei Blick nach oben)

Befunde/Symptome: Hinweise auf:


• Okulomotoriusparese: Ipsilaterale Ptose (Herabhängen der oberen Augenli-
der); Schwäche der Bulbushebung, -senkung und Adduktion
• Abduzensparese: isolierte ipsilaterale monokuläre Schwäche der Abduktion • Schädigung einzelner Hirnnerven (Druck, Entzündung etc.)
• Trochlearisparese (N. IV): Beim Blick nach geradeaus steht die Augenachse
am erkrankten Auge höher
• Diplopie (Doppelbilder) und/oder Nystagmen („Augenzittern“) – • Störung der okulären und vestibulären Hirnstammfunktion –
Endstellungsnystagmus ist physiologisch Cave: Notfall: Hirnstammprozess?, entzündlicher Prozess?
Aneurysma, Frakturen, Tumore

• Simpson-Test positiv • Myasthenie

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
5 Untersuchung der Sensibilität der Gesichtshaut (N. trigeminus N. V)

Der N. trigeminus versorgt sensibel das Gesicht Sensibilitätsprüfungen: Durchführung


und motorisch die Kaumuskulatur. Den periphe- über alle Trigeminusäste
ren Verlauf der 3 Hauptäste zeigt die Abbildung. (V1: N. ophthalmicus; V2: N. maxillaris;
Es werden die üblichen Methoden der Sensibili- V3: N. mandibularis) bzw. Dermatome):
tätsprüfung verwendet.
• Frage nach der Lokalisation der Be-
Die Hauptäste versorgen: schwerden
• Kornea, Stirn (N. ophthalmicus)
• Gaumen, obere Zähne, Mittelgesicht • Berührungssensibilität:
(N. maxillaris)  Bestreichen des Gesichts beidseits mit
• Wangenschleimhaut, untere Zähne, dem Kopf eines Wattestäbchens
Unterkiefer (N. mandibularis)

Befunde: Hinweise auf:

• Streng median begrenzte Hyp- oder Allästhesie • psychogene Ursache

• Paroxysmaler stechender, brennender Schmerz in einem Trigemi- • Trigeminusneuralgie – Therapie mit bei Neuropathie
nusast (häufig mit Triggern) wirksamen Antikonvulsiva

• Einseitiger Gesichtsschmerz: MRT, HNO-ärztliche und • Atypischer Gesichtsschmerz –


zahnmedizinische Untersuchung o.p.B. Therapie z. B. mit Amitriptylin 25 mg zur Nacht

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
6 Untersuchungen der motorischen Nervenfasern zur mimischen Muskulatur (N. facialis N. VII)

Der 7. Hirnnerv ist für die Mo- • Lidschluss: Wimpernzeichen Unterschiede zwischen peripherer
torik der mimischen Muskula- („Signe des cils“) ist positiv, wenn und zentraler Facialisparese
tur zuständig. auch bei maximalem Lidschluss der beim Zähnezeigen und Stirnrunzeln
Augen noch Wimpern zu sehen sind
• Spontane Mimik
• Stirnrunzeln peripher zentral
• Zähne zeigen
• Augenschluss gegen Widerstand
beim
Zähnezeigen
und
Stirnrunzeln

Cave zum Ausschluss eines zentralen


Prozesses:
Innervation der mimischen • Ausschluss sens. Defizite im Gesicht beim
Muskulatur • Ausschluss eines sensomotorischen Lidschluss
Defizits der ipsilateralen Hand

Befunde/Symptome: Hinweis auf:


• Periphere Parese mit • Entzündung (häufigste Ursache). Procedere: Borrelienserologie (bei Kindern Lumbalpunktion), Predniso-
Stirnast-, Lidschluss- und lon 2 x 25 mg p.o. für 10 Tage (innerhalb von 72 Stunden beginnen). Ferner Einsatz künstlicher Tränen,
Mundast-Schwäche Hornhautschutz durch Dexpanthenol-Augensalbe und Verwendung eines nächtlichen Uhrglasverbands bei
unzureichendem Lidschluss
• Zentrale Parese • Notfall! (Schlaganfall? Gehirntumor? Entzündliche Erkrankung des Gehirns, z. B. Multiple Sklerose?)

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
7 Untersuchungen der kaudalen Hirnnerven (N. glossopharyngeus N. IX; N. vagus N. X; N. hypoglossus N. XII)

N. glossopharyngeus (N. IX): Er versorgt u.a. sensibel den oberen Teil des
Pharynx, sensorisch die Geschmacksempfindung des hinteren Zungendrittels. Bei Durchführung:
Schädigung:
• Ageusie (Verlust der Geschmackswahrnehmung) im hinteren Zungendrittel
• Fehlen des Rachenreflexes (stärkeres Herabdrücken der Zunge kann zur reflekto- • Inspektion des Gaumensegels
rischen Kontraktion des Gaumensegels führen) • Herausstrecken der Zunge
• Sensibilitätsstörungen im oberen Bereich des Pharynx • Ggf. Würgereflex durch Wattestäb-
• leichte Schluckstörung chen provozieren
N. vagus (N. X): Er versorgt u.a. die Muskulatur des Pharynx, des weichen Gau- • Dysarthrieprovokation:
mens und die Stimmbänder. Bei Schädigung:
„Liebe Lilly Lehmann“
• Das Gaumensegel wird bei Phonation („a“ sagen lassen) zur gesunden Seite
„Dritte reitende Artilleriebrigade“
hinübergezogen,
„Schuppige schleimige
• die Sprache ist nasal,
Schellfischflosse“
• Heiserkeit als Folge einer Stimmbandlähmung (N. recurrens)
N. hypoglossus (N. XII): Er versorgt u.a. motorisch die Zunge.
Bei einseitiger Parese weicht sie nach der gelähmten Seite hin ab.

Befunde/ Ageusie hint. Zungendrittel, Gaumensegel bei Phonation Heiserkeit Abweichen der Dysarthrie
Symptome: fehlender Rachenreflex, zu einer Seite hinübergezo- Zunge
Sensibilitätsstörung oberer gen, nasale Sprache
Pharynx, Schluckstörung

Hinweis Schädigung des Schädigung Schädigung Ipsilaterale Hirnstammprozesse, ALS, generalisierte SAE
auf: N. glosso- des N. vagus des Hypoglossus- (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie)
pharyngeus N. recurrens schädigung CAVE: Dysarthrie häufig mit Dysphagie
vergesellschaftet

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
8a Untersuchungen der Motorik

Kraftprüfung funktionell Reflexe Tonus

• Untersuchung auf Spastik:


Schnelles passives Bewegen der
Extremitäten
• Untersuchung auf Rigor /
Zahnradphänomen:
Langsames passives Bewegen der
Extremitäten (Aufforderung zur ak-
tiven Durchführung einer kontrala-
• Armhalteversuch: Beide Arme werden nach vorn horizontal in Supina- teralen Diadochokinesebewegung
tionsstellung ausgestreckt. Pronation (Einwärtsdrehung) und Absinken akzentuiert den ipsilateralen Rigor)
sind pathologisch. Cave: Absinken ohne Pronation weist auf eine funkti-
onelle Störung hin
• Beinhalteversuch: Das paretische Bein sinkt vorzeitig langsam zur Reflexasymmetrien beachten:
Horizontallage ab • Vergleich rechts vs. links
• Monopedales Springen: Bei latenter Parese langsamer, schwungloser, • Vergleich obere vs. untere
„verplumpt“ Extremität

Feinmotorik
• Kugelschreiber in Befunde/Symptome: Hinweis auf:
der Hand drehen • Reduzierte Feinmotorik • Parese
• Finger tapping • Reflexsteigerung • Zentrale Parese, z. B. Hemiparese, Paraparese, Tetraparese
• Isolierte Reflexsteigerung der unteren Extremität • Zervikale Myelopathie
• Reflexabschwächung • Periphere Parese
• Spastik • Zentrale Parese, z. B. Hemiparese, Paraparese, Tetraparese
• Rigor • Morbus Parkinson, Parkinsonoid

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung

8b Unterscheidung zwischen zentraler und peripherer Parese

Zentrale Parese Periphere Parese

Schädigung des 1. motorischen Neurons, Schädigung des 2. motorischen Neurons, wel-


welches sich zwischen motorischem Kortex und ches sich zwischen der Vorderhornzelle im Rücken-
dem Vorderhorn im Rückenmark befindet. mark und dem Muskel befindet
Eine Verletzung führt typischerweise zu einer Kauda-, Wurzel-, Plexus- und Nervenschädigungen
spastischen Lähmung (Hemi-, Para-, Tetraparese) Eine Verletzung führt zu einer schlaffen Lähmung.

Leitsymptome: Leitsymptome:
• Erhöhter Muskeltonus, • Reduzierte Muskelkraft,
• gesteigerte Muskeleigenreflexe, • herabgesetzter Muskeltonus,
• pathologische Reflexe • abgeschwächte bzw. erloschene Muskel,
(Pyramidenbahnzeichen), • im Verlauf Muskelatrophie.
• Störungen der Feinmotorik.

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
9a Untersuchung der Koordination (Schwindelabklärung) (1/2)

Anamnese: „Was meinen Sie mit Schwindel?“

Spezielle Koordinationsstörung:

Romberg- Unterberger FNV und FFV Seiltänzergang Lagerungsuntersuchung


Versuch mit Tretversuch (Finger-Nase- (auch als Blindgang) • Auftreten des Schwin-
offenen und Patient tritt mit und Finger- dels im Liegen beim
geschlosse- geschlossenen Fingerversuch) Drehen von einer Seite
nen Augen: Augen gleich- auf die andere
Schwank- mäßig auf einer s. Folgeseite
oder Fallnei- Stelle. Test
gung? ist positiv bei
Allgemeine
einer Abwei-
neurologische
chung von 45°
Ataxie Untersuchung
innerhalb von
• Hirnstamm, Motorik,
50 Schritten.
Sensibilität

Befunde: „4 Arten von Schwindel“


1. Präsynkopaler Schwindel: 2. Fallneigung: 3. Unsystematisch: 4. Drehschwindel (Forts. nächste Seite):
„lightheadedness“, gerichtet ungerichtet Schlecht zu beschreiben, Kurz Mittellang Lang
„blurred vision“ Neurostatus unauffällig (Minuten) (Stunden) (Tage bis Wochen)

Orthostatischer Paresen, Sarkopenie, sen- Psychogen Benigner • Vestibuläre Neuritis des N. vestibularis,
Schwindel Kleinhirn- sorische Ataxie, paroxysmaler Migräne Hirnstamm- oder Kleinhirn-
prozesse multifaktoriell Lagerungs- • Morbus prozess (bei fokal neurologi-
schwindel Meniere schen Zeichen)

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
9b Untersuchung der Koordination (Schwindelabklärung) (2/2)

Fortsetzung 4. Drehschwindel:

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Therapie: Lagerungsbehandlung nach


Ursache: Kanalolithiasis Untersuchung: Lagerung für links (ansonsten spiegelbildlich) Semont (bei betroffener linker Seite,
ansonsten spiegelbildliche Durchführung)
• Kopfdrehung rechts im Sitzen (1) 1 2
• Kopfdrehung nach rechts im Sitzen (1)
• Lagerung auf die linke Seite (2)
• Auf die linke Seite fallen lassen, bis Schwin-
• Pathologischer Befund: Nach del abgeklungen ist – ca. 3 min halten (2)
Latenz (sec) rotatorischer Nystag-
• Nach 3 min möglichst schnell zur Gegensei-
mus zum untenliegenden Ohr
3 4 te und Kopfposition 3 min halten (3)
• Habituation bei wiederholter
• Nach Abklingen des Schwindels langsam
Lagerung
aufrichten (4)
3 x tgl. jeweils 4 Durchgänge bis 2 Tage kein
Schwindel nachweisbar ist

Vestibuläre Morbus Menière Neuritis N. vestibularis


Migräne: • Klinische Trias: Schwin- • Ipsilaterale Fallneigung
• Cave auch ohne Kopf- del, Ohrdruck, Höhrmin- Schwindel • Kontralateraler rotatori-
schmerz derung scher Nystagmus
• Migräneprophylaxe • Vermuteter Pathome- • Ursache: wahrschein-
R
erwägen chanismus: Hydrops lich reaktiviertes
cochleae mit Überdruck Herpes-simplex-Virus 1
in der Gehörschnecke L
(HSV-1)
(Ursache ungeklärt) Nystagmus
Vertigo • Therapie: Kortikoid-
• Therapie: Betahistidin Tinnitus Hörminderung Gabe, Antivertiginosa
Fallneigung

Doppelbilder, Zeigeataxie und andere fokal neurologische Zeichen: Hirnstamm- oder Kleinhirnprozess – Notfall!!!

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine
neurologische Untersuchung
10 Untersuchungen der Sensibilität

• Bestreichen der Haut


(Zuordnung zu zentralen und peripheren Versorgungsgebieten)
• Bestimmung der Pallästhesie:
Stimmgabeluntersuchung am Malleolus.
Wenn die Untersuchung am Malleolus nicht möglich ist (z. B. wegen massiver Ödeme), kann
an der Protuberantia tibiae untersucht werden (Werte hier 2/8 besser)

Befunde: Hinweis auf:

• Pallästhesieminderung • Polyneuropathie – Muskeleigenreflexe müssen dann gemindert


sein
• Cave: Pallästhesieminderung mit Reflexsteigerung und Pyrami-
denbahnzeichen: V. a. Pyramidenbahnschädigung, z. B. zervikale
Myelopathie

Cave: ≤ 2/8 Pallästhesie am Malleolus bedingt Sturzgefahr im Sinne einer sensorischen Ataxie

Ries S & Schumann C, 2015 www.change-pain.de


www.change-pain.de

2015 PAI 003 66113470


www.change-pain.de