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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
CAMPUS: POZA RICA
B) ESTADO DE DESARROLLO:
( ) Adulto ( ) Adulto mayor
Número de hijos: _______ Número de parejas Sexuales: _______
¿Cirugías realizadas en su aparato reproductor? ( ) Si ( ) No
Especifique: ________________________________________________________________
C) ESTADO DE SALUD:
1. ¿Cómo percibe su estado de salud?
Hombre.
¿Presenta problemas de erección? ( ) Si ( ) No
¿Presenta problemas de eyaculación precoz? ( ) Si ( ) No
¿Tiene circuncisión?
Mujer.
Edad de menarca _________ Nº de días del ciclo menstrual____________
Tipo, cantidad y características del flujo _________________________________________
¿Presenta algún problema durante la menstruación? ( ) Si ( ) No ( ) A veces
¿Qué molestias presenta?
NOTA: En caso de que se responda a las anteriores cuestiones no procede la siguiente pregunta.
¿Presenta síntomas de menopausia?
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E. Veronica Ivar
Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 1
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
Dependencia Económica:
¿De quién depende?_________________ ¿Quién depende de usted?_________________
¿Con quien vive?____________________________________________________________
E) ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL:
Religión que profesa: __________________
Necesita consejo de su guía espiritual para tomar decisiones con respecto al cuidado de su salud: ( ) Si ( ) No
Utiliza usted como tratamiento alternativo el consumo de plantas medicinales: ( ) Si ( ) No
G) PATRONES DE VIDA:
1. Ocupación: _____________________
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E. Veronica Ivar
Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 2
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
H) FACTORES AMBIENTALES:
Su vivienda con: Piso de: ( ) tierra ( ) cemento Techo de: ( ) lámina ( ) concreto ( ) palma
Paredes de: ( ) madera ( ) adobe ( ) ladrillo ( ) tarro ( ) lámina Número de habitaciones: _________________
Baños: ( ) fosa séptica ( ) drenaje ( ) ras de suelo ( ) letrina ( ) WC
Abastecimiento de agua: ( ) pozo ( ) agua entubada ( ) manantial ( ) río/arroyo
Convive con animales: ( ) perros ( ) gatos ( ) aves domésticas ( ) otros
Existe fauna nociva en su hogar: ( ) Si ( ) No Especifique: __________________________
Existen peligros ambientales: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
___________________________________________________________________
I) RECURSOS DISPONIBLES:
Acceso vial: ( ) terracería ( ) empedrado ( ) pavimento ( ) camino
Medios de transporte: ( ) taxi ( ) autobús ( ) caballo ( ) a pie ( ) otros
Sistema Respiratorio:
1. ¿Presenta tos crónica? ( ) Si ( ) No
2. ¿Cuales son las causas?
3. ¿Cuál es su tratamiento?
4. ¿Producción de esputo? ( ) Si ( ) No Características:
5. ¿Cuál es su tratamiento?
6. ¿Presenta dificultad para respirar (disnea)? ( ) Si ( ) No
Sistema tegumentario:
¿Ha presentado lesiones en la piel? ( ) Si ( ) No ¿Área de la lesión? _________________
Sistema Cardiovascular:
1. ¿Presenta taquicardias? ( ) Si ( ) No
2. ¿A qué lo atribuye?
3. ¿Cómo mejora?
Presenta alteraciones de su presión arterial: ( ) Si ( ) No
¿Cuáles?
Lleva tratamiento: ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E. Veronica Ivar
Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 3
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
3. ¿Alimentos de su preferencia?
6. Mencione usted ¿cuáles son las medidas higiénicas que utiliza en su casa en la preparación de los alimentos?
10. ¿Tiene problemas para comer, masticar, deglutir, llevarse los alimentos a la boca?
( ) Si ( ) No ¿por qué?
11. ¿Utiliza prótesis dental? ( ) Si ( ) No
Cabeza: (glasgow; pelo (cantidad, color, integridad, aspecto, tamaño etc); ojos (miosis, midriasis, miopía,
estrabismo, etc); nariz (tamaño, tipo, coanas o fosas nasales, aspecto, etc);
Garganta:
1.Boca (tamaño, apariencia, cantidad de dientes e integridad, aspecto de la lengua, encías, faringe)
2. ¿Ha presentado infecciones frecuentes de garganta en su vida? ( ) Si ( ) No
Tratamiento medico:____________________________ tratamiento tradicional si ( ) no ( ) ¿cual?
___________________________________________________________
Abdomen: Valorar ruidos gastrointestinales, peristaltismo, piel, características del abdomen (abultado por
presencia de masa, gases, ascitis, gesta, blando, dolor, heces fecales, liquido en cavidad etc)
Sistema gastrointestinal:
Presenta con frecuencia:
1. Dolor Abdominal ( ) SI ( ) NO 5. Polifagia ( ) SI ( ) NO
2. Anorexia ( ) SI ( ) NO 6. Reflujo ( ) SI ( ) NO
3. Nauseas ( ) SI ( ) NO 7. Ardor ( ) SI ( ) NO
4. Vómito ( ) SI ( ) NO
8. ¿Le han realizado algún estudio diagnóstico? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?
Tratamiento: ( ) SI ( ) NO
Otros trastornos gastrointestinales:
Presenta:
Dolor en el momento de orinar ( ) Si ( ) No Sangre en orina ( ) Si ( ) No
Incontinencia urinaria ( ) Si ( ) No Sedimento ( ) Si ( ) No
Dificultad para iniciar la micción ( ) Si ( ) No
Presenta secreción blanquecina ( ) si ( ) No Otra, especifique:____________________
Estado de conciencia.
Orientación en tiempo: Lugar________ Persona___________
Presenta adormecimiento en alguna parte de su cuerpo: ( ) Si ( ) No
¿En dónde?
Intolerancia al calor: ( ) Si ( ) No
Intolerancia al frío: ( ) Si ( ) No
Ha percibido cambios en su memoria: ( ) Si ( ) No
Especifique esos cambios:
Se observa al paciente:
Nervioso ( ) Si ( ) No Asertivo ( ) Si ( ) No
Ausente ( ) Si ( ) No Relajado ( ) Si ( ) No
Pasivo ( ) Si ( ) No Triste ( ) Si ( ) No
Deprimido ( ) Si ( ) No Agresivo ( ) Si ( ) No
Presenta problemas para escuchar: ( ) Si ( ) No ¿Cómo le afecta en su interacción con los demás?
Recuerda usted algún problema o algún aspecto relevante referente a su salud en alguna de las siguientes etapas
de su vida:
Niñez ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Edad Escolar ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Adolescencia ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Adulto Joven ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Edad Fértil ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Adulto Maduro ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
Escolaridad:
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E. Veronica Ivar
Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 7
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E. Veronica Ivar
Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 8
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
EXPLORACION FISICA
CABEZA: simetría de la cara, configuración del cráneo, color y distribución del cabello y
cuero cabelludo. Examinar la textura del cabello tumoraciones, tumefacciones o
hipersensibilidad del cuero cabelludo, Piel,
- Ojos: globos oculares (>miosis_________, <midriasis_________,
anisocoria_______, hendiduras papebrales_______, bordes de los
parpados________, conjuntiva______________.
- Oidos: pabellón, conducto externo, membrana timpánica,
- Boca: observar color de labios, humedad, pigmentación, masas, ulceraciones,
suturas. Dientes: numero, disposición, estado general. Encías: observar color,
textura, exudados, tumefacción o retracción. Mucosa bucal: observar cambios de
color, vesículas, ulceras, masas. Faringe: inflamación, exudados, y masas. Lengua
(fuera de la boca): tamaño, color, grosor, lesiones, humedad, simetría, desviaciones
de la línea, fasciculaciones. Glándulas salivales (parótidas). Uvula: simetría.
Amgidala: tamaño, ulceraciones, exudados, inflamación. Olor de aliento: ronquera.
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma
Rosa Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E.
Veronica Ivar Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 9
Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.
Modificado por el Área Médico Quirúrgica.
GENITALES
- Masculinos: distribución del vello del pubis, características de la piel del pene
(prepucio), observar escroto, presencia de enrojecimiento, tumefacción, tamaño,
contorno, simetría, áreas inguinales (hernias), presencia de abultamientos,
hipersensibilidad.
- Femeninos: distribución del vello del pubis, observar labios mayores, menores,
clítoris, meato urinario, color de la piel, presencia de ulceraciones, nódulos,
exudados, tumefacción, inflamación de glándulas o ganglios.
- Recto: inspección de los glúteos, observar región perianal, inflamación, nódulos,
cicatrices, lesiones, ulceraciones, exantemas, abultamientos.
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma
Rosa Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E.
Veronica Ivar Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 10