DOSSIER

TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
DOSSIER ÉLABORÉ
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR FRANÇOIS
DESGRANDCHAMPS
Service urologie,
hôpital Saint-Louis,
Paris, France
francois.
desgrandchamps
@aphp.fr

F. Desgrandchamps
déclare avoir
des liens ponctuels
avec Mylan.

© CAVALLINI JAMES / BSIP

Biopsie d’une tumeur du rein droit (tomodensitométrie abdominale).

L
a prise en charge des cancers du rein a beaucoup évolué récemment, à la fois pour la prise en
charge locale de la tumeur et pour la prise en charge d’éventuelles métastases. Une mise au point
était donc nécessaire.
Pour la prise en charge locale, la pression se fait de plus en plus forte pour ne plus traiter sur un
simple diagnostic d’imagerie : la biopsie à l’aiguille de la tumeur pour un diagnostic histologique précis
est de plus en plus recommandée en préalable au traitement.
Localement l’exérèse tumorale doit être préférée à l’ablation complète du rein lorsque celle-ci est pos-
sible et, dans certains cas, l’opération peut être évitée par la destruction in situ sous anesthésie locale
de la tumeur par cryothérapie.
Enfin, en cas de métastases, les nouveaux traitements par inhibiteurs de la néo-angiogenèse ou par
immunothérapie permettent d’améliorer le pronostic. François Desgrandchamps
SOMMAIRE

f P. 42 Biopsie rénale préalable f P. 45 Cryothérapie f P. 48 Néphrectomie partielle ou totale

f P. 52 Cancer du rein métastasé : immunothérapie

Vol. 68 _ Janvier 2018 41

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Ne plus traiter un cancer du rein sans une biopsie préalable

Des bénéfices supérieurs aux

risques et des conséquences
sur la prise en charge

L
ÉRIC LECHEVALLIER es tumeurs rénales sont probablement parmi
Service urologie les dernières tumeurs à être prises couramment
et transplantation en charge sans diagnostic histologique certain.
rénale, hôpital Le dogme de traiter toute masse solide rénale
de la Conception, comme un cancer est encore largement appliqué. Une
Marseille, France tumorectomie d’une masse solide rénale de moins de
eric.lechevallier 4 cm, une néphrectomie d’une masse solide de plus 7 cm,
@ap-hm.fr ou la surveillance d’une tumeur rénale chez un sujet
fragile sont encore souvent réalisées sans histologie.
Il existe cependant une littérature médicale fournie
É. Lechevallier concernant la biopsie des masses solides rénales et, à ce
déclare des liens sujet, les choses ont un peu évolué : le comité de cancéro-
ponctuels avec logie de l’Association française d’urologie a précisé en
Astellas, Janssen, 2016 les indications des biopsies des masses rénales (v. ta-
Ipsen, Sanofi bleau).1 La biopsie est actuellement recommandée lorsque
et Zambon. le diagnostic histologique est susceptible de modifier la
prise en charge thérapeutique d’une tumeur du rein. Les
recommandations européennes et nord-américaines re-
prennent cette notion.2, 3 Peut-on aller plus loin ? La bonne
question à poser aujourd’hui devrait être : pourquoi ne
pas faire de biopsie à une tumeur solide rénale ?
La technique de biopsie est-elle
standardisée ?
La biopsie des masses rénales est actuellement bien
standardisée et codifiée. Elle est généralement réalisée
par un radiologue, sous anesthésie locale, en externe
ou en ambulatoire. Le guidage classique est un guidage
tomodensitométrique (fig. 1). Certaines masses rénales
faciles d’accès peuvent être biopsiées sous guidage écho-
graphique. Au moins deux prélèvements sont réalisés
en évitant les zones de nécrose. Pour les tumeurs avec
plusieurs contingents radiologiques, les contingents
radiologiques différents doivent être prélevés. Une ai-
guille fine coaxiale (18 gauges) est utilisée pour protéger
le trajet de ponction d’une contamination tumorale.3 Il
est recommandé que le patient soit à jeun pour prévenir
les nausées et vomissements réflexes éventuels. Un
contrôle tomodensitométrique post-biopsie est réalisé
avant le départ du patient pour vérifier l’absence de
saignement rénal. Un rendez-vous de consultation est
programmé avec l’urologue référent pour la communi-
cation du diagnostic et la décision de la réunion de
concertation pluridisciplinaire d’oncologie.
Quelle est la morbidité de la biopsie ?
La morbidité liée à la pratique d’une biopsie percutanée
des masses rénales est faible.1, 4 Les complications les plus
fréquentes sont les hématomes périrénaux (< 5 %), les
douleurs lombaires (< 3 %) et l’hématurie (< 3 %).1, 5 Les
complications majeures (faux anévrismes, choc, pneu-
mothorax) sont rares mais possibles. Elles font partie de
l’information du patient avant la biopsie par l’urologue
et le radiologue. Il n’a pas été rapporté de contamination
du trajet par la tumeur en cas de carcinome rénal.2
Quelles sont les contre-indications
de la biopsie ?
La biopsie est contre-indiquée, comme toutes les biopsies,
chez les sujets ayant des troubles de la coagulation, sous
anticoagulant ou en cas d’infection en cours, notamment

RECOMMANDATIONS 2016-2018 DU COMITÉ DE CANCÉROLOGIE DE L’AFU : INDICATIONS DE BIOPSIE DES MASSES RÉNALES
Avant la décision de surveillance active d’une petite tumeur rénale (grade C)
Avant de faire un traitement ablatif percutané (grade C)
Avant tout traitement systémique s’il n’y a pas de preuve histologique (grade C)
Dans le cas d’une néphrectomie partielle techniquement difficile pour éliminer une tumeur bénigne (grade C)
En cas d’incertitude diagnostique sur l’imagerie : lymphome, sarcome, « pseudotumeur » du rein, métastase rénale d’une autre tumeur (grade C)
Tableau. D’après la réf. 1. AFU : Association française d’urologie.

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DU REIN

urinaire. Après analyse du rapport bénéfice-risque une

biopsie peut être réalisée sous aspirine 75 mg.
La biopsie est contre-indiquée en cas de suspicion
de carcinome urothélial compte tenu du risque de conta-
mination du trajet de la biopsie par la tumeur. Ce risque
n’a pas été décrit pour les carcinomes rénaux.
La biopsie ne doit pas être indiquée ni réalisée en
cas de suspicion clinique et radiologique d’angiomyo-
lipome. L’angiomyolipome typique, tumeur bénigne,
a un risque hémorragique et son diagnostic, dans les
formes typiques, est uniquement radiologique.

Dans quels cas la biopsie a-t-elle

peu d’intérêt ?

Le diagnostic d’angiomyolipome typique est radiolo-

gique (échographie, tomodensitométrie [TDM], imagerie
par résonance magnétique [IRM]) et ne nécessite pas
de biopsie.
La biopsie a peu d’intérêt clinique et peu de renta- Figure 1. Biopsie avec guidage tomodensitométrique d’une masse
bilité pour les tumeurs kystiques rénales simples. En rénale droite (patient en décubitus ventral).
revanche, pour les kystes rénaux atypiques (Bosniak 3
ou 4), une biopsie de la composante solide peut être
discutée.3
Pour les très petites tumeurs rénales (< 1,5 cm), la
biopsie peut être difficile à réaliser ou à risque (tumeur
antérieure, pôle supérieur rénal gauche). Le taux de biop-
sies non contributives des très petites tumeurs rénales
(< 1,5 cm) est plus élevé.6 De plus, ces très petites tumeurs
sont rarement agressives. Dans notre centre nous propo-
sons en première intention, après une imagerie complète
(TDM, IRM), une surveillance radiologique tous les
6 mois et une biopsie en cas d’augmentation de taille sur
deux examens d’imagerie.
La biopsie a peu d’intérêt clinique chez un patient
fragile chez qui le diagnostic histologique ne changera
pas la prise en charge, notamment en cas d’abstention et
de surveillance.2, 3 Figure 2. Carotte d’une biopsie percutanée d’un carcinome rénal.

Quels sont les résultats de la biopsie ?

Il a longtemps été reproché à la biopsie percutanée des
masses rénales une faible performance. Actuellement
il est reconnu que la biopsie standardisée a une perfor-
mance, une sensibilité (99 %) et une spécificité (99 %)
élevées pour le diagnostic de malignité (fig. 2).1, 2
La biopsie a une performance de 90 % pour le sous-
type histologique, et de plus de 95 % pour les tumeurs
solides de moins de 4 cm.
Pour la détermination du grade tumoral la perfor-
mance de la biopsie est de 43-93 %. Pour les tumeurs
de moins de 4 cm, la biopsie peut déterminer un faible ou
un haut grade avec une fiabilité de plus de 85 %.1, 5 La déter-
mination du grade (faible grade, par exemple) peut influen-
cer la décision d’une surveillance d’une petite tumeur,
d’une tumorectomie chez un patient insuffisant rénal, d’un
traitement ablatif chez un patient à risque opératoire.
Le taux de biopsies non significatives (échec, biopsie
blanche) avec la technique de biopsie actuelle est de
moins de 10 %.5 Dans ces cas, une seconde biopsie peut
être proposée et réalisée en fonction du contexte clinique
et radiologique, avec une rentabilité de plus de 80 %.5
La biopsie améliore-t-elle la prise
en charge du patient ?
La biopsie permet dans la majorité des cas un diagnostic
fiable des masses rénales (bénignité ou malignité, sous-
type tumoral, grade tumoral) au prix d’une faible mor-
bidité. Ce diagnostic peut être fait et communiqué au
patient avant toute décision thérapeutique.
Avec la biopsie la décision thérapeutique ou de prise
en charge peut être discutée et validée en réunion de

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concertation pluridisciplinaire (RCP) avant d’être
proposée au patient. Puis le patient, avec le résultat
de la biopsie et l’avis de la RCP, est informé au mieux
du projet thérapeutique.
L’attitude thérapeutique doit être adaptée aux ré-
sultats de la biopsie : une tumeur bénigne peut ne pas
nécessiter de traitement chirurgical ; un carcinome
papillaire, à risque de multifocalité significatif, impose
un examen de toute la surface rénale en cas de chirurgie
conservatrice ; une tumeur de haut grade peut remettre
en question un traitement conservateur et faire discuter
une lymphadénectomie lors de la chirurgie ; une tumeur
agressive, de haut grade ou avec une composante sarco-
matoïde peut remettre en question un abord cœlios-
copique. Une modification de l’attitude thérapeutique
en raison du résultat de la biopsie a été rapportée dans
10 à 40 % des cas.7, 8
Il est actuellement difficile de proposer des traite-
ments chirurgicaux (tumorectomie, néphrectomie)
sans diagnostic fiable et sans validation en RCP. La
chirurgie des masses rénales ne doit plus être à la fois
diagnostique et thérapeutique.
Les bénéfices de la biopsie des masses rénales sont
supérieurs aux risques. Elle doit être discutée et propo-
sée à tous les patients ayant une masse rénale
indéterminée. V

RÉSUMÉ NE PLUS TRAITER
UN CANCER DU REIN
SANS UNE BIOPSIE PRÉALABLE
L’imagerie ne peut établir un diagnostic histologique fiable
des tumeurs du rein. Un diagnostic histologique doit per-
mettre une prise en charge appropriée des tumeurs rénales.
La biopsie percutanée des tumeurs rénales est une technique
fiable avec une faible morbidité, réalisée sous anesthésie
locale sans hospitalisation. L’attitude thérapeutique est
discutée et validée en réunion de concertation pluridiscipli-
naire avant d’être proposée au patient. La biopsie permet
d’apporter au patient une information adaptée. Les bénéfices
de la biopsie des masses rénales étant supérieurs aux
risques, la biopsie des masses rénales doit être discutée et
proposée aux patients ayant une masse rénale indéterminée.
SUMMARY NO TREATMENT
OF A RENAL CANCER WITHOUT
BIOPSY ANYMORE
Imaging modalities are not accurate for histological diagno-
sis of renal masses. An histological diagnosis helps to
choose the optimal management of a renal mass. Percu-
taneous biopsy of renal mass is an accurate procedure with
low morbidity. It is performed with local anesthesia in an
outpatient setting. The biopsy results and optimal manage-
ment of the renal mass are discussed and validated during
the multidisciplinary oncologic round. The patient can be
properly and fully informed about the planned management.
Because the benefit/risk ratio is in favor of renal tumor
biopsy in most of cases, renal tumor biopsy must be dis-
cussed and proposed to patients harboring an undetermined
renal mass.
MOTS-CLÉS
tumeurs du rein, biopsie des masses rénales.
KEY-WORDS
renal masses, renal tumor biopsy.

RÉFÉRENCES
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 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
Cryothérapie sous anesthésie locale des tumeurs rénales
Une alternative à la
chirurgie partielle
dans certaines conditions
L’
incidence du cancer du rein localisé et de
petite taille est en permanente augmentation
depuis plusieurs décennies. Cela s’explique
en partie par l’essor de l’imagerie médicale
puisque plus des deux tiers des cancers du rein sont
découverts fortuitement au cours d’un examen d’ima-
gerie réalisé pour une autre raison.1, 2 Le traitement de
référence de ces petites tumeurs rénales de stade T1a
(< 4 cm) est la chirurgie lorsqu’elle est possible. Le
nombre de petites tumeurs traitées par néphrectomie
élargie est en nette diminution, au profit de la néphrec-
tomie partielle et des ablations percutanées.3 Cependant,
la néphrectomie partielle n’est pas dénuée de compli-
cations et reste complexe pour certaines tumeurs,
en particulier les tumeurs centrales. Les techniques
ablatives percutanées sont une option thérapeutique
intéressante chez les patients qui ne sont pas de bons
candidats à la chirurgie : lésions difficilement extir-
pables, patients les plus fragiles. Elles ont pour objectif
de traiter les patients en diminuant la morbidité liée
à une chirurgie conventionnelle. Elles consistent en
la destruction du tissu tumoral in situ soit par échauf-
fement (radiofréquence ou micro-ondes), soit par refroi-
dissement tissulaire (cryoablation). Une des limites
de ces traitements ablatifs par le chaud est leur caractère
douloureux, nécessitant leur réalisation sous sédation
consciente, voire sous anesthésie générale. La cryoabla-
tion percutanée permet, en revanche, de traiter les
patients avec une anesthésie locale exclusive.
Critères d’inclusion
Tous les patients éligibles à la cryothérapie sont présen-
tés en réunion de concertation pluridisciplinaire réunis-
sant urologues, radiologues et oncologues afin de valider
l’indication de la procédure. La place des traitements
ablatifs a été rappelée dans les dernières recomman-
dations de l’Association française d’urologie ; ils sont
recommandés :4
– pour les patients ayant des petites tumeurs rénales
(< 4 cm) et plusieurs facteurs de comorbidité (dont l’âge) ;
– lorsqu’il y a une contre-indication à la chirurgie ;
– dans certaines situations de cancer du rein héréditaire
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avec des tumeurs multiples de volume limité ; ÉRIC DE KERVILER*
– dans les situations impératives (rein unique ou insuf- LOÏC COLLETER*
fisance rénale préexistante) avec risque d’insuffisance ALEXANDRA
rénale terminale après néphrectomie partielle. MASSON-LECOMTE**
Pour la cryothérapie, on peut rajouter les contre- FRANÇOIS
indications à l’anesthésie générale ou à la sédation DESGRANDCHAMPS**
profonde puisque le geste peut être réalisé sous anes- * Service de radiologie
thésie locale.5 Il n’y a pas d’âge seuil mais, classiquement, et ** service
la cryothérapie est réservée à des patients ayant plus d’urologie, hôpital
de 75 ans ou des comorbidités importantes. Saint-Louis, AP-HP,
Contrairement à la chirurgie au cours de laquelle on Paris, France,
procède à l’exérèse de la tumeur qui est ensuite analysée eric.de-kerviler
en anatomopathologie, la cryothérapie laisse en place @aphp.fr
une tumeur présumée détruite. Il est donc fondamental
de disposer au préalable d’une biopsie de la lésion afin
de connaître sa nature précise. Idéalement, la biopsie É. de Kerviler déclare
doit être réalisée dans une autre session, avant la cryo- être consultant
thérapie, afin de disposer du résultat le jour du traite- pour Galil Medical.
ment. Si certaines équipes réalisent la biopsie dans le
même temps que la cryothérapie, il existe toujours un L. Colleter déclare
risque de biopsie négative. Enfin, le fait de réaliser la n’avoir aucun
biopsie sous tomodensitométrie dans la position de trai- lien d’intérêts.
tement sert de répétition et à identifier les éventuelles
difficultés (proximité d’une structure vitale, variante A. Masson-Lecomte
anatomique) et de vérifier la bonne tolérance et le degré déclare des
de coopération du patient. interventions
ponctuelles (activités
Procédure de conseil ou
conférences) pour
Pour chaque patient, un bilan d’hémostase est systéma- Ipsen et Janssen.
tiquement réalisé avant la procédure. Pour les patients
prenant des anticoagulants oraux, un relais par héparine F. Desgrandchamps
de bas poids moléculaire est réalisé. Pour les antiagré- déclare avoir
gants plaquettaires, seul le clopidogrel doit être inter- des liens ponctuels
rompu 5 jours avant. Le patient reçoit une prémédication avec Mylan.
par 1 g de paracétamol intraveineux 30 minutes avant la
procédure. Il reste hospitalisé une nuit, mais une prise
en charge ambulatoire est possible.
La cryothérapie est réalisée sous anesthésie locale à
l’aide d’un mélange de lidocaïne et de ropivacaïne.
Contrairement à la radiofréquence ou aux micro-ondes
où une seule électrode est insérée, la cryothérapie néces-
site de mettre en place plusieurs aiguilles (cryoprobes)
Vol. 68 _ Janvier 2018 45
 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
Figure 1. Planification de la procédure et résultat obtenu en fonction de la taille
de la tumeur. La taille de la boule de glace dépend du nombre d’aiguilles introduites.
Dans cet exemple, 2 aiguilles ont été utilisées pour une tumeur de 2 cm, 3 aiguilles pour
une tumeur de 3 cm et 4 aiguilles pour une tumeur de 4 cm.
Figure 2. Traitement d’une petite tumeur de 18 mm chez un patient de 63 ans
ayant de nombreuses comorbidités contre-indiquant une anesthésie générale.
La tumeur (flèche) est bien visible (A) sur la tomodensitométrie et (B) sur l’imagerie
par résonance magnétique (IRM). Décision de traitement par 2 aiguilles de cryoablation.
Représentation de la boule de glace obtenue dans l’eau (C). Aiguilles en place montrant
le caractère mini-invasif, sans cicatrice (D). Contrôle de la position des aiguilles et
de la boule de glace par tomodensitométrie pendant la procédure (E). Contrôle par IRM
à J1 montrant des marges d’ablation satisfaisantes entourant une tumeur détruite (F).
espacées au maximum de 15 mm afin de couvrir la totalité
de la tumeur (fig. 1). Plus la tumeur est grosse, plus le
nombre d’aiguilles à introduire est important. Il existe
des abaques permettant de déterminer le nombre d’ai-
guilles optimal en fonction de la taille de la tumeur. Néan-
moins, l’indication principale étant des tumeurs de stade
T1a (< 4 cm de diamètre), le nombre moyen d’aiguilles
46 Vol. 68 _ Janvier 2018
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est de 3, avec des extrêmes entre 2 et 5. Une injection
de CO2 (carbodissection) ou de sérum physiologique
(hydrodissection) est parfois nécessaire entre le rein
et les organes adjacents afin de les éloigner de la zone
d’ablation et les protéger.
Les aiguilles sont mises en place sous tomodensito-
métrie et on vérifie leur bon positionnement. La dose
délivrée lors d’une cryoablation rénale est inférieure aux
niveaux de référence de dose recommandés pour une
tomodensitométrie abdominale. Le traitement consiste
en deux phases de cryoablation de 10 minutes entrecou-
pées d’une phase de réchauffement passif de 10 minutes
également. L’effet cryogénique est obtenu par expansion
d’un gaz (l’argon) dans une chambre de décompression
de 2 à 4 cm de long située à l’extrémité de l’aiguille. Les
températures minimales obtenues au contact de l’ai-
guille sont proches de -100 °C, en sachant qu’en moyenne
la température de la tumeur se situe à -40 °C. La tomoden-
sitométrie permet une excellente visualisation de la
boule de glace, ce qui permet de monitorer l’ablation
tout au long de la procédure. La boule de glace ainsi créée
doit englober en totalité la tumeur et la dépasser de 5 mm
afin d’avoir des marges de sécurité (fig. 2).6 En effet, le bord
de la boule de glace est à l’isotherme 0 °C, qui n’est pas
létal pour les tissus.
Après traitement, le suivi des patients s’effectue
par tomodensitométrie ou par imagerie par résonance
magnétique (IRM), typiquement à 1 mois, 3 mois, 6 mois
et 1 an, puis tous les ans. La zone d’ablation se rétracte
progressivement et se fibrose, sans tumeur résiduelle
visible (fig. 3). Pour les tumeurs de moins de 2 cm, le zone
d’ablation disparaît parfois en totalité, laissant juste une
encoche à la surface du rein (fig. 4). Les effets secondaires
sont rares, la cryoablation étant mieux tolérée que
les techniques d’ablation fondées sur le chauffage
des lésions, en particulier pour les lésions proches de
la voie excrétrice.7
Résultats
Si la néphrectomie partielle reste le traitement de réfé-
rence des petites tumeurs du rein, la cryoablation peut
être proposée pour le traitement des petites masses
rénales chez les patients âgés ayant de multiples comor-
bidités.4 Le taux de traitement incomplet ou de récidive
locale à distance de la cryothérapie (5 %) est supérieur à
celui de la chirurgie partielle (3 %) mais semble inférieur
à celui de la radiofréquence (13 %).4, 7 La cryoablation
génère moins d’événements morbides que la radiofré-
quence ou la chirurgie partielle.4, 8, 9
Concernant le risque de récidive ou de traitement incom-
plet, les facteurs favorisants notés dans la littérature sont
le type histologique, la taille de la tumeur et les marges
d’ablation insuffisantes. Ainsi, les tumeurs à cellules
claires, surtout de grades 2 et 3 de Furhman seraient
associées à un risque de récidive plus élevé que les
autres types de tumeurs.10 L’explication pourrait être le
 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

caractère très hypervasculaire de ces lésions qu’il serait

Figure 3. Suivi par IRM d’une tumeur de 3 cm traitée
par cryoablation. La zone d’ablation se rétracte et se fibrose
progressivement. Aucun reliquat tumoral n’est visible.
plus difficile de refroidir, l’effet de la cryoablation étant
contrebalancé par une perfusion tumorale importante.
Les chances de succès diminuent avec la taille de la
lésion, puisqu’il a été montré que les lésions de plus
de 4 cm, surtout de localisation centrale, récidivaient
plus souvent.11 Les lésions centrales sont au contact du
pédicule rénal et de la voie excrétrice qui exercent
un effet de réchauffement de la tumeur. En revanche,
la cryothérapie présente l’avantage de préserver la
matrice collagénique de la voie excrétrice et expose
à moins de complications de type fistule ou sténose
que la radiofréquence ou les micro-ondes. Enfin, des
marges d’ablation inférieures à 5 mm seraient associées
également à un risque de récidive plus élevé.12

CHEZ LES PATIENTS FRAGILES

La cryoablation percutanée sous tomodensitométrie
est une bonne alternative à la chirurgie partielle ou à la
surveillance simple pour les petites tumeurs du rein de
stade T1a chez les patients à risque. À la différence de la
radiofréquence ou des micro-ondes, elle est parfaitement
réalisable sous anesthésie locale exclusive au prix d’une
faible morbidité, puisque cette technique diminue les
risques opératoires et anesthésiques. V

RÉFÉRENCES cryoablation under local tumor histology and grade

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patients fragiles nécessitant une préser- 4. Bensalah K, Albiges L, Efficacy and safety of
vation du capital néphronique. Les proprié- MOTS-CLÉS Bernhard JC, et al. percutaneous cryoablation
tés anesthésiques intrinsèques de la cancer du rein, traitement ablatif, Recommandations en for stage 1a/b renal cell
cryothérapie rendent la procédure faisable cryoablation, abord percutané, onco-urologie 2016-2018 carcinoma: results of a
sous anesthésie locale. anesthésie locale. du CCAFU : Cancer du rein. prospective, single-arm, 5-year
Prog Urol 2016;27:S27-S51. study. Cardiovasc Intervent
SUMMARY CRYOABLATION KEY-WORDS 5. de Kerviler E, de Margerie-Mellon Radiol 2014;37:1494-9.
UNDER LOCAL ANESTHESIA renal cancer, ablative treatment, C, Coffin A, et al. The feasibility 10. Beksac AT, Rivera-Sanfeliz G,
OF RENAL TUMORS cryoablation, percutaneous access, of percutaneous renal Dufour CA, et al. Impact of
The incidence of small renal tumors is local anesthesia.

Vol. 68 _ Janvier 2018 47

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
Néphrectomie totale ou partielle dans le cancer du rein ?
Bien que plus complexe, la
néphrectomie partielle s’impose
pour les petites tumeurs
ALEXIS SANTY, Pourquoi la chirurgie partielle ?
ALEXANDRA
MASSON-LECOMTE, Le traitement des masses rénales localisées est chirur-
FRANÇOIS gical et consiste en leur exérèse complète via l’ablation
DESGRANDCHAMPS du rein dans son ensemble (néphrectomie totale) ou
Service d’urologie, l’exérèse élective de la tumeur en préservant l’organe
hôpital Saint-Louis, (néphrectomie partielle).
Paris, France Pendant de nombreuses années, la néphrectomie to-
francois. tale élargie a été le traitement de référence des tumeurs ré-
desgrandchamps nales en termes carcinologiques. Cependant, il a été établi
@aphp.fr qu’elle entraîne à long terme une altération significative
de la fonction rénale, source de comorbidités notamment
métaboliques et cardiovasculaires, avec dans certaines
A. Santy déclare études une incidence négative sur la survie globale.
avoir été pris En conséquence, la néphrectomie partielle s’est im-
en charge lors de posée progressivement comme stratégie chirurgicale
congrès par Astellas. conservatrice. Cette technique répond aux mêmes objec-
tifs carcinologiques d’exérèse tumorale en marges saines
F. Desgrandchamps que la néphrectomie totale, et permet une préservation
déclare avoir du capital néphronique, et donc de la fonction rénale pos-
des liens ponctuels topératoire. La néphrectomie partielle est actuellement
avec Mylan. le traitement de référence des tumeurs rénales de moins
de 4 cm, et doit être privilégiée lorsqu’elle est possible
A. Masson-Lecomte pour des tumeurs de plus gros volume.1
déclare des En termes carcinologiques, les études ont montré que
interventions la néphrectomie partielle est au moins équivalente à la né-
ponctuelles phrectomie totale en termes de récidive locale (de l’ordre
(activités de conseil de 8 à 12 %), de survie spécifique et de survie globale.2-4
ou conférences) pour Certaines études suggèrent une diminution de la
Ipsen et Janssen. mortalité par événement cardiovasculaire chez les pa-
tients ayant bénéficié d’une néphrectomie partielle, ce
qui peut expliquer la diminution observée de la mortalité
globale, en particulier pour les petites tumeurs (< 4 cm).5, 6
Concernant le déclin de la fonction rénale, des don-
nées sont en faveur de la néphrectomie partielle car elle
permet à la fois une meilleure clairance de la créatinine
postopératoire (+12 mL/min en moyenne), une diminu-
tion du déclin de la fonction rénale (sans préciser à quelle
échéance, -8,6 mL/min), et une moins grande probabilité
de survenue d’une insuffisance rénale chronique (tous
stades confondus).
Pour ce qui concerne le stade de l’insuffisance rénale,
les données sont partiellement contradictoires, avec une
48 Vol. 68 _ Janvier 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
étude suggérant un avantage significatif pour la néphrec-
tomie partielle dans la survenue d’une insuffisance ré-
nale modérée ; cet avantage n’est pas significatif pour la
survenue d’une insuffisance rénale sévère ou terminale.7
Une autre étude note, en revanche, une diminution cu-
mulée du risque de survenue d’insuffisance rénale sévère
de 61 % en cas de néphrectomie partielle.8
Quelles limites à la chirurgie rénale
conservatrice ?
L’état des lieux sur la néphrectomie partielle dans les
centres experts réalisé en 2008 montre qu’au début des
années 2000 seulement 30 % des patients bénéficiaient
d’une chirurgie conservatrice, alors qu’une très large
majorité des tumeurs rénales diagnostiquées (> 80 %)
sont des incidentalomes de petite taille (pT1).9
Les limites d’accès à la néphrectomie partielle sont
multiples. Sur le plan technique, il s’agit d’une chirurgie
difficile qui exige une bonne expérience de l’opérateur,
dont le geste doit être à la fois rapide et précis. Pour ob-
tenir un bénéfice en termes de fonction rénale postopé-
ratoire, le clampage vasculaire nécessaire pendant la
tumorectomie ne doit pas excéder 20 à 30 minutes.10 De
plus, l’obtention de marges chirurgicales saines reste un
impératif carcinologique.
La nécessité de réaliser une chirurgie ouverte par
lombotomie dans la chirurgie partielle a pendant long-
temps conduit les chirurgiens à en limiter les indications,
préférant réaliser une chirurgie totale élargie cœliosco-
pique, moins invasive.
Depuis une dizaine d’années, le développement de la
chirurgie robot-assistée dans la néphrectomie partielle
apporte un support technique qui permet de réaliser une
chirurgie mini-invasive, ce qui est susceptible ainsi d’en
élargir les indications.
Quelles indications ?
Il n’est pas nécessaire d’évaluer la fonction de chaque
rein par scintigraphie avant une chirurgie partielle. En
revanche, cela peut être intéressant s’il s’agit d’une tu-
meur sur un rein hypotrophique ou au cortex aminci
 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
à la tomodensitométrie. Si la fonction relative du rein
tumorale est faible (< 20 %), une chirurgie conservatrice
n’est plus indiquée. Cela représente une grande minorité
des situations.
Il existe trois types d’indications de chirurgie conser-
vatrice du rein :
– une indication impérative ou de nécessité, en cas de
cancer sur un rein unique, anatomique ou fonctionnel ;
– une indication relative, lorsque la fonction rénale est
susceptible d’être compromise à moyen ou long terme, et
dans les formes familiales de cancer du rein ;
– une indication élective, en cas de rein controlatéral
sain avec une fonction rénale normale chez un patient
de moins de 70 ans ou plus de 70 ans sans comorbidités.
À l’inverse, la néphrectomie partielle n’est pas re-
commandée dans les situations suivantes :
– lorsque le volume de parenchyme rénal sain restant
est insuffisant pour maintenir une fonction d’organe
correcte ;
– en cas de thrombose de la veine rénale ;
– lorsque la localisation de la tumeur est défavorable, au
contact du pédicule vasculaire rénal ;
– si le patient a une indication impérative d’anticoagu-
lation curative.
Techniques chirurgicales
La chirurgie partielle du rein est techniquement plus
complexe que la chirurgie radicale, et la difficulté tech-
nique peut être prédite à l’aide de scores pronostiques
susceptibles de modifier les indications.
Le score R.E.N.A.L. est le plus utilisé et classe la com-
plexité du geste chirurgical en faible, modérée ou élevée,
en fonction de la taille de la tumeur, de son caractère
endo- ou exophytique, de sa proximité avec les cavités
excrétrices, et de sa position antérieure ou postérieure
et polaire ou médiorénale (v. tableau).11 Un score RENAL
supérieur à 7 est significativement associé à un risque
chirurgical plus élevé, avec des durées d’ischémie rénale
per-opératoire allongées, davantage de marges chirurgi-
cales positives, et un taux de complications post-opéra-
toires augmenté.12
Voies d’abord
La chirurgie carcinologique rénale peut se réaliser par
voie incisionnelle classique : la voie sous-costale est la
voie d’abord ouverte préférentielle de la néphrectomie
élargie, tandis que la néphrectomie partielle est le plus
souvent réalisée par lombotomie.
Le développement des techniques laparoscopiques et
robot-assistées permet d’obtenir des résultats carcinolo-
giques et fonctionnels comparables à la voie ouverte, avec
une morbidité per- et postopératoire moindre.
La cœlioscopie est devenue la voie d’abord de référence
de la néphrectomie élargie. Les patients qui bénéficient
d’une néphrectomie élargie cœlioscopique ont moins de
pertes sanguines peropératoires, moins de douleurs pos-
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
topératoires, et une durée d’hospitalisation et de convales-
cence moindre que par voie incisionnelle classique.13, 14
Cependant, pour les tumeurs très volumineuses, la
chirurgie ouverte par voie sous-costale reste privilégiée.
La lombotomie a été pendant longtemps la technique
de référence de la chirurgie conservatrice du rein. Ses
indications tendent à diminuer et sont, dans certains
centres, réservées aux indications de nécessité ou aux tu-
morectomies complexes ainsi qu’aux tumeurs kystiques.
Une étude prospective récente montre la supériori-
té de la voie laparoscopique robot-assistée en termes de
pertes sanguines et de durée d’hospitalisation. Dans cette
étude, les voies ouvertes et laparoscopiques robot-assis-
tées sont équivalentes en termes de durée d’ischémie
chaude, durée opératoire, complications postopératoires
précoces, variation du taux de créatininémie, et survenue
de marges chirurgicales positives.15
La difficulté technique et la courbe d’apprentissage
de la chirurgie laparoscopique classique limitent son
emploi dans la chirurgie partielle à des opérateurs entraî-
nés, surtout depuis l’avènement de la chirurgie robotisée.
Dans tous les cas, l’expérience de l’opérateur et la
disponibilité du matériel sont des éléments déterminants
dans le choix de la voie d’abord.
Principes chirurgicaux
Néphrectomie totale élargie
Elle consiste à emporter la totalité du rein après contrôle
et ligature des vaisseaux et de l’uretère ; avec la graisse qui
l’entoure et éventuellement la glande surrénale, en parti-
culier en cas de nodule surrénalien suspect de métastases,
associé dans certains cas à un curage ganglionnaire.
Néphrectomie partielle
Dans la néphrectomie partielle, le rein est dégraissé, ex-
cepté en regard de la tumeur, et mobilisé pour n’être fixé
plus que par son pédicule vasculaire.
L’exérèse tumorale à proprement parler est réalisée
après clampage artériel et ne doit pas excéder 20 à 30 mi-
nutes afin de limiter l’ischémie chaude du rein et ses
conséquences délétères sur la fonction rénale postopé-
ratoire.10 Il faut réséquer un liseré de tissu sain péritu-
moral de quelques millimètres.
Les cavités excrétrices et la tranche de section du
parenchyme rénal sont suturées afin d’assurer une bonne
étanchéité des voies excrétrices ainsi qu’une hémostase
satisfaisante.
Outre les complications pariétales et hémorragiques
identiques à la chirurgie radicale, il existe des complica-
tions spécifiques de cette chirurgie :
– la brèche pleurale est la complication peropératoire la
plus fréquente de la néphrectomie partielle par lombo-
tomie (5,1-11,5 %) ;
– la totalisation de la néphrectomie en cas de difficulté
technique peropératoire ;
– la fistule urinaire est la complication postopératoire
la plus fréquente (1,4-17 % selon les séries). Elle évolue
Vol. 68 _ Janvier 2018 49
 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

SCORE NÉPHROMÉTRIQUE RENAL

1 point 2 points 3 points
R : rayon (diamètre maximal en cm) ≤4 > 4 mais < 7 ≥7
E : propriétés exophytiques ou ≥ 50 % < 50 % entièrement endophytique
endophytiques
N : nearness (proximité) du collecteur ≥7 > 4 mais < 7 ≤4
ou du sinus en mm
A : antérieur ou postérieur Pas de points attribués. Masse
affectée d’un descripteur de
a, p ou x
L : localisation de la tumeur par Entièrement au-dessus de la Lésion croisant la ligne polaire > 50 % de la masse croise la
rapport aux lignes polaires* ligne polaire supérieure ou ligne polaire (a) ou croise la
au-dessous de la ligne polaire ligne médiane (b) ou la masse
inférieure est entièrement située entre
les lignes polaires (c)

Tableau. D’après la réf. 11. http://

www.nephrometry.com/Table.html *
Le suffixe « h » indique si la tumeur
est au contact direct avec une
artère ou une veine principale. Ligne
pointillée : ligne médiane. Lignes
noires : lignes polaires. Les nombres
en dessous des images sont les
points attribués à chaque catégorie
de tumeur.

le plus souvent favorablement après drainage de la voie
excrétrice supérieure par sonde urétérale ;
– le faux anévrisme artérioveineux est une complication
classique mais rare (0,5 % des cas), qui se traduit clini-
quement par la survenue d’une douleur lombaire asso-
ciée à une hématurie macroscopique massive, générale-
ment dans le premier mois postopératoire. La prise en
charge relève de la radiologie interventionnelle par
embolisation sélective.
La surveillance carcinologique est ensuite identique,
que la néphrectomie ait été partielle ou totale ; elle se fait
par tomodensitométrie ou par imagerie par résonance
magnétique en cas de déclin de la fonction rénale.
AU CAS PAR CAS
Toutes voies d’abord confondues, la néphrectomie par-
tielle est une intervention techniquement plus complexe
que la néphrectomie totale élargie.
Cependant, l’efficacité carcinologique équivalente et
le bénéfice apporté à moyen et long terme sur la conser-
vation de la fonction rénale qui limite la survenue de dé-
sordres métaboliques et d’événements cardiovasculaires
font de la néphrectomie partielle le traitement de première
intention des tumeurs du rein localisées. Il n’y a pas d’éva-
luation récente du pourcentage de néphrectomie partielle.
Il était de 30 % environ dans les années 2000 ; des données
suggèrent que ce pourcentage a augmenté dans les centres
ayant fait l’acquisition d’un robot chirurgical.
Le développement et la maîtrise des techniques chirur-
gicales moins invasives, et la robotisation de la chirurgie,
ont permis de diminuer la morbidité périopératoire de la
néphrectomie partielle et d’en étendre les indications.
La néphrectomie totale élargie doit être réservée aux
tumeurs rénales localisées volumineuses rendant la
chirurgie partielle techniquement difficile, et aux tu-
meurs localement avancées.
Dans tous les cas, les indications de néphrectomie
partielle ou totale sont discutées au cas par cas pour
chaque patient, et les voies d’abord choisies en fonction
des particularités individuelles des patients, des carac-
téristiques des tumeurs, du niveau d’équipement des
centres, et de l’expérience des équipes. V

50 Vol. 68 _ Janvier 2018

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 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

RÉSUMÉ NÉPHRECTOMIE TOTALE OU
PARTIELLE
DANS LE CANCER DU REIN ?
L’augmentation de l’incidence des tumeurs rénales de
petite taille et les conséquences à long terme de la né-
phrectomie élargie sur la fonction rénale ont conduit la
chirurgie partielle à s’imposer comme traitement de réfé-
rence des tumeurs rénales de moins de 4 cm. La néphrec-
tomie partielle a démontré être équivalente d’un point de
vue carcinologique à la néphrectomie élargie et permet
une préservation du capital néphronique du patient. Elle
n’en reste pas moins une chirurgie techniquement difficile
nécessitant expérience et rapidité d’exécution afin de li-
miter la durée d’ischémie rénale.
SUMMARY TOTAL OR PARTIAL
NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMORS?
Due to the raising incidence of small renal masses in the
past decades and long term consequences of enlarged
nephrectomy on renal function, partial nephrectomy has
been recommended as reference treatment for renal tu-
mors less than 4 cm. Partial nephrectomy has shown to
allow equivalent oncological control compared to enlarged
nephrectomy and allows preservation of the patient’s
nephronic capital. However, this surgery is technically
demanding and requires experience and rapidity to limit
renal ischemia.
MOTS-CLÉS
chirurgie conservatrice, néphrectomie élargie,
néphrectomie partielle, tumeur rénale
KEY-WORDS
nephron sparing surgery, partial nephrectomy,
renal tumors, total nephrectomy

RÉFÉRENCES
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al. Recommandations en onco-urologie
2016-2018 du CCAFU : Cancer
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Zargar H, Mottrie A, Autorino R.
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nephrectomy for clinical T1b and T2
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3. Kunath F, Schmidt S, Krabbe LM, et
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nephrectomy for clinical localised
renal masses. Cochrane Database
Syst Rev 2017;5:CD012045.
4. Simone G, Tuderti G, Anceschi U,
et al. Oncological outcomes of
minimally invasive partial versus
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nephrectomy for cT1-2/N0/M0 clear
cell renal cell carcinoma: a propensity
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J Urol 2017;35:78-94.
5. Huang WC, Levey AS, Serio AM,
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Laparoscopic versus open radical
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surgical outcomes obtained after
elective treatment of renal cell
carcinoma by open or robot-assisted
partial nephrectomy. Urol Oncol
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Vol. 68 _ Janvier 2018 51

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN
Traitements médicaux des cancers du rein métastatiques :
le ciblage de l’environnement tumoral
La survie des patients a doublé
en 15 ans
E
HÉLÈNE GAUTHIER nviron 30-40 % des patients ayant un cancer du
STÉPHANE CULINE rein développent des métastases, qui peuvent
Service d’oncologie être présentes dès le diagnostic ou survenir au
médicale, hôpital cours de la surveillance après le traitement
Saint-Louis, AP-HP, local de la tumeur primitive. Les métastases métachrones
Paris, France peuvent se développer tardivement, parfois plus de 10 ans
stephane.culine après le traitement initial. Les sites anatomiques les plus
@aphp.fr fréquemment concernés sont les ganglions sous- et
sus-diaphragmatiques, les poumons, les os, le foie et le
cerveau. Mais les atteintes d’autres organes tels que la
H. Gauthier déclare thyroïde ou le pancréas ne sont pas rares. À la fin des
n’avoir aucun années 1990, le pronostic des patients ayant un cancer du
lien d’intérêts. rein métastatique était très réservé puisque la médiane
de survie était d’environ 1 an. Les traitements médicaux
S. Culine déclare étaient alors limités à l’interféron alpha et à l’in-
des interventions terleukine 2, aujourd’hui abandonnés. Depuis le début
ponctuelles pour des années 2000, des progrès importants ont été réalisés
Janssen, Roche, avec le développement de traitements ciblant le micro-
MSD et Ipsen environnement tumoral, à savoir la néo-angiogenèse
et avoir été pris et plus récemment l’infiltrat immunitaire.
en charge lors de
congrès par Janssen, Ciblage thérapeutique
Astellas et Roche. de la néo-angiogenèse tumorale
De la biologie …
Le cancer du rein à cellules claires est la plus fréquente
des variétés histologiques de cancer du rein (80 % des
patients). Il est reconnu depuis longtemps comme une
tumeur maligne hypervascularisée, suggérant une im-
portante néo-angiogenèse tumorale en son sein. Les mé-
canismes moléculaires sous-tendant cette observation
ont été reliés à la fréquente détection d’une mutation
du gène von Hippel-Lindau (VHL), acquise (somatique)
chez la majorité des patients. Dans la cellule normale,
la protéine pVHL interagit avec un facteur de trans-
cription, l’hypoxia-inducible factor 1α (HIF1α). Dans des
conditions de normoxie, l’interaction avec pVHL conduit
à l’hydroxylation et la dégradation de la protéine HIF1α
(fig. 1). En situation d’hypoxie, ou en cas de mutation de
la protéine pVHL dans les cellules tumorales, la protéine
HIF1α n’est plus dégradée, migre dans le noyau et initie
la transcription de gènes qui codent plusieurs facteurs
de croissance impliqués dans l’angiogenèse : le vascular
endothelial growth factor (VEGF), le platelet-derived
52 Vol. 68 _ Janvier 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
growth factor (PDGF) ou le transforming growth factor
α (TGF-α). Par sa liaison au récepteur du VEGF (VEGF-R)
sur les cellules endothéliales et les péricytes présentes
dans le micro-environnement tumoral, le VEGF repré-
sente le principal facteur de croissance impliqué dans
les processus de néo-angiogenèse. Parmi les autres voies
qui participent également à la néo-angiogenèse, la pro-
téine mTOR (mammalian target of rapamycin) induit
également une surexpression de HIF1α et, par son inter-
médiaire, des facteurs de l’angiogenèse.1
… à la clinique
Les trois protéines VEGF, VEGF-R et mTOR sont les cibles
des médicaments qui ont été développés et ont obtenu une
autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le trai-
tement du cancer du rein métastatique (fig. 2). Le bévaci-
zumab (Avastin) est un anticorps monoclonal anti-VEGF
administré par voie intraveineuse (IV). Le temsirolimus
(Torisel) et l’évérolimus (Afinitor) sont des inhibiteurs
enzymatiques de l’activité sérine/thréonine kinase de
la protéine mTOR et s’administrent respectivement
par voies IV et orale. La cible préférentielle de l’axitinib
(Inlyta), du cabozantinib (Cabometyx), du pazopanib
(Votrient), du sunitinib (Sutent) et du sorafénib (Nexavar)
est l’inhibition de l’activité tyrosine kinase du VEGF-R.
D’autres cibles thérapeutiques sont également concer-
nées et peuvent expliquer les différences dans l’efficacité
et surtout les toxicités induites par ces traitements (v. ta-
bleau). Ils sont administrés par voie orale.
Les toxicités observées avec ces traitements sont
avant tout générales (asthénie), cutanées (syndrome
mains-pieds), muqueuses (épistaxis, mucite buccale, épi-
gastralgies, diarrhées, hémorroïdes…), cardiovasculaires
(hypertension artérielle), hormonales (hypothyroïdie) et
à moindre degré hématologiques (anémie, neutropénie,
thrombopénie). Leur intensité est variable d’une molécule
à l’autre et d’un patient à l’autre. Certaines d’entre elles
nécessitent un traitement préventif (bains de bouche al-
calins, inhibiteurs de la pompe à protons) mais la majorité
sont gérées au cas par cas, avec adjonction à la demande
d’un traitement antihypertenseur, d’un traitement subs-
titutif thyroïdien... Leur chronicité est parfois plus diffi-
cile à supporter pour le patient que leur intensité, et des
adaptations posologiques sont fréquemment nécessaires.2
 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

Figure 1.
La protéine
VHL en situation
physiologique et
les conséquences
d’une mutation
inactivatrice.
EGF : endothelial
growth factor ;
HIF1α : hypoxia-
inducible factor 1α ;
PDGF : platelet-
derived growth
factor ; VEGF :
vascular endothelial
growth factor ;
VHL : von
Hippel-Lindau.

Figure 2.
Les cibles
thérapeutiques
des médicaments
ciblant la
néo-angiogenèse
tumorale.
HIF1α : hypoxia-
inducible factor 1α ;
mTOR : mammalian
target of rapamycin ;
R : récepteur ;
VEGF : vascular
endothelial growth
factor ; VHL :
von Hippel-Lindau.

Ciblage thérapeutique culaires impliqués a permis le développement récent

de l’infiltrat immunitaire
De la biologie…
La restauration des défaillances du système immunitaire
est une piste thérapeutique envisagée de longue date
en cancérologie. L’utilisation de l’interféron alpha et
de l’interleukine 2 dans les années 1990 s’inscrivait déjà
dans cette perspective, mais avec des résultats décevants.
La meilleure compréhension des mécanismes molé-
de nouvelles armes thérapeutiques. Les cellules cancé-
reuses échappent au système immunitaire en inhibant
les cellules censées les détruire, et notamment les lym-
phocytes T. Cette inhibition est réalisée par l’activation
de signaux négatifs, physiologiquement présents afin de
limiter l’intensité des réactions immunitaires normales
mais détournés par les cellules cancéreuses pour induire
un état de tolérance à leur égard (fig. 3A). Parmi les nom-
breux signaux négatifs potentiellement activables par

Vol. 68 _ Janvier 2018 53

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 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

PRINCIPAUX TRAITEMENTS MÉDICAUX UTILISÉS DANS LE CANCER DU REIN MÉTASTATIQUE

Traitement Cibles thérapeutiques Voie d’administration Ligne Posologie
Pazopanib VEGF-R Orale 1 800 mg/j
PDGF-R
KIT
Sunitinib VEGF-R Orale 1 50 mg/j
PDGF-R
KIT
FLT3
RET
Axitinib VEGF-R Orale >1 10 mg/j
Cabozantinib VEGF-R Orale >1 60 mg/j
MET
AXL
Sorafénib VEGF-R Orale >1 800 mg/j
PDGF-R
KIT
FLT3
RAF
Évérolimus mTOR Orale >1 10 mg/j
Nivolumab PD-1 Intraveineuse >1 3 mg/kg/2 semaines
Tableau. AXL: anexelekto ; FLT3 : Fms-like tyrosine kinase 3 ; KIT : inhibiteur de tyrosine kinase ; MET : mesenchymal-epithelial
transition factor ; mTOR : mammalian target of rapamycin ; PD-1 : program cell death 1 ; PDGF : platelet-derived growth factor ;
R : récepteur ; RAF : homologue humain de l’oncogène viral v-raf ; RET : rearranged during Transfection ; VEGF : vascular endothelial
growth factor.

les cellules cancéreuses, la liaison du récepteur PD1 (pro- Stratégie thérapeutique

grammed cell death 1) et de son ligand PD-L1 est respon-
sable d’une inactivation lymphocytaire.3
… à la clinique
Le nivolumab est un anticorps monoclonal humain an-
ti-PD1 qui, en se fixant sur sa cible, interrompt la liaison
avec son ligand PD-L1 et permet ainsi de restaurer
l’activation du lymphocyte T et de détruire la cellule
tumorale (fig. 3B). L’administration est intraveineuse,
en perfusion courte d’une heure en hôpital de jour.
La tolérance est très bonne, meilleure dans l’en-
semble que celle rencontrée avec les médicaments ciblant
la néo-angiogenèse. 4 Des manifestations générales
(fatigue, pics fébriles lors des perfusions) et spécifiques
peuvent néanmoins survenir chez environ 10 % des
patients, principalement cutanées (éruptions maculo-
papuleuses), digestives (colites avec diarrhées), endocri-
niennes (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hypophysite),
hépatiques (élévation asymptomatique des transami-
nases), pulmonaires (pneumopathie interstitielle) et
cardiaques (myocardite). Ces effets indésirables peuvent
nécessiter une prise en charge rapide dans la spécialité
concernée en cas d’intensité sévère.
Les patients reçoivent successivement une ou plusieurs
lignes de traitement, en fonction de la tolérance et
du contrôle de la maladie. Chaque ligne de traitement
ne comporte qu’un seul médicament dans la mesure où
les associations développées jusqu’à présent n’ont pas
montré d’augmentation d’efficacité et sont plus toxiques
que les monothérapies.5 Le choix du médicament pour
une ligne donnée repose sur l’indication de l’AMM
(première ligne ou post-première ligne) et la décision
du prescripteur (v. tableau). Chaque ligne de traitement
est prolongée jusqu’à la progression de la maladie ou
l’existence d’une toxicité limitante.
En pratique, la première ligne de traitement est,
en 2018, fondée sur un inhibiteur du VEGF-R, le pazo-
panib ou le sunitinib selon le choix du prescripteur.
La durée médiane d’efficacité est d’environ 11 mois. Une
immunothérapie par nivolumab ou un autre inhibiteur
du VEGF-R (l’axitinib ou le cabozantinib) peuvent être
utilisés en deuxième ligne. D’autres médicaments (inhi-
biteur de mTOR ou inhibiteur du VEGF-R) sont encore
disponibles pour les lignes ultérieures, si l’état général
le permet. La durée d’efficacité de chaque ligne après

54 Vol. 68 _ Janvier 2018

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 TRAITEMENT DU CANCER
DU REIN

A B

Figure 3. L’inhibition du lymphocyte T induite (A) par l’interaction PD1/PD-L1 est levée (B) par les médicaments ciblant le PD1
ou son ligand PD-L1. PD-1 : program cell death 1 ; PD-L1 : ligand de PD-1.

l’utilisation du pazopanib et du sunitinib est beaucoup

plus courte, de sorte que la médiane de survie globale RÉSUMÉ TRAITEMENTS MÉDICAUX
d’un patient traité pour un cancer du rein métastatique DES CANCERS DU REIN MÉTASTATIQUES : LE CIBLAGE
à cellules claires est d’environ 2 ans. Les formes histolo- DE L’ENVIRONNEMENT TUMORAL
giques non à cellules claires (carcinomes papillaires, Le cancer du rein métastatique a un pronostic sombre. Des progrès ont néanmoins été
chromophobes…) sont traitées de manière similaire, mais réalisés au cours des dernières années avec le développement de médicaments ciblant
avec des médianes d’efficacité attendues inférieures. le microenvironnement tumoral, à savoir la néo-angiogenèse et plus récemment l’infiltrat
Rappelons enfin que l’exérèse chirurgicale ou la des- lymphocytaire. Les médicaments utilisés en première intention inhibent la néo-angiogenèse
truction des métastases doivent être réalisées chaque et ont pour cible le récepteur du vascular endothelial growth factor. Le nivolumab est un
fois que possible à la place ou en complément des traite- anticorps monoclonal humain anti-PD1 qui, en se fixant sur sa cible, interrompt la liaison
ments médicaux. Les meilleures indications sont repré- avec son ligand PD-L1 et permet ainsi de restaurer l’activation du lymphocyte T et de détruire
sentées par les maladies d’évolution lente et de faible la cellule tumorale. La médiane de survie globale des patients est d’environ 2 ans.
volume métastatique.
SUMMARY MEDICAL TREATMENT OF METASTATIC
OPTIMISER LA PREMIÈRE LIGNE DE TRAITEMENT KIDNEY CANCER: TARGETING
Le ciblage thérapeutique du microenvironnement tumo- THE TUMOR MICRO-ENVIRONMENT
ral a permis de réaliser des progrès dans la prise en Metastatic kidney cancer has a poor prognosis. Progress has been made in recent years
charge puisque la médiane de survie des patients a with the development of drugs targeting the tumor microenvironment, namely angioge-
doublé au cours des 15 dernières années. La recherche nesis and immune infiltrate. First-line drugs inhibit neo-angiogenesis and target the
clinique se focalise actuellement sur l’optimisation de vascular endothelial growth factor receptor. Nivolumab is an anti-PD1 human monoclonal MOTS-CLÉS
la première ligne de traitement (inhibiteur du VEGF-R antibody that, by binding to its target, interrupts binding with its ligand PD-L1 and thus cancer du rein
ou immunothérapie ?) et les associations de médicaments restores T-cell activation and destroys the tumor cell. The median overall survival of métastatique,
ciblant l’infiltrat lymphocytaire. V patients is about 2 years. micro-environnement
tumoral
traitements
anti-angiogéniques,
RÉFÉRENCES immunothérapie
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