Terapia Antimicrobiana para La Colangitis Aguda y La Colecistitis PDF

23/4/2020 Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis - Gomi - 2018 - Journal of Hepato-Biliary-P…
Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1
Guía  Acceso Libre
Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la

colecistitis
Harumi Gomi , Joseph S. Solomkin , David Schlossberg , Kohji Okamoto , Tadahiro Takada  ,
Steven M. Strasberg , Tomohiko Ukai , Itaru Endo , Yukio Iwashita , Taizo Hibi … See all authors 
Primera publicación:01 de noviembre de 2017

https://doi.org/10.1002/jhbp.518
Citas: 38
Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice .
Resumen
La terapia antimicrobiana es un pilar fundamental del tratamiento para pacientes con
colangitis aguda y / o colecistitis. Las Directrices de Tokio 2018 (TG18) brindan
recomendaciones para el uso apropiado de antimicrobianos para infecciones adquiridas
en la comunidad y asociadas a la atención médica. Los agentes enumerados son para
terapia empírica proporcionada antes de identi car los aislamientos infecciosos. Los
agentes antimicrobianos se enumeran por de niciones de clase y grado de gravedad
TG18 grado I, II y III subcategorizados por entornos clínicos. En la era de la creciente y
creciente resistencia a los antimicrobianos, se destaca el monitoreo y la actualización de
los antibiogramas locales. El uso prudente de antimicrobianos y la reducción o
terminación temprana de la terapia antimicrobiana son ahora partes importantes de la
toma de decisiones. Lo nuevo en TG18 es que la duración de la terapia antimicrobiana
tanto para la colangitis aguda como para la colecistitis se revisa sistemáticamente. El uso
pro láctico de antimicrobianos para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Ayuda en
electiva ya no se recomienda y la sección se eliminó en TG18. Los artículos completos
PDF
gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles
en:http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47 . También se incluyen
preguntas y referencias clínicas relacionadas.
Introducción
La terapia antimicrobiana de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) para la colangitis y la
colecistitis aguda, las pautas de práctica internacional para el tratamiento de pacientes con
colangitis y colecistitis aguda 1 se han revisado y revisado junto con otras partes de la
terapia para los pacientes con colangitis y colecistitis aguda 2 - 6 . Este documento
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 1/30
proporciona la terapia antimicrobiana de las Directrices de Tokio 2018 (TG18) para la

colangitis aguda y la colecistitis.
En las pautas TG18, la terapia empírica se de ne como la terapia antimicrobiana hasta que
los cultivos y los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles. Una vez que
los microorganismos causales y los resultados de las pruebas de sensibilidad estén
disponibles, la terapia antimicrobiana debe ajustarse a agentes antimicrobianos especí cos
dirigidos a los organismos. Este proceso se de ne como la reducción de la terapia
antimicrobiana en las guías TG18 7 .
Papel de la terapia antimicrobiana.

La colangitis aguda y la colecistitis siguen siendo enfermedades fatales si no se tratan
adecuadamente de manera oportuna. En pautas anteriores (TG13), de nimos un sistema de
clasi cación de gravedad. Un estudio reciente a gran escala indicó una tasa de mortalidad
(tasa de mortalidad por todas las causas a los 30 días) de 2.4%, 4.7%, 8.4% según la
gravedad de TG13 grado I, II y III, respectivamente 8 . Para los pacientes con shock séptico,
se debe administrar una terapia antimicrobiana adecuada dentro de una hora 7. Para otros
pacientes con enfermedades menos agudas, la terapia debe administrarse dentro de las 6 h
posteriores al diagnóstico. El objetivo principal de la terapia antimicrobiana en la colangitis
aguda y la colecistitis es limitar tanto la respuesta séptica sistémica como la in amación
local, prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en la herida super cial, la fascia o el
espacio orgánico y prevenir la formación de abscesos intrahepáticos 9 .
Si bien el drenaje de los árboles biliares obstruidos (denominado control de fuente) se ha

reconocido como el pilar de la terapia para pacientes con colangitis aguda 9 , el papel de la
terapia antimicrobiana para la colangitis aguda es permitir que los pacientes tengan
procedimientos de drenaje electivo que no sean de emergencia 10 . Boey y Way revisaron
retrospectivamente 99 pacientes consecutivos con colangitis aguda e informaron que el 53%
de sus pacientes que respondieron bien a la terapia antimicrobiana recibieron, por lo tanto,
una operación electiva en lugar de una operación de emergencia 9 , 10 .
Ayuda en
Para la colecistitis aguda, el papel de la terapia antimicrobiana varía según la gravedad y la
patología. En casos tempranos y no severos (o pacientes con colecistitis aguda de grado PDFde
gravedad TG18 I 11 ), no es obvio que las bacterias desempeñen un papel importante en la
patología encontrada. En estos pacientes, la terapia antimicrobiana es, en el mejor de los
casos, pro láctica, evitando la progresión a infección. En casos más progresivos,
moderadamente severos o severos, con hallazgos clínicos de una respuesta in amatoria
sistémica, la terapia antimicrobiana es terapéutica, y la terapia antimicrobiana puede ser
necesaria hasta que se extraiga la vesícula biliar 12 .
Proceso de decisión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando PubMed y Cochrane Clinical

Controlled Trials (CCT) y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) del 1
de enero de 2010 al 16 de diciembre de 2016. Todas las referencias se buscaron con las
palabras clave "Colangitis aguda" Y "Antibióticos O Antimicrobianos terapia "y" Colecistitis
aguda "Y" Antibióticos o terapia antimicrobiana "entre los estudios en humanos. Estas
referencias se redujeron aún más mediante el uso de "ensayos clínicos" y "ensayos
aleatorios". La literatura citada en el TG07 13 , 14 y TG13 1 también fue revisada e integrada
para su revisión. Al hacer recomendaciones, un proceso de consenso utilizando los sistemas
GRADE 15 , 16fue utilizado por los miembros del Comité de Revisión de Directrices de Tokio.
GRADO signi ca Grados de recomendación Evaluación, desarrollo y evaluación. En las guías
TG18, la fuerza de la recomendación se cali có como 1 (fuerte) o 2 (débil). La calidad de la
evidencia se cali có como alta (nivel A), moderada (nivel B), baja (nivel C) y muy baja (nivel
D). Literaturas recién identi cadas citadas en el TG18 se mencionaron en las secciones de
preguntas clínicas.
Microbiología de la colangitis aguda y colecistitis

Las bacterias que se encuentran comúnmente en las infecciones del tracto biliar son bien
conocidas y se presentan en las Tablas 1 y 2 8 , 13 , 14 , 17 - 29 . En 2017 se realizó y publicó
un estudio observacional internacional multicéntrico a gran escala sobre epidemiología y
microbiología en pacientes con colangitis aguda 8 . En este estudio, los organismos aislados
con mayor frecuencia fueron Escherichia coli en los grados de gravedad de TG13 30 .
Tabla 1. Microorganismos comunes aislados de cultivos biliares entre pacientes con

infecciones biliares agudas (respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 1 )
Microorganismos aislados de cultivos biliares. Proporciones de organismos aislados (%)
Organismos gramnegativos
Escherichia coli 31-44
Ayuda en
Klebsiella spp. 9-20
PDF
Pseudomonas spp. 0,5-19
Enterobacter spp. 5–9
Acinetobacter spp. -
Citrobacter spp. -
Organismos grampositivos
Enterococcus spp. 3–34
Streptococcus spp. 2–10
Microorganismos aislados de cultivos biliares. Proporciones de organismos aislados (%)
Staphylococcus spp. 0a
Anaerobios 4-20
Otros -
La Tabla 1 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1 . Datos de Rhodes et al. 7 se integró para las Directrices de
Tokio 2018 (TG18). Los datos provienen de las referencias 8 , 13 , 14 , 17 , 27.

un Un reciente estudio realizado por Salvador et al. 24 no informaron ninguno de los cultivos biliares, mientras que un
estudio de Sung et al. 29 informaron 3.6% de hemocultivos entre infecciones biliares bacterianas agudas bacterianas
adquiridas en la comunidad (2%) y asociadas a la atención médica (4%)
Tabla 2. Aislamientos comunes de pacientes con infecciones bacterianas del tracto biliar
(respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 2 )
Microorganismos aislados de Infecciones bacterianas del tracto biliar

hemocultivos
Infecciones adquiridas en la Infecciones asociadas a la
comunidad a asistencia sanitaria b
Proporciones de Proporciones de aislamientos

aislamientos (%) (%)
Organismos gramnegativos
Escherichia coli 35-62 23
Klebsiella spp. 12-28 dieciséis
Ayuda en
Pseudomonas spp. 4–14 17
PDF
Enterobacter spp. 2–7 77
Acinetobacter spp. 3 77
Citrobacter spp. 2–6 55
Organismos grampositivos
Enterococcus spp. 10–23 20
Microorganismos aislados de Infecciones bacterianas del tracto biliar
La Tabla 2 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1 . Datos de Gomi et al. 8 se integró para las Directrices de
Tokio 2018 (TG18)

a Los datos provienen de las referencias 8 , 25 - 27 , 29
b Los datos son de la referencia 29
Prevalencia local de bacilos gramnegativos productores de

betalactamasas y carbapenemasas de espectro extendido
La terapia antimicrobiana depende en gran medida de los datos locales de susceptibilidad
antimicrobiana. La aparición de resistencia a los antimicrobianos entre aislados clínicos de
Enterobacteriaceae de pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad ha sido ampliamente reportada 29 , 31 - 37 . Especialmente, de espectro
extendido beta-lactamasas (ESBL) y carbapenemasas (es decir metalo-beta-lactamasa y de
no-metalo-beta-lactamasa) producir bacilos informaron 38 - 42 han sido afectar
signi cativamente a la selección de la terapia empírica en pacientes con intra-abdominal
infecciones, incluidas la colangitis aguda y la colecistitis 43 .
Al seleccionar la terapia antimicrobiana empírica, se debe prestar especial atención a la

incidencia de BLEE y bacterias productoras de carbapenemasas en aislamientos de vías no
urinarias. Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con colecistitis aguda que
involucró a 116 instituciones en todo el mundo mostró que entre 96 E. coli aisladas , 16
(16,7%) estaban produciendo BLEE 44 . Sin embargo, la proporción de E. coli productoras de
BLEE varía ampliamente de región a región: 31.2% en dos hospitales universitarios alemanes
45 , 70.0% en el centro médico universitario coreano 46 y 66% en el hospital indio de
facultades de medicina 47. Existen pocos informes sobre la prevalencia de bacterias
resistentes a carbapenem especí camente entre pacientes con colangitis aguda y
colecistitis. Uno de Corea reportó que 13 de 376 (3.5%) aislamientos en la bilis producían
carbapenemasas 48 .
Ayuda en
En TG18, las guías de práctica internacional para la colangitis aguda y la colecistitis, los PDF
agentes apropiados para su uso se proporcionan en la Tabla 3 mediante de niciones
basadas en la clase de antimicrobianos. La Tabla 3 ha sido reevaluada con una revisión
sistemática de la literatura y el Comité de Revisión de Pautas de Tokio. No hubo nuevas
pruebas signi cativas para modi car la lista de agentes. Por lo tanto, la Tabla 3 ha sido
respaldada por TG13, Tabla 3 1 . La Tabla 3 enumera los agentes antimicrobianos
apropiados para su uso en el tratamiento de pacientes con colangitis y colecistitis tanto
adquiridas en la comunidad como asociadas a la atención médica.
Tabla 3. Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas
Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad Infecciones
Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad. Infecciones

Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad. biliares asociadas
Infecciones
a la asistencia
biliares asociadas
Grado I Grado II Grado III a
sanitaria
a a
la asistencia
Grado I Grado II Grado III a
sanitaria a
Agentes Colangitis y colecistitis Colangitis y Colangitis y Colangitis y
antimicrobianos colecistitis colecistitis colecistitis
asociadas a la
asistencia sanitaria
Terapia basada Ampicilina / sulbactam Piperacilina / Piperacilina / Piperacilina /

en penicilina b no se recomienda si la tazobactam tazobactam tazobactam
tasa de resistencia es>
20%.
Terapia basada Cefazolina,

c Ceftriaxona, Cefepima Cefepima
en
o Cefotiam,
c o cefotaxima, o ceftazidima, o ceftazidima,
cefalosporina
o cefuroxima,
c o cefepima, o cefozopran o cefozopran
o cefozopran, ± Metronidazol
d ± Metronidazol
d
o ceftriaxona,
o cefotaxima o ceftazidima
d ± Metronidazol
d
± Metronidazol
c Cefoperazona /
Cefmetazol
La Tabla 3 se modi ca y se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1
Se recomienda una Vancomicina para cubrirEnterococcusspp. para la colangitis aguda y colecistitis aguda adquirida en
la comunidad de grado III y las infecciones biliares agudas asociadas a la asistencia sanitaria. Se recomienda linezolid
o daptomicina sise sabe queEnterococcusresistente avancomicina(ERV) coloniza al paciente, si el tratamiento previo
incluyó vancomicina y / o si el organismo es común en la comunidad

b La Ayuda en
ampicilina / sulbactam tiene poca actividad contraEscherichia coli. Está eliminado de las pautas norteamericanas 43
, 49 PDF
c Deben considerarse los patrones locales de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma)
d La terapia antiaeróbica, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina, está garantizada si existe una
anastomosis entérica biliar. Los carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol,
cefoxitina, omoxef y cefoperazona / sulbactam tienen su ciente actividad antiaerobia para esta situación.
e uso uoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de cepas cultivadas se conoce o para pacientes con alergias
β-lactámicos. Muchos aislados Gram negativos que producen β-lactamasa (BLEE) de espectro extendido son
resistentes a las uoroquinolonas
El monitoreo y la actualización de los antibiogramas locales son críticos para proporcionar

una terapia efectiva de manera oportuna en el entorno clínico. Recomendamos que los
laboratorios de microbiología reporten datos de resistencia por sitio de infección e incluyan
infecciones biliares con otras infecciones intraabdominales. También recomendamos la
terapia empírica para aislamientos resistentes si ocurren en más del 20% de los pacientes
49 .
En particular, la ampicilina / sulbactam se puede usar como terapia inicial si la

susceptibilidad permanece más del 80% en el área local. Sin embargo, en muchos lugares
del mundo, se ha informado que su susceptibilidad está disminuyendo. La ampicilina /
sulbactam se puede usar una vez que su susceptibilidad se conoce como terapia de nitiva o
dirigida.
Preguntas clínicas
Las preguntas clínicamente relevantes se proporcionan con breves respuestas y
explicaciones a continuación.
Preguntas 1 y 2, y sus respuestas y explicaciones han sido respaldadas por TG13 Q1 y Q2 1 .
Q1. ¿Qué muestra debe enviarse para cultivo para identi car los organismos
causantes de la colangitis aguda y la colecistitis?
(Cultivos biliares)
Los cultivos biliares deben obtenerse al comienzo de cualquier

procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar debe enviarse para
cultivo en todos los casos de colecistitis aguda, excepto en aquellos con
gravedad de grado I. (Recomendación 1, nivel C)
Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se observa perforación, cambios

en sematosos o necrosis de la vesícula biliar durante la colecistectomía. Ayuda en
(Recomendación 2, nivel D) PDF
(Hemocultivos)
Los hemocultivos no se recomiendan de manera rutinaria para la colecistitis

aguda adquirida en la comunidad de grado I. (Recomendación 2, nivel D)
Identi car el organismo u organismos causantes es un paso esencial para el tratamiento de

las infecciones biliares agudas. Tasas positivas de cultivos de bilis van desde 28% a 93% para
aguda Colangitis 8 , 13 - 24 y las tasas de positivos de cualquiera de cultivos de bilis de la
vesícula biliar o cubre del 29% al 54% para colecistitis aguda 13 - 24 . En un estudio reciente,
que utilizó la clasi cación diagnóstica TG07, las tasas positivas de cultivos biliares entre
pacientes con colangitis fueron del 67% (66 de 98 pacientes) y del 33% (32 de 98) sin 24 . La
tabla 1 muestra aislados microbianos comunes de cultivos biliares entre pacientes con
infecciones biliares agudas 8 , 13 -24 . La bilis del conducto común debe enviarse en todos
los casos de sospecha de colangitis.
Por otro lado, estudios previos indicaron que las tasas positivas de hemocultivos entre
pacientes con colangitis aguda oscilaron entre 21% y 71% 13 . Un reciente estudio
multicéntrico de pacientes con colangitis aguda mostró que las proporciones de
hemocultivos positivos fueron del 15,2%, 21% y 25,7% según la gravedad de TG13 grado I, II
y III, respectivamente 7 . Para la colecistitis aguda, la prevalencia de hemocultivos positivos
es menor que la colangitis aguda, y en las últimas dos décadas se ha informado que varía de
7.7% a 15.8% 25 , 28 . La tabla 2 muestra los aislamientos microbianos más recientes de
pacientes con infecciones bacterianas del tracto biliar 8 , 25 -27 y 29 .
Faltan ensayos clínicos que examinen el bene cio de los hemocultivos en pacientes con
infecciones agudas del tracto biliar. Por otro lado, existe el argumento de que cada
oportunidad debe ser utilizada para identi car microorganismos y pruebas de
susceptibilidad en la era de la resistencia a los antimicrobianos 45 .
La mayoría de los aislamientos bacteriemicos reportados (Tabla 2 ) son organismos que no

forman vegetaciones en las válvulas cardíacas normales o abscesos militares 8 . Su
presencia intravascular no conduce a una extensión de la terapia ni a la selección de
regímenes de múltiples fármacos. Por lo tanto, recomendamos que tales cultivos se tomen
solo en infecciones de alta gravedad cuando dichos resultados puedan exigir cambios en la
terapia 3 , 4 , 7 . Los hemocultivos no se recomiendan de manera rutinaria para la colecistitis
aguda adquirida en la comunidad de grado I.
Ayuda en
Las pautas SIS ‐ NA / IDSA 2010 recomendadas contra hemocultivos de rutina para PDF
infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad ya que los resultados no cambian
el manejo y los resultados 49 . Esta recomendación se aplica en las directrices recientes 43 .
Esto se debe en parte a un estudio del impacto clínico de los hemocultivos tomados en el
departamento de emergencias 51 . En este estudio retrospectivo, se obtuvieron 1.062
hemocultivos durante el período de estudio. Entre ellos, 92 (9%) fueron positivos. De los
hemocultivos positivos, 52 (5%) fueron verdaderamente positivos, y solo 18 (1,6%)
resultaron en un manejo alterado.
Q2 ¿Qué consideraciones se deben tomar al seleccionar agentes antimicrobianos para

el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis?
Al seleccionar agentes antimicrobianos, se deben considerar los organismos

objetivo, la farmacocinética y farmacodinámica, el antibiograma local, un
historial de uso de antimicrobianos, la función renal y hepática, y un
historial de alergias y otros eventos adversos. (Recomendación 1, nivel D).
Sugerimos una terapia anaeróbica si existe una anastomosis biliar-entérica.

(Recomendación 2, nivel C)
Hay múltiples factores a considerar al seleccionar agentes antimicrobianos empíricos. Estos

incluyen organismos especí cos, datos locales de epidemiología y susceptibilidad
(antibiograma), alineación de la actividad in vitro (o espectro) de los agentes con estos datos
locales, características de los agentes tales como farmacocinética y farmacodinámica, y
toxicidades, función renal y hepática, y cualquier historial de alergias y otros eventos
adversos con agentes antimicrobianos 13 , 14 , 17 - 24 . Un historial de uso de
antimicrobianos es importante porque la terapia antimicrobiana reciente (<6 meses)
aumenta en gran medida el riesgo de resistencia entre los organismos aislados.
Se debe estimar la función renal antes de administrar agentes antimicrobianos con la

ecuación de uso común: creatinina sérica = (140 años) (peso corporal óptimo (kg)) / 72 ×
creatinina sérica (mg / dl) 13 , 14 , 52 . Los ajustes de dosis individuales para la función renal
y hepática alterada están disponibles en varias publicaciones recientes 53 , 54 . Se
recomienda consultar con un farmacéutico clínico si hay dudas.
Con respecto al momento de la terapia, la terapia debe iniciarse tan pronto como se
sospeche el diagnóstico de infección biliar. Para los pacientes en shock séptico, los
antimicrobianos deben administrarse dentro de 1 h del reconocimiento 7 . Para otros
pacientes, se puede pasar hasta 6 h obteniendo estudios diagnósticos de nitivos antes de
comenzar la terapia antimicrobiana. La terapia antimicrobiana de nitivamente debe
iniciarse antes de realizar cualquier procedimiento, ya sea percutáneo, endoscópico u
Ayuda en
quirúrgico. Además, la terapia anaeróbica es apropiada si hay una anastomosis biliar-
PDF
entérica 49 .
Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el

tratamiento de la colangitis aguda y colecistitis aguda
adquirida en la comunidad.
La Tabla 3 resume las recomendaciones antimicrobianas 1 . Debe tenerse en cuenta que en
el tratamiento de la colangitis, el control de la fuente (es decir, el drenaje) es una parte
esencial del tratamiento. Las indicaciones y el momento para el drenaje se proporcionan en
la severidad y el diagrama de ujo de las secciones de manejo con respecto a la colangitis
aguda 2 - 6 . Ha habido múltiples informes sobre aislamientos clínicos con resistencia a

múltiples medicamentos de infecciones intraabdominales en todo el mundo, y de
infecciones biliares en particular 29 , 31 - 37 , 55 .
Recomendaciones para la terapia antimicrobiana se basan principalmente en

extrapolaciones de e cacia y comportamiento de estos agentes contra los aislados más
susceptibles tratados en el microbiológica citados ensayos clínicos 56 - 66 . Se han planteado
algunas preocupaciones sobre este enfoque para de nir la e cacia contra los aislamientos
resistentes 41 .
El uso de la gravedad de la enfermedad como guía para la selección de agentes

antimicrobianos ha sido cuestionado ante el creciente número de E. coli y Klebsiella
productoras de BLEE en la comunidad. Estos organismos no son susceptibles de manera
con able a las cefalosporinas, derivados de penicilina o uoroquinolonas. Las pautas
anteriores han recomendado que si más del 10–20% de los aislamientos comunitarios de E.
coli son tan resistentes, se debe proporcionar cobertura empírica para estos organismos
hasta que los datos de susceptibilidad demuestren sensibilidad a los agentes de espectro
más estrecho 49. Los carbapenems, piperacilina / tazobactam, tigeciclina, amikacina y otros
agentes más nuevos como ceftazidima / avibactum y ceftolozano / tazobactam también
pueden usarse para tratar estos aislamientos.
Para la colangitis aguda y colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado III, como
terapia inicial (terapia empírica), se recomiendan agentes con actividades antiseudomonales
hasta que se identi quen los organismos causantes. Pseudomonas aeruginosa está presente
en aproximadamente el 20% de las series anteriores 24 , 29 . Sin embargo, los datos
recientes a gran escala mostraron muy pocos que van desde el 1,1% al 3,1% entre los
aislados de hemocultivos y del 2,5% al 3,6% de los cultivos biliares obtenidos de pacientes
con colangitis aguda, respectivamente 8 . P. aeruginosa es un patógeno virulento conocido y
la incapacidad de cubrir empíricamente este organismo en pacientes críticos puede
provocar un exceso de mortalidad.
Enterococcus spp. es otro patógeno importante a tener en cuenta en pacientes con Ayuda en
colelangitis aguda y colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado III. Se recomienda

PDF
la vancomicina para cubrir Enterococcus spp. para pacientes con colangitis aguda y / o
colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado III, hasta que los resultados de los
cultivos estén disponibles. La ampicilina se puede usar si cepas aisladas de Enterococcus spp.
son susceptibles a la ampicilina. La ampicilina cubre la mayoría de las cepas de Enterococcus
faecalis de infecciones adquiridas en la comunidad en general. Para Enterococcus faecium , la
vancomicina es el fármaco de elección para la terapia empírica. Sin embargo, en muchos
hospitales, Enterococcus spp. Resistente a la vancomicina , ambosE. faecium y E. faecalis han
surgido como causas importantes de infección. El tratamiento para estos organismos
requiere linezolid o daptomicina. Los cirujanos y otros médicos que toman decisiones de
tratamiento para pacientes con infecciones asociadas a la atención médica deben conocer la
frecuencia de estos aislamientos en su hospital y unidad. Luego, con respecto a los

anaerobios aislados con poca frecuencia, como el grupo Bacteroides fragilis , sugerimos
cubrir empíricamente estos organismos cuando existe una anastomosis biliar-entérica 49 .
Para las colangitis y colecistitis adquiridas en la comunidad de grado I y II, la Tabla 3

proporciona los agentes apropiados para su uso. Resistencia a la clindamicina entre
Bacteroides spp. es signi cativo y el uso de clindamicina ya no se recomienda en otras
infecciones intraabdominales 49 . La cefoxitina, el cefmetazol, el omoxef y la cefoperazona
/ sulbactam son los agentes en las cefalosporinas que tienen actividades contra Bacteroides
spp. La cefoxitina ya no es recomendada por las guías SIS ‐ NA / IDSA 2010 debido a la alta
prevalencia de resistencia entre Bacteroides spp. 49 . La disponibilidad local de agentes y los
resultados de susceptibilidad local se enfatizan al elegir la terapia empírica.
La Tabla 4 resume los agentes antimicrobianos con alta prevalencia de resistencia entre
Enterobacteriaceae 29 , 31 - 37 . La ampicilina / sulbactam es uno de los agentes más
utilizados para las infecciones intraabdominales. No obstante, la actividad de ampicilina /
sulbactam contra E. coli , con o sin BLEE, ha caído a niveles que impiden una recomendación
para su uso.
Tabla 4. Agentes antimicrobianos con alta prevalencia de resistencia entre

Enterobacteriaceae (respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 4 )
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilina Ampicilina / sulbactam
Cefalosporinas Cefazolina
Cefuroxima
Cefotiam
Cefoxitina
Ayuda en
Cefmetazol
PDF
Flomoxef
a
Ceftriaxona o Cefotaxima
a
Fluoroquinolonas Cipro oxacina
Levo oxacina
Moxi oxacina
La Tabla 4 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1
Referencias 14 , 31 - 35
a Esta resistencia indica la propagación global de Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de espectro
extendido (BLEE)
En el TG18, ampicilina / sulbactam no se recomienda como terapia empírica si la

susceptibilidad local es <80%. Es razonable usar ampicilina / sulbactam como terapia
de nitiva cuando se demuestra la susceptibilidad de este agente. Se puede usar ampicilina /
sulbactam si los resultados de las pruebas de sensibilidad están disponibles.
El uso de uoroquinolona solo se recomienda si se conoce la susceptibilidad de los aislados

cultivados, ya que la resistencia a los antimicrobianos ha aumentado signi cativamente 29 ,
31 - 37 . Este agente también se puede usar como un agente alternativo para pacientes con
alergias a β-lactámicos.
Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el

tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis
asociadas con la asistencia sanitaria.
Desde 2010, se han realizado muy pocos estudios clínicos sobre terapia antimicrobiana para
pacientes con colangitis aguda y colecistitis asociadas con la atención médica.
No hay evidencia que respalde ningún agente como tratamiento óptimo de la colangitis
aguda y la colecistitis asociadas con la atención médica. Los principios de la terapia empírica
de las infecciones asociadas a la atención médica incluyen el uso de agentes con actividad
antipseudomonal hasta que se encuentren organismos causantes de nitivos.
La prevalencia local de BLEE y / o Enterobacteriacea productora de carbapenemasas es

información crítica en la selección de agentes empíricos. Los agentes óptimos varían de una
institución a otra. Por lo tanto, se subraya que la susceptibilidad local debe controlarse
estricta y periódicamente.
Ayuda en
Un enfoque multidisciplinario sería bene cioso para proporcionar y discutir agentes PDF
antimicrobianos apropiados en la institución, región y país.
La Tabla 3 proporciona agentes empíricos (terapia presuntiva) para la colangitis aguda y la

colecistitis asociadas con la atención médica. La vancomicina se recomienda cuando los
pacientes son colonizados con bacterias Gram positivas resistentes como Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina y / o Enterococcus spp. o estos Gram-positivos resistentes a
múltiples fármacos son motivo de preocupación. Staphylococcus aureus no es un aislado
común para infecciones biliares agudas como Enterococcus spp. En un estudio reciente,
Staphylococcus aureus se aisló menos del 1% de la sangre y la bilis en pacientes con
colangitis aguda 8 .
El enterococo resistente a la vancomicina (ERV) debe cubrirse empíricamente con linezolid o

daptomicina si se sabe que este organismo coloniza al paciente, si el tratamiento previo
incluyó vancomicina y / o si el organismo es común en la comunidad.
El aislamiento del grupo Bacteroides fragilis fue del 1,1% en hemocultivos y del 1,6% en
cultivos biliares entre pacientes con colangitis aguda 8 . Para la terapia empírica para
anaerobios como el grupo Bacteroides fragilis , sugerimos cubrir empíricamente estos
organismos en presencia de una anastomosis biliar-entérica 49 .
¿Es necesario que los agentes utilizados en las

infecciones biliares agudas se concentren en la bilis?
Históricamente, la penetración biliar de agentes se ha considerado en la selección de
agentes antimicrobianos. Sin embargo, existe considerable evidencia clínica y de laboratorio
de que a medida que se produce la obstrucción, la secreción de agentes antimicrobianos en
la bilis se detiene 10 . Las recientes pautas internacionales para la colecistitis calculosa
aguda resumen la relación de concentración de bilis a suero y recomiendan seleccionar
agentes con buena penetración de sitios infectados 50 . Se necesitan ensayos clínicos
aleatorios bien diseñados que comparen agentes con o sin buena penetración biliar para
determinar la relevancia clínica y la importancia de la penetración biliar en el tratamiento de
infecciones biliares agudas.
¿Cómo deben manejarse los organismos causantes

altamente resistentes en el tratamiento de la
colangitis aguda y la colecistitis?
E. coli productora de betalactamasas de espectro extendido es altamente susceptible a los
carbapenémicos y a la tigeciclina. En múltiples áreas del mundo, Klebsiella spp. Altamente
resistente y E. coli con carbapenemasas se ven 41 , 67 - 69 . La regla ampliamente aceptada
para la terapia empírica es que los organismos resistentes que se presentan en más del 10-
20% de los pacientes deben ser tratados. La colistina es el agente de rescate para las cepas
Ayuda en
epidémicas de bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos anteriores 55 , 69 .
PDF
Este agente es tóxico, la dosi cación es incierta y su uso debe incluir la consulta con
especialistas en enfermedades infecciosas 55. Los agentes más nuevos como ceftazidima /
avibactam y ceftolozano / tazobactam tienen evidencia limitada para su uso entre pacientes
con colangitis aguda y colecistitis.
En TG18, avalado por TG13 1 , se han recomendado carbapenems, piperacilina / tazobactam

y ceftazidima o cefepima, cada uno combinado con metronidazol cuando la prevalencia de
Pseudomonas aeruginosa resistente , Enterobacteriaceae productora de BLEE, Acinetobacter u
otro Gram ‐ bac resistente al fármaco negativo. menos del 20% 49 . Para las enterobacterias
productoras de BLEE, se recomiendan carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y
aminoglucósidos. Para Pseudomonas aeruginosa , si la prevalencia de resistencia a la

ceftazidima es superior al 20%, los carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y
aminoglucósidos se recomiendan empíricamente hasta que estén disponibles los resultados
de las pruebas de cultivo y susceptibilidad.
Q3. ¿Cuál es la duración óptima y la ruta de la terapia antimicrobiana para pacientes

con colangitis aguda?
Una vez que se controla la fuente de infección, se recomienda la terapia

antimicrobiana para pacientes con colangitis aguda durante 4 a 7 días.
(Recomendación 1, nivel C)
Se buscó en la literatura usando PubMed y Cochrane Library usando las palabras clave de
(colangitis aguda * O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (terapia antimicrobiana * O
antibióticos *) Y duración de la terapia. * También se usó MeSH para cada palabra. Hubo un
total de 151 artículos de PubMed, 16 de Cochrane Controlled Clinical Trials (CCT) y uno de
Cochrane Clinical Database of Systematic Reviews (CDSR). Entre ellos, los criterios de
selección fueron estudios aleatorizados o estudios observacionales. Los artículos que
cumplían con los criterios de selección se seleccionaron inicialmente por título, luego, si era
difícil de juzgar, también se revisó el resumen. Como resultado, se encontraron cuatro
artículos relevantes.
Uno y col. 70 compararon retrospectivamente los resultados entre pacientes con colangitis
aguda bacterémica debido a bacilos gramnegativos que recibieron terapia antimicrobiana
durante 14 o 10 días. No hubo diferencias entre los dos grupos en la mortalidad a los 30
días y la tasa de recurrencia dentro de los 3 meses. Hubo diferencias estadísticamente
signi cativas en la duración de la estadía (17.5 días vs. 14 días, P <0.01). van Lent y col. 71
informaron que en su única institución, no hubo diferencias en la tasa de recurrencia de la
colangitis aguda entre los pacientes que recibieron terapia de menos de 3 días versus Ayuda en
terapia de más de 5 días una vez que se controló la fuente de infección entre los pacientes
PDF
con colangitis aguda. Kogure y col. 72realizó un estudio observacional prospectivo para
investigar cuánto tiempo se debe administrar la terapia antimicrobiana a pacientes con
colangitis aguda después de un drenaje biliar exitoso. En este estudio, 18 pacientes fueron
analizados para detectar colangitis recurrente dentro de los 3 días posteriores a la
interrupción de la terapia antimicrobiana. No se observaron recurrencias. Park y col. 73
realizaron un estudio aleatorizado para comparar la tasa de recurrencia y la mortalidad a los
30 días entre pacientes con colangitis bacterémica debido a enterobacterias susceptibles a la
cipro oxacinaquienes se sometieron a un drenaje biliar exitoso y recibieron terapia
intravenosa convencional o terapia antimicrobiana intravenosa de 6 días seguida de terapia
oral. En este estudio, no hubo diferencias entre los dos grupos en la recurrencia de la
colangitis y la mortalidad a los 30 días. En el TG18, la duración de la terapia para pacientes

con colangitis aguda es de 4 a 7 días una vez que la fuente de infección se controla
integrando los estudios anteriores y la opinión de expertos (Tabla 5 ). Cuando la bacteriemia
con bacterias grampositivas como Enterococcus spp. y estreptococosspp. Si está presente, es
prudente ofrecer terapia antimicrobiana durante 2 semanas, ya que estos organismos son
bien conocidos por causar endocarditis infecciosa. La incidencia de endocarditis entre
pacientes con colangitis aguda se ha informado 17 (0.3%) de 6,147 pacientes con colangitis
aguda 8 .
Tabla 5. Duración recomendada de la terapia antimicrobiana
Infecciones biliares adquiridas en la comunidad. Infecciones biliares

asociadas a la
asistencia sanitaria
Gravedad y Colecistitis de grado I y II Colangitis de Grado III colangitis y Colangitis y colecistitis

diagnóstico. grado I y II colecistitis asociadas a la asistencia
sanitaria de grado I, II, III
Duración de La terapia Una vez que se controla la fuente de Si la bacteriemia con

la terapia. antimicrobiana puede infección, se recomienda una duración de cocos grampositivos,
suspenderse dentro de 4 a 7 días. Si la bacteriemia con cocos como Enterococcus spp.,

las 24 h posteriores a la grampositivos, como Enterococcus spp., Streptococcus spp. está
realización de la Streptococcus spp. está presente, se presente, se recomienda
colecistectomía. recomienda una duración mínima de 2 una duración mínima de
semanas. 2 semanas.
Condiciones Se observa perforación, Hay cálculos residuales u obstrucción del tracto biliar, el tratamiento
especí cas cambios en sematosos debe continuarse hasta que se resuelvan estos problemas anatómicos.
para terapia y necrosis de la vesícula Si hay un absceso hepático, el tratamiento debe continuarse hasta que el
extendida biliar durante la seguimiento clínico, bioquímico y radiológico demuestre la resolución
colecistectomía, se completa del absceso. Ayuda en
recomienda una
PDF
duración de 4 a 7 días.
En junio de 2017, se celebró la 6ª Conferencia de Cirugía Pancreática Hepatobiliar del Pací co

Asiático y se formuló una pregunta clínica entre el panel de expertos, con un drenaje biliar
exitoso, ¿cuánto tiempo administraría la terapia antimicrobiana para pacientes con
colangitis bacteriana aguda debido a cocos Gram-positivos ? Se proporcionaron cinco
respuestas, como A: 14 días, B: 10 días, C: 7 días, D: 4–5 días y E: 3 días o menos. Las
respuestas fueron las siguientes. A 9%, B 3.8%, C 26.9%, D 32.1% y E 26.9%.
Q4. ¿Cuál es la duración óptima de la terapia antimicrobiana para pacientes con

colecistitis aguda?
La terapia antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda de grado I y

II se recomienda solo antes y al momento de la cirugía. (Recomendación 1,
nivel B)
Una vez que se controla la fuente de infección, se recomienda la terapia

antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda de grado III durante 4
a 7 días. (Recomendación 2, nivel D)
Se buscó en la literatura usando PubMed y Cochrane Library usando las palabras clave de
(colecistitis aguda * O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (terapia antimicrobiana * O
antibióticos *) Y duración de la terapia. * MeSH también se usó para cada palabra.
Hubo un total de 51 artículos de PubMed, 21 de CCT y uno de CDSR. Entre ellos, los criterios
de selección fueron estudios aleatorizados o estudios observacionales. Los artículos que
cumplían con los criterios de selección se seleccionaron inicialmente por título, luego, si era
difícil de juzgar, también se revisó el resumen. Como resultado, había cuatro artículos
pertinentes encontrados: tres ensayos controlados aleatorios (ECA) 74 - 76 y un estudio
observacional 77 .
TG13 1 y SIS ‐ IDSA 2010 49 recomendaron la terapia antimicrobiana postoperatoria para

diferentes duraciones, que van desde 24 ha 7 días, dependiendo de la gravedad de la
colecistitis dada la falta de evidencia de alta calidad. Recientemente, se realizaron dos ECA
que evaluaron la no inferioridad de la terapia antimicrobiana posoperatoria con terapia
antimicrobiana posoperatoria para pacientes con colecistitis aguda leve o moderada que se
sometieron a colecistectomía temprana 74 , 75 . Aunque no se demostró la no inferioridad
en ninguno de los ECA, no hubo diferencias clínicamente signi cativas. Los resultados de los
Ayuda en
dos ECA se integraron y la diferencia de riesgo de infección postoperatoria fue de 0.01 (IC
95% −0.04–0.06) (Fig. 1) Teniendo en cuenta las desventajas de la terapia antimicrobianaPDF
prolongada, incluido el aumento de los costos médicos, la estancia hospitalaria prolongada
y la resistencia bacteriana aumentada, la terapia antimicrobiana debe limitarse antes y al
momento de la cirugía para la colecistitis aguda de grado I y II. Algunos pacientes
necesitarían antibióticos postoperatorios prolongados dependiendo de su condición.
Figura 1
Abrir en el visor de figuras PowerPoint

Este metanálisis se realizó integrando dos estudios aleatorios, referencias 74 y 75
Para la colecistitis aguda de grado III, hay pocos datos disponibles. Por lo tanto, sugerimos la
opinión de los expertos sobre la continuación de la terapia antimicrobiana durante 4 a 7
días después de que se controle la fuente de infección (Tabla 5 ). Cuando hay bacteriemia
con bacterias grampositivas, es prudente administrar terapia antimicrobiana durante 2
semanas y se recomienda disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa.
En la reunión de consenso, el miembro declaró que no había datos su cientes para

respaldar esta duración de la terapia para pacientes con colecistitis aguda de grado III, y que
sería difícil recomendar esto.
(Terapia antimicrobiana para condiciones especiales)
En pacientes con abscesos pericolequísticos o perforación de la vesícula

biliar, se recomienda el tratamiento con un régimen antimicrobiano como
se indica en la Tabla 3 . La terapia debe continuarse hasta que el paciente
esté afebril, con un recuento blanco normalizado y sin hallazgos
abdominales. (Recomendación 1, nivel D)
En la mayoría de los casos, la colecistectomía elimina la infección y queda poco o nada de

tejido infectado. En estas circunstancias, la terapia antimicrobiana no tiene ningún bene cio
que se extienda más allá de las 24 h 74 , 75 .
Los ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento antimicrobiano de la colecistitis

aguda son limitados 60 , 62 - 65 . En estos estudios aleatorizados, se realizaron
comparaciones como ampicilina más tobramicina versus piperacilina o cefoperazona,
Ayuda en
pe oxacina versus ampicilina y gentamicina, cefepima versus mezlocilina más gentamicina PDF
14 , 60 , 63 , 65 . No hubo diferencias signi cativas entre los agentes comparados. En el
TG18, los agentes considerados como terapia apropiada, y enumerados en la Tabla 3, todos
se han utilizado en ECA de infecciones intraabdominales. Estos estudios incluyeron
pacientes con colecistitis patológicamente avanzada (absceso o perforación). La tabla 3 se
proporciona para la colecistitis aguda tanto adquirida en la comunidad como asociada a la
atención médica.
La terapia antimicrobiana después de los resultados

de las pruebas de sensibilidad está disponible
Una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad de los microorganismos causales
estén disponibles, se debe ofrecer una terapia especí ca (o terapia de nitiva). Este proceso
se llama desescalada 7 . Los agentes en la Tabla 4 se pueden usar de manera segura una vez
que se pruebe la susceptibilidad.
Conversión a agentes antimicrobianos orales.

Los pacientes con colangitis aguda y colecistitis que pueden tolerar la alimentación oral
pueden ser tratados con terapia oral 78 . Dependiendo de los patrones de susceptibilidad
de los organismos identi cados, también se pueden usar agentes antimicrobianos orales
como las uoroquinolonas (cipro oxacina, levo oxacina o moxi oxacina), amoxicilina /
ácido clavulánico o cefalosporinas. La Tabla 6 enumera los agentes antimicrobianos orales
de uso común con buenas biodisponibilidades.
Tabla 6. Agentes antimicrobianos orales representativos para la colangitis aguda y la

colecistitis aguda adquirida en la comunidad y asociada a la atención médica con
aislamientos susceptibles (respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 6 )
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilinas Amoxicilina / ácido clavulánico
Cefalosporinas Cefalexina
a
± Metronidazol
Fluoroquinolonas Cipro oxacina
o levo oxacina
a
± Metronidazol
Moxi oxacina Ayuda en
PDF
Una terapia antiaerobia, que incluye el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina, está garantizada si hay una
anastomosis entérica biliar.
Uso de riego antibiótico.

Ha habido un continuo interés en el riego de campos quirúrgicos con agentes
antimicrobianos, y el tema ha sido revisado recientemente 79 . Los autores concluyeron que
los agentes antimicrobianos tópicos son claramente efectivos para reducir las infecciones de
heridas y pueden ser tan efectivos como el uso de agentes antimicrobianos sistémicos. El
uso combinado de agentes antimicrobianos sistémicos y tópicos puede tener efectos
aditivos, pero esto disminuye si se usa el mismo agente para la administración tópica y
sistémica.
Conclusiones
En TG18, se proporcionan agentes antimicrobianos apropiados para su uso como terapia
empírica para infecciones adquiridas en la comunidad y asociadas a la atención médica.
Aumentando y extendiendo globalmente la resistencia a los antimicrobianos, la
administración de los antimicrobianos debe ser subrayada e implementada para el uso
prudente de los antimicrobianos en cada institución. El monitoreo continuo local, nacional e
internacional de antibiograma proporcionaría una terapia segura y apropiada para
pacientes con colangitis aguda y colecistitis de manera oportuna. Se justi can estudios más
de nitivos para indicar la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para pacientes
con colangitis bacteriemia y colecistitis.
Expresiones de gratitud
Expresamos nuestra profunda gratitud a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato ‐ Biliar ‐
Pancreática, a la Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, a la Sociedad
Japonesa de Infección Quirúrgica, a la Asociación Biliar de Japón, por su sustancial apoyo y
orientación en la preparación del artículo. También nos gustaría expresar nuestra profunda
gratitud a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato ‐ Biliar ‐ Pancreática por la o cina de
gestión de procesamiento de artículos de Tokyo Guidelines 2018 para preparar la
publicación. Agradecemos a todas las secretarías de la Sociedad Japonesa de Cirugía
Hepato-Bilialy-Pancreática por su apoyo técnico.
Conflicto de intereses
Goro Honda ha recibido honorarios de Johnson y Johnson y Medtronic.
Apéndice: afiliaciones del autor

Ayuda en
PDF
Harumi Gomi, Centro de Salud Global, Hospital General Mito Kyodo, Universidad de
Tsukuba, Ibaraki, Japón; Joseph S. Solomkin, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH, EE. UU.; David Schlossberg y Henry A. Pitt,
Facultad de Medicina Lewis Katz en la Universidad de Temple, Filadel a, PA, EUA; Kohji
Okamoto, Departamento de Cirugía, Centro de Gastroenterología y Enfermedades del
Hígado, Hospital Kitakyushu City Yahata, Fukuoka, Japón; Tadahiro Takada, Fumihiko Miura y
Keita Wada, Departamento de Cirugía, Universidad de Teikyo, Facultad de Medicina, Tokio,
Japón; Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía HPB, Universidad de Washington en St. Louis,
St. Louis, MO, EUA; Tomohiko Ukai, Departamento de Medicina Familiar, Mie Prefectural
Ichishi Hospital, Mie, Japón; Itaru Endo, Departamento de Cirugía Gastroenterológica,
Escuela de Graduados de Medicina de la Universidad de la Ciudad de Yokohama, Kanagawa,

Japón; Yukio Iwashita y Masafumi Inomata, Departamento de Cirugía Gastroenterológica y
Pediátrica, Facultad de Medicina de la Universidad de Oita, Oita, Japón; Taizo Hibi,
Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Keio, Tokio, Japón;
Naohisa Matsunaga, Departamento de Control y Prevención de Infecciones, Universidad de
Teikyo, Tokio, Japón; Yoriyuki Takamori, Departamento de Medicina Interna, Escuela de
Medicina de la Universidad Teikyo, Tokio, Japón; Akiko Umezawa, Centro de Cirugía
Mínimamente Invasiva, Yotsuya Medical Cube, Tokio, Japón; Koji Asai, Departamento de
Cirugía, Centro Médico Ohashi de la Universidad de Toho, Tokio, Japón; Kenji Suzuki,
Departamento de Cirugía, Hospital General de la Ciudad de Fujinomiya, Shizuoka, Japón; Ho
‐ Seong Han y Yoo ‐ Seok Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital Bundang de la
Universidad Nacional de Seúl, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl,
Corea; Tsann-Long Hwang, Miin-Fu Chen y Keng-Hao Liu, División de Cirugía General, Linkou
Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwán; Yasuhisa Mori, Departamento de Cirugía y
Oncología, Escuela de Graduados de Ciencias Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka,
Japón; Wayne Shih-Wei Huang, Departamento de Cirugía, Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwán; Giulio Belli, Departamento de Cirugía General y HPB, Hospital Loreto
Nuovo, Nápoles, Italia; Christos Dervenis, Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia
Olga, Atenas, Grecia; Masamichi Yokoe y Yoshinori Noguchi, Departamento de Medicina
Interna General, Hospital Nagoya Daini de la Cruz Roja Japonesa, Aichi, Japón; Seiki Kiriyama,
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal de Ogaki, Gifu, Japón; Takao Itoi y
Shuntaro Mukai, Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la
Universidad Médica de Tokio, Tokio, Japón; Palepu Jagannath, Departamento de Oncología
Quirúrgica, Hospital Lilavati y Centro de Investigación, Mumbai, India; O James Garden,
Cirugía clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido; Eduardo de Santibañes,
Departamento de Cirugía, Hospital Italiano, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina; Satoru Shikata, Director, Mie Prefectural Ichishi Hospital, Mie, Japón; Goro Honda,
Departamento de Cirugía, Hospital Metropolitano de Komagome de Tokio, Tokio, Japón;
Avinash Nivritti Supe, Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical
College y KEM Hospital, Mumbai, India; Masahiro Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y
Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Japón yAyuda en
Departamento de EBM y Directrices, Consejo Japonés para la Atención Médica de Calidad, PDF
Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de
Medicina, Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, Fukuoka, Japón; Dirk J. Gouma,
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico, Amsterdam, Países Bajos; Daniel J.
Deziel, Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, IL, EUA;
Kui-Hin Liau, Liau KH Consulting PL, Hospital Mt Elizabeth Novena, Singapur, Escuela de
Medicina Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur, Singapur; Cheng ‐ Hsi Su,
Departamento de Cirugía, Hospital General Cheng Hsin, Taipei, Taiwán; Angus CW Chan,
Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía, Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong,
Hong Kong; Dong ‐ Sup Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital de Cesantías Gangnam de
la Universidad de Yonsei, Seúl, Corea; In-Seok Choi, Departamento de Cirugía, Hospital de la
Universidad de Konyang, Daejeon, Corea; Eduard Jonas, Unidad de Gastroenterología

Quirúrgica / Hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad del Cabo y Hospital Groote
Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica; Xiao ‐ Ping Chen, Centro de Cirugía Hepática,
Departamento de Cirugía, Hospital Tongji, Tongji Medical College, Universidad de Ciencia y
Tecnología de Huazhong, Wuhan, China; Sheung Tat Fan, Director, Centro de Cirugía del
Hígado, Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Chen ‐ Guo Ker,
Departamento de Cirugía, Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán; Mariano Eduardo
Giménez, Catedrático de Cirugía General y Cirugía mínimamente invasiva “Taquini”,
Universidad de Buenos Aires, Fundación DAICIM, Buenos Aires, Argentina; Seigo Kitano,
Presidente, Universidad de Oita, Oita, Japón; Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto,
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad de Medicina de la
Mujer de Tokio, Tokio, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo,
Hokkaido, Japón; Kazuo Inui, Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital
Docente, Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director,
Universidad de Toho, Tokio, Japón.
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Citando literatura 
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23/4/2020 Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis - Gomi - 2018 - Journal of Hepato-Biliary-P…

Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1

Guía  Acceso Libre

Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la

Primera publicación:01 de noviembre de 2017

Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice .

proporciona la terapia antimicrobiana de las Directrices de Tokio 2018 (TG18) para la

Papel de la terapia antimicrobiana.

Si bien el drenaje de los árboles biliares obstruidos (denominado control de fuente) se ha

Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando PubMed y Cochrane Clinical

Microbiología de la colangitis aguda y colecistitis

Tabla 1. Microorganismos comunes aislados de cultivos biliares entre pacientes con

Microorganismos aislados de cultivos biliares. Proporciones de organismos aislados (%)

Escherichia coli 31-44

Enterobacter spp. 5–9

Enterococcus spp. 3–34

Streptococcus spp. 2–10

Microorganismos aislados de cultivos biliares. Proporciones de organismos aislados (%)

Tokio 2018 (TG18). Los datos provienen de las referencias 8 , 13 , 14 , 17 , 27.

adquiridas en la comunidad (2%) y asociadas a la atención médica (4%)

Microorganismos aislados de Infecciones bacterianas del tracto biliar

Proporciones de Proporciones de aislamientos

Escherichia coli 35-62 23

Klebsiella spp. 12-28 dieciséis

Citrobacter spp. 2–6 55

Enterococcus spp. 10–23 20

Microorganismos aislados de Infecciones bacterianas del tracto biliar

Tokio 2018 (TG18)

Prevalencia local de bacilos gramnegativos productores de

Al seleccionar la terapia antimicrobiana empírica, se debe prestar especial atención a la

Tabla 3. Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas

Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad Infecciones

Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad. Infecciones

Terapia basada Ampicilina / sulbactam Piperacilina / Piperacilina / Piperacilina /

tasa de resistencia es>

Terapia basada Cefazolina,

La Tabla 3 se modi ca y se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1

o daptomicina sise sabe queEnterococcusresistente avancomicina(ERV) coloniza al paciente, si el tratamiento previo

incluyó vancomicina y / o si el organismo es común en la comunidad

resistentes a las uoroquinolonas

El monitoreo y la actualización de los antibiogramas locales son críticos para proporcionar

En particular, la ampicilina / sulbactam se puede usar como terapia inicial si la

Preguntas 1 y 2, y sus respuestas y explicaciones han sido respaldadas por TG13 Q1 y Q2 1 .

Los cultivos biliares deben obtenerse al comienzo de cualquier

Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se observa perforación, cambios

(Recomendación 2, nivel D) PDF

Los hemocultivos no se recomiendan de manera rutinaria para la colecistitis

Identi car el organismo u organismos causantes es un paso esencial para el tratamiento de

La mayoría de los aislamientos bacteriemicos reportados (Tabla 2 ) son organismos que no

Q2 ¿Qué consideraciones se deben tomar al seleccionar agentes antimicrobianos para

Al seleccionar agentes antimicrobianos, se deben considerar los organismos

Sugerimos una terapia anaeróbica si existe una anastomosis biliar-entérica.

Hay múltiples factores a considerar al seleccionar agentes antimicrobianos empíricos. Estos

Se debe estimar la función renal antes de administrar agentes antimicrobianos con la

Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el

aguda 2 - 6 . Ha habido múltiples informes sobre aislamientos clínicos con resistencia a

Recomendaciones para la terapia antimicrobiana se basan principalmente en

El uso de la gravedad de la enfermedad como guía para la selección de agentes

colelangitis aguda y colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado III. Se recomienda

frecuencia de estos aislamientos en su hospital y unidad. Luego, con respecto a los

Para las colangitis y colecistitis adquiridas en la comunidad de grado I y II, la Tabla 3

Tabla 4. Agentes antimicrobianos con alta prevalencia de resistencia entre

Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos