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Diagnostic et suivi de la grossesse Le diagnostic est difficile dans 1/3 des cas :

Dr. ZIANI - Belfort * Cycles menstruels irréguliers,


* DDR imprécise,
Introduction: * Pas de retour de couches,
* Grossesse débutée juste après arrêt de la contraception
- La grossesse ou gestation est l’état d’une femme orale,
enceinte, allant de la fécondation à l’accouchement. * Métrorragie 1er trimestre
- La grossesse n’est pas en soi une pathologie, mais * Pré ménopause
nécessite un suivi régulier permettant la prévention
des complications maternelles et périnatales. 2- Examen clinique:
- Des pathologies générales peuvent préexister ou - Température basale plus élevée.
survenir, ainsi que des pathologies obstétricales. - Modifications mammaires:
Le suivi de la grossesse normale est mené par une * Augmentation du volume mammaire
sage-femme, un médecin généraliste ou un * Le réseau veineux sous cutané est plus apparent sous
gynécologue-obstétricien. forme du « réseau de Haller ».
- Le nombre de consultations prénatales est de 7 : * Accentuation de la pigmentation aréolaire
un1er examen médical prénatal dans 1 les 3 premiers * Augmentation du volume des tubercules de Montgomery
mois puis une consultation mensuelle. au niveau des aréoles.
- Si une anomalie ou des facteurs de risque sont - Modifications de la vulve:
diagnostiqués, il est nécessaire si besoin d’orienter la * La vulve devient gonflée, pigmentée, des leucorrhées
patiente vers une prise en charge adaptée et le physiologiques peuvent apparaitre.
rythme de surveillance sera plus rapproché. - Modifications de l’utérus:
 Au speculum:
Diagnostic de la grossesse: * Col de couleur lilas
- La survenue d’une grossesse a sur l’organisme * La glaire cervical est épaisse peu abondante.
maternel 3 conséquences:  Au toucher vaginal couplé au palper abdominal:
* L’ovulation et la menstruation sont supprimées * Col: il n’est modifié ni dans ses dimensions ni dans sa
* Le développement de l’oeuf entraine des forme; il l’est dans sa consistance: ferme comme le nez
modifications locales de l’utérus et des seins avant la grossesse, il devient mou comme la lèvre.
* Le présence de l’oeuf entraine des modifications * Le corps:
générales de l’organisme maternel ° Le volume: L’utérus est augmenté de volume et a un
- Le diagnostic se fait lors de la 1ère consultation aspect globuleux:
Prénatale, par : . Il a la taille
Interrogatoire d’une mandarine à 6 SA
Clinique D’une orange entre 8 et 10 SA
Biologie .D’un pamplemousse à 12 SA.
échographie. . À mi chemin entre l’ombilic et le symphyse pubienne.
. Il atteint l’ombilic à 4 mois et demi.
1- Interrogatoire: ° La forme: piriforme avant la grossesse, il devient
- Aménorrhée+++ globuleux; le doigt qui suit le cul de sac latéral au lieu de
- Signes sympathiques: s’enfoncer librement, bute contre le pourtour évasé de
* Troubles digestifs: nausées vomissements trouble du l’utérus.
gout ° La consistance: le ramollissement du corps est net et
* Troubles nerveux: somnolence, irritabilité constant; les doigts vaginaux placés en avant de lui arrivent
* Gonflement général: tension mammaire, prise de poids facilement au contact des doigts abdominaux, à tel point
* Pollakiurie que le corps apparait au-dessus de cette charnière comme
Les signes sympathique sont inconstants et variables en détaché du col, c'est le signe de Hegar.
intensité et disparaissent en général au 4ème mois
3- Biologie:
Le diagnostic est facile dans 2/3 des cas : - Test urinaire: dépistage qualitatifs des métabolites de
* Cycles menstruels réguliers, l’HCG dans les urines au 36ème -37ème jour d’aménorrhée.
* Aménorrhée secondaire - Dosage sanguin des Béta HCG:
* DDR précise, * Dosage qualitatif et quantitatif
* Signes sympathiques de grossesse, * Positif dés 8 à 10 jours après l’ovulation.
* Courbe thermique avec décalage ovulatoire net et * Le taux double toutes les 48 heures le 1er mois.
plateau > 18 jours.
4- Echographie: * Antécédents chirurgicaux:
À partir de la 5ème SA, le SG (sac gestationnel) est visible . Type d’intervention.
avec une sonde endovaginale : . Anesthésie.
À la 6ème SA : l’embryon est visible, . Suites opératoires.
À la 7ème SA : l’activité cardiaque est perçue. * Antécédents gynécologiques:
Le diagnostic échographique permet d’éliminer : . Caractères des cycles.
Une Grossesse Extra-utérine (GEU) . Pathologies gynécologiques (mycoses, fibromes,
Une Grossesse Intra-utérine (GIU) non évolutive, malformations, conisation…)
Une grossesse molaire . Dernier FCV.
Permet aussi de dater la grossesse par mesure du sac . Infertilité.
gestationnel (SG) et la longueur cranio caudale. . Contraception : le type, durée.
* Antécédents obstétricaux:
Suivi de la grossesse : . nombre de grossesses.
* 7 consultations: . Pour chaque grossesse: préciser son déroulement,
La 1ère avant la fin du 1er trimestre une éventuelle complication et son issue:
1 consultation / mois à partir du 4ème mois la date, mode d’accouchements (V. basse ou césarienne),
1 consultation à terme terme de l’accouchement, avortement précoce ou tardif,
* 3 échographies. grossesse extra utérine, mole,…
. Pour chaque accouchement préciser:
 1ère consultation: Terme, Travail spontané / déclenchement , Anesthésie,
- De préférence avant 10 SA Voie d’accouchement , Délivrance / hémorragie , Enfant
- Objectifs: (sexe, poids, évolution, allaitement) , Suites de couches
* Diagnostiquer la grossesse, * Grossesse actuelle:
* Dater la grossesse par la DDR si cycles réguliers sinon par - Terme selon la DDR.
échographie de datation. - Grossesse spontanée ou induite.
* Evaluer les facteurs de risques médicaux, gynécologiques, - Notion de prise médicamenteuse.
et obstétricaux afin de mettre en place, si nécessaire, des - Signes sympathiques de la grossesse.
mesures préventives. - Notion de douleurs ou de métrorragies.
* Diagnostiquer les anomalies obstétricales immédiates.
Diagnostiquer les pathologies chroniques (HTA, diabète…). Examen clinique:
* Réaliser un examen clinique général et gynécologique. - Examen général :
* Demander les examens complémentaires obligatoires et * Taille, poids, prise de la TA
ceux adaptés a une pathologie reconnue. * coloration cutanéo-muqueuse.
* Donner l’information sur la trisomie 21 pour le foetus. * Auscultation cardio-respiratoire.
* Etablir le calendrier de surveillance de grossesse. * Examen de la thyroïde.
* Examen mammaire.
Interrogatoire: doit être complet et transcrit sur un * Examen de l’abdomen: cicatrices, foie, ..
dossier obstétrical * Examen des membres inférieurs; varices, oedèmes
* Identification de la patiente ; - Examen gynécologique
* Situation professionnelle et conditions de travail ; •Examen périnéal
* groupe Rh . les organes génitaux externes sont oedematiés et hyper-
* Conditions socioéconomiques de la patiente ; pigmentés.
* Renseignements concernant le père: âge, profession, . Recherche de lésions cutanéo-muqueuses : (condylomes,
origine, état de sante, groupe Rh vésicules, des cicatrices et une pathologie veineuse).
* Antécédents familiaux des 2 parents: . Hémorroïdes.
. Gémellité . Notion de consanguinité •Examen sous spéculum:
. Maladies héréditaires . Diabète . État muqueuse vaginale, Leucorrhées, aspect du col
. Maladie génétiques . HTA …. . ± FCV
* Antécédents médicaux de la patiente: •Toucher vaginal couplé au palper abdominal :
. Taille. . Tonicité périnéale
. Poids avant la grossesse. . Cavité vaginale
. Pathologie générale suspectée ou existante: HTA, . Volume utérin
Diabète, Asthme, Anémie, … . Col: Position, longueur, ouverture, consistance.
. Allergies .
. Antécédents de transfusion.
Examens paracliniques: Consultation du 9ème mois:
- Examens à prescrire systématiquement: En complément de l’examen clinique réalisé lors des
o Bandelette urinaire: Glycosurie et protéinurie consultations intermédiaires, la consultation du 9ème mois
o Sérologies Toxoplasmose, Rubéole et Syphilis permet d’apprécier le pronostic obstétrical c-à-d le mode
o Groupe sanguin (ABO, phénotypes, rhésus complet et d’accouchement.
Kell) - Examen du bassin obstétrical
o Recherche d’agglutinines irrégulières, - Toucher vaginal permettant d’apprécier le col et le type
o NFS, Glycémie, Urée, TP. de présentation
- Examens à proposer systématiquement: - Une consultation de pré anesthésie est réalisée si elle n’a
o Échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) pas été faite au 8ème mois
o Sérologie VIH 1 et 2 - Demander obligatoirement une bandelette urinaire et
- Examens à prescrire éventuellement: sérologie toxoplasmose en cas de négativité des
o Examen cytobactériologique des urines (ECBU) 1ers résultats.
o Frottis cervical de dépistage s’il date de plus de 2 à 3 ans.
 Autres consultations: Suivi échographique classique d’une une grossesse
permettent l’appréciation continue du niveau de risque; normale:
elle se fait 1 fois par mois. - Calendrier échographique :
Interrogatoire * Echographie du 1er trimestre : 11-14SA
Examen clinique * Echographie du 2ème trimestre : 20-24 SA
Examens paracliniques * Echographie du 3ème trimestre : 30-34 SA
Interrogatoire : . Si les cycles sont réguliers, c’est la DDR qui détermine de
- Apprécier les MAF début de grossesse.
- Rechercher des CU, une Pertes LA, des Métrorragies . Si les cycles sont irréguliers, une échographie de datation
- Signes fonctionnels urinaires avant 11 SA est nécessaire et ceci par la mesure de la
- Signes fonctionnels d’HTA. longueur cranio caudale.
Examen clinique:
- Prise de poids, de la TA ** Echographie du 1er trimestre:
- Recherche d’oedèmes des membres inférieurs Objectifs:
- Mesure de la hauteur utérine - Compter le nombre d’embryons
- Palpation de l’utérus - Localiser l’embryon
- Auscultation des bruits cardiaques foetaux - Evaluer la vitalité
- Apprécier le type de présentation au 8 ème mois - Faire une biométrie par la mesure de la longueur cranio
- Toucher vaginal caudale permettant de préciser la date de début de
Mesure de la hauteur utérine: grossesse
-Entre 16 et 32 SA : règle des 4 - En cas de grossesse multiple, apprécier la chorionicité et
4 x terme en mois l’amniocité
nbre SA – 4cm - Etude morphologique de l’embryon
-Après 32 SA: 4 x terme en mois-2 cm - Mesure de la clarté nucale
Examens paracliniques: - Etudier les annexes maternelles
- Examens à prescrire systématiquement:
o Glycosurie et protéinurie ** Echographie du 2ème trimestre:
o 2ème détermination (si non faite avant)du groupe sanguin. - Permet de faire une étude morphologique complète du
o RAI : si Rhésus D négatif et aux femmes avec un passé foetus
transfusionnel. - Mesure des biométries (BIP,CC, PA, LF).
o Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du - Etude de la vitalité.
résultat précédent - Etude des annexes foetales: Position du placenta,
o Sérologie rubéole si 1er résultat négatif jusqu’à 18 SA. quantité du liquide amniotique.
o Recherche de l’antigène HBs et NFS au 6ème mois.
o D’autres bilan en fonction des cas. **Echographie du 3ème trimestre:
- Examens à proposer systématiquement - Position du foetus, sa vitalité
o 2ème échographie (entre 20 et 24 SA) - Estimation du poids foetal par mesure des biométries
o 3ème échographie (entre 30 et 34 SA) - Etude morphologique: difficile
- Examens à demander éventuellement : - Etude des annexes fœtales
o Dépistage d’infections urinaires asymptomatiques à la
bandelette urinaire