201 240 Gynecologie

Gynécologie
201
Gynéco Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie
Fiche 1
Protocole
L’hystérosonographie est une échographie endovaginale couplée à une « opacification » de la
cavité utérine avec un liquide, en général du sérum physiologique, pour évaluer les contours
de la cavité utérine en complément de l’échographie endovaginale lorsqu’il existe un doute
sur la présence d’un polype muqueux (Fig 1), ou pour évaluer la composante endocavitaire
d’un myome sous-muqueux. La réalisation pratique d’une hystérosonographie nécessite un
matériel spécifique et s’intègre éventuellement dans une exploration échographique complète
de l’appareil génital féminin.
Comme pour l’hystérographie, l’examen doit être réalisé en première partie de cycle en dehors
des saignements, si cela est possible, et en respectant les contre-indications que sont l’infec-
tion et la grossesse.
Matériel nécessaire
Outre le matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum,
hystéromètre, pince...), différents cathéters peuvent être utilisés :
• le cathéter spécialement conçu pour l’hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible à
trou distal, muni d’un ballonnet ;
• la sonde de Foley pédiatrique ;
• le cathéter à insémination artificielle.
Chaque type de matériel présente des avantages et des inconvénients :
• Le cathéter conçu pour l’hystérosonographie est d’introduction facile grâce à un mandrin
rigide qui est placé au niveau de l’orifice externe du col. Son embout distal permet une
purge facile éliminant toute bulle d’air et le ballonnet permet d’assurer une bonne étan-
chéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son inconvénient est son coût.
• La sonde de Foley pédiatrique possède également un ballonnet et a pour avantage son très
faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son introduction dans le canal cervical ;
de plus, son extrémité, munie de trous latéraux, ne permet pas une purge complète et
l’introduction d’air intracavitaire peut gêner l’examen échographique.
• Les cathéters à insémination artificielle de type Frydman sont également peu coûteux. Leur
deuxième avantage est de comporter à la fois un segment rigide et un segment distal fin
et souple rendant troduction facile et atraumatique. L’inconvénient majeur est représenté
par l’absence de ballonnet : dans certains cas, le défaut d’étanchéité provoque une fuite du
sérum salé et ne permet pas d’obtenir une distension satisfaisante de la cavité utérine.
Le sérum physiologique est le « produit de contraste » (dit négatif) habituellement utilisé car
il est très peu onéreux et facilement accessible, à l’opposé des produits de contraste (dits
positifs) à base de molécules échogènes, qui sont très rarement utilisés.
Réalisation pratique d’une hystérosonographie

Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voie suspubienne et endovaginale, la
réalisation d’une hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie.
Après mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit dans le
canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une sonde munie d’un
ballonnet, celui-ci est gonflé dans la cavité utérine ou le canal endocervical, de façon
progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage
à l’eau ou à l’air. Si le ballonnet est gonflé dans la cavité utérine, il est ensuite placé au
contact de l’orifice interne du canal cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste.
Le produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine sous contrôle écho-
graphique, en évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage
202
de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de
l’ensemble de la cavité utérine. L’échographie 3D peut faciliter et optimiser l’examen.
Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il faut mobiliser le ballonnet vers le fond
cavitaire.
Fig 1. Polype. Echographie endovaginale avant (a) et après (b) injection endo-utérine
de sérum physiologique (hystérosonographie)
L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de

contraste.
203
Gynéco Exploration de la grossesse au 1er trimestre : échographie
Fiche 2
Introduction
Réalisée entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) + 0 j (à compter du 1er jour des dernières règles)
et 13 SA + 6 jours (longueur crâniocaudale = 45 mm à 84 mm), de préférence à 12-13 SA.
Évaluer le nombre d’embryons et la chorionicité en cas de grossesse multiple, la vitalité fœtale
et la biométrie afin de préciser la date de fécondation.
Rechercher d’éventuelles anomalies morphologiques accessibles à un diagnostic précoce.
Mesurer la clarté nucale.
Éliminer une pathologie utérine ou ovarienne éventuelle.
Technique
Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale est
souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement de la patiente
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne, qui peut
être suffisante. Elle peut être complétée par la voie endovaginale avec une sonde haute
fréquence qui peut permettre d’améliorer l’analyse morphologique. La fréquence doit pouvoir
être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en
particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermédiaire.
Méthode de lecture et compte rendu

Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date des dernières règles ou date de début de
grossesse si établi, terme théorique (semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.
Contenu de l’examen
• Nombre d’embryons (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et docu-
mentée).
• Mobilité spontanée.
• Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres).
• Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres).
204
• Contour de la boîte crânienne.
• Absence de particularité de la ligne médiane.
• Paroi abdominale antérieure.
• Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments.
• Volume amniotique.
• Aspect du trophoblaste (placenta).
• Absence de masse annexielle suspecte.
• Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres.
Conclure par le terme, corrigé si besoin, en précisant la date de début de grossesse et son
mode de détermination par rapport aux abaques. Si examen sans particularité : une phrase
synthétique pour l’ensemble.
Transmission de l’information
Biométrie comparée à des abaques référencés.
Les images statiques suivantes constituent les éléments minimums du compte rendu.
• Longueur crânio-caudale, marqueurs de mesure en place (Fig 1).
• Diamètre bipariétal, marqueurs de mesure en place. (Fig 2).
• Clarté nucale, marqueurs de mesure en place (Fig 3).
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de grossesse multiple :
- un jeu d’iconographie par embryon ;
- image permettant d’affirmer la chorionicité (membranes).
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.
205
Gynéco Exploration de la grossesse au 2e trimestre : échographie
Fiche 3
Introduction
Réalisée autour de 22 semaines d’aménorrhée (SA) entre 20-25 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.
Technique
Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Expliquer l’examen
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Effectuer un balayage systématique du fœtus. La voie abdominale est en règle générale
suffisante (la voie endovaginale peut être utilisée en complément).
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déter-
miner la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 4) - Longueur fémorale (mm) (Fig. 7).
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Continuité de la lèvre supérieure (Fig 9).
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 2).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac (Fig 3).
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect et volume de la vessie.
• Aspect des reins (Fig 8).
206
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon (1V-2A).
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspecté ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle) ou d’erreur sur le terme, corrigé si besoin, en précisant la date
de début de grossesse et son mode de détermination. Si examen sans particularité : une
phrase synthétique pour l’ensemble.
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Figures 1-9. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 3. Coupe sagittale paramédiane gauche (estomac)
Fig 4. Coupe du périmètre abdominal
Fig 5. Coupe du croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Longueur du fémur
Fig 8. Coupe transversale des reins
Fig 9. Lèvre supérieure
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
Cf. fiche page 72.
207
Gynéco Exploration de la grossesse au 3e trimestre : échographie
Fiche 4
Introduction
Réalisée autour de 32 semaines d’aménorrhée entre 30-35 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.
Technique
Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Décubitus dorsal. En cas de sensation de malaise favoriser le décubitus latéral gauche.
Acquisition des images en fonction des techniques.
Effectuer un balayage systématique du fœtus par voie abdominale.
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus et leur présentation (tête et dos).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 2) - Longueur fémorale (mm) (Fig 3). En cas de retard de croissance
intra-utérin (RCIU) étude doppler des artères utérines et ombilicale.
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 4).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac.
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect de la vessie
• Aspect des reins (Fig 7).
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.
208
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon.
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré, en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : Phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspectée ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle). Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour
l’ensemble.
1 2 3
4 5 6
4 5
Figures 1-7. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe du périmètre abdominal
Fig 3. Longueur du fémur
Fig 4. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 5. Croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Coupe transversale des reins
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
Cf. fiche page 72.
209
Gynéco Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique :
Fiche 5 échographie
Introduction
Patiente présentant une aménorrhée sans douleurs ni métrorragies, se sachant ou non
enceinte (test de grossesse).
Identifier la grossesse.
Préciser sa topographie : intra-utérine, voire extra-utérine.
Évaluer sa vitalité.
Technique
Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginal sont défavorables.
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Fig 1. Sac ovulaire à 4 semaines Fig 2. Sac ovulaire à 7 semaines
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire (Fig 1, 2).
Puis réaliser un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable,
utiliser le doppler couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine
pouvant suggérer soit un petit sac soit une rétention trophoblastique, puis poursuivre
210
latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin
de rechercher une masse annexielle extraovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique
ou un corps jaune témoignant d’une ovulation. Rechercher un épanchement intra-péritonéal,
en évaluant son échogénicité.

Donner la topographie de la grossesse (intra-ou extra-utérine).
En cas de grossesse intra-utérine, déterminer la biométrie des éléments visibles afin d’estimer
la date de fécondation. Rechercher d’éventuelles complications périovulaires (hématome),
éliminer des anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.
En l’absence de grossesse intra- ou extra-utérine identifiée avec un test de grossesse qualitatif
positif et d’anomalie endocavitaire pouvant suggérer une rétention trophoblastique, le
dosage quantitatif des β-HCG est nécessaire pour le corréler aux résultats de l’échographie
afin d’envisager les 3 possibilités (GIU vue trop précocement, GEU méconnue, fausse couche
avec élimination complète).
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.
Cf. fiche page 72
Gynéco Suspicion de grossesse non viable : échographie

Fiche 6
Introduction
Patiente se sachant enceinte présentant des douleurs pelviennes ou des métrorragies.
Identifier la grossesse et ses composantes (sac ovulaire, vésicule vitelline (VV) ou ombilicale
(VO), embryon) en s’appuyant sur l’age théorique de la grossesse.
Rechercher l’embryon et son activité cardiaque.
En cas de discordance, de doute sur l’age exact de la grossesse, savoir attendre et contrôler
pour juger de l’évolutivité de la grossesse.
Technique
Préparation
l’examen endovaginale sont défavorables.
211
Acquisition des images en fonction des techniques.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire, puis évaluer
son contenu.
Poursuivre l’exploration par une étude systématique de l’utérus et des ovaires.

Rechercher un sac ovulaire (Fig 1).
Un sac ovulaire > 2 cm doit présenter normalement une vésicule vitelline.
Quand une vésicule vitelline est vue, rechercher à son contact l’écho embryonnaire.
Un embryon > 4 mm doit présenter normalement une activité cardiaque.
Au moindre doute, en particulier sac < 20 mm, embryon < 3 mm, un contrôle évolutif dans la
semaine permet d’affirmer l’absence d’évolutivité et la distinguer d’une fécondation plus
tardive que celle présumée.
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir qui en découle
en fonction de ce qui a été vu. Au moindre doute, un contrôle évolutif est souvent préférable
avant d’affirmer la non-viabilité.
Fig 1. Sac ovulaire : (a) à 4 semaines et 2 jours d’aménorrhée (b) à 7 semaines et 6 jours
d’aménorrhée
Cf. fiche page 72
212
Gynéco Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie
Fiche 7
Introduction
La GEU demeure un diagnostic envisagé de principe chez la patiente symptomatique en
période d’activité génitale.
Patiente présentant une aménorrhée, se sachant ou non enceinte (test de grossesse) pouvant
présenter des douleurs pelviennes ou des métrorragies associées.
Identifier la grossesse.
Rechercher une grossesse intra-utérine et en son absence rechercher une localisation
ectopique.
Évaluer sa vitalité éventuelle ou rechercher des signes de complications (hématosalpinx, hémo-
péritoine).
L’échographie peut être réalisée après ou avant le test de grossesse, celui-ci pouvant avoir été
demandé dans le même temps, sans que l’on attende le résultat pour pratiquer l’échographie.
Technique
Préparation
l’examen endovaginale sont défavorables.

La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire. Puis réaliser
un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable, utiliser le doppler
couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine pouvant suggérer
soit un petit sac ou une rétention trophoblastique, puis poursuivre latéralement le balayage
en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin de rechercher une masse
annexielle extra-ovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique, et un corps jaune
témoignant d’une ovulation. Intérêt du doppler couleur montrant une hypervascularisation
périphérique. Rechercher un épanchement intra-péritonéal, en évaluant son échogénicité.

Rechercher une grossesse pour en préciser la topographie
En cas de grossesse intra-utérine :
• donner la biométrie des éléments visibles afin d’estimer la date de fécondation ;
• rechercher d’éventuelles complications périovulaires, pouvant expliquer la symptomatologie ;
• éliminer d’éventuelles anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.
213
En l’absence de grossesse intra-utérine :
• rechercher une grossesse extra-utérine (en particulier homolatérale au corps jaune) : sac
ovulaire + vésicule vitelline + embryon, hématosalpinx, et/ou hémopéritoine (Fig 1) ;
• apprécier l’épaisseur de l’endomètre.
ou mal vu.
En cas d’échographie négative, la confrontation des données échographiques au taux de
β-HCG est nécessaire, répété si besoin 48 à 72 heures plus tard (rappel : quand le taux de
β-HCG > 1000 une grossesse doit être visible).
Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir en fonction de ce qui a été
vu, une hospitalisation en urgence devant être envisagée en cas de grossesse extra-utérine. Ne
pas hésiter en cas de besoin à prendre contact avec le correspondant.
Cf. fiche page 72
Fig 1. Masse échogène paraovarienne droite correspondant à un hématosalpinx

lié à la localisation ampullaire d’une grossesse
214
Gynéco Fausses couches à répétition : échographie
Fiche 8
Introduction
La répétition de fausses couches précoces (≥ 2) ou la survenue d’une fausse couche tardive
peut justifier de réaliser un bilan morphologique de l’utérus, afin de rechercher une
malformation utérine.
L’échographie peut fournir des renseignements sur une malformation utérine, utérus unicorne,
utérus didelphe, bicorne, mais elle demeure insuffisante dans le cadre des hypoplasies utérines
liées à la prise de Distilbène® chez la mère pour évaluer les anomalies morphologiques asso-
ciées et évocatrices justifiant la réalisation d’une hystéro-salpingographie complémentaire. En
cas de doute sur une malformation l’échographie peut être complétée par une IRM.
Technique
Préparation
L’examen est plutôt réalisé en 2e partie de cycle.
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Commencer par la voie sus-pubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape peut permettre de retrouver le signe du « V » vésical (Fig 1), la face postérieure de la
vessie venant se mouler entre les 2 cornes utérines divergentes.
Fig 1. Le signe du V vésical
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est une étape importante. La fréquence
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, puis en se portant
latéralement, en effectuant si nécessaire une rotation de la sonde, afin d’obtenir le grand axe
de l’utérus et préciser l’orientation de l’utérus. Il faut ensuite réaliser un balayage transversal
de l’utérus, afin d’étudier le nombre de cavités utérines, le myomètre adjacent en mode B et
Doppler couleur, les contours utérins, en particulier de la région fundique. L’échographie 3D
peut aider à analyser la morphologie utérine. Rechercher une pathologie endocavitaire ou
myométriale. Analyse en doppler des artères utérines.
215
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers annexes, afin de
rechercher une pathologie tubo-ovarienne.
En cas de malformation utérine, étudier les reins.

Décrire la position de l’utérus, la morphologie de la cavité utérine (1 ou 2 endomètres,
séparées par du myomètre ou une cloison), les contours réguliers ou non (divergence ou
encoche entre 2 hémiutérus) (Fig 2).
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre, en mode B et doppler.
Préciser l’aspect des ovaires.
Rechercher une anomalie associée de l’appareil urinaire.
découle.
AFS 2 utérus unicorne AFS 3 utérus didelphe
AFS 4 utérus bicorne AFS 5 utérus cloisonné
AFS 6 utérus arqué AFS 7 DES Syndrome
Fig 2. Schéma des principales malformations utérines selon l’AFS (American Fertility Society)
Cf. fiche page 72
216
Gynéco Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : Echographie
Fiche 9
Introduction
Les objectifs de l’examen sont :
• Rechercher la présence du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité utérine, chez une
patiente porteuse d’un DIU dont les fils ne sont plus visibles à l’examen gynécologique ou
présentant des douleurs pelviennes.
• Préciser sa position normale au sein de la cavité utérine et évaluer sa position par rapport
au fond de la cavité utérine et/ou le fond de l’utérus.
• Rechercher une position anormale avec migration dans le myomètre.
• En cas de DIU non vu, réaliser un cliché de l’abdomen sans préparation (ASP) si il n’y a pas
de risque de grossesse évolutive.
Technique
Préparation
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine et préciser la topographie du DIU. L’analyse des fils au niveau du col est parfois possible.
Puis réaliser un balayage transversal de l’utérus en étudiant la position des branches dans les
cornes utérines. Une analyse 3D de l’utérus peut être utile, de même que la connaissance des
différents types de stérilet.
Si le DIU n’est pas vu lors de l’échographie, un ASP de l’ensemble de la cavité abdominale en
position couchée est nécessaire de face, voire de profil, à confronter aux données de
l’échographie.

Confirmer la présence du DIU.
Evaluer sa position par rapport au fond de la cavité utérine ou du fond de l’utérus.
Rechercher une migration débutante dans le myomètre par échographie.
En cas de DIU non vu en échographie, effectuer un ASP pour le rechercher dans la cavité
abdominale ou un scanner à faible dose.
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.
Cf. fiche page 72
217
Gynéco Infertilité : échographie
Fiche 10
Introduction
L’échographie est demandée dans le cadre d’un désir de grossesse depuis 2 ans chez une
patiente présentant des rapports réguliers. L’échographie est en règle le 1er examen
d’imagerie effectué pour rechercher la présence d’une anomalie utérine, d’une pathologie
tubaire, ovarienne ou une endométriose.
Technique
Préparation
L’examen est au mieux réalisé en début de cycle (J3-J5).
Une réplétion modérée est souhaitable.
Respecter l’intimité de la patiente

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominal, un éventuel rein ectopique.
Réaliser un balayage sagittal et transversal de l’utérus, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre et l’endomètre et analyser les contours utérins. En cas de malformation le mode B
peut être couplé au doppler couleur, pour aider à préciser la malformation ou rechercher une
pathologie utérine. Une étude doppler des artères utérines peut être effectuée.
Poursuivre latéralement le balayage, en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire.
Etudier les ovaires : évaluer leur volume ou leur surface, (inférieure ou supérieure à 5,5 cm
carrés par ovaire) et analyser l’échostructure afin de rechercher une éventuelle masse
ovarienne, de préciser le nombre et la taille de follicules visibles et l’aspect du stroma ovarien.
En cas d’évaluation de la fonction ovulatoire, évaluer la taille (diamètre moyen) des follicules
visibles et le nombre des follicules antraux (de 2 à 9 mm, inférieure ou supérieure à 12 par
ovaire). Étudier l’aspect de l’endomètre et mesurer son épaisseur, rechercher la présence de
glaire endocervicale, rechercher un éventuel épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
En cas de suspicion d’endométriose, rechercher une atteinte profonde (utérosacrée, recto-
sigmoïdienne, vagin, cloison rectovaginale, vessie
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.

Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles
rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.
218
Décrire une éventuelle malformation utérine en précisant son type (cf. figures 2 à 7 de la Fiche
Gynéco-8, Fausses couches à répétition : échographie, page 216)
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre.
Donner la biométrie ovarienne et analyser son échostructure (nombre et taille des follicules,
stroma, présence ou non d’une masse ou d’un kyste).
Préciser la présence éventuelle d’une dilatation tubaire, d’un pseudo-kyste péritonéal.
Cf. fiche page 72
Gynéco Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :

Fiche 11 échographie
Introduction
Les ménométrorragies sont un motif de consultation fréquent. L’échographie est l’imagerie de
première intention. Elle a pour objectif d’identifier une cause utérine, voire annexielle et d’éli-
miner une pathologie ovarienne ou cervicale : elle doit évaluer l’épaisseur de l’endomètre
(normalement < 15 mm), rechercher une cause au sein de la cavité utérine ou du myomètre,
en particulier une pathologie accessible à un traitement hystéroscopique.
Technique
Préparation
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen
Expliquer l’examen
Respecter l’intimité de la patiente
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre indiquée
en cas de virginité, l’IRM peut être une alternative en cas d’échographie sus pubienne non
contributive). La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer
l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions
volumineuses atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper
abdominal.
En cas de polype muqueux, celui-ci sera plus facilement détecté en 1re partie de cycle (période
préovulatoire), alors que les fibromyomes sousmuqueux seront mieux vu en 2e partie de cycle.
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire
219
ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. Regarder le col utérin, en particulier
lors du retrait de la sonde endovaginale.
Ne pas jamais oublier la possibilité d’une grossesse extra-utérine (cf. Fiche Gynéco-7, Suspicion
de grossesse extra-utérine : échographie, page 213).
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202), ou demander un examen en
1re partie de cycle (# 10e jour) si celui-ci a été effectué en 2e partie de cycle.

Préciser la période du cycle.
Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Apprécier la concordance entre l’aspect de l’endomètre et la partie du cycle.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Rechercher des éléments en faveur d’un léiofibromyome, en particulier sousmuqueux ou
d’une adénomyose.
Éliminer une pathologie annexielle.
découle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, plutôt qu’une hystérographie.
Cf. fiche page 72
Gynéco Métrorragies post-ménopausiques : échographie

Fiche 12
Introduction
Les métrorragies postménopausiques doivent faire rechercher une cause organique, en
particulier un cancer de l’endomètre. L’échographie est l’imagerie de première intention. Elle
a pour objectif d’identifier une cause utérine voire annexielle : évaluer l’épaisseur de
l’endomètre (normalement < 5 mm).
Rechercher une cause au sein de la cavité utérine, en particulier une tumeur de l’endomètre.
Éliminer une pathologie ovarienne, voire myométriale.
Technique
Préparation
220
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (en cas de
virginité la voie endorectale peut être utilisée à la demande du gynécologue ou proposer une
IRM si la voie suspubienne n’est pas contributive). La fréquence doit être adaptée ou
suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de
mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d’utérus en position
intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire
ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
trophie endométriale, une hystérosonographie ou une hystéroscopie peut être indiquée (cf.
Fiche Gynéco-1, Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202).

Eliminer une pathologie annexielle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, ou une hystéroscopie.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éven-
tuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.
Cf. fiche page 72
221
Gynéco Douleurs pelviennes chroniques.
Fiche 13 Suspicion d’endométriose ou d’inflammation : échographie
Introduction
Rechercher la présence d’une anomalie utérine (adénomyose, fibromyome compliqué), une
pathologie tubaire (salpingite) et/ou ovarienne (masse annexielle endométriome, torsion).
Décrire l’anomalie afin de donner des éléments d’orientation sur sa nature, et la survenue
d’éventuelles complications sur une masse préexistante.
Évaluer ses dimensions pour guider les éventuelles orientations thérapeutiques ou permettre
une surveillance évolutive.
En cas d’endométriose rechercher des localisations multiples.
Technique
Préparation
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominale.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre-indication
en cas virginité, l’IRM peut être proposée en complément de la voie suspubienne). La
fréquence doit être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
Commencer par un balayage sagittal puis transversal, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre, et d’analyser la région rétroutérine.
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire, une masse ovarienne. La mise en évidence d’une douleur
élective au passage de la sonde doit être notée, et peut orienter l’examen. L’utilisation
conjointe du palper abdominal peut également être effectuée pour améliorer les conditions
d’examen et apprécier la mobilité des structures
En cas de lésion pouvant orienter vers une pathologie inflammatoire, l’utilisation du doppler
est utile pour rechercher une hypervascularisation tissulaire. Préciser s’il existe une dilatation
tubaire, une atteinte diffuse, ou s’il existe une collection organisée. Outre la pathologie
infectieuse tubaire, ne pas oublier pas la possibilité d’une origine digestive. Une échographie
normale n’exclut pas la salpingite.
En cas de suspicion clinique d’endométriose, rechercher une atteinte ovarienne ou profonde,
utéro-sacrée, du recti-simoïde, du vagin de la cloison recto-vaginale, de la vessie...
Eliminer une dilatation des cavités pyélo-calicielles.
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.
En l’absence de cause gynécologique, rechercher une pathologie extragynécologique
(urinaire, digestive).
222
Confirmer la présence d’une masse ou d’une pathologie et son organe d’origine : utérus,
trompe, et/ou ovaire, voire extragynécologique. Évaluer ses dimensions. Préciser son caractère
solide, mixte ou liquidien en précisant alors l’existence de végétations et/ou de cloisons,
vascularisées ou non, associées ou non à un épanchement intrapéritonéal.
En cas de pathologie infectieuse, préciser s’il s’agit d’une atteinte diffuse ou localisée, avec un
pyosalpinx ou un abcès tuboovarien.
En cas d’endométriome, décrire la taille et l’aspect, préciser s’il existe d’autres localisations et
en cas d’atteinte pelvienne profonde l’extension éventuelle aux organes adjacents.
découle.
Cf. fiche page 72
Gynéco Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie

Fiche 14
Introduction
Évaluer l’épaisseur de l’endomètre (normalement < 5 mm chez la femme ménopausée).
Rechercher les arguments en faveur d’une lésion maligne et exclure une hypertrophie simple
ou un polype, en gardant à l’esprit que toute hypertrophie symptomatique justifie une étude
histologique.
Éliminer une pathologie ovarienne.
Technique
Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale
est souhaitable.

pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermé-
diaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
223
Commencer par un balayage sagittal en débutant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal.
En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial,
compléter l’exploration par un doppler pour rechercher une vascularisation diffuse ou un
pédicule vasculaire. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les
ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202). En cas de forte suspicion de
lésion maligne sur les données de l’échographie en mode B et doppler couleur, l’hystéroscopie
avec biopsies est indiquée. Une IRM est indiquée, en seconde intention, pour bilan d’extension
d’un cancer endométrial prouvé. (cf. Fiche Gynéco-27, Cancer de l’endomètre : Bilan d’exten-
sion avant traitement : IRM, page 238).

Rechercher une extension au myomètre (mesurer la distance entre les limites de la lésion et
la surface de l’utérus) ou au col utérin.
Éliminer une pathologie annexielle.
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.
Cf. fiche page 72
Gynéco Scanner
Fiche 15
Examen toujours effectué après échographie.
Préparation
La veille de l’examen, ingestion d’un flacon de Micropaque® scanner dans le but d’obtenir une
opacification colique le lendemain. Vingt à 30 minutes avant l’examen, ingestion d’un flacon
de Micropaque® scanner dans le but d’opacifier le grêle.
Certains préfèrent un balisage à l’eau.
Examen est réalisé si possible vessie en semi-réplétion.
Pose d’une voie d’abord veineuse.
Cf. fiche CIRTACI page 57.
224
Technique
Deux éventualités sont à considérer.
Examen a minima
• Hélice sans injection de produit de contraste sur la région pathologique pour l’évaluation
initiale du processus pathologique (masse pelvienne, utérus…).
• Hélice abdomino-pelvienne (voire thoraco-abdominale en fonction du contexte) au temps
portal, après opacification digestive. (les doses de produit de contraste et le débit d’injection
sont les mêmes que précisé ci-dessous).
Examen dans le cadre de la cancérologie

• Réalisation d’un mode- radio couvrant du diaphragme au bord supérieur du pubis.
b Séquences
Quatre séries de coupes (c'est-à-dire 4 hélices) sont réalisées :
• Coupes sans préparation de 2 mm tous les mm, allant des crêtes iliaques au bord supérieur
du pubis.
• Temps artériel pelvien : refaire exactement les mêmes coupes que précédemment
25 secondes après le début d’une injection IV de 100 ml de produit de contraste à 300 à
350 g par l, au débit de 3 à 4 ml/s.
• Temps abdomino-pelvien précoce : 60 s après le début de l’injection, coupes de 2 mm tous
les mm du diaphragme jusqu’au bord supérieur du pubis.
• Temps abdomino-pelvien tardif : mêmes coupes que précédemment 4 minutes après le
début de l’injection.
Justification de ce protocole scanner
Clichés avant injection pour trois raisons

1. Avoir un cliché de référence pour apprécier la vascularisation au temps artériel et la prise
de contraste sur les clichés suivants.
2. Pour rechercher des calcifications, une hémorragie.
3. Pour différencier une structure normale (en particulier digestive) d’une adénopathie.
Le temps artériel est un temps essentiel pour deux raisons

1. Identifier une vascularisation de type tumoral malin, une vascularisation artérielle très
particulière dans certaines lésions bénignes.
2. Différencier un fibrome ovarien d’un fibromyome utérin sous-séreux.
Examen abdominopelvien à 60 secondes pour deux raisons
1. Apprécier une prise de contraste précoce dans le cancer ou dans un fibromyome.
2. Évaluer le bilan d’extension :
- pelvien, en particulier digestif et urinaire,
- abdominal : péritoine, foie,
- extension ganglionnaire iliaque et lomboaortique.
Examen abdominopelvien à 4 minutes pour deux raisons

1. Appréciation de diffusion du produit de contraste dans du tissu conjonctif bénin.
2. Étude de la voie excrétrice urinaire.
225
Gynéco Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner
Fiche 16
Introduction
En cas de douleurs pelviennes aiguës, l’échographie est l’examen de première intention.
Lorsque l’échographie ne fournit pas le diagnostic ou pour confirmer ce diagnostic, le recours
au scanner peut être proposé.
Par contre, en cas de douleurs pelviennes chroniques, après l’échographie, l’examen le plus
souvent proposé est l’IRM.
Étiologies
• Causes gynécologiques (la GEU est explorée par échographie).
• Causes digestives.
• Causes urinaires.
• Causes neurologiques.
Technique
Protocole (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
L’opacification digestive n’est habituellement pas réalisée.
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.
Méthode de lecture
• Étude des annexes : recherche de maladie inflammatoire pelvienne (salpingite, abcès tubo-
ovarien, péritonite), de torsion au stade de congestion veineuse ou de nécrose hémorra-
gique.
• Recherche d’une appendicite, d’une diverticulite sigmoïdienne.
• Recherche d’une obstruction de la voie excrétrice urinaire.
• Recherche d’une occlusion, d’une perforation.
Cf. fiche page 72
226
Gynéco Bilan de l’extension d’un cancer de l’endomètre : scanner
Fiche 17
Introduction
Le scanner étudie moins bien que l’IRM l’extension du cancer au myomètre et au col. Il peut
être justifié en présence de contre indicatrions de l’IRM (pace maker, obésité excessive,
claustrophobie).
Le scanner peut compléter l’IRM dans le bilan d’extension des cancers de l’endomètre pour
évaliuer l’extension ganglionnaire, en particulier le long de l’axe aortico-cace et étudier
l’ensemble de la cavité abdominale.
Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225 examen dans le cadre de la
cancérologie).
Certains se contentent, pour les hélices après injection, d’un temps portal.

• Étude de la lésion tumorale au niveau de l’endomètre.
• Recherche d’une éventuelle extension locorégionale :
- myomètre ;
- col ;
- locale extra-utérine.
• Recherche d’une extension ganglionnaire notamment au niveau des groupes rétroveineux
iliaque externe et lomboaortique.
Cf. fiche page 72
227
Gynéco Tumeur de l’ovaire. Diagnostic et bilan d’extension : scanner
Fiche 18
Introduction
Le scanner est indiqué dans les cas où se pose en échographie le problème de diagnostic
différentiel entre lésion bénigne et lésion maligne :
• lésions multiloculaires ;
• formation kystique avec végétation ;
• formation kystique avec portion tissulaire.
Le scanner fournit des résultats proches de ceux de l’IRM en ce qui concerne la caractérisation
bénigne ou maligne de la lésion ovarienne. En revanche, il permet d’apprécier l’extension
abdomino-pelvienne d’un cancer de l’ovaire (qui n’est pas effectuée par l’IRM). Cette
appréciation a non seulement un intérêt dans le bilan préopératoire, mais parfois également
un intérêt diagnostique.
Technique
Protocole scanner systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225) (cf. fiche CIRTACI)
page 57.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).
La tumeur
En faveur de la malignité (carcinome = caractères cytologiques de malignité avec envahis-
sement du stroma) ou du caractère borderline de la lésion (= caractères cytologiques de mali-
gnité sans envahissement du stroma), il existe trois arguments dont deux morphologiques et
un vasculaire :
1. Végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, de taille supérieure à 2 cm,
disséminées (à plus de la moitié de la surface de l’ovaire) (Fig 1a).
2. Portion tissulaire à limite irrégulière, avec zone de dégénérescence (œdème, transfor-
mation kystique, nécrose, hémorragie...) (Fig 1b).
3. Au temps artériel : présence de vaisseaux de type tumoral ; au temps veineux : prise de
contraste précoce et intense.
Fig 1a. Végétation - Axes vasculaires venant Fig 1b. Portion tissulaire - Absence d’axe
de la paroi dont le calibre diminue en allant vasculaire. Vascularisation périphérique
vers le sommet de la végétation et centrale
228
Les signes d’extension
• Extension locorégionale et en particulier au rectosigmoïde, recherchée en cas de doute,
dans un deuxième temps, par un examen TDM en procubitus après lavement au produit de
contraste iodé dilué.
• Recherche de lésion tissulaire péritonéale et d’ascite.
• Recherche d’adénopathie au niveau du groupe rétroveineux iliaque externe et lombo-
aortique.
Cf. fiche page 72
Gynéco Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner

Fiche 19
Introduction
La découverte d’une masse pelvienne pose parfois le problème de son origine : gynécologique
ou extragynécologique.
Grâce aux reconstructions MPR à partir d’une acquisition volumique hélicoïdale en coupes
fines, le scanner est une alternative qui permet une étude radioanatomique des différents
compartiments anatomiques du pelvis, les espaces intrapéritonéal, souspéritonéal, rétropéri-
tonéal, extrapéritonéal et périnéal.
Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
229
• Masses gynécologiques intrapéritonéales ovariennes, souspéritonéales, tubaires, utérines,
vaginales.
• Masses d’origine digestive intrapéritonéales (grêle, caecum, sigmoïde) ou rétropéritonéale
et souspéritonéale (rectum).
• Masses d’origine urinaire rétropéritonéales et souspéritonéales.
• Masses d’origine nerveuse rétropéritonéales et extrapéritonéales.
Cf. fiche page 72
Gynéco Suivi des cancers pelviens : scanner

Fiche 20
Introduction
Ce suivi se fait habituellement par scanner, à l’exception des cancers du col traités par
radiochimiothérapie. Le développement de l’imagerie de diffusion corps entier en IRM
pourrait toutefois modifier cette attitude.
Technique
Protocole général (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225), certains utilisent le protocole a
minima.
Le même protocole TDM systématique s’applique au suivi de tous les cancers gynécologiques
pelviens : cancer du col de l’utérus, de l’ovaire, cancer de l’endomètre.
Ce protocole concerne également tous les cancers gynécologiques pelviens (ligament large,
trompes, vagin…)

a) Extension locorégionale.
b) Localisation secondaire péritonéale :
• Lésion tissulaire.
• Ascite.
c) Adénopathie au niveau des groupes rétroveineux iliaques externes et lombo-aortiques.
d) Recherche de localisation secondaire hépatique, d’un épanchement pleural droit.
L’IRM n’est pas un examen approprié pour effectuer ce bilan en première intention.
Cf. fiche page 72
230
Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner
Fiche 21
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple.
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.
Technique
Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Décubitus dorsal.
Repérage manuel, si possible.
Acquisition hélicoïdale depuis les crêtes iliaques jusqu’à la partie haute des cuisses (grand
trochanters) en coupe fines (1 à 1,25).
Réduire au maximum l’irradiation (80-100 Kv/< 100 mAs effectifs # 30 mAs).
Reconstruction en coupes de 3 à 5 mm chevauchées de 50 %.
Reconstruire une coupe sagittale médiane, une coupe oblique passant par le milieu du détroit
supérieur, 2 coupes horizontales passant par les épines sciatiques et les ischions.
Une reconstruction tridimensionnelle du bassin peut être effectuée.

Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et bi-ischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacrosouspubien.
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72
231
Gynéco Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM
Fiche 22
En principe cet examen toujours effectué après et en complément de l’échographie.
Préparation
• Jeûne relatif (3 heures).
• Vessie en semi réplétion.
• Pose d’une voie d’abord veineuse.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Contention abdominale par sangle.
• Antenne pelvis.
• Séquences de repérage couvrant la totalité du bassin servant au positionnement des coupes.
Séquences de base (sans injection)

• Coupes sagittales FSE T2, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de 1 mm allant d’une tête
fémorale à l’autre (soit une vingtaine de coupes), avec un champ de 20 à 25 cm.
Fig 1. Topogramme de profil. Fig 2. Topogramme de face.
• Coupes axiales pelviennes au dessus de la symphyse pubienne et abdominales si nécessaire,

jusqu’aux pédicules rénaux, FSE T2, non inclinées, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de
1 mm, avec un champ de vue de 20 à 25 cm.
• Exactement les mêmes coupes axiales pelviennes (+ ou – sagittales) que précédemment,
pondérées en T1 (ES ou EG).
Séquences après injection

En fonction des résultats des séquences précédentes, deux options sont possibles : option
1 (angio-IRM) ou option 2 (IRM après injection simple).
Option 1 : IRM dynamique injectée
Utilisation d’une séquence 2D (ou 3 D) avec acquisition multiphase (3 à 5 seconde par coupes)
durant 2 à 5 minutes en axial ou sagittal. Création de courbes de rehaussement sem-
quantitatives sur le myomètre et les masses pelviennes permettant une caractérisation
optimale
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium au débit de 3 ml/s.
Option 2 : injection simple
Indiquée pour faire le diagnostic différentiel ovaire vs hydrosalpinx, dans le bilan d’une
endométriose…
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium : acquisition 3 à
4 minutes après injection) :
232
• coupes axiales T1 ES (mêmes coupes de ci dessus) ;
• coupes sagittales T1 ES (mêmes coupes que ci-dessus).
Séquences optionnelles
• Coupes axiales pelviennes pondérées en T1 (ES ou EG) avec suppression de graisse,
(seulement si hypersignal présent ou recherche spécifique d’implants hémorragiques).
• Coupes coronales T2 (ou plus ou moins obliques pour analyser au mieux la structure
étudiée) si masses pelviennes volumineuses ou malformation mullérienne ou bialn
d’extension en cancérologie.
• Imagerie de diffusion dans un contexte de cancérologie.
• Séquences T2 avec opacification ( vagin, recto sigmoïde).
• Uro-IRM (Haste Té ou T1 après gadolinium).
Justification de ce protocole IRM
Séquences de base
Coupes sagittales et axiales dépendantes du T2 :
• Elles offrent la meilleure documentation anatomique.
• Elles offrent le meilleur contraste.
Coupes axiales dépendantes du T1 et coupes axiales dépendantes avec suppression de graisse :
• Essentiellement à la recherche de zone de signal élevé sur la séquence dépendante du T1.
• La séquence suppression de graisse permet en particulier de différencier le contenu
graisseux d’un kyste dermoïde, du contenu hémorragique d’un kyste endométriosique.
• La séquence suppression de graisse détecte mieux dans certains cas les implants
hémorragiques.
Injection de produit de contraste

• Option 1 : l’IRM dynamique injectée est fondamentale pour caractériser les masses
pelviennes.
• Option 2 : en cas d’endométriose, et pour distinguer l’ovaire d’un hydrosalpinx, l’injection
simple de gadolinium est suffisante. La séquence sagittale est fondamentale pour
rechercher une endométriose rectale ou sigmoïdienne.
233
Gynéco Bilan d’une infertilité chez une femme : IRM
Fiche 23
Introduction
L’IRM ne se conçoit qu’en seconde intention après et en complément de l’échographie.
Un bilan d’infertilité n’est indiqué qu’après un délai de 2 ans de rapports réguliers et sans
contraception.
Des investigations peuvent être plus précoces en cas d’antécédents particuliers (salpingite,
aménorrhée secondaire, ectopie testiculaire...) ou d’un âge maternel de plus de 35 ans.
Cause féminine : 30 %, cause masculine : 20 %, cause mixte : 40 %, idiopathique : 10 %.
Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. fiche CIRTACI page 57).

a) Etude de l’endomètre, du myomètre, du col :
• Recherche d’un hydrosalpinx.
• Recherche de lésion d’endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
b) Étiologie :
• Atrésie du col.
• Adénomyose, myome sous-muqueux.
• Lésion de l’endomètre en particulier polype.
• Hydrosalpinx.
• Causes ovariennes d’anovulation
• Endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
• Anomalie congénitale mullérienne.
Cf. fiche page 72
234
Gynéco Bilan de ménométrorragies chez la femme en âge d’activité génitale
Fiche 24 et après la ménopause : IRM
Introduction
Métrorragies : saignements d’origine utérine endométriale en dehors des règles. Pour le
cancer du col, bien que le saignement ne soit pas d’origine endométriale, on parle également
de métrorragies dans la pratique courante.
Ménorragies : augmentation de l’importance et de la durée des règles.
Chez la femme ménopausée, des lésions organiques bénignes peuvent être réactivées par un
traitement hormonal substitutif et être responsable de ménométroraggies.
L’IRM n’intervient qu’après l’échographie pour préciser une hypothèse diagnostique.
Étiologies
• Causes fonctionnelles.
• Causes organiques bénignes : adénomyose (essentiellement ménorragies), fibromyome sous-
muqueux, hyperplasie de l’endomètre, polype, port d’un stérilet...
• Causes organiques malignes : essentiellement cancer de l’endomètre (surtout chez la femme
ménopausée), cancer du col (surtout chez la femme en période d’activité génitale)...
Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne., page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option correspondant à la suspicion clinique sous
jacente (cf. également fiche CIRTACI page 57).

• Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre :
- étude de l’endomètre et de ses rapports avec le myomètre, en particulier la zone
jonctionnelle (tiers interne du myomètre) ;
- étude du col et du ligament cardinal (paramètre) ;
- recherche d’adénopathie pelvienne ;
- recherche d’une pathologie en bédométrialenigne lorsque la biopsie endométriale n’est
pas contributive ou l’hystéroscopie impossible (imagerie de diffusion ++).
• Recherche ou confirmation d’une pathologie bénigne, léiomyome, adénomyose, hyper-
plasie, poplype.
Cf. fiche page 72
235
Gynéco Bilan de douleurs pelviennes chroniques : suspicion d’endométriose :
Fiche 25 IRM
Introduction
L’endométriose est une maladie qui se traduit par une migration de l’endomètre en dehors
du corps de l’utérus. Elle touche essentiellement les ovaires, le péritoine, la région sous-
péritonéale.
L’IRM joue un rôle essentiel dans le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique de cette affection.
Technique
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Le balisage rectal (avec 100 cc de gel d’échographie) afin de mieux évaluer les lésions sous
péritonéales postérieures et l’infiltration sigmoïdienne est souhaitable. Certains pratiquent
également le balisage vaginal.

• Ovaires : recherche de kyste endométriosique dont le signal est élevé sur la séquence
dépendant du T1 et sur la séquence de suppression de graisse.
• Recherche de lésion d’endométriose sous-péritonéale essentiellement postérieure (torus,
ligaments utérosacrés, vagin, jonction rectosigmoïdienne, adénomyose externe posté-
rieure), plus rarement antérieure (cul-de sac vésico-utérin, vessie).
Cf. fiche page 72
236
Gynéco Cancer du col : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 26
Introduction
Clinique : métrorragies de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées par les
rapports sexuels.
Dans l’immense majorité des cas le diagnostic, orienté par les résultats du frottis cervical,
repose sur la biopsie effectuée par colposcopie.
Rarement, en cas d’atrésie du col, l’IRM peut être indiquée dans un but diagnostique.
Technique
Intérêt des coupes fines pondérées en T2 perpendiculaires à l’axe du col pour évaluer
l’extension paramétriale.
Méthode de lecture
a) La tumeur : signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2. Appréciation du volume
tumoral estimé par la taille (supérieur ou inférieur à 4 cm).
b) Bilan d’extension locorégionale :
• latéralement : ligament cardinal (paramètres) ;
• en avant : vessie et cloison vésicovaginale ;
• en arrière : cloison rectovaginale, ligaments utérosacrés ;
• vers le haut : endomètre ;
• vers le bas : vagin (intérêt de l’opacification vaginale ou gel échographique).
c) Appréciation de l’extension ganglionnaire, en particulier aux groupes rétroveineux iliaques
externes, primitifs et lomboaortiques.
d) Uro IRM éventuelle.
Cf. fiche page 72
237
Gynéco Cancer de l’endomètre : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 27
Introduction
Métrorragies spontanées indolores, irrégulières, essentiellement chez une femme en péri et en
postménopause.
Leucorrhées purulentes et fétides (pouvant traduire une pyométrie) ou séreuses.
Technique
Intérêt des coupes fines T2 perpendiculaires à l’axe du corps utérin pour évaluer l’extension
myométriale.

• Étude de la tumeur qui se traduit par une masse tissulaire en grande partie nécrosée, de
signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2.
• Bilan de l’extension :
- au myomètre : moitié interne (stade IB), moitié externe (stade IC)
- au col : stade II
- en dehors de l’utérus dans le pelvis, stade III (péritoine, annexes, vagin, adénopathies)
- stade IV envahissement vésical ou digestif ou métastases
Cf. fiche page 72
238
Gynéco Tumeur de l’ovaire : Diagnostic et bilan d’extension : IRM
Fiche 28
Introduction
Cet examen est surtout indiqué dans les cas l’échographie est non contributive : masse
kystique volumineuse, masse multicloisonnée, présence de critères macroscopiques suspects
(végétations, portions solides, cloisons épaisses, irrégulières).
Lorsque se pose le problème diagnostique lésion bénigne versus lésion maligne, c'est-à-dire
dans les formations kystiques multiloculaires, les formes kystiques à végétations et les formes
kystiques avec portion tissulaire, cet examen doit être proposé pour la caractérisation, mais il
ne permet pas d’effectuer le bilan d’extension optimal. En effet, pour des raisons techniques
(temps d’examen et artéfacts respiratoires) l’examen IRM se limite au pelvis. Le bilan
d’extension abdominal ou thoraco-abdominal se fait donc en scanner.
Technique
Protocole systémique (cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole
général : IRM, page 232).
Diagnostic
• En cas de lésion maligne ou Borderline :
- végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, disséminées, particuliè-
rement évocatrices lorsqu’elles sont d’une taille supérieure à 2 cm ;
- portion tissulaire à limites irrégulières avec zone de dégénérescence ;
- vaisseaux tumoraux au temps artériel, prise de contraste précoce et intense ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 2 ou 3.
• En cas de lésion bénigne :
- dans les lésions kystiques, kyste endométriosique, kyste fonctionnel hémorragique, kyste
dermoïde, les caractères du signal permettent le plus souvent d’en faire le diagnostic ;
- en cas de formation tissulaire, les caractères de la vascularisation permettent de diffé-
rencier un fibromyome sous-séreux d’un fibrome ovarien ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 1.
Cf. fiche page 72
239
Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : IRM
Fiche 29
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.
Technique
Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Décubitus dorsal.
Séquences pondérée T1 (possible en écho de gradient avec 2 acquisitions) avec une épaisseur
de coupe de 5-6 mm.
Réaliser une coupe sagittale centrée sur la ligne médiane.
Réaliser une coupe oblique passant par le plan du détroit supérieur (ligne du diamètre
promontorétropubien) ou perpendiculaire à cette ligne en passant par le milieu de cette
ligne.
Terminer par une série axiale passant par les épines sciatique et les ischions.

Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et biischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacro-sous-pubien ; sur la coupe oblique parallèle au détroit supérieur : le diamètre transverse
maximum.
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72
240

201 240 Gynecologie

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Gynécologie

Réalisation pratique d’une hystérosonographie

L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de

Acquisition des images en fonction des techniques

Méthode de lecture et compte rendu

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Acquisition des images en fonction des techniques

Méthode de lecture et compte rendu

Figures 1-9. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Figures 1-7. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Fig 1. Sac ovulaire à 4 semaines Fig 2. Sac ovulaire à 7 semaines

Méthode de lecture et compte rendu

Gynéco Suspicion de grossesse non viable : échographie

Méthode de lecture et compte rendu

Acquisition des images en fonction des techniques

Méthode de lecture et compte rendu

Fig 1. Masse échogène paraovarienne droite correspondant à un hématosalpinx

Fig 1. Le signe du V vésical

Méthode de lecture et compte rendu

AFS 2 utérus unicorne AFS 3 utérus didelphe

AFS 4 utérus bicorne AFS 5 utérus cloisonné

AFS 6 utérus arqué AFS 7 DES Syndrome

Méthode de lecture et compte rendu

Acquisition des images en fonction des techniques

Méthode de lecture et compte rendu

Gynéco Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :

Méthode de lecture et compte rendu

Gynéco Métrorragies post-ménopausiques : échographie

Méthode de lecture et compte rendu

Gynéco Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie

Acquisition des images en fonction des techniques

Méthode de lecture et compte rendu

Examen toujours effectué après échographie.

Examen dans le cadre de la cancérologie

Justification de ce protocole scanner

Clichés avant injection pour trois raisons

Le temps artériel est un temps essentiel pour deux raisons

Examen abdominopelvien à 4 minutes pour deux raisons

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Gynéco Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner

Gynéco Suivi des cancers pelviens : scanner

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Séquences de base (sans injection)

Fig 1. Topogramme de profil. Fig 2. Topogramme de face.

• Coupes axiales pelviennes au dessus de la symphyse pubienne et abdominales si nécessaire,

Séquences après injection

Justification de ce protocole IRM

Injection de produit de contraste

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture et compte rendu

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