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Psiquiatría
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Juan Manuel Sauceda García
Definiciones
Los trastornos disruptivos de la conducta son más comunes en hombres que en mujeres y
tienden a surgir en la niñez o la adolescencia (es muy raro que el TND o el TD surjan en la
edad adulta). La prevalencia del TND varía entre 1 y 11 %, con un promedio de 3.3 %. La
prevalencia del TD va de 2 a más de 10 %, con una mediana de 4 %. El TND más
frecuentemente aparece en la niñez temprana, a los 3 años de edad (pero típicamente se
nota a los 8 años) y su prevalencia en hombres y mujeres disminuye a partir de los 12 años.
El TD se desarrolla a partir de la niñez media o la adolescencia.2
Etiología
Hay múltiples factores de riesgo que al inicio parecen contribuir e influyen en el curso de los
trastornos disruptivos de la conducta y representan la interacción crítica de individuos
vulnerables con el ambiente que los rodea.
Aunque estos trastornos ocurren en familias, el ambiente compartido ejerce una influencia
proporcionalmente más grande que los genes compartidos. Los estudios en gemelos han
mostrado una elevada concordancia en pares de gemelos monocigotos, pero también en
pares de gemelos dicigotos. Y en estudios de adopción la influencia de padres biológicos es
menor que la de los padres adoptivos.
En el estudio de Dunedin se encontró una interacción interesante de genes y ambiente pues
niños con una variante particular del gen de monoxidasa A tienen un riesgo aumentado de
desarrollar comportamiento antisocial, pero solamente si reciben una crianza relativamente
pobre,1 rasgos de temperamento difícil y síntomas de conducta disruptiva se imbrican
significativamente. Un estudio de jóvenes adoptados en riesgo elevado sugiere que los
síntomas de TND en varones adolescentes pueden estar ligados a factores genéticos que
conducen a una personalidad antisocial.7
Es necesario comprender los múltiples elementos etiológicos en estos trastornos
heterogéneos al hacer la planeación del tratamiento. Actualmente se considera que hay una
interacción entre factores socioeconómicos, culturales, de dinámica familiar,
temperamentales, genéticos, neurobiológicos y psiquiátricos para explicar su desarrollo,
persistencia y transmisión de una generación a la siguiente.
Entre los factores neurobiológicos se encuentran baja actividad autonómica (observada en la
baja frecuencia cardiaca en reposo), exposición intrauterina al alcohol, complicaciones en el
nacimiento y bajo peso al nacer, lesiones cerebrales debidas a accidentes o abuso. En cuanto
al temperamento, se sabe que los niños de temperamento difícil (poca adaptabilidad al
cambio, resistencia a la disciplina parental, nivel de actividad intenso) tienen cierta
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predisposición a experimentar estos trastornos. Eso ocurre también en menores con otros
problemas psiquiátricos como el trastorno de estrés postraumático, trastornos de la
comunicación, psicosis y paranoia.
Sin embargo, las características de la crianza son lo que más influye en la generación de los
trastornos disruptivos de la conducta, como familia numerosa, madre joven, padre ausente o
alcohólico, conflicto entre los padres, progenitor deprimido, irritable, con abuso de drogas o
psicótico; deficiencia en la supervisión parental y en la implantación de límites, disciplina
severa, inconsistente, impredecible, rechazo, abandono o negligencia de parte de los padres,
abuso físico o sexual; ejemplos ambientales de impulsividad, agresividad o conducta
antisocial, que el niño haya vivido sus primeros años fuera de su hogar. También influyen
problemas sociales como pobreza y desventajas culturales, vecindario con delincuencia,
rechazo de sus pares, asociación con pares antisociales, pubertad prematura (sólo en las
niñas).8
Hay características psicológicas comunes en los menores con TD como déficit de atención,
baja tolerancia a la frustración, impulsividad, temeridad. Trastornos del aprendizaje,
especialmente en la lectura, humor negativo, irritabilidad, enojo volátil y baja autoestima;
cogniciones deficientes (falta de conexión entre eventos previos y consecuencias, limitada
capacidad para generar alternativas para resolver problemas, distorsiones en la conciencia de
tamaño y del tiempo). Déficit emocional, es decir, minimización del miedo y la tristeza,
exageración del enojo, falta de empatía, ausencia de sentimientos de culpa. Relaciones
interpersonales deterioradas: suspicacia con distorsiones cognitivas, prejuicios, atribución
equivocada de acciones hostiles en los otros, preferencia por soluciones no verbales,
agresivas, orientadas a la acción en la solución de problemas. Falta de compasión.2,8
Es común encontrar patrones disfuncionales de interacción entre padres e hijo con TD o TND,
el comportamiento disruptivo del niño escala si encuentra que esto le ayuda a obtener más
atención, le evita satisfacer demandas incómodas y le permite salirse con la suya. Si sus
padres responden de manera que recompensan sus conductas disruptivas, si no promueven
comportamientos prosociales y fallan en alentar comportamientos aceptables, ellos entrenan
a su hijo para comportarse de manera antisocial. Las intervenciones para romper estos ciclos
han probado ser efectivas.9
Los diversos factores de riesgo tienen un efecto acumulativo, sin embargo, la mayor parte de
los niños que los experimentan no desarrollan trastornos disruptivos. El divorcio no parece ser
un factor de riesgo mayor, la discordia familiar más que la separación parece mediar el riesgo
de TD. Los factores protectores no están del todo bien entendidos, pero un temperamento
fácil o inhibido, áreas de competencia, supervisión adecuada en el hogar o buena relación con
uno de los padres u otro adulto puede reducir el riesgo de desarrollar el TD. La asociación con
pares no delincuentes y asistir a una escuela con ambiente positivo también ofrecen alguna
protección. Otros mecanismos psicosociales contribuyen específicamente al desarrollo del
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TND:8
1. Los padres utilizan métodos inconsistentes para implantar límites, estructura y disciplina
2. Los niños se identifican con un padre terco e impulsivo que actúa como modelo para
interacciones oposicionistas y desafiantes con otras personas
3. Los padres carecen de suficiente tiempo y energía emocional para el niño
Los problemas maritales son comunes en padres de niños con TND, pero es difícil distinguir
causa y efecto en la crianza de sus hijos.
Diagnóstico
Trastorno disocial
Existe un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los
derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se
manifiesta con la presencia de por lo menos tres de los 15 criterios siguientes:
Agresión a personas y animales:
1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros
4. Ha ejercido crueldad física contra personas
5. Ha ejercido crueldad física contra animales
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (robo, extorsión, etc.)
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Destrucción de la propiedad:
8. Ha prendido fuego con la intención de provocar daños
9. Ha destruido la propiedad de alguien
Engaño o robo:
10. Ha invadido la casa o automóvil de alguien
11. A menudo miente para obtener objetos o favores o para evitar obligaciones.
12. Ha robado objetos de valor sin enfrentarse a la víctima
Incumplimiento grave de las normas
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres (empezando antes de los
13 años)
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso
15. A menudo falta a la escuela (empezando antes de los 13 años)
Es conveniente especificar si tiene emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o
culpabilidad, insensibilidad o carencia de empatía, despreocupación por su rendimiento,
afecto superficial o deficiente. Hay grados de severidad que se clasifican en: leve (pocos o
ningún problema de conducta aparte de los necesarios para hacer el diagnóstico); moderado
(gravedad intermedia, por ejemplo, robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo); y
grave (existen muchos problemas además de los necesarios para el diagnóstico, o dichos
problemas provocan un daño considerable a los demás).
Existen dos subtipos de TD basados en la edad de principio del trastorno: TD de inicio en la
niñez y TD de inicio en la adolescencia.2 Cuando el inicio ocurre en la niñez los individuos
generalmente son varones, muestran agresividad física hacia otros, tienen relaciones
trastornadas con sus pares, pueden haber tenido previamente TND y presentan síntomas que
reúnen los criterios completos del TD antes de la pubertad; muchos también presentan TDAH
u otras dificultades del neurodesarrollo. Los individuos con este subtipo de inicio en la niñez
tienen más posibilidades de tener TD persistente en la edad adulta que aquellos con el
subtipo de inicio en la adolescencia.
Quienes inician el TD en la adolescencia muestran menos comportamiento agresivo y tienden
a asociarse más con pares, su TD tiende a no persistir en la edad adulta. La proporción de
hombre y mujeres es más balanceada que en la niñez.
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Hay ciertos datos neurobiológicos relacionados con los trastornos disruptivos del
comportamiento. Estudios de neuroimagenología a base de resonancia magnética mostraron
que los menores con TD tenían sustancia gris disminuida en estructuras cerebrales límbicas y
en la ínsula bilateral anterior y la amígdala izquierda en comparación con sujetos sanos. Un
estudio que investigó diferencias cerebrales estructurales también encontró disminución de la
sustancia gris en la corteza temporal bilateral, occipital y en la amígdala izquierda.
Estudios de neurotransmisores en niños con TD sugieren que hay bajos niveles de dopamina
beta hidroxilasa en plasma (una enzima que convierte la dopamina en norepinefrina) lo que
condujo a la hipótesis de que hay un funcionamiento noradrenérgico disminuido en el TD.
Otros estudios en menores delincuentes encontraron niveles elevados de serotonina en
sangre, la evidencia indica que niveles elevados de serotonina correlacionan inversamente
con niveles de 5‑HIAA en el líquido cefalorraquídeo y que estos niveles correlacionan con
agresividad y violencia.10,11
Un estudio electroencefalográfico reveló que niños agresivos tenían mayor actividad cerebral
derecha que niños no agresivos. Existe la hipótesis de que la actividad frontal en reposo
refleja la capacidad de regular las emociones. Los varones tendían a mostrar menor
inteligencia emocional que las mujeres y mayor comportamiento agresivo.11
Hay varias escalas de evaluación que ayudan a distinguir comportamientos disruptivos
anormales, según niveles de desarrollo, entre los más empleados están la escala Vanderbilt y
la Child Behavior Checklist.12
Comorbilidad
El TND es un precursor frecuente de TD, especialmente entre menores con inicio del TD en la
niñez, en ambos trastornos la comorbilidad más común es el TDAH. Los niños con TDAH
muchas veces son desobedientes debido a su inatención y tendencia a los olvidos, de manera
que la diferenciación con el TND puede ser difícil. La presencia de estos dos trastornos
implica también un riesgo elevado de desarrollar un trastorno de ansiedad y, con menor
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Es común que haya trastornos neurológicos o psiquiátricos asociados al TD. El TDAH ocurre
por lo menos en la mitad de niños con TD. Otros posibles problemas comórbidos son trastorno
de estrés postraumático, trastornos disociativos y sobre todo trastornos del aprendizaje
(especialmente dislexia y trastorno de lenguaje de tipo expresivo).
Diagnóstico diferencial
Aunque estas conductas pueden ser normales a los 2-3 años de edad o en la adolescencia, el
criterio de una duración de seis meses o más para establecer el diagnóstico de TND excluye
que este fenómeno sea propio de un desarrollo normal. Algunos niños simplemente son
temporalmente necios pero carecen del patrón de sintomatología más severo característico
del TND.
En el TND los comportamientos conflictivos son menos severos que en el TD y no incluyen
agresiones hacia individuos o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de engaños y
robos, sin embargo, ambos trastornos pueden coexistir en el mismo individuo.
Respecto a la diferenciación del TD con otros problemas, en el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad no se violan los derechos de los demás, aunque ambos trastornos
pueden estar presentes en el mismo paciente. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos
depresivos y bipolares, los individuos con TD muestran niveles sustanciales de conductas
agresivas o no agresivas durante periodos donde no hay trastornos del humor, también es
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posible que ambos trastornos concurran. En el trastorno explosivo intermitente las agresiones
son impulsivas y no premeditadas, y no pretenden la obtención de objetos tangibles (como
dinero, poder o intimidación).8
Evolución y pronóstico
La edad típica de inicio del TND parece ser alrededor de los seis años, cuando la mayor parte
de los niños han superado las conductas oposicionistas normales. Los niños con TND poseen
un riesgo significativo para continuar con conductas disruptivas. En niños preescolares la
presencia de TND predice un TDAH posterior y algunos niños desarrollan TD (44 %).16
Los factores de riesgo para la progresión de TND a TD incluyen pobreza y factores parentales
como que la madre haya sido muy joven cuando nació su primer hijo y padres que abusan de
drogas, disciplinan al niño inconsistentemente y los supervisan de forma inadecuada.
Factores de riesgo en el niño son bajo CI, peleas físicas y resistencia a la disciplina parental.
La evolución positiva se observa cuando hay menor severidad del TD, menos síntomas de
TDAH, cociente de inteligencia verbal elevado, mejor nivel socioeconómico de la familia y
padres biológicos no antisociales.19 A pesar del alto riesgo que implica la presencia de
síntomas psiquiátricos mayores, abuso de sustancias, deterioro funcional y encarcelamiento,
muchos menores con TD alcanzan una adaptación favorable en la edad adulta. Habilidades
sociales, experiencias más positivas con pares e inicio en la adolescencia predicen una mejor
evolución a largo plazo.2
Las niñas con trastornos disruptivos del comportamiento presentan niveles más elevados de
trastornos psiquiátricos que los varones. Todos los adultos con personalidad antisocial tienen
antecedentes de TD, pero sólo 40 % de jóvenes con TD llegarán a ser adultos con
personalidad antisocial.14
Tratamiento
Existen programas de prevención y tratamiento efectivos para los trastornos disruptivos del
comportamiento tales como entrenamiento a padres e hijo, terapia familiar y medicamentos
para la agresión impulsiva.14 No hay evidencia que apoye el empleo de medicamentos
específicos para el TND, pero sí de que con el tratamiento farmacológico indicado para
trastornos comórbidos (como el TDAH) se reducen los síntomas de oposicionismo.
En cuanto a los tratamientos del TD, muy pocos que han probado ser eficaces, el paciente
raramente está motivado a cambiar y la familia y los ambientes sociales suelen contar con
pocos recursos. El TD de inicio temprano llega a ser cada vez más resistente al tratamiento a
medida que el chico entra a la adolescencia, de manera que las intervenciones tempranas
son cruciales. El tratamiento puede incluir una variedad de formas como intervenciones
familiares, modificación de la conducta, apoyo social, psicofarmacología o sanciones legales.
Las condiciones comórbidas también requieren atención.14
Es necesario establecer una estructura de contención y límites efectivos para que haya un
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ambiente seguro y estable. Puede ser difícil implementar límites en el hogar debido a los
conflictos entre los padres, ausencias parentales, disciplina inconsistente, expectativas vagas
o escasas sobre comportamientos apropiados, depresión u otros trastornos. Crear o reforzar
límites para el niño en el hogar puede requerir consejería a los padres, tratamiento para sus
problemas psiquiátricos, intervenciones en la escuela o utilización de mecanismos legales En
ocasiones pueden requerirse reclusiones temporales. La familia puede necesitar asistencia en
asuntos legales, médicos, económicos, entre otros.14
Farmacoterapia
No hay evidencia que apoye el solo empleo de fármacos para tratar los síntomas del TD. Los
medicamentos indicados para los trastornos comórbidos pueden disminuir algunos síntomas
del TD, como sucede con el TDAH y el empleo de estimulantes que reducen la impulsividad y
los comportamientos agresivos. También se han utilizado medicamentos antisicóticos, litio,
anticonvulsivantes, clonidina y propanolol, sin que haya suficiente evidencia científica de su
eficacia.27
Una gran variedad de psicoterapias ha sido empleada en el tratamiento de menores con TD,
con modestos resultados. Los enfoques más efectivos han sido conductuales, de
entrenamiento en habilidades sociales y programas basados en la familia.28 La terapia familiar
funcional y la terapia multisistémica han reportado los mejores resultados.
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11. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. (11a). Wolters Kluver.
Philadelphia PA, EUA. 2015.
12. Achenbach TM, Rescorla LA: Manual for the ASEBA School-Age Forms and Profiles. Burlington.
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Trastornos de Ansiedad
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