ACUERDO MEDIATORIO POR CAPITAL

FORMULAN ACUERDO: Entre la parte Requirente      , representada en este

acto por su letrado apoderado       virtud del poder que se adjunta al presente
convenio y que fuera otorgado con fecha       ante la Escribana      , Registro Nº
      de la Ciudad de Arrecifes, Partido de Bartolomé Mitre, Provincia de Buenos
Aires, cuya fidelidad y vigencia el       declara bajo juramento aclarándose que dicho
poder pudo ser otorgado a favor de dicho letrado por la Requirente, en virtud de la
emancipación por habilitación de edad que le fuera otorgada a ésta con fecha       por
ante la Escribana supra referida y que fuera inscripta en el Registro de las Personas de la
provincia de Buenos Aires con fecha      , con domicilio constituido en la calle      
de esta Capital Federal, por una parte y en lo sucesivo a efectos del presente convenio
denominada “La Requirente”, por otra parte una de las Requeridas       Sociedad
Mutual de Seguros Generales representada en este acto por su letrado apoderado Dr.
     , con domicilio en la Avda.      , de esta Capital Federal, y por otra parte de las
Requeridas       Cía. de Seg. S.A. representada en este acto por su letrado apoderado
Dr.      con domicilio en la calle       de la Capital Federal, en el expediente de
mediación Nº 663/97, caratulado:       Daños y Perjuicios s/Mediación”, con la
intervención de la Mediadora Dr.       Registro Nº       con domicilio en la calle
      de la Capital Federal, se conviene celebrar el presente acuerdo, sujeto a las
siguientes cláusulas y condiciones:

PRIMERO: Que el presente acuerdo está motivado en el accidente de tránsito que

aconteciera con fecha       de       en la intersección de las calles       de la
Ciudad de       Provincia de Buenos Aires, y en el que participaran el vehículo marca
Pick-up Saverio dominio       conducido en la ocasión por el Sr.      asegurado en
la       y el vehículo marca Ford Sierra GL, dominio       conducido en la ocasión
por la Sra.       y asegurado en       SMSG; y como consecuencia del cual resultara
lesionada “La Requirente” Srta.       En consecuencia se deja sentado que el presente
convenio se efectúa como consecuencia de todos los daños y/o perjuicios que pudiera
haber experimentado y/o experimente en el futuro “La Requirente” a causa del referido
evento, ya sea Lesiones Físicas y/o Incapacidad Física y/o Lucro Cesante y/o Daño
Psicológico y/o Daño Estético y/o Daño Moral y/o Pérdida de Chance y/o Gastos de
Cualquier naturaleza, erogados y/o a erogarse y/o cualquier otro daño y/o perjuicios que
“La Requirente” haya experimentado y/o pudiera experimentar en razón de dicho
evento.

SEGUNDO: “La Requirente”, a los fines transaccionales, reajusta el monto de su

pretensión por todo concepto, en la suma única, total y definitiva de      , pagaderos
en cheque a la orden de      

TERCERO: Las “Requeridas”       S.M.S.G. y       Cía. de Seg. S.A. sin
reconocer hechos ni derechos algunos y al solo efecto transaccional, aceptan la
propuesta de “La Requirente” y se comprometen a abonar la suma solicitada en las
siguientes proporciones y de la siguente manera: la Requerida       Sociedad Mutual
de Segs. Grales. abonará la suma de pesos       el día       en el domicilio de la
Aseguradora sito en Av.       de la Capital Federal mediante cheque a la orden del
referido letrado, y       Cía. de Seg. S.A. abonará la suma de pesos       el día      
mediante cheque a la orden del referido letrado el que le será entregado en la sede de la
      Cía. de Segs. S. A. sita en la calle       de la Capital Federal, a todo lo cual “La
Requirente” presta conformidad con la firma del presente convenio, manifestando
asimismo que los pagos efectuados de dicho modo tendrán todos los efectos
cancelatorios respecto de “La Requirente”.
CUARTO: Los honorarios del Mediador Dra. .. que ascienden a la suma de pesos
      serán abonados en forma exclusiva por       Mutual de Seguros Generales el
día       mediante cheque a su orden, el que le será entregado en la sede de la
aseguradora sita en la       de la Capital Federal.

QUINTO: Los honorarios de los letrados de las Requeridas y/o cualquier otro gasto
que se pudieran haber generado serán soportados por su orden, a lo cual los letrados
prestan conformidad con la suscripción del presente acuerdo.

SEXTO: Queda establecido que ante cualquier incuplimiento en el que pudieran

incurrir       SM SG y/o       Cía. de Seg. S.A. respecto de las obligaciones
asumidas en el presente acuerdo, se pacta para la mora automática sin necesidad de
interpelación judicial o extrajudicial alguna, pudiendo en consecuencia “La Requirente”
iniciar la ejecución compulsiva del presente convenio. Asimismo, y sin perjuicio de ello
las partes convienen que cada obligada en este acuerdo, o sea       SMSG o      
Cía. de Seg. S.A. se comprometen en los términos en los que se obligan en el presente
convenio y hasta dicho límite, por lo cual sin perjuicio del incumplimiento de la otra, la
parte que cumpla con su obligación y una vez agotada la misma, quedará totalmente
desobligada frente a “La Requirente” como así también respecto de la otra Requerida en
virtud de el hecho supra referido y/o de la presente mediación y/o por este acuerdo, no
pudiendo ni “La Requirente” ni la otra requerida efectuarle reclamo alguno por ningún
concepto en el futuro.

SEPTIMO: “La Requirente” manifiesta que una vez percibida de parte de      
Sociedad Mutual de Seguros Generales la suma de       la que se obliga a abonar por
este convenio, no tendrá nada más que reclamar por ningún concepto derivado del
hecho accidental referenciado en el punto PRIMERO y/o de la presente mediación y/o
del presente convenio, ya sea de la Sra.      y/o de       Sociedad Mutual de Seguros
Generales y/o de quien fuera propietario y/o civilmente responsable a la fecha del hecho
accidental del vehículo marca Ford Sierra GL patente      desistiendo de cualquier
acción y/o derecho que pudiera corresponderle respecto de los mismos en virtud del
evento supra aludido. Asimismo “la Requirente” manifiesta que una vez percibida de
parte de       la suma de       a la que se obliga en este convenio, nada más tendrá
que reclamar por ningún concepto derivado del hecho accidental referenciado y/o de la
presente mediación y/o por este acuerdo ya sea del Sr.       y/o de       Cía. de
Seguros S. A. y/o de quien fuera propietario y/o civilmente responsable a la fecha del
hecho accidental del vehículo marca Pick-up Saverio patente       desistiendo de
cualquier acción y/o derecho que pudiera corresponderles respecto de los mismos en
virtud del evento referenciado en el punto PRIMERO de presente acuerdo.

En Buenos Aires, a los       y en cumplimiento de lo establecido en el art. 12 de la

ley 24.573, se firman cuatro ejemplares de un mismo tenor.