SOLIDARITÄTSFONDS

Antrag auf Gewährung einer einmaligen Hilfe in besonderen sozialen Lagen

LAND
OBERÖSTERREICH

SGD-So/E-1
Amt der Oö. Landesregierung
Direktion Soziales und Gesundheit
Abteilung Soziales
Bahnhofplatz 1
4021 Linz
Eingangsstempel

Zutreffendes ankreuzen!
Gewünschten Referenten bitte ankreuzen!
LH Mag. Thomas Stelzer
LH-Stv. Dr. Manfred Haimbuchner
Landesrätin Birgit Gerstorfer
Landesrat Rudolf Anschober
HINWEIS: EINE ZUWENDUNG IST NUR VON EINEM REFERENTEN MÖGLICH. Im Zeitraum von 12 Monaten kann
ohne maßgebliche Änderung der sozialen Lage nur ein Unterstützungsansuchen gestellt werden.

Hilfesuchende/r (in BLOCKSCHRIFT ausfüllen)

Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________

Vorname ________________________________________________ Titel __________________

Geschlecht männlich weiblich

Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)

Staatsbürgerschaft

Familienstand ledig verheiratet verwitwet

getrennt lebend Lebensgemeinschaft geschieden seit _________________

Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________

Straße ________________________________________________________ Nr. _____________

Telefon _______________________________________________________________________

E-Mail ________________________________________________________________________

Beruf (Tätigkeit)

Bankverbindung Bankinstitut ____________________________________________________________________

Kontoinhaber/in ________________________________________________________________

IBAN _________________________________________________________________________

BIC __________________________________________________________________________
Die IBAN ist die internationale Darstellung von Kontonummer und Bank (in Österreich 20-stellig mit AT beginnend). Der BIC ist eine
international standardisierte Bankleitzahl (8- oder 11-stellig). Die Angabe des BIC ist bei einer österreichischen IBAN nicht erforderlich.

Ehegattin/-gatte, Lebensgefährtin/-gefährte
Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________

Vorname ________________________________________________ Titel __________________

Geschlecht männlich weiblich

Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)

Staatsbürgerschaft

Beruf (Tätigkeit)
Seite 1 von 7 Stand: Juni 2018
Kinder
Familien- und Vorname Sozialversicherungsnummer Beruf (Tätigkeit) im gemeinsamen
Haushalt

1. Ja Nein

2. Ja Nein

3. Ja Nein

4. Ja Nein

5. Ja Nein

6. Ja Nein

7. Ja Nein

Sonstige im gemeinsamen Haushalt lebende Personen (Mitbewohner)

Verwandschafts-
Familien-/Nach- und Vorname Sozialversicherungsnummer Beruf (Tätigkeit) verhältnis zum/zur
Antragsteller/in

Einkommen des/der Hilfesuchenden sowie aller mit dem/der Hilfesuchenden im

gemeinsamen Haushalt lebenden Personen

Name der Person Art des Einkommens* Höhe des monatlichen

Einkommens (netto)

Hilfesuchende/r

_________________ Euro

_________________ Euro

_________________ Euro

_________________ Euro

_________________ Euro

_________________ Euro

* Lohn, Gehalt, Arbeitslosenunterstützung, Alimente, Notstandshilfe, Unterhalt, Krankengeld, Bedarfsorientierte Mindestsicherung

(vormals Sozialhilfe), Lehrlingsentschädigung, Invaliditäts-, Witwen-, Waisenpension, Mieteinnahmen, Leibrente, Opferrente, Sach-
bezüge, Wochengeld, Rehageld, Familienbeihilfe, Kinderbetreuungsgeld und sonstige Einkünfte

Einkommen ist durch Vorlage entsprechender Nachweise zu belegen!

(Monats-Lohnzettel, AMS-Bezugsbestätigung, Kinderbetreuungsgeld- bzw. Krankengeldbestätigung, etc.)

Wohnbeihilfe Ja in welcher Höhe monatlich _______________________ Euro Nein

Pflegegeld Ja Stufe ________ Nein

Erhalten Sie Versicherungs- Ja in welcher Höhe monatlich _______________________ Euro Nein
leistungen bzw. besteht ein
Anspruch darauf (z.B. Unfallrente) von welcher Versicherung ________________________________________________________

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Wohnverhältnisse des/der Hilfesuchenden
Ich bin Hauptmieter/in wohne im eigenen Haus
Untermieter/in in der eigenen Wohnung
Mitbewohner/in bei meinen Eltern
ohne Unterkunft Wohnrecht
____________________________________

Größe der Wohnung ca. ____________ m²

Auto Ja Nein

Genaue Bezeichnung Type ______________________________ Baujahr ________ gekauft im Jahre ________

Type ______________________________ Baujahr ________ gekauft im Jahre ________

Haus-(Wohnungs-) und Grundbesitz Ja Nein

Art ___________________________________________________ Wohnfläche in m2 ___________________________________

Grundausmaß _________________________________________ Einheitswert _______________________________________

Sonstiges Vermögen Ja Nein

Art des Vermögens (Sparguthaben, Wertpapiere, ...) ________________________________________________________________

Betrag ___________________________ Euro

Belastungen (ausgenommen Darlehen bzw. Kredite)

z.B. Miete, Betriebskosten, Strom, Gas, Alimente, Kindergarten, sonstige Rechnungen

Art der Belastung (angeschaffter Gegenstand)

Angaben sind durch entsprechende monatlich
Betrag oder einmalig
Nachweise zu belegen (siehe Anlage)

Miete Euro

Strom Euro

Heizung Euro

Weitere (Art) Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Ich befinde mich infolge besonderer persönlicher Verhältnisse

besonderer familiärer Verhältnisse
besonderer wirtschaftlicher Verhältnisse
außergewöhnlicher Verhältnisse
in einer besonderen Lage und begründe wie folgt (falls umfangreichere Begründung erforderlich, bitte Beiblatt verwenden)

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 Wurde bei anderen Stellen für diesen Zweck ebenfalls um Gewährung einer Unterstützung angesucht?

Ja Nein Wenn ja, bei welchen

Ist die Ursache der derzeitigen Notsituation (erforderlichen

Investition) auf ein Fremdverschulden zurückzuführen? Ja Nein

Wenn ja, wurde Ersatzanspruch gestellt bzw. werden/

wurden bereits diesbezügliche Leistungen erbracht? Ja Nein

Gegebenenfalls gegenüber wem bzw. von wem

In welcher Höhe Euro

Erläuterungen:
Das Land Oberösterreich kann gemäß § 22 Oö. BMSG über Ansuchen bei Vorliegen einer besonderen sozialen Lage (z.
B. Delogierung, außergewöhnliche finanzielle Belastung, Auftreten einer Notsituation o. ä.) und soweit Budgetmittel vor-
handen sind, eine einmalige Hilfe gewähren.
Ein Rechtsanspruch darauf besteht jedoch nicht.

Ich (Wir) nehme(n) weiters zur Kenntniss, dass die Weiterleitung der angegebenen Daten an die Rechnungshöfe, die
zuständigen Landesstellen, Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes und karitativ tätige Vereine eine
wesentliche Vorraussetzung für die Gewährung einer einmaligen Hilfe in besonderen sozialen Lagen ist.

Förderungserklärung:
1. Ich (Wir) nehme(n) zur Kenntnis, dass (uns) mir eine auf Grund dieses Ansuchens gewährte Unterstützung nach Maß-
gabe der bestehenden „Allgemeinen Richtlinien für Förderungen aus Landesmitteln“ gewährt wird, mir (uns) die För-
derungsrichtlinien, verlautbart in der Amtlichen Linzer Zeitung vom 10. Jänner 2008, Folge 1/2008, in der Fassung der
2. Änderung, FinD-2015-183400/78, verlautbart in der Amtlichen Linzer Zeitung vom 4. Juni 2018, Folge 12/2018,
bekannt sind und ich (wir) diese vorbehaltslos und für mich (uns) verbindlich anerkenne(n).
2. Ich (Wir) nehme(n) zur Kenntnis, dass das Amt der Oö. Landesregierung Angaben über mich (uns) und sonstige im
Antrag genannte Personen, soweit diese zur Erledigung des von mir (uns) gestellten Ansuchens um einmalige Hilfe
des Landes Oberösterreich eine wesentliche Voraussetzung bilden, bei den jeweils zuständigen Stellen und Personen,
Behörden, Ämtern, Körperschaften des öffentliche Rechtes, Organisationen, Instituten, karitativen Vereinen, Kranken-
anstalten, Ärzten, Dienstgebern und sonstigen Personen einholt.
Ich nehme zur Kenntnis, dass finanzielle Unterstützungen auch an Dritte (Vermieter, Stromlieferant etc.) ausgezahlt
oder in Form von Kostenübernahmeerklärungen abgegeben werden können.
Ich (Wir) nehme(n) weiters zur Kenntnis, dass die Weiterleitung der angegebenen Daten an die Rechnungshöfe, die
zuständigen Landesstellen, Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes und karitativ tätige Vereine
eine wesentliche Vorraussetzung für die Gewährung einer einmaligen Hilfe in besonderen sozialen Lagen ist.
3. Ich (Wir) erkläre(n) ferner, dass mir (uns) für den vorbezeichneten Verwendungszweck bisher keine Förderung des
Landes Oberösterreich gewährt wurde und dass ich (wir) außer bei den im Antrag angeführten Stellen bei keiner wei-
teren Stelle um eine Förderung angesucht habe(n).
4. Ich (Wir) übernehme(n) die unwiderrufliche und unbedingte Verpflichtung,
a) den Förderungsbetrag im Rahmen der eingesetzten Gesamtmittel nach ökonomischen Gesichtspunkten zum wid-
mungsgemäßen Zweck zu verwenden;
b) über die widmungsgemäße Verwendung des Förderungsbetrages fristgerecht zu berichten, zum Zwecke der Über-
prüfung den hiezu beauftragten Landesorganen Einsicht in die Bücher, Belege und Aufzeichnungen zu gewähren
und alle verlangten Auskünfte wahrheitsgemäß zu erteilen;
c) über Verlangen den Nachweis über die widmungsgemäße Verwendung des Förderungsbetrages in der vom Land
Oberösterreich gewünschten Form zu erbringen;
d) bei wissentlich unrichtigen Angaben, im Falle widmungswidriger Verwendung des Förderungsbetrages, bei Nichter-
füllung bzw. Nichteinhaltung von bei Gewährung der Förderung erteilten Auflagen oder Bedingungen bzw. vom För-
derungswerber übernommenen Verpflichtungen oder bei Nichteinhaltung der Verpflichtungen gemäß lit. a bis c, den
erhaltenen Förderungsbetrag samt Zinsen in der Höhe von 6% über dem jeweils geltenden Basiszinssatz (§ 1 Abs.
1 1. Euro-Justiz-Begleitgesetz, BGBl. I Nr. 125/1998) pro Jahr ab dem Tag der Flüssigmachung binnen einer vom
Amt der Oö. Landesregierung festgesetzten Frist zurückzuzahlen und die Feststellung der Rückzahlungspflicht
bedingungslos anzuerkennen.
5. Ich (Wir) verpflichte(n) mich (uns) für den Fall bewusst unwahrer Angaben oder bewusst verschwiegener maßgeben-
den Tatsachen zur Rückzahlung der Leistung.

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Hinweis nach der EU Datenschutz-Grundverordnung:
Ich erkläre, dass ich die datenschutzrechtlichen Informationen des § 9 der Allgemeinen Richtlinien für Förderungen
aus Landesmitteln zur Kenntnis genommen habe.

Datenschutzbeauftragte für das Amt der Oö. Landesregierung:

KPMG Security Services GmbH
Adresse: Kudlichstraße 41, 4020 Linz
E-Mail: DSBA-LandOOE@kpmg.at
Telefon: +(43) 732 6938 2610

_________________________________________ _____________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in

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Nachweis über aufgenommene Kredite oder Darlehen
DIE ANGABEN SIND DURCH ENTSPRECHENDE BANKBESTÄTIGUNGEN BZW. BESTÄTIGUNGEN DES KREDITGEBERS ZU BELEGEN.
Auf Verlangen sind Anschaffungen, die im Kreditwege finanziert wurden, durch entsprechende Rechnungsbelege nachzuweisen.
Erläuterung: falls kein Kredit bzw. Darlehen aufgenommen wurde, ist zumindest „kein“ einzutragen.

a) Kreditgeber Höhe der derzeit monatlich zu

Zweck der Laufzeit anfängliche aushaftenden leistende
b) IBAN Kreditaufnahme von – bis Kredithöhe Kreditschuld Rückzahlung

a) ___________________________

b) ___________________________

a) ___________________________

b) ___________________________

a) ___________________________

b) ___________________________

a) ___________________________

b) ___________________________

a) ___________________________

b) ___________________________

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Erforderliche Unterlagen:
Bitte übermitteln Sie keine Originalunterlagen, da diese nach elektronischer Erfassung nicht retourniert werden können.
1. Einkommensnachweis von Ihnen und allen im gemeinsamen Haushalt befindlichen Personen (AMS-Bezugsbestäti-
gung, Monats-Lohnzettel, Kinderbetreuungsgeld, Alimente, Unterhalt, Pensionsabschnitt, etc.)
2. Mietbestätigung (Mietvertrag, Zahlungsbeleg)
3. Höhe der Wohnbeihilfe (Land OÖ, Finanzamt, usw.)
4. Belege über allfälligen Schuldenstand – Höhe der monatlichen Rückzahlungen (Darlehensvertrag, Schuldschein,
Kreditvertrag, Leasingvertrag, Kontoauszüge)
5. Belege über sonstige Aufwendungen (Strom, Heizung, Versicherungen, Alimente, Gemeindeabgaben, etc.)
6. Belege bzw. Rechnungen, die im Zusammenhang mit Ihrer derzeitigen finanziellen Notlage stehen.
7. Verfügen Sie über ein Wohnrecht, so ist der Übergabe- bzw. Wohnrechtsvertrag beizulegen.

HINWEIS:
Eine Bearbeitung ist nur dann möglich, wenn alle erforderlichen Unterlagen (in Kopie) angeschlossen sind.

Rückfragen:
Direktion Soziales und Gesundheit
Familienname A, B, C, D, E
Familienname F, G, H, I, J
Familienname K, L, M
Familienname N, O, P, Q, R, W
Familienname S, T, U, V, X, Y, Z
Fax: (+43 732) 77 20-21 56 19;
E-Mail: so.post@ooe.gv.at
Parteienverkehr: 8 –12 Uhr
(SGD), Abteilung Soziales (So)
Tel. (+43 732) 77 20 - 152 18
Tel. (+43 732) 77 20 - 154 64
Tel. (+43 732) 77 20 - 157 48
Tel. (+43 732) 77 20 - 152 37
Tel. (+43 732) 77 20 - 149 31

Nähere Informationen und die Allgemeinen Förderungsrichtlinien des Landes Oberösterreich finden Sie unter: www.land-oberoesterreich.gv.at

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 Beiblatt zu SGD-So/E-1

Antragsteller/in (in Blockbuchstaben): ______________________________________

Geburtsdatum: _____________________

Wir weisen darauf hin, dass aufgrund der EU Datenschutz-Grundverordnung der

Antrag nur mit Unterschrift aller mit dem/der Antragsteller/in gemeinsam im Haus-
halt gemeldeten volljährigen Personen (unabhängig ob Neben- oder Hauptwohn-
sitz) bearbeitet werden kann.

Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass meine Daten (Name, Sozialversicherungsnummer, Beruf, Adresse, Verwandtschaftsverhältnis zum
Antragsteller) zum Zweck der Bearbeitung des Antrages auf Gewährung einer einmaligen Hilfe gem. § 22 Oö. Mindest-
sicherungsgesetz vom Amt der Oö. Landesregierung verarbeitet werden.

Widerruf: Diese Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen beim Amt der Oö. Landesregierung, Abteilung
Soziales, Bahnhofplatz 1, 4021 Linz, Tel.: +43 732 7720 - 152 21 oder per E-Mail an so.post@ooe.gv.at widerrufen wer-
den. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.

Daten werden zur Prüfung der Richtigkeit an folgende Empfänger übermittelt, soweit diese zur Erledigung des vom
Antragsteller / von der Antragstellerin gestellten Ansuchens um Gewährung einer einmaligen Hilfe notwendig sind:
Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes, Organisationen, Institute, karitative Vereine, Krankenanstal-
ten, Ärzten und Dienstgeber.

Ich nehme die beigefügten „Allgemeine Informationen gemäß Art. 13 f und Art. 21 Datenschutz-Grundverordnung“ zur
Kenntnis. Diese sind auch abrufbar unter:
www.land-oberoesterreich.gv.at/datenschutz.htm

Datum Name in Blockbuchstaben Unterschrift

 Beiblatt 2 zu SGD-So/E-1

Antragsteller/in (in Blockbuchstaben): ______________________________________

Geburtsdatum: _____________________

Wir weisen darauf hin, dass aufgrund der EU Datenschutz-Grundverordnung der

Antrag nur mit Unterschrift des Vermieters/der Vermieterin des Antragstellers/der
Antragstellerin bearbeitet werden kann.

Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass meine Daten (Name und Bankverbindung des Vermieters / der Vermieterin) zum Zweck der Bearbei-
tung des Antrages auf Gewährung einer einmaligen Hilfe gem. § 22 Oö. Mindestsicherungsgesetz vom Amt der Oö. Lan-
desregierung verarbeitet werden.
Die/der VermieterIn nehme(n) zur Kenntnis, dass die für eine Förderung des Mietrückstandes von
________________________ (Name AntragstellerIn) notwendigen Daten des/der VermieterIn, in der Abteilung Soziales
beim Amt der Oö. Landesregierung gespeichert und für diese Zwecke verwendet werden.

Widerruf: Diese Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen beim Amt der Oö. Landesregierung, Abteilung
Soziales, Bahnhofplatz 1, 4021 Linz, Tel.: +43 732 7720 - 152 21 oder per E-Mail an so.post@ooe.gv.at widerrufen wer-
den. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.

Daten werden zur Prüfung der Richtigkeit an folgende Empfänger übermittelt, soweit diese zur Erledigung des vom
Antragsteller / von der Antragstellerin gestellten Ansuchens um Gewährung einer einmaligen Hilfe notwendig sind:
Behörden, Ämter, Körperschaften des öffentlichen Rechtes, Organisationen, Institute, karitative Vereine, Krankenanstal-
ten, Ärzten und Dienstgeber.

Ich nehme die beigefügten „Allgemeine Informationen gemäß Art. 13 f und Art. 21 Datenschutz-Grundverordnung“ zur
Kenntnis. Diese sind auch abrufbar unter:
www.land-oberoesterreich.gv.at/datenschutz.htm

Datum Name in Blockbuchstaben Unterschrift