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TOTAL XV

Riesgos
• Bajo:
Pre B,
Índice DNA >1.16,
Edad 1-9.9 años,
Traslocación TEL/AML,
Leucocitos totales <50,000
No debe tener: SNC-3, LLA testicular, (9;22) BCR/ABL, (1;19) E2A/PBX, MLL (11q23
), EMR (+), >1% blastos el día 26
• Estándar
Todas LLA células T, y los que no cumplan con bajo ni alto riesgo
• Alto
(9;22) BCR/ABL
Falla de inducción o >1% blastos en AMO
EMR (+)
AMO >0.1% de blastos en continuación (14 semanas post inducción)
Re-emergencia de EMR en una previa negativa o EMR (+) persistente

Antes del tratamiento: administración de AraC intratecal, con siguiente esquema


1-2 años 40mg
2-3 años 50mg
>3 años 60mg

Día 1: Ventana con HD MTX, dos grupos de estudio (infusión de 24h vs. Infusión de 4h) y se
rescata con leucovorin 44h después de INICIADO MTX a 50mg/m2 por una dosis, y
posteriormente 15mg/m2 cada 6h por 7 dosis, y después dependiendo de niveles de MTX,
administrar rescates

Quimioterapias intratecales posteriores:


MTX (mg) Hidrocortisona (mg) AraC (mg)
1-2 años 8 16 24
2-3 años 10 20 30
>3 años 12 24 36

INDUCCIÓN A LA REMISIÓN (ver esquema)


Prednisona (PDN): 40mg/m2 VO entre 3 dosis
Vincristina (VCR) 1.5mg/m2 (MAX 2mg) IV en bolo
Daunorrubicina (Dauno) 25mg/m2 IV en una hora
L-Asparaginasa (L-Asp) 10,000 Unidades/m2 IM
Ciclofosfamida 1,000mg/m2 en 45min
Citarabina (AraC) 75mg/m2 IV pasar en 30min
6-Mercaptopurina (6-MP, Purinethol): 75mg/m2 VO en ayuno
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
Día 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fech
a
PDN X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X/
* X
VC X X X
R
Dau X X
no
L- X X X X X X * * *
ASP
a

Cicl
o
6-
MP
AM X
Ob
QT- X * X
ITc

Día 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4

Fecha

AraC X X X X X X X X
6-MP X X X X X X X X X X X X X
AMO X
*: PDN se puede cambiar a metilprednisolona a 20mg/m2/día entre 3 dosis
a: Se administran 3 dosis extras en caso que AMO del día 19 se encuentre con >1% blastos, o

Leucos >50,000
b: AMO del día 26 se realiza sólo si se administraron dosis extras de L-Asp
c: QT adicionales: solo en caso de SNC-2/3, PL traumática, LLA células T, Leucos >50,000, (9;

22).
CONSOLIDACION
(Debe tener: >1,000 Leucos, >300 Neutros, >50,000 Plaquetas)

DOSIS ALTAS DE METOTREXATE


Bajo riesgo: 2.5g/m2 Días 1, 15, 29, 43
Estándar/Alto riesgo: 5g/m2
QT-IT Días 1, 15, 29, 43
6-MP: 50mg/m2 Días 1-56
*Síndrome Down: Dosis MTX 500mg/m2

Prehidratación: SG5%+NaHCO3: 200cc/m2/hora


Bolo SG5% 50cc + NaHCO3 12mEq para bajo riesgo
Bolo SG5% 50cc + NaHCO3 25mEq para alto/estándar

Infusión: 10% bolo para una hora, 90% infusión de 23 horas


Soluciones IV: 100-150cc/m2/h + 40mEq NaHCO3
Si pH <6: bolo con 25mEq, si pH 6-7: bolo con 12mEq
Acetazolamida si pH ↓: 500mg/m2 cada 6-8h
Medición de MTX en plasma: A partir del inicio: <6h, 23h, 42h

Leucovorin: 15mg/m2 (alto/std) y 10mg/m2 (bajo)


Inicia a las 42h de INICIO de MTX. Cada 6 horas por 5 dosis
Se repite si MTX de 42h: >1.0μM, hasta que sea <0.1μM
Si >10.0μM: Hidratación, carboxipeptidasa, hemoperfusión (¿?)
Pacientes con historia de toxicidad: inicia rescates a las 36h.

CONTINUACION (MANTENIMIENTO) INTERUM


Pacientes que se estima que no tolerarán altas dosis de MTX (sepsis, disfunción hepática,
fungemia, etc.)
Una vez que se recupere, continuar con altas dosis de MTX. Si este lapso dura más de 4 semanas
, dar QT IT.

REINTENSIFICACION (SOLO PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO)


• Previo a TMO
• Pacientes con >0.1% EMR en semana 7 de continuación, se da reinducción I y después
este esquema
• Se debe tomar nueva EMR después de este esquema
• Se puede repetir si EMR persiste positiva (>0.01%)

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6


Dexa X X X X X X
AraC X X X X
VP-16 X X X X X
L-ASP X
QT-IT X
Dexametasona: 20mg/m2/día entre 3 dosis
AraC 2000mg/m2 IV en infusión de 3h cada 12h, por 4 dosis
Etopósido 100mg/m2 IV en una hora, cada 12h, por 5 dosis
L-Asparaginasa 25,000 Unidades IM
MANTENIMIENTO (CONTINUACION)
7 días después de la última dosis de MTX
Niños 146 semanas, niñas 120 semanas

Semana Alto/estándar Bajo


1 DEX+DOX+VCR+6MP+ASP 6MP+DEX+VCR
2 6MP+ASP 6MP+MTX
3 6MP+ASP (IT*) 6MP+MTX
4 DEX+DOX+VCR+6MP+ASP 6MP+DEX+VCR
5 6MP+ASP 6MP+MTX
6 6MP+ASP 6MP+MTX
7 (¥)REINDUCCION I +AMO+IT REINDUCCION I +AMO+IT
8 REINDUCCION I REINDUCCION I
9 REINDUCCION I REINDUCCION I
10 6MP+ASP 6MP+MTX
11 DOX+VCR+6MP+ASP 6MP+MTX
12 6MP+ASP+IT 6MP+MTX+IT
13 6MP+ASP 6MP+MTX
14 DEX+DOX+VCR+6MP+ASP 6MP+DEX+VCR
15 6MP+ASP 6MP+MTX
16 6MP+ASP 6MP+MTX
17 REINDUCCION II+IT+AMO REINDUCCIOIN II+IT+AMO
18 REINDUCCION II REINDUCCION II
19 REINDUCCION II REINDUCCION II
20 6MP+MTX
¥: Dependiendo de EMR: reintensificación después de reinducción.
*: Pacientes con muy alto riesgo (bcr/abl, MLL, hipodiploidia, SNC-3, >100,000 leucos, LLA
células T)

Dexametasona (DEX): 12mg/m2 (alto/std), 8mg/m2 (bajo): VO Días 1-5


Daunorrubicina (DOX): 30mg/m2 IV en una hora, día 1
Vincristina (VCR): 2mg/m2 (Máx. 2mg) IV bolo. Dia 1.
6-Mercaptopurina (6MP): 50mg/m2 (alto/std), 75mg/m2 (bajo). Días 1-7
L-Asparaginasa (ASP): 25,000 U/m2 IM día 1
Metotrexate (MTX): 40mg/m2 IM-IV día 1
REINDUCCION
Semanas 7-9 y 17-19
Se requiere AMO en remisión

REINDUCCION I (alto/std)
1 2-7 8 9-14 15 16-21
DEX X X X X
VCR X X X
DOX X X
ASP X X X
IT, AMO X

REINDUCCION II (alto/std)
1 2-7 8 9-14 15 16 17-20 21
DEX X X X X X X X
VCR X X X
ASP X X X
ARAC X X X X
IT+AMO X
Dexametasona 8mg/m2/día en 3 dosis VO
Vincristina 1.5mg/m2 IV bolo
Daunorrubicina 30mg/m2 IV en 1 hora
L-Asparaginasa 25,000 U/m2 IM
Citarabina 2,000mg/m2 IV en infusión de 3h, cada 12h

REINDUCCION (Bajo riesgo)


1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
DEX X X X X X X X X X X X X X X X
VCR X X X
ASP X X X X X X X X X
DOX X
IT X
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
Pacientes con SNC-1: Semanas 7, 12, 17, 24, 32, 40, 48
Bajo riesgo con SNC-2 o >100,000 leucos: Semanas 7, 12, 17, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48
Riesgo alto/std: 7, 12, 17, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48
Muy alto riesgo: 3, 7, 12, 17, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 56, 64, 72, 80, 88, 96

MANTENIMIENTO (CONTINUACIÓN)
Semanas 21 en adelante: (se repiten cada 8 semanas los ciclos)
Semana Alto/estándar Bajo
21 6MP+MTX 6MP+MTX
22 6MP+MTX 6MP+MTX
23 CICLO+ARAC 6MP+MTX
24 DEX+VCR+IT 6MP+VCR+DEX+IT
25 6MP+MTX 6MP+MTX
26 6MP+MTX 6MP+MTX
27 CICLO+ARAC 6MP+MTX
28 DEX+VCR+IT 6MP+VCR+DEX (*)
*: IT solo en casos con SNC2 o PL traumática.
6-Mercaptopurina (6MP): 75mg/m2 VO Días 1-7
Metotrexate (MTX): 40mg/m2 IM o IV día 1
Ciclofosfamida (CICLO): 300mg/m2 IV día 1
Citarabina (ARAC): 300mg/m2 día 1
Dexametasona (DEX): 12mg/m2 (alto/std), 8mg/m2 (bajo) VO día 1-5
Vincristina (VCR): 2mg/m2 IV día 1

CONSIDERACIONES ESPECIALES
SÍNDROME DOWN
• Altas dosis de MTX: 500mg/m2
o Leucovorin inicia a las 30h de haber iniciado la infusión, 2 dosis a 30mg/m2,
seguidas de 6 dosis a 10mg/m2
• MTX mantenimiento:
o Misma dosis (40mg/m2) en la medida de lo posible. Si no, se reduce a 30→20→10.
Si no, dar leucovorin 5mg/m2 cada 6h por 4 dosis

CROMOSOMA PHILADELPHIA
Imatinib: inicia el día 26 de tratamiento. 340mg/m2 (redondear)
Durante el TMO se suspende y se reiniciará una vez que la función medular se
restablezca. Tomar con alimentos y MUCHA AGUA
Toxicidad: <50,000 plaquetas, <500 NT, suspender y reiniciar cuando NT >500. Si
presenta de nuevo, reiniciar al 50% de la dosis y reajustar
PLANES DE CONTINGENCIA
1. Falla de inducción. Si no remite después de inducción, consolidación y reintensificación:
otro protocolo
a. Si remite después de consolidación o reintensificación: TMO
2. Recaída hematológica: >25% blastos: protocolo para recaídas
3. Recaída extramedular: Protocolos para recaída
a. SNC: Nueva inducción a la remisión + IT cada semana por 4 veces. Se continúa
cada 3 a 4 semanas hasta que reciba RadioTx
b. Después de inducción deberá recibir reintensificación, antes de RadioTx
4. Recaída SNC refractaria:
a. Radiación a cráneo: 24Gy en 16 sesiones en pacientes con <5 leucos antes de los
18 meses en remisión
b. Radiación a cráneo: 16Gy en 16 sesiones en pacientes con recaída después de 18
meses de RCC
c. Radiación cráneo-espinal (24Gy a cráneo en 16 sesiones, 15Gy a espina en 10
sesiones) pacientes con >5 leucos dentro de los 18 meses post RCC
d. Durante Radioterapia, recibirá Dexa+VCR±ASP
CORRECCIONES PARA TOTAL XVI

INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
• IT intensiva para SNC alto riesgo: 2 intratecales por semana por 2 semanas, y valorar
radiación posterior
• Se cambia Asparaginasa por PEG-Asparaginasa vía IV, de una a dos dosis solamente, por
la acción prolongada
• Si el día 15: ≥1% → dosis extra de PEG Asparaginasa
• Si el día 15: ≥5% → Ciclofosfamida fraccionada por 3 días (le confiere 34% de
posibilidades de recaída)
• 6MP cambiará a 6-TG
• Imatinib cambia a Dasatinib
• Los lactantes ya entran en este protocolo
CONSOLIDACION
• Bajo riesgo: 2.5g/m2 (mantener niveles a 33μM)
• Alto/std: De acuerdo con la cinetica, mantener a niveles de 65μM
MANTENIMIENTO
• Reinducción I/II: PEG-Asparaginasa (menos dosis) por L-ASP
• Reinducción II: para bajo riesgo se suspende Daunorrubicina
• La duración del tratamiento es de 120 semanas para TODOS
• Dosis de Dexametasona a partir de la semana 63: 6mg/m2

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